ANTICOAGULACION Y ANTIAGREGACION

MANEJO PERIOPERATORIOADALBERTO PACHECO PACHECO

RESIDENTE NIVEL IIIANESTESIOLOGIA Y REANIMACION

UDC2013

•

• CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT

PROBLEMA

• 250000 personas/año solo en E.E.U.U• Internistas, anestesiologos, cirujanos,

intensivistas y odontologos.• Poca evidencia de peso y guias claras para

toma de decisiones. • Recomendaciones basadas en Pico

(population intervention comparator outcome) no siempre posible.

ANTICOGULACION PUENTE.

• Definicion

• Indicacion: minimizar posibilidad de tromboembolismo en grupos de riesgo

• Valvula cardiaca protesica, fibrilacion atrial, VTE previo.

DOSIS

• Regimen anticoagulacion (dosis alta): • Enoxaparina1 mg/k c/12 horas o 1.5 c/24 hrs.• Dalteparina 100 UI/k c/ 12 horas 0 200 UI/24• Tinzaparina 175 UI/k c/ 24 hrs

• HNF para aPTT 1.5 – 2 veces control

• Regimen intermedio• Enoxaparina 40 mgs

cada 12 hrs.

• RECOMENDACIONES TODAS REFERENTES A WARFARINA

ASPECTOS PRACTICOS

• RIESGO DE SANGRADO VS RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO

• No esquema validado para medición

• Recomendaciones mayormente basadas en evidencia indirecta y experiencia clínica

• INDIVIDUALIZAR

CHADS2

RIESGO TROMBOEMBOLISMO

• Riesgo alto. R 10% anual

• Riesgo intermedio. 5% anual

• Riesgo bajo < 5% anual

RIESGO DE SANGRADO

• Riesgo inherente a Tipo de cirugia

• Riesgo de cirugia con anticoagulacion

• Riesgo de sangrado con profilaxis.

• No validacion prospectiva

CIRUGIAS CON RIESGO INCREMENTADO

• Nefrectomias, biopsias renales y resecciones transuretrales.

• Implantacion de marcapasos y desfibriladores implantables.

• Reseccion de polipos colorectales

• Resecciones de colon y organos altamente vascularizados.

• Cirugias mayor.

• Cirugia cardiaca y neurologica.

Protocolos estandarizados

• No existencia de estudios randomizados

• Estudios observacionales

• Se recomiendan protocolos institucionales con los siguientes componentes

• Evaluar paciente al menos 7 días antes para instauración de terapia puente

• Realizar calendario con metas y esquema terapeutico• Educar sobre tecnica de inyeccion

• Evaluar INR dia previo con el fin de corregir (vit k 1- 2.5 mgs) y evitar posponer cx.

• Vigilar hemostasia post operatoria.

RECOMENDACIONES

• Terapia puente solo en pacientes de alto riesgo

• Paciente de bajo riesgo de sangrado continuar terapia

• Terapia puente ambulatoria con HBPM es mas costo efectiva que HNF.

INTERRUPCIÓN DE AVK (WARFARINA)

• Vida media de warfarina 36 – 42 hrs• Necesidad de al menos 5 días de suspensión para eliminar

anticoagulación

• Paciente ancianos pueden requerir mayor tiempo

• Procedimientos de riesgo de sangrado moderado menor tiempo con intención de INR 1.5 a 1.8

• NO ESTUDIOS RANDOMIZADOS PARA EVALUAR LO ANTERIOR

• Cohorte prospectiva 224 pacientes• Interrupción tardía (3 días)• No INR en rango deseado

RECOMENDACION

• EN PACIENTES QUE REQUIERAN INTERRUPCION TEMPORAL DE AVK SE RECOMIENDA SU SUSPENSION APROXIMADAMENTE 5 DIAS ANTES DEL PROCEDIMIENTO EN LUGAR DE UN PERIODO MAS CORTO( GRADO 1C)

REINICIO DE ANTAGONISTA DE VITAMINA K

• EN PACIENTE CON INTERRUPCION TEMPORAL DE WARFARINA SE RECOMIENDA SU REINICIO 12 A 24 HORAS POSTERIOR A CIRUGIA (EN LA NOCHE O A LA MAÑANA SIGUIENTE) Y CUANDO LA HEMOSTASIA ES ADECUADA, EN LUGAR DE UN REINICIO MAS TARDIO (GRADO 2C)

MONITOREO DE LABORATORIO

• 7% INR >1.5 ( >2 riegos de sangrado alto)

• 91% corrigió con vit k 1 mgo.

NECESIDAD DE TERAPIA PUENTE

• Riesgo de trombo embolismo • alto >10%• Moderado 10 – 5%• Bajo < 5%

• Terapia puente con HBPM se asocia con baja tasa de tromboembolismo arterial (1- 2 %)

• Terapia puente con HNF tienes tasas entre 0.5 y 5%

• 73 pacientes con HNF y 172 HBPM• No mayor diferencia en desenlaces• Sangrado (4.2% vs 8.8%, p 0.17)• Tromboembolismo (5.5% vs 10.3%, p 0.23)

GRUPO DE RIESGO INTERMEDIO

• No evidencia para recomendación• Individualizar cada caso• Considere terapia puente en los siguientes

casos.• Aorta bi valva y factores de riesgo adicionales

(stroke, embolismo sistemico o AIT previo , diabetes, ICC o mayor de 75 años)

• Fibrilación atrial y chads2 score 3-4 o embolismo previo durante suspension de warfarina.

• Paciente con VTE entre 3 y 12 meses, cancer activo o VTE recurrente

• En paciente con riesgo intermedio y cirugia cardiaca mayor o endarterectomia carotidea (alto riesgo de sangrado), considere suspender warfarina sin terapia puente.

• Considere dosis bajas en pacientes con VTE previo

RECOMENDACIONES

• EN PACIENTES CON VALVULA CARDIACA MECANICA, FIBRILACION ATRIAL O VTE, SE RECOMIENDA TERAPIA PUENTE DURANTE LA INTERRUPCION DE WARFARINA (grado 2 c)

• (pacientes en que pese mas el riesgo de sangrado que de embolismo se podria declinar la terapia puente)

• EN PACIENTES CON VALVULA CARDIACA MECANICA, FIBRILACION ATRIAL O VTE, CON MODERADO RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO LA DECISIÓN DE TERAPIA PUENTE SE DEBE BASAR EN EVALUACION INDIVIDUAL DE RIESGOS DEL PACIENTE Y FACTORES RELACIONADOS CON LA CIRUGIA (no gradacion)

• EN PACIENTE CON VALVULA CARDIACA MECANICA, FIBILACION ATRIAL O VTE, Y BAJO RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO RECOMENDAMOS NO REALIZAR TERAPIA PUENTE (GRADO 2C)

PROCEDIMINETOS MENORES

• EN PACIENTES QUE REQUIEREN PROCEDIMINETOS DENTALES MENORES SE SUGIERE CONTINUAR VKAs Y COADMINSTRACION DE DE UN AGENTE PROHEMOSTATICO ORAL O DETENER WARFARINA 3 A 3 DIAS ANTES DE PROCEDIMINETOEN LUGAR DE ESTRATEGIAS ALTERNATIVAS (GRADO 2C)

• EN PACIENTES QUE REQUIEREN PROCEDIMIENTOS DERMATOLOGICOS MENORES Y CIRUGIA DE CATARATAS SE RECOMIENDA CONTINUAR CON AVKs ALREDEDOR DE PROCEDIMIENTO EN LUGAR DE OTRAS ESTRATEGIAS (GRADO 2C)

• EN PACIENTES QUE RECIBEN TERAPIA PUENTE CON HBPM SUGERIMOS APLICAR LA ULTIMA DOSIS 24 HORAS EN LUGAR DE 12 HORAS ANTES DEL PROCEDIMIENTO (GRADO 2 C)

• EN PACIENTES CON TERAPIA PUENTE CON HBPM Y CIRUGIA DE ALTO RIESGO DE SANGRADO SE RECOMIENDA REINICIAR HBPM 48 A 72 HORAS POSTERIOR A CIRUGIA EN LUGAR DE REINICIO A LAS 24 HRS (GRADO 2 C)

• EN PACIENTES CON TERAPIA PUENTE CON HBPM Y SIN ALTO RIESGO DE SANGRADO RECOMENDAMOS REINICIAR HBPM 24 HORAS POSTERIOR A CIRUGIA EN LUGAR DE INICO MAS TARDIO .

• EN PACIENTE CON TERAPIA PUENTE CON HNF IV SE RECOMIENDA DETENR HNF 4 A 6 HORAS ANTES DEL PROCEDIMINETO EN LUGAR DE INICIO MAS TARDIO (GRADO 2C)

ANTIAGREGACION

• INHIBIDORES IRREVERSIBLES • ASA clopidogrel, ticlopidina y prasugrel• Vida media irrelevante desde punto de vista clinico• Recuperación de actividad plaquetaria 10% por

cada día de suspensión

• ANTIAGREGACION RESTAURADA ENTRE 7 A 10 DIAS

• AUSENCIA DE ESTUDIOS RANDOMIZADOS

REINICIO DESPUES DE CIRUGIA

• ASA inicio de antiagregacion maxima en minutos

• Clopidogrel a dosis de mantenimiento toma 5 a 10 dias para efecto maximo

• Clopidogrel a dosis de carga (300 – 600 mgs) efecto maximo en 12 a 15 hrs.

Recomendación CIRUGIA NO CARDIACA

• EN PACIENTES CON RIESGO MODERADO A ELEVADO PARA EVENTOS CARDIOVASCULARES QUE RECIBEN ASA Y REQUIEREN CIRUGIA NO CARDIACA SE RECOMIENDA CONTINUAR ASA EN LUGAR DE SU SUPRESION POR 7 A 10 DIAS (GRADO 2 C)

• EN PACIENTES CON BAJO RIESGO PARA EVENTOS CARDIOVASCULARES QUE RECIBEN ASA SE SUGIERE SUSPENDER ASA 7 A 10 DIAS ANTES DE CIRUGIA EN LUGAR DE CONTINUAR ASA (GRADO 2C)

PACIENTES CON STENT CORONARIOS

• Evidencia muestra que suspensión de ASA presenta trombosis de stent entre 2 y 5% con mortalidad de casos mayor a 50%

• No estudios randomizados comparando diferentes aproximaciones terapéuticas

• Estudios observacionales no diferencia entre continuación de terapia dual suspensión de un agente o de los dos

• Evidencia indirecta muestra que suspensión de terapia dual antes de seis semanas en stent no medicados y entre 3 a 6 meses de stent medicados es el mayor predictor de trombosis del stent

• Pacientes que van a by pass con injerto continuación de terapia dual es el mayor predictor de sangrado mayor

• En escenario de ciruga no cardiaca, la evidencia de riesgo de sangrado no es clara.

• El papel de terapia puente con agentes como el ticaglerol, necesita estudios para su evaluacion por lo tanto esta conducta no es aconsejable.

RECOMENDACION

• EN PACIENTES CON STENT CORONARIO QUE RECIBEN ANTIAGREGACION DUAL Y REQUIEREN CIRUGIA SE RECOMIENDA POSPONER CIRUGIA AL MENOS 6 SEMANAS DESPUES DE LA COLOCACION DEL STENT. Y AL MENOS 6 MESES SI ES STENT MEDICADO (GRADO

1C)

• EN PACIENTES QUE REQUIEREN CIRUGIA EN LAS 6 SEMANSS DE COLOCACION DE STENT NO MEDICADO Y EN LOS 6 MESES DE STENT MEDICADO SE SUGIERE CONTINUAR CON TERAPIA DUAL EN EL TIEMPO DE CIRUGIA EN LUGAR DE SUSPENDER ANTIAGREGACION DUAL (GRADO 2 C)

NOTA

• EN PACIENTES EN QUE LA MAYOR PREOCUPACION SEA POR EL RIESGO DEL SANGRADO QUE EL RIESGO DE TROMBOSIS DE STENT ES IMPROBABLE LA CONTINUACION DE LA TERAPIA DUAL

• LA VIDA MEDIA DEL CLOPIDOGREL CIRCULANTE ES 8 HORAS OR LO TANTO NO SE PUEDEN INFUNDIR PLAQUETAS ANTES DE ESTE INTERVALO YA QUE SERIA INMEDIATAMENTE INACTIVADAS.

GRACIAS