antitromotisko līdzekļu lietošana pacientiem veicot endoskopiskas procedūras
TRANSCRIPT
![Page 1: Antitromotisko līdzekļu lietošana pacientiem veicot endoskopiskas procedūras](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042611/58ee457d1a28abb2768b45eb/html5/thumbnails/1.jpg)
Antitromotisko līdzekļu lietošana pacientiem veicot
endoskopiskas procedūrasKārlis Griķis
LU, kardioloģijas 1. gada rezidents06.03.2014.
![Page 2: Antitromotisko līdzekļu lietošana pacientiem veicot endoskopiskas procedūras](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042611/58ee457d1a28abb2768b45eb/html5/thumbnails/2.jpg)
900 pacientu tik gadu tiek stacionēti gastrointestinālā trakta asiņosanas dēļ
Mirstība šajā grupā ir 5,3% Operatīvu terapiju asiņošanas apturēšanai
pielieto 12,2% no stacionētajiem pacientiem Efektīvākā asiņošanas apturēšana ir
endoskopiski
Aktualitāte
M. Leja «Akūts gastrointestinālas asiņošanas risks un NSPL» Doctus., 2011. gada maijs.
![Page 3: Antitromotisko līdzekļu lietošana pacientiem veicot endoskopiskas procedūras](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042611/58ee457d1a28abb2768b45eb/html5/thumbnails/3.jpg)
Pieaugoša loma profilaktiskai/terapeitiskai antiagregantu lietošanai daudzu slimību un to komplikāciju (mirdzaritmija, akūts koronārs sindroms, dziļo vēnu tromboze, hemorāģisks insults, vārstuļu protezēšana) novēršanai/ atkārtotu tromembolisko notikumu riska mazināšanai.
Pielietošana
«The use of antithrombotic medicines in general practice: a consensus statement» Best Practice Journal., 2011. oktobris.
![Page 4: Antitromotisko līdzekļu lietošana pacientiem veicot endoskopiskas procedūras](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042611/58ee457d1a28abb2768b45eb/html5/thumbnails/4.jpg)
Divas pamat klases:
Antiagreganti ( Asparīns, NSPL, Dipiridamols, Tienopiridīni, GP IIb/IIIa inhibitori)
Antikoagulanti (Varfarīns, NH, MMH, JPOAK)
Iedalījums
![Page 5: Antitromotisko līdzekļu lietošana pacientiem veicot endoskopiskas procedūras](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042611/58ee457d1a28abb2768b45eb/html5/thumbnails/5.jpg)
Medikamentuklase
Specifiskais aģents
Darbības ilgums
Neatliekama atcelšana
Antiagreganti
Aspirin
NSPL
Dipiridamols
Tienopiridīns (clopidogrel)
GP IIb/IIIa inhib. (tirofiban, eptifibatide)
10
Dažādi
2-3 dienas
3-7 dienas
Dažādi
Trombocītu pārliešana
Trombocītu pārliešana
Trombocītu pārliešana
Trombocītu pārliešana ; +/- desmopresīna pielietošana pie pārdozēšanasTrombocītu pārliešanal ;Pie pārdozēšanas- dažus par evakuēt ar dialīzi
Antitrombotisko zāļu darbības ilgums un «atcelšanas ceļi» (1)
![Page 6: Antitromotisko līdzekļu lietošana pacientiem veicot endoskopiskas procedūras](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042611/58ee457d1a28abb2768b45eb/html5/thumbnails/6.jpg)
Medikamentuklase
Specifiskais aģents
Darbības ilgums
Neatliekama atcelšana
Antikoagulanti Warfarine
NH
MMH
Rivaroxaban(Xarelto)
Dabigatran(Pradax)
3-5 dienas
4-6 stundas
12-24 stundas
24 stundas
24-36 stundas
Svaigi sasaldēta plazma; K vitamīns, apsvērt protoamīna sultātusPārtraukt lietošanu un apsvērt protoamīna sultātu Pārtraukt lietošanu un apsvērt protoamīna sultātu
Nav zināms
Nav zināms
Antitrombotisko zāļu darbības ilgums un «atcelšanas ceļi» (2)
![Page 7: Antitromotisko līdzekļu lietošana pacientiem veicot endoskopiskas procedūras](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042611/58ee457d1a28abb2768b45eb/html5/thumbnails/7.jpg)
Pamatprincips ir individuāla pieeja un «izvēles cena»
• Samērot :• Asiņošanas risku procedūras
veikšanai
• Tromembolisko komplikāciju risku
Atcelt vai turpināt?
![Page 8: Antitromotisko līdzekļu lietošana pacientiem veicot endoskopiskas procedūras](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042611/58ee457d1a28abb2768b45eb/html5/thumbnails/8.jpg)
Endoskopiskas diagnostikas procedūras ir zema asiņošanas riska salīdzinot ar terapeitiskām procedūrām
Tromembolisko komplikāciju risku nosaka pamat iemesls medikamenta lietošanai
![Page 9: Antitromotisko līdzekļu lietošana pacientiem veicot endoskopiskas procedūras](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042611/58ee457d1a28abb2768b45eb/html5/thumbnails/9.jpg)
Augsta riska procedūras Zema riska procedūras• Polipektomija• Biliāra vai pankreātiska
sfinkerektomija• Barības vada dilatācija• PEG • Terāpētiska balon-asistēta
enteroskopija• EUS ar adatas aspirācijas
biopsiju• Endoskopiska hemostāze• Tumora ablācija jebkurā tehnikas
pielietojumā• Cistogastrostomija• Terapētiska darbība barības vadu
vēnām
• Diagnostiskas procedūras (EFGS, kolonoskopija) ieskaitot biopsiju paņemšanu
• ERHP bez sfinkerektomijas• ERUS bez adatas aspirācijas
biopsijas• Eneteroskopija un diagnostiska
balon-asistēta enteroskopija• Kapsulas endoskopija• Enterāru stentu ievietošana (bez
dilatācijas)
Endoskopisku procedūru asiņošans risks
![Page 10: Antitromotisko līdzekļu lietošana pacientiem veicot endoskopiskas procedūras](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042611/58ee457d1a28abb2768b45eb/html5/thumbnails/10.jpg)
Augsta riska stāvoklis Zema riska stāvoklis• MA saistībā ar sirds vārstuļu
slimību, protezēta vārstule, iedzimsta sirds slimība, KK IF <35%, annamnēzē tromebolisks notikums, hipertensija, CD vai vecums > 75 gadiem
• Mehāniskā mitrālā vārstule• Jebkura mehāniska vārstule,
ja iepriekš bijis tromebolisks notikums
• Nesen (<1 gada) koronārs stents
• AKS• PKI bez PCI pēc miokarda
infarkta
• Nekomplicēta vai paroksizmāla bez sirds vārstuļu slimības MA
• Bioloģiskais sirds vārstulis• Mehāniskais aortas
vārstulis• Dziļo vēnu tromboze
Trombembolisku notikumu risks
![Page 11: Antitromotisko līdzekļu lietošana pacientiem veicot endoskopiskas procedūras](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042611/58ee457d1a28abb2768b45eb/html5/thumbnails/11.jpg)
Ja ir PAGAIDU antitrombotiskā terapija
Pie iespējas, nogaidīt līdz terapijas atcelšanai (īpaši, ja nesen ievietots koronāro artēriju stents)
Ja pieņemts lēmumu veikt procedūru-
Individualizēta pieeja atcelšanai-atsākšanai
Plānveida endoskopija
![Page 12: Antitromotisko līdzekļu lietošana pacientiem veicot endoskopiskas procedūras](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042611/58ee457d1a28abb2768b45eb/html5/thumbnails/12.jpg)
Zema riska procedūra, zems vai augsts trombemboliskais risks: Antikoagulantus atcelšana nav rekomendēta,
izņemot, procedūras pārcelšanu, ja lietojot varfarīnu INR ir virs terapeitiskās robežas.
Antiagreganti: Asparīns un citi NSPL (ja nelieto kopā) nav jāatceļ Dipiradamols- nav jāatceļ Tienopiridīni- ja saņem monoterapijā, nav jāatceļ
Plānveida endoskopija (2)
![Page 13: Antitromotisko līdzekļu lietošana pacientiem veicot endoskopiskas procedūras](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042611/58ee457d1a28abb2768b45eb/html5/thumbnails/13.jpg)
Augsta riska procedūra, zems trombemboliskais risks: Antikoagulanti
Varfarīnu - jāatceļ 5 dienas pirms procedūras; INR <1,4 ; atsākt medikemantu lietošanu procedūras dienas vakarā
Dabigatran – jāatceļ vienu līdz divas dienas pirms procedūras; atsākt tās pašas dienas laikā
Pēc sfinkterektomijas paaugstināts asiņošanas risks turpinās 3 līdz 5dienas; «sessile polyps» - paaugstināts asiņošanas risks ~ divas nedēļas. Būtu vēlams šajās situācijas neatjaunot antikoagulantu terapeitisko efektu 5 dienas(1gad) un 2 ned (2gad) pēc procedūras
Plānveida endoskopija (3.1)
![Page 14: Antitromotisko līdzekļu lietošana pacientiem veicot endoskopiskas procedūras](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042611/58ee457d1a28abb2768b45eb/html5/thumbnails/14.jpg)
Augsta riska procedūra, zems trombemboliskais risks: Antiagreganti
Lietojot asparīnu un NSPL kopā- ja iespējams, atcelt 5-7 dienas pirms vai vismaz atcelt NSPL
Dipiramols- nav datu par lietošanu augsta riska procedūrām
Tienopiridīni- bieži tiek lietots duālā terapijā kopā ar Asparīnu; atceļams 7-10 dienas pirms procedūras; atsākt līdzko iespējams
Plānveida endoskopija (3.2)
![Page 15: Antitromotisko līdzekļu lietošana pacientiem veicot endoskopiskas procedūras](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042611/58ee457d1a28abb2768b45eb/html5/thumbnails/15.jpg)
Augsta risks procedūras, augsts trombemboliskais risks Antiagreganti:
Asparīnu- neatceļ Tienopiridīni- ja iespējams, pārceļ procedūru, kad tromemboliskais risks
samazinās; ja lieto duālā terapijā ar Asparīnu, atstāt lietošanā Asparīnu; monoterapijas gadījumā atcelt 7-10 dienas pirms un uzsākt asparīna lietošanu
Antikoagulanti: Varfarīnu jāatceļ 5 dienas pirms procedūras un apsverama
«piesegšanas/pārejas» terapija Dabigatrānu jāatceļ 2 dienas pirms procedūras, pieņemot, ka nieru
funkcijas bez traucējumiem
Plānveida endoskopija (4)
![Page 16: Antitromotisko līdzekļu lietošana pacientiem veicot endoskopiskas procedūras](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042611/58ee457d1a28abb2768b45eb/html5/thumbnails/16.jpg)
![Page 17: Antitromotisko līdzekļu lietošana pacientiem veicot endoskopiskas procedūras](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042611/58ee457d1a28abb2768b45eb/html5/thumbnails/17.jpg)
Var tikt pielietota antikoagulatu lietošiem pacientiem ar augstu tromebolisko komplikāciju risku pirms un pēc endoskopijas periodos. Mirdzaritmija- nav nepieciešams pielietot izolētas MA
gadījumā, bet ir rekomendējams pacientiem kuriem ir MA + mehāniskā vārstule, TIL vai annamnēzē cerebrovaskulārs notikums, annamnēzē embolisms.
Pacientiem ar MA un «divlapiņu» vārstuli vai mehāniska aortas vārstuli nav nepieciešama piesegšanas terapija, bet antikoagulantus atsākt 24 stundu laikā
«Piesegšanas/pārejas» terapija
![Page 18: Antitromotisko līdzekļu lietošana pacientiem veicot endoskopiskas procedūras](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042611/58ee457d1a28abb2768b45eb/html5/thumbnails/18.jpg)
Piesegšanas/pārejas» terapija (2)
Sirds vārstuļu saslimšanas- ir rekomendēta piesegšanas terapija pacienteim ar mehānisku vārstuli mitrālā pozīcijā vai mehānisku aortas vārstuli + kādu no sekojošiem iemesliem: MA, annamnēzē trombembolisks notikums, KK disfunkcija, hiperkoagulācijas stāvoklis, mehāniska trikuspidāla vārstule vai vairāk kā viena mehāniska vārstule.
![Page 19: Antitromotisko līdzekļu lietošana pacientiem veicot endoskopiskas procedūras](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042611/58ee457d1a28abb2768b45eb/html5/thumbnails/19.jpg)
Pacienti, kuri saņem varfarīnu un ir nepieciešama piesegšanas terapija- pārtrauc varfarīna saņemšanu un NH uzsāk kad INR < 2. Heparīnu pārtrauc 4-6 stundas pirms procedūras un atsāk 2 līdz 6 stundas pēc. Varfarīnu parasti atsāk tās dienas vakarā, heparīnu atceļ sasniedzot terapeitisko INR.
Ja pielieto MMH, pēdējā deva ne vēlāk kā 8 stundas (ieteicams 24 st.) pirms procedūras, atsāk 24 st. pēc.
JPOAK- atcelt 24-36 st. pirms procedūras, atsāk 4 studnas pēc stabilas hemostāzes nodrošināsanas. Piesegšanas terapija NAV nepieciešama.
Piesegšanas/pārejas» terapija (3)
![Page 20: Antitromotisko līdzekļu lietošana pacientiem veicot endoskopiskas procedūras](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042611/58ee457d1a28abb2768b45eb/html5/thumbnails/20.jpg)
Diagnoze Blakus saslimšana Rīcība
Mirdzaritmija
Nav
Mehāniska vārule(s) un/vai annamnēzē -cerebrovaskulārs notikums, TIL vai sistēmisks embolisms
Apturēt varfarīna lietošanu 3-5 dienas pirms procedūras. Atsākt 24 st. laikā
Apturēt varfarīnu un uzsākt NH kad INR<2.0. NH apturēt 4-6 st. pirms procedūras un atsākt 2-6 st pēc. Atsākt varfarīnu procedūras dienas vakarā, NH līdz INR terapeitisks
Pacientiem ar MA vai sirds vārstuļu slimību un varfarīna lietošanu
![Page 21: Antitromotisko līdzekļu lietošana pacientiem veicot endoskopiskas procedūras](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042611/58ee457d1a28abb2768b45eb/html5/thumbnails/21.jpg)
Pacientiem ar MA vai sirds vārstuļu slimību un varfarīna lietošanu (2)
Diagnoze Blakus saslimšana Rīcība
Sirds vārstuļu slimība
Mehāniska aortas vārstule
Mehāniska mitrāla vai aortāla vārstule + kāds no sekojošajiem iemesliem: MA, KK mazspēja, hiperkoagulācija, mehāniska trikuspidāla vārstule vai > 1 mehāniska vārstule
Apturēt varfarīnu 48-72 stundas pirms procedūras ar mērķa INR <1.5. Atsākt varfarīnu 24 stundu laikā.Apturēt varfarīnu un uzsākt NH kad INR<2.0. NH apturēt 4-6 st. pirms procedūras un atsākt 2-6 st pēc. Atsākt varfarīnu procedūras dienas vakarā, NH līdz INR terapeitisks
![Page 22: Antitromotisko līdzekļu lietošana pacientiem veicot endoskopiskas procedūras](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042611/58ee457d1a28abb2768b45eb/html5/thumbnails/22.jpg)
Antiagreganti- Pārtraukt lietošanu līdz tiek nodrošināta
stabila hemostāze. Dzīvībai bīstamas asiņošanas gadījumā var
apsvērt trombocītu masas pārliešanu. AKS vai nesen ( 6 mēn DES; 6 ned BMS)
ievietoto koronāro stentu– kardiologu konsultācija
Neatliekamas endoskopijas
![Page 23: Antitromotisko līdzekļu lietošana pacientiem veicot endoskopiskas procedūras](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042611/58ee457d1a28abb2768b45eb/html5/thumbnails/23.jpg)
Antikoagulanti (Varfarīns) Akūta asiņošana:
Svaigi sasaldēta plazma var tikt izmantota virs terapeitiska esoša INR korekcijai.
K vitamīns ir mazāk iedarbīga jo tā darbības sākums ir no 12 līdz 24 stundām, kā arī pagarinās nepieciešamais laiks atsākot antikoagulantu lietošanu.
JPOAK – nav atgriezeniskas darbības preperāti
Neatliekamas endoskopijas (2)
![Page 24: Antitromotisko līdzekļu lietošana pacientiem veicot endoskopiskas procedūras](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042611/58ee457d1a28abb2768b45eb/html5/thumbnails/24.jpg)
Endoskopiskā terapeitiskā efektivitāte pacientiem ar antikogulantu lietošanu: Sekmīga terapeitiska endoskopiska procedūra
gastrointestinālas asiņošanas gadījumā pacientiem ar INR robežas no 1.3-2.7 ir pielīdzināma pacientiem kuri nelieto antikoagulantus.
Rekomendējams veikt terapeitisku procedūru, ja iespējams, sasniedzot INR < 2.5
Ja nepieciešama ātra antikoagulantu atsākšana, i/v NH ir izvēles preperāts relatīvi īsā pusizvada perioda dēļ
Neatliekamas endoskopijas (3)
![Page 25: Antitromotisko līdzekļu lietošana pacientiem veicot endoskopiskas procedūras](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042611/58ee457d1a28abb2768b45eb/html5/thumbnails/25.jpg)
Izvērtēt asiņošanas un tromebolisko risku Asparīnu un citus NSPL monoterapijā standart
devā turpināt plānveida endoskopijas veikšanai Tienopiridīnu (Klopidogrels) atcēlšanai jāsamēro
risks un ieguvums. Ja tiek atcelts, tad 7-10 dienas pirms procedūras
Pacientiem saņemot duālo antiagrenatu terapiju veicot augsta riska procedūru, ja atceļ tienopiridīnu, rekomendējams turpināt asparīnu.
Tienopiridīnu atsākt līdzko tas ir droši
Kopsavilkums
![Page 26: Antitromotisko līdzekļu lietošana pacientiem veicot endoskopiskas procedūras](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042611/58ee457d1a28abb2768b45eb/html5/thumbnails/26.jpg)
Asiņošanas risku endoskopiskām procedūrām var klasificēt kā augstu (terapeitiskas) vai zemu (diagnostikas)
Trombemboliskas komplikācijas iespējamība atceļot/atsākot antikoagulantu/antiagreantu terapiju nosaka nolūks ar kādu medikaments tika lietots
Zema riska procedūrām antikoagulantu atcelšana nav nepieciešama. Plānveida procedūrām endoskopiju veikt, kad INR vai protombīns nav virs terapeitiskā līmeņa
Kopsavilkums (2)
![Page 27: Antitromotisko līdzekļu lietošana pacientiem veicot endoskopiskas procedūras](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042611/58ee457d1a28abb2768b45eb/html5/thumbnails/27.jpg)
Ja paredzēta augsta riska procedūra, varfarīnu atcelt 5 dienas, dabigatranu 1-2 dienas pirms. Piesegšanas terapija NAV nepieciešama
pacientiem ar ZEMU trombembolisko risku Piesegšanas terapija IR nepieciešama
pacientiem ar AUGSTU trombembolisko risku
Kopsavilkums (3)
![Page 28: Antitromotisko līdzekļu lietošana pacientiem veicot endoskopiskas procedūras](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042611/58ee457d1a28abb2768b45eb/html5/thumbnails/28.jpg)
M. Leja «Akūts gastrointestinālas asiņošanas risks un NSPL» Doctus., 2011. gada maijs.
«The use of antithrombotic medicines in general practice: a consensus statement» Best Practice Journal., 2011. oktobris
T. Brighton «New oral anticoagulant drugs – mechanisms of action» Australian Prescriber, VOL 33, . 2010. gads
«GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF ORAL ANTICOAGULATION BEFORE AND AFTER ELECTIVE SURGERY OR PROCEDURES « Pharmaceuticals and Therapeutics Committee, October 2013
«Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures» GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 70, No. 6 : 2009
«Management of anticoagulants in patients undergoing endoscopic procedures» Up To Date- Feb 2012.
«Management of antiplatet agents in patients undergoing endoscopic procedures» Up To Date- Feb 2012.
Izmantotā literatūra
![Page 29: Antitromotisko līdzekļu lietošana pacientiem veicot endoskopiskas procedūras](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042611/58ee457d1a28abb2768b45eb/html5/thumbnails/29.jpg)
Paldies par uzmanībuKatrai patiesībai ir vismaz trīs īstenības