FARMACOS ANTICOAGULANTES

anticoagulantesHEMOSTASIA Mecanismo de defensa que protege al organismo de prdidas sanguneas que se producen tras una lesin vascularEn la hemostasia se distinguen 4 fases: Fase vascular o Vasoconstriccin reflejaFase primaria o plaquetariaFase sangunea o coagulacin o Hemostasia secundaria Fibrinlisis:

1. Fase vascular o Vasoconstriccin refleja

Respuesta transitoria inmediata a un dao del vaso sanguneo, desencadenando un espasmo vascular que disminuye el dimetro del vaso y retrasa la hemorragia. La vasoconstriccin favorece la marginacin de las clulas sanguneas, acercndolas al sitio de la lesin, de manera que se facilitan las interacciones entre las plaquetas y el subendotelio.2. Hemostasia Primaria

3. Hemostasia Secundaria Comnmente llamada coagulacin. el fibringeno experimenta un cambio qumico que la convierte en insoluble y le da la capacidad de entrelazarse con otras molculas iguales, para formar enormes agregados macromoleculares en forma de una red tridimensional, entre los cuales se encuentran bloqueadas las plaquetasEl fibringeno, una vez transformado, recibe el nombre de fibrina.Cuando el proceso de coagulacin se altera, suelen aparecer hemorragias tardas, muchas veces en forma de hematomas (colecciones de sangre) en msculos o articulaciones.4. Fase de hemostasia o Fibrinlisis: CicatrizacinProceso de desintegracin o lisis del cogulo de fibrina por accin de la plasmina.Depende del activador tisular del plasmingeno (t-PA).Los frmacos fibrinolticos aceleran el proceso endgeno de fibrinolisis efecto tiempo dependiente.COAGULACION SANGUINEA Proceso por el cual la sangre pierde su liquidez, tornndose similar a un gel en primera instancia y luego slida, sin experimentar un verdadero cambio de estado.MECANISMOS DE LA FORMACION DEL COAGULO Existen sustancias: procoagulantes y anticoagulantes.ETAPAS: Se desencadena la cascada de coagulacin (formacin del activador de protrombina). Se cataliza protrombina a trombina. La trombina convierte fibringeno a fibrina. CASCADA DE LA COAGULACINLas vas intrnseca y extrnseca son las vas de iniciacin de la cascada, mientras que la va comn es hacia donde confluyen las otras dos desembocando en la conversin de fibringeno en fibrina.VIA INTRINSECA FACTORES

IVVVIIIIXXXIXIIVIA EXTRINSECA FACTORES

IVVVIIX

VIA FINAL COMUN FACTOR

XPRUEBAS LABORATORIO TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP): Evala la eficiencia de la via INTRINSECA. Las causas comunes de TTP Prolongado: CID, Enfermedad Heptica, Transfusin masiva con sangre almacenada, administracin de heparina, presencia de anticoagulantes circulante, deficiencia de un factor de la via intrnseca. Rango normal: 30 40 segundos

TIEMPO DE PROTROMBINA (TP): Evala la eficiencia de la via EXTRINSECA.TP Prolongado con TTP normal= dficit del factor VIII Las causas comunes de TP Prolongado: Administracin de anticoagulantes orales, enfermedad heptica obstructiva, deficiencia de vit K, CIDRango normal: 11-16 seg

TIEMPO DE TROMBINA (TT): Evala la via FINAL COMUN del sistema de la cascada e coagulacin. Las causas de TT prolongado: hipofibrinogenemia, aumento de la concentracin del producto de la degradacin de la fibrina, presencia de heparina, elevacin del fibringeno plasmtico. Rango normal: 10- 16 segundos.

FIBRINOGENO: Puede ser medido por varios mtodos como: precipitacin de calor, precipitacin de sales, utilizando trombina o mtodos inmunolgicos.Rango normal: 170. 500 mg/dlTIEMPO DE SANGRADO: Evala la respuesta plaquetaria y vascular a la habilidad para formar el tapn plaquetario efectivo. Causas de T.S. prolongado: trastornos coagulativos de las plaquetas, trombocitopenia, drogas, uremia, Enf. vonWillerbrand,rango normal: 3.5- 9.5 minutos TEST DE TORNIQUETEEXAMEN DE FROTIS E SANGRE PERIFERICARECUENTO PLAQUETARIO FARMACOLOGIAWARFARINADICUMAROLHEPARINA: GENERALIDADES Es un glucosaminoglicano formado por unin de acido-D-Glucuronico o acido-L-Iduronico mas N-acetil-D-glucosamida con una repeticin de 12 a 50 veces del disacrido y se encuentra naturalmente en hgado, pulmones, piel y clulas cebadas (mastocitos).

Acta como cofactor de la antitrombina III, es el inhibidor natural de la trombina.Su mecanismo de accin va directo a la trombina Su obtencin industrial es a partir de pulmn bovino y de mucosa intestinal de cerdo. Acelera la formacin de complejos moleculares entre la antitrombina III y los factores II , IX, X, XI, XII, los cuales quedan inactivados.Los factores ms importantes que quedan inactivados son el factor II y el factor X.

HEPARINA NO FRACCIONADA Es una mezcla de glicosaminoglicanos extrada del cerdo o bovino, con un variable nmero de residuos que les dan cargas negativas.

FARMACOCINETICA Administracin parenteral (SC o IV) I.V. muestra su actividad anticoagulante inmediata y dura 6 horasS.C., el efecto mximo es a las 3 horas y perdura 12 h o ms segn la dosis administrada.Eliminacin extrarrenalSe une al endotelio y a otras protenas fijadoras de heparinaRequiere vigilancia con el TTP y posee propensin de unirse a protenas y clulas plasmticasNo atraviesan placenta

La vida media depende de la dosis administrada .100 u/kg = 1 h400 u/kg = 2.5 h800 u/kg = 5 h

Dosis: 5000 U SC 2-3/daConcentracin plasmtica de 0.3 a 0.7 U/ml INDICACION TERAPEUTICA Prevencin De TVPTratamiento de la TVP con embolia pulmonar o sin ella. Profilaxis de TVP y/o embolia no quirrgicaProfilaxis de accidentes coronarios agudos sin elevacin del segmento ST (angina inestable, infarto).Tras una trombolisis en un infarto agudo de miocardio, en la dilisis, CID. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)TEDELPARINA LOGIPARINA GENERALIDADES Despolimerizacin qumica o enzimtica controlada de la heparina no fraccionadaPeso molecular de 5000Activa la antitrombina (ATIII) y al Xa, pero no la trombinaMejor biodisponibilidad y mayor duracin de la accinNo requiere vigilancia con pruebas in vitro.Dosis: segn preparado de la HBPM

1. DALTEPARINA (FRAGMIN)

FARMACOCINETICA se produce a travs de la despolimerizacin controlada con cido nitroso de la heparina sdica proveniente de mucosa intestinal de porcinoInhibe la coagulacin potenciando el efecto inhibitorio de la antitrombina III sobre los factores IIa y Xa.

DOSIS: segn preparado de la HBPMVIDA MEDIA: 2hrs. Excrecin: La dalteparina se excreta principalmente por los riones

INDICACIONESTratamiento de la trombosis venosa profunda. Prevencin de los cogulos del sistema extracorpreo durante la hemodilisis y hemofiltracin en los enfermos con insuficiencia renal crnica. Profilaxis de la enfermedad tromboemblica en ciruga. Tratamiento de la angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q.

. En consecuencia se debe respetar la dosificacin y el modo de empleo especfico.Hipersensibilidad a dalteparina. Ulcera gastroduodenal aguda hemorragia cerebral. Alteraciones graves de la coagulacin. Endocarditis sptica. Traumatismos y ciruga del sistema nervioso central, ojos y odos. Trombopenia en pacientes con un resultado positivo en la prueba de agregacin in vitro en presencia de dalteparina sdica. Anestesia regional durante el tratamiento de la trombosis venosa profunda.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES2.- ENOXAPARINA FARMACODINAMICA Heparina de bajo peso molecular medio de aproximadamente 4,500 Daltons.

Tiene alta actividad anti-Xa farmacocineticaBiodisponibilidad: 100% Absorcin: rpida y completaMetabolismo: en el hgado mediante disulfatacion y/o despolimerizacinExcrecin: renal Vida media: 4hrs Luego de la administracin y hasta 7 hrs luego de dosis repetidas .

INDICACIONESProfilaxis de enfermedades tromboembolicas cuando esta asociada con ciruga general y ortopdicaTratamiento de TVP con o sin embolismo pulmonar.Tratamiento de angina inestable y de IAM sin onda Q Prevencin de formacin de trombos en la circulacion durante la hemodilisis.

INTERACCIONInhibidores de la agregacin plaquetaria: AINES, Salicilatos sistmicos, ketorolaco, ticlopidina, glucocorticoides sistmicos. DOSIS PROFILAXIS DE ENF. TROMBOEMBOLICA VENOSA EN PX QUIRURGICO: 20 mg 40 mg/da . TX EN PX CON TVP CON O SIN EMBOLIA PULMONAR: 1mg/kg /da O 1 mg/kg BID X10 das.TX DE ANGINA INESTABLE: 1mg/kg BID mas Aspirina oral (100-325 mg/d)3.- NADROPARINAobtenida por despolimerizacin de la heparina estndar. con un peso molecular medio de 4300 daltons. Se caracteriza por una elevada actividad anti-Xa y una baja actividad anti-IIa .

ejerce su efecto antitrombtico, retardando la generacin de trombina y neutralizando la trombina ya formada.FARMACODINAMICAFARMACOCINETICA Excrecin: RenalVida media: 8-10 hrsBiodisponibilidad: 98%Insuficiencia renal: en pacientes con insuficiencia renal puede ser necesaria la reduccin de la dosis

INDICACION Profilaxis de trastornos tromboembolicos. Tx de angina inestable e IAM sin onda Q.Prevencin de coagulacin durante hemodilisis. CONTRAINDICACIONHipersensibilidad a nadroparina clcica.

Antecedente de trombopenia inducida por nadroparina clcica

Hemorragia activa o incremento del riesgo hemorrgico . Endocarditis bacteriana aguda. est contraindicada la utilizacin de anestesia regional en las intervenciones quirrgicas programadas.INTERACCIONAnticoagulantes oralesGlucocorticoidesDextranes

No requiere reduccin de dosis en px con afeccin renal leve 354.- BEMIPARINAFARMACODINAMICA

es una HBPM obtenida por despolimerizacin de heparina sdica de mucosa intestinal porcina. Su peso molecular (Pm) medio aproximado es de 3.600 daltons.En humanos, bemiparina confirma su eficacia antitrombtica y no produce, a las dosis recomendadas, prolongacin significativa de los tests globales de coagulacin.FARMACOCINETICA Absorcin: rpidaBiodisponibilidad: 96%Semivida: 5 y 6 horas

Hasta la fecha no hay datos sobre la unin a protenas plasmticas, metabolismo y excrecin de bemiparina en humanos.INDICACIONES Prevencin de enfermedad tromboembolica venosa en px sometidos a ciruga Profilaxis de TVP Con riesgo moderado o severo.Prevencin de coagulacin en la hemodilisis. CONTRAINDICACION Hemorragia activaAlteraciones de la hemostasiaHipersensibilidadTrombocitopenia Prudencia en px con insuficiencia renal o heptica. DOSIS No se aconseja asociacin con: Acido acetil saliclico y otros salicilatosAINESAntiagregantes plaquetarios Precaucin en asociacin con: Anticoagulantes oralesGlucocorticoides Dextrano

INTERACCION Ciruga de riesgo moderado de tromboembolismo venoso:2500UI 2-6 hrs antes de la intervencin Px no quirrgicos: 2500 UI/diaPrevencin de coagulacin en hemodilisis: 2500UI = Peso menor de 60 kg3500UI = Peso mayor de 60 Kg.Tx en fase aguda de TVP:7500UI/d= PESO 50-70KgEFECTOS ADVERSOS de las hbmHemorragias. Complicacin mas frecuente de las HNF debido a su accin antitrombina. Tratada con sulfato de protamina que se une a la heparina con gran afinidad Trombocitopenia. OsteoporosisNecrosis drmicaInhibicin de la produccin de aldosterona REACCIONES ADVERSAS hbmHemorragia, sobre todo si se administran dosis altas.La trombocitopenia, la necrosis cutnea, las reacciones alrgicasosteoporosis

PENTASACARIDOS FONDAPARINUX Fondaparinux es un agente antitrombtico sinttico relacionado con la heparina derivado de polisacridos polisulfatados, de cadena corta, que acta inhibiendo selectivamente al Factor Xa de la cascada de la coagulacin. Su actividad antitrombtica proviene de la activacin selectiva de la antitrombina III (AT III), potenciando hasta 300 veces el proceso natural de neutralizacin del Factor Xa. La neutralizacin del Factor Xa interrumpe la cascada de coagulacin sangunea e inhibe la formacin de trombina y el desarrollo de trombos. MECANISMO DE ACCION

FARMACOCINETICA Absorcin: rpida y completa.

Semivida de eliminacin es de 17 horas en jvenes sanos y unas 21 horas en ancianos sanos.

Excrecin: va renal

IndicacionesPrevencin de eventos tromboemblicos venosos (ETV)Tx de la trombosis venosa profunda aguda y del embolismo pulmonar agudo.Tx de la angina inestable o del infarto de miocardio sin elevacin del segmento STTx del infarto de miocardio con elevacin del segmento ST Tx de trombosis venosa superficial aguda de los miembros inferiores.CONTRAINDICACIONESHipersensibilidad hemorragia significativa endocarditis bacteriana aguda, I.R. grave.No asociar:desirudinafibrinolticosantagonistas de receptores GP IIb/IIIaHeparinaPrecaucion: antagonistas de vit. K,antiagregantes plaquetarios (AAS, dipiridamol, sulfinpirazona, ticlopidina, clopidogrel) AINEINTERACCIONES EFECTOS ADVERSOS IDRAPARINUXEl idraparinux es un derivado hipermetilado del fondaparinux. Tiene una vida media de 80 a 130 horas. Consecuentemente, el idraparinux se administra semanalmente por va subcutnea. El idraparinux se ha comparado con la warfarina en un estudio de pacientes con TVP.

Farmaco en estudio (idrapariniux)Estn en desarrollo estudios fase III con dosis de 2,5 mg. (Donde se compara la relacion riesgo-beneficio)ANTICOAGULANTES ORALES (INHIBIDORES DE LA VIT K) ANTICOAGULANTES ORALES Inhibidores competitivos de la vitamina K

Inhiben las reacciones de carbonizacin necesarias para la sntesis de diversas protenas de la coagulacin (factores II,VII, IX y X y protenas C y S).

Son de utilidad clnica los CUMARNICOS entre los que se encuentran: warfarina

Dicumarol interfieren la interconversin cclica de la Vitamina K activa y la Vitamina K epxido. La Vitamina K es un cofactor para conversin del cido glutmico (Glu ) a cido -carboxiglutmico ( Gla ) de las protenas vitamina K dependientes. La presencia de los residuos Gla permite la unin de estas protenas , mediante puentes de Ca ++ , a los fosfolpidos plaquetarios. Los cumarnicos inhiben la Epxido-reductasa y posiblemente la Quinona reductasa.

MECANISMO DE ACCIONWARFARINA

MECANISMO DE ACCION

53farmacocinticaTiene bajo peso molecular, muy liposoluble. Absorcin gastrointestinal completa. Alta unin a la albmina plasmtica. El efecto anticoagulante de la warfarina demora entre 3 a 7 das en manifestarse. Existen numerosas interacciones farmacolgicas que afectan la Bd y el tiempo de vida media de la warfarina.No se utiliza en eventos trombticos agudos.

En presencia de otros frmacos, se comporta como Inductor e Inhibidor enzimtico, interfiriendo con el metabolismo.

Algunas interacciones: ASA, Cefalosporinas, Amiodarona, Fluconazol. FARMACODINAMICA Se absorbe casi completamente. Atraviesa la placentaSe une > 99% a las protenas plasmticasEs metabolizada por el citocromo P450Inhiben la activacin de los factores II (protrombina), VII, IX y X, las protenas C, S y ZReversin del efecto: vitamina K, plasma frescoSemivida: 25- 60 hrs.

Usos ClnicosProfilaxis y tratamiento de

tromboembolismo venoso: uso deheparina (SC/IV) al inicio, luego seguir con warfarina.

anticoagulante en pacientes de alto riesgo: con fibrilacin auricular ,con angioplastia coronaria, con angina inestable, vlvulas cardacas mecnicas posterior a IAM.

til en patologas autoinmunes que cursan con trastornos trombticos: Sndrome antifosfolpido.CONTRAINDICACIONES EmbarazoSituaciones en las cuales exista el riesgo de hemorragia sea mayor que el beneficio anticoagulanteAlcoholismo incontroladoDemencias, psicosisCirugas mayores

EFECTOS ADVERSOSHemorragias

Complicaciones trombticas agudas (ej. Necrosis piel y gangrena de extremidad). 3ro-8vo da de iniciado tx.

Debe descartarse lesin oculta en todo sangrado GI o urinario.

FACTORES MODIFICAN EFECTO ASPECTOS GENETICOS (ej. asiticos)MEDICAMENTOSALIMENTOSESTADOS COMORBIDOSInsuficiencia Heptica>60 aosHipertiroidismoFiebrePosoperados.DesnutricinInsuficiencia cardiaca congestivaRiesgo de sangrado

DICUMAROL se usa relativamente poco, debido a su lenta y errtica absorcin y, donde en muchos casos, ha llegado a generar reacciones adversas gastrointestinales. .Es un derivado de la cumarina.Se administra en dosis de mantenimiento de 25 a 200 mg/da.FARMACOCINTICAUnin proteina plasmticasMetabolismoHepticoExcrecinHeces Y OrinaFENPROCUMON Semivida Plasmtica: 5 dasAbsorcin: lenta alimentacin: Disminuye la actividad del frmacoDosis: 0.75- 6mgVida media mas larga que la warfarina (5 dias)Inicio de accion mas lento y duracion mas prolongada (14 dias)

ACENOCUMAROLSemivida: 10- 24 hrsAbsorcin: rpidaBiodisponibilidad: 60%0,12-0,18% de la dosis se excreta inalterado en la orina. Dosis: 1- 8 mg/diainhibiendo la accin de la vitamina K sobre la g-carboxilacin de ciertas molculas de cido glutmico, localizadas en los factores de coagulacin II (protrombina), VII, IX, X y en la protena C, y sin la cual no puede desencadenarse la coagulacin sangunea. El acenocumarol prolonga el tiempo de tromboplastina a las 36-72 horas aproximadamente, segn la dosificacin inicial. El tiempo de tromboplastina se normaliza a los pocos das de retirar el medicamento.DERIVADOS DE INDADIONAANISINDIONACintica similar a la warfarinaNo ofrece ventajas claras y puede causar con mayor frecuencia efectos adversos. Tiene cinetica de accion similar a la warfarinaA las pocas semanas de iniciado el tx puede presentar reacciones de hipersensibilidad graves, a veces letalesLa mas utilizada en otros epocas FENINDIONA 65RATICIDAS Son frmacos de accin prolongada.Prolongan el pt por semanas IMPORTANCIA: es encontrado en algunos casos de envenenamiento accidental o intencional.