anticoagulantes cochrane

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Anticoagulantes orales versus tratamiento antiplaquetario para la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular no valvular y sin antecedentes de accidente cerebrovascular ni de accidente isquémico transitorio Aguilar MI, Hart R, Pearce LA Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2 Producido por Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con: Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK Tel: +44 (0)1865 513902 Fax: +44 (0)1865 516918 E-mail: [email protected] Sitio web: http://www .update-softw are.com Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. © John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en www.thecochranelibrary.com.

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Anticoagulantes orales versus tratamiento antiplaquetario para laprevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con

fibrilación auricular no valvular y sin antecedentes de accidentecerebrovascular ni de accidente isquémico transitorio

Aguilar MI, Hart R, Pearce LA

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

Producido por

Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con:

Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UKTel: +44 (0)1865 513902 Fax: +44 (0)1865 516918E-mail: [email protected] web: http://www.update-software.com

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. © John Wiley & Sons, Ltd.Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd.Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generadosa partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión,ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación.El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd.El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en www.thecochranelibrary.com.

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................5

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................6

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................7

RESULTADOS.............................................................................................................................................................7

DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................8

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................8

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS.....................................................................................................................9

FUENTES DE FINANCIACIÓN....................................................................................................................................9

REFERENCIAS...........................................................................................................................................................9

TABLAS......................................................................................................................................................................11

Characteristics of included studies.....................................................................................................................11

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................15

Table 01 Study quality assessment.....................................................................................................................15

CARÁTULA................................................................................................................................................................16

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................17

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................19

01 Anticoagulante oral versus antiplaquetario....................................................................................................19

01 Todos los accidentes cerebrovasculares (isquémicos y hemorrágicos): medida de resultado primaria..19

02 Accidentes cerebrovasculares isquémicos (fatales y no fatales)............................................................19

03 Todos los accidentes cerebrovasculares incapacitantes o fatales (isquémicos y hemorrágicos)...........20

04 Infarto de miocardio (fatal y no fatal)......................................................................................................20

05 Embolia sistémica (sin afección del SNC)..............................................................................................21

06 Todas las hemorragias intracraneales....................................................................................................21

07 Hemorragia extracraneal grave...............................................................................................................22

08 muerte vascular......................................................................................................................................22

09 Medida de resultado compuesta: todos los accidentes cerebrovasculares, infarto de miocardio, o muertepor causa vascular.......................................................................................................................................23

10 Mortalidad por todas las causas.............................................................................................................23

02 Ensayos antiplaquetarios de monoterapia.....................................................................................................24

01 Hemorragia sin afección del SNC: ensayos antiplaquetarios de monoterapia.......................................24

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Aguilar MI, Hart R, Pearce LA

Esta revisión debería citarse como:Aguilar MI, Hart R, Pearce LA. Anticoagulantes orales versus tratamiento antiplaquetario para la prevención de accidentescerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular no valvular y sin antecedentes de accidente cerebrovascular ni de accidenteisquémico transitorio (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update SoftwareLtd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: JohnWiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 14 de marzo de 2007Fecha de la modificación significativa más reciente: 14 de marzo de 2007

RESUMEN

AntecedentesLa fibrilación auricular (FA) no valvular implica un mayor riesgo de accidentes cerebrovasculares mediado por la embolia de lostrombos precipitados por la estasis que se origina en la orejuela auricular izquierda. Se comprobó que los anticoagulantes yantiplaquetarios orales son efectivos para la prevención de accidentes cerebrovasculares en la mayoría de los pacientes de altoriesgo de eventos vasculares, pero la prevención primaria de accidentes cerebrovasculares justifica que sea considerada porseparado en los pacientes con FA no valvular debido al supuesto mecanismo cardioembólico de la mayoría de los accidentescerebrovasculares en pacientes con FA.

ObjetivosCaracterizar el efecto relativo del tratamiento anticoagulante oral (ACO) a largo plazo comparado con el tratamiento antiplaquetario(TAP) en los eventos vasculares graves en pacientes con FA no valvular y sin antecedentes de accidentes cerebrovasculares oataques isquémicos transitorios (AIT).

Estrategia de búsquedaSe hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Accidentes CerebralesVasculares (Cochrane Stroke Group) (Junio 2006). También se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de EnsayosControlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)(The Cochrane Library número 2, 2006), MEDLINE(1966 hasta junio 2006) y en EMBASE (1980 hasta junio 2006). Se estableció contacto con la Colaboración de FibrilaciónAuricular (CFA) y con los expertos que trabajaban en el área para identificar ensayos no publicados y en curso.

Criterios de selecciónTodos los ensayos aleatorios sin factores de confusión en los cuales se comparó el tratamiento anticoagulante oral de dosis ajustadaa largo plazo (más de cuatro semanas) con el tratamiento antiplaquetario en pacientes con FA crónica no valvular.

Recopilación y análisis de datosDos revisores seleccionaron los ensayos de forma independiente para su inclusión, evaluaron la calidad y extrajeron los datos.Se utilizó el método de Peto para combinar los odds ratios después de evaluar la heterogeneidad.

Resultados principalesOcho ensayos aleatorios, con 9 598 pacientes, probaron la warfarina de dosis ajustada versus aspirina (en dosis que oscilaronentre 75 y 325 mg/día) en pacientes con FA sin accidente cerebrovascular o AIT previos. La media de seguimiento global fue de1,9 años/participante. Los anticoagulantes orales se asociaron con un menor riesgo de todos los accidentes cerebrovasculares

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(odds ratio [OR]: 0,68; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,54 a 0,85), de accidentes cerebrovasculares isquémicos (OR: 0,53;IC del 95%: 0,41 a 0,68), y de embolia sistémica (OR: 0,48; IC del 95%: 0,25 a 0,90). Todos los accidentes cerebrovascularesincapacitantes o fatales (OR 0,71; IC del 95%: 0,59 a 1,04) y el infarto de miocardio (OR 0,69; IC del 95%: 0,47 a 1,01) seredujeron de manera considerable pero no significativa con los anticoagulantes orales. La muerte por causa vascular (OR 0,93;IC del 95%: 0,75 a 1,15) y la mortalidad por todas las causas (OR 0,99; IC del 95%: 0,83 a 1,18), fueron similares con estostratamientos. Las hemorragias intracraneales (OR 1,98; IC del 95%: 1,20 a 3,28) aumentaron con el tratamiento con anticoagulantesorales.

Conclusiones de los autoresLa warfarina de dosis corregida y los anticoagulantes orales relacionados reducen los accidentes cerebrovasculares, los accidentescerebrovasculares incapacitantes y otros eventos vasculares graves en los pacientes con FA no valvular, aproximadamente untercio, en comparación con el tratamiento antiplaquetario.

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Anticoagulantes orales versus tratamiento antiplaquetario para la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes confibrilación auricular no valvular y sin antecedentes de accidente cerebrovascular ni de accidente isquémico transitorio

La fibrilación auricular (FA) es una irregularidad del ritmo cardíaco que lleva a la formación de coágulos sanguíneos en lascavidades superiores del corazón (las aurículas). Estos coágulos se pueden separar y desplazar por el torrente sanguíneo hasta elcerebro y causar un accidente cerebrovascular. Los fármacos que reducen la coagulación, como los anticoagulantes orales(warfarina y otros derivados de la cumarina) y los agentes antiplaquetarios (aspirina y otros), reducen el riesgo de accidentescerebrovasculares en los pacientes con fibrilación auricular. En esta revisión de ocho ensayos aleatorios, con 9 598 pacientes,queda demostrado que los anticoagulantes orales reducen en un tercio el riesgo de accidentes cerebrovasculares en pacientes conFA no valvular y sin accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio previos en comparación con los antiplaquetariossolos. Los antiplaquetarios reducen en un 20% los accidentes cerebrovasculares en los pacientes con FA en comparación conningún tratamiento, ofreciendo una opción terapéutica menos efectiva para los que no fueron considerados elegibles para eltratamiento de anticoagulación. El límite del beneficio absoluto que garantiza la anticoagulación sigue siendo polémico, y dependede las preferencias del paciente y la disponibilidad de una óptima monitorización de la anticoagulación.

ANTECEDENTES

La fibrilación auricular (FA) no-valvular es una arritmiacardíaca frecuente, que afecta a alrededor del 0,7% de lapoblación general (Feinberg 1995; Go 2001). La prevalenciaaumenta con la edad; aproximadamente 5% de las personasmayores de 65 años y 10% de las personas mayores de 80 añospadecen FA (Feinberg 1995)).

La FA es la causa más frecuente de accidentes cerebrovascularescardioembólicos, y es un factor de riesgo independiente eimportante de la isquemia cerebral. Es responsable de cerca del16% de todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos yuna causa frecuente de accidente cerebrovascular invalidanteen la vejez, particularmente en mujeres (Wolf 1991). El riesgogeneral de los accidentes cerebrovasculares entre los pacientessin anticoagulantes con FA y sin accidente cerebrovascular oataque isquémico transitorio (AIT) previos fue del 4% anualentre los participantes de los ensayos clínicos (AFI 1994) y de2,5% anual en una cohorte grande de pacientes ambulatorios(Go 2003)).

La frecuencia de accidentes cerebrovasculares varíaenormemente, y depende de los trastornos cardiovascularescoexistentes. Es importante la identificación de subgrupos depacientes con FA con tasas absolutas de accidentecerebrovascular relativamente altas versus bajas para laselección del tratamiento profiláctico adecuado. Los estudiosprospectivos demostraron que la edad, la hipertensión, losaccidentes cerebrovasculares o AIT previos, la diabetes, y elsexo femenino son factores predictivos independientes deaccidentes cerebrovasculares en los pacientes con FA, yaumentan significativamente el riesgo de accidentescerebrovasculares (Gage 2001; Hart 1999; Wang 2003)).

La aspirina reduce los accidentes cerebrovasculares y otroseventos vasculares graves en los pacientes con FA no valvularcomparada con la ausencia de tratamiento antitrombótico, peroel efecto es leve (cerca del 25%). La warfarina de dosis ajustadaofrece reducciones más grandes y más predecibles en elaccidente cerebrovascular para pacientes con FA que puedenrecibirla con seguridad (Aguilar 2006a; Aguilar 2006b; VanWalraven 2002). Es sabido que la protección máxima contra

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los accidentes cerebrovasculares isquémicos en pacientes conFA se logra con el mantenimiento de la razón internacionalnormalizada (RIN) en valores de 2,0 a 3,0 (Hylek 2003; Oden2006)).

La mayoría de las guías recomiendan warfarina de dosis ajustadapara los pacientes con FA con un alto riesgo de accidentecerebrovascular y aspirina para aquellos que se consideran enriesgo bajo o para aquellos que no pueden recibir warfarina dedosis ajustada. Se han desarrollado y validado programas deestratificación del riesgo de accidentes cerebrovasculares paralos pacientes con FA que permiten una clasificación fiable delriesgo (Gage 2004; Go 2003; Hart 2003). Sigue siendo polémicoel límite del beneficio que garantizaría la anticoagulación ydepende de las preferencias del paciente y la disponibilidad dela monitorización de la anticoagulación óptima. En la mayoríade las cohortes de pacientes con FA sin accidentecerebrovascular o AIT previo, entre el 30% y el 50% presentatasas de accidentes cerebrovasculares lo suficientemente bajasdurante el tratamiento antiplaquetario como para que losbeneficios absolutos de la anticoagulación sean pequeños (esdecir, menos del 1% por año) (Hart 2003)).

Taylor y colegas (Taylor 2001) realizaron una revisiónsistemática sobre los anticoagulantes orales versus tratamientoantiplaquetario en pacientes con FA en 2001, incluidos cincoensayos controlados aleatorios. En el análisis se combinaronlos ensayos de prevención primaria y secundaria. Los resultadosfueron considerados heterogéneos, y la utilidad de laanticoagulación a largo plazo comparada con el tratamientoantiplaquetario se clasificó como "incierta". Van Walraven(Van Walraven 2002) y colegas también publicaron un análisisagrupado sobre anticoagulantes orales versus aspirina en la FAno valvular. Nuevamente se incluyeron los ensayos deprevención tanto primaria como secundaria. Se tieneconocimiento, anecdótico, de los ensayos adicionales queaparecieron a partir de la publicación de estos dos estudios.

Esta revisión sistemática incluye todos los ensayos aleatoriosde anticoagulantes orales de dosis ajustada lograda (RIN = 1,6)versus tratamiento antiplaquetario para la prevención primariadel accidente cerebrovascular y otros eventos vasculares gravesen pacientes con fibrilación auricular no valvular.

Los objetivos fueron determinar si existen pruebas claras deque el tratamiento anticoagulante oral es efectivo, superior yseguro en relación con el tratamiento antiplaquetario en estospacientes, y caracterizar la magnitud del beneficio.

OBJETIVOS

Caracterizar el efecto relativo del tratamiento anticoagulanteoral a largo plazo versus tratamiento antiplaquetario sobre loseventos vasculares graves en pacientes con FA no valvular ysin antecedentes de accidente cerebrovascular o AIT. Lasprincipales hipótesis fueron:

(1) el tratamiento anticoagulante oral comparado con eltratamiento antiplaquetario reduce los eventos isquémicos: losaccidentes cerebrovasculares isquémicos, el infarto demiocardio, la embolia sistémica, y la muerte por causa vascular(con una disminución más pequeña de la mortalidad por todaslas causas);(2) el tratamiento anticoagulante oral comparado con eltratamiento antiplaquetario aumenta los eventos de hemorragias:la hemorragia intracraneal y la hemorragia extracraneal grave;(3) el tratamiento anticoagulante oral comparado con eltratamiento antiplaquetario disminuye las combinacionesclínicamente relevantes de eventos isquémicos además de loshemorrágicos: todos los accidentes cerebrovasculares(isquémicos y hemorrágicos), el accidente cerebrovascularincapacitante o el fatal (isquémicos y hemorrágicos), y lacombinación de todos los accidentes cerebrovasculares, elinfarto de miocardio o la muerte por causa vascular.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Se identificaron todos los ensayos aleatorios sin factores deconfusión en los cuales se comparó el tratamiento anticoagulanteoral de dosis corregida a largo plazo (más de cuatro semanas)con el tratamiento antiplaquetario en pacientes con FA crónicano valvular. Se consideraron los ensayos en los cuales se ocultóla intervención (doble ciego, donde tanto el médico como elpaciente desconocen la intervención) y los ensayos en los cualesla intervención no fue enmascarada. Se excluyeron los ensayosque incluían la cardioversión iatrógenica para la FA de apariciónreciente.

Tipos de participantes

Se incluyeron a los participantes con FA documentada por elelectrocardiograma (ECG), tanto intermitente (paroxística)como persistente (constante). No se incluyeron a losparticipantes con estenosis mitral concomitante o válvulascardíacas protésicas.

Tipos de intervención

Se consideró la warfarina de dosis corregida (INR > 1,5) u otrascumarinas (como el acenocumarol) y la aspirina (ácidoacetilsalicílico) u otros antiagregantes plaquetarios específicosadministrados en cualquier dosis, formulación, combinación,o frecuencia. El tratamiento antiplaquetario incluyó agentescuya acción antitrombótica primaria sería una inhibición de laagregación plaquetaria (p.ej., aspirina, clopidogrel, ticlopidina,dipiridamol, indobufeno, triflusal).

Tipos de medidas de resultado

Se eligieron diez medidas de resultado clínicamente relevantesque, según la hipótesis planteada, serían afectados por lostratamientos antitrombóticos. Cada medida de resultado semidió al final del período de seguimiento del estudio.

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Medida de resultado primaria(1) Todos los accidentes cerebrovasculares (isquémicos yhemorrágicos). Se consideró la medida de resultado másrelevante de un trastorno cuya principal amenaza para la saludsea el accidente cerebrovascular: o sea, los pacientes con FAreciben el tratamiento antitrombótico para prevenir el accidentecerebrovascular.

Medidas de resultado secundarias(1)Accidentes cerebrovasculares isquémicos(incluidos losfatales y los no fatales)Diagnóstico basado en las características clínicas y en lamayoría casos, neuroimágenes o autopsias. Se anticipó que losaccidentes cerebrovasculares desconocidos sin neuroimágenesserían una minoría, y se los consideró como accidentescerebrovasculares isquémicos. No se incluyeron los infartoscerebrales asintomáticos detectados por las neuroimágenes. Lastransformaciones hemorrágicas de los accidentescerebrovasculares isquémicos se consideraron como accidentescerebrovasculares isquémicos.

(2) Todos los accidentes cerebrovasculares incapacitantes ofatales(isquémicos y hemorrágicos)Los accidentes cerebrovasculares fueron considerados comofatales cuando se produjo la muerte dentro de los 30 díasposteriores al inicio de las consecuencias del accidentecerebrovascular. Se consideraron como accidentescerebrovasculares incapacitantes los déficit neurológicosfuncionales que afectaron las actividades cotidianas y quepersistieron de uno a tres meses después de la aparición delaccidente cerebrovascular (es decir, puntuación de Rankin =2).

(3)Infarto de miocardio(fatal y no fatal)El diagnóstico de infarto de miocardio se basó en los cambioselectrocardiográficos, la elevación de las enzimas o confirmadoen la autopsia.

(4)Embolia sistémica (es decir, sin afección del SNC)Oclusiones arteriales cardioembólicas sintomáticas queincluyeron otras áreas que no sean el cerebro. No se incluyeronlas oclusiones arteriales embólicas no cardíacas, como tampocola embolia pulmonar.

(5)Todas las hemorragias intracranealesEstas hemorragias incluyeron los hematomasintraparenquimatosos, subdurales y epidurales, así como lashemorragias subaracnoideas según el diagnóstico clínicorealizado por los investigadores y confirmado mediantetomografía computarizada (TC) o en la autopsia.

Hemorragia extracraneal graveSe incluyeron las hemorragias que requirieron transfusión dedos o más unidades de glóbulos rojos, hospitalización, oprocedimientos invasivos para controlar la hemorragia, y lasque resultaron en la muerte o el deterioro funcional permanente(como la ceguera).

Muerte vascular

Estos consistían en muerte debido a accidente cerebrovascular,cardiopatía, hemorragia y muerte súbita de causa desconocida.

(8) Medida de resultado compuestaTodos los accidentes cerebrovasculares (incapacitantes y noincapacitantes, hemorrágicos e isquémicos), infarto demiocardio o muerte por causa vascular.

(9) Mortalidad por todas las causasMuerte por cualquier causa (vascular y no vascular) dentro delos 30 días a partir de la aparición de los síntomas del accidentecerebrovascular.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado deEnsayos Controlados del Grupo Cochrane de AccidentesCerebrales Vasculares, cuya última búsqueda realizada por elCoordinador del Grupo de Revisión fue en junio de 2006.Además. se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Centralde Ensayos Controlados (Cochrane Central Register ofControlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library, Número2, 2006), MEDLINE (1966 hasta 2006) y EMBASE (1980 hastajunio 2006). Se revisaron las listas de referencias de los ensayosrelevantes y los artículos recientes de la revisión. También seestableció contacto con la Colaboración de Fibrilación Auricular(CFA) y con los especialistas para identificar los ensayos nopublicados y en curso.

Se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda, mediante unacombinación de vocabulario controlado (MeSH) y términos detexto libre (.tw) para MEDLINE y se modificó para las otrasbases de datos.

MEDLINE (Ovid)1. atrial fibrillation/2. ((atrial or auricular) adj fibrillation).tw.3. 1 or 24. exp platelet aggregation inhibitors/5. (antiplatelet$ or anti-platelet$ or antiaggreg$ or anti-aggreg$or (platelet$ adj5 inhibit$) or (thrombocyt$ adj5 inhibit$)).tw.6. (alprostadil$ or aspirin$ or dipyridamol$ or disintegrin$ orepoprostenol$ or iloprost$ or ketanserin$ or ketorolactromethamine$ or milrinone$ or mopidamol$ or pentoxifyllin$or procainamide$ or ticlopidine$ or thiophen$ or trapidil$).tw.7. (acetyl salicylic acid$ or acetyl?salicylic acid or clopidogrel$or picotamide$ or ligustrazine$ or levamisol$ or suloctidil$ orozagrel$ or oky046 or oky-046 or defibrotide$ or cilostazol orsatigrel or sarpolgrelate or kbt3022 or kbt-3022 or isbogrel orcv4151 or cv-4151 or triflusal).tw.8. (Dispril or Albyl$ or Ticlid$ or Persantin$ or Plavix).tw.9. exp platelet glycoprotein gpiib-iiia complex/ai, de10. (((glycoprotein iib$ or gp iib$) adj5 (antagonist$ orinhibitor$)) or GR144053 or GR-144053 or abciximab$ ortirofiban$ or eftifibatid$).tw.11. (ReoPro or Integrilin$ or Aggrastat).tw.

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12. exp Platelet activation/de13. exp Blood platelets/de14. (sulphinpyrazone or sulfinpyrazone or indobufen).tw.15. or/4-1416. exp anticoagulants/17. anticoagulant$.tw.18. (acenocoumarol$ or dicoumarol$ or ethyl biscoumacetate$or phenprocoumon$ or warfarin$ or ancrod$ or citric acid$ orcoumarin$ or chromonar$ or coumestro$ or esculi$ orochratoxin$ or umbelliferone$ or dermatan sulfate$ or dextran$or edetic acid$ or enoxaparin$ or gabexate$ or heparin$ orlmwh$ or nadroparin$ or pentosan sulfuric polyester$ orphenindione$ or protein c or protein s or tedelparin$).tw.19. (argatroban or tinzaparin or parnaparin or dalteparin orreviparin or danaparoid or lomoparan or org 10172 ormesoglycan or polysaccharide sulphate$ or sp54 or sp-54 ormd805 or md-805 or cy222 or cy-222 or cy216 or cy-216).tw.20. (Marevan or Fragmin$ or Fraxiparin$ or Klexane).tw.21. exp Pipecolic acids/ae, tu22. exp Vitamin K/ai23. Vitamin K antagonist$.tw.24. exp Antithrombins/ae, pd, de, tu25. exp Blood coagulation factors/ai, de26. exp Blood coagulation/de27. (anticoagulat$ or antithromb$).tw.28. or/16-2729. 3 and 15 and 2830. Randomised Controlled Trials/31. random allocation/32. Controlled Clinical Trials/33. control groups/34. clinical trials/ or clinical trials, phase i/ or clinical trials,phase ii/ or clinical trials, phase iii/ or clinical trials, phase iv/35. double-blind method/36. single-blind method/37. Therapies, Investigational/38. Drug Evaluation/39. Research Design/40. evaluation studies/41. randomised controlled trial.pt.42. controlled clinical trial.pt.43. clinical trial.pt.44. evaluation studies.pt.45. random$.tw.46. (controlled adj5 (trial$ or stud$)).tw.47. (clinical$ adj5 trial$).tw.48. ((control or treatment or experiment$ or intervention) adj5(group$ or subject$ or patient$)).tw.49. (quasi-random$ or quasi random$ or pseudo-random$ orpseudo random$).tw.50. ((control or experiment$ or conservative) adj5 (treatmentor therapy or procedure or manage$)).tw.51. ((singl$ or doubl$ or tripl$ or trebl$) adj5 (blind$ ormask$)).tw.52. (coin adj5 (flip or flipped or toss$)).tw.

53. latin square.tw.54. versus.tw.55. (assign$ or alternate or allocat$).tw.56. controls.tw.57. or/30-5658. 29 and 57

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Dos revisores evaluaron de forma independiente los ensayospara su posible inclusión, y extrajeron las medidas de resultadode interés a partir de las fuentes publicadas. Se extrajeron losdetalles de los criterios de inclusión y exclusión, el método deasignación al azar, la intervención enmascarada versus noenmascarada, los antitrombóticos en el grupo de control, laspérdidas durante el seguimiento, el cumplimiento deltratamiento asignado, y el diseño del tipo intención de tratar(intention-to-treat design); se utilizaron resultados del tipointención de tratar (intention-to-treat results) cuando fue posible.

No se incluyeron comparaciones de la warfarina de dosis fijareducida con el tratamiento antiplaquetario porque está biendocumentado que la eficacia de la warfarina depende de laprolongación de la RIN. También se excluyeron los ensayosque compararon la warfarina de dosis corregida con eltratamiento antiplaquetario más la warfarina de dosis fijareducida.

Se evaluó la calidad del ensayo según las recomendaciones dela declaración CONSORT (CONSORT 2001). Se asignó unapuntuación de uno cuando se cumplió con los criterios; se asignóuna puntuación de cero cuando no se informaron los criterioso no se cumplieron adecuadamente.

Criterios(1) Criterios de elegibilidad detallada(2) Intervención específica(3) Medidas de resultado primarias y secundarias predefinidas(4) Método de asignación al azar específico(5) Asignación en bloques del preanálisis(6) Tratamiento cegado (es decir, enmascarado)

• médico• paciente

(7) Análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treatanalysis)(8) Tasa de retiros(9) Pérdidas durante el seguimiento(10) Características iniciales equilibradas(11) Confirmación de la fracción de accidentescerebrovasculares con neuroimágenes o en la autopsia comoisquémicos versus hemorrágicos

Se presenta la calidad del ensayo mediante la descripción delos métodos de estudio (asignación al azar, cegamiento, pérdidasdurante el seguimiento, etc.), los participantes, la intervención,las medidas de resultado y la ocultación de la asignación. Las

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diferencias se resolvieron mediante la revisión y la discusiónconjunta.

Se utilizó el método de Peto, que supone un modelo de efectosfijos, para calcular el odds ratio (OR) global y los intervalos deconfianza (IC) del 95%. Se evaluó la homogeneidad de losresultados del ensayo mediante la estadística Q Cochrane y la

estadística I cuadrado (I2) (porcentaje de la variación total entrelos estudios debido a la heterogeneidad) (Higgins 2003)). Seaceptó la significación estadística de nivel 0,05. Se utilizó elprograma informático Cochrane Review Manager (RevMan4.2) para todos los análisis.

No se realizaron análisis de sensibilidad. En el protocolo, seprogramó realizar tres análisis pero, después de extraer yexaminar los datos, no se efectuaron por diversos motivos.

Análisis de los ensayos en los cuales se utilizó la aspirinacomo un agente antiplaquetario en comparación con losensayos que utilizaron un antiplaquetario diferente a laaspirinaNASPEAF utilizó un único agente antiplaquetario diferente ala aspirina y ACTIVE W utilizó una combinación de aspirinay un antiplaquetario no activo, y los seis ensayos restantesutilizaron la aspirina como agente antiplaquetario. Para los

resultados 01.01 a 01.06 y 01.08 el I2 fue de 0% en los ochoensayos, por lo tanto se optó por no realizar el análisis desubgrupos que compara uno o dos ensayos con los seis restantes.

Para el resultado 01.07; el I2 fue considerable, y después derevisar los datos y la bibliografía, aparentemente laheterogeneidad se debía a la combinación de los antiplaquetariosutilizados, en lugar de un antiplaquetario diferente a la aspirinaque forma parte de la combinación del ensayo ACTIVE W.

Análisis de los ensayos en los cuales se utilizó el tratamientoantiplaquetario de monoterapia comparado con los queutilizaron un tratamiento antiplaquetario de combinación(como la aspirina más el clopidogrel)El ensayo de ACTIVE W fue el único ensayo de los ochoincluidos en la revisión que utilizó un tratamiento

antiplaquetario de combinación. La estadística de I2 fue de 0%para los resultados 01.01 a 01.06 y 01.08, de manera que no serealizó el análisis de subgrupos excepto para el resultado 01.07;que se informó.

Análisis de los ensayos en los cuales más del 50% de las RINestuvieron dentro del intervalo proyectado específico de laRIN del ensayo (un indicador de la calidad de laanticoagulación) comparados con los ensayos en los cualesmenos del 50% de las RIN estuvieron dentro del intervaloproyectadoSeis ensayos (ACTIVE W; AFASAK II; ATHENS; NASPEAF;SPAF IIa; SPAF IIb) informaron más del 50% de las RIN dentrodel intervalo de RIN proyectado específico del ensayo.Ocurrieron muy pocos eventos en los dos ensayos (AFASAKI; PATAF) con RIN en los valores proyectados menos del 50%del tiempo para permitir un análisis significativo.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se incluyeron los resultados de ocho ensayos en los análisisprincipales: el Atrial fibrillation Clopidogrel Trial withIrbesartan for prevention of Vascular Events (ensayo defibrilación auricular con clopidogrel e irbesartán para laprevención de eventos vasculares) (ACTIVE W) (6 706participantes); el ensayo Atrial Fibrillation, ASpirin,AntiKoagulation (aspirina para la anticoagulación en lafibrilación auricular) (AFASAK I) (671 participantes); el ensayode warfarina en pequeñas dosis fijas y aspirina sola y combinadaversus warfarina de dosis ajustadas para la prevención deaccidentes cerebrovasculares en la fibrilación auricular(AFASAK II) (339 participantes); el ensayo de prevenciónprimaria del tromboembolismo arterial en las personas másancianas con fibrilación auricular (ATHENS) (31 participantes);el ensayo de efectos comparados del tratamiento antiplaquetario,anticoagulante, o combinado en pacientes con fibrilaciónauricular valvular y no valvular (NASPEAF) (479 participantes);el ensayo Primary prevention of Arterial Thromboembolism innon-rheumatic Atrial Fibrillation in primary care (prevenciónprimaria del tromboembolismo arterial en la fibrilación auricularno reumática en la atención primaria) (PATAF) (272participantes); y ambos ensayos paralelos estratificados poredad que comprendieron el estudio Stroke Prevention in AtrialFibrillation II (prevención de accidentes cerebrovasculares enla fibrilación auricular II, SPAF IIa (715 participantes) y SPAFIIb (385 participantes). ACTIVE W (2003 a 2005) fue un ensayomulticéntrico realizado en Asia, Australia, Europa, Norte y Surde América, y Sudáfrica; AFASAK I (1985 a 1988) y AFASAKII (1992 a 1996) se realizaron en Copenhague, Dinamarca;ATHENS (1996) se realizó en Atenas, Grecia; NASPEAF (1995a 2000) se realizó en España; PATAF (1990 a 1996) se realizóen los Países Bajos; and SPAF IIa y SPAF IIb eran ensayosmulticéntricos (1987 a 1992) realizados en los EE.UU. yCanadá. NASPEAF incluyó a pacientes con FA valvular debidoa estenosis mitral, pero este subgrupo no es considerado en losanálisis actuales.

Todos los ensayos utilizaron warfarina como anticoagulanteoral excepto NASPEAF, que utilizó acenocumarol, y PATAF,que utilizó varios anticoagulantes orales incluida la warfarina.Las RIN proyectadas oscilaron entre 1,6 y 4,2 y las RINlogradas se informaron dentro del rango en más del 60% de lasveces en todos los ensayos excepto AFASAK I (31% al 42%)y PATAF (48%). La aspirina fue el agente antiplaquetarioinvestigado, excepto ACTIVE W, que probó la combinaciónde aspirina más clopidogrel, y NASPEAF, que investigó eltriflusal. La dosis de aspirina osciló entre 75 mg por día y 325mg por día.

Todos los ensayos tuvieron una asignación abierta para losanticoagulantes orales, y la mayoría de los ensayos tuvieronasignación abierta al tratamiento antiplaquetario a excepciónde AFASAK I, en el cual se ocultó si se administró aspirina o

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placebo (sólo se incluyen en este análisis los pacientes deaspirina).

CALIDAD METODOLÓGICA

La calidad metodológica de los ocho ensayos parecíacomparable (ver Evaluación de la calidad del estudio: Tabla01). Las características iniciales estaban equilibradas en todoslos ensayos a excepción del ensayo pequeño de ATHENS, enel cual la proporción de pacientes con insuficiencia cardíaca yarteriopatía coronaria fue mayor (más del doble) en el brazo detratamiento antiplaquetario, y ocurrió lo contrario con la diabetes(el doble en el brazo de anticoagulante oral), pero estosdesequilibrios no fueron estadísticamente significativos debidoal pequeño número de participantes.

La secuencia de la asignación al azar se ocultó en NASPEAF,SPAF IIa, y SPAF IIb; no se declaró el estado de los ensayosrestantes. El porcentaje de participantes perdidos durante elseguimiento fue del 9% en AFASAK II, 4% en NASPEAF ydel 0,4% en SPAF IIa y SPAF IIb. No se perdieron pacientesdurante el seguimiento PATAF, y no se informó en ACTIVEW, AFASAK I o ATHENS. Las tasas de retiro del tratamientoasignado fueron del 10% en ACTIVE W, 25% en AFASAK I,17% en AFASAK II, ninguno en ATHENS, 18% en NASPEAF,23% en PATAF, 15% en SPAF IIa y del 14% en SPAF IIb.

RESULTADOS

Los ocho ensayos incluyeron 9 598 participantes con FA, lamayoría (aproximadamente 90%) sin accidente cerebrovascularo AIT previos. El porcentaje de participantes con accidentecerebrovascular o AIT previos fue del 15% en ACTIVE W, 5%en AFASAK I, 8% en AFASAK II, 6% en SPAF IIa , 9% enSPAF IIb, y ninguno en los ensayos restantes. Los resultadosde los participantes con accidente cerebrovascular o AIT previosno pudieron separarse en base a los datos publicados, y por lotanto se incluyeron en los análisis; cerca del 10% de losparticipantes sufrieron un accidente cerebrovascular o AITprevios. La media de seguimiento global fue de 1,9 años porparticipante, lo que resultó en aproximadamente 18 236 añosde observación de pacientes.

Comparación 01.01: Todos los accidentes cerebrovasculares(isquémicos y hemorrágicos)Los anticoagulantes orales se asociaron con una reducciónsignificativa (p = 0,0007) de todos los accidentescerebrovasculares (OR 0,68; IC del 95%: 0,54 a 0,85; p = 0,80

para la homogeneidad, I2 = 0%). Con una tasa anual estimadade accidentes cerebrovasculares de 4% por año para eltratamiento antiplaquetario como prevención primaria, seprevendrían cerca de 13 accidentes cerebrovasculares por añopor cada 1 000 pacientes con FA que recibieran anticoagulantesorales en lugar del tratamiento antiplaquetario.

Comparación 01.02: Accidentes cerebrovascularesisquémicos (fatales y no fatales)El accidente cerebrovascular isquémico fue significativamente(p = 0,00001) menos frecuente en los participantes asignadosa los anticoagulantes orales (OR 0,53; IC del 95%: 0,41 a 0,68;

p = 0,51 para la homogeneidad, I2 = 0%). Con una tasa anualestimada de accidentes cerebrovasculares isquémicos de 4%por año para el tratamiento antiplaquetario como prevenciónprimaria, se prevendrían cerca de 19 eventos por año por cada1 000 pacientes con FA que recibieran anticoagulantes oralesen lugar del tratamiento antiplaquetario.

Comparación 01.03: Todos los accidentes cerebrovascularesincapacitantes o fatales (isquémicos y hemorrágicos)Los anticoagulantes orales también redujeron los accidentescerebrovasculares incapacitantes o fatales (OR 0,79; IC del

95%: 0,59 a 1,04; p = 0,78 para la homogeneidad, I2 = 0%),aunque los resultados no alcanzaron significación estadística(p = 0,09). Este resultado no se informó en un pequeño ensayode ATHENS.

Comparación 01.04: Infarto de miocardio (fatal y no fatal)El infarto de miocardio no se redujo significativamente (p =0,06) con los anticoagulantes orales (OR 0,69; IC del 95%: 0,47

a 1,01; p = 0,94 para la homogeneidad, I2 = 0%). Este resultadono se registró en AFASAK I.

Comparación 01.05: Embolia sistémica (sin afección delSNC)Se informó un total de 38 embolias sistémicas. Losanticoagulantes orales redujeron significativamente la frecuenciade estos eventos (p = 0,02) (OR 0,48; IC del 95%: 0,25 a 0,90;

p = 0,55 para la homogeneidad, I2 = 0%).

Comparación 01.06: Todas las hemorragias intracranealesSe informaron 41 hemorragias intracraneales en el grupo deanticoagulantes orales con un número significativamente (p =0,008) menor (20 eventos) en el grupo de antiplaquetarios (OR1,98; IC del 95%: 1,20 a 3,28; p = 0,98 para la homogeneidad,

I2 = 0%).

Comparación 01.07: Hemorragia extracraneal graveNo se combinaron los resultados de los ocho ensayos debido a

la heterogeneidad significativa (p = 0,04; I2 = 55,6%). Aexcepción de ACTIVE W (que investigó el tratamientoantiplaquetario combinado con aspirina más clopidogrel, delcual se sabe que aumenta la hemorragia relacionada con lamonoterapia), los resultados indicaron un aumento importantede la hemorragia extracraneal (p = 0,03) en los participantestratados con anticoagulantes orales en relación con los querecibieron tratamiento antiplaquetario (OR 1,90; IC del 95%:

1,07 a 3,39; p = 0,24 para la homogeneidad, I2 = 26,4%).

Comparación 01.08: Muerte vascularNo hubo diferencias (p = 0,50) evidentes entre losanticoagulantes orales y los agentes antiplaquetarios (OR 0,93;

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IC del 95%: 0,75 a 1,15; p = 0,89 para la homogeneidad, I2 =0%). Este resultado no se registró en este ensayo AFASAK I.

Comparación 01.09: Medida de resultado compuesta: todoslos accidentes cerebrovasculares, infarto de miocardio, omuerte por causa vascularEste resultado no se informó en AFASAK I, PATAF, SPAFIIa o SPAF IIb. Al considerar los resultados de los cuatroensayos restantes, los anticoagulantes orales redujeronsignificativamente (p = 0,003) la frecuencia de esta medida deresultado compuesta (OR 0,74; IC del 95%: 0,61 a 0,90; p =

0,33 para la homogeneidad, I2 = 9,2%).

Comparación 01.10: Muerte por todas las causasocurrieron 541 muertes entre 8 927 participantes de sieteensayos, sin diferencias (p = 0,91) entre las dos intervencionesobservadas (OR 0,99; IC del 95%: 0,83 a 1,18; p = 0,82 para

la homogeneidad, I2 = 0%). No se informaron los resultadosde la mortalidad en AFASAK I.

DISCUSIÓN

Este metanálisis de ocho ensayos clínicos aleatorios de pacientescon FA no valvular que incluye la prevención primariademuestra que los anticoagulantes orales se asocian con unareducción relativa, generalmente constante y estadísticamentesignificativa, del accidente cerebrovascular y otros eventosisquémicos asociados al tratamiento antiplaquetario. Lahemorragia intracraneal fue poco frecuente pero fuesignificativamente más común en los pacientes que recibieronanticoagulantes orales en comparación con el grupoantiplaquetario. Los resultados del ensayo para las hemorragiasgraves sin afección del SNC fueron heterogéneos debido a losresultados de ACTIVE W, que utilizó el tratamientoantiplaquetario dual en lugar de un único agente antiplaquetario.En el metanálisis de los siete ensayos restantes, las hemorragiasextracraneales graves fueron más frecuentes en el grupo conanticoagulantes orales. Estos resultados indican que lacombinación de aspirina y clopidogrel implica un riesgo muchomayor de hemorragias extracraneales que la aspirina sola, yesta conclusión fue confirmada en un ensayo aleatorio ampliode pacientes con trastornos vasculares (CHARISMA 2006)).

Si se consideran los resultados de todos los ensayos aleatoriospertinentes disponibles, los anticoagulantes orales reducen losaccidentes cerebrovasculares en los pacientes con FA de formamás efectiva que los antiplaquetarios, ya que reducen losaccidentes cerebrovasculares isquémicos a la mitad y duplicanlos accidentes cerebrovasculares hemorrágicos menosfrecuentes, obteniéndose una reducción neta global. Seconsideró que la mejor estimación del efecto de losanticoagulantes orales versus el tratamiento antiplaquetario entodos los accidentes cerebrovasculares (hemorrágicos eisquémicos) en pacientes con FA deriva de todos los ensayosaleatorios disponibles, incluidos los ensayos de prevenciónprimaria y secundaria: aproximadamente un 40% de reducción

de accidentes cerebrovasculares debido a los anticoagulantesorales versus tratamiento antiplaquetario (Hart 2007)).

Para la prevención primaria del accidente cerebrovascular enlos pacientes con FA, las reducciones de los riesgos absolutosdebidas a los anticoagulantes orales en relación al tratamientoantiplaquetario son leves. En los primeros ensayos, desde losaños ochenta y principios de los noventa, la tasa anual deaccidentes cerebrovasculares durante el tratamientoantiplaquetario fue del 4% por año, pero los ensayos másrecientes informan tasas absolutas de accidentescerebrovasculares inferiores a pesar de las similitudes de loscriterios de ingreso y los datos demográficos de los pacientes.Se especuló que el mejor control de la hipertensión y el usomás extendido de las estatinas pueden haber ocasionado ladisminución de las tasas de accidentes cerebrovasculares entrelos pacientes con FA independientemente del tratamientoantitrombótico (Arima 2005). Por lo tanto, posiblemente losbeneficios absolutos de los anticoagulantes orales en eltratamiento antiplaquetario en pacientes con FA se esténmodificando. En el reciente ensayo de ACTIVE W (2002 a2005) que incluyó a pacientes con FA de alto riesgo (verdescripción del participante en la tabla "Características de losestudios incluidos"), la tasa de accidentes cerebrovascularesobservada durante el tratamiento con aspirina más clopidogrelfue de 2,4% por año, con una reducción absoluta por losanticoagulantes orales del 1,0% por año (cerca de 100 pacientesdeberían tratarse durante un año para prevenir un accidentecerebrovascular). Por otro lado, los anticoagulantes oralesofrecen beneficios absolutos más amplios para la prevenciónsecundaria (Saxena 2006)).

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

La warfarina de dosis ajustada y los anticoagulantes oralesrelacionados reducen los accidentes cerebrovasculares y otroseventos vasculares isquémicos graves en los pacientes con FAno valvular, y el efecto continúa siendo significativo (cerca del30%) cuando se compara con el efecto de la aspirina (que reducelos accidentes cerebrovasculares en un 20% en los pacientescon FA) (Aguilar 2006a). La warfarina de dosis ajustada ofrecereducciones más grandes y más predecibles en el accidentecerebrovascular para pacientes con FA que pueden recibirlacon seguridad (Van Walraven 2002). La mayoría de las guíasrecomiendan warfarina de dosis ajustada para los pacientes conFA con un alto riesgo de accidente cerebrovascular y aspirinapara aquellos que se consideran en riesgo bajo o para aquellosque no pueden recibir warfarina de dosis ajustada. Se handesarrollado y validado programas de estratificación del riesgode accidentes cerebrovasculares para los pacientes con FA quepermiten una clasificación fiable del riesgo (Gage 2004; Go2003; Hart 2003). Sigue siendo polémico el límite del beneficioque garantizaría la anticoagulación y depende de las preferenciasdel paciente y la disponibilidad de la monitorización de la

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anticoagulación óptima. En la mayoría de las cohortes depacientes con FA sin accidente cerebrovascular o AIT previos,cerca del 40% presenta una tasa de accidentes cerebrovasculareslo suficientemente baja durante el tratamiento antiplaquetario,por lo que los beneficios absolutos de los anticoagulantes oralesserían pequeños (menos del 1% por año) (Hart 2003)).

Implicaciones para la investigación

Se necesitan antitrombóticos más efectivos que la aspirina ymás seguros y fáciles de usar que la warfarina de dosis ajustadapara la población, cada vez mayor, de pacientes ancianos conFA no valvular. Queda por resolver otra necesidad importantede quienes no pueden recibir anticoagulantes orales, y noobstante, poseen un elevado riesgo de accidentescerebrovasculares.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

El Dr. Hart y la Sra. Pearce fueron los líderes de los ensayosSPAF II que se incluyen en esta revisión (SPAF IIa; SPAF IIb).El Dr. Hart participó en los Comités de Redacción yOperaciones del ensayo de ACTIVE W que se incluye en estarevisión.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• No se facilitaron las fuentes de financiación

Recursos internos

• No se facilitaron las fuentes de financiación

REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

ACTIVE W {published data only}ACTIVE Writing Group. Clopidogrel plus aspirin versus oralanticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation ClopidogrelTrial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): arandomised controlled trial. Lancet 2006;367:1903-12.

AFASAK I {published data only}Petersen P, Boysen G, Godtfredsen J, Andersen ED, Andersen B.Placebo-controlled, randomized trial of warfarin and aspirin for preventionof thromboembolic complications in chronic atrial fibrillation: theCopenhagen AFASAK study. Lancet 1989;1:175-9.

AFASAK II {published data only}Gullov AL, Koefoed BG, Petersen P, Pedersen TS, Andersen ED,Godtfredsen J, et al. Fixed minidose warfarin and aspirin alone and incombination vs adjusted-dose warfarin for stroke prevention in atrialfibrillation. Archives of Internal Medicine 1998;158:1513-21.

ATHENS {published data only}Vemmos KN, Tsivgoulis G, Spengos K, Manios E, Xinos K, VassilopoulouS, et al. Primary prevention of arterial thromboembolism in the oldest oldwith atrial fibrillation - a randomized pilot trial comparing adjusted doseand fixed low-dose coumadin with aspirin. European Journal of InternalMedicine 2005;17:48-52.

NASPEAF {published data only}Perez-Gomez F, Alegria E, Berjon J, Iriarte JA, Zumalde J, Salvador A, etal. Comparative effects of antiplatelet, anticoagulant, or combined therapyin patients with valvular and nonvalvular atrial fibrillation. Journal of theAmerican College of Cardiology 2004;44:1557-66.

PATAF {published data only}Hellemons BSP, Langenberg M, Lodder J, Vermeer F, Schouten HJA,Lemmens Th, et al. Primary prevention of arterial thromboembolism innon-rheumatic atrial fibrillation in primary care: randomised controlledtrial comparing two intensities of coumarin with aspirin. BMJ1999;319:958-64.

SPAF IIa {published data only}*Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Warfarin versusaspirin for prevention of thromboembolism in atrial fibrillation: StrokePrevention in Atrial Fibrillation II Study. Lancet 1994;343:687-91.

SPAF IIb {published data only}Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Warfarin versus aspirinfor prevention of thromboembolism in atrial fibrillation: Stroke Preventionin Atrial Fibrillation II Study. Lancet 1994;343:687-91.

Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

EAFTEuropean Atrial Fibrillation Trial Study Group. Secondary prevention ofvascular events in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and recenttransient ischemic attack or minor ischemic stroke. Lancet1993;342:1255-62.

Japanese AFSato H, Ishikawa K, Kitabatake A, Ogawa S, Maruyama Y, Yokota Y, etel. Low-dose aspirin for prevention of stroke in patients with atrialfibrillation: Japan Atrial Fibrillation Stroke Trial. Stroke 2006;37:447-51.

SIFAMorocutti C, Amabile G, Fattapposta F, Nicolosi A, Matteoli S, TrappoliniM, et al. Indobufen versus warfarin in the secondary prevention of majorvascular events in nonrheumatic atrial fibrillation. SIFA (Studio ItalianoFibrillazione Atriale) Investigators. Stroke 1997;28:1015-21.

TAFT*Yigit Z. The Turkish atrial fibrillation study. Turk Kardiyoloji DernegiArsivi 2000;28:8-19.

Referencias adicionales

AFI 1994Atrial Fibrillation Investigators. Risk factors for stroke and efficacy ofantithrombotic therapy in atrial fibrillation: Analysis of pooled data fromfive randomized clinical trials. Archives of Internal Medicine1994;154:1949-57.

Aguilar 2006aAguilar M, Hart R. Antiplatelet therapy for preventing stroke in patientswith non-valvular atrial fibrillation and no previous history of stroke ortransient ischemic attacks. In: Cochrane Database of Systematic Reviews,1, 2006. 10.1002/14651858.CD001925.pub2.

Aguilar 2006bAguilar MI, Hart R. Oral anticoagulants for preventing stroke in patientswith non-valvular atrial fibrillation and no previous history of stroke ortransient ischemic attacks. In: Cochrane Database of Systematic Reviews,1, 2006. 10.1002/14651858.CD001927.pub2.

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Arima 2005Arima H, Hart RG, Colman S, Chalmers J, Anderson C, Rodgers A, et al.Perindopril-based blood pressure-lowering reduces major vascular eventsin patients with atrial fibrillation and prior stroke or transient ischemicattack. Stroke 2005;36:2164-9.

CHARISMA 2006Bhatt DL, Fox KA, Hacke W. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alonefor the prevention of atherothrombotic events. New England Journal ofMedicine 2006;354:1706-17.

CONSORT 2001Moher D, Schulz KF, Altman DG. The CONSORT statement: revisedrecommendations for improving the quality of reports of parallel grouprandomized trials. BMC Medical Research Methodology 2001;1:2.

Feinberg 1995Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, Kronmal RA, Hart RG.Prevalence, age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation.Archives of Internal Medicine 1995;155:469-73.

Gage 2001Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, RadfordMJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke:results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA2001;285:2864-70.

Gage 2004Gage BF, van Walraven C, Pearce L, Hart RG, Koudstaal PJ, Boode BSP,et al. Selecting patients with atrial fibrillation for anticoagulation. Strokerisk stratification in patients taking aspirin. Circulation 2004;110:2287-92.

Go 2001Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang YC, Henault LE, Selby JV, et al.Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implicationsfor rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation andRisk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001;285:2370-5.

Go 2003Go AS, Hylek EM, Chang Y, Phillips KA, Henault LE, Capra AM, et al.Anticoagulation therapy for stroke prevention in atrial fibrillation: howwell do randomized trials translate into clinical practice. JAMA2003;290:2685-92.

Hart 1999Hart RG, Pearce L, McBride R, Rothbart RM, Asinger RW. Factorsassociated with ischemic stroke during aspirin therapy in atrial fibrillation:analysis of 2012 participants in the SPAF I-III clinical trials. Stroke1999;30:1223-9.

Hart 2003Hart RG, Halperin JL, Pearce LA, Anderson DC, Kronmal RA, McBrideR, et al. Lessons from the stroke prevention in atrial fibrillation trials. Annalsof Internal Medicine 2003;138:831-8.

Hart 2007Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Antithrombotic therapy to prevent strokein patients with atrial fibrillation: an updated meta-analysis. Annals ofInternal Medicine (accepted for publication) 2007.

Higgins 2003Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistencyin meta-analyses. BMJ 2003;327:557-60.

Hylek 2003Hylek EM, Go AS, Chang Y, Jensvold NG, Henaut LE, Selby JV, et al.Effect of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrialfibrillation. New England Journal of Medicine 2003;349:1019-26.

Oden 2006Oden A, Fahlen M, Hart RG. Optimal INR for prevention of stroke andmortality in atrial fibrillation: a critical appraisal. Thrombosis Research2006;117:493-9.

Saxena 2006Saxena R, Koudstaal PJ. Anticoagulants versus antiplatelet therapy forpreventing stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and ahistory of stroke or transient ischemic attack. In: Cochrane Database ofSystematic Reviews, 1, 2006. 10.1002/14651858.CD000187.pub2.

Taylor 2001Taylor FC, Cohen H, Ebrahim S. Systematic review of long termanticoagulation or antiplatelet treatment in patients with non-rheumaticatrial fibrillation. BMJ 2001;322:321-6.

Van Walraven 2002Van Walraven C, Hart RG, Singer DE, Laupacis A, Connolly S, PetersenP, et al. Oral anticoagulants vs aspirin on nonvalvular atrial fibrillation. Anindividual patient meta-analysis. JAMA 2002;288:2441-8.

Wang 2003Wang TJ, Massaro JM, Levy D, Vasan RS, Wolf PA, D'Agostino RB, etal. A risk score for predicting stroke or death in individuals with new-onsetatrial fibrillation in the community. The Framingham Heart Study. JAMA2003;290:1049-56.

Wolf 1991Wolf PA, Abbot RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent riskfactor for stroke: The Framingham Study. Stroke 1991;22:983-8.

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio

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TABLAS

Characteristics of included studies

ACTIVE WStudy

Automated central interactive voice response system randomizationRandomized to 2 groups: clopidogrel plus aspirin and OAC (warfarin)Open treatment allocationBlinded event adjudicationLosses to follow up: not reported

Methods

Asia, Australia, Europe, North and South America, South AfricaTotal number of patients: 6706AF verified by ECG plus at least one of: (1) age equal or greater than 75; (2) ontreatment of systemic hypertension; (3) history of prior stroke, TIA or non-CNS embolism;(4) left ventricular dysfunction with left ventricular ejection fraction < 45%; (5) peripheralarterial disease; (6) if age 55 to 74, patients were required to have either DM requiringdrug therapy or previous coronary artery disease15% had history of stroke or TIAAge range: 60 to 79 years; mean 70.2 years66% male

Participants

APT: clopidogrel 75 mg/day plus aspirin 75 to 100 mg/day (3335 patients, mean age70.2 years)OAC: warfarin adjusted to INR 2.0 to 3.0 (3371 patients, mean age 70.2 years)INR therapeutic > 60%Follow up: 1.25 years

Interventions

Primary outcome: first occurrence of stroke, non-CNS embolism, MI or vascular deathSecondary outcome: major bleeding

Outcomes

Stopped early due to evidence of superiority of oral anticoagulantsNotes

A - AdequateAllocation concealment

AFASAK IStudy

Computer-generated randomizationRandomized to 3 groups (warfarin, aspirin, placebo)Primary stroke prevention trialDouble-blind: aspirin vs placeboOpen-label: warfarinIntention-to-treat analysisExclusions during the trial: noneAbout 4% had a stroke, and 1.5% a TIA prior entry to the trialLosses to follow up: not reportedOff therapy: 222 patients in the 3 groups

Methods

DenmarkTotal number of patients: 1007Chronic non-rheumatic AF (verified by ECG)No cerebrovascular events within past month and no prior anticoagulation therapyduring last 6 monthsOlder than 18 yearsAge: range 38 to 91, median 74.2 years54% male

Participants

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Anticoagulantes orales versus tratamiento antiplaquetario para la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes confibrilación auricular no valvular y sin antecedentes de accidente cerebrovascular ni de accidente isquémico transitorio

Page 14: ANTICOAGULANTES COCHRANE

Characteristics of included studies

OAC: warfarin, INR: 2.8 to 4.2 (335 patients, median age 72.8 years)APT: aspirin 75 mg/day (336 patients)INR therapeutic range: within target range 73% of the time, above target range 0.6%and below in 26% of the timeFollow up for a maximum of 2 years

Interventions

Primary outcomes: ischemic stroke and TIA, systemic emboli (extremities and viscera)Secondary outcome: death

Outcomes

Not all patients had CT in the antiaggregant group when they had an outcomeThey did not define major or minor bleeding, but only 1 patient required transfusionThe incidence of MI was not reported

Notes

A - AdequateAllocation concealment

AFASAK IIStudy

Computer-generated randomizationRandomized to 4 groups: fixed-dose warfarin, fixed-dose warfarin plus aspirin, aspirinalone, adjusted-dose warfarinOpen labelIntention-to-treat analysis8% with prior stroke or TIAMean age 73 yearsLosses to follow up: none

Methods

DenmarkTotal number of patients: 677Non-valvular chronic AF documented by ECGNo TIA or stroke in the prior 6 monthsPatients already on adjusted-dose warfarin were excluded18 years and olderAge range: 44 to 89 years, median 74 years60% male

Participants

APT: aspirin 300 mg/day (169 patients)OAC: adjusted dose warfarin, (INR 2.0 to 3.0 (170 patients)INR therapeutic range: within target 73% of the time, above target range 9% and below18% of the timeMean follow up 3.5 years

Interventions

Primary outcome: stroke (ischemic or hemorrhagic) or systemic embolismOutcomes

Diagnosis of stroke was not conformed by neuroimagingNotes

A - AdequateAllocation concealment

ATHENSStudy

Central telephone randomizationRandomized to 3 groups: aspirin 100mg/day, fixed-dose coumarinic (acenocumarol),adjusted-dose coumarinic (accenocumarol)Open labelPrimary prevention in the elderlyLosses to follow up: not reported

Methods

GreeceTotal number of participants: 45Age over 75 yearsNon-valvular chronic AF, confirmed by ECG

Participants

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Characteristics of included studies

APT: aspirin 100 mg/day (15 patients)OAC: acenocumarol adjusted to INR 1.6 to 2.5 (16 patients)INR therapeutic: within range 84% of measurements, above range 14.1% and belowrange 37.2% of measurements

Interventions

Primary outcome: arterial thromboembolism and bleedingSecondary outcome: efficacy of anticoagulation monitoring in the elderly with AF

Outcomes

Stopped 6 months after enrolment of the first patients due to safety concernsNotes

D - Not usedAllocation concealment

NASPEAFStudy

Computer-generated randomizationRandomization to 2 groups: intermediate and high risk (those with prior embolism ormitral stenosis). Only the intermediate risk group was considered for this analysis(primary prevention)Three treatment arms within the intermediate risk group: triflusal, adjusted-doseacenocumarol, triflusal plus adjusted-dose acenocumarolOpen labelIntention-to-treat and 'on-treatment' analyses50 patients lost to follow up

Methods

SpainTotal number of participants: 1209. High-risk group (secondary prevention) 495 patients,intermediate risk group (primary prevention) 714 patientsChronic or paroxysmal AF documented by ECGAge older than 60 yearsAge range 61 to 77 yearsMean 69 years

Participants

APT: triflusal 600 mg/day (242 patients)OAC: acenocumarol adjusted to INR 2 to 3 (237 patients)Median INR 2.5INR within range 65% of the time, above range 16% and below range 19% of the timeMedian follow up: 2.76 years

Interventions

Primary outcome: composite of vascular death, TIA and non-fatal stroke, or systemicembolism, whichever came firstSecondary outcomes: severe bleeding, MI, non-vascular death, non-severe bleeding

Outcomes

Unknown prior history of TIANotes

D - Not usedAllocation concealment

PATAFStudy

Central telephone randomizationRandomization to 5 groups: patients eligible for anticoagulation randomized to aspirin150 mg, low anticoagulation (INR 1.1 to 1.6) or standard anticoagulation (INR 2.5 to3.5). Patients ineligible for anticoagulation were randomized to aspirin or lowanticoagulationSingle blinded: patients were blinded to the intensity of anticoagulationIntention-to-treat analysisNo losses to follow up77 patients 'off' therapy

Methods

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Page 16: ANTICOAGULANTES COCHRANE

Characteristics of included studies

The Netherlands871 patients eligible, 729 randomizedNon-rheumatic chronic or intermittent AF documented by ECG in the preceding 2 yearsNo history of stroke, treatable AF, MI or cardiovascular surgery in the preceding year,warfarin use in the preceding three monthsFor standard anticoagulation excluded if age equal or greater than 78 years45% maleMean age 75 years

Participants

APT: aspirin 150 mg/dayOAC: warfarin adjusted to INR 2.5 to 3.5INR within range: 48% of measurements within target INR (2.5 to 3.5)Low-intensity anticoagulation arm: 75% within target (1.1 to 1.6)Mean follow up: 2.7 years

Interventions

Primary outcome: stroke (non-disabling, minor disabling, major disabling, ischemic,hemorrhagic), systemic arterial embolism, major hemorrhage, vascular deathSecondary outcomes: non-fatal MI, retinal infarction, TIA, minor bleeding complication,non-vascular death

Outcomes

Unknown prior history of TIANotes

A - AdequateAllocation concealment

SPAF IIaStudy

Computer generated randomizationTwo groups: age 75 years and younger (SPAF IIa for this analysis), and older than 75years (SPAF IIb for this analysis)Within each group 2 treatment arms: aspirin 325 mg/day or adjusted-dose warfarin(INR 2.0 to 4.5)4 patients were lost to follow upIntention-to-treat analysis

Methods

USA715 patients aged 75 years or less, 385 patients aged older than 75 yearsAge older than 60 yearsMean age 64 yearsThose with history of stroke or TIA more than 2 years prior to entry were eligibleThose with lone AF were excluded (that is those without overt cardiovascular disease)

Participants

APT: aspirin 325 mg/dayOAC: warfarin adjusted to prothrombin time ratio 1.3 to 1.8. During second half of thestudy adjusted to INR 2.0 to 4.5 (available for 86% of the measures)Mean INR achieved for those 75 years and under: 2.7; for those older than 75 years:2.6INR within therapeutic range 75% of the measurements for those 75 years and under.INR above range in 5% and below range 20% of the measurementsMean follow up: 3.1 years

Interventions

Primary outcome: ischemic stroke and systemic embolismSecondary outcomes: all disabling strokes (with residual functional deficit), vasculardeath

Outcomes

Neuroimaging or necropsy confirmation of stroke in 98% of eventsNotes

A - AdequateAllocation concealment

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Characteristics of included studies

SPAF IIbStudy

Two groups: age 75 years and younger (SPAF IIa for this analysis), and older than 75years (SPAF IIb for this analysis)Within each group 2 treatment arms: aspirin 325 mg/day or adjusted-dose warfarin(INR 2.0 to 4.5)4 patients were lost to follow upIntention-to-treat analysis

Methods

USA715 patients aged 75 years or less385 patients aged older than 75 yearsAge older than 60 yearsThose with history of stroke or TIA more than 2 years prior to entry were eligibleThose with lone AF were excluded (that is those without overt cardiovascular disease)

Participants

APT: aspirin 325 mg/dayOAC: warfarin adjusted to prothrombin time ratio 1.3 to 1.8. During second half of thestudy adjusted to INR 2.0 to 4.5 (available for 86% of the measures)Mean INR achieved for those older than 75 years: 2.6INR within therapeutic range 72% of the measurements for those older than 75 years.INR above range in 6% and below range 22% of the measurementsMean follow up: 3.1 years

Interventions

Primary outcome: ischemic stroke and systemic embolismSecondary outcomes: all disabling strokes (with residual functional deficit), vasculardeath

Outcomes

Neuroimaging or necropsy confirmation of stroke in 98% of eventsNotes

A - AdequateAllocation concealment

Notas:AF: atrial fibrillationAPT: antiplatelet therapyCNS: central nervous systemCT: computerized tomographyDM: diabetes mellitusECG: electrocardiogramINR:international normalized ratioMI: myocardial infarctionOAC: oral anticoagulantsTIA: transient ischemic attackvs: versus

Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

Secondary preventionEAFT

Aspirin or control; no anticoagulation armJapanese AF

Secondary preventionSIFA

51% of randomized patients were excluded from the available published resultsTAFT

TABLAS ADICIONALES

Table 01 Study quality assessment

SPAF II BSPAF II APATAFNASPEAFATHENSAFASAK IIAFASAK IACTIVE W

11111111Eligibilitycriteria

11111111Intervention

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Table 01 Study quality assessment

11111011Primaryandsecondaryoutcomes

11111111Randomizationmethod

11010000Allocationblockedfrompre-viewing

00000000Clinicianblinded

00100000Patientblinded

11110110Intention totreat

11111101Withdrawalrate

11110100Lost tofollow up

11110111Baselinefeaturesbalanced

11111010Fraction ofstrokeswithconfirmation

101010106786TOTALSCORE

CARÁTULA

Anticoagulantes orales versus tratamiento antiplaquetario para laprevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilaciónauricular no valvular y sin antecedentes de accidente cerebrovascular nide accidente isquémico transitorio

Titulo

Aguilar MI, Hart R, Pearce LAAutor(es)

Drs Aguilar y Hart realizaron la revisión sistemática, revisaron y evaluaron lacalidad de los artículos publicados, extrajeron los datos de los estudios incluidos,interpretaron los análisis, y redactaron la revisión.

Contribución de los autores

Lesly Pearce ayudó con la interpretación y el análisis global de los datos.

2006/4Número de protocolo publicadoinicialmente

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2007/3Número de revisión publicadainicialmente

14 marzo 2007Fecha de la modificación másreciente"

14 marzo 2007"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

El autor no facilitó la informaciónCambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Dr Maria AguilarInstructor in NeurologyDepartment of Neurology, Division of Cerebrovascular DiseaseMayo Clinic Scottsdale13400 East Shea BoulevardScottsdale85259ArizonaUSATélefono: +1 480 301 8100E-mail: [email protected]: +1 480 301 8451

Dirección de contacto

CD006186Número de la Cochrane Library

Cochrane Stroke GroupGrupo editorial

HM-STROKECódigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Anticoagulante oral versus antiplaquetario

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

0.68 [0.54, 0.85]Odds ratio de Peto IC del95%

9598801 Todos los accidentescerebrovasculares (isquémicos y

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01 Anticoagulante oral versus antiplaquetario

hemorrágicos): medida deresultado primaria

0.53 [0.41, 0.68]Odds ratio de Peto IC del95%

9598802 Accidentes cerebrovascularesisquémicos (fatales y no fatales)

0.79 [0.59, 1.04]Odds ratio de Peto IC del95%

9562703 Todos los accidentescerebrovasculares incapacitanteso fatales (isquémicos yhemorrágicos)

0.69 [0.47, 1.01]Odds ratio de Peto IC del95%

8927704 Infarto de miocardio (fatal y nofatal)

0.48 [0.25, 0.90]Odds ratio de Peto IC del95%

9598805 Embolia sistémica (sin afeccióndel SNC)

1.98 [1.20, 3.28]Odds ratio de Peto IC del95%

9586806 Todas las hemorragiasintracraneales

0.97 [0.74, 1.28]Odds ratio de Peto IC del95%

9586807 Hemorragia extracraneal grave

0.93 [0.75, 1.15]Odds ratio de Peto IC del95%

8915708 muerte vascular

0.74 [0.61, 0.90]Odds ratio de Peto IC del95%

7555409 Medida de resultadocompuesta: todos los accidentescerebrovasculares, infarto demiocardio, o muerte por causavascular

0.99 [0.83, 1.18]Odds ratio de Peto IC del95%

8927710 Mortalidad por todas lascausas

02 Ensayos antiplaquetarios de monoterapia

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

1.90 [1.07, 3.39]Odds ratio de Peto IC del95%

2880701 Hemorragia sin afección delSNC: ensayos antiplaquetarios demonoterapia

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GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Anticoagulante oral versus antiplaquetario

01.01 Todos los accidentes cerebrovasculares (isquémicos y hemorrágicos): medida de resultado primaria

01.02 Accidentes cerebrovasculares isquémicos (fatales y no fatales)

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Page 22: ANTICOAGULANTES COCHRANE

01.03 Todos los accidentes cerebrovasculares incapacitantes o fatales (isquémicos y hemorrágicos)

01.04 Infarto de miocardio (fatal y no fatal)

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Page 23: ANTICOAGULANTES COCHRANE

01.05 Embolia sistémica (sin afección del SNC)

01.06 Todas las hemorragias intracraneales

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Page 24: ANTICOAGULANTES COCHRANE

01.07 Hemorragia extracraneal grave

01.08 muerte vascular

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01.09 Medida de resultado compuesta: todos los accidentes cerebrovasculares, infarto de miocardio, o muerte por causa vascular

01.10 Mortalidad por todas las causas

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Fig. 02 Ensayos antiplaquetarios de monoterapia

02.01 Hemorragia sin afección del SNC: ensayos antiplaquetarios de monoterapia

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