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2017
Dr. Miriam Ude 1
Antibiotika bei Kindern
Antibiotika bei Kindern Grundlagen und Beratung in der Apotheke
Dr. Miriam UdeFachapothekerinofüroArzneimittelinformationo
SternoApothekeoDarmstadt
LehrbeauftragteoderoGoetheoUniversitätoFrankfurtoamoMain
LeitendeoRedakteurinoderoPZoPrisma
30. November 2017, Kassel
Antibiotika bei Kindern
2017 Ude
[versorgungsatlas.de, Newsletter 2/2016]
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Dr. Miriam Ude 3
Antibiotika bei Kindern
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Strategien zur verzögerten Antibiotikaverordnung
„delayed prescription“
- Zuwarten und beobachten (watchful waiting,
wait and watch/ observe)
- Rezept mitgeben, falls keine Besserung
[Atemwegsinfektionen bei Kindern, Dt. Ärzteblatt 2016]
Antibiotika bei Kindern
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Indikationen für Antibiotika bei Kindern
- Tonsillopharyngitis
- akute Otitis media
- akute Sinusitis
- (akute Bronchitis)
- ambulant erworbene Pneumonie
- unkomplizierte Harnwegsinfekte (Säuglingsalter/ nach dem 1. Lebensjahr)
- komplizierte Harnwegsinfektionen
- Zystitis
- Wundinfektionen
- Bissverletzungen durch Tiere
[Scholz et al.; Rationaler Einsatz oraler Antibiotika bei Kindern und Jugendlichen, Poster]
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Antibiotika bei Kindern
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WIRKSTOFFKLASSEN
Antibiotika bei Kindern
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Cephalosporine
• hemmen bakterielle Zellwandsynthese
• binden an Transpeptidase (Quervernetzung)
• 1. Generation: Basiscephalosporine, v.a. Wirkungen gegen grampositive Bakterien
– Cefadroxil, Cefalexin
• 2. Generation: Übergangscephalosporine, verbesserte β-Lactamasestabilität, auch gegen gramnegative Bakterien
– Cefaclor, Cefuroxim (als Cefuroximaxetil), Loracarbef
• 3. Generation: Breitspektrumcephalosporine, hohe β-Lactamasestabilität
– Cefixim, Cefpodoxim (als Cefpodoximproxetil), Ceftibuten
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Antibiotika bei Kindern
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Penicilline
• unterbinden Zellteilung
• Eingriff in Zellwandsynthese
• Benzylpenicilline
– Benzylpenicillin, Benzathin-Penicillin
• Oralpenicilline
– Phenoxymethylpenicillin (Penicillin V)
• Aminopenicilline
– Amoxicillin, Ampicillin
• Acylaminopenicilline
– Meclozillin, Piperacillin
• Kombination mit β-Lactamase-Inhibitoren
– Clavulansäure, Tazobactam, Sulbactam
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Amoxicillin / Clavulansäure
• breites Wirkspektrum (β-Lactamase-Stabilität!)
• Verhältnis
– 4:1 � dreimal tägliche Einnahme
– 7:1 � zweimal tägliche Einnahme
• „7:1“: weniger Antibiotika-induzierter Durchfall
• „7:1“ sollte „4:1“ bevorzugt werden [DGPI]
[Behre et al. 1997; Hoberman et al. 1997]
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Antibiotika bei Kindern
Amoxicillin / Clavulansäure
7:1 - Verhältnis
• Amoclav Hexal 400mg/57mg/5ml
• Amoxclav Sandoz 400mg/57mg/5ml
• Amoxiclav 1A Pharma 400mg/57mg/5ml
• InfectoSupramox 400mg/57mg/5ml
4:1 - Verhältnis
• Amoclav Hexal 125mg/31.25mg/5ml
• Amoxclav Sandoz 125mg/31.25mg/5ml
• Amoxi Clav AL 125mg/31.25mg/5ml
• Amoxi Clavulan Stada 125mg/31.25mg/5ml
• Amoxicillin Ratiopharm comp 125TS
• AmoxiClav 125mg/31.25mg/5ml 1A Pharma
• Amoxi Clav-CT 125mg/6.25mg
• AmoxiDura Plus 125mg/31.25mg/5ml
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Penicillin-V-Benzathin
• längere Halbwertszeit bei gleicher AUC
• niedrigere Dosierung (50.000 I.E./kg)
• nur zweimal tägliche Einnahme
• Einnahme unabhängig von der Nahrung
• Compliance: Geschmacks-verbesserung bei Handelspräparat (InfectoBicillin®)
• Indikation (u.a.): Tonsilitis, Pharyngitis, Scharlach – und prophylaxe, Erysipel
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Penicillin-V-BenzathinParameter Benzathin-Penicillin V Penicillin V-Kalium
Charakteristik schlecht wasserlöslich / geschmacksneutral
gut wasserlöslich / bitter
Cmax (mg/l) 4,7 8,6
tmax (h) 1,23 0,38
AUC (mg/l*h) 4,5 4,8
t ½ (h) 2,3 0,75
[Guggenbichler, 1992]
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Sulfamethoxazol/ Trimethoprim
• Synthese von Tetrahydrofolsäure wird unterbunden
• Neubildung der bakteriellen DNA unterbleibt
• beide Wirkstoffe bakteriostatisch, Kombination
bakterizid
• durch Kombination leicht verminderte Resistenzraten
• Wirkstoffmengen: 400mg/ 80mg oder 800mg/ 160 mg
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Antibiotika bei Kindern
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Makrolide
• hemmen bakterielle Biosynthese
• Anlagerung an 50S-Untereinheit der Ribosomen
• Enzym Translokase wird gehemmt
• Polypeptidkette kann nicht wachsen und nicht weiter
wandern
• Azithromycin, Clarithromycin, Roxithromycin,
Erythromycin
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Tetrazykline
• binden an die 30S-Untereinheit der Ribosomen
• modifizieren Anlagerung der Aminoacyl-tRNA
• Peptidkette bricht ab
• bakteriostatisch und bakterizid
• Doxycyclin, Tetracyclin, Minocyclin
– bilden Komplexe mit Ca2+
– Dentinverfärbung und erhöhte Kariesanfälligkeit der Zähne
�Kontraindikation bei Kindern unter 8 Jahren
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Fluorchinolone I
• „Gyrasehemmer“
• bakterizid
• Wirkung an DNA-Topoisomerase II und IV
• Syntheseleistung der Bakterien wird vermindert
• Gruppe 1: Norfloxacin
• Gruppe 2: Ciprofloxacin, Ofloxacin
• Gruppe 3: Levofloxacin
• Gruppe 4: Moxifloxacin
• CAVE 2-wertige Kationen
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Fluorchinolone II
- im Tierversuch schwere Knorpelschäden
�Kontraindikation während gesamter Wachstumsperiode
Ausnahme: Kinder mit Mukoviszidose
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Faktencheck Gesundheit: „Antibiotika für Kinder“
Antibiotika bei Kindern
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WECHSELWIRKUNGEN
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Antibiotika bei Kindern
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Wechselwirkungen
• Inaktivierung durch Acetylcystein
– 2 Stunden Abstand zu ACC
• hormonelle Kontrazeption
• CYP-Enzym-Interaktionen
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DOSISBERECHNUNG
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Dosierung
• Dosierung wird in der Regel in mg/kg angeben
• Spannbreite (sehr) groß [Therapiefreiheit des Arztes]
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Berechnung der Kinderdosis
• Umrechnung der Erwachsenen- in Kinderdosis:
Kinderdosis
1,73=
Körperoberfläche (m2)x Erwachsenendosis
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Normogramm
Bestimmung der Körperoberfläche aus
dem Körpergewicht
(aus Rowland und Tozer 1995)
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Dosierung – Berechnung (1)
• Ein dreijähriges Kind mit einem Körpergewicht von 12,5kg bekommt ein Antibiotikum, zum Beispiel Cefaclor, als Suspension verordnet. Die erforderliche Tagesdosis und die Einzeldosen können wie folgt berechnet werden:
• Die empfohlene Tagesdosis von 30-100 mg/kg Körpergewicht soll in 3 Einzeldosen eingenommen werden.
• niedrigste Tagesdosis: 30 mg/kg x 12,5kg = 375mg
• niedrigste Einzeldosis: 375 : 3 = 125mg
• höchste Tagesdosis: 100 mg/kg x 12,5kg = 1250mg
• höchste Einzeldosis: 1250mg : 3 = 417mg
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Dosierung – Berechnung (2)
• Ein dreijähriges Kind mit einem Körpergewicht von 12,5kg bekommt ein Antibiotikum, zum Beispiel Cefaclor, als Suspension verordnet. Die erforderliche Tagesdosis und die Einzeldosen können wie folgt berechnet werden:
• Ein Messlöffel der Cefaclor-Suspension enthält 125mg.
• Umgerechnet auf eine Einzeldosis entspricht dies:
• 1 Messlöffel bei der niedrigsten Dosierung
• 3 + 1/3 Messlöffel bei der höchsten Dosierung
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Dosierung
Substanz/
Beispielpräparate
Einnahmehinweis Tagesportionen Dosis für Kinder und
Jugendliche
Cefalexin keine besonderen Hinweise
3 bis 6 Jahre: 50-100 mg/kg in 3 EDab 6 Jahre: 3x 0,5-1g
Cefadroxil keine besonderen Hinweise
2 bis 6 Jahre: 2x 25-50 mg/kgab 6 Jahre: 2x 1-2g
Cefaclor keine besonderen Hinweise
2* / 3 bis 6 Jahre: 30-100 mg/kg in 3 EDab 6 Jahre: 3x 0,5-1g
Cefuroximaxetil zu den Mahlzeiten einnehmen
2 bis 6 Jahre: 2x 10-15 mg/kgab 6 Jahre: 2x 250-500mg
*bei Otitis media
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Antibiotika bei Kindern
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DosierungSubstanz/
Beispielpräparate
Einnahmehinweis Tagespor-
tionen
Dosis für Kinder und Jugendliche
Cefpodoximproxetil bessere Resorption bei nüchterner Einnahme
2 bis 6 Jahre: 2x 2,5-6 mg/kgab 6 Jahre: 2x 200-400mg
Cefetametpivoxil bessere Resorption bei nüchterner Einnahme
2 bis 6 Jahre: 2x 10mg/kgab 6 Jahre: 2x 500mg
Ceftibuten keine besonderen Hinweise
1-2 bis 6 Jahre: 2x 4,5 mg/kg oder 1x 9mg/kgab 6 Jahre: 1x 400-800mg
Cefixim keine besonderen Hinweise
1-2 bis 6 Jahre: 1x 8-12 mg/kgab 6 Jahre: 2x 400-800mg
Cotrimoxazol Unabhängig von den Mahlzeiten
3 6-12 Jahre: 3x 480mg
Trimethoprim Unabhängig von den Mahlzeiten
2 Kinder < 12 Jahre: 2x täglich 3mg/kg KG, Kinder ≥ 12 Jahre: 2x täglich 150-200mg
Ciprofloxacin Möglichst nüchtern einnehmen
2 Kinder: 2x 15mg/kg
Metronidazol Einnahme zu oder nach der Mahlzeit
3 Kinder: 3x 3-10mg/kg
Antibiotika bei Kindern
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DosierungSubstanz/
Beispielpräparate
Einnahmehinweis Tagespor-
tionen
Dosis für Kinder und
Jugendliche
Phenoxymethyl-penicillin
1 Std. vor dem Essen 3(-4) Sgl.: 3x 15000-20000 I.E.1-12 Jahre: 3x 40000-60000 I.E.ab 12 Jahre: s. Erwachsene
Phenoxymethyl-penicillin-Benzathin
unabhängig von der Nahrung
2 Sgl.: 2x 187500 I.E.1-6 Jahre: 2x 375000 I.E.Ab 6 Jahre: s. Erwachsene
Amoxicillin Resorption wird von der Nahrung nicht beeinflusst
3 bis 6 Jahre: 3x 50-80 mg/kg in 3 ED6-14 Jahre: 3-4x 0,3-0,5g
Amoxicillin + Clavulansäure
Resorption wird von der Nahrung nicht beeinflusst
2-3 bis 6 Jahre: TD 40/10 mg/kgab 6 Jahre: 2x 0,875/0,125g oder 3x 0,5/0,125g
Ampicillin + Sulbactam
Resorption wird von der Nahrung nicht beeinflusst
2 bis 6 Jahre: 2x 25 mg/kgab 6 Jahre: 2x 375-750mg
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Einnahmezeitpunkte
• 30 bis 60 Minuten vor dem Frühstückmorgens nüchtern
• mindestens 30 Minuten vor dem Essenvor dem Essen
• Abstand von 2 Stunden zwischen den Mahlzeiten
zwischen dem Essen
• alle 12 Stundenzweimal täglich
• alle 8 Stundendreimal täglich
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APPLIKATION UND HANDHABUNG
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Darreichungsformen
• flüssige perorale Applikation (Trockensäfte)
• Granulat zur Herstellung einer Lösung
• Tabletten (mörserbar?)
• Kapseln (schluckbar?)
• High Tech - Applikationsformen
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Clarosip®
• Clarithromycin (in Granulatform, neutral schmeckend) in Strohhalm
• während des Ansaugens bildet sich eine orale Suspension
• VORTEILE: Dosiergenauigkeit, chem. + mikrobiol. Stabilität
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Antibiotika bei Kindern
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Infectoroxit®
• Roxithromycin in geschmacksneutralen Pellets
• Auflösen auf Löffel mit etwas Wasser
�breiartige Konsistenz
�Vorteil: jede Flüssigkeitszugabe („Lieblingsgetränk“) oder andere Breie möglich
�Geschmack des Antibiotikums wurde kaschiert
�Nachteil: teurer als „herkömmliche“ Antibiotika
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ZUBEREITUNG EINES
TROCKENSAFTES
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Fehlerquellen
• Applikation des trockenen Pulvers
• Zugabe von anderen Flüssigkeiten als (Leitungs-) Wasser
• Zugabe von zu wenig Wasser
• Auffüllen mit Wasser vor jeder Applikation
• Saft vor der Einnahme nicht geschüttelt
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Handhabung - Herstellung der Säfte
• Varianten der Zubereitungsprozedur
1. Flasche mit Trinkwasser bis zur Volumenmarkierung auffüllen
2. Trinkwasser mit beigelegtem Messbecher auffüllen
3. Präparat hat wässriges Lösungsmittel oder organische Trägerflüssigkeit beigepackt
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3. …mit Lösungsmittel
Ciprobay® Trockensaft
Antibiotika bei Kindern
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Handhabung - Herstellung der Säfte
• Volumenmarkierungen
1. Glasnoppe, Glasrille oder Strichmarkierung auf Flasche
2. Pfeil oder Strichmarkierung auf Etikett
3. der obere Rand des Etiketts
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Handhabung - Herstellung der Säfte
• in Apotheke herstellen, wenn…
– fehlende Kommunikationsfähigkeit
– eingeschränkte Motorik vorhanden
– fehlende Sehfähigkeit gegeben
– Präparat eine störanfällige Zubereitungsprozedur aufweist
– Präparat besondere Wasserqualität erfordert
– Wasser im Haushalt chemisch behandelt ist
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Lagerung der fertigen Säfte
• Hinweis: Anbruchdatum auf Packung notieren!(* je nach Hersteller)
Wirkstoff Dauer Temperatur
Amoxicillin(Clavulans.-Komb.)
8 bis 21 Tage* RT / KS* (KS!)
Cefaclor 14 Tage KS
Clarithromycin 14 Tage RT
Cefuroxim 10 Tage RT / KS*
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Antibiotika bei Kindern
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Applikation des fertigen Saftes
• „Löffel“– Messlöffel
– Haushaltslöffel
• Spritze– Dosierspritze vom
Hersteller
– „Standard-Spritze“
• Messbecher
• Sonstige– „Medikamentenschnuller“
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Redispergierbarkeit
0
50
100
150
200
250
300
350
0 20 40 60 80 100 120 140
Sedimentationsprofil 1 Sedimentationsprofil 2 Sedimentationsprofil 3
[Griesmann et al., 2007]
[Ge
ha
lt in
%]
[Zeit in h]
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Antibiotika bei Kindern
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„Löffel“
• häufigste beigelegte Dosierhilfe
• 5ml (häufige Dosierung) sind nicht markiert, sondern meint einen gefüllten Löffel
• Gefahr des Überlaufens oder Verschüttens
• zusätzliche Markierungen bei 2,5ml und 1,25ml
• bei Flüssigkeiten mit hoher Oberflächenspannung häufig Überdosierung, da sich die Flüssigkeitsoberfläche über den Löffelrand wölbt
Antibiotika bei Kindern
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„Löffel“
103,3
150
134,1
115,3
60
80
100
120
140
160
180
200
1 Pipette (= 1Löffel)
1/4 Löffel 1/2 Löffel 1 Löffel
[Grießmann et al., 2007]
Dosiergenauigkeit von Amoxicillin-
Monopräparaten unter Verwendung der
produktspezifischen Dosierhilfsmittel
Exakt gemessenes Volumen
einer Einzeldosis von 2,5 ml
eines Amox.-Monoprä.
[Ge
ha
lt in
%]
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Messbecher
• deutlich geringere Streuung als Messlöffel
• standsicher
• Apotheker kann das verordnete Volumen mit wasserfestem Filzstift oder Klebestreifen markieren
• CAVE: die Dosiergenauigkeit erhöht sich mit abnehmender Grundfläche des Bechers
• Maximale Abweichung Dosierung 10% [Grießmann et al.]
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Spritze
• hohe Dosiergenauigkeit
• Dosierung (hoch-)viskoser Lösungen möglich
• geringes Risiko des (un-/absichtlichen) Verschüttens
• Markierung des Dosisvolumens in der Apotheke möglich
• schaumfreie Entnahme der Dispersion möglich
• Verabreichen an Kleinkinder durch Nutzen des Saugreflexes
• Temperieren kalter Dispersionen durch Umschließen mit der Hand möglich
• Verabreichung bitter schmeckender Lösungen unter die Zunge
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Dosiergenauigkeit
• Abhängig von Konsistenz des Saftes und Art der Dosierhilfe
− Je größer die Oberflächenspannung des Saftes
− Je größer die Grundfläche der Dosierhilfe
− Je kleiner das abzunehmende Volumen
� Desto ungenauer
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Beratung in der Praxis
• „Flasche aufklopfen“
• Wasser in zwei bis drei Portionen zugeben
• zwischendurch immer wieder Flasche schütteln / rollen
• Vor Entnahme immer gut aufschütteln
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FESTE DARREICHUNGSFORMEN
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Tabletten
• Beispiel: Metronidazol
• keine flüssige Zubereitung?
• mörserbar?
• Kinder unter 12 Jahren: 7 – 10mg/kg
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Antibiotika bei Kindern
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Tabletten - Teilen
Antibiotika bei Kindern
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Neue Schluckhilfe für Tabletten
Medcoat®
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Dr. Miriam Ude 28
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ZUSATZEMPFEHLUNGEN
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Elektrolytlösungen
• Cola und Salzstangen?– enthaltener Zucker � hohe Osmolarität
– Kaliumverluste möglich
• ORS (oral rehydration solution)– rein symptomatische Therapie, aber u.U. lebensrettend
– entscheidend: Verhältnis Natrium zu Glucose (Transporter!)
– Eigenherstellung:
• acht Teelöffeln Zucker (möglichst Traubenzucker) und ein Teelöffel Kochsalz auf einen Liter Wasser.
• Kaliumionen aus zerdrückten Bananen, basische Komponente durch Backpulver
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Antibiotika bei Kindern
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Rehydrierung Kinder
• leichte/ mittelschwere Dehydratation (3-5%):
– 30-50 ml/kg Körpergewicht in 3-4h in kleinen Portionen
• mäßige Dehydratation (>5-8%):
– 60-80 ml/kg Körpergewicht in 3-4h in kleinen Portionen
• Beispiel:
– 10 kg schweres Kind mit Dehydratation von 5%
�Flüssigkeitsverlust 500 ml
� 125 ml/h über 4h oder 170 ml/h über 3h
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Probiotika: Lactobacillus-Präparate
• Lactobacillus rhamnosus GG
• Einnahme zu den Mahlzeiten
• keine Einnahme mit heißen oder säurehaltigen Speisen und
Getränken
• Fortführen der Therapie nach Behandlungsende
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Dr. Miriam Ude 31
Antibiotika bei Kindern
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Probiotika: Saccharomyces boulardii
• Einnahme vor der Mahlzeit
• Gleiche Bedingungen wie bei Lactobacillus-Präparaten
• CAVE: Patienten mit Immundefiziten � übermäßiger
Pilzbefall möglich
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Antibiotika bei Kindern
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Antibiotika bei Kindern
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PHARMAZEUTISCHE BETREUUNG
Therapietreue
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Antibiotika bei Kindern
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Definition: Therapietreue
• Compliance: Übereinstimmen des Patientenverhaltens mit der ärztlichen Verordnung
• Adhärenz (Adherence): Übereinstimmung des Patientenverhaltens mit akzeptierten Empfehlungen
• Konkordanz (Concordance): Akzeptieren der Empfehlungen des Arztes/Apothekers in einem partnerschaftlichen Verhältnis
• Persistenz: Beibehalten einer Therapie
Antibiotika bei Kindern
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Formen der Noncompliance
• Primäre Noncompliance
• Rezept wird nicht in der Apotheke eingelöst
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Dr. Miriam Ude 34
Antibiotika bei Kindern
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Formen der Noncompliance
• Sekundäre Noncompliance
• falscher Anwendungszeitpunkt
• Missbrauch bei falscher Indikation
• Fehler bei der Einnahme mit/ohne Nahrung
• Weiterführen der Therapie ohne Indikation
• „Parkplatzeffekt“
• „Horten“
Antibiotika bei Kindern
Vrijens et al. 2008 BMJ
Sekundäre Noncompliance
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Antibiotika bei Kindern
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Gründe für Noncompliance
• UAW, v.a. bei plötzlich starker Blutdrucksenkung (z.B.
Erstanwendung von ACE-Hemmern)
• Compliance schlecht bei komplexeren Therapieschemata
(mehr Tabletten, Dosierungsfrequenz), hoher
Nebenwirkungsrate, Primärprävention (fehlendes
Risikobewusstsein)
• Kommunikation (Patient = Kind und Eltern!)
• „Intelligente Noncompliance“!
Antibiotika bei Kindern
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Aromen
• Synthetische Aromastoffe: keine Unverträglichkeit von Inhaltsstoffen von Früchten
• Natürliche Aromastoffe: gewonnen durch physikalische Verfahren (einschließlich Destillation und Extraktion mit Lösungsmitteln), durch enzymatische oder mikrobiologische Verfahren aus Ausgangsstoffen pflanzlicher oder tierischer Herkunft
� Die Geschmacks- und Geruchsnote ist nicht immer deklariert
• „Natürliches Erdbeeraroma“: zu mind. 95% aus Erdbeeren
• „Natürliches Aroma“: mit Erdbeergeschmack aus (beliebigen) natürlichen Ausgangsstoffen
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Dr. Miriam Ude 36
Antibiotika bei Kindern
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Aromen
Natürliches Aroma Natürliches Aroma
Kokosnuss: delta-Octolacton aus Jalap-Harz
Erdbeere: Furaneol aus Malz, geröstetem Kaffee
Pfirsich: gamma-Decalacton aus Rizinusöl Himbeer: Himbeerketon aus Zedernholz
Vanille: Vanillin aus Reisschalen Karamel: Maltol aus Lärchenrinde
Es gibt kein Aroma, das Kinder bei regelmäßiger Verabreichung länger als 10 Tage akzeptieren. Pharmazeutische Bedenken: wenn das Kind den Geschmack von Anfang an nicht möchte!
Antibiotika bei Kindern
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Pharmazeutische Bedenken
[DAV Kommentar Rahmenvertrag nach § 129 SGB V]
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Dr. Miriam Ude 37
Antibiotika bei Kindern
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Medikamentenschnuller
Antibiotika bei Kindern
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Compliance
• Bactusspiel Hexal
2017
Dr. Miriam Ude 38
Antibiotika bei Kindern
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Einnahme an tägliches Ritual knüpfen!
• Zettel (Spiegel im Bad, an der Tür)
• Dosierungsaufkleber
• Tablettendosetten
• Tablettenwecker (“Handy”)
Erinnerungshilfen
Antibiotika bei Kindern
2017 Ude
ZAK Datenbank
2017
Dr. Miriam Ude 39
Antibiotika bei Kindern
2017 Ude
Antibiotika bei Kindern
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ABDA + X: Foto, Fachinfo, Teilbarkeit, Sonde und mehr
2017
Dr. Miriam Ude 40
Antibiotika bei Kindern
2017 Ude
Antibiotika-Beratungsscheibe
Antibiotika bei Kindern
2017 Ude
Vielen Dank
Dr. Miriam Ude
Stern Apotheke Darmstadt
Frankfurter Straße 19
64293 Darmstadt
Tel.: 06151 – 79 147
Viel Erfolg in Fort- und Weiterbildung und Beruf!