ANTIKOAGULANDID VTE RAVIS JA PROFÜLAKTIKAS

Trombi võimalik “saatus”

• trombi lüüsumine - spontaanselt või ravi tulemusena

• progresseerumine

• organiseerumine e. sidekoestumine – veresoone valendikku osaliselt või täielikult ahendades

• emboliseerumine

Millised ravimid suudavad tromboosi mõjutada?

1)TROMBOLÜÜTILISED (fibrinolüütilised) ravimid • muudavad organismis plasminogeeni

füsioloogiliseks fibrinolüütikumiks plasmiiniks, s.t. SUUDAVAD TROMBI LAHUSTADA

- streptokinaas, urokinaas - koe plasminogeeni aktivaatorid(tPA):

alteplaas, reteplaas, tenekteplaas • trombolüüs ÄMI, ajuinfarkti, harva ka massiivse

KATE puhul

2) ANTIAGREGANDID

• pidurdavad trombotsüütide agregatsiooni e. kokkukleepumist

- aspiriin,clopidogrel,ticagrelor, ticlopidine, prasugel, GPIIb/IIIa retseptorite antagonistid

• ARTERIAALSE tromboosi vältimine ja trombi kasvu pidurdamine – südame isheemiatõve, ajuarterite ateroskleroosi ja ajuinfarkti, jäsemearterite ateroskleroosi puhul

3)ANTIKOAGULANDID

PEATEGELASED VEENITROMBOOSI RAVIS JA PROFÜLAKTIKAS !

• pidurdavad-peatavad trombi kasvu, pärssides hüübesüsteemi erinevaid hüübimisfaktoreid ja tekitades “raviotstarbelise” hüpokoagulatsiooniseisundi

- hepariinid (Hep, MMH), sünteetilised pentasahhariidid, parenteraalsed trombiini inhibiitorid

- K-vitamiini antagonistid (Eestis Marevan)

- nn. uued suukaudsed antikoagulandid (NOAC)

Kliinilises töös oluline:

• SVT ja KATE ravi on ÜHESUGUNE nii ravimite valiku, annuste kui ravi kestvuse osas

• VTE kahtlusega patsiendi raviga tuleb alustada KOHE, ka siis, kui kinnitavad uuringud-analüüsid viibivad või pt-i kliiniline seisund ei tundu tõsine → kui diagnoos ei kinnitu, saab ravi kohe lõpetada

Antikoagulandid:

• EI SUUDA olemasolevat trombi lõhustada

• SUUDAVAD

- pidurdada veenitrombi edasist kasvu väiksematest veenidest suuremate suunas

- pidurdada art.trombi kasvu

- peatada embolisatsiooni jalaveenidest kopsuarteritesse

- vältida SVT/KATE varast ja hilist kordumist

- pidurdada PTS arengut

HEPARIINID – bioloogilised preparaadid HEP ja MMH

• fraktsioneerimata hepariin (HEP)

– VTE ravis/profülaktikas efektiivne, kuid tänaseks ajaloolise tähtsusega:

- manustada saab s/c ja i/v, kuid vajab pidevat monitoorimist (APTT)

- valikpreparaat raske neerupuudulikkuse puhul, vahel kasutatakse ka intensiivravi ajal

- kõrvaltoimed: HIT, osteoporoos

• MMH – madalmolekulaarsed hepariinid

- manustatkse üldjuhul s/c; toime algus kiire

- annuste aluseks pt-i kehakaal

- üldjuhul ei vaja monitoorimist, kuid kliinilisel vajadusel võimalus olemas – antiXa (mitte APTT, INR)

- sobiv ambulatoorseks raviks

- valikravim rasedusaegse SVT/KATE

- eelistatud onkol.haige VTE raviks (HIND!)

- vähem kõrvaltoimeid võrreldes HEP-iga

- raske neerupuudulikkus on vastunäidustuseks

Eestis kasutatavad MMH-d ja annused VTE raviks:

• enoksapariin = Clexane

100 TÜ/kg x 2 s/c (150 TÜ/kg x 1)

• daltepariin = Fragmin

100 TÜ/kg x 2 s/c (200 TÜ/kg x 1)

• nadropariin = Fraxiparin

85 TÜ/kg x 2 s/c

• bemipariin = Zibor

115 TÜ/kg x 1 s/c

Ägeda venotromboosi (SVT/KATE) ravi:

“KLASSIKALINE SKEEM” – oli aastaid ainus võimalus

• algab s/c MMH raviannustega (harva HEP)

• MMH-ga samaaegselt algab VTE suukaudne ravi K-vitamiini antagonistiga

• Eestis ainsana registreeritud MAREVAN (meditsiinis kasutusel juba > 60 aastat)

Marevani toimemehhanism:

• kõik hüübimisfaktorid sünteesitakse maksas • Marevani toimel hakkavad maksas mõne

päeva jooksul moodustuma funktsionaalselt mittetäisväärtuslikud

hüübimisfaktorid (seega Marevan ise trombile ei mõju!)

Marevani toimemehhanism:

• mittetäisväärtuslike hüübimisfaktorite tekkel hakkab pikenema hüübimisaeg (protrombiini aeg) , mille arvutuslikuks näitajaks on INR

• n.ö. tavalise inimese INR = ~1; • INR-i suurenemine viitab “vedelamale” verele,

mis on saavutatud Marevaniga (haigustest mõjutavad INRi ainult kaugelearenenud maksahaigused)

• Marevani annus on SVT/KATE raviks paras, kui

INR 2-3

Marevan VTE ravis: • algannus 6-9 mg

• INR-i ravivahemik 2-3 saabub tavaliselt 4.-5.-l päeval; senikaua saab patsient üheaegselt nii LMWH s/c kui Marevani p/o

• Kui INR on olnud kahel järjestikusel päeval >2, võib LMWH lõpetada ja ravi jätkub Marevani monoteraapiaga

• OLULINE TEADA – SVT/KATE ravi ei tohi alustada Marevani monoteraapiaga

Veel Marevan-ravist:

• Marevani annused on indiviiditi väga erinevad; oluline on saavutada ja säilitada INR 2-3

• Ei ole olemas “liiga suurt” Marevani annust, oluline on saavutada INRi eesmärk 2-3

• Kui INR-i stabiilne ravivahemik on saavutatud, tuleb INR-i ikkagi kontrollida ~iga 4 nädala järel

• INR > 4,5 – kohe suureneb veritsuste risk!

• paljud ravimid mõjutavad Marevani toimet (pidurdavad või suurendavad) – muude ravimite lisamisel-ärajätmisel tuleb INR-i sagedamini mõõta

• oluline ka toidulisandite ja ravimtaimede kasutamine taimsed preparaadid on standardiseerimata koostisega ja uurimata, koos Marevaniga ei soovitata!

GINGKO BILOBA - veritsusrisk suureneb, ilmselt

sünergistlik ja aditiivne toime. VÄLTIDA KOOSKASUTAMIST!

• K-vitamiini sisaldavate toiduainete tarvitamine olgu võimalikult ühtlane (mitte täiesti keelatud!)

• kõige rohkem K-vitamiini sisaldavad rohelised juurviljad ja lehed:

avokaado, brokkoli, kapsas, murulauk, kurgikoor, kiivi, aedsalat, mündilehed, oliivõli, petersell, herned, pistaatsiapähklid, spinat, roheline sibul, sojaoad ja sojaõli, allikkress

Marevan-ravi kestvus SVT/KATE puhul

• määratud rahvusvahelistes ravijuhistes

• ravi kestvus olenevalt kaasuvatest asjaoludest 3-6-12 kuud, vajadusel ka kauem; otsustab raviarst

• korduvate SVT/KATE-de puhul kaalutakse ka eluaegset ravi

• SVT puhul tugisukk 2 aastat parim PTS-i profülaktika!

Rõhk pahkluul 20-30(-40) mmHg.

Uus võimalus VTE raviks – uued suukaudsed antikoagulandid:

Tab.XARELTO (rivaroksabaan)

- toime suunatud täpselt ühele hüübimisfaktorile –

fXa-le

- uuringutes sama efektiivne kui “klassikaline ravi” (MMH + Marevan), veritsusi samapalju või vähem

- koostoimeid ravimitega tunduvalt vähem, toiduga üldse mitte

- keelatud vaid raske neerupuudulikkuse puhul

Tab.Xarelto - annus püsiv, ei vaja pidevat kontrollimist

- INR-i ja APTT-d või muid hüübimisnäitajaid ei ole vaja määrata

- ei vaja LMWH-ga paralleelset alustamist, võib KOHE alustada tablettraviga:

3 nädalat 15 mg x 2; edasi 20 mg x 1

- ravi kestvus ikka sama: 3 – 6 – 12 kuud

- puudus: seni veel ei ole antidooti ohtliku veritsuse kiireks raviks

- HIND: u 36 EURi 1 kuu

Tab.PRADAXA (dabigatraan)

- II hüübimisfaktori (trombiini) inhibiitor

( - täna veel ei ole veenitromboosi ravi näidustust, varsti tuleb!)

- VTE ravi ravimuuringus algas siiski MMH-ga

- praegu kasutusel virvendusarütmiaga pt-del ajuinsuldi ärahoidmiseks

- tabletid 110 mg ja 150 mg; manustatakse 2 korda päevas

Veel paar meeldetuletust:

• kõige sagedasemad eksimused VTE ravi alustamisel:

- ravi algusega viivitatakse

- kasutatakse liiga väikseid annuseid (puudutab nii MMH-d kui Marevani)

- alustatkse Marevani monoteraapiaga (seda siiski juba harvem!)

• Aspiriini (ja teisi antiagregante) SVT/KATE raviks ei kasutata!

Antikoagulandid VTE profülaktikas

• MMH:Fragmin, Fraxiparine, Clexane, Zibor – samad preparaadid, mis kasutusel VTE ravis

• annused väiksemad ja manustamine üks kord päevas

• MMH-de annused ei ole üks-ühele ülekantavad, s.t. konkreetse ravimi täpne annus lugeda ravimomaduste kokkuvõttest!

Tab.XARELTO

- 10 mg x 1 kasutatakse ortopeediliste op-de järgselt VTE profülaktikaks (sood.75%, 90%)

- 20 mg x 1 kasutatakse arütmiapatsientidel ajuinfarkti ärahoidmiseks (sood.50%)

Tab.PRADAXA

- 220 mg x 1 näidustatud ortopeediliste operatsioonide järgselt

- 150 mg x 2 (või 110 mg x 2) kasutusel arütmiapatsientidel ajuinfarkti vältimiseks

Antikoagulantravi kõrvaltoimed:

• kõige sagedasem ja kõige olulisem

erineva lokalisatsiooni ja ulatusega

verejooksud

• avalduvad suuremal või vähemal määral KÕIGI vere hüübimist pidurdavate ravimite puhul

Verejooksu riskifaktorid:

• INR ↑ (samas: 50% verejooksudest, kui INR<4) • vanus >65 a. • ravimata hüpertensioon • äge haavandtõbi, GI või urol.verejooks anamneesis,

maksapuudulikkus/maksatsiroos • trombotsütopeenia, tr.-paatia,hüübimishäired • onkoloogiline haigus • raviga halvasti korrigeeritud epilepsia;hiljutine trauma • regulaarne rohke alkoholipruukimine • neerupuudulikkus,aneemia,põetud insult • patsient ei suuda mõista ravi olemust,ohtlikkust • ravimid ,mis täiendavalt soodustavad veritsusi

• SVT/KATE-ga patsient ei vaja lamamisrežiimi, kui suudab oma seisundi tõttu liikuda.

• uuringud on näidanud, et varane mobiliseerimine võib hoopis pidurdada posttrombootilise sündroomi arengut ja ei soodusta lamamisega võrreldes kopsuarteri trombembooliat