SL / Z3 – 09.2009 Universität Wien DVR: 0065528 Seite 1 / 2

Eingelangt am: Protokollnummer:

Universität Wien Studien- und Lehrwesen Referat Studienzulassung Universität Wien Dr.-Karl-Lueger-Ring 1 A – 1010 Wien

Antrag auf Zulassung zum / Application for Admission to (SL / Z3)

Bachelorstudium Diplomstudium Lehramtsstudium (Zutreffendes bitte ankreuzen) Bachelor’s Degree Programmes Diploma Programmes Teacher Training Programme (please tick as appropriate)

Angaben zur Person (Zutreffendes bitte ankreuzen und ergänzen) Personal Data (please tick and fill in as appropriate)

Matrikelnummer (falls bekannt): Registration number (if known):

Bearbeitungsnummer (falls bekannt): Identification number (if known):

Akademische(r) Grad(e): Academic degree(s):

Familienname: Last Name:

Vorname: First Name:

Geburtdatum (TT.MM.JJJJ): Date of Birth (DD.MM.YYYY):

Sozialversicherungsnummer: Social Insurance Number:

Staatsangehörigkeit: Nationality:

Geschlecht: Sex:

männlich male

weiblich female

Bitte geben Sie ihre Postadresse für Schreiben und Rücksendungen der Universität Wien an. Please indicate your postal address for letters and return consignments from the University of Vienna.

c/o: Adresse: Address:

Straße, Hausnummer: Street, Street number:

PLZ: ZIP, Postcode:

Ort: City:

Land: Country:

E-Mail: E-Mail:

Telefon: Telephone:

Angaben zum beabsichtigtem Studium (Zutreffendes bitte ankreuzen und ergänzen) Proposed Field of Study (please tick and fill in as appropriate)

Beabsichtigter Studienbeginn: For which semester do you seek admission:

Wintersemester Fall Semester

Sommersemester Spring Semester

Beabsichtigtes Studium: For which field of study do you seek admission:

Matrikelnummer oder Bearbeitungsnummer: Registration number or Identification number:

Familienname / Last Name:

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Absolvierte Sekundarschule bzw. weiterführende Schule Secondary Education (High School)

Art der Reifeprüfung: Type of secondary school leaving certificate:

Land der Reifeprüfung: Issuing Country:

Datum der Reifeprüfung (TT.MM.JJJJ): Dated (DD.MM.YYYY):

Universitäts-/Hochschulbildung University Education

Welche Universitäten oder Hochschulen haben Sie besucht und wann / Name all the universities attended and dates:

Zu welchen Studien waren Sie zugelassen: Major field of study:

Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers Applicant’s signature

Ich bestätige, mich über die Anmeldeformalitäten, Voraussetzungen und notwendigen Nach-weise für ein Studium an der Universität Wien informiert zu haben. Die Informationen finden Sie unter: http://studentpoint.univie.ac.at, "Zulassung zum Studium"

I herewith confirm having informed myself about the modalities of immatriculation, prerequisites and necessary certificates for being admitted to study at the University of Vienna. All information is available at http://studentpoint.univie.ac.at, "Admission").

Datum (TT.MM.JJJJ) Date (DD.MM.YYYY)

Unterschrift Signature