anular pankreas
DESCRIPTION
anular pankreas dengan aspek radiologiTRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
Anular pancreas adalah sebuah kondisi yang jarang terjadi dimana bagian desendens dari
usus duodenum dikelilingi oleh jaringan pancreas. Pada pembentukan pancreas secara
normal, bagian ventral pancreas berkembang menjadi 2 bagian yang terpisah dari hepatic
divertikulum. Ventral bagian kiri mengalami atrofi dan ventral bagian kanan tetap
membentuk sebagai kepala dan prosesus uncinatus. Ventral pankreas berputar 180-derajat
berlawan arah jarum jam, sedangkan duodenum berputar 90-derajat searah jarum jam
sehingga posisi ventral pankreas dan dorsal pankreas posisinya menjadi bersebelahan,
sebelah medial dari duodenum.
Ada dua teori tentang proses terjadinya anular pankreas. Teori pertama menduga adanya
kegagalan ventral bagian kiri dalam pertumbuhan dan perkembangannya, sehingga
melingkari duodenum. Teori lainnya diduga adanya perlekatan antara ventral pancreas
dengan duodenum sehingga ketika duodenum berputar searah jarum jam dan vental
pancreas berputar berlawanan arah jarum jam, ventral pancreas ini menjadi terengang dan
melingkari duodenum.
Kejadian ini telah diperkirakan menjadi salah satu di 10,000-20,000. Tidak ada
buktiperbedaan geografis atau etnis dalam insiden. Pada umumnya anular pancreas
timbul gejala saat neonates (52%) dan mungkin tidak ada gejala hingga dewasa (48%).
Dan biasanya gejalanya berhubungan dengan obstruksi duodenum. Anular pancreas yang
menimbulkan gejala dapat dilakukan tindakan bypass seperti gastrojejunostomy or
duodenojejunostomy.
Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 1
BAB II
PANKREAS
A. Anatomi Pankreas
Pankreas merupakan suatu organ berupa kelenjar dengan panjang dan tebal sekitar
12,5 cm dan tebal + 2,5 cm (pada manusia). Pankreas terbentang dari atas sampai ke
lengkungan besar dari perut dan biasanya dihubungkan oleh dua saluran ke duodenum
(usus 12 jari), terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum sehingga
termasuk organ retroperitonial kecuali bagian kecil caudanya yang terletak dalam
ligamentum lienorenalis. Strukturnya lunak dan berlobulus.
1. Bagian Pankreas
Pankreas dapat dibagi ke dalam:
a. Caput Pancreatis, berbentuk seperti cakram dan terletak di dalam bagian cekung
duodenum. Sebagian caput meluas di kiri di belakang arteri dan vena mesenterica
superior serta dinamakan Processus Uncinatus.
b. Collum Pancreatis merupakan bagian pancreas yang mengecil dan menghubungkan
caput dan corpus pancreatis. Collum pancreatis terletak di depan pangkal vena portae
hepatis dan tempat dipercabangkannya arteria mesenterica superior dari aorta.
c. Corpus Pancreatis berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah. Pada potongan
melintang sedikit berbentuk segitiga.
d. Cauda Pancreatis berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenalis dan mengadakan
hubungan dengan hilum lienale.
2. Hubungan
a. Ke anterior: Dari kanan ke kiri: colon transversum dan perlekatan mesocolon
transversum, bursa omentalis, dan gaster.
Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 2
b. Ke posterior: Dari kanan ke kiri: ductus choledochus, vena portae hepatis dan vena
lienalis, vena cava inferior, aorta, pangkal arteria mesenterica superior, musculus psoas
major sinistra, glandula suprarenalis sinistra, ren sinister, dan hilum lienale.
3. Vaskularisasi
a. Arteriae
A.pancreaticoduodenalis superior (cabang A.gastroduodenalis )
A.pancreaticoduodenalis inferior (cabang A.mesenterica cranialis)
A.pancreatica magna dan A.pancretica caudalis dan inferior cabang A.lienalis
b. Venae
Venae yang sesuai dengan arteriaenya mengalirkan darah ke sistem porta.
4. Aliran Limfatik
Kelenjar limfe terletak di sepanjang arteria yang mendarahi kelenjar.
Pembuluh eferen akhirnya mengalirkan cairan limfe ke nodi limfe coeliaci dan
mesenterica superiores.
5. Inervasi
Berasal dari serabut-serabut saraf simpatis (ganglion seliaca) dan parasimpatis
(vagus).
6. Ductus Pancreaticus
a. Ductus Pancreaticus Mayor (Wirsungi)
Mulai dari cauda dan berjalan di sepanjang kelenjar menuju ke caput, menerima
banyak cabang pada perjalanannya. Ductus ini bermuara ke pars desendens duodenum
di sekitar pertengahannya bergabung dengan ductus choledochus membentuk papilla
duodeni mayor Vateri. Kadang-kadang muara ductus pancreaticus di duodenum
terpisah dari ductus choledochus.
Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 3
b. Ductus Pancreaticus Minor (Santorini)
Mengalirkan getah pancreas dari bagian atas caput pancreas dan kemudian bermuara
ke duodenum sedikit di atas muara ductus pancreaticus pada papilla duodeni minor.
c. Ductus Choleochus et Ductus Pancreaticus
Ductus choledochus bersama dengan ductus pancreaticus bermuara ke dalam suatu
rongga, yaitu ampulla hepatopancreatica (pada kuda). Ampulla ini terdapat di dalam
suatu tonjolan tunica mukosa duodenum, yaitu papilla duodeni major. Pada ujung
papilla itu terdapat muara ampulla. (Richard S. Snell, 2000)
B. Histologi Pankreas
Pankreas berperan sebagai kelenjar eksokrin dan endokrin. Kedua fungsi tersebut
dilakukan oleh sel-sel yang berbeda.
1. Bagian Eksokrin
Pankreas dapat digolongkan sebagai kelenjar besar, berlobulus, dan merupakan
tubuloasinosa kompleks. Asinus berbentuk tubular, dikelilingi lamina basal dan terdiri
atas 5-8 sel berbentuk piramid yang tersusun mengelilingi lumen sempit. Tidak terdapat
sel mioepitel. Di antara asini, terdapat jaringan ikat halus mengandung pembuluh darah,
pembuluh limfe, saraf dan saluran keluar.
2. Bagian Endokrin
Bagian endokrin pankreas, yaitu Pulau Langerhans, tersebar di seluruh pankreas dan
tampak sebagai massa bundar, tidak teratur, terdiri atas sel pucat dengan banyak
pembuluh darah yang berukuran 76×175 mm dan berdiameter 20 sampai 300 mikron
tersebar di seluruh pankreas, walaupun lebih banyak ditemukan di ekor daripada kepala
dan badan pankreas.(Derek Punsalam, 2009). Pulau ini dipisahkan oleh jaringan retikular
tipis dari jaringan eksokrin di sekitarnya dengan sedikit serat-serat retikulin di dalam
Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 4
pulau.(Anonymous, 2009). Sel-sel ini membentuk sekitar 1% dari total jaringan pankreas.
(John Gibson, 1981)
Pada manusia, pulau Langerhans terdapat sekitar 1-2 juta pulau. Masing-masing memiliki
pasokan darah yang besar. Darah dari pulau Langerhans mengalir ke vena hepatika. Sel-
sel dalam pulau dapat dibagi menjadi beberapa jenis bergantung pada sifat pewarnaan
dan morfologinya.( Derek Punsalam, 2009)
Dengan pewarnaan khusus, ssel-sel pulau Langerhans terdiri dari empat macam:
1. Sel Alfa, sebagai penghasil hormon glukagon. Terletak di tepi pulau, mengandung
gelembung sekretoris dengan ukuran 250nm, dan batas inti kadang tidak teratur.
2. Sel Beta, sebagai penghasil hormon insulin. Sel ini merupakan sel terbanyak dan
membentuk 60-70% sel dalam pulau. Sel beta terletak di bagian lebih dalam atau lebih di
pusat pulau, mengandung kristaloid romboid atau poligonal di tengah, dan mitokondria
kecil bundar dan banyak.
3. Sel Delta, mensekresikan hormon somatostatin. Terletak di bagian mana saja dari
pulau, umumnya berdekatan dengan sel A, dan mengandung gelembung sekretoris
ukuran 300-350 nm dengan granula homogen.
4. Sel F, mensekresikan polipeptida pankreas. Pulau yang kaya akan sel F berasal dari
tonjolan pankreas ventral.
C. Fisiologi Pankreas
1. Eksokrin
Getah pankreas mengandung enzim-enzim untuk pencernaan ketiga jenis makanan
utama : protein, karbohidrat, dan lemak. Ia juga mengandung ion bikarbonat dalam
jumlah besar, yang memegang peranan penting dalam menetralkan kimus asam yang
dikeluarkan oleh lambung ke dalam duodenum.
Enzim-enzim proteolitik adalah tripsin, kimotripsin, karboksipeptidase, ribonuklease,
deoksiribonuklease. Tiga enzim petama memecahkan keseluruhan dan secara parsial
Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 5
protein yang dicernakan, sedangkan neklease memecahkan kedua jenis asam nukleat :
asam ribonukleat dan deoksinukleat.
Enzim pencernaan untuk karbohidrat adalah amilase pankreas, yang menghidrolisis
pati, glikogen, dan sebagian besar karbohidrat lain kecuali selulosa untuk membentuk
karbohidrat, sedangkan enzim-enzim untuk pencernaan lemak adalah lipase pankreas,
yang menghidrolisis lemak netral menjadi gliserol, asam lemak dan kolesterol esterase,
yang menyebabkan hidrolisis ester-ester kolesterol.
Enzim-enzim proteolitik waktu disintesis dalam sel-sel pankreas berada dalam bentuk
tidak aktif ; tripsinogen, kimotripsinogen, dan prokarboksipeptidase, yang semuanya
secara enzimtik tidak aktif. Zat-zat ini hanya menjadi aktif setelah mereka disekresi ke
dalam saluran cerna. Tripsinogen diaktifkan oleh suatu enzim yang dinamakan
enterokinase, yang disekresi oleh mukosa usus ketike kimus mengadakan kontak dengan
mukosa. Tripsinogen juga dapat diaktifkan oleh tripsin yang telah dibentuk.
Kimotripsinogen diaktifkan oleh tripsin menjadi kimotripsin, dan prokarboksipeptidase
diaktifkan dengan beberapa cara yang sama.
Penting bagi enzim-enzim proteolitik getah pankreas tidak diaktifkan sampai mereka
disekresi ke dalam usus halus, karena tripsin dan enzim-enzim lain akan mencernakan
pankreas sendiri. Sel-sel yang sama, yang mensekresi enzim-enzim proteolitik ke dalam
asinus pankreas serentak juga mensekresikan tripsin inhibitor. Zat ini disimpan dalam
sitoplasma sl-sel kelenjar sekitar granula-granula enzim, dan mencegah pengaktifan
tripsin di dalam sel sekretoris dan dalam asinus dan duktus pankreas.
Pankreas rusak berat atau bila saluran terhambat, sjumlah besar sekret pankreas
tertimbun dalam daerah yang rusak dari pankreas. Dalam keadaan ini, efek tripsin
inhibitor kadang-kadang kewalahan, dan dalam keadaan ini sekret pankreas dengan cepat
diaktifkan dan secara harfiah mencernakan seluruh pankreas dalam beberapa jam,
menimbulkan keadaan yang dinamakan pankreatitis akut. Hal ini sering menimbulkan
kematian karena sering diikuti syok, dan bila tidak mematikan dapat mengakibatkan
insufisiensi pankreas selama hidup.
Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 6
Enzim-enzim getah pankreas seluruhnya disekresi oleh asinus kelenjar pankreas.
Namun dua unsur getah pankreas lainnya, air dan ion bikarbonat, terutama disekresi oleh
sel-sel epitel duktulus-duktulus kecil yang terletak di depan asinus khusus yang berasal
dari duktulus. Bila pankreas dirangsang untuk mengsekresi getah pankreas dalam jumlah
besar – yaitu air dan ion bikarbonat dalam jumlah besar – konsentrasi ion bikarbonat
dapat meningkat sampai 145 mEq/liter.
Setiap hari pankreas menghasilkan 1200-1500 ml pancreatic juice, cairan jernih yang
tidak berwarna. Pancreatic juice paling banyak mengandung air, beberapa garam, sodium
bikarbonat, dan enzim-enzim. Sodium bikarbonat memberi sedikit pH alkalin (7,1-8,2)
pada pancreatic juice sehingga menghentikan gerak pepsin dari lambung dan
menciptakan lingkungan yang sesuai bagi enzim-enzim dalam usus halus.
Enzim-enzim dalam pancreatic juice termasuk enzim pencernaan karbohidrat bernama
pankreatik amilase; beberapa enzim pencernaan protein dinamakan tripsin, kimotripsin,
karboksipeptidase; enzim pencernaan lemak yang utama dalam tubuh orang dewasa
dinamakan pankreatik lipase; enzim pencernaan asam nukleat dinamakan ribonuklease
dan deoksiribonuklease.
Seperti pepsin yang diproduksikan dalam perut dengan bentuk inaktifnya atau
pepsinogen, begitu pula enzim pencernaan protein dari pankreas. Hal ini mencegah
enzim-enzim dari sel-sel pencernaan pankreas.
Enzim tripsin yang aktif disekresikan dalam bentuk inaktif dinamakan tripsinogen.
Aktivasinya untuk tripsin diselesaikan dalam usus halus oleh suatu enzim yang
disekresikan oleh mukosa usus halus ketika bubur chyme ini tiba dalam kontak dengan
mukosa. Enzim aktivasi dinamakan enterokinase. Kimotripsin diaktivasi dalam usus
halus oleh tripsin dari bentuk inaktifnya, kimotripsinogen. Karboksipeptidase juga
diaktivasi dalam usus halus oleh tripsin. Bentuk inaktifnya dinamakan
prokarboksipeptidase.
Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 7
2. Endokrin
Tersebar di antara alveoli pankreas, terdapat kelompok-kelompok kecil sel epitelium
yang jelas terpisah dan nyata. Kelompok ini adalah pulau-pulau kecil/ kepulauan
Langerhans yang bersama-sama membentuk organ endokrin.
Hormon-hormon yang dihasilkan oleh kelenjar endokrin adalah :
a. Insulin
Insulin adalah suatu polipeptida yang mengandung dua rantai asam amino yang
dihubungkan oleh jembatan disulfida. Terdapat perbedaan kecil dalam komposisi asam
amino molekul dari satu spesies ke spesies lain. Perbedaan ini biasanya tidak cukup besar
untuk dapat mempengaruhi aktivitas biologi suatu insulin pada spesies heterolog tetapi
cukup besar untuk menyebabkan insulin bersifat antigenik.
Insulin dibentuk di retikulum endoplasma sel B. Insulin kemudian dipindahkan ke
aparatus golgi, tempat ia mengalami pengemasan dalam granula-granula berlapis
membran. Granula-granula ini bergerak ke dinding sel melalui suatu proses yang
melibatkan mikrotubulus dan membran granula berfusi dengan membran sel,
mengeluarkan insulin ke eksterior melalui eksositosis. Insulin kemudian melintasi lamina
basalis sel B serta kapiler dan endotel kapiler yang berpori mencapai aliran darah.
Waktu paruh insulin dalam sirkulasi pada manusia adalah sekitar 5 menit. Insulin
berikatan dengan reseptor insulin lalu mengalami internalisasi. Insulin dirusak dalam
endosom yang terbentuk melalui proses endositosis. Enzim utama yang berperan adalah
insulin protease, suatu enzim di membran sel yang mengalami internalisasi bersama
insulin.
Efek insulin pada berbagai jaringan:
1. Jaringan Adiposa
Meningkatkan masuknya glukosa
Meningkatkan sintesis asam lemak
Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 8
Meningkatkan sintesis gliserol fospat
Menungkatkan pengendapan trigliserida
Mengaktifkan lipoprotein lipase
Menghambat lipase peka hormone
Meningkatkan ambilan K+
2. Otot
Meningkatkan masuknya glukosa
Meningkatkan sintesis glikogen
Meningkatkan ambilan asam amino
Meningkatkan sintesis protein di ribosom
Menurunkan katabolisme protein
Menurunkan pelepasanasam-asam amino glukoneogenik
Meningkatkan ambilan keton
Meningkatkan ambilan K+
3. Hati
Menurunkan ketogenesis
Meningkatkan sintesis protein
Meningkatkan sintesis lemak
Menurunkan pengeluaran glukosa akibat penurunan glukoneogenesis dan peningkatan
sintesis glukosa
Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 9
Pada orang normal, pankreas mempunyai kemampuan untuk menyesuaikan jumlah
insulin yang dihasilkan dengan intake karbohidrat, tetapi pada penderita diabetes fungsi
pengaturan ini hilang sama sekali.
b. Glukagon
Molekul glukagon adalah polipepida rantai lurus yang mengandung 29n residu asam
amino dan memiliki molekul 3485. Glukagon merupakan hasil dari sel-sel alfa, yang
mempunyai prinsip aktivitas fisiologis meningkatkan kadar glukosa darah. Glukagon
melakukan hal ini dengan mempercepat konversi dari glikogen dalam hati dari nutrisi-
nutrisi lain, seperti asam amino, gliserol, dan asam laktat, menjadi glukosa
(glukoneogenesis). Kemudian hati mengeluarkan glukosa ke dalam darah, dan kadar gula
darah meningkat.
Sekresi dari glukagon secara langsung dikontrol oleh kadar gula darah melalui sistem
feed-back negative. Ketika kadar gula darah menurun sampai di bawah normal, sensor-
sensor kimia dalam sel-sel alfa dari pulau Langerhans merangsang sel-sel untuk
mensekresikan glukagon. Ketika gula darah meningkat, tidak lama lagi sel-sel akan
dirangsang dan produksinya diperlambat.
Jika untuk beberapa alasan perlengkapan regulasi diri gagal dan sel-sel alfa
mensekresikan glukagon secara berkelanjutan, hiperglikemia (kadar gula darah yang
tinggi) bisa terjadi. Olahraga dan konsumsi makanan yang mengandung protein bisa
meningkatkan kadar asam amino darah juga menyebabkan peningkatan sekresi glukagon.
Sekresi glukagon dihambat oleh GHIH (somatostatin).
Glukagon kehilangan aktivitas biologiknya apabila diperfusi melewati hati atau
apabila diinkubasi dengan ekstrak hati, ginjal atau otot. Glukagon juga diinaktifkan oleh
inkubasi dengan darah. Indikasinya ialah bahwa glukagon dihancurkan oleh sistem enzim
yang sama dengan sistem yang menghancurkan insulin dan protein-protein lain.
c. Somatostatin
Somatostatin dijumpai di sel D pulau langerhans pankreas. Somatostatin menghambat
sekresi insulin, glukagon, dan polipeptida pankreas dan mungkin bekerja lokal di dalam
Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 10
pulau-pulau pankreas. Penderita tumor pankreas somatostatin mengalami hiperglikemia
dan gejala-gejala diabetes lain yang menghilang setelah tumor diangkat. Para pasien
tersebut juga mengalami dispepsia akibat lambatnya pengosongan lambung dan
penurunan sekresi asam lambung, dan batu empedu, yang tercetus oleh penurunan
kontraksi kandung empedu.
Sekresi somatostatin pankreas meningkat oleh beberapa rangsangan yang juga
merangsang sekresi insulin, yakni glukosa dan asam amino, terutama arginin dan leusin.
Sekresi juga ditingkatkan oleh CCK. Somatostatin dikeluarkan dari pankreas dan
saluran cerna ke dalam darah perifer.
d. Polipeptida pankreas
Polipeptida pankreas manusia merupakan suatu polipeptida linear yang dibentuk oleh
sel F pulau langerhans. Hormon ini berkaitan erat dengan polipeptida YY (PYY), yang
ditemukan di usus dan mungkin hormon saluran cerna; dan neuropeptida Y, yang
ditemukan di otak dan sistem saraf otonom.
Sekresi polipeptida ini meningkat oleh makanan yang mengandung protein, puasa,
olahraga, dan hipoglikemia akut. Sekresinya menurun oleh somatostatin dan glukosa
intravena. Pemberian infus leusin, arginin, dan alanin tidak mempengaruhinya, sehingga
efek stimulasi makanan berprotein mungkin diperantarai secara tidak langsung. Pada
manusia, polipeptida pankreas memperlambat penyerapan makanan, dan hormon ini
mungkin memperkecil fluktuasi dalam penyerapan. Namun, fungsi faal sebenarnya masih
belum diketahui.
Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 11
BAB III
ANULAR PANKREAS
Definisi
Anular pancreas merupakan kelainan congenital yang jarang ditemukan. Penyakit ini
disebabkan oleh kelainan pada perkembangan bakal pancreas sehingga tonjolan ventral
dan dorsal melingkari duodenum bagian kedua akibat tidak lengkapnya pergeseran
bagian ventral. Keadaan ini menyebabkan menyebabkan obstruksi duodenum dalam
derajat tertentu dan juga kadang disertai atresia duodenum.
Epidemiologi
Kasus ini pertama kali dipaparkan oleh Tiedemann pada 1818, kasus ini sangat langka
terjadi, pada pasien pediatri yang menderita obstruksi usus anular pancreas ditemukan
kurang dari 1%. Anular pancreas lebih sering mengenai laki-laki. Dan lebih dari 50%
kasus berhubungan dengan kelainan congenital lainnya, termasuk down syndrome 30%,
tracheoesophageal fistula, esophageal atresia, imperforate anus, dan hirschsprung’s
disease. Tidak ada bukti perbedaan geografis atau etnis dalam insiden. Data lain
mengungkapkan diperkirakan terjadi pada 1 dari 12.000 sampai 15.000 bayi yang baru
lahir. Dari pemeriksaan ERCP ditunjukkan prevalensi 1dari 250 atau 400 dari 100.000
populasi. Dan jumlah koresponden dewasa dan anak sama banyak, pada dewasa biasa
ditemukan pada decade ke 3 hingga ke 6.
Penyakit ini sering pada mulanya tidak menimbulkan gejala dan baru ditemukan pada
usia dewasa. Gejala klinis berupa tanda obstruksi akut dan nyeri perut berulang, mual dan
muntah berwarna hijau. Gejala ini dapat timbul pada semua umur, terapi sepertiga pasien
berusia dibawah satu tahun.
Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 12
Etiologi
Hingga saat ini tidak ditemukan adanya penyebab pasti dari kasus anular pancreas ini,
namun ada dua teori tentang proses terjadinya anular pankreas. Teori pertama menduga
adanya kegagalan ventral bagian kiri dalam pertumbuhan dan perkembangannya,
sehingga melingkari duodenum. Teori lainnya diduga adanya perlekatan antara ventral
pancreas dengan duodenum sehingga ketika duodenum berputar searah jarum jam dan
vental pancreas berputar berlawanan arah jarum jam, ventral pancreas ini menjadi
terengang dan melingkari duodenum.
Gambaran Klinis
Gambaran pada dewasa dan anak biasanya berbeda. Sekitar 1/2-1/3 kasus dewasa
biasanya bersifat asimptomatik dan biasanya tidak disengaja ditemukan saat pemeriksaan
radiologi.
Pada neonates biasanya timbul muntah pada hari pertama kelahiran, dan biasanya diawali
riwayat polihidroamnion dan manifestasi klinis lain dari obstruksi saluran pencernaan.
Pada anak, biasanya berhubungan dengan kelainan kongenital lainnya atau penyebab
obstruksi duodenum.
Pada dewasa, pancreatitis adalah gambaran yang seringkali muncul sebagai gejala.
Bagaimanapun, hal ini dapat menyebabkan obstruksi duodenum pada dewasa. Gejala
yang sering timbul biasanya nyeri perut, perut merasa penuh, muntah, pendarahan saluran
gastrointestinal dari ulkus peptikum. Dan lebih jarang terdapat sumbatan oleh empedu
yang dapat terlihat.
Patogenesis
Embriologi
Pada pembentukan pancreas secara normal, bagian ventral pancreas berkembang menjadi
2 bagian yang terpisah dari hepatic divertikulum. Ventral bagian kiri mengalami atrofi
dan ventral bagian kanan tetap membentuk sebagai kepala dan prosesus uncinatus.
Ventral pankreas berputar 180-derajat berlawan arah jarum jam, sedangkan duodenum
Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 13
berputar 90-derajat searah jarum jam sehingga posisi ventral pankreas dan dorsal
pankreas posisinya menjadi bersebelahan, sebelah medial dari duodenum.
Ada dua teori tentang proses terjadinya anular pankreas. Teori pertama menduga adanya
kegagalan ventral bagian kiri dalam pertumbuhan dan perkembangannya, sehingga
melingkari duodenum. Teori lainnya diduga adanya perlekatan antara ventral pancreas
dengan duodenum sehingga ketika duodenum berputar searah jarum jam dan vental
pancreas berputar berlawanan arah jarum jam, ventral pancreas ini menjadi teregang dan
melingkari duodenum.
Klasifikasi
Annular pancreas dapat dibagi menjadi dua:
Anular pancreas sempurna
Anular pancreas tidak sempurna
Anular pancreas yang sempurna adalah kondisi dimana parenkim pancreas atau duktus
anular terlihat mengelilingi sempurna pada bagian desendens duodenum. Anular pancreas
yang tidak sempurna adalah kondisi dimana anulus tidak mengelilingi secara sempurna,
memberikan gambaran “crocodile jaw”.
Faktor Risiko
Faktor risiko yang paling utama biasa terjadi pada penderita kelainan congenital lainnya,
misalnya Down Syndrome (paling sering), pancreas divisum, pancreatitis, kanker
pancreas.
Terapi
Pada kasus anular pancreas biasanya jarang dilakukan terapi khusus karena biasanya
penderita anular pancreas tidak mengalami gejala yang menganggu. Namun jika bersifat
simptomatik, biasanya tindakan terbaik yang dapat dilakukan seperti gastrojejunostomi
atau duodenojejunostomi.
Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 14
BAB IV
GAMBARAN RADIOLOGIS
Foto Polos
Pada foto polos gambaran yang seringkali ditemukan pada pasien anak dengan diagnosis
anular pancreas adalah gambaran “double bubble sign”. Pada gelembung bagian
proksimal biasanya disebabkan karena distensi lambung dan pada gelembung bagian
distal karena dilatasi usus duodenum.
Studi Barium
Pada gambaran radiologi pada saluran pencernaan atas sering memiliki karakteristik dan
gambaran terbaik ketika duodenum mengalami distensi maksimum. Stenosis
digambarkan dengan region periampullar yang berhubungan dengan bagian ekstrinsik,
defek eksentrik pada bagian medial dari bagian kedua duodenum.pada umumnya mukosa
baik kecuali disertai adanya ulkus peptikum. Ulkus peptikum cukup sering terjadi, ketika
terlihat adanya dambran ulkus pada periampular duodenum pada dewasa diagnosis anular
pancreas dapat dipikirkan sebagai Zollinger-Ellison syndrome.
Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)
Cara ini dapat mendiagnosis hingga 85% kasus anular pancreas. Pada kasus ini, biasanya
terdapat di duktus pankreatikus terlihat adanya gambaran kepala dan ekor yang
dihubungkan dengan duktus kecil dari kepala pancreas, dimana melingkari duodenum.
Pada saluran yang terakhir terlihat berasal dari permukaan anterior kanan duodenum
melewati posterior sekitar duodenum dan memasuki pancreas utama atau saluran empedu
dekat ampula tersebut. Pada beberapa pasien, obstruksi bilier dapat terlihat juga.
Computed Tomography Scan
CT Scan dapat menunjukkan pembesaran kepala pancreas yang bagian tengahnya dengan
atenuasi tinggi yang merupakan bahan kontras pada segmen duodenum yang
menyempit.
Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 15
Ultrasonografi
Pembesaran nonpesifik kepala pancreas adalah gambaran utama yang terlihat pada
pemeriksaan ultrasonografi pada kelainan anular pancreas.
Angiografi
Angiografi pada celiac dapat memberikan gambaran kelainan percabangan dari arteri
pancreaticoduodenal posterior yang memberikan suplai pada bagian anular dari sebelah
kanan dan inferior.
Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 16
BAB V
KESIMPULAN
Anular pancreas adalah sebuah kondisi yang jarang terjadi dimana bagian desendens dari
usus duodenum dikelilingi oleh jaringan pancreas. Pada pembentukan pancreas secara
normal, bagian ventral pancreas berkembang menjadi 2 bagian yang terpisah dari hepatic
divertikulum. Ventral bagian kiri mengalami atrofi dan ventral bagian kanan tetap
membentuk sebagai kepala dan prosesus uncinatus. Ventral pankreas berputar 180-derajat
berlawan arah jarum jam, sedangkan duodenum berputar 90-derajat searah jarum jam
sehingga posisi ventral pankreas dan dorsal pankreas posisinya menjadi bersebelahan,
sebelah medial dari duodenum.
Penyakit ini bersifat kelainan congenital pada saat pertumbuhan pancreas dalam
perkembangan embriologi, dan sering disertai kelainan congenital lainnya dan
berhubungan dengan sindrom down.
Tidak ada gejala pasti untuk kasus ini karena lebih sering asimptomatik pada kasus
dewasa. Dan biasanya kasus ini dapat ditegakkan dengan pemeriksaan radiologi,
misalnya X-ray, ERCP, studi barium hingga CT-scan. Dengan presentasi gambarannya
masing-masing.
Terapi yang biasa dilakukan adalah tindakan operasi bypass melalui anular tersebut
seperti tindakan gastrojejunostomi,
Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 17
LAMPIRAN
Ductus Pancreaticus pada Pankreas
Sel-sel Asinar pada Pankreas
Sel-sel pulau Langerhans
Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 18
Regulasi Insulin dan Glukagon
Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 19
X-Ray Anulare pancreas (double bubble)
Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 20
MRI Anular Pankreas
ERCP Anular Pankreas
CT-Scan
Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 21
CROCODILE JAW (CT-SCAN)
Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 22
SAAT LAPAROTOMI
Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 23
TABEL PERBANDINGAN
Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 24
DAFTAR PUSTAKA
Sandrasegaran K, Patel A, Evan L.F, Nicholas J. Z, Henry A.P. 2009. Annular Pancreas in Adults. American Journal of Roentgenology. 2009;193: 455-460
Cambridge Comunication Limited. 1985. Anatomy and Physiology A Self_Instructional
Course 2. The Endocrine Gland and the Nervous System. Churchill Livingstone: London
Delmann, H.D. 1993. Textbook of Veterinary Histology. Lea and Fiebiger: Philadelphia
Faiz, Omar, dkk. 2004. At a Glance Anatomi. Erlangga: Jakarta
Gore R.M, Levine M.S, Laufer I, 1994. Textbook of Gastrointestinal Radiology. Vol.1.
W.B. Saunders Company: Philadelphia. Pennsylvania
Getty, R. 1975. Sisson and Grossman's The Anatomy of the Domestic Animals. Vol.1. W.B.
Saunders Company: Philadelphia. London. Toronto.
Gibson, John. 1981. Modern Physiology and Anatomy for Nurses. Blackwell Science
Limited: Oxford
Grimelius, L. 1968. A Silver Nitrate Stain for a-2 Cells in Human Pancreatic Islet. Acta Soc.
Med: Upsal.
Guyton, A.C. 1976. Textbook of Medical Physiology. WB Saunders Company: Philadelphia.
London
Lainakis N, Antypas S, Panagidis A et al. (2005). "Annular pancreas in two consecutive
siblings: an extremely rare case". European Journal of Pediatric Surgery 15 (5): 364–
8. doi:10.1055/s-2005-865838.
Pearce, Evelyn. 2002. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. PT Gramedia: Jakarta
Sjamsuhidayat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R, de jong W, 2010. Buku
ajar ilmu bedah. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
S. Snell, Richard. 2002. Clinical Anatomy for Medical Students. Lippincot Williams &
Wilkins Inc: USA
Sundler, F and R. Hakanson. 1988. Peptide hormone producing endocrine/paracrine cell in
the gastro- entero-pancreatic region. In : Handbook of Chemical Neuroanatomy.
Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 25
Vol.6: The Peripheral Nervous System. A Bjorklund, T. Hokfelt and C. Owman (eds).
Elsevier Science Publishers BV.
Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 26