antimikrobna terapija
DESCRIPTION
ANTIMIKROBNA TERAPIJA. Prof.dr. Igor Francetić Zavod za kliničku farmakologiju Interna klinika KBC Rebro PD Management u sestrinstvu, 2006. Hrvatska ¼ Rp antimikrobni lijek SAD 1/7 Rp antimikrobni lijek Ukupni trošak za lijekove 2005. 2.771.276 - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
ANTIMIKROBNA TERAPIJA
Prof.dr. Igor FrancetićZavod za kliničku farmakologiju
Interna klinika KBC Rebro
PD Management u sestrinstvu, 2006
Hrvatska ¼ Rp antimikrobni lijek
SAD 1/7 Rp antimikrobni lijek
Ukupni trošak za lijekove 2005. 2.771.276
Ukupni trošak za antimikr. lijekove 266.853
Ukupno recepata 29.076.230
Kuna po receptu 71,65 K
Broj osiguranika 4.217.444
80% antimikrobnih lijekova u PZZ, od toga
70% čine oni za respiratorne infekcije
Prvih 10 lijekova (financijski)
2004 2005
1 Simvastatin 91.419.043,86 Lizinopril+HCTZ 90.969.806,80 106,73
2 Liziniopril+HCTZ 85.236.228,32 Amlodipin 89.727.259,99 112,39
3 Amlodipin 79.836.023,90 Simvastatin 73.425.344,69 80,32
4 Lizinopril 74.534.037,39 Lizinopril 62.532.375,87 83,90
5 Amoksicilin+klav. 67.374.714,04 Amoksicilin+klav 62.354.256,87 92,55
6 Ranitidin 50.754.488,26 Atorvastatin 54.542.093,81 132,84
7 Alendronat 46.754.752,00 Alendronat 50.646.184,55 108,32
8 Inzulini 45.399.292,70 Ranitidin 45.750.998,62 90,14
9 Azitromicin 43.285.607,05 Azitromicin 43.847.029,48 101,30
10 Atorvastatin 41.059.233,64 Inzulini 42.450.162,25 93,50
Ukupno 625.653.422,16 616.245.512,93
ZAŠTO TAKO ČESTA PRIMJENA?
antipiretici
moćni lijekovi
“uzimanje na svoju ruku”
profilaksa
ANTIMIKROBNI LIJEKOVI
djelotvornost / nuspojave
prokletstvo djelotvornih neškodljivih lijekova“laka” prepoznatljivost bolesti
automedikacijasve struke
porast rezistencijeWHO: rezistencija, jedan od glavnih problema medicine
danasnovi lijekovi
svemoćni novi antimikrobni lijekograničenja novih postoje ali ih ne znamo
REZISTENCIJA U SVIJETU (SAD)
slična u bolnici i ambulantno
E. coli ampicilin TMSX cipro
R 38.5 18 2.3
S 40.8 82 97.7
ANTIMIKROBNA TERAPIJA
- otkriće i primjena antimikrobnih lijekova vjerojatno najvažniji terapijski napredak
- vjerojatno “najzloupotrebljavana” grupa lijekova
- najkraći klinički vijek među lijekovima
Odluka o primjeni antimikrobne terapije
a) je li antimikrobna terapija indicirana (odmah ili po razjašnjenju kliničke slike)
b) je li uzet biološki materijal za mikrobiološku analizu
c) što je najvjerojatniji uzročnik infekcije
d) što treba i da li nešto poduzeti da se zaštiti okolina
e) postoje li dokazi (kliničke studije) da je primjena antibiotika korisna?
Nakon identifikacije uzročnika
a) može li se empirijska terapija “širokog” spektra zamijeniti ciljanom terapijom
b) je li dovoljan jedan ili kombinacija lijekova
c) koji je optimalan način primjene
d) što je osim antimikrobne terapije potrebno
Empirijska antimikrobna terapija
- u svakodnevnoj kliničkoj praksi vrlo česta
• definirati kliničku dijagnozu bakterijske infekcije (pneumonija, pijelonefritis)
• uzorak za laboratorijsku analizu
• definirati mikrobiološku dijagnozu
• utvrditi potrebu za empirijskom terapijom
• započeti empirijskom terapijom
Interpretacija mikrobiološkog nalaza
1) loš uzorak (zagađenje, pod antimikrobnom terapijom)
2) odsustvo bakterija (virusna ili gljivična infekcija)
3) neadekvatna podloga
Praćenje terapijskog učinka
trajanje terapije – empirijski za većinu
– definirano za neke: TBC, sifilis, gonoreja, streptokokni tonzilofaringitis
Procjena učinka
mikrobiološka klinička
- eradikacija- superinfekcija- rezistencija
- leukocitoza- temperatura- specifični znaci bolesti
(pneumonija, pijelonefritis)
Baktericidni antimikrobni lijekovi
ovisno o koncentracijiaminoglikozidikinoloni
ovisno o vremenu iznad MIKpenicilinicefalosporinimakrolidiglikopeptidioksazolidinonitetraciklini
PARENTERALNA VS. PERORALNA TERAPIJA
Sekvencijska terapija moguća:
klindamicin, metronidazol, ciprofloksacin, kotrimoksazol, flukonazol, cefuroksim, linezolid
KOMBINACIJE ANTIMIKROBNIH LIJEKOVA
opravdane:empirijska terapijamiješana infekcijaprevencija selekcije rezistentnih sojevasmanjenje toksičnog učinka
neopravdane:jedan uzročnik dobre osjetljivostinastavak empirijske terapije
Sinergizam i antagonizam antimikrobnih lijekova
teoretski mnogo mogućnosti
praktički rijetko prisutan
SINERGIZAM:pen + genta (endokarditis) lakt + aminoglikozid (G(-); P. aeruginosa) lakt + inhibitori (E. coli, H. influenzae)
ANTAGONIZAM:pen + tetraciklin (pneumokokni meningitis)
PROFILAKTIČKA PRIMJENA ANTIMIKROBNIH LIJEKOVA
• u odsustvu kliničkih znakova bakterijske infekcije u cilju sprječavanja iste
• 1/3 hospitaliziranih prima antimikrobnu terapiju
• 50% profilaktičke svrhe (kirurška perioperacijska profilaksa)
PROFILAKSA
konzervativne struke
kirurške struke
Nedostatak profilaktičke primjene antimikrobnih lijekova
• nemogućnost zaštite od svih mikroorganizama
• dugotrajna ili opetovana primjena antimikrobnog lijeka
• upotreba rezervnih antimikrobnih lijekova
• zamjena za adekvatnu asepsu i antisepsu
Najčešće greške u nepotrebnoj profilaktičkoj primjeni antimikrobnih lijekova
1/3 hospitaliziranih dobiva antimikrobni lijek
50% hospitaliziranih koji dobivaju antimikrobni lijek dobivaju ga profilaktički
• profilaksa pneumonije u kardijalnoj dekompenzaciji• profilaksa bakterijske infekcije u dekompenziranoj cirozi jetre
• profilaksa bakterijska komplikacija u virusnim infekcijama respiratornog trakta
• profilaksa urinarnog infekta u bolesnika s trajnim urinarnim kateterom
• profilaksa akutne egzacerbacije kroničnog bronhitisa• profilaktička primjena antimikrobnog ijeka nakon primarne obrade rane
Profilaksa u konzervativnim strukama
BOLEST ILI STANJE PROFILAKSA POSTUPAK
Reumatska groznica primarna adekvatna terapija infekcije streptokokom grupe A, benzatin penicilin G 600.000 - 1.200.000 j. im. jednokratno
sekundarna 1.200.000 j benzatin penicilina svaka 3 tjedna, penicilin V 2 x 250 mg/dan trajno kroz 5 g ili do 20. g života.
Splenektomirani vakcina ili antibiotik penicilin V 125 mg svakih 12 sati - djeca. 250 mg svakih 12 sati – odrasli (kroz 3 godine).
BOLEST ILI STANJE PROFILAKSA POSTUPAK
Bakterijski endokarditis
umjetni zalisci, preboljeli endokarditis, većina kongenitalnih srčanih grešaka, stečene srčane greške, hipertrofična kardiomiopatija, prolaps mitralnog zaliska sa regurgitacijom
pri zahvatima na zubima, ustima ili gornjem respiratornom traktu amoksicilin 2 g 1 h prije zahvata. U slučaju alergije na penicilin klindamicin 600 mg te ponoviti za 6 sati. Pri zahvatima na genitourinarnom ili probavnom traktu: amoksicilin 2 g + gentamicin 80 mg iv. zatim amoksicilin 1,5 g 6 sati. U slučaju alergije na penicilin vankomicin 1g + gentamicin 80 mg, ponoviti za 8 sati.
BOLEST ILI STANJE PROFILAKSA POSTUPAK
Opetovane infekcije urinarnog trakta
žene generativne dobi nitrofurantoin 50 mg prije spavanja (uz normalnu funkciju bubrega), trimetoprim + sulfametoksazol 1/2 tbl prije spavanja
Pneumocistis carinii, pneumonija
imunokompromitirani (AIDS, imunosupresivna th)
trimetoprim + sulfametoksazol 2 x tjedno 2 x 2 tbl
Meningitis uzrokovan H. influenzae tip b
osobe bliskog kontakta rifampicin 20 mg/kg tjel. tež. u jednokratnoj dozi kroz 4 dana
N. meningitidis osobe bliskog kontakta rifampicin 2 x 600 mg kroz 4 dana
Kolonizacija s MRSA zdravstveni radnici, bolesnici pred op. zahvat sa sternotomijom
mupirocin 2% mast 2 x na dan u vestibulum nosa kroz 5 dana
BOLEST ILI STANJE PROFILAKSA POSTUPAK
Sumnjiv seksualni kontakt+ N. gonorrhoeae
ceftriakson 125 mg im. ili azitromicin 1 g po. ili ciprofloksacin 250 mg po., sve u jednoj dozi, ili doksiciklin 2 x 100 mg kroz 7 dana
Žrtve silovanja seksualno prenosive bolesti ceftriakson 125 mg im. + azitromicin 1 g po. + metronidazol 2 g, sve jednokratno
Proljev na putovanju samo prva 2 tjedna ako je boravak duži od 14 dana
ciprofloksacin 2 x 250 mg/dan
PROFILAKSA REUMATSKE GROZNICE
PRIMARNA• adekvatna terapija infekcija hemolitičkog streptokoka
grupe A
3% ak. infekcija u epid. završava R.G.
PENICILIN LIJEK IZBORA
SEKUNDARNA
• nakon preboljele RG svaka streptokokna infekcija potencijalni recidiv (roditelji, odgajatelji, nastavnici)
TRAJANJE ? 5 g; - 20 g;
LIJEK BBP 1.2 mil.j./3 tjFMP 2 x 250 mg
LIJEČENJE KLICONOŠTVA
u većine kliconoša nepotrebno
Izuzeci:1. pozitivna obiteljska RG2. ping-pong infekcije u obitelji3. panika u obitelji4. epidemija u zatvorenim kolektivima5. izbijanje epidemija RG ili S. glomerulonefritisa6. planirana tonzilektomija u kroničnih kliconoša
ELIMINACIJA BHSGA:
pen (10 dana) + rifampicin 20 mg/kg/d (4 dana)
ili
klindamicin 20 mg/kg/d u 3 doze (7 dana)
• Primjena u febrilnim stanjima• Neadekvatan odabir
spektarfarmakokinetika
• Lokalna primjena• Profilaksa
neopravdanaopravdana
• Nedostižan cilj• Slijepo vjerovanje u mikrobiološki nalaz
Acinetobacter u brisubakteriurija u nosioca katetera
GREŠKE U PRIMJENI ANTIMIKROBNIH LIJEKOVA
Urogenitalni sustav
nespecifični (negonokokni uretritis)
pogrešna primjena amoksicilina, cefaleksina, trimetoprima sa sulfometoksazolom. Ispravno azitromicin ili doksiciklin
Nekomplicirani cistitis u žena
amoksicilin kroz 3 dana; trimetoprim sa sulfametoksazolom; nitrofurantoin; cefaleksin
Komplicirani cistitis isti lijekovi kao za nekomplicirani ali kroz 10-14 dana
Vaginitis
kandidiaza lokalna primjena antifungika (krema, vaginalete, supozitoriji)
trihomonas metronidazol jednokratno
bakterijska vaginoza metronidazol ili klindamicin kroz 7 dana; isti lijekovi lokalno također djelotvorni
Ostalo
Dijabetičko stopalo klindamicin ili kombinacija amoksicilina s klav. kis.
blaži oblik
teži oblik kinolon* sa klindamicinom* u nas nije odobrena primjena kinolona u primarnoj zdravstvenoj zaštiti
GREŠKE U PRIMJENI ANTIMIKROBNIH LIJEKOVA
Probavni trakt
Proljev uz gastroenteritis
proljevi uz gastroenteritis uzrokovani u 20-40% bolesnika virusom, ne zahtijevaju primjenu antimikrobnog lijeka osim u tifusu. Važne su suportivne mjere; primjena antimikrobnih lijekova produžuje kliconoštvo
Proljev uzrokovan s S. typhi
trimetoprim sa sulfametoksazolom, ampicilin ili kinolon* kroz 12-14 dana
Shigellosa trimetoprim sa sulfametoksazolom, kinoloni*/ampicilin kroz 5 dana
Proljev na putovanju opravdana profilaksa trimetoprim sa sulfametoksazolom; doksiciklin; norfloksacin; u liječenju isti lijekovi
Infekcije usne šupljine
gingivitis, peridentalni apsces
pogrešno primjenjivati cefalosporine, kombinaciju trimetoprima i sulfametoksazola, tetraciklin. Ispravno: metronidazol, penicilin G, klindamicin
* u nas nije odobrena primjena kinolona u primarnoj zdravstvenoj zaštiti
GREŠKE U PRIMJENI ANTIMIKROBNIH LIJEKOVA
Infekcije gornjeg respiratornog sustava. Najčešće greške
Otitis media ukapavanje kombinacije kortikosteroida i antibiotika u vanjski slušni hodnik
Streptokokni tonzilofaringitis
primjena polusintetskih penicilina (ampicilin, amoksicilin) umjesto penicilina G koji je lijek prvog izbora
Sinuitis lokalna primjena antimikrobnih lijekova inhalatorima; prekratka primjena antimikrobnog lijeka (minimum 8-10 dana)
Akutni bronhitis uglavnom virusna etiologija (>50%) pa je antimikrobni lijek nepotreban
Akutna egzacerbacija kroničnog bronhitisa
neopravdana profilaktička primjena antimikrobnih lijekova; u egzacerbaciji treba dati amoksicilin, azitromicin, tetraciklin
Bronhopneumonija (ambulantna)
u bolesnika od 18-55 g. amoksicilin; ukoliko postoji sumnja da se radi o mikoplazmi tetraciklin ili azitromicin; optimalan izbor pri nedoumici azitromicin
GREŠKE U PRIMJENI ANTIMIKROBNIH LIJEKOVA
PREPORUKE ZA PRIMJENU TEMELJNIH ANTIMIKROBNIH LIJEKOVA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI
BOLEST ILI STANJE
UZROČNIK LIJEK ALTERNATIVA
Infekcija kože S. aureus, BHSGA
kloksacilin 4x2 g vankomicin za dijabetičare, klindamicin za preosjetljive na penicilin
Dijabetičko stopalo G+, G-, AA amoksicilin+klavulanska kis. 3x625 mg
klindamicin 3x600 mg sa ciprofloksacinom 2x500 mg za teže oblike
Ugriz životinje miješana flora amoksicilin+klavulanska kis. 3x625 mg >10 dana
klindamicin 3x600 mg ili ciprofloksacin 2x500 mg za preosjetljive na penicilin
Faringitis (70% virusni) streptokokni
S.pyogenes benzatin penicilin 1.200000 j. im. ili fenoksimetilpenicilin 2x500mg
azitromicin 500 mg/dan 3 dana ili klindamicin 3x300 mg
Upala srednjeg uha S.pneumoniaeH. influenzaeM. catarrhalis
amoksicilin 3x500 mg amoksicilin + klavulanska kis. 3x625 mg
Akutna egzacerb. kroničnog bronhitisa
S.pneumoniaeH. influenzae
amoksicilin 3x500 mg ili doksiciklin 2x100 mg
amoksicilin + klavulanska kis. 3x625 mgtrimetoprim + sulfametoksazol 2x480 mg
BOLEST ILI STANJE
UZROČNIK LIJEK ALTERNATIVA
Akutni sinusitis respiratorni virusi dekongestivi
bakterijska komplikacija samo u 0.5-5%
S. pneumoniaeH. influenzae (50%)M. catarrhalis (djeca)
amoksicilin 3x500mg dekongestivi
amoksicilin + klavulanska kis. 3x625 mg ili cefuroksim aksetil 2x500mg
Kronični sinusitis (> 6 mj)
P. aeruginosa, H. influenzae, AA, KNS*, gljivice
klindamicin 3x300-600 mg ili amoksicilin + klavulanska kis. 3x625 mg
Ambulantna pneumonijabez faktora rizika
S. pneumoniae amoksicilin 3x500 mg/d ili azitromicin 3x500 mg/d
amoksicilin + klavulanska kis. 3x625 mg
sa faktorima rizika (> 65 g; dijabetes, etilizam, anemija)
S. pneumoniae, G(-), AA
ceftriakson 2x1 g ili amoksicilin + klavulanska kis.
cefuroksim 3x750 mg ili moksifloksacin 400 mg/dan
Aspiracijska pneumonija
G+AA, S. pneumoniae
klindamicin 3x600 mg ili penicilin G 4x4 mil.j./dan
Atipična pneumonija
M. pneumoniaeCh. pneumoniaeLegionella p.
doksiciklin 2x100 mg ili azitromicin 500 mg/dan/3 dana
moksifloksacin 400 mg/dan
nast.
*koagulaza negativan stafilokok
BOLEST ILI STANJE
UZROČNIK LIJEK ALTERNATIVA
Akutni cistitis E. coli trim+sulfametoksazol* 2x800 mgnitrofurantoin 2x100mg/7dcefaleksin 2x500 mg/3 d
amoksicilin + klavulanska kis. 2x625 mg
Uretritis negonokokni
Ch. trachomatis, Ureaplasma urealyticum, M. genitalicum
doksiciklin 2x100 mg/10 d ili azitromicin 1000 mg/1x
ofloksacin 2x300 mg
Bakterijska vaginoza
Gardnerella vaginalis, AA
metronidazol 2x500mg/7 d ili klindamicin 2x300mg/7d
lokalno klindamicin 2% krema1 aplikator 7 d ili metronidazol 0.75% gel 2x1 aplikator/d /5 d
Prostatitis akutni
crijevni G- bacili (E.coli 25%)
trim+sulfametoksazol 2x1 (160+800)mg /4tj
ciprofloksacin 2x500 mg / 4 tj
Prostatitis kronični
G(-), Ch. trachomatis
ciprofloksacin 2x500 mg 6-12 tj
trimetoprim + sulfametoksazol (160+800)mg 2x1/dan / 6-12 tj
Pijelonefritis ambulantno
E. coli trim+sulfametoksazol* (160-800)mg 2x1 / 14 d ili amoks.+klav.kis.2x1/d/14d
ciprofloksacin 2x500 mg/14 d
Peridentalni apsces
G+AAG-AA
metronidazol 2x500 mg ili klindamicin 3x300 mg
*ne u sredinama gdje je rezistencija E. coli > 20%
nast.
Otitis media 50-60% bakterije 24-39% virusi Najčešći uzročnici: H. influenzae, Moraxella
catarrhalis Kontroverza: 40% bakterijskih prolazi spontano
(spontano izlječenje + virusni 60%) Komplikacija: 1/5 djece u preantibiotskoj eri
razvilo mastoiditis Zaključak: antimikrobna terapija u onih sa
znakovima bakerijskog otitisa
Akutni sinusitis - rinosinusitis 1 od 10 najčešćih dijagnoza u primarnoj
zdravstvenoj zaštiti 5. najčešća dijagnoza za koju se propisuje
antimikrobni lijek u 85-98% slučajeva propisuju se antimikrobni
lijekovi Nedostatak jednostavnog i pouzdanog
dijagnostičkog testa 0,2-2% virusnih infekcija gornjeg
respiratornog trakta u odraslih komplicirano je bakterijskim rinosinusitisom
Bakterijski vs. Virusni
Simptomi >7 dana Gnojni iscjedak + Zubna bol Jednostrana osjetljivost
sinusa Pogoršanje simptoma
nakon početnog poboljšanja
RDG?
Simptomi <7 dana Gnojni iscjedak
Akutni sinusitis
CT superioran dg. postupak 90% bolesnika sa prehladom ima Rdg znakove oboljelih
sinusa Klinički znaci: kongestija nosa, bolnost gornjih zubiju, bol ili
osjetljivost sinusa, gnojni iscjedak, temperatura, glavobolja Opravdanost Rdg? Virusni:bakterijski sinusitis Liječenje: drenaža važnija od antimikrobnih lijekova Antimikrobna terapija: u onih sa +CT nalazom nivoa u
sinusima, potpuno zasjenjenje 130 bolesnikaTrajanje bolesti:
amoksicilin penicilin placebo9 dana 11 dana 17 dana
Akutni bronhitis
Trajanje: 2 tj-20%; 3 tj-30%; 4 tj-30%, >4 tj-20%
>50% ataka virusne etiologije 5% Mycoplasma + C. pneumoniae Liječenje: 0 (dijabetes, kardijalna
dekompenzacija)
Akutna egzacerbacija kroničnog bronhitisa
U 25% bakterije U 75% virusi, dim, hladnoća
Pneumonija CAP 50-60% S.pneumoniae
10-15% H. influenzae
7-15% G(-) aerobi Atipični 18-45 g Mycoplasma, C. pneumoniae
>60 g S. pneumoniae, Legionella
Infekcije urinarnog trakta
Nekomplicirana infekcija urinarnog traktaEmpirijska terapija Amoksicilin 3x500 mg/3 dana Kotrimoksazol 2x2 tbl/3 dana Cefaleksin 4x500 mg/3 dana
Nespecifični uretritis
Azitromicin 1000 mg jednom Doksiciklin 2x100 mg / 7 dana
Specifični uretritis
Ceftriakson 125 mg im. Ciprofloksacin 500 mg p.o. Azitromicin 1,5 g p.o.
Profilaksa infekcije u čistim ranama
Ni za jedan antimikrobni lijek nije dokazano da sprječava infekciju u randomiziranom kilničkom pokusu
Neomicin i bacitracin pokazali nekakav učinak, ali bez kontrolne skupine
Opaska: učestalost infekcije čiste rane vrlo mala, pa je kontrolirani pokus teško provediv
Lokalna primjena antimikrobnih lijekova u neinficiranim, kroničnim ranama koje ne zarastaju (trofički ulkusi, dekubitusi):
Teoretski: korisni (smanjenje inokuluma)Praktički: nedokazana koristStvarno: dugotrajna primjena dovodi do
selekcije rezistentnih sojevaZaključak: ne preporuča se; nema
antimikrobnog lijeka odobrenog za ovakvu indikaciju