antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku
DESCRIPTION
Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku. 1 J.Gumulec, 2 P.Kessler, 3 M.Brejcha, 4 M.Penka, 3 M.Radina, 1,5 P.Klement 1 HOT centrum FNO, 2 OHaT Nemocnice Pelhřimov, 3 OKH OCJGM Nový Jičín, 4 OKH FN Brno, 5 Henderson Research Centre, McMaster University, Hamilton. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/1.jpg)
Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku
1J.Gumulec, 2P.Kessler, 3M.Brejcha, 4M.Penka, 3M.Radina, 1,5P.Klement1HOT centrum FNO, 2OHaT Nemocnice Pelhřimov, 3OKH OCJGM Nový Jičín, 4OKH FN Brno, 5Henderson Research Centre, McMaster University, Hamilton
![Page 2: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/2.jpg)
Antitrombotická prevence a léčba
• brání vzniku / progresi trombotické cévní okluze
![Page 3: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/3.jpg)
Antitrombotická prevence a léčba
• brání vzniku / progresi trombotické cévní okluze– s dominujícím anti-IIa efektem,
![Page 4: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/4.jpg)
Antitrombotická prevence a léčba
• brání vzniku / progresi trombotické cévní okluze– s dominujícím anti-IIa efektem,– s dominantním anti-Xa účinkem,
![Page 5: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/5.jpg)
Antitrombotická prevence a léčba
• brání vzniku / progresi trombotické cévní okluze– s dominantním anti-IIa efektem,– s dominantním anti-Xa účinkem,– antiagregační tlumící agregaci krevních
destiček
![Page 6: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/6.jpg)
Antitrombotická prevence a léčba
• brání vzniku / progresi trombotické cévní okluze– s dominantním anti-IIa efektem,– s dominantním anti-Xa účinkem,– antiagregační,– trombolytická vedoucí k lýze trombu
![Page 7: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/7.jpg)
Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku
![Page 8: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/8.jpg)
Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku
• sekundární prevence nekardioembolického iktu u pacientů s trombofilií
![Page 9: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/9.jpg)
Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku
• prevence nekardioembolického iktu u pacientů s trombofilií– preferována je protidestičková léčba– antikoagulační léčba jen u osob s trombofilií
• APS
• ostatní trombofilní stavy ???
SPIRIT Study, Ann Neurol 1997 Albers GW et al. Stroke 1999 WASID Study, Stroke 2000 ESPRIT Study, Stroke 2000 WARS Study, N Engl J Med 2001 Brey RL et al. Lupus 2003 Albers GW et al. CHEST 2004 APAS Study, JAMA 2004
![Page 10: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/10.jpg)
Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku
• prevence nekardioembolického iktu u pacientů s trombofilií
• trombóza mozkových splavů
![Page 11: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/11.jpg)
Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku
• prevence nekardioembolického iktu u pacientů s trombofilií
• trombóza mozkových splavů– protrombinG20210A nebo FVL + HA ???
– UFH / LMWH > placebo– warfarin– HIT: lepirudin, argatroban, bivalirudin, danaparoid,
fondaparinuxEinhaupl KM et al. Lancet 1991 Martinelli I et al. N Engl J Med 1998 de Bruijn SF et al. Stroke 1999 Albers GW et al. CHEST 2004 Warkentin TE et al. CHEST 2004
![Page 12: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/12.jpg)
Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku
• prevence nekardioembolického iktu u pacientů s trombofilií,
• trombóza mozkových splavů,• selhání, kontraindikace nebo intolerance
antiagregační léčby
![Page 13: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/13.jpg)
Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku
• prevence nekardioembolického iktu u pacientů s trombofilií
• trombóza mozkových splavů • selhání, kontraindikace nebo intolerance
antiagregační léčby– existuje vůbec fenomén aspirinové rezistence?– zvýšeni dávky ASA, kombinace protidestičkových léků
nebo warfarin?
Albers GW et al. CHEST 2004 Sacco RL et al. Stroke 2006
![Page 14: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/14.jpg)
Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku
• prevence nekardioembolického iktu u pacientů s trombofilií
• trombóza mozkových splavů • selhání, kontraindikace nebo intolerance
antiagregační léčby
Albers GW et al. CHEST 2004 Sacco RL et al. Stroke 2006
Další indikace antikoagulační léčby
• pacienti s chlopenní vadou• pacienti s umělými srdečními chlopněmi• pacienti s FS a/nebo flutterem síní• pacienti připravovaní ke kardioverzi FS
starší než 2 dny
Salem DN et al. CHEST 2004 Singer DE et al. CHEST 2004 Doporučení Evropské kardiologické společnosti
![Page 15: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/15.jpg)
Hlavní indikace antikoagulační léčby u pacientů s cévním onemocněním mozku
• prevence nekardioembolického iktu u pacientů s trombofilií
• trombóza mozkových splavů • selhání, kontraindikace nebo intolerance
antiagregační léčby
Albers GW et al. CHEST 2004 Sacco RL et al. Stroke 2006
Další indikace antikoagulační léčby
• pacienti s chlopenní vadou• pacienti s umělými srdečními chlopněmi• pacienti s FS a/nebo flutterem síní• pacienti připravovaní ke kardioverzi FS
starší než 2 dny
Salem DN et al. CHEST 2004 Singer DE et al. CHEST 2004 Doporučení Evropské kardiologické společnosti
Prevence / léčba VTE u osob s iktem
• imobilní pacienti s akutním ischemickým iktem
• pacienti s akutní ICH
Albers GW et al. CHEST 2004
![Page 16: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/16.jpg)
Kombinace antikoagulace a antiagregace
![Page 17: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/17.jpg)
Kombinace antikoagulace a antiagregace
• systémová embolizace u pacienta s revmatickou chlopenní vadou s FS a/nebo anamnézou embolizační příhody při INR 2,0-3,0
Salem DN et al. CHEST 2004
![Page 18: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/18.jpg)
Kombinace antikoagulace a antiagregace
• systémová embolizace u pacienta s revmatickou chlopenní vadou s FS a/nebo anamnézou embolizační příhody při INR 2,0-3,0
• anamnéza systémové embolizace u pacienta s mechanickou chlopní a přídatnými riziky při INR 2,0-3,0
Salem DN et al. CHEST 2004
![Page 19: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/19.jpg)
Kombinace antikoagulace a antiagregace
• systémová embolizace u pacienta s revmatickou chlopenní vadou s FS a/nebo anamnézou embolizační příhody při INR 2,0-3,0
• anamnéza systémové embolizace u pacienta s mechanickou chlopní a přídatnými riziky při INR 2,0-3,0
• tepenná trombóza u pacienta s FS a INR 2,0-3,0
Salem DN et al. CHEST 2004
![Page 20: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/20.jpg)
Kombinace antikoagulace a antiagregace
• systémová embolizace u pacienta s revmatickou chlopenní vadou s FS a/nebo anamnézou embolizační příhody při INR 2,0-3,0
• anamnéza systémové embolizace u pacienta s mechanickou chlopní a přídatnými riziky při INR 2,0-3,0
• tepenná trombóza u pacienta s FS a INR 2,0-3,0• anamnéza / vysoké riziko současně žilní i
tepenné trombózySalem DN et al. CHEST 2004
![Page 21: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/21.jpg)
Hemoragické komplikace warfarinizace významné v neurologii
• nitrolební krvácení– ŽOK, riziko roste při INR > 4,0
Algra A et al. Ann Neurol 1997 Makris M et al. Br J Haematol 2001
![Page 22: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/22.jpg)
Hemoragické komplikace warfarinizace významné v neurologii
• nitrolební krvácení– ŽOK, riziko roste při INR > 4,0
• stratifikace rizika– věk > 65 let– krvácení z GITu– anamnéza iktu– nedávný IM
3-4 body = vysoké riziko !!!!!!!!
Algra A et al. Ann Neurol 1997 Beyth RJ et al. Am J Med 1998 Makris M et al. Br J Haematol 2001
– renální insuficience– těžká anemie– cukrovka
![Page 23: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/23.jpg)
Možnosti řešení předávkování warfarinu
![Page 24: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/24.jpg)
Možnosti řešení předávkování warfarinu
• častější monitorování bez zásahu do léčby
![Page 25: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/25.jpg)
Možnosti řešení předávkování warfarinu
• častější monitorování bez zásahu do léčby• úprava dávky o 5-20%
![Page 26: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/26.jpg)
Možnosti řešení předávkování warfarinu
• častější monitorování bez zásahu do léčby• úprava dávky o 5-20%• aktivní snižování zvýšeného INR
– podání vitaminu K– i.v. infuze koncentrátu protrombinového komplexu– i.v. injekce rekombinantního VIIa?
Makris M et al. Thromb Haemost 1997 Nitu IC et al. Clin Lab Haematol 1998 Watson HG et al. Br J Haematol 2001 Crowther MA et al. Ann Intern Med 2002 Deveras RAE et al Ann Intern Med 2002
![Page 27: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/27.jpg)
Intracerebrální hemoragie
![Page 28: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/28.jpg)
Intracerebrální hemoragie
• dynamický proces
Mayer SA et al. Semin Hematol 2006
![Page 29: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/29.jpg)
Intracerebrální hemoragie
• dynamický proces• včasná hemostatická intervence může zabránit
jeho růstu
Mayer SA et al. Semin Hematol 2006
![Page 30: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/30.jpg)
Intracerebrální hemoragie
• dynamický proces• včasná hemostatická intervence může zabránit
jeho růstu• warfarin zvyšuje riziko další expanze ICH =
mortality / morbidity – proč?
Saloheimo P et al. Stroke 2004 Flibotte JJ et al. Neurology 2004 Hart RG et al Stroke 2005 Mayer SA et al. Semin Hematol 2006
![Page 31: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/31.jpg)
Intracerebrální hemoragie
• dynamický proces• včasná hemostatická intervence může zabránit
jeho růstu• warfarin zvyšuje riziko další expanze ICH =
mortality• nedostatečné zrušení antikoagulace během 24
hodin vede k významné expanzi ICH
Yasaka M et al. Thromb Haemost 2003 Saloheimo P et al. Stroke 2004 Flibotte JJ et al. Neurology 2004 Hart RG et al Stroke 2005 Mayer SA et al. Semin Hematol 2006
![Page 32: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/32.jpg)
Intracerebrální hemoragie – postup v omezených podmínkách
• prudký rozvoj neurologické symptomatologie– urgentně PT a CT– INR > 4,5 + nedostupné CT = zrušení antikoagulace
Hanley JP. J Clin Pathol 2004 Mayer SA et al. Semin Hematol 2006
![Page 33: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/33.jpg)
Intracerebrální hemoragie – postup v omezených podmínkách
• prudký rozvoj neurologické symptomatologie– urgentně PT a CT– INR > 4,5 + nedostupné CT = zrušení antikoagulace
– PROTHROMPLEX TOTAL 50 IU/kg v i.v. inj.– NOVOSEVEN inj pso lqf 90-130 ug/kg v i.v. inj.?– NE plazma!!!!!
Hanley JP. J Clin Pathol 2004 Ansel J et al. CHEST 2004 Mayer SA et al. Semin Hematol 2006
![Page 34: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/34.jpg)
Intracerebrální hemoragie – postup v omezených podmínkách
• prudký rozvoj neurologické symptomatologie– urgentně PT a CT– INR > 4,5 + nedostupné CT = zrušení antikoagulace
– PROTHROMPLEX TOTAL 50 IU/kg v i.v. inj.– NOVOSEVEN inj pso lqf ??? ug/kg v i.v. inj.
?
Hanley JP. J Clin Pathol 2004 Ansel J et al. CHEST 2004 Mayer SA et al. Semin Hematol 2006
![Page 35: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/35.jpg)
Intracerebrální hemoragie – léčba
![Page 36: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/36.jpg)
Intracerebrální hemoragie – léčba
• zhodnocení příčiny a přerušení léčby warfarinem
![Page 37: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/37.jpg)
Intracerebrální hemoragie – léčba
• zhodnocení příčiny a přerušení léčby warfarinem• pomalá i.v. infuze ½-1 amp KANAVIT inj• současně substituční léčba:
– PROTHROMPLEX TOTAL 50 IU/kg v i.v. inj.– NOVOSEVEN inj pso lqf 90-130 ug/kg v i.v. inj.?– NE plazma!!!!!
![Page 38: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/38.jpg)
Intracerebrální hemoragie – léčba
• zhodnocení příčiny a přerušení léčby warfarinem• pomalá i.v. infuze ½-1 amp KANAVIT inj• současně substituční léčba:
– PROTHROMPLEX TOTAL 50 IU/kg v i.v. inj.– NOVOSEVEN inj pso lqf 90-130 ug/kg v i.v. inj.?– NE plazma!!!!!
• PT, APTT, Fbg
![Page 39: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/39.jpg)
Intracerebrální hemoragie – léčba
• zhodnocení příčiny a přerušení léčby warfarinem• pomalá i.v. infuze ½-1 amp KANAVIT inj• substituční léčba:
– PROTHROMPLEX TOTAL 50 IU/kg v i.v. inj.– NOVOSEVEN inj pso lqf 90-130 ug/kg v i.v. inj.?– NE plazma!!!!!
• PT, APTT, Fbg• PROTHROMPLEX TOTAL
– do INR pod 2,0 nebo zastavení krvácení
![Page 40: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/40.jpg)
Závěr
• indikace antikoagulace musí být zdůvodněná
![Page 41: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/41.jpg)
Závěr
• indikace antikoagulace musí být zdůvodněná• rozhodování musí být komplexní (trombofilie?)
![Page 42: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/42.jpg)
Závěr
• indikace antikoagulace musí být zdůvodněná• rozhodování musí být komplexní (trombofilie?)• vážné krvácení je třeba zrušit KFPK a vitaminem
K i.v.• méně závažné stavy úpravou dávky W a/nebo
vitaminem K per os
![Page 43: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/43.jpg)
Závěr
• indikace antikoagulace musí být zdůvodněná• rozhodování musí být komplexní (trombofilie?)• vážné krvácení je třeba zrušit KFPK a vitaminem
K i.v.• méně závažné stavy úpravou dávky W a/nebo
vitaminem K per os• warfarinem navozenou koagulopatii je u ICH
třeba zrušit co nejdříve, nejpozději do 24 hodin
![Page 44: Antikoagulační léčba u pacientů s cévním onemocněním mozku](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022103101/5681475f550346895db49e97/html5/thumbnails/44.jpg)
Závěr
• indikace antikoagulace musí být zdůvodněná• rozhodování musí být komplexní (trombofilie?)• vážné krvácení je třeba zrušit KFPK a vitaminem
K i.v.• méně závažné stavy úpravou dávky W a/nebo
vitaminem K per os• warfarinem navozenou koagulopatii je u ICH
třeba zrušit co nejdříve, nejpozději do 24 hodin
Děkuji za pozornost