antimicrobianos de segunda línea: optimizando su … · sepsis precoz: si hemocultivo –y 48h de...
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Antimicrobianos de segunda
línea: optimizandosu dosificación
Rosana Richtmann
Instituto de Infectologia Emilio Ribas
Hospital e Maternidade Santa Joana
Comité de Inmunización de la Sociedad
Brasileña de Infectologia
¿Por qué son considerados difíciles?
RN EBP/MBP
Riesgo de Infección
Antibiótico = droga + prescrita
“un Ser Inmunodeficiente” enadaptación fisiológica:
INTRAEXTRA UTERINA
385g
1925g
5x>
60Kg300Kg
Desventajas Ventajas
Parámetros a evaluar
◦ La edad gestacional
◦ El peso al nacer
◦ la edad cronológica
◦ Retardo del crecimiento intrauterino
◦ inmadurez hepática y renal
"Menú" de bacterias es muy restringido
No habla... No se queja ... Casi no llora
Antibióticos: optimizando su dosificación
• Desafíos del tema:
o Uso de ATB en neonatología es mucho menosestudiado que en adultos
o Pocos estudios de PK/PD
o Mucha prescripción “off label”
o Hechos: Resistencia antibiótica esta aumentando apasos largos! ONU Acuerdo Internacional
≠
Nuestro cliente... EL PREMATURO
Procedimientos
invasivos
Uso de antibióticos
Deficiencia del Sistema
inmunológico Inmadurez de
la piel
Altamente Manoseado
Inmadurez de todos los sistemas Colonización
“no fisiológica”
Uso de NPT
APRENDER A UTILIZAR SUS"ARMAS" TERAPÉUTICAS …
AL FINAL… ¿COMO ESTABLECER UN USO ADECUADO DE LOS ANTIBIÓTICOS PARA LOS PREMATUROS?
Sólo prescribir cefotaxima para la meningitis o una situación MUY especial
Cefotaxima> 3 días de vida:>>> El riesgo de muerte en comparación con gentamicina>>> El riesgo de candidemia>>> Riesgo de ECN
mi amor ... pasa la secadora!
SEPSIS PRECOZ - RN ASINTOMÁTICO
RN < 34sem. asintomático con Factor de Riesgo.
tomar: HEMOCULTIVO
PCR
HEMOGRAMA
INICIAR ANTIBIÓTICO
MEJORÍA CLÍNICAHMG NORMAL O score < 3CULTIVOS NEGATIVOS/PCR normal
CUADRO CLÍNICO PERSISTEHMG ALTERADO (score >= 3)O PCR alterada oCULTIVO POSITIVO
REEVALUACIÓN en 72 h
CURSO COMPLETO ATB7- 10 dias
SUSPENDER ATB
MANTENER OBSERVACIÓN 48-72 h
18h de vida
En el nacimiento
Ampi + genta
32SEM
48h
48H
INICIAR INFUSION EN LA 1ª HORA DE VIDA!
Sepsis precoz: si hemocultivo – y 48h de antibiótico = suspensión automática en la prescripción medica
Neumonía y sepsis con cultivo - = 5 días de ATB◦ Disminución en 27% del uso de ATB (343,2d/1000
pat-d para 252,2/1000 pat-d, “off therapy”
Lancet Inf Dis, Oct 2016
98% de los casos: positivas en 48h
Y los 2% restantes…
SCN o germen contaminante
A pesar de toda esta complejidad ...
Años y años han pasado:
Ampicilina + gentamicina = sepsis precoz
Microbiota del canal del parto
• SEPSIS TARDIA: Oxacilina/ Vanco + AMICACINA
Ancho espectroEspectro
“estrecho”
Amoxa
Ampi
Oxacilina
Cefalosporina
1a geração
Macrolideos
Amica/genta
Cefalo 3ª/ 4ª geração
Carbapenemico
Pip/ Tazo
Linezolida
Glicopeptideos
Caso del Dia a Dia en la UCIN
• 2 RN, gemelos, Fertilización In Vitro (FIV), EG= 28 sem., PN= 720g y 950g, mamá c/ Enfermedad Hipertensiva del Embarazo, Trabajo de parto
prematuro
UCIN A
RN: P.V.D.
UCIN B
RN: U.R.A.
EL PAPÁ ES MEDICO…
UTIN A – RN IG - P.V.D.D0 - Hemograma + PCR + HC + LCR y Ampi/Genta
- Cat Umb A + V , VM
- HGM: SH=2 (leuco=3.900), PCR <1, LCR=nl
D3 HC - , SH=2 (leuco=4100), PCR=1.3. Mantener
Ampi+ Genta por la gravedad del cuadro hasta 7°d
D7 - peora importante de los parametros respiratórios.
PCR=1.9 SH=1 (plaq=90.000). Nueva HC (+ LCR) y
Vanco + Claforan. HD: sepsis tardia. Remover CVU
PICC
D9: HC parcial -, LCR nl (prot= 148), mejora clínica.
PCR<1, SH=1.Mantener ATB por 14 dias. (hasta D21°d
de vida)
48-72h
48h
UTIN A – RN IG - P.V.D.
Hace 48-72h sin ATB…
D24: hipoactivo, droga VA, PCR=7.0, SH=4. HC
central y perif. AnfB-D + IMP + Vanco. HD:
Sepsis tardia (fungemia? Bac G- multi-R?)-D26: RN mejor. HC central y periférica: ECN Oxa-R.
Mantenido ATB por la duda de colonización o infección
por el ECN y equipo que esta ganando.…
-D 38 (14°d del segundo esquema) = suspenso ATB
TIEMPO TOTAL DE ATB: 36 dias en 38 de vida…
UCIN B – RN IIG - U.R.A.D0 - Hemograma + PCR + HC + LCR y Ampi/Genta
- Cat Umb A + V , VM, HGM: SH=2 (leuco=3.900), PCR <1, LCR=nl
D3: HC - , SH=2 (leuco=4100), PCR=1.3. Suspenso
ATB e observar
D7 - peora importante de los parametros respiratórios.
PCR=1.9 SH=1 (plaq=90.000). Nova HC + LCR e Oxa
+ Amica. HD: sepse tardia (?) Atelectasiasis (?). Remoción
Cat Umb PICC
D9: HC parcial -, LCR nl (prot= 148), mejora clínica.
PCR<1, SH=1. Suspender ATB
D24: hipoativo, droga VA, PCR=7.0, SH=4. HC central y
perif. Oxa + Amica HD: Sepse tardia (?) ECN?
48-72h
48h
UTIN B – RN IIG - U.R.A.
-D26: RN mejor. HC central y periférica: ECN Oxa-
R. Necesita todavia el PICC?
- Cambia oxa por la Vanco por 7 dias.
-D 33 = suspenso ATB
-Tiempo total de ATB= 11 días
La Revelación...
UCIN B - U.R.A.UCIN A - P.V.D.
P.V.D.: Por Vía de DudasU.R.A.: Uso Racional del ATB
Diferencia del tiempo de ATB= 25 días a mas
Tratamiento Antimicrobiano• Complicado equilibrio...
Mucho antibiótico...
Usted Se hunde
en la resistencia
Poco antibiótico...
Yo voy a
morir...
Si prescripción de antibiótico
inadecuado en las 1as 24h:
42% Si aciertas:
17,7%
¿Como optimizar el uso de los ATB y disminuir muertes en la
UCIN?
• ¿Estamos utilizando correctamente los antibióticos?
• ¡protocolo de sepsis en adultos y niños mayores = bien establecido!
• ¿Y en el RN?
• ¿ Dosis de ataque esta recomendado?
• ¿ Infusión prolongada o intermitente?
El Equipo médico: la prioridad es el aminoglicosídeo
La comisión de control de infecciones esta responsable por el monitoreo del
tiempo de inicio de los ATB
La meta: máximo de 2 horas (entre el nacimiento y la infusión del ATB)
Evaluación del Tiempo entre el nacimiento del RN y la prescripción Médica en minutos Média
81 39 46 116 71 70,6
24
Evaluación del Tiempo entre la prescripción Médica e imprimirla en minutos Média
24 64 18 13 9 25,6
Atb prescrito Evaluación de Tiempo entre la prescripción Médica y la administración de ATB en minutos
Média
Ampicilina 70 30 94 151 40 76,8
Gentamicina 150 150 154 321 130 181
Média entre el nacimiento del Rn y la Prescripción de l 1º atb
147 minutos
Evaluación de casos de óbito Es demaciado
tiempo…
Antibióticos en la UCI Neonatal
“Antibiotics are the most commonlyprescribed medications for
newborns in intensive care nursies”
Clark RH, Bloom BT, Spitzer AR, Gerstmann DR. Pediatrics 2006;117:1979-87.
•Población: coorte retrospectiva de 4039 RN de los 19centros del NICHD Neonatal Network
•PN 401-1000g
•RN que vivió ≥ 5 días, recibió un curso empírico de ≥1ATB y los resultados de los cultivos obtenidos en los 3primeros días de vida eran estériles.
ATB terapia inicial prolongada: ≥5 dias de ATB con cultivos negativos.
“LA duración prolongada del tratamiento antibiótico empírico inicial está asociado con aumento de las
tasas de NEC y muerte para los prematuros de extremo bajo peso de nacimiento .”
Pediatrics 2009;123;58-66
Elevación del riesgo estimado en relación con cada día la terapia
antibiótica empírica
4% de NEC + óbito7% - 20 % NEC16% óbito
Cotten CM, Taylor S, Stoll B, et al. Pediatrics. 2009; 123(1):58–66.
Además, las dosis de los antibióticos varían conforme hospital, en el mismo hospital,
incluso en las GUIAS considerados "biblia" de la dosis neonatal
Amicacina: 19 dosificaciones
diferentes en la literatura...
Ninguna de ellas esta clínicamente
validadas...
Infusión prolongada x intermitente x
continua
MIC
Tempo (horas)
4 8 12 16 20 24
Concentração
g/ml
14
12
10
8
6
4
2
Por los β-lactamicos es mejor la
infusión en 3h que en 24h o 30 min:
niños de 2 hasta 12anos
Cefepima, ceftazidima, meropenem y
Pip/tazo
• Comparación del PK “steady-state” del meropenem: en 30-min (corto) o prolongado(4-h) infusion para very-low-birth-weight (EG<32 weeks; PN <1,200 g)
Por los VLBW neonatos, infusión de 30 min de meropenem es adecuada!
No se demostró ventaja en la infusión prolongada…
Nuestra Recomendación• Ejemplos útiles:
– Meropenem: infusión de 8/8h por 3h (lenta) mejor que intermitente
– Piperacilina-tazobactan: infusión de 8/8h en 4h mejor que intermitente
Basado en el “racional”Indicado en situaciones especiales
Bac G-, MIC elevado, Ps. Aeruginosae, Acinetobacter spp
• Dosis de 10mg/kg de 8/8h
• Objetivo: concentración de 15 a 20µg/L
El nivel sérico se evalúa alrededor de la 3ª o 4ª dosis o a las 48 horas
después del inicio del tratamiento para determinar si los niveles están
dentro del rango terapéutico.
15mg/kg de 8/8h40 a 60mg/kg/dia
Infusión continua?
“and resulted in a consistently higher probability of attaining a
steady-state level between 15 and 20 mg/liter. However, continuous-
infusion vancomycin therapy may be logistically problematic in the
neonatal population.”
dosis de carga = 20mg/kg
• “RN es considerado un paciente DIFICIL porque pocas gramas del ATB pueden hacer mucha diferencia para quien pesa pocas gramas”
Concluyendo...
• Vancomicina• Meropenem• Linezolida• Micafungina• Cefepime/cefotaxima
Antibióticos para el RN no pueden tener una acción ansiolítica... Para el prescriptor