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Ahrens 2013 ©
Antibiotikatherapiein der Klinik -
Beispiel Pneumonien und
Harnwegsinfektionen: Leitlinien, deren Evaluation und
Implementierung Dr. Peter Ahrens
Aller-Weser-Klinik Verden
04231-103-(0) -450
Ahrens 2013 ©
Inhalte
• Akute Bronchitis• Akute Exazerbation der COPD• Ambulant erworbene Pneumonie CAP• Nosokomiale Pneumonie HAP• Harnwegsinfekte
Ahrens 2013 ©
• …erst die Diagnose, dann die Therapie (…Fieber und CRP sind keine Indikation für Antibiotika per se..)
• … Infektionsdiagnosen sind immer A+B: klinische Diagnose + Erregersicherung, aber: Nachweis von Mikroorganismen ist nicht immer gleich Erregersicherung !
• … chirurgische Infektionstherapiekomponenten (inkl. Fremdkörperentfernung) nicht vergessen
• so schmal wie möglich, so breit wie nötig ( (….streamlininganstatt never change a winning team ….. oder wer empirisch startet, darf auch empirisch stoppen….)
• …. so „spät“ wie (für Probengewinn, Indikationsprüfung) nötig, so früh wie (bei kritisch Kranken) möglich !
• …..den negativen prädektiven Wert von Diagnostik ausnutzen !• …..kürzer anstatt länger (wenn möglich) !• …. Kombination nur in Ausnahmefällen !• …. warum parenteral, wenn es auch oral geht !• …. up to date bleiben
10 goldene Regeln
Nach W. Kern, Freiburg, ABS-Kurs 2010
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Bronchitis => Antibiotika?Grace Gruppe Little et al. Lancet Infec Dis 2013
• 2061 Patienten, randomisiert, doppelblind• Infektion der unteren Atemwege ohne
Pneumonieverdacht• Amoxicillin 3x1 g vs Placebo• Primärer Endpunkt: Dauer der Symptome
(mindestens mittelschwer oder Verschlechterung)• Sekundäre Endpunkte: Symptom-Schweregrade
Tag 2-4 + neue, verschlimmernde Symptome
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Dauer der Symptome :Kein Unterschied
Neue oder das Krankheitsbild verschlechternde Symptome
Amoxicillin: 15,9%
Placebo: 19,3% sig
Nebenwirkungen bis Anaphylaxie
Hochsignifikant höher in der Amoxicillingruppe
Ahrens 2013 ©
Dauer der Symptome :Kein Unterschied
Neue oder das Krankheitsbild verschlechternde Symptome
Amoxicillin: 15,9%
Placebo: 19,3% sig
Nebenwirkungen bis Anaphylaxie
Hochsignifikant höher in der Amoxicillingruppe
Folgerung:
• Kein Vorteil einer antimikrobiellen Therapie bei Patienten mit unterer Atemwegsinfektion und fehlendem Pneumonieverdacht
• Gilt auch für die Subgruppe der > 60 jährigen
Vorschlag für Klinische Praxis:• Hospitalisierung der Patienten mit erheblicher
Komorbidität• Durchführung einer exakteren Diagnose bzw
Verlaufsbeobachtung der Pat., die vom Kliniker als potentielle Kandidaten für eine antimikrobielle Therapie angesehen werden
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Akute Exacerbation der COPD (AECOPD)
Indikation für Antibiotika gesichert?
• Diagnose• Beurteilung der Schweregrade für die
Intensität der Behandlungs-bedürftigkeit
• Allgemeine Therapie• Antibiotikatherapie?• Welches Antibiotikum?
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Akute Exacerbation der COPD (AECOPD)
Diagnose Unterschied
• Akute Infektion der bronchoalveolären Lunge
• Häufig Fieber mit SIRS und Sepsis
• Oxygenierungs- und/oder Kreislaufversagen
• Antibiotika immer indiziert• Frühe Gabe• Prognoseverschlechterung
durch initial inadäquate Therapie
• Akut auf chronische inflammatorische Reaktion der Atemwege mit Ventilationsstörung
• Akute Überlastung der Atem-pumpe infolge der gesteigerten Inflammation
• Massnahmen zur Durch-brechung der Obstruktion im Vordergrund (Bronchodilatation, Cortison), O2-Gabe , NIV
• Antibiotika zeitlich nachgeordnet
• Initial inadäquate AB-Therapie verschlechtert nicht die Prognose
Pneumonie COPD
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Akute Exacerbation der COPD (AECOPD)
Diagnose• Pulsoxymetrie (Sauerstoffgabe und Anpassung)• Blutgasanalyse (Erkennen respiratorisches Versagen)• Thorax-Röntgen (Ausschluss anderer Diagnosen)• Ruhe-EKG• Sputumuntersuchung auf Purulenz und bakterielle
Erreger zur Anpassung der empirischen antimikrobiellen Therapie
• Laboruntersuchung: BB, CRP, PCT ?
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Akute Exacerbation der COPD (AECOPD)
Beurteilung der Schweregrade für die Intensität der Behandlungsbedürftigkeit
Zunahme der Dyspnoe, ggf. auch der Sputummenge und Vorliegen eitrigen Sputums
Typ 2(Stockley 2)
Zunahme der Dyspnoe, ggf. auch der Sputummenge
Typ 1(Stockley 1)
BeschreibungKategorie
Stockley RA et al. Relationship of Sputum color to nature and outpatientmanagement of acute exacerbation of COPD. CHEST 117:1638-1645 (2000)
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Akute Exacerbation der COPD (AECOPD)
Antibiotikatherapie ?Studienlage:
Metanalyse:
Vollenweider DJ et al. Antibiotics for exacerbations of chronic obstruktive pulmonary disease. Cochrane database Syst Rev 2012 Dec12;12:CD010257
Alle Versuche die Frage der Indikation zur Antibiotikatherapie mittels Metaanalysen zu klären sind sämtlich unbrauchbarAnthonisen NR et al. Antibiotictherapy in exacerbations of chronicobstruktive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987;106: 196-204
Daniels JM et al. Antibiotics in addition to systemic corticosteroids foracute exacerbations of chronic obstruktive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2010; 181: 150-157
Llor C et al. Efficacy of antibiotic therapy for acute exacerbations of mild to moderate chronic obstruktive pulmonary disease. Am J Respir CritCare Med. 2012; 186: 716-723
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Akute Exacerbation der COPD (AECOPD)
Antibiotikatherapie ?Anthonisen NR et al. Antibiotictherapy in exacerbations of chronic obstruktive pulmonarydisease. Ann Intern Med. 1987;106: 196-204
Daniels JM et al. Antibiotics in addition to systemic corticosteroids for acute exacerbationsof chronic obstruktive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2010; 181: 150-157
Llor C et al. Efficacy of antibiotic therapy for acute exacerbations of mild to moderate chronic obstruktive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2012; 186: 716-723
Untersuchungen zeigen Vorteil hinsichtlich Besserung und Heilungzugunsten der BehandlungsgruppeKritikpunkte
Anthonisen: 40 % Heilungsrate in der Placebogruppe mit Dyspnoe, vermehrter Auswurf, eitriger Auswurf
Daniels: 69 % Placeboansprechrate, Rasche Rückbildung der Symptomatik
Llor: Keine standardisierte Symptomerhebung, Hohes CRP nur bei 23%, <20% Steroide, 81% Placeboansprechrate
Folgerung: Therapie aller Patienten mit akuter Exacerbation: ÜBERBEHANDLUNG
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Akute Exacerbation der COPD (AECOPD)
Antibiotikatherapie ?Klinik entscheidetSoler N, Torres A Sputum purulence-guided antibiotic use in hospitalisedpatients with exacerbations of COPD. Eur Respir J 2012 Jan;40: 1344-1353
Kleine methodisch saubere Studie 184 Patienten 73 eingeschlossen
Nur Antibiotische Behandlung bei Sputumpurulenz
• Kein Therapieversagen nach 3 Tagen
• Zahl der neuen Exacerbationen gleich
• Zahl der Hospitalisierung gleich
• Zahl der Episoden mit Antibiotika nach 80 Tagen gleich
• Kein Unterschied bei Letalität
• CRP und PCT konnten nicht zwischen purulentem Sputum und nicht purulentem Sputum unterscheiden
Folgerung: Daten unterstützen Strategie, bei Patienten mit akuter Exacerbationohne purulentes Sputum auf eine antimikrobielle Therapie zu verzichten
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Akute Exacerbation der COPD (AECOPD)
Labor – CRP - PCT ?• Steuerung durch Biomarker: Reduktion von ca
32 % der Antibiotikagaben• Kein Einfluss auf Mortalität im 6 Monate
Beobachtungszeitraum• Kein Zusammenhang zwischen CRP, PCT und
Sputumpurulenz• Kein Zusammenhang mit den klinischen
Aspekten von Antonisen• Kein Hinweis auf Grenzen beim PCT : ab wann
behandeln• Unterschiedliche PCT-Tests in USA und D
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Akute Exacerbation der COPD (AECOPD)
Labor – CRP - PCT ?Folgerung:• PCT-Steuerung schadet nicht.• Gefahr der Überbehandlung, wenn PCT als
entscheidendes Kriterium herangenommen wird• CRP ist preiswerter als PCT (GOÄ 11,66 € vs 43,74 €)• CRP > 50mg/ml profitieren von der AB-Therapie
(Daniels et al 2010)• PCT nur bei Verdacht auf pneumogene Sepsis im
Rahmen der NOSOKOMIALEN PNEUMONIE (S3-LL HAP 2012)
• KEIN Vorteil bei Verkürzung der Therapie bei nosokomialer Pneumonie
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Akute Exacerbation der COPD (AECOPD)Behandlungsempfehlung nach S-3 LL 2009
• Alle Patienten mit mittelschwerer bisschwerer Exacerbationmit Stockley Typ II
• Alle Patienten auf Intensivstation
• Alle beatmeten Patienten
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Akute Exacerbation der COPD (AECOPD)
Welche Keime ?
• Haemophilus influenzae• Streptococcus pneumoniae• Moraxella catarrhalis• Enterobacteriaceae• Pseudomonas aeruginosa
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Akute Exacerbation der COPD (AECOPD)Welches Antibiotikum?
Pseudomonasrisiko JA – NEIN• Bekannte Kolonisation mit Pseudomonas aer
• Bronchiektasen
• Nachweis von Pseudomonas
• Beatmung
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Antimikrobielle Therapie bei intensivpflichtigen Patienten mit akuter Exacerbation der COPD
Höffgen G, Lorenz J, Kern W et al (2009) S-3 LL
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Antimikrobielle Therapie bei intensivpflichtigen Patienten mit akuter Exacerbation der COPD
-Pseudomonasrisiko-
Pneumokokkenlücke bei Ceftazidim und Ciprofloxacin
Höffgen G, Lorenz J, Kern W et al (2009) S-3 LL
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Antibiotic-Stewardship-Aspekte
• Anamnese der AB-Behandlung• CL in der Aufnahme?• Intraindividuelle Rotationstherapie• Lokales Spektrum berücksichtigen• Sputum bzw endotracheales Sekret bei
Beatmungen• Begrenzung der AB-Therapie auf
Normalstation• Schulungsmassnahmen
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Antibiotic-Stewardship-Aspekte
• Anamnese der AB-Behandlung• CL in der Aufnahme?• Intraindividuelle Rotationstherapie• Lokales Spektrum berücksichtigen
Arztbrief-Vorlage
Automatische Vorgabe eines Infektiologischen Blocks
-- MRE ja-nein
-- Testung MRSA ja-nein
-- Verwendete Antibiotika
-- Zeitdauer der Gabe
Forderung der KRINKO 2013 an die Zusammenarbeit Krankenhaus - Mikrobiologie
Kommission Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am RKI
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Antibiotic-Stewardship-Aspekte
• Anamnese der AB-Behandlung• CL in der Aufnahme?• Intraindividuelle Rotationstherapie• Lokales Spektrum berücksichtigen• Sputum bzw endotracheales Sekret bei
Beatmungen• Begrenzung der AB-Therapie auf
Normalstation
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Richtlinie zur Lagerhaltung von i.v
Antibiotika auf Normalstationen
Seit 2002
Aktuelle Version 5.0
58451300Gynäkologie
6432
353310611068961ACHIM GESAMT
(143)(143)(143)31112Urologie
2776443819794720Achim Innere
757187242274241Achim Chir
2712663573781647VERDEN GESAMT
1776423350537466Verden Innere
830195210244181Verden Chir
Summe2012201120102009
„Grüne Erfassungsbögen“ für die Sicherheit bei der Antibiotischen Therapie ab 4-2009
Stand 4-13
6974
Antibiotic-Stewardship-Aspekte
• Anamnese der AB-Behandlung• CL in der Aufnahme?• Intraindividuelle Rotationstherapie• Lokales Spektrum berücksichtigen• Sputum bzw endotracheales Sekret bei
Beatmungen• Begrenzung der AB-Therapie auf
Normalstation• Schulungsmassnahmen
Vorgabe: Alle Ärzte der Inneren Abteilung
• Dauer: 60-80 Minuten• Schulungstermine:
November 2010 bis Februar 2011
• Einführung des Procalcitonins PCT als (POCT-Schnelltest) in der Notaufnahme vor allem bei COPD-Patienten
Schulungsprogramm(In enger Abstimmung mit CA Innere)
AWMF S3-Leitlinie Ambulant erworbene Pneumonie und tiefe Atemwegsinfektionen (2009)
ICD DiagnosenJ 14J 44.0
J 15.0-9J 44.1
J 16.0 + 8J 44.8
J 20.0-9J 44.9
J 18.0-9J 40
J 21J 41.0
J 22J 42
J 13
Verwendete DRG-
Diagnosen
Umfassen
• Pneumonien
• COPD
638362689409
211 146 303 167
J 13, J 14, J 15.0-9, J 16.0 + 8, J 20.0-9, J 18.0-9, J 21, J 22
427 216 382 238 J 44.0, J 44.1, J 44.8, J 44.9, J 40, J 41.0, J 42
Innere 2011
Entlassungs-diagnose
Innere 2011
Aufnahme-diagnose
Innere 2010
EntlassungsDiagnose
Innere 2010
Aufnahmediagnose
Anzahl der Atemwegsinfekte (DRG)
0
50
100
150
200
250
2009 2010 2011 2012
Pneumonie/ COPDNosokomialePneumonieVAP
Zahl der antibiotisch-behandeltenPneumonien / COPD
INNERE-Abteilung AWK VERDEN
Verwendete Antibiotika in der Inneren Abteilung
VERDEN
265
0
50
100
150
200
250
300
2009 2010 2011 2012 2013
Ceftriazon-CefotaximCiprofloxacin
Ampicillin (+)SulbactamPip-Taz
4/13
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Entitäten der Pneumonie
• CAP Community Acquired Pneumonia• NHAP Nursing Home Acquired Pneumonia• HCAP Healthcare Associated Pneumonia• HAP Hospital Acquired Pneumonia• Early vs Late-onset Pneumonia• VAT Ventilator associated Tracheobronchitis• VAP Ventilator associated Pneumonia• (Pneumonie bei Immunsuppremierten Pat)
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Klinisch sinnvolle EinteilungKlassische Pneumonie-Triade
• CAP Community Acquired Pneumonia
• HAP Hospital Acquired Pneumonia
• Pneumonie bei Immunsuppremierten Pat.
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Ambulant erworbene PneumonieCommunityAquiredPneumonia
Definition
• Akute mikrobielle Infektion des Lungengewebes
• Außerhalb des KH erworben oder• Innerhalb von 48 Std nach Aufnahme• Frühestens 4 Wochen nach dem
letzten KH-Aufenthalt
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Ambulant erworbene Pneumonie Risikofaktoren
• Chronische Bettlägerigkeit• Pflegeheimunterbringung• Alter > 65
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Ambulant erworbene Pneumonie Risikofaktor Alter
Ewig et al.
Thorax 2009
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Ambulant erworbene Pneumonie Risikofaktor Alter
Ewig et al.
Thorax 2009
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Ambulant erworbene Pneumonie der Jüngeren
• Ausgeprägte Symptomatik: Fieber, Husten, eitriger Auswurf
• Weniger Dyspnoe, Bewusstseinstrübung, Pleuraergüsse
• Mykoplasmen + Hämophilus influenza ++
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Ambulant erworbene Pneumonie Prognose
• Erstkontakt und Erstdiagnose• Schweregradfestlegung• Ambulant – Stationär• Normalstation - Intensivstation
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Ambulant erworbene Pneumonie Prognose
ERSTKONTAKTEinschätzung Schweregrad
Ambulant Stationär
Normalstation Intensivstation
Rasche Gabe einer geeigneten kalkulierten Antibiotikatherapieinnerhalb von 4 Std ist für die Prognose essentiell
ITS Aufnahme innerhalb der ersten 24 Std bei SCHWERER SCAP geringere Mortalität ggüverzögerter ITS Betreuung
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Ambulant erworbene Pneumonie Risikostratifizierung
• Scoresysteme
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Ambulant erworbene Pneumonie Risikostratifizierung
• Scoresysteme
CRB-65 >= 2:
Hinweis auf eine Schwere CAP
Stationäre Aufnahme => ITS-IMC
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Ambulant erworbene Pneumonie Risikostratifizierung
• Scoresysteme PSI Pneumonieschwereindex
Zu aufwendig in der Praxis
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Nach Ewig 2010 ABS-Fellow-Kurs
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Ambulant erworbene Pneumonie Komorbiditäten bei Schwerer CAP
www.capnetz.de
• Cerebrovasuläre Vorerkrankungen• Herzinsuffizienz• Diabetes mellitus• Chronische Niereninsuffizienz• CAVE: > 50% der SCAP Patienten
haben initial eine Bewußtseinstrübung
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Erregerspezifische Anamnese
Gehäuft MREChinolonvortherapie
Gehäuft gramnegative ESBLCephalosporinvortherapie
LegionellenJaReisen
Gramnegative ErregerJAAlter > 65
Pseudomonas aer.Legionellen
JASteroidvortherapie
Hämophilus influenzaeStaph aureusPseudomonas aer.
COPDCOPD GOLD III/IV, Mucoviscidose, Bronchiektase
COPD
Resistente/Multiresistente EnterobacteriacaeStaph aureusAspiration
JAAlten-und Pflegeheimbewohner
Risiko für resistente ErregerJAVorantibiotikatherapiein den letzten 3 (6)Monaten
Hinweis aufAntwortWichtige Fragen
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Erregerspezifische AnamnesePseudomonasrisiko
• Schwere chronische strukturelle Lungenerkrankung mit stationärer Aufnahme oder Antibiotikatherapie in den letzten 3(?) Monaten
• Bekannte Pseudomonaskolonisation• Mukoviszidose• Bronchiektasen
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Mikrobielle Erstdiagnostik
• Blutkulturen mindestens 2x2 vor AB-Gabe• Sputummikroskopie und -kultur (ggf. mittels
forcierter Expektoration oder BAL)
• Bei begründetem Verdacht Legionella-Antigen im Urin, evtl. Serologie: Q-Fieber, Mycoplasmen,
• Chlamydien. V.a. in den Wintermonaten: Rachenspülung auf respiratorische Viren
• Bronchoskopische Diagnostik:Immunsupprimierte Pat., Bronchusstenose (RÖ-Verdacht), Therapieversagen
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**** Patienten mit Risikofaktoren für eine Infektion mitEnterobacteriaceae inkl. ESBL-Bildnern (außer Pseudomonas)
Patienten, die kürzlich eine Therapiemit Penicillinen oder Cephalosporinen erhalten haben
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Ertapenem(Invanz®) ZCT Zeitschrift für Chemotherapie 2 - 2013
Widersprüchliche Daten zu Ertapenem bei der Therapie von Infektionen durch ESBL-bildende Bakterien
• Konzentration der freien Substanz am Ende des Dosierungs-intervalls nach 18 Stunden auf 0,1 mg/l, d.h. unter die MHK von ESBL-bildenden BakterienNix DE, Majumdar AK, DiNubile MJ. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of ertapenem: an overview for clinicians. J Antimicrob Chemother. 2004 Jun;53 Suppl 2:ii23-8. Review.
• Plasmaproteinbindung der Substanz beträgt >90%, im Urin werden nur ca. 38% der Substanz in wirksamer Form ausgeschieden (Fachinformation INVANZ, Stand: Juni 2012
• Die Aktivität von Ertapenem gegen ESBL-bildende Bakterien ist im Vergleich zu Meropenem deutlich geringerRaveh D, Yinnon AM, Broide E, Rudensky B. Susceptibilities of ESBL-producing Enterobacteriaceae to ertapenem, meropenem and piperacillin-tazobactam with and without clavulanic acid. Chemotherapy. 2007;53(3):185-9.
Antwort der Firma InfectoPharm in den Unterlagen
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Verlaufskontrolle bei Schwerer CAP
• Tägliche Untersuchung mit Beurteilung des Auskultationsbefundes, der Atem-frequenz, Vitalparameter und BGA
• Entzündungsparameter nach 2 - 5 ??? Tagen
• Überprüfung nach 3 Tagen
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Verlaufskontrolle bei Schwerer CAP
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Komplikationen der CAP2/3 infektiös – 1/3 nichtinfektiös
Arancibia F, Ewig S et al. (2000)
Infektiöse Ursachen• Inadäquate AB-Therapie• Seltene Erreger (Pilze)• Bakterielle Dissemination: Endocarditis,
Pleuraempyem• Nosokomiale Superinfektion• Kathetersepsis, Harnwegsinfekt
Nichtinfektiöse Ursachen (Diagnostik!)• Lungenembolie, Bronchial-CA, Lungenödem
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Nosokomiale Pneumonie
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Nosokomiale Pneumonie HAP (Hospital aquired pneumonia)
• ITS: > 50 % der nosokomialen Infekte• Häufigste Todesursache bei den
nosokomialen Infektionen
• Sterblichkeit vermutlich überschätzt
• Ressourcenverbrauch erhöht
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Nosokomiale Pneumonie HAP (Hospital aquired pneumonia)
• „die Behandlung der nosokomialenPneumonie bleibt eine Kunst des Umgangs mit Ungewissheiten“
Diagnostik Therapie
EVIDENZ ?
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Nosokomiale Pneumonie HAP (Hospital aquired pneumonia)
22 Empfehlungen• 2 x Starke Empfehlung Evidenz A• 12 x Starke Empfehlung Evidenz B• 6 x Starke Empfehlung Evidenz C
EVIDENZ ?
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Nosokomiale Pneumonie HAP (Hospital aquired pneumonia)
Infektiöse Ursachen• Inadäquate AB-Therapie• Seltene Erreger (Pilze)• Bakt. Dissemination: Endocarditis,
Pleuraempyem• Nosokomiale Superinfektion• Kathetersepsis, Harnwegsinfekt
Nichtinfektiöse Ursachen (Diagnostik!)• Lungenembolie, Bronchial-CA, Lungenödem
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Nosokomiale Pneumonie HAP Risikofaktoren für schwere Verläufe
Lorenz J 2003 Pneumonologie
• Alter > 65 Jahre• Strukturelle Lungenerkrankung• Antiinfektive Vorbehandlung• Erkrankung ab 5. Tag
Krankenhausaufenthalt• Schwere respiratorische Insuffizienz• Extrapulmonales Organversagen
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Nosokomiale Pneumonie HAP Prävention
• Schulung des Personals• Händehygiene• Engmaschige Beobachtung und Auswertung
des abteilungsspezifische Erreger- und Resistenzspektrum
• NIV statt invasiver Beatmung• Bei Intubation an Extubation denken• Oberkörperhochlagerung 30° – 45 °
Prävention nosokomialer Infektion durch BündelGebhardt FE, Wantia N Med Klin Intensivmed Notfmed 2013: 119-124
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Nosokomiale Pneumonie HAP ERREGER-Spektrum
• Staph. Aureus• Hämophilus influenzae• Streptokokkukus pneumoniae• Enterobacter
k
BEI RISIKOFAKTOREN• Pseudomonas aer.• Acinetobacter spp• Enterobacter• Proteus vulgaris• Serratia spp• MRSA
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Nosokomiale Pneumonie HAP ERREGER-Spektrum
• Staph. Aureus• Hämophilus influenzae• Streptokokkukus pneumoniae• Enterobacter
k
BEI RISIKOFAKTOREN• Pseudomonas aer.• Acinetobacter spp• Enterobacter• Proteus vulgaris• Serratia spp• MRSA
PILZE?
Viren?
KEINE Bedeutung bei immunkompetenten Patienten
Ahrens 2013 ©
• Invasive Beatmung > 7 Tage• Erkrankung ab 4.Tag des Krankenhausaufenthaltes• Antiinfektiva Vorbehandlung in den letzten 3 Monaten• Intensiv-Behandlung• Immunsupression• Strukturelle Lungenerkrankung• Malnutrition• Dialyse in den vorausgegangenen 30 Tagen• Häusliche Wundversorgung oder Infusionstherapie• Vorbestehender Träger oder Angehöriger eines Trägers eines
Multiresistenten Erregers MRE• Aufnahme aus Pflegeeinrichtung
Nosokomiale Pneumonie HAP RISIKO-FAKTOREN für Multiresistente Erreger
kAmerican Thoracic Guidelines 2005 Am J Respir Crit Care Med 171:388-415
Ahrens 2013 ©
Nosokomiale Pneumonie HAP Diagnostik
KEIN Goldstandard für DiagnostikProblem der Übertherapie
Rosseau S, Schütte S, Suttorp N Internist (2013)
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Nosokomiale Pneumonie HAP Diagnose
• Neu aufgetretenes oder progredientesLungeninfiltrat in der Thorax-Rö-Aufnahmen (70% Sensitivität + Spezifität)
PLUS 2 der folgenden Kriterien:• Fieber > 38.3°C• Purulentes Sekret • Leukocytenzahl > 10/nl bzw < 4/nl
Johanson WG (1972) Nososkomial respiratory infections with gram-negativ bacilliAnn Intern Med 77;701-706
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Nosokomiale Pneumonie HAP Diagnostik
(S3 LL Nosokomiale Pneumonie 2012)
• Rö-TX in 2 Ebenen• Blutkulturen• Urin-Antigentest auf Legionellen• Tracheobronchiales Aspirat (TBAS)
oder Bronchoalveoläre Lavage BAL(Evidenz A)
• Pleurapunktion
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Nosokomiale Pneumonie HAP Diagnostik
(S3 LL Nosokomiale Pneumonie 2012)
• Rö-TX in 2 Ebenen• Blutkulturen• Urin-Antigentest auf Legionellen• Tracheobronchiales Aspirat (TBAS) oder
Bronchoalveoläre Lavage BAL
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Nosokomiale Pneumonie HAP Diagnostik
(S3 LL Nosokomiale Pneumonie 2012)
• Rö-TX in 2 Ebenen• Blutkulturen• Urin-Antigentest auf Legionellen• Tracheobronchiales Aspirat (TBAS) oder
Bronchoalveoläre Lavage BAL, Pleurapunktion• Keine Hefepilzdiagnostik • Aspergillen nur bei Hinweis im CT-Thorax oder
bei Prädispositionen (Rheuma, Lebercirrhose, Nachweis von Galaktomannan-Antigen aus BAL besser als Nachweis im Blut
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Therapieoptionen bei Nosokomialer Pneumonie
KEIN erhöhtes MRE-Risiko Erhöhtes MRE-Risiko
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Therapieoptionen bei Nosokomialer PneumonieKombination oder MONO-Therapie ?
INITIALE Kombinationstherapie nur bei Patienten mit
• Erhöhtem Risiko für MRGN (Multiresistente Gramnegative Erreger)
• Septischer Schock
Evaluation nach 3 Tagen !!!
Ahrens 2013 ©
Therapieoptionen bei Nosokomialer PneumonieTHERAPIE-DAUER?
• Therapiedauer 8 Tage• Nur bei speziellen Ätiologien
Überlegung der längeren Behandlung zur Senkung der Rezidivrate
Starke Empfehlung – Evidenz A
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Nosokomiale Pneumonie HAP Zusammenfassung
• Diagnostik basiert auf Klinik – Thorax-RÖ - Labor• Im Zweifel pro Therapiebeginn• Entscheidend ist die Reevaluation im Verlauf
Potential zur Reduktion des Selektionsdrucks• Mikrobiologische Diagnostik und Reevaluation• Absetzen von Antibiotika• Deeskalation bei Antibiotika• Therapiezeitbegrenzung
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Möglichkeiten der Steuerung
• STOPP-Order bei Verordnungsbeginn • Indikationsbeschreibung bei Verordnung• Farbige Kennzeichnung der Antibiotika in
der Kurve mit Tag der Einnahme
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Problembereich
Harnwegsinfekte
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Risikofaktor HWI
Prevalence of hospital-acquired urinary tract infections in urology departments.Bjerklund Johansen TE, et al. PEP and PEAP study investigators, European Society of Infections in Urology Eur Urol. 2007 Apr; 51(4):1100-11; discussion 1112
NAUTI 2009, SENIC 1985
Werden Harnwegsinfektionen bei älteren Patienten über-
diagnostiziert?
Werden Harnwegsinfektionen bei älteren Patienten überdiagnostiziert?
Woodford HJ and George J. Diagnosis and management of urinary tract infection in hospitalized older people. J Am Geriatr Soc 2009 Jan; 57:107.
43,4% der Patienten nach den Diagnosekriterienkeinen Infekt
Mögliche Gründe für die Überdiagnose der Harnwegsinfektion sind:• Hohe Prävalenz einer asymptomatischen Bakteriurie• Urinproben-Kontamination mit Bakterien • Die vielleicht überstrapazierte Annahme der Ärzte, dass die ältere Patienten mit HWI sich oft nicht mit spezifischen Symptomen präsentieren
1. Schulungsmaßnahme • Dezember 2009 Internisten
• Januar 2010 Chirurgen
Problem:Behandlung von asymptomatischenHarnwegsinfekten
1.Schulungsmassnahme• Dezember 2009 Internisten • Januar 2010 Chirurgen
Leitlinie Harnwegsinfekte werden besprochen
Problem:Behandlung von asymptomatischenHarnwegsinfekten
Inhalte• Problem HWI: Behandlung von asymptomatischen
Harnwegsinfekten
• Indikation der Gyrasehemmer:Einsatz des Ciprofloxacin überdenken!
+183176Chirurgie Achim-123178Chirurgie Verden
+349317Innere Achim-206249Innere: Verden
20112009
Harnwegsinfektionen:
Entlassungsdiagnosen Harnwegsinfekte:
Einsatz von CiprofloxacinVerden
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2009 2010 2011 2012
INNERECHIRURGIE
Asymptomatische Bakteriurie
• Diagnostik vor Therapie: Uricult• Screening nur bei Schwangeren und vor
urologischer Intervention• Keine Therapie
Klinisch symptomatische HWI
• Unkompliziert: Keine relevanten funktionelle oder anatomische Anomalien, keine relevanten Nierenerkrankungen
• UNTERE HWI: (Zystitis) Dysurie, imperativer Harndrang, Schmerzen oberhalb der Symphyse
• OBERE HWI (Pyelonephritis) zusätzlich Flankenschmerz, Klopfschmerz Nierenlager und/oder Fieber > 38°
Definition komplizierter HWI• Immunsuppression• Infektion unterer Harnwege mit Obstruktion• Diabetes mellitus vor allem mit instabiler
Stoffwechsellage• Niereninsufffizienz (GFR < 50ml/h)• Beim Mann• Nosokomial erworben• Katheter-assoziiert• Multiple Vorbehandlung• Schwangerschaft
Diagnostik
• Diagnosestellung allein aufgrund klinischer Kriterien ist mit einer Fehlerquote von bis zu einem Drittel behaftet
• Selbst der Einsatz niedrig schwelligerTestinstrumente wie Urinteststreifen vermag die diagnostische Genauigkeit nur in geringem Umfang zu erhöhen (IA)
Diagnostik
• Mittelstrahlurin (KONTAMINATION!)• Einmalkatheter (2 Personen)• Punktion aus Katheter
Diagnostik
Verdacht auf Harnwegsinfekt bei liegendem Blasenkatheter
• Katheter vor der Urinentnahme gewechselt
• DANACH erfolgt die Entnahme des Katheterurin nach pflegerischem Standard
• KEINE Einsendung des Katheters
Diagnostik
• Urinproben für die kulturelle mikrobiologische Diagnostik unverzüglich bearbeiten
• Bei Probengewinnung am Nachmittag oder Nachtstunden, ist der Urin gekühlt bei 2-8 C° zu lagern
• Hinweis auf Zettel (ABNAHMEZEIT)• Älter als 6 Std im Labor: verwerfen
Diagnostik
• Nachweis Erregerzahl von > 105 KBE/ml von typischen Uropathogenen
• Erreger von 10³ bis 104 können bei klinischen Symptomen bereits klinisch relevant sein, vorausgesetzt es handelt sich um Reinkulturen von typischen Uropathogenen
Drei Diagnosekriterien für Harnwegsinfekt:
• Akute Symptome für eine Harnwegsinfektion • Positive Urinkultur (gesammelt vor Antibiotika-Beginn) • Positive Blutkultur mit einem uropathogenem Keim
• Keine HWI-Symptome, aber Vorhandensein vom Blasen-katheter, oder Vorhandensein einer Krankheit, die dasBerichten der Symptome unmöglich macht (wie Demenz) inVerbindung mit klinischen Infektzeichen (wie Fieber, Leuko-zytose).
Der alte Leitsatz gilt weiterhin:Klinische Symptome haben absoluten Vorrang vor Laborbefunden
Dringende Empfehlungen HWI
• Nur Diagnostik (U-Status) bei klinisch symptomatischen Patienten oder Patienten mit Infektionen in der jüngsten Anamnese
• Allgemeines Screening nur bei Patienten vor Endoprothesen (schwache Evidenz)
• Einmal-Katheterurin bei älteren oder bettlägrigenPatienten
• Behandlungsbeginn erst nach Erhalt des bakterio-logischen Ergebnisses, wenn die Klinik es erlaubt.
• Behandlungsdauer bis 3 Tagen (Ausnahme SIRS/Sepsis bis 5 Tagen, Pyelonephritis bis zu 8-10 Tagen)
Harnwegsinfektionen:ProblemUnterscheidung: Kolonisation und Infektion - Behandlung
1. Morganella morganii
2. Enterococcus faecalis
Harnwegsinfektionen:ProblemUnterscheidung Kolonisation und Infektion - Behandlung
Therapieoptionen
URIN-Befunde 2012 VERDEN
E coli:
GUT: Ampicillin-Sulbactam, PIP-Taz, Ceftriazon, Ciprofloxacin 84, Cefuroxim99, Nitrofurantoin, Fosfomycin)
Unterer HWI bei der Frau (unkompliziert)
1. Fosfomycin (Monuril) 3g EINMALGABE2. Ciprofloxacin 2 x 500mg p.o. 3 Tage
oder
3. Cefpodoxim 2 x 200mg 3 Tage4. Cotrim 160/800 2 x 1 3 Tage5. Nitrofurantoin 2 x 100 mg 5 Tage6. Trimethoprim 2 x 200 mg 5 Tage
Unterer HWI beim Mann bzwkomplizierter HWI
1. Ciprofloxacin 2 x 500mg p.o.
2. Amoxicillin/Clavulansäure 500/125 plus Tabl. 3 x 1
3. Cotrimoxazol 800/160 2 x 1
Therapiedauer 5 – 7 Tage
Pyelonephritis akut
1. Ciprofloxacin 2 x 750mg p.o.
2. Falls oral nicht möglich:Ceftriazon 1 x 2g (initial 4g)oder
3. Ampicillin-Sulbactam (Unacid®) 3 x 3g
Therapiedauer 8 – 10 Tage
UROSEPSIS
1. Diagnostik vor Therapie (Uricult, Blutkultur 2 x 2 Paar)
2. Ceftriazon 4g
3. Piperazillin-Tazobactam 3 x 4,5g
4. Bei ESBL: Meronem 3 x 1 g
„Mikroben waren lange vor uns da und werden lange nach uns weiter existieren. Sie betrachten unsere Anstrengungen sie zu überwinden, belustigt, denn sie wissen, dass sie siegen werden.“
J.J. Gould aus „Book of the worms“
Antibiotic-Stewart-Ship im Gesundheitswesen
Sisyphos bei der Arbeit
PAROLE: NIEMALS AUFGEBEN
Ahrens 2013 ©
Ahrens 2013 ©
Ahrens 2013 ©
Literatur Urogenitaltrakt• S-3 LL Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und
Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2010
• Uncomplicated Urinary Tract Infection NEJM 2012• Antibiotikafibel LADR 2011• Guidelines on Urological Infections European
Association of Urology 2011• LL Kalkulierte Therapie von Infektionserkrankungen
Uniklinik Regensburg 2011• Abele-Horn Antimikrobielle Therapie 2010• Sanford Guide 2011