antiagregantes plaquetarios 2012
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Revisión de las nuevas guías de la sociedad europea de cardiología sobre antiagregación plaquetaria en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, del año 2012.TRANSCRIPT
Antiagregantes plaquetarios
Aspirina
Desde hace ya mas de 30 años existe evidencia de que la
administración de aspirina reduce la incidencia de IAM recurrente
y muerte en pacientes con SCASEST (odds ratio [OR] = 0,47;
IC95%, 0,37-0,61; p < 0,001)
Aspirina
El AAS inhibe de forma efectiva la COX-1 por lo que no
necesita monitoreo
Otros AINE como el ibuprofeno inhiben reversiblemente la
COX-1 con lo que pueden interferir en la inhibición por
parte del AAS
Otros AINE como el Ibuprofento pueden causar efecto
protrombótico secundario a la inhibición de la COX-2
Por lo tanto la utilización de AINE en el SCASEST puede
incrementar el riesgo de eventos isquémicos
Aspirina
La dosis de carga es de 150 a 300 mg masticada
Luego se recomienda una dosis diaria de 75 a 100 mg, ya
que se demostró que posee igual eficacia que dosis
mayores con menores complicaciones gastrointestinales
Inhibidores de P2Y12
Clopidogrel
La primera tienopiridina aplicada al tratamiento del
SCASEST fue la ticlopidina, reemplazada por el Clopidogrel
debido a sus efectos adversos
En el 2001 el estudio CURE estudió la adición de este
fármaco al tratamiento con AAS del SCASEST.
ClopidogrelEl estudio CURE ha ampliado de manera notable las
posibilidades de actuar sobre la antiagregación plaquetaria
en el SCASEST
ASPIRINA, de rutina y no competitivo con nuevas terapias
CLOPIDOGREL con efecto nítido beneficioso con su adición
a la aspirina que lo ha incorporado rápidamente a las guías
clínicas.
Se recomienda dosis de carga y mantenimiento por lo
menos un mes y durante un año
Clopidogrel El beneficio es consistente a todos los grupos de riesgo y en
grupos especiales de pacientes (añosos, con o sin elevación
de biomarcadores, diabéticos, con o sin ATC)
No hay evidencia que soporte el uso de clopidogrel mas alla
de los 12 meses de tratamiento
Se observó un aumento en la tasa de sangrado mayor con
clopidogrel, pero sin un incremento significativo de
sangrados fatales.
La dosis de carga de 600 mg junto con un mantenimiento de
150 mg diarios, se observó que tiene mayor consistencia
antiplaquetaria que las dosis estándar
Clopidogrel
Se comparó la administración de 600 mg de clopidogrel de
carga seguidos de 150 mg por 7 días y luego 75 mg,
comparado con tratamiento estándar.
Clopidogrel
Se observó que la dosis doble al inicio no fue beneficiosa
respecto a la dosis estandar en el compuesto de muerte,
infarto y stroke a 30 días.
Por otra parte se asoció a un aumento en las tasas de
sangrado mayor según los criterios:
CURRENT p=0.01
TIMI p=0.03
Necesidad de transfusión p=0.01
Clopidogrel
En el único estudio clínico aleatorizado que ha probado la
adaptación de la dosis de clopidogrel según la actividad
plaquetaria residual, no se obtuvo ventaja clínica al aumentar
la dosis de clopidogrel en pacientes con baja respuesta, a
pesar de un moderado aumento de la inhibición plaquetaria.
Diversos estudios clínicos actualmente en marcha deberían
aclarar el impacto de adaptar el tratamiento según los
resultados de las pruebas de reactividad plaquetaria, pero
hasta el momento no se puede recomendar el uso clínico
habitual de los tests de función plaquetaria en pacientes con
SCA tratados con clopidogrel.
Clopidogrel & IBP
Los IBP que inhiben el receptor CYP2C19, especialmente el
omeprazol, reducen la inhibición inducida por el
clopidogrel ex vivo, pero no se dispone de evidencia clínica
Clopidogrel & IBP
El omeprazol no produjo un aumento de la tasa de episodios
isquémicos, pero se asocio a una disminución de las
hemorragias del tracto gastrointestinal superior
No obstante, la tasa de episodios isquémicos en este estudio
fue baja y no se sabe si el omeprazol puede reducir la
eficacia del clopidogrel en un contexto de mayor riesgo.
Los inhibidores potentes (como ketoconazol) o los inductores
(como rifampicina) del CYP3A4 pueden reducir
significativamente o aumentar, respectivamente, el efecto
inhibidor del clopidogrel, pero se usan raramente en
pacientes con SCASEST
Prasugrel
Prasugrel
El estudio TRITON TIMI-38 comparó Prasugrel en dosis de
60 mg de carga y 10 mg de mantenimiento durante 15
meses con Clopidogrel 300 mg carga y 75 mg
mantenimiento y demostró en 13608 pacientes con
SCACEST (3354 p) o SCASEST (10074 p) y derivados a ATC
un a reducción en el combinado de muerte, IAM no fatal y
ACV de 9.9% vs 12.1% p<0.001
Prasugrel El prasugrel requiere 2 pasos metabólicos para generar su
metabolito activo, que es muy similar al del clopidogrel
Consecuentemente genera una mas rápida y mayor
inhibición plaquetaria que el clopidogrel
Existe evidencia de daño neto en la administración de
prasugrel en pacientes con antecedente de ACV
No existe beneficio clínico aparente en pacientes mayores
de 75 años o con peso menor a 60 kg
Se observó un mayor beneficio clínico en pacientes
diabéticos sin incremento del riesgo de sangrado
Ticagrelor
Ticagrelor Es una ciclopentil-triazolopirimidina, un inhibidor reversible del
receptor P2Y12 con una vida media de aprox 12 hs.
El efecto inhibidor depende de la concentración del fármaco o de
su metabolito en plasma
Tiene un mayor y mas consistente efecto inhibidor plaquetario
que el clopidogrel
El ticagrelor incrementa los niveles de drogas metabolizadas a
través del receptor CYP3A tales como la sinvastatina.
El diltiazem reduce la velocidad de acción del ticagrelor
Ticagrelor
En el estudio PLATelet inhibition and patient Outcomes
(PLATO), se aleatorizo a los pacientes con riesgo moderado-alto
de SCASEST (programados para manejo conservador o invasivo)
o con IAMCEST programados para angioplastia primaria a recibir
clopidogrel 75 mg diarios, con una dosis de carga de 300 mg, o
una dosis de carga de ticagrelor de 180 mg seguida de 90 mg dos
veces al día
El tratamiento se prolongo 12 meses, con una duracion minima
deseable de 6 meses y una duracion media de exposicion al
farmaco en estudio de 9 meses
Ticagrelor
En el conjunto de la cohorte, el objetivo primario de eficacia
compuesto (muerte de causa vascular,IAM o accidente
cerebrovascular) se redujo del 11,7% en el grupo declopidogrel al
9,8% en el grupo de ticagrelor (HR = 0,84; IC95%, 0,77-0,92; p <
0,001)
La incidencia de trombosis en el stent confirmada se redujo del
1,9 al 1,3% (p < 0,01) y la mortalidad total, del 5,9 al 4,5% (p <
0,001). En conjunto.
No hubo diferencias significativas en las tasas de hemorragias
mayores definidas en el estudio PLATO entre los grupos de
clopidogrel y ticagrelor (el 11,2 frente al 11,6%; p = 0,43).
Inhibidores GP IIbIIIa
Tirofibán
Eptifibatide
Abciximab
son los únicos aprobados para su uso clínico
Inhibidores GP IIb/IIIa
Inhibidores GP IIb/IIIa
Según un metaanálisis de 29570
pacientes, estos fármacos no
demostraron beneficio en la mortalidad
en pacientes que serían tratados
únicamente de manera conservadora
Inhibidores GP IIb/IIIa
El único beneficio significativo se
observó cuando los inhibidores del
receptor de GPIIb/IIIa se mantenían
durante la angioplastia (el 10,5 frente
al 13,6%; OR = 0,74; IC95%, 0,57-
0,96; p = 0,02)
Inhibidores GP IIb/IIIa
Año 2007
9200 pacientes tratados con cualquier GP IIbIIa en dos
grupos
Uno antes de la ATC en forma rutinaria y posteriormente por
12 horas
Otro solamente de manera selectiva posterior a la ATC
Inhibidores GP IIb/IIIa
No mostró diferencias significativas con respecto a la
tasa de eventos isquémicos a 30 días
Se evidenció una menor tasa de sangrado mayor en el
grupo selectivo (el 4,9 frente al 6,1%; RR = 0,80;
IC95%, 0,67-0,95; p= 0,009)
Inhibidores GP IIb/IIIa
Diferentes estudios clinicos concuerdan en mostrar mayores
tasas de sangrado asociado al tratamiento previo con
inhibidores de GPIIb/IIIa.
Por lo tanto, no se deben utilizar hasta después de la
angiografía. En pacientes que se someten a ATC, su uso
puede basarse en los resultados angiográficos (p. ej., la
presencia de trombo o la extensión de la enfermedad),
elevación de troponinas, tratamiento previo con un inhibidor
de P2Y12, edad del paciente y otros factores que influyen en
el riesgo de hemorragias graves
Inhibidores GP IIb/IIIa
Se puede considerar el uso previo de inhibidores
del receptor de GPIIb/IIIa en caso de isquemia
activa en pacientes de alto riesgo o cuando no
sea factible la antiagregación plaquetaria doble.
Los pacientes que reciban tratamiento inicial con
eptifibatida o tirofibán antes de la angiografía
deben mantenerse con el mismo fármaco
durante y después de la angioplastia.
GP IIb/IIIa & trombocitopenia
Trombocitopenia
En un metaanálisis evaluando la utilidad del
Tirofibán como antiplaquetario de elección en
los SCA, sufrieron trombocitopenia el 2,4% de
los pacientes tratados con abciximab y el
0,5% de los tratados con tirofibán
(p < 0,001)
Eficacia
En el estudio TARGET se evaluó la eficacia del abciximab
respecto al tirofibán en pacientes con SCASEST
El abciximab resultó superior en términos de muerte,
reIAM y revascularización urgente a 30 días, pero este
beneficio de diluyó a los 6 meses.
Posteriores estudios demostraron que dosis superiores
de tirofibán (carga de 25 microgramos/kg seguido de
mantenimiento) tuvieron igual resultado que el
abciximab
Combinación con AAS y Tienopiridinas
Combinación con AAS y Tienopiridinas
En el estudio ISAR-REACT-2 se randomizó a 2200 pacientes
con SCASEST a recibir AAS y Clopidogrel más Abciximab o
placebo
Se observó una reducción significativa del riesgo de muerte
e infarto fatal en el grupo que recibió Abciximab (el 8,9
frente al 11,9%; RR = 0,75; IC95%, 0,58-0,97; p = 0,03),
sobre todo en el subgrupo de pacientes con Tn positivas (el
13,1 frente al 18,3%; HR = 0,71; IC95%,0,54-0,95; p = 0,02)
Combinación con AAS y TienopiridinasConclusión
Es razonable combinar un inhibidor del
receptor de GPIIb/IIIa con ácido
acetilsalicílico y con un inhibidor P2Y12 en
pacientes con SCASEST que se someten a
angioplastia y presentan riesgo alto de
IAM durante el procedimiento pero no
tienen riesgo alto de hemorragia.
Combinación con Anticoagulantes
Los estudios mas emblemáticos que
compararon su uso con los
anticoagulantes fueron el ACUITY y el
OASIS-5
Combinación con Anticoagulantes
En general, las complicaciones hemorrágicas fueron
menores con fondaparinux que con enoxaparina.
La bivalirudina y las heparinas no
fraccionadas/heparinas de bajo peso molecular
presentaron un perfil de seguridad y eficacia
equivalente cuando se usaron con acido
acetilsalicílico, clopidogrel e inhibidores del receptor
de GPIIb/IIIa en el estudio ACUITY
Combinación con Anticoagulantes
No se recomienda la combinación de
GP IIb/IIIa con bivalirudina debido al
incremento de complicaciones
hemorrágicas, sin beneficio en los
eventos isquémicos respecto a la
bivalirudina sola
