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Antolín López ViñaHospital universitario Puerta de Hierro: Majadahonda
Controlando el asma en 2013
• Concepto de control en el asma
• Situación del control en España
• Cómo conseguir el control
• Concepto de control en el asma
• Situación del control en España
• Cómo conseguir el control
• Definición de control:
Concepto multidimensional que se refiere a la ausencia de manifestaciones clínicas y de las alteraciones funcionales
propias del asma
Se mide después de poner el tratamiento y refleja la idoneidad del tratamiento
Es el objetivo tratamiento del asma
Dominios del control
¿Cómo medir el control?
¿Cómo medir el control?
Datos clínicos
Función pulmonar
Estudio de la inflamación
1. En las últimas 4 semanas, ¿durante cuánto tiempo le ha impedido el asma completar sus actividades habituales en el trabajo, la escuela o el hogar?� Siempre � Casi siempre � A veces� Pocas veces� Nunca2. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué
frecuencia ha notado que le faltaba el aire?� Más de una vez al día� Una vez al día� De 3 a 6 veces por semana� Una o 2 veces por semana � Nunca3. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué
frecuencia le han despertado por la noche o más temprano de lo habitual por la mañana sus síntomas de asma (sibilancias/pitidos,
tos, falta de aire, opresión en el pecho o dolor)?� 4 o más noches por semana� De 2 a 3 noches por semana� Una vez por semana � Una o dos veces � Nunca4. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué
frecuencia ha utilizado su inhalador o nebulizador de medicación de rescate (p. ej., Salbutamol, Ventolin®, Foradil®, Oxis®,
Terbasmin®?� 3 o más veces al día� 1 ó 2 veces al día� 2 ó 3 veces por semana� Una vez por semana o menos� Nunca5. ¿ En qué
medida diría que su asma ha estado controlada durante las últimas 4 semanas?� Nada controlada� Mal controlada � Algo controlada � Bien controlada� Totalmente controlada
Nº de exacerbaciones
ACT
• Concepto de control en el asma
• Situación del control en España
• Cómo conseguir el control
• …controlable en la mayoría de los pacientes tratándolos de forma similar
Prevalencia
y características clínicas del asma persistente grave no controlada (ACD) en consultas hospitalarias especializadas en EspañaPrevalencia
y características clínicas del asma persistente grave no
controlada (ACD) en consultas hospitalarias especializadas en España
Quirce S et al.
J Investig Allergol Clin Immunol. 2011;21(6):466-71
Estudio REX
n = 1.363
(en tratamiento con ICS+LABA: 76%)
SIN exacerbación último año (n=804)CON exacerbación último año (n=559)
Olaguíbel JM et al. Respir Res 2012
¿Se puede conseguir un mejor control?
• La experiencia Finlandesa• Programa Nacional de Asma: para mejorar el cuidado del asma y prevenir un incremento de los costes
• Concepto de control en el asma
• Situación del control en España
• Cómo conseguir el control
Factores que influyen en el control del control
• Adecuación del tratamiento
• Cumplimiento terapéutico
Factores que influyen en el control del control
• Adecuación del tratamiento
• Cumplimiento terapéutico
• Comorbilidades
• Factores agravantes
• Fenotipo del asma
• Gravedad
¿Qué
hacer inicialmente, ante un paciente con asma mal controlada, que está
con GCI a dosis alta y LABA?
1.
¿Poner más tratamiento?
2.
¿Subir de escalón terapéutico?
3.
¿Valorar añadir Omalizumab?
4.
¿Cuestionar el diagnóstico de asma?
Abordaje del asma mal controlada
1.
Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está adecuadamente tratado y que el paciente cumple con
el tratamiento
2.
Asegurarse que no hay comorbilidades
ni factores agravantes que pueden contribuir a la gravedad del
asma o a una perdida de control
3.
Determinar el tratamiento necesario para conseguir un buen control
Abordaje del asma mal controlada
1.
Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está adecuadamente tratado y que el paciente cumple con
el tratamiento
2.
Asegurarse que no hay comorbilidades
ni factores agravantes que pueden contribuir a la gravedad del
asma o a una perdida de control
3.
Determinar el tratamiento necesario para conseguir un buen control
Diagnóstico de asma
• Sospecha
clínica
• Demostrar
obstrucción espiratoria reversible o variable, hiperrespuesta bronquial o inflamación de
la vía aérea
• Comprobarlo
con una buena respuesta al
tratamiento
Diagnóstico diferencial
• Enfermedades que cursan con obstrucción bronquial– EPOC– Bronquiectasias– Bronquiolitis
obstructivas
– Tumores en o invadiendo las vías centrales– Obstrucciones traqueales (tumores, anillos vasculares)i– Traqueobroncomalacia– Como parte de la diátesis asmática: Aspergilosis broncopulmonar
alérgica y
síndromes eosinofílicos
pulmonares
• Enfermedades que cursan sin obstrucción bronquial– Bronquitis eosinofilica– Disfunción de cuerdas vocales– Síndrome de hiperventilación– Disneas funcionales
Mujer de 41 años. Administrativa
E. A.:Enviada a la consulta de neumología por “asma de control difícil”. Refería
despertar por tos y “pitos”
todas la noches desde hacía año y medio con disnea progresiva al esfuerzo llegando a producirse con las tareas de casa y al caminar en llano. Necesitaba β‐2 adrenérgicos de alivio de 4 a 6 puff
al día.
Hacia tratamiento con la asociación de salmeterol
y fluticasona aparentemente con buen cumplimiento al menos en los últimos 2 meses
Antecedentes personales
• Fumadora de 20 cigarrillos /día desde los 14 hasta los 17 años (4 paquetes‐año)
• Desde los 18 años tiene 4 o 5 episodios al año de tos, pitos y disnea acompañados de estornudos y rinorrea
sin claro ritmo estacional de
aproximadamente 15 días de duración.
• Desde hace 3 años es seguida en un Servicio de Alergia con el diagnóstico de asma (basado en la clínica y una prueba
broncodilatadora positiva) hace tratamiento con una asociación de salmeterol
y fluticasona
que la paciente discontinua frecuentemente.
• Auscultación pulmonar: Ruidos respiratorios disminuidos globalmente, sibilancias
diseminadas por ambos campos
pulmonares.
Pruebas complementarias
• Hemograma y Bioquímica básica: parámetros dentro de la normalidad (sin eosinofilia)
• IgE
total: 46
• Pruebas alérgicas cutáneas (PricK
test) a dermatofagoides, pólenes y epitelio de animales y asperguilus: negativas
PBD: FEV1 1.3 (45%)Rev: 10%
¿Qué
diagnóstico es el más probable?
1.
EPOC
2.
Bronquiolitis
3.
Asma
4.
Bronquiectasias
¿Qué
harías en primer lugar?
1.
Pedir un TACAR de tórax
2.
Iniciar tratamiento en el escalón 3 de GEMA
3.
Hacer una prueba de metacolina
4.
Hacer una prueba terapéutica con esteroides orales
• Salmeterol/fluticasona
(50/500) dos veces al día y esteroides orales a dosis de 32 mg
de metil‐
prednisolona durante 2 semanas
• Se inició
estrategia educativa.
Abordaje del asma mal controlada
1.
Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está adecuadamente tratado
y que el paciente cumple con
el tratamiento
2.
Asegurarse que no hay comorbilidades
ni factores agravantes que pueden contribuir a la gravedad del
asma o a una perdida de control
3.
Determinar el tratamiento necesario para conseguir un buen control
MantenerMantener
el control a largo plazo con la mínima medicación posible
Tratamiento adecuado
Tratamiento adecuado
•• ConseguirConseguir
el control de la enfermedad (la mejor situación clínica y funcional y lo
más pronto posible)
– En pacientes sintomáticos o con un FEM o FEV1
por debajo del 80%:
Corticosteroides inhalados, β2
de acción prolongada y pauta de esteroides orales
(Prednisona 40 mg/ día en una toma matutina durante 14 días)
– En el resto según clínica
– Revisión a corto plazo para medir grado de control
Revisión a los 21 días
• Desaparición progresiva de la disnea. La última semana asintomática
¿Cuál es el diagnóstico?
1.
Asma
2.
EPOC con HRB
3.
EPOC con reversibilidad parcial
4.
Asma con LCFA
Revisión a los 3 meses Salmeterol/Flticasona
50/500 cada 12 horas
• Se mantiene asintomática. Sin crisis.
• Espirometría
• Feno
39 ppb
¿Qué
harías?
1.
Suspender tratamiento
2.
Bajar la dosis de Fluticasona
a la mitad
3.
Mantener el mismo tratamiento
4.
Bajar la dosis de Fluticasona
a la mitad y añadir Montelucast
Revisión a los 6 meses (segunda visita de seguimiento )
• ACT: 25
• Crisis: 0
• Espirometría: FEV1 3.18 (111%) PBD: FEV1 3.3 (112%)
• FeNO: 18 ppb
¿Qué
harías?
1.
Suspender tratamiento
2.
Bajar la dosis de Fluticasona
a la mitad
3.
Mantener el mismo tratamiento
4.
Bajar la dosis de Fluticasona
a la mitad y añadir Montelucast
Revisión a los 9 meses (tercera visita)
• ACT: 25
• Nº
de crisis: 0
• Espirometría: FEV1 3.19 (111%) PBD: FEV1: 3.25 (112%)
• FeNO: 25 ppb
Situación actual (22/05/2013)
• Tratamiento actual: Budesonida
200 mcg
cada 12 horas.
• ACT: 25
• Nº
de crisis: 0
• Espirometría: FEV1 2.9 (105%) PBD FEV1: 3 (106%)
• FeNO: 17 ppb
MantenerMantener
el control a largo plazo con la mínima medicación posibleBajar de escalón cuando el asma esta
controlada:
• Cuando se usa esteroides inhalados solos en dosis
media o alta reducir el 50% cada 3 meses
• Cuando están controlados con dosis bajas de
esteroides solos, en muchos se puede bajar a una
sola dosis al día
• Cuando están controlados con combinación
(esteroides/β2
de larga) debe empezarse por
bajar la dosis de esteroides el 50%
• Con dosis bajas de esteroides quitar el β2
• El tratamiento de mantenimiento puede ser
suspendido si los pacientes permanecen
controlados con la dosis más baja de esteroides
inhalados y no recurren los síntomas en un año
16
84
25
75
32
68
37
63
0
20
40
60
80
100
%
Gran Bretaña Alemania Italia España
IMS 2008IMS 2008
Dosis altasDosis medias
Proporción de la prescripción de combinaciones (ICS+LABA)
Persistente
GRAVEDAD Intermitente Leve Moderada Grave
Necesidades
mínimas de
tratamiento
para
mantener el
control
Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3o
escalón 4
Escalón 5o
escalón 6
Abordaje del asma mal controlada
1.
Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está adecuadamente tratado y que el paciente cumple con
el tratamiento
2.
Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores agravantes que pueden contribuir a la gravedad del
asma o a una perdida de control
3.
Determinar el tratamiento necesario para conseguir un buen control
Asegurarse que cumple con el tratamiento
Asma de control difícil Tratamiento de mantenimiento: Symbicort forte 1 inhalación mañana y noche Singulair 10 1 comprimido por las noches. Terbasmin 2 inhalaciones siempre que lo necesite. Plan de acción por escrito: - Cuando tenga tos, pitos o fatiga 2 o más días seguidos o su FEM baje de 400, tomará Pulmicort 400 2 inhalaciones 3 veces al día hasta que su FEM sea superior a 475 y después seguirá igual otros tantos días. (si no mejora en 7 días, póngase en contacto con nuestra consulta) - Cuando su FEM baje de 300 tomará Urbasón 32 mg (por la mañana) todos los días hasta que su FEM este por encima de 475 y después 1 comprimido otros tantos días. (si no mejora en 7 días, pongase en contacto con nuestra consulta) - Cuando su FEM baje de 200 acudirá a Urgencias. Tomará mientras va Ventolín 4 inhalaciones cada 20 minutos y Urbason de 16 mg 3 comprimidos. Telé fonos de la consulta: 911916170 / 911917170
Abordaje del asma mal controlada
1.
Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está adecuadamente tratado y que el paciente cumple con
el tratamiento
2.
Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores agravantes que pueden contribuir a la gravedad del
asma o a una perdida de control
3.
Determinar el tratamiento necesario para conseguir un buen control
“La prevalencia de comorbilidades es particularmente alta en asma grave e influyen
en el control”
Más frecuentes en no controlados:
- Poliposis nasal- RGE- Broncoaspergilosis alérgica
Formas de influir en el control:
- Modificando el fenotipo
- Formando parte del mismo proceso patológico
- Como factor de confusión en el diagnóstico o la valoración del control
Influencia individual
Patología de vías altas
•
Rinitis•
Rinosinusitis crónica
•
Poliposis nasal
Disfunción de cuerdas vocales y disneas funcionales
Factores agravantes
- ExposiciExposicióón a alergenos (mascotas)n a alergenos (mascotas)
- Asma ocupacionalAsma ocupacional
- Fármacos (β-bloqueantes, AINE, ¿IECA?)
- Tabaquismo
Abordaje del asma mal controlada
1.
Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está adecuadamente tratado y que el paciente cumple con
el tratamiento
2.
Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores agravantes que pueden contribuir a la gravedad del
asma o a una perdida de control
3.
Determinar el tratamiento necesario para conseguir un buen control
Cuando no se puede conseguir un control óptimo, el
objetivo del tratamiento debe ser: conseguir los mejores
resultados posibles con los mínimos efectos indeseables
Determinar el tratamiento necesario para conseguir un buen control
• Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está
adecuadamente tratado y
que el paciente cumple con el tratamiento
• Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores agravantes que pueden
contribuir a la gravedad del asma o a una perdida de control
– Valorar sustituir los esteroides inhalados por los de partícula pequeña
– Añadir otros fármacos, recomendados en GEMA. De uno en uno y retirándolos si no
son eficaces.
– Explorar
tratamientos menos experimentados o en investigación.
– Organizar un seguimiento regular a la medida de cada paciente.
Determinar el tratamiento necesario para conseguir un buen control
• Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está
adecuadamente tratado y
que el paciente cumple con el tratamiento
• Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores agravantes que pueden
contribuir a la gravedad del asma o a una perdida de control
–– Valorar sustituir los esteroides inhalados por los de partValorar sustituir los esteroides inhalados por los de partíícula pequecula pequeññaa
– Añadir otros fármacos, recomendados en GEMA. De uno en uno y retirándolos si
no son eficaces.
– Explorar
tratamientos menos experimentados o en investigación.
– Organizar un seguimiento regular a la medida de cada paciente.
Sally Wenzel
Determinar el tratamiento necesario para conseguir un buen control
• Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está
adecuadamente
tratado y que el paciente cumple con el tratamiento
• Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores agravantes que pueden
contribuir a la gravedad del asma o a una perdida de control
– Valorar sustituir los esteroides inhalados por los de partícula pequeña
–– AAññadir otros fadir otros fáármacos, recomendados en GEMA. De uno en uno y rmacos, recomendados en GEMA. De uno en uno y
retirretiráándolos si no son eficaces.ndolos si no son eficaces.
– Explorar
tratamientos menos experimentados o en investigación.
– Organizar un seguimiento regular a la medida de cada paciente.
Tratamiento de mantenimiento
Antileucotrienos
El montelukast (10 mg/día) no demuestra ningún tipo de beneficio en pacientes con asma grave
Antileucotrienos
• No hay estudios en asma grave
– Asma con sensibilidad a aspirina
– Asma grave con rinitis asociada
– En escalón 5 de GEMA ensayo
durante 3 meses.
Teofilinas
Proc Natl Acad Sci USA; 202; 99:8921-8926
La teofilina a dosis baja favorece la acción de los corticosteroides al activar
la histona desacetilasa (revierte la corticoresistencia del asma grave)
Teofilinas
• No hay estudios en asma grave
– Ensayo
en el escalón 5 con mal control, en pacientes que lo toleren
Tiotropio
Tiotropio
• Con LCFA
• Sin inflamación eosinofilica
• Polimosfismo Arg16Gly en receptores β2
OmalizumabBenefits of omalizumab as add-on therapy in patients with severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best available therapy (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATEM. Humbert 1 , R. Beasley 2 , J. Ayres 3 , R. Slavin 4 , J. Hébert 5 , J. Bousquet 6 , K.-M. Beeh 7 , S. Ramos 8 , G. W. Canonica 9 , S. Hedgecock 10 , H. Fox 10 , M. Blogg 10 , K. Surrey 10 Allergy 2005; 60:309-316
•
Conclusión:
el omalizumab es eficaz en asma de control difícil, consigue disminuir el número y gravedad de las crisis así
como las visitas a
servicios de Urgencias
Omalizumab
• Asma alérgica no controlada con los escalones 5 y 6 de GEMA
– Sensibilizado a alergenos perennes– Con IgE entre 30 y 1500
Determinar el tratamiento necesario para conseguir un buen control
• Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está
adecuadamente tratado y
que el paciente cumple con el tratamiento
• Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores agravantes que pueden
contribuir a la gravedad del asma o a una perdida de control
– Valorar sustituir los esteroides inhalados por los de partícula pequeña
– Añadir otros fármacos, recomendados en GEMA. De uno en uno y retirándolos si no
son eficaces.
–– ExplorarExplorar
tratamientos menos experimentados o en investigacitratamientos menos experimentados o en investigacióónn..
– Organizar un seguimiento regular a la medida de cada paciente.
Otras alternativas para valorar en menos del 5% (ACD)
• Triancinolona
• Macrolidos
• Mepolizumab
• Lebrikizumab
• Termoplastia
Determinar el tratamiento necesario para conseguir un buen control
• Asegurarse que el diagnóstico es correcto, que está
adecuadamente tratado y
que el paciente cumple con el tratamiento
• Asegurarse que no hay comorbilidades ni factores agravantes que pueden
contribuir a la gravedad del asma o a una perdida de control
– Valorar sustituir los esteroides inhalados por los de partícula pequeña
– Añadir otros fármacos, recomendados en GEMA. De uno en uno y retirándolos si no
son eficaces.
– Explorar
tratamientos menos experimentados o en investigación.
–– Organizar un seguimiento regular a la medida de cada paciente.Organizar un seguimiento regular a la medida de cada paciente.
Organizar un seguimiento regular a la medida de cada paciente.
– Citas según las necesidades del paciente
– Acceso fácil a la consulta
– Medir el nivel de control en todas las revisiones
– Ajustar el tratamiento según control
– Revisar y reforzar la información y las habilidades necesarias
– Establecer un diálogo sobre el cumplimiento
Conclusiones
•
La mayoría de los pacientes con asma son controlables
•
Para conseguir y mantener el control es necesario:
•
Asegurarse que es asma
•
Conseguir el control pronto
•
Mejorar la adherencia de los pacientes
•
Identificar y tratar las comorbilidades
•
Determinar el tratamiento necesario para mantener el control
Muchas gracias