Özet

‹nternal juguler flebektazi (‹JF) genellikle a¤lama, öksür-me ve Valsalva gibi intratorasik bas›nc› art›ran manevra-lar s›ras›nda, boyunda belirgin hale gelen flifllik fleklindekendini gösterir. Burada birisi kendili¤inden gerileyen iki‹JF olgusu sunulmufltur. Her ne kadar bu lezyonlar›n ço¤ucerrahi olarak eksize edilse de, asemptomatik vakalar kon-servatif olarak izlenmelidir.

Anahtar kelimeler: Juguler ven, flebektazi, çocuk

Summary

Internal Jugular Phlebectasia: Report of two cases

Internal jugular phlebectasia usually presents as a neckmass that increases in size with maneuvers, which increa-se intrathoracic pressure such as crying, coughing andValsalva. We presented two cases of phlebectasia of inter-nal jugular vein in children with spontaneous regression inone of them. Even though most of these lesions have beenexcised surgically, the treatment of choice should be con-servative as long as asymptomatic.

Key words: Jugular vein, phlebectasia, child

Girifl

Flebektazi, venlerin sakküler veya fusiform geniflle-mesidir ve k›vr›nt›l› dilatasyonu ifade eden varis te-riminden farkl›d›r. Flebektazi, tüm juguler venlerde(internal, external, anterior) görülebilir. En s›k olarakinternal juguler ven (‹JV) etkilenir (2,3,5). Toraks içibas›nc›n› artt›ran durumlarda ortaya ç›kan, boyunfliflli¤i fleklinde kendini gösterir. Bugüne kadar ‹ngi-lizce literatürde 100’den fazla vaka belirtilmifltir.

Olgu Sunumlar›

Olgu 1: 2 yafl›nda erkek hasta 2 ay önce fark edilenve zaman zaman ortaya ç›kan, boyun sol taraf›ndakiflifllik yak›nmas›yla getirildi. Fizik muayenede a¤la-ma s›ras›nda belirginleflen, istirahat s›ras›nda kay-bolan 4x3 cm boyutlar›nda, a¤r›s›z yumuflak dokufliflli¤i saptand› (Resim 1). Di¤er sistem muayenelerinormaldi. Doppler ultrasonografide (USG), istirahats›ras›nda ‹JV çaplar› aras›nda belirgin fark yoktu.

Ancak, Valsalva s›ras›nda sa¤ ‹JV çap›n›n, istirahats›ras›ndaki çap›n›n 2,5 kat›na ç›kt›¤› ve lümen içindetürbülan kan ak›m› oldu¤u saptand›. 6 ayl›k izlemdehastan›n fizik muayene bulgular›nda de¤ifliklik olma-d›.

Olgu 2: 11 yafl›nda erkek hasta alt› ayd›r devameden, öksürme s›ras›nda belirginleflen boyun fliflli¤iyak›nmas›yla baflvurdu. Hastada geçirilmifl ameliyat

‹nternal juguler flebektazi‹ki Olgu Sunumu

Bülent AKÇORA, Sinem KARAZ‹NC‹R, Ali BALCI, ‹yad FANSA, Abdülkerim TEM‹Z, Özlem SANGÜN Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Cerrahisi, Radyoloji, Kalp-Damar Cerrahisi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar›Anabilim Dallar›, Hatay

Adres: Bülent Akçora, Mustafa Kemal Üniversitesi, T›p Fakültesi,Çocuk Cerrahisi Anabilim Dal›, HatayYay›na kabul tarihi: 19.10.07

Resim 1. Birinci olguda, a¤lama s›ras›nda belirginleflen sol‹JF.

Çocuk Cerrahisi Dergisi 21(3):151-153, 2007

151

ve travma öyküsü yoktu. Fizik muayenede boynunsa¤ taraf›nda, sternokloidomastoid kas›n ön k›sm›n-da Valsalva manevras›yla belirginleflen, istirahatlekaybolan, 5x4 cm büyüklü¤ünde yumuflak doku fliflli-¤i mevcuttu (Resim 2). fiifllik üzerinde üfürüm veyatril mevcut de¤ildi. Di¤er fizik muayene bulgular› ve

akci¤er grafisi normaldi. Doppler USG, sa¤ ‹JV ça-p›n›n, Valsalva s›ras›nda normal çap›n›n 3 kat›naç›kt›¤› ve içinde türbülan kan ak›m› oldu¤u saptand›(Resim 3).

1.5 y›ll›k izlem sonunda hastan›n semptom ve bulgu-lar›nda gerileme oldu¤u saptand› (Resim 4).

Tart›flma

Filebektazi ilk kez Harris taraf›ndan 1928’de sakkü-ler veya fusiform ven genifllemesi olarak tarif edil-mifltir. Venöz pseudoanevrizma, konjenital venözkist, venöz ektazi ve venoma olarakta isimlendirilir(2,14).

‹JF s›kl›kla a¤lama, öksürme veya ›k›nma gibi toraksiçi bas›nc›n› art›ran durumlar s›ras›nda belirginleflen,a¤r›s›z, nonpulsatil, tek tarafl› yumuflak flifllik olarakkarfl›m›za ç›kar (2).

‹JF’nin nedeni tam olarak aç›klanamam›flt›r. ‹diyopa-tik oldu¤unu düflünenler (2,14) yan›nda, ven duvar›n-daki kas tabakas›n›n do¤umsal eksikli¤ine ba¤l› ol-du¤una inananlar da vard›r (2,14,15). Bunlara ilavetenboyun alt k›sm›ndaki ve mediastendeki mekanik obs-trüksiyonlar da juguler flebektaziye neden olabilir(2,15). Eksize edilen segmentlerin histopatolojik ince-lemesi ço¤unlukla normal olarak bulunmufltur. Di¤ervakalarda ise, duvar kal›nl›¤›nda azalma, kas tabaka-s›n›n yoklu¤u veya yetersizli¤i, destek dokusu mikta-r›ndaki de¤ifliklikler, elastik dokuda azalma ve ba¤dokusu hipertrofisi gibi bulgular kaydedilmifltir (11).

‹JF sa¤ tarafta, sol tarafa göre befl kez daha s›k görü-lür. LaMonte ve ark. bunu, sa¤ innominat venin sa¤apikal plevra ile yak›n temasta olmas›yla iliflkilendir-mifltir. Böylece intratorasik bas›nç art›fl› direkt olaraksa¤ ‹JV e iletilmektedir (8). Ender olarak iki tarafl›olabilir. Çocukluk yafl grubunda boyun kitlelerininbirçok nedeni vard›r, ancak Valsalva manevras›ylabelirginleflenler, yaln›zca laringosel, üst mediastenkitleleri ve jugular flebektazilerdir (5). Direkt grafideflifllik içinde hava olmamas› ve üst mediastende ge-niflleme saptanmamas›, laringosel ve üst mediastinalkitleleri ekarte ettirir (9).

Tan› yöntemi olarak, geçmiflte kitlenin i¤ne aspiras-yonu, venografi, arteriografi kullan›l›rken, günümüz-

Resim 2. ‹kinci olguda, Valsalva s›ras›nda belirginleflen sa¤‹JF.

Resim 3. ‹kinci olguda, Valsalva s›ras›ndaki USG görüntüsü.Hemen medialinde karotid arter bulunan genifllemifl sa¤ ‹JV.Normal genifllikteki sol ‹JV.*Sa¤ ve sol karotid arterler.

Resim 4. ‹kinci olgunun 1,5 y›l izlem sonundaki görünümü.

Çocuk Cerrahisi Dergisi 21(3):151-153, 2007

152

de bilgisayarl› tomografi, sintigrafi, manyetik rezo-nans görüntüleme ve doppler ultrasonografi gibi in-vaziv olmayan yöntemler kullan›lmaktad›r (3,4,6,10,13).Doppler USG bunlardan en kolay uygulanabilenidir.Valsalva (veya küçük çocuklarda a¤laman›n ekspir-yum faz›) s›ras›nda, içinde türbülan ak›m görülen ge-nifllemifl IJV’in görülmesi ve hemen medialinde pul-satil karotid arterin saptanmas›yla tan›n›r (6).

Komplikasyonlar› oldukça enderdir, ‹ngilizce litera-türde yaklafl›k 106 ‹JV flebektazisi vakas›n›n 2’sindetromboz (12), 1’inde Horner sendromu belirtilmifltir(7). Teorik olarak kendili¤inden rüptüre olma olas›l›-¤› olsa da, bu komplikasyon flimdiye kadar belir-tilmemifltir.

Tedavi konusunda fikir birli¤i yoktur. Bal›k ve ark.dilate segmentin gecikilmeden ç›kar›lmas›n› öner-mifltir (1). Bowdler ve ark. pubertal yafllara do¤ru kasdokusunun güçlenmesine ba¤l› olarak ‹JF boyutlar›-n›n azald›¤›n› bildirmifltir (2). Birçok yazar asempto-matik vakalara dokunulmamas›n›, semptomatik va-kalar›n ise, ameliyat edilmesini önerir (2,8). Flebekta-zi boyutlar›n›n artmas›, flebit, trombüs, ses k›s›kl›¤›,kozmetik nedenler ve psikolojik sorunlar›n ortayaç›kmas› bafll›ca cerrahi tedavi endikasyonlar›d›r (6).

Cerrahi tedavide ‹JV ba¤lanarak dilate segment ç›-kart›l›r. ‹ntrakranial ve ekstrakranial venler aras›ndaçok miktarda kollateral olmas› nedeniyle ‹JV’in tektarafl› ba¤lanmas› genellikle venöz dönüflün bozul-mas› aç›s›ndan riskli olmayan bir giriflim olarak bili-nir. Ancak, sa¤ ‹JV ligasyonu uygulanan hastalar›nikisinde boyun ve yüz ödemi, birinde de kafaiçi ba-s›nç art›fl›na ait semptolar geliflti¤i belirtilmifltir (6).Bu yüzden venler aras›ndaki kollateralleri art›rmakiçin, ameliyat öncesi, en az bir ay süreyle, ‹JV oklüz-yon egzersizi yap›lmas› önerilmektedir (6). Flebekta-zik segmentin Dacron mefl ile sar›lmas› alternatif cer-rahi yöntemdir.

Sunulan birinci olguda 6 ayl›k izlem süresince kitle

boyutlar›nda de¤ifliklik saptanmad›. Pubertal yafltaolan ikinci olguda ise, 1,5 y›ll›k takip sonunda,büyük olas›l›kla kas yap›lar›ndaki güçlenmeye ba¤l›olarak flifllik boyutlar›nda gözle görülür gerilemesaptand›. Ultrasonografik olarak da flebektazi boyut-lar›nda yar›yar›ya azalma saptand›.

Sonuç olarak, IJF’nin gerileme potansiyelinin oldu-¤unu ve asemptomatik vakalara konservatif yaklafl›-m›n, gereksiz cerrahi giriflim s›kl›¤›n› azaltabilece¤i-ni söyleyebiliriz.

Kaynaklar

1. Bal›k E, Erdener A, Taneli C, at al: Jugular phlebectasi-a in children. Eur J Pediatr Surg 3:46-47, 19932. Bowdler DA, Singh SD: Internal Jugular Phlebectasia.Int J Pediatr Otorhinolaryngol 12:165-171, 19863. Derrick JR, Spencer DC: Localized cervical venectasia:Presented as a neck tumor. Am J Surg 103:521-522, 19624. Fitoz S, Atasoy Ç, Ya¤murlu A, at al: Gadolinium-en-hanced three-dimensional MR angiography in jugularphlebectasia and aneurysm. J Clin Imag 25:323-326, 20015. Gerwig WH: Internal jugular phlebectasia. Ann Surg135:130-133, 19526. Hu X, Li J, Hu T, at al: Congenital jugular vein phlebec-tasia. Am J Otolaryngol 26:172-174, 20057. ‹nci S, Bertan V, Kansu T, at al: Horner’s syndrome du-e to jugular venous ectasia. Childs Nerv Syst 11:533-535,19958. LaMonte SJ, Walker EA, Moran WB: Internal jugularphlebectasia. Arch Otolaryngol 102:706-708, 19769. Nvako FA, Agugua NEN, Udeh CA, et al: Jugular phle-bectasia. J Ped Surg 24:303-305, 198910. Okay NH, Bryk D, Kroop IG et al: Phlebectasia of thejugular and great mediastinal veins. Radiology 95:629-630, 197011. Paleri V, Gopalakrishnan S: Jugular phlebectasia: the-ory of pathogenesis and review of literature. Int J PediatrOtorhi 57:155-159, 200112. Spiro SA, Coccaro SF, Bogucki E: Aneurysm of the in-ternal jugular vein manifesting after prolonged positivepressure ventilation. Head Neck 13:450-452, 199113. Subramanian KS, Freeman ML, Gergangs G, at al:Nuclear scintigraphy as a diagnostic tool in venous ane-urysms J Otolaryngol 13:409-411, 198414. Walsh RM, Murty GE, Bradley PJ: Bilateral internaljugular phlebectasia. J Laryngol Otol 106:753-754, 199215. Yokomori K, Kubo K, Kanamori Y, at al: Internal ju-gular phlebectasia. J Laryngol Otol 25:762-765, 1990

B. Akçora ve ark., ‹nternal juguler flebektazi

153