antibioticoterapia en pediatriía
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HUÉSPED
ANTIBIÓTICOAGENTE INFECCIOSO
BASES DE LA TERAPIA ANTIBIÓTICA
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ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS EN NIÑOS
Proceso de maduración y desarrollo
Fisiología del niñoCaracterísticas
farmacológicas del medicamento
FARMACOCINÉTICAFARMACODINÁMICA
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FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL ÉXITO
Adecuado
conocimiento de la
patogenia de la
enfermedad
EXPERIENCIA CLÍNICA
USO RACIONAL
DE ANTIBIÓTICOS
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USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS
SUPERMICROBIOS
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RECOMENDACIONES PARA LA SELECCIÓN DEL ANTIMICROBIANO
ENFERMEDAD
No todas las enfermedades infecciosas son bacterianas
Fiebre no es sinónimo de infección bacteriana
Conocer asociación de microorganismos con infección
Conocer evolución natural de la enfermedad a tratar
Conocer la localización de la infección
Tener en cuenta cultivos antibiograma y clínica
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Definir si el germen causal es de origen nosocomial o de la comunidad.
Determinar la patogénesis : infecciosa o toxigénica.
Determinar si la infección es circunscrita o generalizada.
Tomar en cuenta inmunidad y edad. Si tiene marcadores para diagnóstico.
VIRULENCIA BACTERIANA
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¿COMO DECIDIR UNA BUENA ANTIBIOTICOTERAPIA?
HUÉSPED Edad del paciente Diagnóstico clínico de infección
bacteriana. Identificación de órgano afectado. Sitio y severidad de la lesión Inmunocompetencia Función renal/ hepática/ GI. Susceptibilidad: donde fue adquirida
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RECOMENDACIONES PARA LA ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO
PACIENTE: Conocer el estado del paciente:
Nutricional, Inmunosupresión Edad Patología de fondo Trastornos metabólicos asociados Función hepática y renal Hipersensibilidad a antibióticos
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RECOMENDACIONES PARA LA SELECCIÓN DEL ANTIMICROBIANO
FÁRMACO Espectro antibacteriano frente al patógeno. Conocer susceptibilidad bacteriana a los
antibióticos en el medio. Conocer la farmacocinética. Conocer la vía de administración, dosificación
y duración del tratamiento. Capacidad para alcanzar el lugar de la
infección Se debe evitar cambios frecuentes antes de
evaluar la respuesta terapéutica.
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¿COMO DECIDIR UNA BUENA ANTIBIOTICOTERAPIA?
FÁRMACO considerar:
Potenciales efectos adversos. Potencial resistencia bacteriana. Evitar en lo posible combinaciones de
antibióticos (sino lo amerita). Posibles Interacciones
medicamentosas . Se debe tener en cuenta presentación,
aceptabilidad, toxicidad y costos
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CRITERIOS DE INDICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS
Cuando se disponga de una fuerte sospecha clínica de infección bacteriana.
La elevación de reactantes de fase aguda Cuando los cultivos y antibiogramas o las
coaglutinaciones bacterianas sean positivas. Reacciones serológicas que determinan un
diagnóstico bacteriano tienen en algunos valor diagnóstico :fiebre tifoidea, clamydia. pero no valor de evolución ce la enfermedad.
Pueden revelar antecedente de infección.
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SENSIBILIDAD BACTERIANA
Determinar clínicamente si la infección es causada por una germen susceptible de ser tratado con antibióticos.
En la terapia empírica debe presuponerse racionalmente el germen causal de acuerdo a los reportes clínicos.
Debe conocerse el perfil de sensibilidad del germen local, regional.
El perfil de sensibilidad debe ser reportado
periódicamente y tiene un valor temporal.
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ERRORES EN EL USO DE ANTIBIÓTICOS
Prescripción innecesaria: La mayor parte de infecciones
respiratorias son virales y aproximadamente 60% de los médicos prescriben ATB en su tratamiento.
Prescripción inadecuada: Diagnóstico errado Desconocimiento de etiología .
Dosis incorrecta: Cantidad , intervalos y duración.
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PRSCRIPCIÓN INNECESARIA
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CONSECUENCIAS DEL USO INCORRECTO DE ANTIBIÓTICOS
Resistencia bacteriana. Reducción del tiempo de vigencia
de un ATB. Cronicidad de las infecciones. Recidiva de las infecciones. Superinfecciones ( hongos y
oportunistas).
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TEJIDO INFECTADO Y PENETRACIÓN DE
ANTIBIÓTICO
El ATB indicado debe penetrar adecuadamente al órgano infectado.
Tejidos “santuarios”: Genitales internos masculinos y femeninos, globo ocular, LCR. deberán indicarse ATB que lleguen en concentraciones adecuadas en el tejido blanco.
Actividad antibacteriana en secreciones purulentas, o en tejidos cuya homeostasis haya variado. Ej. Metronidazol es una ATB que penetra adecuadamente a la pus, las penicilinas se inactivan con la pus.
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TEJIDO INFECTADO Y PENETRACIÓN DE
ATB
Los ATB con buena penetración son bactericidas y generalmente se consideran de 1ra. elección.
El órgano infectado orienta la presunción del germen causal, consecuentemente orienta el ATB a usar.
El órgano infectado puede ser la vía de eliminación del ATB y permite mayor concentración, y ser efectivo para el tratamiento.
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DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN BACTERIANA
Se basa en la realización de cultivos de fluidos o de tejidos.
La toma de cultivos no debe estar relacionada con los episodios de fiebre.
Utilizar pruebas microbiológicas indirectas como conglutinaciones específicas para bacteria.
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EXAMENES AUXILIARES PARA EL DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN BACTERIANA
Las coaglutinaciones en LCR para
N.meningitidis,
H. influenzae,
S.Neumoniae
son exclusivamente para diagnostico. Las reacciones serológicas para algunas
infecciones tienen valor diagnostico y evolutivo,:
Ej serologia para brucella, Sifilis, ASO, ADA.
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ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO
Base Clínica (empírica) Cuadro clínico atribuido a
causa bacteriana Sospecha etiológica
presumida. Antibiótico con acceso a
órgano afectado. Premura del tratamiento
pospone los exámenes microbiológicos.
Bases microbiológicas Cuadro clínico
infeccioso con evidencia microbiológica.
Cuadro clínico no responde a tratamiento empírico.
No existe premura de inicio del tratamiento.
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DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBACTERIANO
La duración del tratamiento también estará en función del tipo de tratamiento antibacteriano.
El tratamiento curativo esta en relación al periodo agudo de la enfermedad.
El tratamiento del portador sano estar en función a la eliminación del germen.
El tratamiento profiláctico estará en función de los indicadores
barteriológicos de control.
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PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Estados con alto riesgo de infección o complicación bacteriana.
Heridas sucias. Síndrome febril ( T° < de 39°C) en paciente con
Cardiopatía congénita o adquirida. Síndrome febril ( T° < de 39°C) en paciente con
malformación o prótesis neuroquirúrgica. Pacientes con síndrome febril con cromosomopatías
síndrome de Down). Pacientes con quemaduras amplias (II o III grado). Pacientes con sondas de permanencia prolongada
( Sonda urinaria).
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DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBACTERIANO
Estar relacionada con la mejoría clínica de la enfermedad.
Disminución de la temperatura por 2 días continuos.
Esta en relación con la disminución o negativización de las pruebas bacteriológicas.
Cultivos negativos durante al menos 3 días. Negativización o disminución de las pruebas
serológicas.
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DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBACTERIANO
Disminución o negativización de los reactantes infecciosos de fase aguda:
PCR.
Haptoglobina.
Transferrina En la práctica se usa generalmente PCR y transferrina. La suspensión de antibiótico será 2 días después de la
negativización de los reactantes de fase aguda. Criterio clínico de mejora de la enfermedad. Se suspende el antibiótico 2 días después de la
defervescencia o en algunos casos de hasta 10 a 14 días.( ej. tifoidea y brucelosis)
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FARMACOLOGÍA PEDIÁTRICA
Farmacocinética del medicamento : Liberación Absorción Distribución Metabolismo Excreción
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FARMACOCINÉTICA EN NIÑOS
Funciones hepática y renal en desarrollo :
Razón principal de cambios farmacológicos Uso fármacos a dosis equivalentes adultos :
toxicidad desastre terapéutico Prematuros : sulfonamidas unidas a proteínas
plasmáticas desplazan bilirrubina encéfalo kernicterus y mortalidad
Neonatos : cloramfenicol < glucuronidación y > acumulación Síndrome Gris
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ESPACIOS CORPORALES (%) POR EDAD
Edad Agua CT Agua EC Agua IC
Feto < 3 m 92 65 25
Feto a T 75 35-44 33
5-6 meses 60-62 23-25 37
Pubertad 60 20 40
Adultez 50-60 20 40
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VARIABLES FISIOLÓGICAS DEL
NIÑO EN RELACIÓN AL ADULTO
Neonato Lactante Niño
Proteínas Totales
menor menor equivalente
Albúmina menor equivalente equivalente
Globulina menor menor equivalente
Bilirrubina no conjugada
mayor equivalente equivalente
Acidos grasos libre
mayor equivalente equivalente
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ABSORCIÓN
VÍA ORAL : más fisiológica tasa vaciamiento gástrico
RN pH gástrico alcalino 1-2 días pH 1-3 5-12 años secreción gástrica = nivel adulto VÍA RECTAL : soluciones acuosas alcohólicas
barbitúricos, benzodiazepinas, supositorios VÍA INTRAMUSCULAR : no recomendable
RN, no fármacos muy hidrofóbicos
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ABSORCIÓN
VÍA INTRAVENOSA : obvia absorción Riesgos: infiltración, flebitis, extravasación, difícil en RN
VÍA PERCUTÁNEA : absorción sistémica fármacos hidrofílicos y lipofílicos Estrato córneo completo a 35 semanas EG --> Prematuro con mayor permeabilidad Relación más alta Superficie corporal / Peso
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DISTRIBUCIÓN
EN NEONATOS Volumen de Distribución (VD) mayor para
soluciones muy liposolubles (antibióticos) Proteínas plasmáticas Menor concentración y menor capacidad de
fijación fármacos. Unión a albúmina causa desplazamiento
según estabilidad de interacción “afinidad” : analgésicos, AINEs y sulfas > bilirrubina > fenobarbital y fenitoína
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DISTRIBUCIÓN NEONATO: Barrera hematoencefálica : > Permeabilidad bilirrubina no conjugada y
a fármacos liposolubles: opioides, anestésicos ,sedantes, potenciada por : hipoxia, hipoglucemia,hipotermia, acidosis
Cambios espacios corporales según edad:
↓ Agua Corporal Total ↓ Líquido Extracelular y lípidos ↑ Líquido Intracelular y proteínas
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DISTRIBUCIÓN
ATB con distribución extracelular e intracelular:
No se modifican significativamente las dosis habitualmente indicadas.
Ej. penicilinas. ATB con distribución extracelular : La dosis de ATB se disminuye. Ej. aminoglucósidos
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METABOLISMO Vías depuración fármacos se desarrollan
variablemente en 1° año de vida, pueden ser influidos por inducción enzimática.
Hígado : isoformas citocromo P450 < rol : riñón, intestino, pulmones, piel
NEONATO < actividad de procesos enzimáticos < conjugación (< GT, UDPdesHasa) < hidroxilación (<< prematuro), < estearasas → < hidrólisis de ésteres
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ELIMINACIÓN Flujo plasmático renal FSR % del GC
RN a término 12 ml / min 5-6 % Adulto 140 ml / min 15-20 % Tasa filtración glomerular : (inulina) RN a término 2-4 ml / min
RN 2-3 días 8-20 ml / min Lactante 5 meses nivel similar adulto
Tasa secreción tubular : (paraaminohipurato) RN > 7 días aumenta 2 veces Lactante 7 meses nivel similar adulto
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ELIMINACIÓN
Depuración de creatinina : 1 año edad = nivel adulto
Disbalance de funciones glomerulotubular desarrollo tubular + tardío que glomerular
RN y lactantes : dosificación cuidadosa Excreción urinaria mayoría fármacos :
hidrosolubles sin cambios por FG ó ST liposolubles no polares --> (hígado)
más polares e hidrosolubles --> riñón
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EDAD DEL PACIENTE Etapa neonatal y lactante menor(<3 meses)
Espacio extracelular mayor. Barreras fisiológicas mas permeables ( Barrera hematoencefálica-LCR).
Lactantes > 3 meses, preescolares y escolares :
Limitan y aíslan parcialmente el foco infeccioso.
Órganos santuario con barreras más eficientes.
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RESISTENCIA PRESIÓN SELECTIVA
Manifestaciones de genes de resistencia:
Acción enzimática
Modificación de la permeabilidad
Elimación activa
Alteración del blanco
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ANTIBIÓTICOS EN NEONATOS
ANTIBIÓTICO CON
POCA TOXICIDAD
POTENCIAL
ANTIBIÓTICOS
BACTERICIDAS
AMPLIO ESPECTRO
COBERTURA
PARA SEPSIS.
Contraindicado:
Sulfas, Tetraciclinas
Quinolonas
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ANTIBIÓTICOS EN NEONATOS
Ajustar adecuadamente la dosis y el intervalo para evitar toxicidad antibiótica.
Ej. Penicilinas naturales cada 6 a 8 hr.
( intervalo normal 2-4 horas), Ampicilina cada 8-12 horas( intervalo normal
cada 6 horas) Ceftriaxona cada 24 horas (intervalo normal
cada 12hrs)
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Edad gestacional
Edad postnatal <7d Edad postnatal>7d
<28s Genta.2.5mg/kg/c/24h
Amik.7.5mg/kg/c/24h
Genta.2.5mg/kg/c/18h
Amik. 7.5mg/kg/c/18h
28-34 s Genta.2.5mg/kg/c/18h
Amik. 7.5mg/kg/c/18h
Genta.2.5mg/kg/c/12h
Amik. 7.5mg/kg/c/12h
>34 s Genta.2.5mg/kg/c/12h
Amik. 7.5mg/kg/c/12h
Genta.2.5mg/kg/C78h
Amk. 7.5mg/kg/c/8h
FARMACOCINÉTICA EN NEONATOS
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VIDA MEDIA
En neonato muy prolongada En lactante disminuye En preescolar y escolar es más corta En púber aumenta cerca a nivel adulto RN y lactantes : metabolismo y eliminación
con menor magnitud y velocidad RN-12 meses de vida : > cuidado
Neonato : riesgo > de sobredosificación Niño 1-10 años : riesgo de subdosificación
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BARRERAS BIOLÓGICAS Son útiles los ATB en órganos
protegidos por barreras, que no permiten el paso de antibióticos en niños mayores.
Amikacina Útil en tratamiento de MEC La barrera HE es mas permeable si
está inflamada Penetra al LCR alrededor del 20 % ( Penetración en niños mayores es <
5%).
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BARRERAS BIOLÓGICAS
Penicilina Penetra muy bien la barrera del
SNC en todos los niños, por lo que las dosis son menores en neonatos.
La bomba de ácidos débiles no expulsa adecuadamente a la Peniclina desde el LCR, por lo que la penicilina puede ser tóxica y causar convulsiones.
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RESPUESTA FRENTE AL AGENTE
INFECCIOSO Neonatos ( y niños <3 meses)
La infección de un órgano debe considerarse como potencialmente séptica, y debe ser tratada como sepsis
Al inicio la cobertura ATB debe será empírica y posteriormente de acuerdo a sensibilidad microbiológicas .
Tomar cultivos antes de iniciar cobertura antibiótica empírica
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ESTADO DE FUNCIÓN RENAL
Los ATB que se eliminan por vía renal: Filtración glomerular (amino glucósidos) Secreción tubular (Beta-lactámicos,
cefalosporinas) Existe el riesgo de acumulación del ATB
cuando la función renal se altera, por lo que el riesgo de toxicidad se eleva.
La función renal puede verse alterada por afección pre-renal, renal y postrenal.
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ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
La función renal puede alterarse en forma leve, moderada y severa.
Para la corrección o ajuste de dosis y el intervalo de la administración de ATB se tomará en cuenta el grado de IR según depuración de creatinina.
IR grave: <10 ml/minuto IR moderada: entre 10-50 ml/minuto. IR leve: 50 ml/minuto
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ESTADO DE FUNCIÓN RENAL.
Métodos de ajuste de dosis:
Método de “Prolongación del intervalo”: Se alarga en intervalo entre dosis y dosis. No se modifica la dosis cuantitativamente
Método de “ reducción de la dosis”: Se disminuye la dosis cuantitativamente
pero no se modifica el intervalo de administración
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PROLONGACIÓN DEL INTERVALO
Es necesario el conocimiento de la creatinina normal y patológica.
N I= IN x CA/CN
Este método es útil al inicio de la indicación del antibiótico , momento en el que aún no se conoce el grado de insuficiencia renal.
NI: nuevo intervaloCA: creatinina anormalCN: creatinina normal.
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Se reduce la dosis del ATB de acuerdo al grado de IR. Es necesario determinar la depuración de creatinina. Fórmula de Cocckroft-Gault:
Dep.de creat(ml/min)=
140-edad(años)x peso(kg)/72 x Creat sérica(mg/dl). Se multiplica por 0.85 si es mujer. La nueva dosis a administrar el % correspondiente a la
depuración de creatinina. Ej. Si la depuración se encuentra en 30ml/minuto, la nueva
dosis será el 30 % de la dosis habitual, esta debe ser administrada sin modificar los intervalos
MÉTODO DE REDUCCIÓN DE LA DOSIS
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ESTADO DE FUNCIÓN HEPÁTICA
No existe un indicador como en el caso de la IR, para ampliar el intervalo o disminuir la dosis.
El tiempo de protrombina y las enzimas hepáticas indican de manera indirecta el grado de función hepática.
Los ATB que tengan como vía de eliminación la bilis, ej: tetraciclinas, macrolidos y cloranfenicol se monitorearan con las cifras de enzimas hepáticas.
En caso de la insuficiencia hepática no se disminuyen los intervalos o las dosis.
En caso de una elevación significativa de las enzimas hepáticas se suspende la administración del antibiótico.
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INMUNODEPRIMIDOS
Puede: No haber fiebre.
Reactantes de fase
aguda negativos
ANTIBIÓTICOS
BACTERICIDAS
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INDICACIÓN EMPÍRICA DE ATB EN INMUNODEFICIENCIAS
Hipoplasia - Aplasia medular Leucemias febriles Granulocitopenia leve y moderada febril Granulocitopenia severa afebril. SIDA. Receptores de Radioterapia/ Quimioterapia febril. Inmunodeficiencia congénitas con fiebre. Pacientes en corticoterapia prolongada.
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INDICACIÓN EMPÍRICA DE ATB EN INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeprimidos: Prematuridad Desnutrición de 3er Grado SIDA Inmunodepresión congénita Aplasia medular o neutropenia moderada y severa Leucemias Cáncer quimioterapia o radioterapia. Inmunodeprimidos que tienen infección de un órgano se
inicia el tratamiento como potenciales sépticos empíricamente. Previa a la toma de muestras de cultivos bacterianos
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ANTIBIÓTICOS EN INMUNODEPRIMIDOS
SIDA
INFECCIONES DE PIEL:
Estafilococos, pseudomona
NEUMONÍAS
Pneumocistis carini COTRIMOXAZOL
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NEUTROPENIAS
NEUTROPENIA
SEVERA
<500
NEUTROPENIA
MODERADA
500-1000
Antibiótico de amplio
espectro
aún sin fiebre o
foco demostrado
NEUTROPENIA
LEVE
>1500
Antibiótico si
hay fiebre
Antibiótico si
hay fiebre , cultivo +,
Marcadores +
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![Page 65: Antibioticoterapia En PediatriíA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/556b42fdd8b42adc248b5137/html5/thumbnails/65.jpg)
Resistencia bacteriana Inactivación de penicilinas por varias betalactamasas: Estas enzimas son excretadas fuera de la pared celular de las
bacterias gram positivas y en el espacio periplásmico de las bacterias gram negativas.
Las betalactamasas inactivan la penicilina por clivaje del anillo betalactámico mediarte hidroxilación. Un ejemplo de este mecanismo es la resistencia del estafilococo aureus a la penicilina G.
Por disminución de la permeabilidad de su pared celular a las penicilinas
Pueden desarrollar nuevas proteínas ligadoras de penicilinas con menor afinidad por las penicilinas. Dos ejemplos de estos últimos mecanismos son la resistencia del S. Aureus a la meticilina y el aumento de la resistencia del Estreptococo neumoniae a penicilina.
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RECOMENDACIONES PARA TRATAR INFECCIONES BACTERIANAS
DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO SEGUNDA OPCIÓN
Otitis media aguda Amoxicilina Cefalosporina 2a. g.
Macrólidos
Amigdalofaringitis
Escarlatina
Penicilina V o
Benzatínica
Cefalosporina 1a. g.
Macrólido
Celulitis periamigdaliana
Absceso retrofaningeo
Clindamicina o
Penicilina cristalina
Oxacilina +
Cloranfenicol
Adenitis cervical Oxacilina o
Cefalosporina 1a. g.
Clindamicina
Neumonia o bronconeumonía
Menores 5 años
Amoxicilina
Cefalosporina 2a. g.
Neumonia o bronconeumonía
Mayores 5 años
Macrólido o
Penicilina V
Cefalosporina 2a. g.
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RECOMENDACIONES PARA TRATAR INFECCIONES BACTERIANAS
DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO SEGUNDA OPCIÓN
Tosferina Eritromicina o
Claritromicina
Azitromicina o
Ampicilina Impétigo Cefalosporina 1a. g.
o Dicloxacilina,Pen V
Clindamicina o
Macrólido
Impetigo Buloso
Escarlatina por estafilo
Oxacilina
Dicloxacilina
Clindamicina o
Cefalosporina 1a. g.
Piodermitis Dicloxacilina, Penic V
Cefalosponina 1a. g.
Clindamicina
Infección urinaria Acido Nalidíxico
Aminoglucóxido
Cefalotina
• Tomado de: Concenso para el manejo de las enfermedades infecciosas en
pediatria de ACIN
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¿Para que sirven los nuevos antibióticos?
Posología más sencilla Frenar el aumento de la resistencia
bacteriana Tratamiento de nuevas enfermedades
susceptibles Menos efectos secundarios
![Page 69: Antibioticoterapia En PediatriíA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/556b42fdd8b42adc248b5137/html5/thumbnails/69.jpg)
Posología más cómoda
Macrólidos nuevos Tratamiento antituberculoso Cefalosporinas orales de tercera y
cuarta ITU y aminoglicósidos Amoxicilina / inhibidor de betalactamasa
![Page 70: Antibioticoterapia En PediatriíA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/556b42fdd8b42adc248b5137/html5/thumbnails/70.jpg)
Aumento de la resistencia Neumococo Hemofilus Influenza Estafilococo epidermidis y aureus Klebsiella ,enterococo Acitenobacter Salmonella typhy
![Page 71: Antibioticoterapia En PediatriíA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/556b42fdd8b42adc248b5137/html5/thumbnails/71.jpg)
MENOS EFECTOS SECUNDARIOS
Amoxicilina/Acido clavulánico Aminoglicósidos en una sola dosis Carbapenems
![Page 72: Antibioticoterapia En PediatriíA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/556b42fdd8b42adc248b5137/html5/thumbnails/72.jpg)
NUEVOS TRATAMIENTOS ANTIBIÓTICOS
Osteoartritis Meningitis Neumonia OMA Tuberculosis
![Page 73: Antibioticoterapia En PediatriíA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/556b42fdd8b42adc248b5137/html5/thumbnails/73.jpg)
ANTIBIOTICOS EN SITUACIONES EXTREMAS
Carbanpenem Vancomicina Quinolonas Cefalosporinas de cuarta generación
![Page 74: Antibioticoterapia En PediatriíA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/556b42fdd8b42adc248b5137/html5/thumbnails/74.jpg)