antipsicóticos y otros antidopaminergicos en ancianos

Uso y abuso de Farmacos Antidopaminergicos en los pacientes

muy ancianosDavid A. Pérez MartínezSección de Neurología

Hospital Universitario Infanta CristinaParla – Madrid

@daperezm

• El extenso mundo de los fármacos anti-dopaminérgicos:– Antieméticos.– Procinéticos.– Antivertiginosos.– Antipsicóticos/neurolépticos.

Introducción

Introducción

¿Qué problemas generan los antidopaminérgicos?

Introducción

¿Tenemos alternativas?

¿Hay alternativas clínicas razonables?

– Antieméticos: domperidona.

– Procinéticos: cisapride o ¡EVITARLOS!

– Antivertiginosos: ¡¡¡ EVITARLOS!!!

Introducción

Presencia de trastornos neuropsiquiatricos en ancianos con demencia: agresividad y psicosis.

Problema clave Antidopaminérgicos

Trastornos Neuropsiquiátricos

• Son frecuentes y múltiples en pacientes con demencia (1).

• Empeoran con la evolución de la enfermedad (psicosis) (2).

92

81

55 51

0102030405060708090

100

% síntomas

1 sintoma2 o más3 o más4 o más

13

5157

78

0

10

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30

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70

80

% síntomas

CDR 0,5CDR 1CDR 2CDR 3

1.- Cummings JL. 2003.2.- Marin DB et al. J Am Geratr Soc 1997.

• AGRESIVIDAD – PSICOSIS:– Suele agravarse:

• Empeoramiento cognitivo.• Asociación a otras alt

conductuales.• Importancia entorno.• Importancia personalidad previa.

– Puede presentarse en forma:• Agresividad verbal.• Agresividad física.• Resistencia activa a los cuidados.


Trastornos de agitación y agresividad en demencia

(Cummings J. 2003)

6055

18 16

7

0

10

20

30

40

50

60

% síntomas

EADFTDCLEPPSP


• Consecuencias de los Trast.

Neuropsiquiátricos:

– Mayor prevalencia de poli-medicación.

– Mayor tasa de institucionalización.

– Mayor prevalencia de sobrecarga de cuidador.

– Peor pronóstico global en el curso de la

enfermedad neurodegenerativa.



¿ SOLUCIÓN ?

• Años 40: Henri Laborit y la aplicación de clorpromazina.

• 1952: Jean Delay y Pierre Deniker uso en psiquiatría.

• 1958: Janssen y el desarrollo del Haloperidol.

Breve historia Antipsicóticos

Breve historia Antipsicóticos

Eficacia de Antipsicóticos

∗ Revisión Cochrane 2006 (1) eficacia de antipsicóticos atípicos en el control de agresividad / psicosis en demencias.∗ 16 ensayos aunque sólo información completa de 9.

∗ Risperidona y olanzapina mejoraron agresividad.

∗ Sólo risperidona tuvo efecto relevante en psicosis.

∗ Eficacia muy discreta y con efectos adversos relevantes…

Eficacia de Antipsicóticos

• Psicosis asociada a PK con demencia:

- “La quetiapina en pacientes con demencia y parkinsonismo no demostró eficacia...”

- “… aunque el fármaco fue bien tolerado..” (1).

1- Kurlan R et al. Neurology 2007.

Seguridad de Antipsicóticos

∗ 2004: aparición meta-análisis de riesgo ictus y muerte en olanzapina y risperidona.

∗ 2007: extensión de este riesgo tanto a neurolépticos típicos como atípicos.


NL atípicos producenmayor mortalidad

NL clásicos producen aunmayor mortalidad

que los atípicos


∗ 2011: resultados del estudio CATIE-AD sobre el efecto cognitivo de los antipsicóticos en pacientes con EA.


∗ CATIE-AD:∗ Los pacientes tratados

presentaban un declinar mayor MMSE y ADAS-cog.

∗ La pérdida cognitiva era equivalente a un año de evolución.

Alternativas a los Antipsicóticos

∗ Inhibidores de acetilcolinesterasa y

memantina.

∗ Antidepresivos.

∗ Antiepilépticos.

∗ Otros: benzodiacepinas, betabloqueantes…


∗ Memantina: Estudio aleatorizado doble

ciego de Fox y col 2012


∗ Memantina: sin claro efecto en escalas de

agitación y leve diferencia en NPI total.


∗ Inhibidores de acetilcolinesterasa:

∗ Resultados de ensayos orientados a la esfera

cognitiva.

∗ Objetivos secundarios de un ensayo nunca

puede generar indicaciones asentadas en la

evidencia.


∗ Inhibidores de acetilcolinesterasa: Meta-

análisis Cochrane sobre eficacia global (2008)

“Los resultados en las áreas conductuales fueron menos consistentes y sólo se evaluaron en algunos ensayos…”


∗ Inhibidores de acetilcolinesterasa: ensayo

específico para donepezilo.


∗ Inhibidores de acetilcolinesterasa: “Donepezilo no fue eficaz en controlar la agitación”



memantina.

∗ Antidepresivos.




∗ Antidepresivos: revisión sistemática Cochrane

del 2011


∗ Antidepresivos: revisión sistemática Cochrane ∗ “Pocos estudios realizados con una n reducida...”

∗ “Sertralina y citalopram se asociaron con una reducción

de agitación”

∗ “Trazodona presentó una eficacia similar a Haloperidol”



memantina.

∗ Antidepresivos.




∗ Antiepilépticos: empleo de valproato con

evidencia poco clara (Cochrane 2004)

“Dosis baja de valproato no son

efectiva… y dosis altas tienen efectos adversos

relevantes…”


∗ Antiepilépticos: papel del valproato se

“aclara” en un ensayo clínico reciente.

Uso de valproato no evitó la aparición de agitación ni retrasó det. cognitivo y se

asoció a efectos 2º (Tariot et al, 2011 AGP)


∗ Antiepilépticos: valproato…peligro!

Uso de valproato se asocia a una atrofia

cortical más acelerada (Fleisher et

al, 2011 Neurology)


∗ Antiepilépticos: ¿topiramato?

∗ Dosis reducidas de topiramato: 25-50 mgrs/dia

presentaron una eficacia similar a risperidona…



∗ Sin evidencia clara…

∗ Con efectos adeversos relevantes.

∗ Efectos paradójicos

Conclusiones

∗ Los antipsicóticos tienen una reducida eficacia en

el control de los t. conducta en demencia.

∗ Y presentan serios efectos adversos leves y graves

(ictus, mortalidad…)

∗ La alternativa actual pasa por el uso de IRSS y

optimizar el tratamiento Iach.

¡¡ Gracias por la atención !!

@daperezm

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