antifungal kullanımı ve maliyet -2014

Antifungal Kullanımı ve Maliyet

Prof. Dr. Ata Nevzat Yalçın

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hast. ve Klinik Mikr. AD

Antifungal Tedavisinde Başarı

• Mikroorganizmanın yok edilmesi, komplikasyonların önlenmesi

• Semptomların yok edilmesi

• Nükslerin engellenmesi

• Antifungallere bağlı yan etkilerin olmaması yada minimale indirilmesi

• Maliyetin düşük tutulması

Akılcı antifungal kullanımı

• Uygun endikasyon → İnfeksiyon• Uygun antifungal → Spektrum• Uygun zaman → İnfeksiyonun

şiddeti• Uygun konsantrasyon → Farmakokinetik• Uygun doz - yol → Farmakodinamik• Uygun maliyet → Farmakoekonomi

Antifungal tedavinin sonuçlarının ölçümü

• Mikrobiyolojik (etkinlik, direnç)• Klinik (etkinlik, güvenlik)• Sosyal (yaşam kalitesi, cihazlar)• Ekonomik (maliyet-etkinlik,

maliyet-minimizasyon)

Maliyetler

• Doğrudan maliyet• Dolaylı maliyet• Tanımlanamayan maliyet

Doğrudan maliyet (1)

A- Açık maliyet• Liste fiyatı

• Taşıma

• Anlaşmalar• Dağıtım işlemleri• Paketleme

Doğrudan maliyet (2)

B- Gizli maliyet• Hazırlama,uygulama• İşgücü• Laboratuar testleri, radyolojik incelemeler• Monitorizasyon• Komplikasyonlar (hematolojik, nefrolojik, otolojik,

nörolojik, gastrointestinal yan etkiler)• Atıklar• Direnç, superinfeksiyon, hastane

infeksiyonları……..

Farmakoekonomik Analiz (Yöntemsel Konular)

• Çalışmanın düzeni, boyutu• Hasta grubu• Yer• Ek maliyet ve yatışa ilişkin düzen• Harcamalar• Sonuç istatistikleri• Analizin şekli

Farmakoekonomik Analiz Yöntemleri

Maliyet-fayda Maliyet-etkinlik Maliyet-yararlılık Maliyet-minimizasyon

Farmakoekonomik Analiz (1)

• Maliyet-fayda :

Maliyetler ve sonuçları eşzamanlı olarak bir para birimi çerçevesinde ölçülür.

• Maliyet-etkinlik :

Maliyetler ve sonuçları eşzamanlı olarak, etkinlik bakımından seçilmiş bir hedef ve maliyet de parasal olarak ölçülür.

Farmakoekonomik Analiz (2)

• Maliyet-yararlanım: Sonuçlar yaşam kalitesi, ödeme gönüllülüğü veya bir uygulamanın (tıbbi ve/veya farmasötik) diğeri yerine tercih edilmesi bağlamında ölçülür.

• Maliyet-minimizasyon : Maliyetler iki veya daha fazla uygulamanın (tıbbi ve/veya farmasötik) harcama çıktıları ve sonuçları bakımından eşdeğer düşünülmesi veya gösterilmesini analiz eder ve karşılaştırır.

Maliyet-etkinlik:

A antifungal B antifungal

Maliyet 1 $ 10 $

Etkinlik % 90 % 96

Maliyet-etkinlik:

B antifungal maliyeti-A antif. maliyeti B antifungal etkisi-A antif. etkisi

10 Dolar-1 Dolar = 150 Dolar 0.96-0.90 Sonuç: A antifungal yerine B antifungal

kullanmakla iyilik için ekstra 150 Dolar harcanıyor.

Girişim A’dan az etkili ve pahalı

Girişim A’dan az etkili ve ucuz

Girişim A’dan daha etkili ve pahalı

Girişim A’dan daha etkili ve ucuz

Maliyet (+)

Etkinlik (+) (-)

-

A

B

Maliyet-etkinlik düzlemiMaliyet-etkinlik düzlemi

(-)

Maliyet (+)

Etkinlik (+) (-)

-

A

B

Maliyet-etkin uygulamaMaliyet-etkin uygulama

(-)

YBÜ Fungal infeksiyonlar

• İtalya, (2007-8,18 ay), 5561 hasta

• 105 invaziv fungal infeksiyon

• Kandidiasislerin % 59.6 sı non-albicans türleri (%61.8 C.parapsilosis)

• Aspergillozların % 41.7’si A.fumigatus.

• Mortalite:

• Kandidiyasis…% 42.8

• Aspergillosis.…% 61.5 Montagna MT, et al.Montagna MT, et al. Infection Infection 2013;41: 645-53. 2013;41: 645-53.

NHSN2009-2010

• S.aureus % 16• Enterococcus spp. % 14• E.coli % 12• KNS % 11• Candida spp. % 9• P.aeruginosa % 8• Klebsiella spp. % 8

Sievert DM, et al. Sievert DM, et al. Infect Control Hosp Epidemiol Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34: 1-4 2013;34: 1-4

Kateterle ilişkili kan dolaşımı

infeksiyonları (Akdeniz Üniv.Tıp Fak. REA-I,II. 2010-58 Kİ-KDİ)

• Acinetobacter spp. % 26• Klebsiella spp. % 19• P.aeruginosa % 14• Enterobacter spp. % 14• Enterococcus spp. % 10• Candida spp. % 10• Diğer (Staph., E.coli) % 7

Hastane İnfeksiyonlarında Günlük Antibiyotik Maliyeti

• Enterobacter spp. 37-76 FF• MS-KNS 41-90 FF• MS-S.aureus 33-91 FF• MR-S.aureus 68-145 FF• Candida spp. 91-159 FF• P.aeruginosa 218-421 FF

Astagneau P, et al. J Hosp Infect 1999; 42 :303-12

• Fungal infeksiyonlar özellikle maligniteler, kemoterapi ve immunsupresif ajanların kullanımı sonucu olarak immünyetmezlikli bireylerin artmasıyla giderek daha önemli hale gelmiştir.

• Özellikle yoğun bakım üniteleri (YBÜ)’nde başta yoğun antibiyotik kullanımından dolayı fungal infeksiyonların sıklığı giderek artış göstermektedir

Sistemik Fungal İnfeksiyonlar

Yalçın AN. Fungemiler. In: Ulusoy S, Arman D, Uzun Ö (eds). Önemli ve sorunlu Fungal infeksiyonlar. Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara, 2012, s: 111-28

Sistemik Fungal İnfeksiyonlar

• Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde 1998 yılı verilerine göre yılda 82.608 sistemik fungal infeksiyonun gelişmektedir.

• Toplam maliyetin 2.6 milyar dolar (toplam sağlık harcamaları yaklaşık 1.1 trilyon dolar), her bir hastalığa atfedilen maliyetin ise yaklaşık 31.200 dolar olduğu bildirilmiştir.


Kandidemi maliyet-1997

Fungemiler• Fungemi etkenleri içerisinde en sık karşılaşılan ( ~ % 50-70)

mikroorganizmalar Candida türleridir. • C.albicans, C. parapsilosis, C.lusitaniae, C.tropicalis en sık

karşılaşılan etkenlerdir. Ayrıca C.guilliermondii, C.krusei, C. haemulonii, C.lipolytica, C.rugosa, C.glabrata, C.kefyr, C.dubliniensis, C.zeylanoides, C.stellatoidea, C.famata, C.norvegensis ise kandidemiye neden olan ancak nadir görülen etkenlerdir.

• Değişik Aspergillus türleri de fungemi nedeni olabilmektedir. Özellikle A.fumigatus, A.flavus, A. terreus bu grup etkenler arasında en sık rastlananlardır.

• Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Fusarium türleri (F.moniliforme, F. solani, F.dimerum, F.oxysporum) fungemi oluşturmaktadır.


• Maliyet-etkinlik çalışmaları

İnvaziv kandidiyasis ve kandidemi rehberi-ESCMID-2012

Antifungal Kanıt düzeyi

KaspofunginKaspofungin A IA I

AnidulafunginAnidulafungin A IA I

MikafunginMikafungin A IA I

L-AMBL-AMB B IB I

VorikonazolVorikonazol B IB I

FlukonazolFlukonazol C IC I

AMB-lipid kompleksAMB-lipid kompleks C IIC II

Cornely OA, et al. Clin Microbiol Infect 2012;18: 19-37

Fungal infeksiyonlar (Kaspofungin – L-AMB)-1

• 2007 yılında gerçekleştirilen bir çalışmada fungal infeksiyonların tedavisinde kaspofungin ile liposomal amfoterisin B farmakoekonomik olarak analitik-düşünce yöntemi kullanılarak karşılaştırılmıştır.

Bruynsteyn K, et al. Eur J Hematol 2007;78:532-9

Tedavi

Kaspofungin

L-AMB

İnfeksiyon

İnfeksiyon yok

Survive

Survive

Ölüm

Ölüm

Tedavi devam

Tedavi son

Tedavi devam

Tedavi son

Tedavi

Tedavi yok

Başarı

Başarısız

Nefrotoksisite

Diğer yan etkiler

Başarı

Ateş devam

Yeni infeksiyon

Nefrotoksisite

Diğer yan etkiler

Fungal infeksiyonlar (Kaspofungin – L-AMB)-2


Fungal infeksiyonlar (Kaspofungin - liposomal amfoterisin B)-3

• Maliyetler:• Liposomal Amfoterisin B…11 795 Sterlin• Kaspofungin…9 762 Sterlin• Fark…2 033 Sterlin• Kaspofungin maliyet-etkin olarak

bulunmuştur.


Fungal infeksiyonlar -1

Falagas MH, et al. Int J A Agents 2007;29:136-43

• Meta - analiz• Toplam 10 randomize-kontrollü çalışma (beş

çalışma kriterleri uygun)• Toplam 1974 hasta (%58 nötropenik, %20 HIV

infeksiyonu….)• Tedavi başarısı… Kaspofungin % 52.6 (% 33.6-

89.2), AMB % 44.7 (%33.7-85)• Mortalite…Kaspofungin % 13.8, AMB % 16.9…

Fungal infeksiyonlar -2

Falagas MH, et al. Int J A Agents 2007;29:136-43

İnvaziv fungal infeksiyonlar

• Duke Üniversitesi Tıp Fak., ABD, 2004-5, toplam 200 hasta,

• İnvaziv fungal infeksiyonu (kandidiyasis, aspergillosis, kriptokokosis, zigomikosis) olan hastalar ve eşleştirilmiş kontroller,

• Hastane harcamalarında 32 196 Amerikan Doları ek maliyet (p ˂ 0.0001) ve yaklaşık 7 gün ek yatışa neden olduğunu bulmuşlardır.

• İlaç dışı maliyetler tüm maliyetin yaklaşık % 63 kadarından sorumlu olduğu da belirlenmiştir.

Ashley ED, et al. Pharmacotherapy 2012;32: 890-901

İnvaziv fungal infeksiyonlar

• Türkiye’de 2012 yılında gerçekleştirilen ilk çalışmada ise invaziv fungal infeksiyonların tedavisinde kaspofungin ile liposomal amfoterisin B farmakoekonomik olarak analitik-düşünce yöntemi kullanılarak karşılaştırılmıştır.

• Bu çalışmada kaspofungin ile tedavi edilen hastaların ortalama maliyeti liposomal- amfoterisin B verilen hastalardan daha düşük bulunmuştur.

• Kaspofunginin maliyet-etkin bir seçenek olduğu ortaya konmuştur.

Turner SJ, Senol E et al. IJAA 2013;42: 276-80

Nötropenik ateş: Kaspofungin – L-AMB

• Farmakoekonomik araştırma, ABD..• İlaç maliyeti (Amerikan Doları):

→kaspofungin grubunda 3996 , →liposomal amfoterisin B grubunda 6942

• Birtakım kısıtlılıkların olduğu bu araştırma sonucu kaspofungin nötropenik hasta grubu için maliyet yönünden daha iyi bir antifungal seçeneği olarak dikkati çekmiştir.

Wingard JR, et al. Am J Health-Syst Pharm 2007;64:637-43.

Febril nötropeni (kaspofungin-vorikonazol)

Al-Badriyeh D et al. Mycoses 2012;55 :244-56

AML:Vorikonazol-Posakonazol (1)

• İFİ özellikle hematolojik malignitesi olan bireylerde önem taşımaktadır.

• Özellikle akut miyelositer lösemili hastalarda % 30-90 oranında mortalite ile sonuçlanmaktadır.

• Profilaksi önemlidir. • Avustralya’da 2003-9 yılları arasında akut

myelositer lösemili hastalarda vorikonazol ile posakonazolun antifungal profilakside karşılaştırıldıkları bir maliyet-fayda çalışması→

Al-Badriyeh D, et al. Mycoses 2012;55:244-56.

AML:Vorikonazol-Posakonazol (2)

• Yeni bir antifungal ajan olan posakonazolun vorikonazole göre hasta başına ortalama % 29 oranında daha düşük bir maliyeti olması yanında mortalitenin de azalması dikkat çekici olarak bulunmuştur.

• Vorikonazol ile posakonazolun ilk kez karşılaştırıldıkları bu çalışmada ilaçların kullanımı sonrası ortaya çıkan yan etkiler ile oral formların neden olduğu intolerans sonuç üzerine etkili faktörler olarak bulunmuştur.

Al-Badriyeh D, et al. Mycoses 2012;55:244-56

İnvaziv kandidiasis: Anidulafungin-Flukonazol (1)

• Avustralya’da maliyet-etkinlik çalışmasında oluşturulan bir analitik yöntemle ilk kez anidulafungine (s:127) karşı flukonazol (s:118) karşılaştırılmıştır. (Reboli AC, et al. 2011)

• Bu çift-kör randomize kontrollü araştırmadır.• Klinik başarı oranları:

Anidulafungin→%75.59

Flukonazol → %60.17

Neoh CF, et al. JAC 2011;66: 1906-15

→

İnvaziv kandidiasis: Anidulafungin-Flukonazol (2)

• Anidulafungin kullanılan hastaların maliyeti 74 587 Avustralya Doları, flukonazol kullanılan hastalarda 60 945 Avustralya Dolarıdır.

• Her iki grupta da hastanede yatış maliyetin en önemli (anidulafungin-%81, flukonazol-%95) bölümünü oluşturmaktaydı.

• Antifungal maliyetleri ise sırasıyla %15 ve %1’lik bir bölümü oluşturuyordu. →

Neoh CF, et al. JAC 2011;66: 1906-15

Anidulafungin-Flukonazol (3)

• Tedavi başarısı yada başarısızlığı yanında, yaşama katkısı, mortalite ve diğer faktörler göz önünde bulundurulduğunda anidulafunginin maliyet-etkin bir seçenek olduğu ortaya konmuştur.

• Bu pahalı bir antifungal ajan olan anidulafunginin kendisine göre oldukça maliyeti düşük bir ajan olan flukonazole karşı maliyet-etkinliğini gösteren ilk çalışmadır.

• Bu sonucu ortaya çıkaran en önemli faktör anidulafungin kullanılan hastalarda daha düşük seviyelerdeki mortalite oranıdır.

Neoh CF, et al. JAC 2011;66: 1906-15

İnvaziv fungal infeksiyonlar (İnvaziv Aspergillozis)

• Yüksek doz kemoterapi alan 269 AML-MDS hastası, Amsterdam, 2002-7.

• Ortalama maliyet ve yatış süresi:• Hastalık yok → 57 750 Avro ~ 84 gün• Olası İA → 68 280 Avro ~ 91 gün• Kesin İA → 83 300 Avro ~ 104

gün• Ek maliyet → 10 530-25 550 Avro (p˂

0.001)

Slobbe L, et al. Clin Infect Dis 2008;47: 1507-12

İnvaziv Aspergillosis (1)

• İnvaziv aspergillosis özellikle immun-yetmezlikli bireylerde morbidite ve mortalitesi yüksek bir invaziv fungal infeksiyondur.

• Neden olduğu maliyet hasta başına 36 867 Amerikan Doları olarak tanımlanmaktadır.

• Yüksek mortalite oranları ve uzun süre hastanede yatışı gerektirmektedir. →

Luong ML, Husain S, Rotstein C. Mycoses 2013; 56: 338-49

İnvaziv Aspergillosis (2)

• Kanada’da yapılan bir farmakoekonomik araştırmada empirik tedavide L-AMB ile karşılaştırıldıklarında kaspofungin ve vorikonazolün, profilakside ise posakonazolun maliyet-etkin bir ajan oldukları belirlenmiştir.

Luong ML, Husain S, Rotstein C. Mycoses 2013; 56: 338-49

Maliyet-Etkin Antifungal Kullanma Stratejileri (1)

• Etkin tedavi (farmakokinetik, farmakodinamik parametrelerin optimizasyonu, bakterisidal antibiyotik kullanımı)

• Hastanede yatış sırasında lokal direnç verileriyle ampirik antibiyotik tedavisi

• Kısa süreli antifungal uygulaması →

Maliyet-Etkin Antifungal Kullanma Stratejileri (2)

• Yan etkileri az olan antifungal ajanların seçilmesi

• Monitorizasyonu gerekmeyen antibiyotiklerin tercih edilmesi

• Düşük maliyetli antifungallerin tercih edilmesi……….

Sonuç….

• Değişik fungal infeksiyonların tedavisinde kullanılan antifungal ajanların maliyetine ilişkin birçok çalışma daha örnek verilebilir.

• Özellikle bu çalışmaların güvenilir olması, değişik özellikli koşullar göz önünde bulundurularak gerçekleştirilmesi durumunda uygulamalarda daha etkin ve maliyetleri düşük rejimlerin kullanılmasına önemli katkı sağlayacağı açıktır.

antifungal kullanımı ve maliyet -2014

Healthcare