antihypertenseurs christelle lemarignier-nueffer pharmacien ifsi colmar 5 décembre 2008
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ANTIHYPERTENSEURANTIHYPERTENSEURSS
Christelle Lemarignier-NuefferPharmacien
IFSI Colmar 5 décembre 2008
PLANPLAN
GENERALITES - RAPPELS
MEDICAMENTS UTILISES
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
GENERALITES (1)GENERALITES (1) CONTEXTE - DEFINITIONCONTEXTE - DEFINITION
HTA = la + fréquente des maladies cardiovasculaires
HTA = PAS>140mmHg et/ou PAD>90mmHg
2 types : HTA essentielle pas de cause identifiée90% des cas HTA secondaireTumeur surrénale sécrétante : catécholamines (pheochromocytome),
cortisol (syndrome de Cushing), aldostérone (syndrome de Conn)dysfonctionnement thyroïdiengrossesseiatrogène,...
GENERALITES (2)GENERALITES (2) PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE
PA dépend de 2 facteurs : débit cardiaque (DC) (dépend de la fréquence cardiaque (FC)
et du volume sanguin)
résistance périphérique totale (R)
PA augmente si DC et/ou R augmente(nt)
PA est régulée par : système nerveux autonome (agit sur DC) système rénine-angiotensine facteurs humoraux
GENERALITES (3)GENERALITES (3)
Baisse de la PA
RENINEAngiotensinogène Angiotensine I
Angiotensine IIALDOSTERONE
Vasoconstriction
Augmentation de la PA
Enzyme de conversion
Bradykinine
kinine
GENERALITES (4)GENERALITES (4) CONSEQUENCESCONSEQUENCES
HTA = facteur de risque d ’autres pb CV vieillissement des artères : accélère l’athérosclérose
des coronaires et des artères cérébrales : artérite insuffisance coronaire AVC
augm° RP : hypertrophie muscle cardiaque insuffisance cardiaque trouble du rythme
mais également hémorragie rétinienne insuffisance rénale infarctus cérébraux, céphalée, epistaxis,….
MEDICAMENTS UTILISESMEDICAMENTS UTILISES
DIURETIQUES (voir cours spécifique)
BETA-BLOQUANTS INHIBITEURS DE L ’ENZYME DE CONVERSION ANTAGONISTES DES RECEPTEURS DE
L ’ANGIOTENSINE II INHIBITEURS CALCIQUES
AUTRES alpha-bloquants antiHTA d ’action centrale vasodilatateurs
BETA-BLOQUANTS (1)BETA-BLOQUANTS (1) MOLECULES UTILISEESMOLECULES UTILISEES
les nombreuses molécules diffèrent par les propriétés suivantes : cardioselectivité (β1 > β2) action sympatomimétique intrinsèque (ASI) voie d ’élimination : rénale ou hépatique lipo ou hydro-soluble
nom des molécules ß-bloquantes sont caractérisés par sufixe « -lol » :
acetobutolol (Sectral®) metoprolol (Lopressor®) atenolol (Tenormine®) propranolol
(Avlocardyl®),... Bisoprolol (Soprol®, Detensiel®)
MECANISME D ’ACTIONMECANISME D ’ACTION
agissent sur récepteurs du cœur, vaisseaux, des bronches chronotrope négatif : bradycardisant = diminution de la FC inotrope négatif = diminution de la force de contraction du
cœur dromotrope négatif = ralentissement de la conduction
diminution du DC donc diminution de la PA
diminution de la sécrétion de rénine
BETA-BLOQUANTS (2)BETA-BLOQUANTS (2)
cardiaques bradycardie sévère, chute tensionnelle Bloc AuriculoVentriculaire (BAV) insuffisance cardiaque (IC)
(décompensation)
pulmonaires crise d ’asthme
centraux asthénie transitoire insomnie, cauchemars
BETA-BLOQUANTS (3)BETA-BLOQUANTS (3)
glycémie Hypoglycémie (masque les signes)
autres Tbles digestifs : gastralgie, nausée,
vomissements, diarrhée
syndrome de Raynaud, paresthésie des extrémités
éruptions cutanées modification des lipides
sanguins Impuissance Thrombocytopénie
EFFETS INDESIRABLESEFFETS INDESIRABLES
SURDOSAGESURDOSAGE bradycardie sévère, chute tensionnelle,
insuffisance cardiaque, bronchospasme atropine + glucagon + adrénaline +/- entraînement
electrosytolique
CONTRE INDICATIONSCONTRE INDICATIONS
asthme, BPCO IC, BAV, bradycardie importante Raynaud
BETA-BLOQUANTS (4)BETA-BLOQUANTS (4)
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSESINTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
CI absolues: sotalol (Sotalex®) + amiodarone (Cordarone®): risque
torsade de pointe (TP) floctafénine (Idarac®) : augm° risque r° anaphylactique sultopride : risque majoré de troubles du rythme
AD : autres antiarythmiques inhibiteurs calciques : vérapamil, diltiazem : augm° tble de la
conduction insuline, sulfamides hypoglycémiant AINS : baisse effet antiHTA
BETA-BLOQUANTS (5)BETA-BLOQUANTS (5)
PRECAUTIONSPRECAUTIONS Ne jamais interrompre brutalement le Tt : effet rebond Sujet âgé : surveiller apparition signe IC Diabétique : risque hypoglycémie => surveillance étroite
de la glycémie Insuffisance hépatique/rénale : diminuer poso et/ou
choisir en f° type d élimination Intervention chirurgicale : prévenir anesthésiste (% 24h-
48h avt) Grossesse : surveiller NN pdt 3-5 jours : risque hypoglycémie :
Glucagon Terrain allergique : aggrave r° + résistance à adrénaline Administration : au cours du repas, plutôt la matin (avant
16h), toujours même heure
BETA-BLOQUANTS (6)BETA-BLOQUANTS (6)
SURVEILLANCESURVEILLANCE
FC si anomalie (malaise, tachy, bradycardie excessive)
PA couché, debout : vérifier efficacité Tt + hypoT° orthostatique
mauvaise tolérance bronchique : râles sibilants
BETA-BLOQUANTS (7)BETA-BLOQUANTS (7)
AUTRES INDICATIONSAUTRES INDICATIONS
Cardiologie: angor IC (certaines molécules seulement : carvédilol,
bisoprolol, metoprolol cf cours IC) prévention secondaired IDM
Autres: tremblements essentielles migraines, algies faciales trac prévention des hémorragies digestives par rupture de
varices oesophagienne ...
BETA-BLOQUANTS (8)BETA-BLOQUANTS (8)
INHIBITEURS DE L ’ENZYME DE INHIBITEURS DE L ’ENZYME DE
CONVERSIONCONVERSION (IEC) (1) (IEC) (1) MOLECULES UTILISEESMOLECULES UTILISEES
2 catégories de molécules action directe pro-drogue
nom des molécules IEC sont caractérisés par sufixe
« -pril » : captopril (Lopril®) périndopril (Coversyl®) énalapril (Rénitec®) ramipril (Triatec®) quinalapril (Acuitel®) bénazépril (Cibacène®) ...
MECANISME D ’ACTIONMECANISME D ’ACTION
IEC (2)IEC (2)
Bloque l ’enzyme de conversion AGI en AGII
diminut° product° AGII
diminut° vasoconstriction
diminut° PA
RENINE
Angiotensinogène Angiotensine I
Angiotensine IIALDOSTERONE
Vasoconstriction
Augmentation de la PA
Enzyme de conversion
IECIEC
EFFETS INDESIRABLESEFFETS INDESIRABLES Hypotension artérielle importante lors 1ères prises Insuffisance rénale Toux à long terme (liée à augmentation bradykinine) (14%) :
% Tt Hyperkaliémie (car dim° ALD) Œdème de Quincke, éruption cutanée Dysgueusie, céphalée (transitoires)
SURDOSAGESURDOSAGE Hypotension sévère, Insuffisance rénale, bradycardie,
stupeur, tbles hydro-electrolytiques CAT : % + remplissage vasculaire
IEC (3)IEC (3)
Si déplétion hydrosodée (diurétiques)
CONTRE INDICATIONSCONTRE INDICATIONS
Grossesse allergie connue, atcd œdème de Quincke sténose artère rénale, rein unique hyperkaliémie
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSESINTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
Potassium Diurétiques hyperkaliémiants Sartans Lithium : augm° lithémie
IEC (4)IEC (4)
SURVEILLANCESURVEILLANCE Prise régulière, 1ères prises : position assise, ne pas se lever trop
brusquement évaluation régulière de la fonction rénale surveiller la kaliémie
AUTRES INDICATIONSAUTRES INDICATIONS IC
IEC (5)IEC (5)
ANTAGONISTES DE ANTAGONISTES DE
L ’ANGIOTENSINE IIL ’ANGIOTENSINE II (SARTANS) (SARTANS)
MOLECULES UTILISEESMOLECULES UTILISEES noms des molécules sont caractérisés par sufixe
« -sartan » : losartan (Cozaar®) irbésartan (Aprovel®) candésartan (Atacand®, Kenzen®) valsartan (Tareg®, Nisis®) temisartan (Pritor®) eprosartan (Teveten®) ...
SARTANS (2)SARTANS (2)
RENINE
Angiotensinogène Angiotensine I
Angiotensine IIALDOSTERONE
Vasoconstriction
Augmentation de la PA
Enzyme de conversion
Sartan
Empèche AGII de se fixer sur ses récepteurs
MECANISME D ’ACTIONMECANISME D ’ACTION
empêche AGII se se fixer sur ses récepteurs
mêmes effets que IEC
SARTANS (3)SARTANS (3)
EFFETS INDESIRABLESEFFETS INDESIRABLES
idem IEC pas de toux (car pas action sur bradykinine)
SURDOSAGESURDOSAGE
Hypotension sévère,tachy puis bradycardie CAT : % + remplissage vasculaire
SARTANS (4)SARTANS (4) CONTRE INDICATIONSCONTRE INDICATIONS
Grossesse Insuffisance Hépatique et/ou rénale sévère sténose artère rénale
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSESINTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
Potassium, Diurétiques hyperkaliémiants IEC Lithium : augm° lithémie
PRECAUTIONS & SURVEILLANCEPRECAUTIONS & SURVEILLANCE IDEM IEC
INHIBITEURS CALCIQUES (1)INHIBITEURS CALCIQUES (1) MOLECULES UTILISEESMOLECULES UTILISEES
3 catégories de molécules :
Dihydropyridines :
Amlodipine (Amlor®)Nicardipine (Loxen®)Nifédipine (Adalate®, Chronadalate®)Nitrendipine (Baypress®, Nidrel®)Lercanidipine (Lercan®, Zanidip®)Félodipine (Flodil®, Logimax®)Isradipine (Icaz®)Lacidipine (Caldine®)
« -dipine »
Phenylalkylamines
chef de file : vérapamil (Isoptine®)
Benthiazépines
chef de file : diltiazem (Tildiem®, Bi-Tildiem®, Diacor®, Mono-Tildiem®)
Autres
bépridil (Unicordium®)perhexiline (Pexid®)
INHIBITEURS CALCIQUES (2)INHIBITEURS CALCIQUES (2)
Pas utilisé dans HTA
INHIBITEURS CALCIQUES (3)INHIBITEURS CALCIQUES (3) MECANISME D ’ACTIONMECANISME D ’ACTION
IC : bloquent les canaux qui permettent l ’entrée du Calcium dans la cellule
Calcium : contraction myocarde + vaisseaux conduction
Inhibiteur calcique : vasodilatation des artères + coronaires inotrope négatif : diminut° force contraction du cœur bradycardie
diminution de la RP donc diminution de la PA
Différentes molécules se distinguent par leur site d ’action : au niveau des artères périphériques au niveau du cœur
Cœur : Vérapamil> Diltiazem>> Dihydropyridines
Artères périphériques : Dihydropyridines >> Diltiazem > Vérapamil
INHIBITEURS CALCIQUES (4)INHIBITEURS CALCIQUES (4)
Conditionne les effets indésirables
INHIBITEURS CALCIQUES (5)INHIBITEURS CALCIQUES (5) EFFETS INDESIRABLESEFFETS INDESIRABLES
Dihydropyridines nombreux, liés à vasodilatation des vaisseaux
périphériques céphalées, migraines bouffées de chaleur, rougeurs faciales hypotension orthostatique œdèmes de membres inférieurs
Vérapamil et Diltiazem : tble de la conduction
Vérapamil : constipation, gastralgie
Diltiazem : œdèmes de membres inférieurs
SURDOSAGESURDOSAGE
Dihydropyridines : hypotension importante : USIC
Vérapamil : hypotension importante, tbles grave de la conduction, choc
cardiogénic : isoprénaline +/- entrainement electrosystolique +/- sel de calcium +/- glucagon
Diltiazem : bradycardie, hypotension importante : lavage gastrique +
monitoring cardiaque +/- atropine +/- entrainement electrosystolique +/- sel de calcium
INHIBITEURS CALCIQUES (6)INHIBITEURS CALCIQUES (6)
INHIBITEURS CALCIQUES (7)INHIBITEURS CALCIQUES (7)
CONTRE INDICATIONSCONTRE INDICATIONS
Dihydropyridines : Grossesse, allaitement (CI relative)
Vérapamil et Diltiazem : BAV, IC, bradycardie sévère
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSESINTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
Dantrolène IV Amiodarone et autres antiarythmiques
INHIBITEURS CALCIQUES (8)INHIBITEURS CALCIQUES (8) SURVEILLANCESURVEILLANCE
Au cours repas vérifier PA avant tout changement de poso si œdème périphérique : rechercher signes d ’IC
(asthénie, essoufflement,…) Adaptation de la poso en fonction de l ’état de la
fonction hépatique et/ou rénale
AUTRES INDICATIONSAUTRES INDICATIONS
Angor Arythmie (verapamil) Syndrome Raynaud (DHP)
QUIZZ (1)QUIZZ (1)
« -lol »
« -pril »
« -sartan »
« -dipine »
Inhibiteur calcique
beta-bloquant
IEC
antagoniste AGII
Toux
œdème des membres inf
broncho -constriction
hyperkaliémie
« -lol » : betabloquant, bronchoconstriction
« -pril » : IEC, toux, hyperkaliémie
« -sartan » : antago AGII, hyperkaliémie
« -dipine »: inhibiteur calcique, oedeme des membres inf.
QUIZZ (2)QUIZZ (2)
CLASSE MOLECULE MECA ACTION EI CI IAM
BETA BLOQUANT
« -LOL »
Récepteur β cœur,vaisseaux, bronches => dim° débit cardiaque
Cardiaques : hypotension, bradycardie, ICPulmonaire: crise d’asthme Métabolisme : masque signes hypoglycémie Autres : Sd Raynaud, insomnie
Bradycardie, ICAsthme, BPCOSd Raynaud
Antiarythmique => risque torsades de pointeHypoglycémiantsAllergisants
Surveillance :
IEC
Les médicaments utilisés dans le traitement de l ’HTA agissent sur :
débit cardiaque résistances vasculaires
RAPPELRAPPEL
AUTRES (1)AUTRES (1)
ALPHA-BLOQUANTSALPHA-BLOQUANTS
ANTI-HTA D ’ACTION CENTRALEANTI-HTA D ’ACTION CENTRALE
VASODILATATEURSVASODILATATEURS
ALPHA-BLOQUANTSALPHA-BLOQUANTS
molécules : molécules : prazosine (Alpress®, Minipress®), urapidil (Eupressyl®, Médiatensyl®)
action/effets : action/effets : vasodilatation : baisse des RP
EIEIhypotension orthostatique: prazosine+++ => lipothymie,
perte connaissance (30 à 90 min après prise)rétention hydrosodée => dim° effet => diurétique
AUTRES (2)AUTRES (2)
AUTRES (3)AUTRES (3) ANTI-HTA D ’ACTION CENTRALEANTI-HTA D ’ACTION CENTRALE
molécules :molécules : clonidine (Catapressan®), rilménidine (Hypérium®), methyldopa (Aldomet®), moxonidine (Physiotens®)
action/effets :action/effets : inhibition du système sympathique au niveau central : dim° RP
EIEIhypotensionbradycardiesécheresse buccale, constipationhypertension rebond à l% brutal
Cas methyldopa % Tt si:
syndrome depressif rétention hydrosodée malgré diurétiques fièvre test Cooms direct + tbles hépatiques, ictère
AUTRES (4)AUTRES (4) VASODILATATEURSVASODILATATEURS
molécules :molécules : dihydralazine (Nepressol®), minoxidil (Lonoten®), diazoxide (Hyperstat®), nitroprussiate de sodium (Nitriate®)
action/effets :action/effets : diminution du tonus musculaire des vaisseaux (artères, artérioles, veines)
EI :EI : liés à vasodilatation : céphalées, hypotention, palpitationsrisque rétention hydrosodée : risque d ’aggraver IC => diurétiquesnitroprussiate : risque intox° au cyanures => vit B12minoxidil : hirsutisme (utilisé dans Tt de la calvitie)
STRATEGIE THERAPEUTIQUE STRATEGIE THERAPEUTIQUE (1)(1)
PREALABLEPREALABLE Affirmer la permanence de l ’HTA Déterminer sa sévérité Apprécier les facteurs de risques associés
(tabac, >60 ans, dylipidémie, diabète, atcd familiaux, homme, ménopause,…)
Evaluer les retentissements au niveau neurologique (AVC, AIT),organique (rénal, cardiaque, vascualire, ophtalmo,…)
Déterminer la cause de l ’HTA
STRATEGIESTRATEGIE
La stratégie thérapeutique dépend : des valeurs de la PA (PAS et PAD) de la présence de facteurs de risque de la présence de retentissement organique
La stratégie thérapeutique comprend : mesures hygiéno-diététiques Tt médicamenteux
Tt médicamenteux : monothérapie en 1ère intention (choix en fonction
patho associée, ex: IC : diurétique, IEC, Raynaud : inhibiteurs calcique, Diabète : IEC, ...)
en cas échec : cf arbre décisionnel
STRATEGIE THERAPEUTIQUE STRATEGIE THERAPEUTIQUE (2)(2)
STRATEGIE THERAPEUTIQUE STRATEGIE THERAPEUTIQUE (3)(3)
Mesures hygiénodiététiques
ECHEC
Associer à
Tt médicamenteux 1ère intention :
monothérapieEx : HTA non compliquée : diurétique ou B-bloquant
ECHEC
intolérance inefficacité
Changer de classe thérapeutique Augmenter dose
Bithérapie
REGLES HYGIENODIETETIQUESREGLES HYGIENODIETETIQUES réduction pondérale en cas d ’obésité arrêt du tabac limiter consommation en sodium (max 6g NaCl/j) limiter consommation d ’alcool (30ml ethanol /j) limiter consommation en lipides saturés et cholestérol pratique régulière d ’un exercice physique alimentation riche en potassium, calcium et en magnésium
Attention aux consommations excessives de réglisse, café Certains médicaments peuvent être responsable d ’HTA ou
le rendre réfractaire au Tt : vasoconstricteurs nasaux, EPO, contraception oestroprogestative,...
STRATEGIE THERAPEUTIQUE STRATEGIE THERAPEUTIQUE (4)(4)
CAS PARTICULIERS (1)CAS PARTICULIERS (1)
POUSSEES HYPERTENSIVES AIGUESPOUSSEES HYPERTENSIVES AIGUES
HTA RESISTANTEHTA RESISTANTE
FEMME ENCEINTEFEMME ENCEINTE
CAS PARTICULIERS (2)CAS PARTICULIERS (2)
POUSSEES HYPERTENSIVES AIGUESPOUSSEES HYPERTENSIVES AIGUES Qd? : retentissement viscéral (cœur, rein, cerveau)
Où? : USIC
Comment? retentissement viscéral forme injectable : IV continue surveillance stricte prise PA toutes les 3-4heures 1ere intention : Nifédipine (Adalate®) ou Urapidil
(Eupressyl®) 2ème intention : Catapressan®, Hyperstat®,
Nepressol®, Trandate®
HTA RESISTANTEHTA RESISTANTE
Qd? : > 140/90mmHg malgré 3 médicaments dont 1 diurétique
Comment? Automesures Historique Evaluation de l ’observance Chercher source d ’échec thérapeutique
CAS PARTICULIERS (3)CAS PARTICULIERS (3)
FEMME ENCEINTEFEMME ENCEINTE Qd? : > 140 et/ou > 90mmHg
Comment? 1ère intention : Trandate® (labétolol) si bétabloquant CI (ex asthme) : Catapressan® Inhibiteurs calciques utilisables sur courte durée (risque
pour NN) IEC, Sartans, Diurétiques : CI
CAS PARTICULIERS (4)CAS PARTICULIERS (4)
Savoir identifier les signes de détérioration:céphalées, irritabilité, malaise général, flush,…
Informer sur la thérapeutique et son administration réexpliquer le but => normaliser les valeur de la PA réexpliquer l ’intérêt => réduction des autres risques
cardiovasculaires inciter le patient à respecter les règles hygiénodiététiques inciter à l ’observance du Tt et de la surveillance biologique respecter les impératifs des moments de prise s ’ils existent
(si monothérapie : le matin)
CONSEILS AU PATIENTCONSEILS AU PATIENT
HTA = facteur majeur de morbidité et mortalité cardiovasculaire
Qualité de la mesure de la PA = primordiale pour s ’assurer de la réalité de l ’HTA + son degré de sévérité
autres facteurs de risque : ex : diabète, dyslipidémie, tabagisme, > 60ans,…
recherche conséquences organique (sur rein, rétine, cœur,…)
respect des règles hygiénodiététique : important!!! Surveillance de l ’efficacité du Tt Surveillance des EI : bilan biologique Observance : très importante!!!!
A RETENIRA RETENIR