Antidiabetikus kezelés idültAntidiabetikus kezelés idültvesebetegségbenvesebetegségben

Prof. Dr. Wittmann Istvánintézetvezető egyetemi tanárintézetvezető egyetemi tanár

Pécsi Tudományegyetem,  Klinikai Központ II. sz. Belklinika ésNephrológiai Centrum, Pécs

Antidiabetikus kezelés idült Antidiabetikus kezelés idült vesebetegségbenvesebetegségben

Wittmann IstvánII. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Centrum,

PTE ÁOK

A vízoldékony toxinok hatásaA vízoldékony toxinok hatása

Nephron-vesztés, GFR

Glukotoxinok

Diabetes mellitus(AGE) Atherosclerosis

Proteinuria

Diabetes és CKD, valamint Diabetes és CKD, valamint CVDCVD

CKD=chr. vesebetegség CVD=cardiovascularis betegség

Veseelégtelenség SzívelégtelenségVég

állapot

GFR-csökkenés CVD-eseményProgresszió

IniciációAlbuminuria CAD, LVH

Diabetes mellitus

Az euglikémia szerepe a Az euglikémia szerepe a diabeteszes nefropátia diabeteszes nefropátia

megelőzésében elsődlegesmegelőzésében elsődleges

Anyagcserekontroll

• GFR<60ml/min: stop metformin and liraglutide

• GFR 30-60ml/min: use gliclazide, gliquidone, insulin, pioglitazone, exenatide, gliptins

• GFR<30 ml/min: use gliquidone, insulin, pioglitazone, gliptins

Szérumkreatinin (µmol/l)

▲: Szérumkreatinin=121 µmol/l, GFR=76 ml/min; ■: Szérumkreatinin=123 µmol/l, GFR=56 ml/min; ●: Szérumkreatinin=132 µmol/l, GFR=39 ml/min.

Szérumkreatinin és becsült GFR (Cockroft-Gault, MDRD,

CKD-EPI )

„Hogyan alkalmazzuk a becsült GFR-t és a kreatinin clearance-t a gyógyszerek dózismódosításakor?”

• „a gyógyszerek dózisának megválasztására általában a Cockroft-Gault egyenletet használták ”

• „A betegek többségében a Cockroft-Gault, vagy az MDRD alapján történő GFR-számítás nem vezet dozírozásbeli különbséghez.”

• „A National Kidney Disease Education Program szerint mindkettő használható a gyógyszerdózisok megválasztásához.”

Fontos arra felhívni a figyelmet, hogy a korrigált és a korrigálatlan GFR közötti különbség különösen akkor nagy, ha a

beteg obez.

BetegbemutatásBetegbemutatás

63 éves férfibeteg esete

• 1966 M. hypertonicus – Max.: 180/120 Hgmm– Jelen th. mellett: 110-139/52-74 Hgmm– Kombináció: 10x (rezisztens

hypertonia)

• 1995 2-es típusú DM, metabolikus syndr– 2004 óta inzulinkezelés

63 éves férfibeteg esete• 2010-ben, anasarca jelentkezett

– ACEI – ARB– Spironolakton 25 mg– Indapamid– Furosemid 40 mg– Béta-blokkoló– Alfa-blokkoló– Centrális– Kálcium-csatorna blokk.– Direkt vazodilatátor

Kombináció elkezdése után 1 héttel, majd 3 hónappal

kálium és kreatinin ellenőrzés, de soha nem

volt markáns, hirtelen változás

63 éves férfibeteg esete• 2009 ABPM:

– Megfordult diurnális ritmus– Pulzoximetria poz.– OSAS diagnózisa– CPAP-kezelés (antihypertenz. adag átmenetileg↓)

• Ennek ellenére anaemia– Eleinte macrocyter, hyperchrom, alacsony B12, – De pariet. és intrinsic AT neg, metformin csökkentése után

normocyter, normochrom – = renális

63 éves férfibeteg esete

• 2004 Ergometria: silent ischaemia

• 2004 PTCA – Stent implant. LAD

• CI, stroke nem volt

• 2008 NAFLD, cataracta

63 éves férfibeteg esete

• 2004 Neuropathia diab.

• 2005 Nephropathia diab. (hiperfiltrál, kóros albuminuria 2x volt átmenetileg, max:731mg/nap)

• 2007 Retinopathia diab. non. prolif.

DÁTUMCKD-EPI MDRD COCKROFT

Nem korr.(ml/perc/1,73m2)

Korrigált(ml/perc)

Nem korr. (ml/perc/1,73m2)

Korrigált (ml/perc)

(ml/perc)

2011.03.07. 52 69 50 66 84

2011.05.09. 50 68 49 65 83

2011.08.08. 45 59 44 57 72

2011.11.14.Metformin elhagyása

35 46 34 45 60

2012.01.16.Nem kap

metformint33 43 32 43 56

2012.04.16.Metformin

újrakezdése40 53 39 51 66

2012.06.11. 39 51 38 50 64

2012.08.20. 38 51 37 49 63

2012.11.19. 37 49 35 47 66

2013.04.15.33 43 31 42 59

24-órás endogén kreatinin clearance = 77ml/perc

Az eGFR változásaAz eGFR változása

DÁTUMCKD-EPI MDRD COCKROFT

Nem korr.(ml/perc/1,73m2)

Korrigált(ml/perc)

Nem korr. (ml/perc/1,73m2)

Korrigált (ml/perc)

(ml/perc)

2011.03.07. 52 69 50 66 84

2011.05.09. 50 68 49 65 83

2011.08.08. 45 59 44 57 72

2011.11.14.Metformin elhagyása

35 46 34 45 60

2012.01.16.Nem kap

metformint33 43 32 43 56

2012.04.16.Metformin

újrakezdése40 53 39 51 66

2012.06.11. 39 51 38 50 64

2012.08.20. 38 51 37 49 63

2012.11.19. 37 49 35 47 66

2013.04.15.33 43 31 42 59

24-órás endogén kreatinin clearance = 77ml/perc

Az eGFR változásaAz eGFR változása

Csök kenés

üteme:

12

Csök kenés

üteme:

16

Csök kenés

üteme:

11

Csök kenés

üteme:

15

Csök kenés

üteme:

18

Csök kenés

üteme:

7

Csök kenés

üteme:

10

Csök kenés

üteme:

8

Csök kenés

üteme:

9

Csök kenés

üteme:

7

Dátum Metformin(mg)

Összinzulin(E)

HbA1c

(%)Testsúly

(kg)BMI

(kg/m2)

2011.03.07. 3x850 100 7,02 112 34,57

2011.05.09. 3x850 112 7,20 114 35,19

2011.08.08. 3x850 118 6,39 109 33,64

2011.11.14. 3x850 elhagyás

122 6,80 111 34,26

2012.01.16. Nem kap 122 11,9 111 34,26

2012.04.16. 1x500 154 - 111 34,26

2012.06.11. 1x500 170 9,40 110 33,95

2012.08.20. 1x500 178 8,50 109 33,64

2012.11.19. 1x500 208 8,20 112 34,57

2013.04.15. 1x500 231 7,50 111 34,26

Anyagcsere-változásokAnyagcsere-változások

Növeke- dés

22E/Ŏv

Csök- kenés

0,22/Ŏv

Csök- kenés

1/Ŏv

Csök- kenés

0,31/Ŏv

Növeke- dés

109/Ŏv

Csök- kenés

4,4/Ŏv

Csök- kenés

0/Ŏv

Csök- kenés

0/Ŏv

Dátum Metformin(mg)

Inzulin/Ts (E/kg)

2011.03.07. 3x850 0,89

2011.05.09. 3x850 0,98

2011.08.08. 3x850 1,08

2011.11.14. 3x850 elhagyás

1,10

2012.01.16. Nem kap 1,10

2012.04.16. 1x500 1,39

2012.06.11. 1x500 1,55

2012.08.20. 1x500 1,63

2012.11.19. 1x500 1,86

2013.04.15. 1x500 2,08

Anyagcsere-változásokAnyagcsere-változások

Ez ellentmond annak, hogy az inzulin-

rezisztencia nem romlik

A metformin csökkentése

után az inzulin-

rezisztencia berobbant

Következtetés a beteg Következtetés a beteg esetébőlesetéből• A metformin „off-label”, ha GFR<60 ml/perc

• Orvosi megítélés kérdése a GFR értékelése

• Bizony a modern kezelés ellenére van beteg, akinek a GFR>10ml/perc/évvel csökken

• Lehet, hogy a metformin 1-2%-al csökkenti a HbA1c-t

• De elhagyása 5,1%-al is növelheti a HbA1c-t

• Az inzulin-rezisztencia 100%-kal romolhat a metformin elhagyásával

• Az inzulindózis 131%-kal is növekedhet a metformin elhagyása után

• Mi okoz nagyobb kockázatot: 5,1%-os HbA1c-növekedés, 131%-os inzulindózis-, 100%-os inzulinrezisztencia-növekedés, vagy a laktát acidózis veszélye?

ÖsszefoglalásÖsszefoglalás• Méregtelenítés (glikációs végtermékek,AGE)

• CKD-CVD-DM

• GFR-becslési módok

• Antidiabetikumok és GFR

• Éves GFR-vesztés lehet >10 ml/perc

• Inzulin-rezisztencia a késői DM-ben is romlik?

• Metfromin és GFR

• Metformin elhagyásának következményei

KöszönetnyilvánításKöszönetnyilvánítás

Az eGFR-kalkulátor létrehozásáért Dr. Molnár Gergő Attilának és Kovács Leventének