Användarvänligt beslutsstöd för mer tidseffektiv prehospital

sjukvårdsledning

HUVUDOMRÅDE: Kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa och välfärd

FÖRFATTARE: Yngve Hjorth

HANDLEDARE: Peter Berggren och Martin Rejler

JÖNKÖPING 2017-06

Patientbefrämjande förbättringsarbete inom ambulanssjukvården i Sverige.

Sammanfattning Bakgrund: Insatstiden vid prehospital sjukvårdsledning mellan 2010–2016 visar på att tid mellan

händelsens inträffande och första avtransporterade patient på olycksplats, är för lång i jämförelse med rekommendationer inom traumaforskning. Författaren identifierade flera orsaker. Fokus i aktuell förbättringsansats kom att ligga på den prehospitala sjukvårdsledarens beslutsfattande förmåga. Ett beslutsstöd utvecklades från en kvalitetssäkrad bedömningsmall och provades via intervention i utbildning. Här rapporteras den vetenskapliga utvärderingen av deltagarnas självskattade förmågor före och efter utbildningen.

Syfte: Syftet med förbättringsarbetet var att utveckla och förbättra ett beslutsstöd och

utbildningen av det, för snabbare initial insats vid prehospital sjukvårdsledning. Studiens syfte var att belysa om beslutsstödet upplevdes göra någon skillnad mellan deltagarna som använde beslutsstöd och de som ej använde beslutsstöd.

Metod: Förbättringsarbetet bestod av ett test i befintlig prehospital sjukvårdsledarutbildning.

Sjukvårdsledarens användning av beslutsstödet studerades via en mellangruppsdesign i befintlig utbildningsverksamhet genom observationsstudie som analyserades via styrdiagram. Studien innehöll en kvantitativ enkätstudie med egenskattad förmåga där svaren genomgick en statistisk analys via SPSS och MANOVA samt en fokusgruppsintervju som genomgick en kvalitativ analys med deduktiv-induktiv ansats.

Resultat: Prehospitala sjukvårdsledarens tid till beslut noterades bli kortare i flera fall vid

användning av beslutsstöd. Positiva upplevelser av beslutsstödet förmedlades av deltagarna. Ingen signifikant skillnad mellan gruppernas egenskattade förmågor konstaterades efter analysen av enkätsvaren.

Slutsatser: Beslutsstödet kan tidseffektivisera insatsen vid prehospital sjukvårdsledning, vilket leder

till att drabbade får ett snabbare omhändertagande. Bättre förutsättningar skapas för drabbade att få inhospital vård inom traumaforskning rekommenderad tid.

Nyckelord: Förbättringsarbete, Ambulans, Katastrofmedicin, Prehospital sjukvårdsledning,

Utbildning, Beslutsstöd, Intervention, Mixed metod.

Summary

Background: Between 2010-2016 indicates that the time between the occurrence of the

incident and the first patient taken by ambulance to hospital at an accident when rescue operation lead by prehospital medical command management is too long compared with recommendations in the field of trauma research. The author identified several reasons. The focus of the current improvement effort was on the prehospital medical command managers decision-making ability. A decision support was developed from a quality assurance assessment template and was tested through intervention in education. Here, the scientific evaluation of the participants' self-assessed abilities is reported before and after the education.

Purpose: The purpose of the improvement work was to see if developing a decision

support and training created for faster initial intervention at prehospital medical command management. The purpose of the study was to clarify whether the decision support was experienced make a difference between the participants who used decision support and those who did not use decision support.

Methods: The improvement work consisted of a test in existing prehospital medical

command manager education. The medical command manager's use of decision support was studied through an intermediate group design in existing education activities through observation studies analyzed by control charts. The study contained a quantitative questionnaire study with self-assessed ability, where the answers underwent a statistical analysis via SPSS and MANOVA as well as a focus group interview that underwent a qualitative analysis with deductive-inductive approaches.

Results: The prehospital medical command manager's time for decision was noted

to be shorter in several cases when using decision support. Positive experiences of decision support were communicated by the participants. No significant difference between the groups' self-assessed abilities was found after the analysis of the questionnaire.

Conclusions: Decision support can time-efficientize the operation to a certain extent at

prehospital medical command management, which leads to a quicker disposal of victims. Greater conditions are being created for victims to receive hospitalized care within trauma research recommended time.

Keywords: Improvement, Ambulance, Disaster Medicine, Medical command

management, Education, Decision Support, Intervention, Mixed Method.

Innehållsförteckning

Ordförklaringar .............................................................................................................................. 1

Inledning ......................................................................................................................................... 2

Prehospitala organisationen i Sverige ............................................................................................................................................... 2

Bakgrund Utbildningar prehospital sjukvårdsledare .................................................................................................................. 3

Sveriges två koncept för prehospital sjukvårdsledning. .................................................................................................................... 3 Stockholms regionala koncept ............................................................................................................................................................... 3

PS-Konceptet .................................................................................................................................................................................................. 4

Lokalt problem .............................................................................................................................................................................................. 4

Förbättringskunskapen inom hälso- och sjukvård........................................................................................................................ 5

Teoretisk bakgrund: Beslutsfattande under tidspress med komplexa situationer. ............... 6

Syfte för förbättringsarbetet och studien ................................................................................... 8

Förbättringsarbete .................................................................................................................................................................................... 8

Studie ............................................................................................................................................................................................................... 8

Metod och studiemiljö ........................................................................................................................................................................... 9 Forskningsmiljö ............................................................................................................................................................................................ 9

Förbättringsarbete .................................................................................................................................................................................10 Metodval förbättringsarbete ................................................................................................................................................................. 11

Aktiviteter i förbättringsarbetet (bil. 4) ............................................................................................................................................13 Studie .......................................................................................................................................................................................................16

Design ............................................................................................................................................................................................................ 16

Etiska överväganden ..............................................................................................................................................................................19

Resultat ......................................................................................................................................... 20

Resultat förbättringsarbete ..................................................................................................................................................................20 Förbättringsarbetets process ............................................................................................................................................................... 20

Tid till beslut (Klinisk status) .............................................................................................................................................................. 20

Fokusgruppsintervjuer (Funktionell status samt Tillfredsställelse i relation till behov) ......................................... 27

Utbildning, Utbildningsmaterial (Resurser och kostnader) .................................................................................................. 29

Resultat Studie .......................................................................................................................................................................................29 Enkätredovisning ...................................................................................................................................................................................... 29

Trygghet ........................................................................................................................................................................................................ 30

Kontroll .......................................................................................................................................................................................................... 31

Struktur .......................................................................................................................................................................................................... 31

Beskrivande statistik övriga enkätsvar............................................................................................................................................ 32

Diskussion .................................................................................................................................... 34

Resultatdiskussion.................................................................................................................................................................................34 Metoddiskussion ...................................................................................................................................................................................37

Slutsatser ....................................................................................................................................... 39

Fortsatt forskning ..................................................................................................................................................................................... 39

Referenser ..................................................................................................................................... 40

Bilagor ........................................................................................................................................... 43

Bilaga 1 Fiskbensdiagram .......................................................................................................................................................... 43

Bilaga 2 Exempel på PDSA-cykel mellan utbildningstillfällena. ....................................................................... 44

Bilaga 3 SWOT-analys. ................................................................................................................................................................. 44

Bilaga 4 Schematisk bild över förbättringsprojektet. ............................................................................................... 45

Bilaga 5 Kommunikationsplan för projektet Prehospitalt Beslutsstöd. ........................................................ 45

Bilaga 6 Framtaget beslutsstöd ............................................................................................................................................... 47

Bilaga 7 Bedömningsmall PS-konceptet ........................................................................................................................... 48

Bilaga 8 Samtyckedokument. ................................................................................................................................................... 50

Bilaga 9 Självskattningsenkät Pre-test. ............................................................................................................................. 51

Bilaga 10 Självskattningsenkät Post-test. ..................................................................................................................... 52

Bilaga 11 Dokument: Intervjuguide utbildade med beslutsstöd. .................................................................. 53

Bilaga 12 Dokument: Intervjuguide utbildade utan beslutsstöd. .................................................................. 53

Bilaga 13 Visuell Analog Skala för Smärtskattning (VAS-skala). .................................................................. 54

1

Ordförklaringar

Allvarlig händelse – Händelse, så omfattande och/eller allvarlig att resurserna inom hälso- och

sjukvården måste organiseras, ledas och användas på ett särskilt sätt.

Ambulanssjuksköterska - Sjuksköterska med vidareutbildning inom ambulanssjukvård

Blåljusorganisationerna - Ambulans, Polis och Räddningstjänst.

Inriktningsbeslut - Organisatoriskt – ett beslut som bestämmer hur insatsen skall

organiseras, vilka arbetsuppgifter som skall prioriteras och vad övriga

enheter skall ha för arbetsuppgifter.

Medicinskt – Ett beslut som bestämmer den medicinska ambitionsnivån.

Katastrof - Allvarlig händelse där tillgängliga resurser är otillräckliga i förhållande till

det akuta behovet och belastningen är så hög att normala kvalitetskrav

trots adekvata åtgärder inte längre kan upprätthållas.

Medicinskt ansvarig - Högsta medicinska kompetens i prehospital sjukvårdsledning, vanligen

ambulanssjuksköterska. Har det medicinska ansvaret vid insatsen och tar

det medicinska inriktningsbeslutet.

METHANE - Strukturerad rapporteringsmall vid återrapportering till SOS-A av

händelse.

OSCE-protokoll - Observed Structural Clinical Examination-protokoll. Protokoll till en

examinationsform för exempelvis praktiska moment.

Plottingblad - Dokumentationsunderlag som ifylls under insats med prehospital

sjukvårdsledning.

Rakel - Nationellt digitalt kommunikationssystem som används inom

ambulanssjukvården, räddningstjänst samt polis. Används i samverkan

och finns även hos flera andra organisationer som tidvis samverkar med

blåljusorganisationerna. (Rakelterminal = fysisk kommunikationsradio

som finns fastmonterad i utryckningsfordonet samt handenhet som bärs

av all tjänstgörande personal).

Sjuksköterska i ambulans - Sjuksköterska utan vidareutbildning inom ambulanssjukvård

Sjukvårdsledare - I PS-Konceptet vanligen ambulanssjukvårdare, i Stockholms regionala

koncept ambulanssjuksköterska - leder insatsen och administrationen.

Stor Olycka - Allvarlig händelse där tillgängliga resurser är otillräckliga i förhållande till

det akuta behovet, men där det genom omfördelning av resurser och

förändrad teknik är möjligt att upprätthålla normala kvalitetskrav.

TiB - Tjänsteman i beredskap – äger mandat att i det initiala skeende av en

händelse som är bedömd att behöva ledas på särskilt sätt, fatta de beslut

som krävs för att initiera och samordna det inledande arbetet.

2

Inledning

Utlarmningsexempel samt första rapport på plats vid stor olycka Larmcentralen SOS-A söker ambulans 331-9210 kl 09:58 via Rakelterminalen och ger dem följande uppdrag:

”331–9210 från SOS-A – Ni har larm Fregattvägen 6, Misstanke om lägenhetsbrand.

Ni åker tillsammans med 339-9580, 331-9110, räddningstjänst och

polis.”

Ambulans 331-9210 svarar SOS-A kl 10:05 via radioanrop, omgående när de anländer till platsen för händelsen:

”SOS-A från 331–9210 – Vindruterapport/METHANE:

- Misstänkt allvarlig händelse.

- Platsen är som enligt larm Fregattvägen 6.

- Det är en fullt utvecklad lägenhetsbrand på bottenvåningen i ett trevånings hus,

människor tittar ut i minst två av de fyra lägenheterna ovanför den brinnande

lägenheten.

- Inga hot eller risker för oss i nuläget.

- Brytpunkt Larsbergstorget, tillfartsvägar är Södra Kungsvägen, Läroverksvägen

och Larsbergsvägen fram till brytpunkt. Inga enheter från sjukvården får åka in

Bodalsvägen vid Baggeby, då åker de in i vår uppställda organisation i

skadeområdet.

- Sannolikt ett 10-tal drabbade, oklart med skadade.

- Jag behöver ytterligare 2 ambulanser och rikta 339-9080, akutläkarbilen åt vårat

håll också.”

Prehospitala organisationen i Sverige

Ambulanssjukvården i Sverige är reglerad av Socialstyrelsens författning (SOSFS 2009:10) som ger

landstingen i uppdrag att ansvara för ambulanssjukvård. Landstingen kan antingen bedriva

ambulanssjukvård i egen regi alternativt lägga ut verksamheten på entreprenad där t.ex. privata

vårdgivare alternativt kommunal räddningstjänst kan bedriva verksamheten. I vissa fall, som i

Stockholm, bedrivs verksamheten parallellt av ett landstingsbolag och två privata aktörer.

I normala fall när samhället är i behov av ambulansresurs larmas en ambulans ut till den adress där den

nödställde befinner sig. Alarmeringen sker vanligtvis via det digitala kommunikationsmedlet Rakel.

Utifrån de uppgifter som ambulanspersonalen får till sig, bl.a. angående patientens eller patienternas

tillstånd, genomför de uppdraget (Nilsson & Kristiansson, 2015). Därefter gör sig personalen redo för

nästa uppdrag.

I händelse av en större olycka styrs ambulansens uppdrag utifrån en regional katastrofmedicinsk plan,

som i sin tur är reglerad utifrån SOSFS 2013:22 Katastrofmedicinsk beredskap. När SOS-A larmar ut 2

eller fler ambulansenheter till en olycka, utses en prehospital sjukvårdsledare från en av

ambulansenheterna. Dessa prehospitala sjukvårdsledare har erhållit specifik utbildning i att leda dessa

insatser. Den viktigaste uppgiften prehospitala sjukvårdsledaren har är att leda och fördela de

prehospitala resurser som finns att tillgå för att uppnå högsta möjliga patientnytta.

3

Bakgrund Utbildningar prehospital sjukvårdsledare

Utvärderingarna som gjordes efter stora skadehändelser under 90-talet, bland annat Diskoteksbranden

i Göteborg och Estoniakatastrofen, visade att de katastrofmedicinska resurserna samt hälso- och

sjukvården hade ett behov av ett bättre ledningssystem. Här såg man även att landstingens förmåga vad

gäller samverkan och ledning inom sjukvårdens kris och katastrofledning behövde förstärkas. Det

konstaterades att bristerna förorsakade fördröjningar i arbetet med masskadehändelser och att det

fanns osäkerhet om vem som ansvarade för vad i sjukvårdens kris- och katastrofledning under arbetet

vid dessa händelser.

Socialstyrelsen genomförde med anledning av detta ett ledningsprojekt mellan åren 1999 till 2002.

Detta resulterade i en ledningsmodell för nationellt bruk med bl.a. ledningsnivåer och roller samt en

gemensam terminologi. Landstingen införde funktionen Tjänsteman i beredskap (TiB) efter att ha

erhållit centrala medel till detta. Modellen tydliggör landstingens ansvar, vad TiB har för funktion,

begreppet Allvarlig händelse samt hälso- och sjukvårdens regionala nivå. Socialstyrelsen definierar

händelser som kräver särskild sjukvårdsledning som en Allvarlig händelse. (Socialstyrelsen, 2016).

I och med detta kunde man, via införda mätbara kvalitetsindikatorer, utvärdera, forska och utbilda inom

ledningsmodellen. Katastrofmedicinskt Centrum i Linköping fick uppdraget att skapa en utbildning i

sjukvårdsledning för prehospitalt bruk vilket ledde till att PS-konceptet skapades (Nilsson &

Kristiansson, 2015). Parallellt med PS-konceptet skapades Stockholms regionala koncept.

De prehospitala sjukvårdsledarutbildningarna är idag 2–4 dagar, beroende på vilket koncept

utbildningen gäller och om man tjänstgör på ett så kallat ledningsfordon eller i en vanlig akutambulans.

Grundkursen i prehospital sjukvårdsledning är en 2-dagarsutbildning inom båda koncepten och

utbildningen ges till samtliga anställda i den operativa verksamheten. Sedan mitten på 2000-talet har

utbildningen av prehospital sjukvårdsledning genomförts enligt de koncepten som idag används.

Koncepten har utbildat strax under 10 000 sjukvårdsledare/medicinskt ansvariga.

Sveriges två koncept för prehospital sjukvårdsledning.

Stockholms regionala koncept

Inom Stockholms läns landsting finns ett regelverk som är kopplat till en regional kris- och

katastrofmedicinsk plan (RKMP, 2011). I denna finns beskrivet hur sjukvården skall vara organiserad

och agera på lokal och regional nivå vid en allvarlig händelse. Vidare anges hur prehospital

sjukvårdsledning skall bedrivas och vad sjukvårdsledaren har för ansvarsområde.

Vid alla former av insatser som kräver 2 eller fler ambulanser utses i Stockholm en sjukvårdsledare.

Detta innebär att själva konceptet är användbart vid små som stora olyckor/allvarliga händelser. Vid en

misstänkt allvarlig händelse larmas en ledningsenhet ut till den utpekade geografiska platsen (RKMP,

2011). Första ambulans på plats blir den initiala ledningsfunktionen med prehospital sjukvårdsledare

samt stab sjukvård som är ett administrativt stöd i form av den prehospitala sjukvårdsledarens kollega,

såvida inte ledningsfunktionen anländer först. Första ambulans etablerar ledning i den egna

organisationen – alternativt inleder samverkan med polis/räddningstjänst – och leder arbetet till dess

ledningsfunktionen kommer till platsen och övertar ledningen. Sjukvårdsledaren i Stockholm är både

administrativt och medicinskt ansvarig för insatsen. Detta innebär att sjukvårdsledaren tar beslut om

vad sjukvården skall uträtta samt vilken nivå den medicinska insatsen skall ligga på och förmedla den

till all personal som bedriver sjukvård i skadeområdet (RKMP, 2011).

Till dessa samverkande ledningsfunktioner kan sedan specifika organisationer knytas, beroende på vad

händelsen involverar. Dock är det blåljusorganisationerna som vanligen är kärnan på ledningsplats vid

händelser med samhällspåverkan.

4

PS-Konceptet

Sjukvårdshuvudmän i övriga landet har infört PS – Prehospital Sjukvårdsledning – som ett

standardiserat koncept. Även detta koncept kan användas vid mindre olyckor likväl som vid allvarlig

händelse. I PS-konceptet blir personalen i första ambulans, som blivit ut larmad till en händelse med

behov av prehospital sjukvårdsledning, sjukvårdsledare. Denna funktion byts sedan vanligtvis inte ut,

utan personalen i första ambulans leder insatsen från början till avslut av insatsen (Nilsson &

Kristiansson, 2015).

I PS-konceptet skiljer man – till skillnad från i Stockholmsmodellen – på sjukvårdsledare (SL) och

medicinskt ansvarig (MA). Sjukvårdens insatser leds av sjukvårdsledaren i PS-konceptet sett ur ett

organisatoriskt perspektiv. Ansvarsområdet innehåller bl.a. upprättandet av sjukvårdsledning

prehospitalt, extern och intern kommunikation/information, samverkan med organisationer som är

involverade i händelsen (ex. polis och räddningstjänst), inventering av behov av förstärkning efter att

man fått information om tillgängliga resurser i förhållande till sjukvårdsbehovet, fatta inriktningsbeslut

för nuläge och i flödet framöver, utifrån säkerhetsläge på skadeplats samt samverkansinformation mm.

Den medicinskt ansvariges uppgift är att leda det medicinska arbetet i skadeområdet. Det innefattar att

starta inventering och triagering av drabbade, fatta inriktningsbeslut som anger ambitionsnivån för den

medicinska insatsen, vidarebefordra medicinsk rapportering till sjukvårdsledaren, ansvara för hur de

drabbade skall transporteras i skadeområdet, ansvara för dokumentation av egna beslut samt övrig

sjukvårdspersonals dokumentation mm. (Nilsson & Kristiansson, 2015).

Internationellt bedrivs prehospital sjukvårdsledning bland annat utifrån konceptet MIMMS (Major Incident Medical Management and Support) i bl.a. Nederländerna och England (H. Nilsson, personlig kommunikation, 18 januari, 2017). Norge har ett eget koncept med ledning i tre nivåer där en ”operativ leder helse” (motsvarar sjukvårdsledare) leder sjukvården på en skadeplats (Hjelpekorpsapp).

Lokalt problem Tiden från att första ambulans larmas till att första patient transporteras i ambulans till sjukhus, skall

relateras till att traumatiskt skadade patienter får rätt åtgärder inom rätt tid (O´Neill, 2005, Tai et. al.

2009) (PHTLS, 2015 & ATLS, 2012) ofta kallat ”The Golden Hour”. Hos patienter med trauma mot

bröstkorg/buk/bäcken, där blödningar uppstått, ökar risken att avlida vid fördröjt prehospitalt

omhändertagande (Alarhayem et al, 2016). Man rekommenderar att den prehospitala tiden skall

understiga 30 minuter (Alarhayem et al. 2016). Åtgärder som fördröjer avtransport, t.ex. att skapa fri

venväg, kan vänta och istället utföras under färd till mottagande enhet (ACS, 2014).

För att ge snabb och rätt akutsjukvård är det således viktigt att det finns kompetent prehospital ledning

som kan prioritera och sortera för att effektivisera insatserna.

Vid författarens analys av tidrapporter från SOS-A Stockholm, utifrån reella händelser där prehospital

sjukvårdsledning genomförts och där flerskadesituation uppstått under perioden 2010 - 2016, framgår

att tiden från att första ambulans larmats till olycksplatsen till att första patient transporterats i

ambulans till sjukhus uppgått till mellan 28 till 69 minuter. Det kan således dröja över en timme innan

den drabbade erhåller adekvat vård på sjukhus.

Orsaker till fördröjningen kan vara av olika natur (bil. 1). En av de huvudsakliga orsakerna, som är

påverkbar utifrån ett ledningsperspektiv, är de beslut som den prehospitala sjukvårdsledaren tar.

Genom att studera de utbildningar sjukvårdsledare genomgår, kan man konstatera vad dessa lärde ut

inom området beslut och tidsram för beslut. I huvudsak förmedlar utbildningen en arbetsordning som

under efterföljande övning bedöms i en indikatormall (bil. 5 och 6).

Under den teoretiska delen av utbildningen lärs det ut ett arbetsflöde med beslutsfattande som skall ske

inom uppsatta indikatortider. De övningar som sedan följer direkt på den teoretiska utbildningen

genomförs utan att de övande har något stöd att luta sig mot mer än minnet eller den dokumentation de

5

skall fylla i parallellt med händelsen. Genom mätningarna konstaterar man om deltagarna klarar de

tidsramar som bedömningsmallen innehåller. Dokumentationen består då i antingen poängsättning

(PS-konceptet) eller utfört/ej utfört (Stockholms regionala koncept).

I händelse av skarp prehospital sjukvårdsledning har man i Stockholm endast tillgång till en mall för

vindruterapporten (se inledningen rapporteringsexempel) samt de plottingblad som ifylls under

insatsen till stöd. Plottingbladen är inte utformade för att ge beslutstöd, d.v.s att stödja den prehospitala

insatsens initiala skede; de är för komplicerade. I andra län, bl.a. Östergötland, finns det ett mer

ändamålsenligt digitalt stöd, där delar av återrapporteringsmallen och dokumentationen är

representerad. Det finns dock inte något gemensamt nationellt beslutsstöd vare sig för övning eller för

skarp prehospital sjukvårdsledning. I händelse av länsöverskridande prehospital sjukvårdsledning

innebär detta att ledningsarbetet riskerar att bli onödigt komplicerat vid exempelvis överrapportering

mellan de olika länens prehospitala sjukvårdsledning. Utvärderingsmöjligheterna blir även dessa

påverkade och en jämförelse mellan utvärderingen av det prehospitala ledningsarbetet kan bli

problematiskt då det sannolikt ej går att använda samma underlag för utvärdering.

Förbättringskunskapen inom hälso- och sjukvård

”Every system is perfectly designed to get the results it gets”

(P. Batalden, personlig kommunikation, 19 april, 2016)

Inom hälso- och sjukvården idag används förbättringsmetoder som vuxit fram sedan 1900-talets början.

Mellan 1920–1950 lade Walter Shewhart grunden till de metoder, bl.a. styrdiagram (Provost & Murray,

2011) som idag används i stor utsträckning vid kvalitativt förbättringsarbete (Stauffer, 2003) inom

hälso- och sjukvård idag. Flera av dessa metoder förfinades av W Edward Deming, däribland PDSA-

cykeln (Langley et al. 2009). Under 1990-talet anpassades och utvecklades modeller och metoder från

kvalitetsförbättring av Paul Batalden, som själv utvecklat bland annat ”Linked aims of improvement”

och ekvationen som illustrerar hur kunskapssystem kombineras för att skapa förbättringar (Batalden &

Davidoff, 2007). Förbättringsmodellen som kanske används mest inom hälso- och sjukvården idag är

Nolans förbättringsmodell (Langley et al. 2007) där det identifierade området ställs inför frågorna

Vad vill jag försöka åstadkomma?

Hur vet jag att förändringen leder till förbättring?

Vilken förändring kan jag göra som leder till förbättring?

Vid sökningar på olika databaser såsom bl.a. PubMed, Lippincott, Cochrane och CINAHL, finns

förbättringsprojekt inom akutmedicinsk och prehospital utbildning beskrivna i artiklar av bl.a. French

et al. (2006), FitzGerald et al. (2010) & Armbruster et al. (2014). Dock har jag ej funnit dokumentation

eller artiklar som beskriver vetenskapligt utformad kvalitetsförbättring inom något prehospitalt

sjukvårdsledarkoncept, vare sig nationellt eller internationellt (Hjorth, 2016).

” So if we want different results we have no choice but to redesign the

system that is producing the results we are unhappy about”

(P. Batalden, personlig kommunikation, 19 april, 2016)

Förbättringsprojektet tillsammans med studien är ett samarbete mellan författaren och PS- Nationell

förvaltning i Linköping och genomförs i samråd med Stockholms Läns Landsting, EKMB.

6

Teoretisk bakgrund: Beslutsfattande under tidspress med komplexa situationer.

Arbetet inom aktiv tjänst i ambulanssjukvården kan präglas av stress, snabba beslut, omfall och

förändrat läge med kort eller ingen framförhållning (Gunnarsson & Stomberg, 2009). Tiden för att fatta

beslut kan påverkas av betingelser som bl.a. händelsens art, omgivningens kontext,

händelseutvecklingen samt samverkande organisationers krav. Erfarenhet och personliga egenskaper

är andra delar bland många som påverkar förmågan att fatta beslut, liksom behovet av möjlighet till

övning vilket flera studier visat (Postma et al. 2013; Gryth et al. 2010). Rimstad & Sollid (2015) påpekar

i sin studie efter bombdådet i Oslo 2011 angående sjukvårdsledningens behov av beslutsfattning, att det

drabbar patienterna när brister i sjukvårdsledning uppstår.

För att närma sig en förståelse för vilken komplex situation den prehospitala sjukvårdsledaren kan

ställas inför, är det lättast att beskriva en del av de processer som sjukvårdsledaren måste ta hänsyn till

vid beslutsfattande under en insats. Naturalistisk beslutsfattning (NMD) kan här användas, då det är

ramverk att klarlägga på vilka grunder beslutsfattare i situationer med liknande yttre och inre

betingelser som den prehospitala sjukvårdsledaren kan befinna sig i, kommer fram till beslut.

NDM fick sitt genombrott i slutet av 1980-talet och utgörs av 8 faktorer (Orsanu & Connolly, 1993):

1. Osäker dynamisk omgivning

2. Skiftande, dåligt definierade och/eller konkurrerande mål

3. Tidspress

4. Handling/Feedback loop

5. Multipla deltagande

6. Höga insatser

7. Dåligt strukturerade problem

8. Organisatoriska mål och normer

Dessa faktorer behöver inte samexistera vid ett och samma tillfälle. Dock ökar komplexiteten i

beslutsfattandet ju fler faktorer som samverkar. Den teori som Klein (2008) utvecklade utifrån NDM

blev kallad Recognition-Primed Decision Model (fig. 1) och beskriver de två processer beslutsfattare

inom bl.a. prehospital sjukvård, räddningstjänst och polisväsendet tar hjälp av i tidspressade insatser

(Klein, 1999). Processerna, situationsbedömning/kända handlingsalternativ och utvärdering av

handlingsalternativet efter att ha visualiserat det i tanken, summeras ihop vid beslutsfattande. NMD-

forskning har vartefter det utvecklats, gjort skillnad på nybörjare och erfarna. Medan nybörjare

använder arbetsminnet och försöker att hålla flera bollar i luften samtidigt, använder sig den erfarne av

att växla mellan långtidsminnet och det problemlösande arbetsminnet. Den erfarne har redskap som

t.ex. mental simulering i samband med en bekant situation. Detta följer ett specifikt mönster:

1. Mål (Goals) – Förståelse för mål för att kunna prioritera rätt saker

2. Ledtrådar (Clues) – Specifika, förhindra desinformation eller massinformation

3. Förväntningar (Expectancies) – Situationsförändringar redan simulerade i tanken

4. Handlingar (Actions) – Igenkänningen av situationen gör att handlingar redan finns uttänkta

Mönstret kallar Klein (1999) för situationsuppfattning (situation assassment) som bygger utifrån att

både igenkännandet av situationen och de uttänkta handlingarna till stor del sker omedvetet utifrån

beslutsfattarens erfarenhet ifrån liknande situationer.

Osökt kommer det då att leda in på utbildning och övning inför dessa händelser för att skapa just

erfarenhet och förmågan att arbeta situationssanpassat vid prehospital sjukvårdsledning.

Klein (1995b) anser att om möjligheten förelåg, skulle exempelvis ett övande med beslutsstöd kunna ge

en positiv utveckling vad gäller olika förmågor såsom situationsförståelse under stress och att göra

omfallsplaneringar utifrån befintligt scenario som presenteras. Beslutsstödet skulle då ge mer kontroll

för den oerfarne i de tillfällen detta behövdes.

7

Fig. 1 Schematisk bild över Recognition-Primed Decision Model.

(Klein, G. A., Orasanu, J., Calderwood, R., Zsambok, C. E., 1995b) Publicerat med tillåtelse av G. Klein.

8

Syfte för förbättringsarbetet och studien

Förbättringsarbete

Syfte Iterativt införande av beslutsstöd vid utbildning i prehospital sjukvårdsledning för att förkorta tiden mellan första ambulans larmad till olycksplats och första patient transporterad från olycksplats.

Mål

Att uppnå en mer tidseffektiv insats av sjukvårdsledaren de första tio minuterna vid en insats genom införande och utveckling av lättanvänt beslutsstöd.

Studie

Syfte Studera förändringar av självskattade förmågor före och efter utbildning, med eller utan beslutsstöd, hos deltagare i förbättringsarbete med intervention vid utbildning i prehospital sjukvårdsledning.

Frågeställning

På vilket sätt skiljer sig deltagarnas upplevelser åt avseende Kontroll, Trygghet, Struktur, Förmåga leda, Förmåga analogt, och Förmåga digitalt före och efter genomförd utbildning?

På vilket sätt skiljer sig deltagare som utbildats med beslutsstöd från dem som inte utbildats med beslutsstöd avseende Kontroll, Trygghet, Struktur, Förmåga leda, Förmåga analogt, och Förmåga digitalt?

Hypotes Beslutsstödet kommer att bland annat skapa upplevelsen av en tryggare insats och ge upplevelsen av mer kontroll för den prehospitala sjukvårdsledaren över insatsen.

Beslutsstödet skall ge en upplevelse av stabilitet de första tidskritiska 10 minuterna, när det gäller att leda en prehospital insats.

9

Metod och studiemiljö

Forskningsmiljö

Utbildningen för sjukvårdsledare bedrivs enskilt inom varje landsting och via utföraren av ambulanssjukvård. I Stockholm är det de entreprenörer som bedriver verksamheten som står för utförandet av utbildningen. Vanligtvis genomförs två 4-dagars sjukvårdsledarutbildningar under året, en vår och en höst för de som skall bemanna ledningsfordonen. Till detta genomför man också två 2-dagars grundkurser i sjukvårdsledning per år, även dessa en vår och en höst. Antalet utbildade varierar mellan 8 till 18 personer per tillfälle. KMC Linköping utbildar instruktörer i PS-konceptet för de landsting som är användare av konceptet. Dessa instruktörer utbildar i sin tur användarna i den egna organisationen. Även PS-konceptet är uppdelat i två utbildningar, där PS-användarutbildning är under 2 dagar och utbildningen utförs av de utbildade instruktörerna. PS-plus är en 2 dagars påbyggnadsutbildning av PS-användarutbildning och denna utbildning ges av KMC Linköping. Utbildningsmiljön beskrivs nedan enligt 6P modellen (Nelson, Batalden & Godfrey, 2007).

Purpose/Syfte

Utbildningsenheternas syfte är att ge kompetens att utföra sjukvårdsledning vid små liksom stora olyckor och vid allvarlig händelse. Det innebär kunskap om den egna organisationen och samarbetande organisationer vid sjukvårdsledning, framförallt polis och räddningstjänst. Utbildningen innehåller även bland annat kunskap om lagstöd, stabsmetodik, rapporteringsteknik/rapportmallar samt tidsaspekten på en insats (Nilsson & Kristiansson, 2015, RKMP, 2011).

Patients/Målgrupp Då detta förbättringsarbete inte är ett patientnära projekt men är ett arbete som indirekt påverkar de drabbade ur ett vitalt perspektiv, används här begreppet målgrupp som en beskrivning av de som i ett skarpt läge är ansvariga för de drabbades omhändertagande. De utbildade skiljer sig åt i de båda koncepten som beskrivet ovan. Stockholmskonceptet utbildar endast den vidareutbildade sjuksköterskan till sjukvårdsledare i 4 dagarsutbildningen, då denne har både det administrativa och medicinska ansvaret. Alla som arbetar prehospitalt inom ambulanssjukvården i Stockholm erhåller 2-dagarsutbildning i sjukvårdsledning men blir aldrig tilldelade något ledningsansvar mer än initialt då ledningsenhet ej hunnit bli tilldelad ledningsansvaret. Alternativt får ambulanssjukvårdaren positionen som stabschef och är då den som dokumenterar alternativt fördelar arbetsuppgifter i stabsorganisationen (RKMP, 2011). PS-konceptet utbildar all operativt tjänstgörande personal i sjukvårdsledning och där delar man upp det administrativa ansvaret som ambulanssjukvårdarens område och det medicinska ansvaret som sjuksköterskans område (Nilsson & Kristiansson, 2015).

Professionals

I Stockholmskonceptet är utbildningen utlagd på de tre entreprenörerna i verksamheten. Vanligt är att utbildaren är en ambulanssjuksköterska som även har i aktiv tjänst, oftast i ledningsfordon. PS-Konceptet har över landet utbildare i de flesta län och dessa tillhör respektive organisation som bedriver den prehospitala verksamheten i länet. Utbildaren av PS-användarutbildning är vanligen liksom i Stockholm tjänstgörande ambulanspersonal. Utbildarna i PS-plus undantagna då dessa arbetar inom KMC-Linköping (H. Nilsson, personlig kommunikation, 18 januari, 2017).

10

Processes

Utbildningsenheternas process är att via teoretisk grund och praktisk övning, överföra kunskapen om att leda sjukvårdens insats prehospitalt till de som blir utbildade. Den process de utbildade får till sig och som skall användas vid de skarpa sjukvårdsledaruppdragen innefattar ett flertal moment. Vid en olycka skall prehospital sjukvårdsledning etableras redan på väg ut till adressen. Därefter skall arbetet följa den bedömningsmall (bil. 7) som används vid utbildning i PS-konceptet. Stockholmskonceptet skiljer inte tydligt på när det organisatoriska eller medicinska inriktningsbeslutet skall tas, bara att det lärs ut att dessa skall tas så tidigt som möjligt in i insatsen. TiB-kontakten tas i Stockholm via SOS-A och eventuella åtgärder förmedlas även vanligen den vägen. Under det fortsatta arbetet kan det medicinska inriktningsbeslutet förändras och även det inriktningsbeslut som avser arbetet den prehospitala organisationen utför. Uppdateringsrapporter sänds till SOS-A och TIB innehållande bland annat arbetets fortskridande, rådande resursläge, samt antalet drabbade som blivit transporterade från skadeområdet och kvarvarande drabbade/skadade (Nilsson & Kristiansson, 2015, RKMP, 2011).

Patterns

Utbildningarna har genomgått förändringar, författaren av arbetet har inte funnit någon dokumentation hur de förändrats eller om förändringarna utvärderats. Utvärderingar utförs kontinuerligt av koncepten och i samband med utbildningarna genomförts, används indikatorer för att se hur väl utbildningen stämmer med de mål som finns uppsatta.

Passion I båda koncepten finns en strävan att via ett pedagogiskt lärande ge de utbildade bästa möjliga förutsättningar att leda skarpa insatser. KMC Linköping har bedrivit forskning på sitt koncept sedan det etablerades och man föreläser internationellt inom området (H. Nilsson, personlig kommunikation, 18 januari, 2017).

Förbättringsarbete

Med det kvalitetssäkrade utvärderingsunderlaget KMC Linköping använder för att utvärdera deltagarna

under utbildningens examinationsövning som underlag, utvecklade författaren av förbättringsarbetet

och utbildningsansvarig på KMC ett beslutsstöd. Till detta beslutsstöd skapades ett kompletterande

utbildningsunderlag till ordinarie utbildning där prehospital sjukvårdsledning upprättats.

Hypoteser Genom att utveckla ett beslutsstöd till den prehospitala sjukvårdsledaren vid hantering av olyckor och

katastrofer för de första tidskritiska tio minuterna, kommer beslutstiden samt i förlängningen även

insatstiden att förkortas så att det prehospitala omhändertagandet förbättras och patienten snabbare

och säkrare kommer under adekvat traumavård på sjukhus.

Användarvänligt och väl utformat beslutsstöd kommer ge den prehospitala sjukvårdsledaren upplevelse av stöd och struktur vid prehospital sjukvårdsledning.

11

Metodval förbättringsarbete

Baserat på fynden från det lokala problemet genomfördes ett Fiskbensdiagram enligt Langley et al.,

(2009) för att identifiera orsakerna till fördröjningen vid avtransport (se bilaga 1.). Bland flera olika

orsaker som identifierades, bestämdes att beslutsfattande skulle utgöra fokus i förbättringsarbetet då

detta är påverkbart under utbildningen av prehospitala sjukvårdsledare.

Nolans förbättringsmodell (Langley et al. 2009) användes för att beskriva målet med

förbättringsarbetet, mätbarheten i projektet och möjliga medel att utverka förbättringen med.

Iterativ deduktiv/induktiv ansats användes för att utveckla utbildningen kring beslutsstödet. Den

iterativa ansatsen innehöll fyra PDSA-cykler (bil. 2) (Nelson, Batalden & Godfrey, 2007, Bergman &

Klefsjö, 2014) som i sig har den deduktiva/induktiva ansatsen inbyggd (bil. 4) (Langley et al. 2009).

SWOT-analys (bil. 3) användes för att klarlägga förutsättningarna för att projektet skulle kunna

genomföras och för att förbereda hantering av eventuella svårigheter som projektet skulle kunna ställas

inför (Tonnquist, 2014).

Genom att svara på de tre frågor som är Nolans förbättringsmodell, kan tanken bakom

förbättringsansatsen beskrivas. Det är en modell som använts runt om i världen och är allmänt

accepterad (Langley et al. 2009).

1. Vad vill jag försöka åstadkomma?

Möjligheten att på ett tryggt och kontrollerat sätt, leda en sjukvårdsinsats ur ett prehospitalt perspektiv,

ställer krav på bl.a. struktur och dokumentationsunderlag. Utbildningen i prehospital sjukvårdsledning

tillför idag en del av detta och skapar en förutsättning för att en god sjukvårdsledning kan genomföras.

För att skapa en större trygghet och kontroll de första 10 minuterna vid en insats tillförs det framtagna

beslutsunderlaget. Målet är att beslutstiden för den prehopitala sjukvårdsledaren skall bli kortare, vilket

i förlängningen skall leda till att tiden för den drabbade på olycksplats vid en händelse med prehospital

sjukvårdsledning blir kortare. Till detta skall den prehospitala sjukvårdsledaren uppleva att

beslutsstödet är lätt att använda vid en insats efter genomgången utbildning.

2. Hur vet jag att förändringen leder till förbättring?

Via mätningar med balanserade mått, framtagna med värdekompassen (Nelson, Batalden & Godfrey,

2007, Bergman & Klefsjö, 2014), kan den förbättring jag avser åstadkomma mätas. Ett av målen med

förbättringsarbetet kommer rikta sig mot att insatstiden vid sjukvårdsledning skall reduceras. Detta

genom att sjukvårdsledaren erhåller beslutsstödet, i och med detta också en utökad struktur att luta sig

mot under sjukvårdsledning.

I detta förbättringsarbete kommer målen att vara:

• att skapa förutsättningarna för att insatstiden förkortas

• att sjukvårdsledaren upplever ökad struktur och stöd vid insatser • att sjukvårdsledaren upplever beslutsstödet väl utformat

• att sjukvårdsledaren upplever beslutsstödet innehållsmässigt användarvänligt

Värdekompassens (Fig. 2) indelning i fyra väderstreck är definierat som Klinisk status, Funktionell

status, Tillfredsställelse i relation till behov samt Resurser och kostnader. Genom att först göra en

övergripande betydelse av förbättringsarbetet vid framtagande av värdekompassen, kan sedan

förbättringsarbetet som presenteras i denna masteruppsats beskrivas som en del i en större process.

Förbättringsarbetet som masteruppsatsen presenterar, riktar sig alltså mot insatstiden och mot

sjukvårdsledarens behov av stöd i sin profession vid insats. Då det handlar om en utbildningsinsats, kan

12

inte mätningar med patienttillfredsställelse presenteras. Istället kommer mätningarna knyta an till de

mål som presenterats ovan.

De fyra domänerna blir i detta förbättringsarbete definierade som:

• Klinisk status: Tid till beslut

• Funktionell status: Utformning och användning av beslutsstöd

• Tillfredsställelse i relation till behov: Användarvänlighet beslutsstöd

• Resurser och kostnad: Utbildning, utbildningsenheter och övning

Fig. 2 Värdekompassen visar mätningarna kring beslutsstödet och utbildningsupplägget i

förbättringsarbetet.

(Nelson, Batalden & Godfrey, 2007)

Genom att utgå från den Bedömningsmall (bil. 7) som KMC Linköping använder i sina utbildningar vid

prehospital sjukvårdsledning, skapades indikatorer för att mäta klinisk status. Mätningarna gjordes via

observation vid de övningar som avslutar varje utbildning. För att hämta data angående funktionell

status samt tillfredsställelse i relation till behov genomfördes fokusgruppsintervjuer efter varje

genomgången utbildning.

Tabell 1. Sammanställning av de indikatorer som ingick i förbättringsarbetets mätområde Klinisk status.

Beslutsstöd och

Utbildnings-upplägg

Utformning beslutsstöd

Användar-

vänlighet Beslutsstöd

Utbildning, Utbildnings-

material.

Tid till beslut

13

Indikator Mättes under Kommentar

Etablerad ledning Ja Observation

METHANE Ja Observation

Inriktningsbeslut Organisation Ja Observation

Samverkan Ja Observation

TiB Ja Observation

Verifieringsrapport Ja Observation

Inriktningsbeslut Medicinskt Ja Observation

3. Vilken förändring kan jag göra som leder till förbättring?

Förbättringsarbetet utgjordes av att testa ett beslutsstöd för prehospitala sjukvårdsledare. Detta

beslutsstöd gav sjukvårdsledaren möjligheten att ha ett flöde i insatsen och syftade till att förkorta

patienternas tid på skadeplats, utifrån perspektivet tagna beslut. Att erhålla ett flöde i insatsen innebar

för sjukvårdsledaren att fokus kunde ligga framåt i arbetet, istället för att uppleva att det fanns risk att

de glömt någon viktig detalj och därför måste börja om. Väl medveten om att den direkta påverkan på

tidsaspekten ligger i att besluten blir tagna, skapades en förutsättning för att besluten blev tagna utifrån

beslutsstödet sjukvårdsledaren erhöll. Detta genom att beslutsstödet gav en direkt information om vilka

beslut som skall tas för deltagarna med beslutsstödet, jämfört med de deltagare som ej erhöll

beslutsstödet och då måste förlita sig på det egna minnet.

Aktiviteter i förbättringsarbetet (bil. 4)

Under januari/februari 2017 tog författaren av förbättringsarbetet och utbildningsansvarig på KMC

fram ett beslutsstöd utifrån de kvalitetsindikatorer som PS-konceptet använder vid utvärderingar av

prehospital sjukvårdsledarinsats. I mars producerades enkäter samt fokusgruppsfrågeformuläret.

Mars/april/maj 2017 genomfördes tre utbildningar, där deltagarna fick lära sig använda beslutsstödet.

Mellan varje utbildningstillfälle utvärderades utbildningsinsatsen och utbildningsupplägget utifrån

genomförda mätningar och fokusgruppsintervjuer. Därefter justerades utbildningsupplägget efter varje

utbildningstillfälle, utifrån genomförd utvärdering

Aktiviteterna var uppdelade i:

Framtagande av beslutsstöd utifrån de första 10 minuternas kvalitetsindikatorer i PS-

Prehospital Sjukvårdsledning Bedömningsmall.

Utvecklande av utbildningsmaterial samt pedagogik för utbildning i att använda beslutsstödet.

Utbildning av Prehospitala Sjukvårdsledare med beslutsstödet via intervention där hälften av

deltagarna erhöll beslutsstöd och hälften ej erhöll beslutsstöd.

Utvärdering efter varje genomförd utbildning för att kunna genomföra PDSA-cykel.

14

Projektgruppens organisation

Författaren av mastersarbetet tillika projektledare har tillsammans med utbildningsansvarig på KMC Linköping och med stöd från verksamhetschefen samt forskningskoordinatorn på kunskapsenheten KMC Linköping, drivit detta projekt framåt i en form av projektgrupp. Till stöd har utbildningsledare på respektive utbildningsort varit behjälpliga med att samla in data som varit underlag för analyserna i resultatet för förbättringsarbetet och studien. En kommunikationsplan (bil. 5) upprättades för att parter berörda av förbättringsarbetet skulle erhålla information på rätt sätt och inom den tid som de ansågs behöva ta del av informationen (Tonnquist, 2014).

Målgrupp

Personal inom ambulanssjukvården i Östergötlands län, Kalmar län samt Stockholms län som

utbildades i prehospital sjukvårdsledning.

Beslutsstöd (bil. 6)

Utifrån PS-Prehospital Sjukvårdsledning Bedömningsmall (bil. 7) som är ett kvalitetssäkrat

utvärderingsinstrument, användes de kvalitetsindikatorer som täcker de första 10 minuterna i mallen.

Kvalitetsindikatorerna omvandlades till ett fysiskt beslutsstöd i form av en inplastad halv A4, delad på

höjden som deltagaren i utbildningen hade med sig att använda under övningarna som avslutar varje

utbildningstillfälle.

Iterativt införande av beslutsstödets användning

Projektgruppens uppgift var att ta fram det pedagogiska upplägget för att lära ut beslutsstödet samt ta

fram utbildningsunderlag inför de utbildningar som ingick i förbättringsarbetet.

Det pedagogiska upplägget blev föremål för PDSA-cykler (Nelson, Batalden & Godfrey, 2007, Bergman

& Klefsjö, 2014) mellan varje utbildningstillfälle. Figur 3 nedan visar hur den iterativa ansatsen

användes vid utveckling av pedagogiken och utbildningsunderlaget.

Fig. 3 Iterativt införande via utveckling av lärandet vid användande av beslutsstöd (modifierad efter Langley et al., 2009).

Utveckling av pedagogik och utbildningsunderlag

P A P A P A P A

D S D S D S D S

Observationer, Intervjusvar

Intervention

Som beskrivet ovan, bedrevs denna utbildning i två olika former i de tre län förbättringsarbetet

genomfördes. Utbildningarna bedrivs i enlighet med tidigare beskrivningar. Förbättringsarbetet

innebar att utbildningen med beslutsstöd adderades till de beskrivna befintliga utbildningskoncepten.

Det gjordes för att se om interventionen skapade bättre förutsättningar till att leda insatser.

15

I PS-Refresh (Mät 1), PS-användarutbildning (Mät 2) samt i grundkurs för prehospital sjukvårdsledning

i Stockholm (Mät 3) genomfördes sedan en intervention, där utbildningsmaterialet och det fysiska

beslutsstödet lärdes ut till hälften av deltagarna.

Utbildningsdeltagarna delades upp i två grupper, där den ena gruppen fick utbildning enligt det gamla

utbildningsunderlaget medan den andra gruppen fick utbildningen enligt det gamla

utbildningsunderlaget men med tillägget av det framtagna utbildningsunderlaget med beslutsstöd.

Därefter genomfördes övningar som avslutade utbildningen och i samband med det mättes

beslutstagandet för båda grupperna. Efter det första utbildningstillfället genomfördes PDSA-cykel där

resultatet av interventionen studerades och förbättringsansatser identifierades. Utbildningen

förändrades utifrån fynden vilket ledde till att utbildningsunderlaget alt. utbildningsupplägget

förändrades.

Efter detta genomgick en ny grupp sjukvårdsledarutbildning med samma upplägg som ovan, där

utbildningen åter igen studerades och mättes för att komma fram till interventionens anslagskraft vilket

är en metod Portela et al. (2015) beskriver som en kontrollerad före och efter studie.

Målet med detta var att utbildningsunderlaget skulle genomgå ett antal PDSA-cykler för att hitta den

bäst lämpade undervisningsmetoden samt för att nå maximal förbättring med beslutsstödet som kunde

hinnas med under masterprojektet.

Mellangrupps-design/Inomgrupps-design Mellangruppsdesignen i detta förbättringsarbete bestod i att mätningarna utfördes i två grupper med samma utbildningskoncept i grunden, men med skillnaden att den ena gruppen fick en tilläggsutbildning av beslutsstödet. Charness, Gneezy & Kuhn (2012) lyfter fram detta som den enklaste formen av mellangruppsdesign och pekar på att det är en bra metod att använda sig av för att kunna se skillnaderna mellan grupperna vid denna form av forskning. Inomgrupps-design är en metod som används vid tillfällen när man exempelvis vill visa eventuella skillnader före och efter en genomförd utbildning hos enskilda individer (Charness, Gneezy & Kuhn, 2012). Genom att kombinera dessa metoder kunde således skillnader studeras både mellan grupperna samt på deltagarnivå.

Observation

Mätningen under övningarna där tiden för de 6 olika stegen i beslutsstödet registrerades, utfördes via observation. En icke experimentell prospektiv tvärsnittsstudie (Henricson, 2014) genomfördes, vilket innebar att när varje deltagare tog ett beslut utifrån en indikator i beslutsstödet, registrerades tidpunkten för detta i bedömningsmallen. Deltagarnas beslut mättes enbart en gång per individ.

Fokusgruppsintervju Fulop (2001) beskriver fokusgruppsintervju som en lämplig metod att använda vid kartläggning av deltagares erfarenheter och åsikter. Detta görs då utan att åsikter utifrån forskarens perspektiv blir rådande. Sharts-Hopko (2001) pekar på att fokusgruppsintervju med fördel kan användas vid studier av beslutsfattning. 6 fokusgruppsintervjuer genomfördes med 3 deltagare i varje grupp vid intervjutillfället. Detta innebar att efter genomgången utbildning intervjuades 6 deltagare i varje utbildning där 3 deltagare som genomgått utbildningen med beslutsstöd intervjuades tillsammans och 3 deltagare som genomgått utbildningen utan beslutsstöd intervjuades tillsammans. Vid första utbildningstillfället i Linköping (Mät. 1) var samtliga deltagare ambulanssjuksköterskor. Vid utbildningstillfället i Oskarshamn (Mät. 2) var det 3 grundutbildade sjuksköterskor och 3

16

ambulanssjuksköterskor. Vid sista utbildningstillfället i Stockholm (Mät. 3) var 4 grundutbildade sjuksköterskor och 2 ambulanssjuksköterskor. Fokusintervjuerna utgick från en semistrukturerad intervjuguide (bil. 11 & 12) för att ge möjlighet för deltagarna att ventilera egna funderingar inom ramen för ämnet. I samband med detta kan deltagarnas förmedlade erfarenheter ge värdefull information och risken med en strukturerad intervju vore att informationen ej kom fram. Intervjuerna utfördes av uppsatsförfattaren. Syftet med fokusgruppsintervjuerna var att erbjuda deltagare som utbildats med beslutsstöd möjlighet

att diskutera sina upplevelser av beslutsstödets utformning och därigenom inhämta information som

användes för att vidareutveckla utbildningen. Deltagarna som ej fått utbildning med beslutsstödet fick

möjlighet att delge sina tankar om vad ett beslutsstöd skall innehålla samt hur det borde vara utformat.

Studie

Design

Kvantitativ studie med en split-plot-design (Jones & Nachtsheim, 2009) som utgjordes av en

mellangruppsvariabel (med och utan beslutsstöd) och en inomgruppsvariabel (före och efter) (Charless

et al. 2012). Split-plot design innebar i denna studie att skillnaderna mellan grupperna studerades,

parallellt med att deltagarna i grupperna studerades individuellt. I och med detta fångades dels

skillnaden av upplevelse mellan de båda grupperna, men också individens egen upplevelse om

utbildningen. I studien ingick en pre-/post-test via självskattningsenkät, där deltagarna fick bedöma sin

förmåga att leda en prehospital sjukvårdsinsats. Därigenom kunde eventuell skillnad i upplevelsen av

att utbildas med eller utan beslutsstöd exponeras.

Beroende variabler för de statistiska analyserna av enkätsvaren redovisas i tabell 2 nedan.

Tabell 2. Samanställning av beroendemått

Beroendevariabel Mättes före Mättes efter Kommentar

Kontroll Ja Ja Subjektiv VAS-skala

Trygghet Ja Ja Subjektiv VAS-skala

Förmåga leda Ja Ja Subjektiv VAS-skala

Förmåga analogt Ja Ja Subjektiv VAS-skala

Förmåga digitalt Ja Ja Subjektiv VAS-skala

Struktur Ja Ja Subjektiv VAS-skala

Enkätstudie

En enkätstudie bestående av pre/post-test (bil. 9 och 10) genomfördes i samband med utbildningstillfällena. Pre-testet lämnades ut till deltagarna av mastersstudenten i samband med kursstart, då även godkännande (bil. 8) att vara med i förbättringsarbetet och studien inhämtades. Därefter samlade mastersstudenten in enkäterna med pre-testet samt godkännandet och den ordinarie utbildningen började. Post-test lämnade mastersstudenten ut efter genomförd utbildning, efter att alla övningar genomförts och när de utbildade återsamlats. Därefter fyllde de utbildade i post-test enkäterna och mastersstudenten samlade in dem. För att kunna utvärdera en mellangruppsforskning optimalt, skall enkäten vara utformad så att alla deltagare får frågorna i samma följd (Charness et al. 2012).

17

Deltagare

På KMC i Linköping (Mät. 1, 1:1 – 1:6) skedde studien av förbättringsarbetet i PS-Refresh, som är en

repetitionsutbildning av PS-användarutbildning. Deltagarna i utbildningen bestod av en sjuksköterska

i ambulans och ambulanssjuksköterska som tidigare genomgått PS-användarutbildning samt hade

någon form av erfarenhet av prehospital sjukvårdsledning. Deltagarnas arbetslivserfarenhet uppgick till

ett spann mellan 2 till 36 år. Gruppen som utbildades bestod av 18 deltagare, varav den innehöll 4

kvinnor med medelålder 36,75 år och 12 män där medelåldern var 41,4 år. I gruppen som inte erhöll

utbildning av beslutsstödet, fanns det en deltagare som arbetat inom prehospitala verksamheten under

3 år och som senaste 2 åren ej varit verksam i yttre tjänst, men nu åter börjat jobba prehospitalt. En

annan deltagare i gruppen som ej fick utbildning i beslutsstödet hade låg tjänstgöringsgrad, trots flera

år i yrket. Deltagarna i utbildningen arbetade samtliga inom ambulanssjukvården i Östergötlands län

och fullgjorde utbildningen som ett led i sin arbetstid.

I Oskarshamn, Kalmar län, (Mät. 2, 2:1 – 2:4) genomfördes studien av förbättringsarbetet i PS-

användarutbildning. Deltagarna bestod av ambulanssjukvårdare, sjuksköterska i ambulans och

ambulanssjuksköterskor som hade blandad erfarenhet av att arbeta inom ambulanssjukvården mellan

0 år till 12 år. Här bestod gruppen som utbildades av 8 deltagare, 4 kvinnor med en medelålder på 37,25

år och 4 män där medelåldern var 40,4 år.

Deltagarna i denna grupp arbetade allt mellan heltid till att vara timtidsanställda inom

ambulanssjukvården i Kalmar län. Upplägget följde exakt samma utbildningsmönster som i Linköping.

Samtliga deltagare genomförde utbildningen inom betald arbetstid.

I Stockholm (Mät. 3, 3:1 – 3:5) utfördes studien av förbättringsarbetet i Grundkurs i prehospital

sjukvårdsledning. De utbildade innehade professionerna sjuksköterska i ambulans samt

ambulanssjuksköterska. Deltagarna i utbildningen hade ingen tidigare utbildning i att bedriva

prehospital sjukvårdsledning inför utbildningen. Den tid som deltagarna hade arbetat inom

ambulanssjukvården varierade mellan 0 månader till 1 år. Den deltagare som arbetat ett år hade deltagit

i skarp sjukvårdsledning som stab under sjukvårdsledaren. Gruppen som utbildades bestod av 17

deltagare, 12 kvinnor vars medelålder var 32 år och 5 män där medelåldern var 34 år.

Samtliga deltagare i utbildningen arbetade inom ambulanssjukvården i Stockholm och fullgjorde

utbildningen som ett led i sitt arbete. Deltagarna delades precis som i de två tidigare genomförda

utbildningarna i två grupper, där ena gruppen fick genomgå den ordinarie utbildningen i prehospital

sjukvårdsledning och den andra gruppen gick ordinarie utbildningen i prehospital sjukvårdsledning

med tillägget av utbildningen av beslutsstödet.

Utbildningarna har haft ett likartat upplägg. Syfte och mål för utbildningarna är detsamma varför

deltagarna i utbildningarna förväntades uppnå likvärdigt resultat. Det gör att det ur beslutsfattande-

perspektiv inte är någon signifikant skillnad mellan de olika utbildningsgrupperna då beslutsfattande-

variabler endast skiljer sig på en punkt (TiB) under övning.

Deltagarna fick information angående studien innan utbildningen och gav sitt skriftliga samtycke till att

delta i studien.

Material

För att dokumentera tidsaspekten i Linköping (Mät. 1) och Oskarshamn (Mät. 2), användes de

kvalitetssäkrade bedömningsmallar som KMC Linköping normalt använder sig av vid de övningar som

avslutar varje utbildningstillfälle. I Stockholm (Mät. 3) användes OSCE-protokoll och en mall för

dokumentation, bestående av de mätpunkter vars tid skulle dokumenteras. Tidmätningen gjordes via

tidtagarur och tidpunkter för varje mätpunkt dokumenterades med kulspetspenna.

Frågeenkäter som användes för att utföra pre-/posttest samt upplevelsen av struktur (bil. 9 & 10), var

försedda med VAS-skala (www.vardhandboken.se) för att värdera deltagarnas självskattning av sina

förmågor (bilaga 13). Enkäterna tillverkades i Microsoft Word och skrevs ut via en dokumentskrivare,

på A4-papper.

18

Till fokusgruppsintervjun användes inspelningsutrustning i form av Ipad och en inspelnings-app samt

egna anteckningar.

Datainsamling

Samtliga deltagare som skulle utbildas fick innan utbildningsstarten en muntlig presentation inklusive

genomgång om studien och dess innehåll. Därefter presenterades enkäterna och instruktioner om hur

de skulle fyllas i.

Enkäterna som avsåg pre-testet delades ut till deltagarna av mastersstudenten, fylldes sedan i av

deltagarna i utbildningen, för att sedan samlas in av mastersstudenten.

I utbildningen PS-Refresh Linköping (Mät. 1) och PS-användarutbildning Oskarshamn (Mät. 2) delades

deltagarna upp i 4 grupper, där grupp 1 och 2 att genomförde utbildningen tillsammans och grupp 3 och

4 genomförde utbildningen tillsammans.

Grupp 1 och 2 tilldelades beslutsstödet, medan grupp 3 och 4 genomförde utbildningen utan beslutsstöd.

I samband med att grupp 1 och 2 genomförde övningarna, använde sig den som fick rollen som

sjukvårdsledare, av beslutsstödet.

Under övningarna som genomfördes av grupperna dokumenterades tiden för de moment som ingick i

studien. Tiden när sjukvårdsledaren tog beslut utifrån beslutsstödet dokumenterades av

utbildningsledare som observerade pågående övning.

När utbildningen var genomförd fick deltagarna i utbildningen enkäterna som avsåg post-testet av

lärarna, dessa fylldes i enligt givna instruktioner och samlades sedan in av lärarna.

Efter att utbildningen och övningarna genomförts, intervjuades 3 deltagare som erhållit utbildningen av

beslutsstödet för sig och sedan 3 deltagare som inte erhållit utbildningen av beslutsstödet för sig.

I Grundkurs Prehospital Sjukvårdsledning Stockholm (Mät. 3) delades deltagarna in i 2 grupper, där

grupp 1 fick utbildning med beslutsstödet och grupp 2 utbildades utan beslutsstöd. Därefter följdes

datainsamlingen enligt den princip som användes vid de båda mättillfällen beskrivna ovan.

Analys

Observationerna av tidsaspekten fördes in i XmR-styrdiagram (Provost & Murray, 2011). Ett styrdiagram för varje beslutspunkt uppfördes för att se eventuella skillnader mellan grupperna och varje mättillfälle. Styrdiagram användes för att ta fram medelvärdet i tidsaspekten hos de båda grupperna när samtliga tidsdata var insamlade. Då mastersstudenten besatt en förförståelse av orsakssammanhangen i förbättringsarbetet kan den kvalitativa innehållsanalysen betraktas som induktiv-deduktiv (Henricson, 2014). Det inspelade intervjumaterialet samt anteckningarna sammanfogades under analysen, då det inspelade materialet dokumenterades i skrift. Under den följande analysen skapades teman i och med det och meningsbärande enheter identifierades. Dessa redogörs för i tabell 3. Analysen genomfördes av mastersstudenten själv med stöd av litteratur som beskrev tillvägagångssätt vid analys av fokusgruppsintervju. Enkätsvaren analyserades i statistikprogrammet SPSS (IBM.com)(ursprungligen Statistical Package for the Social Sciences) med en multivariat variansanalys (MANOVA; Norman & Streiner, 2003). Denna analys används då det finns fler än två variabler, för att konstatera om den genomförda interventionen har en avsedd effekt och om det finns en sannolik positiv effekt utifrån de svar deltagarna lämnar. MANOVA kan användas för att undersöka skillnader i medelvärde mellan två eller fler grupper för flera beroendemått (Norman & Streiner, 2003). Detta innebär att gruppen med deltagare som har haft tillgång till beslutstöd kan jämföras med gruppen deltagare utan beslutstöd avseende beroendemåtten

19

Kontroll, Trygghet, Struktur, Förmåga leda, Förmåga analogt, och Förmåga digitalt. Genom denna jämförelse kan frågan om skillnader mellan de två grupperna besvaras.

Etiska överväganden Vid all forskning som avser människor är forskaren skyldig att genomföra en etikprövning, vid de tillfällen forskningen innehåller känsliga personuppgifter (SFS 2003:460). I Vetenskapsrådets skrift Forskningsetiska principer (2002) pekar man på att det ställs fyra huvudkrav för att uppfylla de etiska principerna vid forskning som avser människor.

Informationskravet – ”Forskaren skall informera de av forskningen berörda om

den aktuella forskningsuppgiftens syfte.”

Samtyckeskravet – ”Deltagare i en undersökning har rätt att själva bestämma

över sin medverkan”

Konfidentialitetskravet - ”Uppgifter om alla i en undersökning ingående

personer skall ges största möjliga konfidentialitet och personuppgifterna skall

förvaras på ett sådant sätt att obehöriga inte kan ta del av dem.”

Nyttjandekravet – ”Uppgifter insamlade om enskilda personer får endast

användas för forskningsändamål.”

(Forskningsetiska principer, 2002) Detta förbättringsarbete behandlade inte känsliga personuppgifter och deltagare kom att vara avidentifierade då enkäter och övrigt studiematerial ej innehöll namn eller specifika personuppgifter såsom personnummer. Transkriberingen av fokusgruppsintervjuer kom ej att kunna härledas till enskilda deltagare. Informerat samtycke inhämtades via skriftligt godkännande av deltagarna efter muntlig information och PowerPoint-presentation av studien. Formell etisk ansökan krävdes inte då arbetet klassificeras som utvecklings- och förbättringsarbete.

20

Resultat

Resultatdelens första del innehåller förbättringsarbetets resultat, där syftet med förbättringsarbetet var att iterativt införa ett beslutsstöd vid utbildning av prehospitala sjukvårdsledare. Vid positivt utfall skall resultatet utvärderas, eventuellt tillföras permanent i utbildningen och vidare även i verksamheten. Resultatet presenteras i kronologisk ordning för varje punkt utifrån de utbildningstillfällen som mätningarna genomfördes i. Därefter beskrivs i den andra delen resultatet för studien av förbättringsarbetet separat.

Resultat förbättringsarbete

Förbättringsarbetets process Utveckling av utbildningsupplägget för beslutsstödet För att skapa ständiga förbättringar av beslutsstödet och utbildningen under förbättringsarbetet utfördes fyra PDSA-cyklar uppdelat på deltagarna i Linköping, Oskarshamn och Stockholm. Genom att utvärdera och lära från varje tillfälle kunde utbildningsupplägget därmed successivt förbättras. Inför första mättillfället i Linköping (1:1 – 1:6) fick deltagarna som skulle använda beslutsstödet en kort presentation av bakgrunden till förbättringsarbetet inklusive hur beslutstödet var tänkt att användas. Inför övningarna tilldelades deltagarna beslutsstödet så att de kunde följa det normala flödet vid prehospital sjukvårdsledning. Vid analyserna efter första mättillfället, framgick det att det fanns ett större utbildningsbehov av beslutsstödet. Önskvärt var att deltagarna fick en längre utbildning av beslutsstödet i samband med den ordinarie utbildningen. Inför mättillfälle två i Oskarshamn (2:1 – 2:4) skapades ett längre utbildningsupplägg med en utförligare presentation innan deltagarna tilldelades beslutsstödet. Analyserna efter andra mättillfället visade på att deltagarnas upplevelse var att informationen kring beslutsstödet behövde förändras och att det vore fördelaktigt att få beslutsstödet till sig innan utbildning. De deltagare som skulle få utbildning i beslutsstödet vid mättillfälle tre i Stockholm (3:1 – 3:5), erhöll förinformation med en bild på beslutsstödet 4 dagar innan utbildningen. Under utbildningsdagen genomgick de deltagare som skulle använda beslutsstödet en utbildning identisk med den som deltagarna i Oskarshamn erhöll. Utöver detta gavs en praktisk förevisning om hur beslutsstödet var tänkt att användas. I analyserna efter mättillfället lyftes att den praktiska utbildningen önskades vara uppdelad i två separata delar där deltagarna skulle få möjlighet att mer aktivt få använda stödet teoretiskt innan övningarna. Detta blev det fjärde PDSA-hjulet som genomfördes men som inte hann mätas, då inlämningsdatum för mastersarbetet föll alltför närma inpå.

Tid till beslut (Klinisk status) Antalet genomförda mätningar av tidsaspekten under förbättringsarbetet uppgick till 3 tillfällen med 6 mätpunkter i 2 av tillfällena och 5 mätpunkter vid ett av tillfällena. Totalt antal mätningar i styrdiagram var 159, varav 85 mätningar gällde deltagare som inte fick utbildning av beslutstödet och 74 mätningar gällde deltagare som fick utbildning av beslutsstödet. Utbildningen av beslutsunderlaget förändrades mellan mättillfällena och gav deltagarna som fick beslutsunderlaget ökad kunskap om hur beslutsstödet förväntades användas. Ur resultatets perspektiv skapades de mest positiva förändringar i samband med den tredje mätningen då deltagarna fick förinformation om beslutstödet och sedan en längre teoretisk utbildning innan övningarna. Dessa deltagare hade ej någon förkunskap om prehospital sjukvårdsledning, till skillnad från de två tidigare mätningarna. Inom flera av mätpunkterna kunde man då se en förbättring av den tidsaspekt som mättes, sett från första (1:1 – 1:6) till sista mättillfället (3:1 – 3:5). Resultaten från mätningarna visade på en bred spridning av deltagarnas beslutstid i samtliga mätpunkter, men också med en tendens till mer homogen beslutstid i vissa av punkterna.

21

Avsaknad av mätpunkter i diagrammen är orsakade av att beslutet ej togs av deltagaren under mättillfället, alternativt att beslutet ej dokumenterades av den övningsledare som var ansvarig för dokumentationen av förbättringsarbetets mätdata. Fig. 4 Sammanställning av observation vid rapporterad METHANE hos deltagare som

utbildats utan beslutsstöd, i samband med avslutande övning vid utbildning av prehospitala sjukvårdsledare.

Fig. 5 Sammanställning av observation vid rapporterad METHANE hos deltagare som

utbildats med beslutsstöd, i samband med avslutande övning vid utbildning av prehospitala sjukvårdsledare.

METHANE eller Vindruterapport som det kallas i ambulanssjukvården nationellt skall lämnas innan någon av besättningen kliver ut ur ambulansen vid ankomst till olycksplats. Detta är en kort rapport om händelsen utifrån det ambulanspersonalen ser när de anländer till platsen. I de tre mättillfällena där 27 observationer genomfördes, sågs en positiv trend där tiden till avrapportering minskade hos de som erhöll beslutsstödet och vartefter utbildningen genomgick PDSA-cykler. Tiden varierade mellan 28–117 sekunder hos de som ej utbildats med beslutsstöd, varav 11 deltagare förmedlade rapporten mellan 60–117 sekunder. Hos de som fått utbildning varierade tiden mellan 3–135 sekunder, där 5 deltagare rapporterade vindruterapport mellan 60–135 sekunder.

0

20

40

60

80

100

120

140

160

öub

s1:1

öub

s1:2

öub

s1:3

öub

s1:4

öub

s1:5

öub

s1:6

öub

s2:1

öub

s2:2

öub

s2:3

öub

s2:4

öub

s3:1

öub

s3:2

öub

s3:3

öub

s3:4

Sekunder

METHANE utan beslutsstöd

0

20

40

60

80

100

120

140

160

öm

bs1

:1

öm

bs1

:2

öm

bs1

:3

öm

bs1

:4

öm

bs1

:5

öm

bs2

:1

öm

bs2

:2

öm

bs2

:3

öm

bs2

:4

öm

bs3

:1

öm

bs3

:2

öm

bs3

:3

öm

bs3

:4

Sekunder

METHANE med beslutsstöd

Tidsgräns 2 min.

Fig. 4 METHANE; Tiden till beslut presenterat i sekunder vid alla tre mättillfällen. (Tid till beslut) Förklaringsexempel: öubs1:1 = övning utan beslutsstöd 1: Individ 1.

Fig. 5 METHANE; Tiden till beslut presenterat i sekunder vid alla tre mättillfällen. (Tid till beslut) Förklaringsexempel: ömbs1:1 = övning med beslutsstöd 1: Individ 1

Tidsgräns 2 min.

22

Medelvärdet i mätpunkten METHANE för övningar utan beslutsstöd var 71,57 sekunder och för övningar med beslutsstöd 52,62 sekunder. Fig. 6 Sammanställning av tidmätning vid rapporterad Inriktningsbeslut

Organisatoriskt hos deltagare som utbildats utan beslutsstöd, i samband med avslutande övning vid utbildning av prehospitala sjukvårdsledare.

Fig. 7 Sammanställning av tidmätning vid rapporterad Inriktningsbeslut Organisatoriskt

hos deltagare som utbildats med beslutsstöd i samband med avslutande övning vid utbildning av prehospitala sjukvårdsledare.

Det kan konstateras att vid samtliga mättillfällen identifierades ett beslut som genomgående var eftersatt, då det inte togs i flera av övningarna. Det organisatoriska inriktningsbeslutet utelämnades i 9 av de 27 undersökta övningarna där tiden mättes och skrevs upp. I 16 övningar togs det organisatoriska

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

öub

s1:1

öub

s1:3

öub

s1:4

öub

s1:5

öub

s2:1

öub

s2:2

öub

s2:4

öub

s2:5

Sekunder

Inriktningsbeslut Organisatoriskt utan beslutsstöd

Tidsgräns 3 min.

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

öm

bs1

:1

öm

bs1

:2

öm

bs1

:3

öm

bs2

:1

öm

bs2

:2

öm

bs2

:3

öm

bs2

:4

öm

bs3

:2

öm

bs3

:3

öm

bs3

:4

Sekunder

Inriktningsbeslut Organisatoriskt med beslutsstöd

Tidsgräns 3 min

Fig. 6 Inriktningsbeslut Organisation; Tiden till beslut presenterat i sekunder vid alla tre mättillfällen (Tid till beslut). Förklaringsexempel: öubs1:1 = övning utan beslutsstöd 1: Individ 1

Fig. 7 Inriktningsbeslut Organisation; Tiden till beslut presenterat i sekunder vid alla tre mättillfällen (Tid till beslut). Förklaringsexempel: ömbs1:1 = övning med beslutsstöd 1: Individ 1

23

inriktningsbeslutet efter indikatormallens tidsgräns på 3 minuter och endast i samband med 2 övningar (ett beslut i vardera gruppen), där tiden mättes och skrevs upp, togs det organisatoriska inriktningsbeslutet inom tidsramen för bedömningsmallen. Det kunde även konstateras att verifieringsrapporten som skulle komma inom 10 minuter i 9 fall var fördröjd. I 7 av dessa fallen inträffade det i den grupp som inte fått utbildning av beslutsstödet. Medelvärdet i mätpunkten Inriktningsbeslut Organisatoriskt för övningar utan beslutsstöd var 232,5 sekunder och för övningar med beslutstöd 301,1 sekunder. Dock var bortfallet av tagna beslut så pass stort att detta resultat inte kan ses ha statistisk säkerställd skillnad. Fig. 8 Sammanställning av tidmätning vid rapporterad Samverkan hos

deltagare som utbildats utan beslutsstöd, i samband med avslutande övning vid utbildning av prehospitala sjukvårdsledare.

0

50

100

150

200

250

300

350

400

öub

s1:1

öub

s1:2

öub

s1:3

öub

s1:4

öub

s1:5

öub

s1:6

öub

s2:1

öub

s2:2

öub

s2:3

öub

s2:4

öub

s3:1

öub

s3:2

Sekunder

Samverkan utan beslutsstöd

Tidsgräns 5 min.

Fig. 8 Samverkan; Tiden till beslut presenterat i sekunder vid alla tre mättillfällen (Tid till beslut). Förklaringsexempel: öubs1:1 = övning utan beslutsstöd 1: Individ 1

24

Fig 9 Sammanställning av tidmätning vid rapporterad Samverkan hos deltagare som utbildats med beslutsstöd, i samband med avslutande övning vid utbildning av prehospitala sjukvårdsledare.

Samverkan är den mätpunkt där bedömningsmallens tidsgräns inte överskridits. Mätpunkten har också beslutats nästan genomgående före det organisatoriska inriktningsbeslutet är taget, trots att det beslutet skall tas innan samverkan etableras. I det tredje mättillfället saknas mätdata i fyra av övningarna där man inte använde sig av beslutsstödet. Mättillfälle 2:1 - 2:4 i Oskarshamn, avviker genom att samtliga data visar högt värde i relation till de två andra mättillfällena. Medelvärdet i mätpunkten Samverkan för övningar utan beslutsstöd 143,58 sekunder och för övningar med beslutsstöd 137,23 sekunder. Fig. 10 Sammanställning av tidmätning vid rapporterad TiB hos deltagare som

utbildats utan beslutsstöd, i samband med avslutande övning vid utbildning av prehospitala sjukvårdsledare.

0

50

100

150

200

250

300

350

400

öm

bs1

:1

öm

bs1

:2

öm

bs1

:3

öm

bs1

:4

öm

bs1

:5

öm

bs2

:1

öm

bs2

:2

öm

bs2

:3

öm

bs2

:4

öm

bs3

:1

öm

bs3

:2

öm

bs3

:3

öm

bs3

:4

Sekunder

Samverkan med beslutsstöd

Tidsgräns 5 min.

0

200

400

600

800

1000

1200

öub

s1:1

öub

s1:2

öub

s1:3

öub

s1:4

öub

s1:5

öub

s1:6

öub

s2:1

öub

s2:2

öub

s2:3

öub

s2:4

Sekunder

TiB utan beslutsstöd

Fig. 10 TiB; Tiden till beslut presenterat i sekunder vid två mättillfällen (Tid till beslut). Förklaringsexempel: öubs1:1 = övning utan beslutsstöd 1: Individ 1

Fig. 9 Samverkan; Tiden till beslut presenterat i sekunder vid alla tre mättillfällen (Tid till beslut). Förklaringsexempel: ömbs1:1 = övning med beslutsstöd 1: Individ 1

Tidsgräns 10 min.

25

Fig. 11 Sammanställning av tidmätning vid rapporterad TiB hos deltagare som

utbildats med beslutsstöd, i samband med avslutande övning vid utbildning av prehospitala sjukvårdsledare.

Mätpunkten TiB genomfördes vid två av de tre mättillfällena på grund av att man i Stockholms prehospitala sjukvårdsledarkoncept avstått från att lära ut denna punkt (3:1 – 3:5). Orsaken till detta är att TiB kontaktas från larmcentralen och väljer själv om kontakten med sjukvårdsledaren är nödvändig. Data från mättillfälle i Oskarshamn (2:1 – 2:4) avviker på samma sätt som vid mätpunkten Samverkan med att ha högt värde i relation till mättillfälle i Linköping (1:1 – 1:6). Medelvärdet i mätpunkt TiB för övningar utan beslutsstöd var 400,7 sekunder och för övningar med beslutsstöd 338,11 sekunder. Fig. 12 Sammanställning av tidmätning vid rapporterad Verifieringsrapport hos deltagare

som utbildats utan beslutsstöd, i samband med avslutande övning vid utbildning av prehospitala sjukvårdsledare.

0

200

400

600

800

1000

1200

öm

bs1

:1

öm

bs1

:2

öm

bs1

:3

öm

bs1

:4

öm

bs1

:5

öm

bs2

:1

öm

bs2

:2

öm

bs2

:3

öm

bs2

:4

Sekunder

TiB med beslutsstöd

0

200

400

600

800

1000

1200

öub

s1:1

öub

s1:2

öub

s1:3

öub

s1:4

öub

s1:5

öub

s1:6

öub

s2:1

öub

s2:2

öub

s2:3

öub

s2:4

öub

s3:1

öub

s3:2

öub

s3:3

öub

s3:4

öub

s3:5

Sekunder

Verifieringsrapport utan beslutsstöd

Fig. 12 Verifieringsrapport; Tiden till beslut presenterat i sekunder vid alla tre mättillfällen (Tid till beslut). Förklaringsexempel: öubs1:1 = övning utan beslutsstöd 1: Individ 1

Fig. 11 TiB; Tiden till beslut presenterat i sekunder vid två mättillfällen (Tid till beslut). Förklaringsexempel: ömbs1:1 = övning med beslutsstöd 1: Individ 1

Tidsgräns 10 min.

Tidsgräns 10 min.

26

Fig. 13 Sammanställning av tidmätning vid rapporterad Verifieringsrapport hos deltagare som utbildats med beslutsstöd, i samband med avslutande övning vid utbildning av prehospitala sjukvårdsledare.

Verifieringsrapporten lämnades i alla övningar, merparten lämnades inom tidsgränsen som bedömningsmallen kräver. 6 punkter för övningar utan beslutsstöd överskred tidsgränsen i jämförelse med övningar med beslutsmall där detta hände vid 4 tillfällen. Styrdiagrammet visar på en trend där tiden till att verifieringsrapport lämnas sjunker. Vid samtliga övningar under sista mättillfället, lämnas verifieringsrapporten inom 360 sekunder av deltagare utbildade med beslutsstöd. Medelvärdet i mätpunkt Verifieringsrapport för övningar utan beslutsstöd var 579,73 sekunder och för övningar med beslutsstöd 522,85 sekunder. Fig. 14 Sammanställning av tidmätning vid rapporterad Inriktningsbeslut Medicinskt hos

deltagare som utbildats utan beslutsstöd, i samband med avslutande övning vid utbildning av prehospitala sjukvårdsledare.

0

200

400

600

800

1000

1200

öm

bs1

:1

öm

bs1

:2

öm

bs1

:3

öm

bs1

:4

öm

bs1

:5

öm

bs2

:1

öm

bs2

:2

öm

bs2

:3

öm

bs2

:4

öm

bs3

:1

öm

bs3

:2

öm

bs3

:3

öm

bs3

:4

Sekunder

Verifieringsrapport med beslutsstöd

Tidsgräns 10 min.

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

öub

s1:1

öub

s1:2

öub

s1:3

öub

s1:4

öub

s1:5

öub

s1:6

öub

s2:1

öub

s2:2

öub

s2:3

öub

s2:4

Sekunder

Inriktningsbeslut Medicinskt utan beslutsstöd

Fig. 14 Inriktningsbeslut Medicinskt; Tiden till beslut presenterat i sekunder vid alla tre mättillfällen (Tid till beslut). Förklaringsexempel: öubs1:1 = övning utan beslutsstöd 1: Individ 1

Fig. 13 Verifieringsrapport; Tiden till beslut presenterat i sekunder vid alla tre mättillfällen (Tid till beslut). Förklaringsexempel: ömbs1:1 = övning med beslutsstöd 1: Individ 1

Tidsgräns 10 min.

27

Fig. 15 Sammanställning av tidmätning vid rapporterad Inriktningsbeslut

Medicinskt hos deltagare som utbildats med beslutsstöd, i samband med avslutande övning vid utbildning av prehospitala sjukvårdsledare.

Det medicinska inriktningsbeslutet blev till skillnad från det organisatoriska inriktningsbeslutet taget i större utsträckning. Beslutet togs i lika stor utsträckning hos de som inte utbildades på beslutsstöd, som de som blev utbildade med det. I större utsträckning togs beslutet inom tidsgränsen hos de som ej utbildades med beslutsstödet. För de som hade fått utbildning med beslutsstöd togs beslutet i hälften av fallen efter bedömningsmallens tidsgräns. Enligt analysen togs ej det medicinska inriktningsbeslutet i 5 av övningarna för de utan beslutsstöd och i 3 av fallen för de med beslutsstöd. Medelvärdet i mätpunkten Inriktningsbeslut Medicinskt för övningar utan beslutsstöd var 421,0 sekunder och för övningar med beslutstöd 636,7 sekunder.

Fokusgruppsintervjuer (Funktionell status samt Tillfredsställelse i relation till behov) Beslutsstödet tog formen av ett A4 pappersark, delat på höjden och med indikatorerna från bedömningsmallen inskrivna som ett flöde uppifrån och ner i kronologisk ordning (bil. 7). Arket laminerades sedan för att vara hållbart under olika väderförhållanden. I analyserna identifierades ur intervjuerna från båda grupperna, de meningsbärande enheter (Fig. 16) som svarade mot förbättringsarbetets syfte.

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

öm

bs1

:1

öm

bs1

:3

öm

bs1

:4

öm

bs1

:5

öm

bs2

:1

öm

bs2

:2

öm

bs2

:3

öm

bs2

:4

öm

bs3

:2

öm

bs3

:4

Sekunder

Inriktningsbeslut Medicinskt med beslutsstöd

Tidsgräns 10 min.

Fig. 15 Inriktningsbeslut Medicinskt; Tiden till beslut presenterat i sekunder vid alla tre mättillfällen (Tid till beslut). Förklaringsexempel: ömbs1:1 = övning med beslutsstöd 1: Individ 1

28

Fig. 16 Tematiserad tabell av meningsbärande enheter. Intervjuade Tema Kod

Utbildade med beslutsstöd

Handhavande

Utformning

Innehåll

Användarvänlighet

Utbildade utan beslutsstöd

Beslutsstöd

Innehåll

Med beslutsstöd – Handhavande – Utformning (Funktionell status) Beslutsstödets upplevdes som en tilltalande mall att kunna plocka fram och enkelt använda vid insatser. Det fanns deltagare som föredrog att använda beslutsstödet framför den ordinarie dokumentationen när de kontrollerade flödet i insatsen.

”Och när jag tänker tillbaka nu så kommer jag på mig själv med att jag

gång på gång känner att ”Nu är det mycket information och jag skriver”. Så gick jag

tillbaka till den inplastade [beslutsstödet, författarens anmärkning] och checkade av

mig själv ”Var är jag någonstans nu”.”

”Det är mycket man har i huvudet, har man en mall [beslutsstödet,

författarens anmärkning] så är det lättare att få struktur.”

Ett mindre antal deltagare som använt beslutsstödet ansåg att den fysiska formen skulle kunna göra det möjligt att bära med sig beslutsstödet i uniformens benficka (A6 storlek) i det fall beslutsstödet skulle implementeras i verksamheten.

”Att man skulle ha det i ett miniformat, ha det i fickan och ta upp det ibland för att för att kolla av sig.”

Förslag på förändringar i utformningen av beslutsstödet kom också upp under intervjuerna. Beslutsstödets prototyputförande upplevdes positivt och det som framkom var en vidareutveckling.

”Det skulle gå att vända på det och där skulle finnas någon form av mer information.” ”Ja, man kanske skulle kunna skriva på det. Ha en White board penna som man kunde bocka av med eller skriva korta beslut.”

29

Med beslutsstöd – Innehåll – Användarvänlighet (Tillfredsställelse i relation till behov)

Innehållet i beslutsstödet ansågs fullt tillräckligt, tidsgränsen upplevdes vara lagom relaterat till hur länge man ansåg sig vara ensam att leda insatsen innan andra resurser anlände. Deltagare återgav att innehållet gav en arbetstillfredsställelse, då det motsvarade uppsatta mål.

“Hjälper till med strukturen och följer processen så att säga.”

“Även om man får med allt innehåll, så att det kommer i rätt ordning och där har man ju ett värde. Att man känner ett stöd i att man checkar av sig själv.” ”Det räcker ju under den första insatsen när man kommer på plats, fram till att andra enheter kommer.”

Utan beslutsstöd – Beslutsstöd – Innehåll Önskningarna från deltagare som inte blivit utbildade med beslutsstöd om hur innehållet skulle vara beskaffat, stämde väl med den beskrivning som deltagarna utbildade med beslutsstöd gav om upplevelsen att använda det. ”Att det skall ge struktur, gärna någon form av algoritm.” ”Det skall vara sorterad information, som man lätt kan följa.” ”Lättfattlig.”

Utbildning, Utbildningsmaterial (Resurser och kostnader) Utbildningen av beslutsstödet genomfördes inom den befintliga tidsramen för den ordinarie prehospitala sjukvårdsledarutbildningen. Fysiskt beslutsstöd och Power-point presentationen som användes under utbildningen framställdes av mastersstudenten och justerades av densamme utefter resultatet från förbättringsarbetets PDSA-cykler.

Resultat Studie

Enkätredovisning Svarsfrekvensen på utlämnade enkäter var 100%. Ett bortfall av totalt 44% förklarades av deltagarnas upplevelse av att ej kunna skatta sig i en eller flera av frågorna. 23 av 41 enkäter godtogs som fullständiga och kunde analyseras. Utav de 23 enkäter som analyserades var 13 enkäter besvarade av deltagare som ej fått utbildning med beslutsstödet och 10 enkäter av deltagare utbildade med beslutsstödet.

En MANOVA genomfördes med utbildning beslutsstöd som mellangruppsvariabel (med/utan) och tid (före/efter) som inomgruppsvariabel. Som beroendemått användes Kontroll, Trygghet, Struktur, Förmåga leda, Förmåga analogt, och Förmåga digitalt. Det fanns ingen effekt av beslutsstöd, F (6,16) =0,911, p=0,512 (inte signifikant då p>0,05). Detta innebär att för alla beroendemått tillsammans fanns ingen effekt av att deltagarna utbildats med eller utan beslutsstöd. Det fanns en effekt av tid, F (6,16) =8,081, p <0,001. Detta innebär att för alla beroendemått tillsammans fanns en effekt mellan före- och eftermätningarna. Denna effekt analyseras ytterligare nedan. Envariata analyser visar på att alla beroendemått skiljer sig mellan före och eftermätningarna (se tabell 4). Det fanns ingen interaktionseffekt av tid X beslutsstöd, F (6,16) =0,787, p=0,593 (inte signifikant då p>0,05). Detta innebär att det inte finns några statistiska skillnader mellan beroendemått för de två oberoendevariablerna (beslutsstöd och tid).

30

Tabell 4. Envariat analys av beroendemått avseende inomgruppsvariabeln tid (egenskattad upplevelse före/efter utbildningen) visar på ett positivt utfall.

Variabel F Skillnad efter - före

Kontroll F (1,21) =23,146, p <0,05 1,635

Trygghet F (1,21) =24,824, p <0,05 1,527

Struktur F (1,21) =26,844, p <0,05 1,258

Förmåga leda F (1,21) =38,015, p <0,05 1,904

Förmåga analogt F (1,21) =19,370, p <0,05 1,496

Förmåga digitalt F (1,21) =25,580, p <0,05 1,165

Resultatet för Trygghet, Kontroll och Struktur redovisas under separata rubriker, medan Förmåga leda, Förmåga leda med Analogt stöd och Förmåga leda med digitalt stöd redovisas under rubriken ”Beskrivande statistik övriga enkätsvar”.

Trygghet Tabell 5. Trygghet Statistisk analys av enkätsvar på fråga:

Vilket värde motsvarar din känsla av trygghet i att leda en insats?

Beskrivande statistik Trygghet

Betingelse Medelvärde Standardavvikelse N

Pretest Trygghet Utan stöd 4,77 2,455 13

Med stöd 5,30 2,406 10

Total 5,00 2,393 23

Posttest Trygghet Utan stöd 6,92 1,382 13

Med stöd 6.20 2,700 10

Total 6,61 2,039 23

Det framgår att båda grupperna upplever en ökad trygghet efter genomgången utbildning. Medelvärdet ökar något mer för gruppen utan stöd än för gruppen med stöd. Värdet i sig ger ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna. Båda grupperna skattade sig likvärdigt efter genomgången utbildning.

31

Kontroll Tabell 6. Kontroll Statistisk analys av enkätsvar på fråga:

Vilket värde upplever du motsvarar den kontroll du har på ledningsarbetet, när du leder en insats?

Beskrivande Statistik Kontroll

Betingelse Medelvärde Standardavvikelse N

Pretest kontroll Utan stöd 5,38 2,434 13

Med stöd 5,00 1,826 10

Total 5,22 2,152 23

Posttest kontroll Utan stöd 7,15 1,519 13

Med stöd 6,50 2,635 10

Total 6,87 2,052 23 Efter genomgången utbildning skattar sig grupperna högre och analysen visar på att de känner en större kontroll i att leda en insats. Medelvärdet ökar likvärdigt mellan grupperna och det konstateras via den statistiska analysen att det inte föreligger någon signifikant skillnad mellan grupperna före och efter utbildningstillfället.

Struktur

Tabell 7. Struktur Statistisk analys av enkätsvar på fråga: Vilket värde upplever du motsvarar den struktur du har när du leder en

insats?

Beskrivande Statistik Struktur

Betingelse Medelvärde Standardavvikelse N

Pretest Struktur Utan stöd 5,54 2,184 13

Med stöd 5,50 1,841 10

Total 5,52 1,997 23

Posttest struktur Utan stöd 7,15 1,405 13

Med stöd 6,40 2,547 10

Total 6,83 1,969 23

Båda grupperna skattade sig att ha bättre struktur efter genomgången utbildning i jämförelse med innan. Det fanns inte heller här någon signifikant skillnad mellan deltagarna som inte fått utbildning i beslutsstödet och de deltagare som fått utbildningen samt använt beslutsstödet under övningarna.

32

Beskrivande statistik övriga enkätsvar Tabell 8 - 10. Övriga svar Statistisk analys på enkätsvar på följande frågor:

Vilket värde bedömer du motsvarar din egen förmåga att leda en

sjukvårdsinsats som prehospital sjukvårdsledare?

Vilket värde upplever du motsvarar din förmåga att, med hjälp av det analoga (pappers) stöd du använder idag, tidseffektivt bedriva ditt arbete att leda en insats?

Vilket värde upplever du motsvarar din förmåga att, med hjälp av

befintligt digitalt stöd du använder idag, tidseffektivt bedriva ditt arbete

att leda en insats?

Egen förmåga leda insats

Betingelse Medelvärde Standardavvikelse N

Pretest Utan stöd 5,31 2,136 13

Med stöd 5,50 2,321 10

Total 5,39 2,168 23

Posttest Utan stöd 7,00 1,581 13

Med stöd 6,80 2,974 10

Total 6,91 2,234 23

Förmåga leda med analogt stöd

Betingelse Medelvärde Standardavvikelse N

Pretest Utan stöd 5,77 2,242 13

Med stöd 5,80 2,201 10

Total 5,78 2,173 23

Posttest Utan stöd 7,00 2,380 13

Med stöd 6,90 2,767 10

Total 6,96 2,495 23

33

Förmåga leda med digitalt stöd

Betingelse Medelvärde Standardavvikelse N

Pretest Utan stöd 5,15 2,410 13

Med stöd 5,00 2,404 10

Total 5,09 2,353 23

Posttest Utan stöd 7,46 1,127 13

Med stöd 6,50 2,799 10

Total 7,04 2,033 23

Analysen av de tre ovanstående enkätsvaren följer samma mönster som tidigare, vilket är att deltagarna

upplever en förbättrad förmåga men att det inte kan konstateras någon signifikant skillnad mellan de

båda grupperna.

34

Diskussion

Resultatdiskussion Syftet med förbättringsarbetet var att skapa en förutsättning för en mer tidseffektiv insats av den prehospitala sjukvårdsledaren genom framtagandet och test av ett beslutsstöd. Vidare att användarna upplevde beslutsstödet lätt att förstå och använda. Syftet med studien av förbättringsarbetet var att studera deltagarnas erfarenheter av att ha deltagit i förbättringsarbetet, deras egenskattade förmågor och upplevelser efter utbildning relaterat till före utbildning. Förbättringsprojektet genomfördes inte närmast de patienter som erhåller nyttan av de tänkta förbättringarna. Indirekt var dock förhoppningen att projektet skapade förutsättningar för ett snabbare omhändertagande av patienter genom implementering av beslutsstöd och utbildningsinsatser till sjukvårdsledare. Förbättringsarbetet gav ett visst underlag för att användandet av beslutsstöd gav ett positivt utfall vad gäller kortare tid till beslut. Framförallt hos deltagare utan erfarenhet av att leda insatser vid prehospital sjukvårdsledning. Genomgående upplevde deltagare som fått utbildning av beslutsstödet att det gav en tryggare ledningssituation och att man hade något att förhålla sig till i ledningssituationer. Ett antal deltagare ur båda grupperna uttalade att det fanns ett behov av någon form av beslutsstöd för prehospitala sjukvårdsledare. Förutsättningarna för att på ett aktivt sätt använda beslutsstödet ökade genom det iterativa införandet och justeringar i dess utbildningsupplägg. Utbildningen av beslutsstödet blev mer informativ och deltagarna fick tillgång till beslutsstödet i samband med att de var antagna till utbildningen. Batalden & Davidoffs (2007) formel för hållbar kvalitetsförbättring (fig. 17), modifierad, beskriver förbättringsarbetets och studiens genomförande samt resultat. Fig. 17 Förbättringsarbetet, studien samt resultatet.

Batalden & Davidoff (2007)

35

Tid till beslut (klinisk status) I resultatet framkom att i 4 av 6 mätpunkter i klinisk status förbättrades tiden hos deltagare som fått utbildning med beslutsstöd jämförelsevis med deltagare som inte fått utbildning. Den stora bilden av förbättringsarbetet var att beslutsstödet skapar möjligheter för den prehospitala sjukvårdsledaren att arbeta mer tidseffektivt genom att använda beslutsstödet. Speglat mot hypotesen i förbättringsarbetet att beslutsstödet skulle skapa möjlighet till en mer tidseffektiv insats, stämmer hypotesen i stor utsträckning. Detta skulle kunna innebära att man reducerar tiden för drabbade vid händelser som kräver prehospital sjukvårdsledning. I förlängningen skulle det då också skapa förutsättningar för att den prehospitala tiden för traumapatienter kan komma att understiga 30 minuter vilket är vad bl.a. Alarhayem et al (2016) pekar på är vitalt för överlevnaden i sin studie. Vid analysen observerades inom vissa punkter i resultatet att helt oerfarna deltagare som genomgick utbildningen visade på bättre resultat än deltagare med erfarenhet. Detta överensstämmer med vad Klein (1995b) beskrev vad gäller införande av beslutsstöd och där han för fram att den oerfarne ledaren skulle uppleva känslan av mer kontroll då den hade tillgång till ett beslutsstöd. I och med detta resultat har förbättringsarbetet givit den förändring som avsågs att uppnå, även om det inte uppnått helt entydiga resultat. Förändringen har visat på en positiv trend mot förkortad beslutstid och därmed kan arbetet ses som just den ”redesign” Paul Batalden hänvisar till när han lägger fram ” So if we want different results we have no choice but to redesign the system that is producing the results we are unhappy about” (P. Batalden, personlig kommunikation, 19 april, 2016) Vad som framkom med all tydlighet, var att det i båda mätpunkterna som gäller inriktningsbeslut (organisatoriskt och medicinskt) finns ett behov av vidare utveckling av beslutsstödet och utbildningen. Det medicinska men framförallt det organisatoriska inriktningsbeslutet visade sig vara bristfälligt tagna i flera av mätningarna. Speglar man det mot de andra mätpunkterna, utelämnas dessa beslut i betydande omfattning. Det är dessa beslut som styr den prehospitala sjukvårdsinsatsen och bestämmer vilken nivå som den medicinska insatsen skall vara. Beslutet är betydande för alla organisationer vid insatsen, då sjukvårdsinsatsen och vårdnivån måste vara förmedlad till alla som deltar i insatsen.

Beslutsstödets utformning (funktionell status) I fokusgruppsintervjun med deltagarna som erhöll utbildning i beslutsstödet framgick det att samtliga medverkande upplevde beslutsstödet positivt. Mastersstudentens farhågor till trots, att deltagarna skulle låsa sig vid beslutsstödet och inte kunna ta flexibla beslut, framgick inte sådana kommentarer från deltagarna som använt beslutsstödet. Upplevelsen vid fokusgruppsintervjuerna var att deltagarna samstämmigt framhärdade att beslutsstöd skulle tillföra prehospital sjukvårdsledning en till dimension i fråga om stöd och struktur, såsom Klein (1995b) ansåg skulle vara möjliga upplevelser. Detta stämmer överens med en av de hypoteser som framfördes inför förbättringsarbetet och var ett av de delmålen i förbättringsarbetet som förväntades att uppnås. De förmedlade upplevelserna ger också ett kvitto på att förändringen som förbättringsarbetet skapade svarade upp mot den andra frågan i Nolans förbättringsmodell; Hur vet jag att förändringen leder till förbättring? (Langley et al., 2009). Även de deltagare som inte erhållit utbildning med beslutsstöd argumenterade för att ett beslutsstöd skulle underlätta vid prehospital sjukvårdsledning.

Beslutsstödets användarvänlighet (tillfredsställelse i relation till behov) Bland deltagarna som fått utbildning med beslutsstödet upplevdes beslutsstödet väl utformat och med relevans till vad som förväntades utföras under den tid som beslutsstödet täckte. Ett antal deltagare uttryckte under övningarna att beslutsstödet gav en arbetstillfredsställelse eftersom de i ledningssituationen lättöverskådligt kunde följa sitt eget flöde. Deltagare i Stockholm (Mät. 3, 3:1 – 3:5) framhöll också att det skulle kännas tryggare att ha tillgång till ett beslutstöd som nybörjare samt att de skulle ha mer kontroll över de insatser som innebar initial prehospital sjukvårdsledning. Klein (1995b) lyfte även detta faktum och konstaterade att beslutsstödet skulle kunna ersätta delar av den erfarenhet etablerade och erfarna prehospitala sjukvårdsledare besatte.

36

Hos de utbildningsenheter som höll utbildningen i prehospital sjukvårdsledning ansågs att ett beslutsstöd i den utformning som presenterades, skulle skapa möjligheter för att på ett lättare sätt följa flödet vid en prehospital insats.

Utbildningsuppläggets utveckling Utbildningen av beslutsstödet förändrades utifrån observationerna vid övningarna samt via deltagarnas engagemang i de fokusgruppsintervjuer som genomfördes. Deltagarna i fokusgruppsintervjuerna gav synpunkter på utbildningsupplägget och hur detta skulle kunna förändras för att förståelsen hur beslutsstödet skulle kunna användas mer effektivt. Deltagarna fick då själva formulera tänkta förändringar av och utveckling av utbildningsupplägget. Denna strategi ligger i linje med Senges (2006) teorier som poängterar att det är en fördel om deltagare i en utbildning ges en möjlighet att själva tänka ut hur en förändringsprocess kan främja den lärande organisationen.

Upplevelse av förbättringsarbetet I resultatet konstateras att samtliga deltagare upplever att de har erhållit bättre förmåga att leda en prehospital insats efter utbildningen. Även när det gällde upplevelserna i fråga om trygghet, kontroll och struktur blev resultatet att utbildningen hade givit positiv effekt. Vad som inte gick att konstatera var att det fanns någon signifikant skillnad mellan de två grupperna. Det senare resultatet skulle kunna relateras till en eventuell Hawthorne-effekt (Schwartz et al., 2013) som bygger på att deltagare i exempelvis interventionsstudier, ändrar beteende för att de är medvetna om att de blir observerade. Detta skulle då leda till att kontrollgruppen uppnår samma resultat som interventionsgruppen. Campell, Maxey & Watson (1995) pekar att denna effekt kan ses när det genomförs studier i fråga om prestandaefterfrågan hos prehospital personal. Dock motsäger Paradis & Sutkin (2017) detta då de hänvisar till att personal inom hälso- och sjukvården inte skulle påverkas av studier. Bland annat på grund av att de konstant är observerade i sitt arbete samt under de utbildningar de genomgår (Paradis & Sutkin, 2017). Oavsett dessa skilda studier konstateras att deltagarna i denna studie inte gick att skiljas åt vad gäller eventuell fördel med att använda beslutsstödet. Det är möjligt att resultatet skulle kunna förändrats om samtliga enkäter som delades ut hade ingått i analysen. Som beskrivet i metoddiskussionen föll cirka hälften av enkäterna bort varför det utifrån antalet enkäter som ingått i analysen inte går att dra klart entydiga slutsatser av resultatet.

Övriga resultat I de spontana diskussioner som uppstod under utbildningarna, framkom att det fanns utmaningar inom flera områden för detta förbättringsarbete och framtida kvalitetsförbättringsprojekt inom prehospitala sjukvården. Deltagarna pekade på behovet av ett dokumentationsunderlag som är lättöverskådligt och som kan fyllas i enkelt, framförallt ur ett digitalt perspektiv. Möjligheterna idag att koppla ihop de olika applikationerna larmcentralerna och den prehospitala sjukvården använder sig av för att på ett smidigt sätt uppdatera information under prehospital sjukvårdsledning är inte utredda. Kravet på båda organisationerna skulle då vara att de genomför en gemensam upphandling av tjänster, trots att de inte har samma huvudman. Deltagarna visade även på kulturella skillnader över olika delar av det egna länet men också olika delar av landet i hur man ansåg att dokumentationen skulle utföras. Det fanns även exempel på lokalt framtagna dokumentationsunderlag och åsikter om hur och vad man skulle dokumentera. Bate et al. (2008) har i sin studie av förbättringsarbeten inom sjukvård slagit fast att det finns utmaningar inom vissa områden vad gäller kvalitetsförbättring. kulturella och teknologiska utmaningar är två av sex områden som tas upp vilket även deltagarna i denna studie konstaterade. Ett annat område som Bate et al. (2008) tar upp i sin studie kom också att diskuteras under utbildningarna och det var förmågan att engagera personalen inom den prehospitala verksamheten när det gällde projektgenomförande och att behålla engagemanget. Reflektioner utgick då från pågående förbättringsansatser såsom bl.a. olika former av patientstyrning. Det konstaterades att projekten startar med mycket information och fortsätter sedan med bristande återkoppling eller sporadisk sådan, vilket leder till att engagemanget fallerar. Senge (2006) beskriver detta fenomen kallat ”Pygmalion effekten”, där uteblivande av återkoppling ger en negativ trend hos de som förväntar sig få återkopplingen.

37

Bifynd Mastersarbetet byggdes initialt för att ta fram ett beslutsstöd baserat på organisatoriska och medicinska inriktningsbeslut, som tas vid prehospital sjukvårdsledning. Dessa inriktningsbeslut skulle identifieras via retrospektivdata i form av dokumentation nedtecknad av personal på ledningsfunktionerna i Stockholm, i samband med att de utfört prehospital sjukvårdsledning. Dokumentationen som SOS-A stod för i samband med sjukvårdsledning innehöll ingen information om tagna inriktningsbeslut varför den ej gick att använda. Det visade sig att man i Stockholm avstått från att spara de dokument, så kallade plottingblad, som ifylldes vid prehospital sjukvårdsledning. Endast sporadiska plottingblad var lagrade på respektive station där ledningsenheter utgick från och då på eget bevåg av ansvariga för ledningsfunktionen. Den dokumentation som sedan gick att tillgå fyllde efter granskning inte det behovet som krävdes för att utverka ett reliabelt beslutsstöd. Vidare konstaterades satt denna information med stor sannolikhet inte fanns att tillgå på något håll inom landet när detta eftersöktes. Detta medförde att fokus för masterprojektet måste styras om från inriktningsbeslut och en ny agenda måste sättas av projektgruppen. I samråd identifierades istället en ny inriktning för förbättringsarbetet och resultatet blev ovanstående projekt.

Metoddiskussion Användningen av intervention och mellangruppsdesign med pre/postmätningar i förbättringsarbetet var en förutsättning för att kunna påvisa skillnaderna mellan den grupp som blev utbildad med beslutsstöd och den grupp som inte fick utbildningen med beslutsstöd. Intervention tillsammans med pre-/poststudier är något som Portela et al. (2015) beskriver i sin artikel. Man pekar där på att dessa metoder är en del i ett viktigt arbete för att prova sig fram i utvecklingen av verktyg inom kvalitetsförbättringskunskapen och hänvisar till Légaré et al. (2011). Kvantitativa mätningar med utgångspunkt från värdekompassen genomfördes vid samtliga utbildningstillfällen och följdes upp med kvalitativa fokusgruppsintervjuer, även de utifrån värdekompassens dimensioner. Antalet mätningar var strikt begränsat då antalet utbildningar och hur de var kalenderlagda skapade hinder för att hinna mäta mer än vad som åstadkoms. Av denna orsak hann det inte skapas någon baslinje för mätningarna, vilket gjorde att behovet av att mäta mellan grupperna uppstod. En icke experimentell prospektiv tvärsnittsstudie användes för att samla data hos alla deltagare vid efterföljande övning under utbildningarna, för att kunna jämföra de två gruppernas beslutstid. Här genomfördes övningarna en gång av varje deltagare, ingen deltagare mättes två gånger på samma indikator under utbildningstillfällena. Begränsningarna innebar också att det under tiden masterprojektet genomfördes, inte var möjligt att mäta i en och samma utbildnings nivå (PS-Grundkurs alt. PS-Refresh alt. Stockholm-Grundkurs). Orsaken till det var att de flesta kurserna låg kalendermässigt lika och oftast så sent på terminen att resultatet inte inkommit i tid. Detta gjorde att själva mättillfällena reducerades ytterligare, då mastersstudenten utförde fokusgruppsintervjuerna egenhändigt. Beslutsstödet testades därför endast vid totalt 13 övningar, vilket är ett lågt antal sett till behovet av att säkerställa resultatet. Totalt fick 19 deltagare i studien utbildning på beslutsstödet under 3 utbildningstillfällen, vilket var orsakat av bristen på tillgängliga utbildningar under projekttiden som beskrivet ovan. I metoden konstaterades att två av deltagarna som ingick i gruppen, som inte fick utbildning av beslutsstödet, var osäkra över sina kunskaper ang. prehospital sjukvårdsledning. Orsaken var att de inte hade, alternativt i låg grad, arbetat aktivt inom prehospital sjukvård under mer än ett år. Detta medförde att de skattade sig betydligt lägre än genomsnittet på pre-testet i jämförelse med andra i gruppen. I analysen konstaterades att skillnaden mellan grupperna i utbildningen inte var signifikant men att för båda grupperna konstaterades en positiv skillnad vad gäller skattningen före och efter utbildning. Ambitionen var att utbildningen av beslutsstödet skulle inkräkta minimalt i den tidsram utbildningarna som mätningarna genomfördes i. Genom det iterativa införandet kunde teorierna som framlagts efter varje analys vid PDSA-cyklerna, om hur lärandet och utbildningsunderlaget skulle vara utformat provas (Langley et al., 2009). Vartefter utbildningsupplägget för beslutsstödet genomgick PDSA-hjul och förändrades med förinformation samt en längre utbildning, kan en positiv förändring för deltagarna som erhöll

38

utbildningen med beslutsstödet ses. Under fokusgruppsintervjuerna framförde deltagarna önskemål om och hur utbildningsupplägget för beslutsstödet skulle förändras. Önskemålen och idéerna följde med i de PDSA-hjul som genomfördes mellan mättillfällena. Användningen av denna metod är något som Nelson, Batalden & Godfrey (2007) pekar på att är viktiga när man skapar lärandesystem. Möjligheter för de utbildade att bland annat reflektera och utforska, gör att det uppstår tillfällen att själv finna vägar till förbättring (Nelson, Batalden & Godfrey, 2007). Vad gäller användandet av fokusgruppsintervju i förbättringsarbetet så är det en använd metod för att fånga de uppfattningar deltagarna har i fråga om beslutsfattning enligt Sharts-Hopko (2001). Summan av dessa metoder ger en kvalitativ bild av förbättringsansatsens genomförande, resultat och studie. Urvalet av deltagare i fokusgruppsintervjuerna var slumpartat. Deltagandet i intervjuerna var frivilligt och tre ur varje grupp tillfrågades då detta var det antal som ingick i varje fokusgruppsintervju. Endast vid ett tillfälle tackade en deltagare nej till att ingå. Eftersom antalet personer i utbildningarna var begränsade och de som genomför utbildningen med beslutsstödet var få, var urvalet starkt begränsat. Samtliga deltagare i fokusgruppsintervjuerna var nya bekantskaper för mig, vilket medförde att risken för att deltagarna avstod med att kritisera eller uttala sig på grund av personkännedom minimerades. Vad gäller eventuell påverkan av exempelvis grupptryck eller liknande, minimerades detta också då deltagarna i varje grupp arbetade på olika platser inom det län utbildningen genomfördes. Därför kan validiteten i det som framkom ur fokusgruppsintervjuerna ses som god (Wibeck, 2010). Portela et al. (2015) efterlyser i sin artikel att teoretisk bakgrund tillsammans med kvalitativa metoder bör ingå mer regelbundet i kvalitetsförbättringsprojekt. Projektet genomfördes med den teoretiska bakgrunden NDM som resultatet kunde speglas mot. Bland annat kunde detta specifikt visa på de oerfarnas upplevelse av att känna styrka i att ha tillgång till beslutsstödet. Användningen av en kvantitativ observationsstudie och en kvalitativ intervjustudie i förbättringsarbetet blir en form av mixed metod (Tashakkori & Creswell, 2007, Teddlie & Tashakkori, 2012) som tillsammans med studiens kvantitativa enkätstudie gav en bred bild av deltagarnas prestationer och upplevelser. O'Cathain, Murphy & Nicholl (2010) menar att detta skall ses om en trianguleringsdesign vilket ger en högre trovärdighet till resultatet och förståelsen av forskningsfrågan blir mer fullständig (Henricsson, 2012). Värdekompassens (Nelson, Batalden & Godfrey, 2007, Bergman & Klefsjö, 2014) fjärde dimension (Resurser och Kostnad) handlade om den tid och det material som lades ned på att utveckla och utbilda med beslutsstödet i redan etablerade utbildningar. Interventionen har genomförts inom ramen för redan befintliga resurser som utnyttjas vid ordinarie utbildning. Presentationen av förbättringsarbetets mätdata gjordes via styrdiagram eftersom det är ett enkelt diagram att tolka inhämtade data av förbättringsarbetets karaktär i. Metoden för att förstå variationen och kommunicera ut resultatet gör styrdiagrammet till ett av de viktigaste verktygen på grund av sin enkelhet (Langley et al. 2009). Användningen av styrdiagram i uppsatsen begränsas starkt av tillgången till utbildningstillfällen, vilket redogörs för ovan. Det innebär att styrdiagrammet i detta fall begränsas till att endast kunna påvisa att det tycks föreligga stabila processer som kan studeras i studien. I det fall tillgången till baslinjemätningar innan själva interventionen funnits skulle interventionens effekt kunnat ses i samma styrdiagram.

Studien Studien blev en kvantitativ enkätstudie som analyserades via SPSS (IBM.com) och MANOVA (Norman & Streiner, 2003). Eftersom interventionen krävde en mellangrupps- och en inomgruppsdesign, följde detta med in i studien. Syftet med studien var att undersöka deltagarnas egna upplevelser av sina förmågor och se om de som fått utbildning med beslutsstödet skiljde sig från de som ej fått utbildning av beslutsstödet. Genom att använda en enkätstudie kunde dessa upplevelser och känslor fångas, vilket ligger helt i linje med vad Langley et al. (2009) beskriver att enkätmetoder används till. Analysmetoden svarade upp mot enkätstudien genom att kunna presentera statistiskt säkerställda resultat utifrån de inkluderade enkäterna. Det är möjligt att resultatet hade förändrats om samtliga enkäter kunnat ingå i analysen. I analysen av enkätstudien framkom att det fanns en positiv skillnad före och efter utbildning vilket ligger i linje med vad Portela et al. (2015) kom fram till när det gällde att via studien kunna påvisa interventionens effekter i förbättringsarbetet.

39

Enkätutformningen kan såhär i efterhand diskuteras om den var optimal. Valet ”Vet ej” skulle i studien kunna motsvaras av ”0” (noll) i VAS-skalan (www.vardhandboken.se) och antalet inkluderade enkäter skulle sannolikt då blivit betydligt högre (bil. 12). Vid en fortsatt utveckling av denna studie bör denna förändring genomföras för att få ett högre antal giltiga enkätsvar.

Slutsatser

Ett beslutsstöd inom prehospital sjukvårdsledning ter sig efterlängtat. Framförallt i genomförda fokusgruppsintervjuer framfördes positiva kommentarer om behovet av att kunna följa struktur, checka av sig själv och känna trygghet som prehospital sjukvårdsledare vilket upplevdes av deltagare som använt beslutsstödet. Även fast enkätanalysen konstaterade att det inte förelåg någon signifikant skillnad mellan grupperna om än före och efter utbildning, talar fokusgruppsintervjuerna för att upplevelsen av beslutsstödet gav en större trygghet och kontroll till ledning. Den generella bilden av mätningen av klinisk status (tid) indikerar att det finns en positiv trend i att använda sig av beslutsstöd. Bilden är tudelad, då deltagarna ur båda grupperna uppvisar brister i att ta någondera av inriktningsbesluten rent generellt och framförallt inom tidsramen. Det konstateras att det finns ett behov för framtiden att lägga mer utbildning på inriktningsbeslut och dess innehållsmässiga betydelse för att skapa förståelsen för inriktningsbeslutets betydelse. För att skapa ett vidare underlag för vidare utveckling av prehospitalt sjukvårdsledarkoncept, behöver ett större antal mätningar göras i respektive utbildning (PS-grundutbildning och PS-Refresh) för att öka mängden data och då också erhålla mer rättvis bild över beslutsstödets inverkan. Det systematiska förbättringsarbetet kommer i framtiden fylla ett behov inom den fortsatta utvecklingen av prehospital sjukvårdsledning. Det skulle exempelvis vara intressant genomföra förbättringar av prehospital sjukvårdsledning där patientperspektivet fanns involverat.

Fortsatt forskning Forsknings- och förbättringsperspektivet för framtiden är, ur mitt perspektiv, vidöppet vad gäller den prehospital sjukvårdsledarutbildningen. Ett första förslag på fortsatt forskning och kvalitetsförbättring är att det nu framtagna beslutsstödet skulle kunna utvecklas med bland annat identifierade inriktningsbeslut. Förbättringsarbetet visar på stora brister inom detta område. Exempelvis skulle det kunna genomföras via enkätstudie till ett stort antal sjukvårdsledare och medicinskt ansvariga nationellt, där de listar de vanligaste inriktningsbeslut tagna i samband med prehospital sjukvårdsledning. Ett andra förslag är att en studie vad gäller dokumentationsunderlagen, både digitala och pappersbundna skulle med fördel kunna genomföras. Orsaken till det är att det skulle kunna produceras ett översiktligt och lättförståeligt dokument, som kan fyllas i med liten tidsåtgång. Det tredje förslaget gäller förbättringsområden av själva arbetet vid prehospital sjukvårdsledning och tiden mellan första ut larmade enhet vid en flerskadeincident. I ämnet som täcker första patient av transporterad till sjukhus, finns det många områden som skulle behöva vara föremål för förbättringsarbete/studie. Bland flera områden är hur de beslut som den prehospitala sjukvårdsledaren tar, verkställs ute på respektive sektor och intervjustudie om hur den personal som arbetat skarpt som sektorledare upplevt i vilken utsträckning utbildningar förberett dem för den positionen. Studier bör även genomföras för att belysa samverkansperspektivet med andra aktörer vid en stor olycka och då med syftet att identifiera de områden som är aktuella för förbättringsarbete. Johan Berlin och Eric Carlström (2009) har belyst området utifrån hur samverkan formas och vilka perspektiv som samverkan växer fram i (Vertikal, Horisontell, Formell och Informell samverkan). Dock har jag inte kunnat hitta att de formulerat förbättringsansatser i sina arbeten.

40

Referenser

Alarhayem, A.Q., Myers, J.G., Dent, D., Liao, L., Muir, M., Mueller, D., Nicholson, S., Cestero, R.,

Johnson, M.C., Stewart, R., O'Keefe, G. & Eastridge, B.J. Time is the enemy: Mortality in trauma

patients with hemorrhage from torso injury occurs long before the "golden hour". The American

Journal of Surgery, 2016, 212(6), p.1101-1105

ATLS (2012) Advanced Trauma Life Support. Chicago: Mosby Inc.

Batalden, P. & Davidoff, F. (2007). What is ‘‘quality improvement’’ and how can it transform

healthcare? British Medical Journal Quality & Safety, 16: 2-3.

Bate, P., Mendel, P., & Robert, G. (2008). Organizing for Quality – The improvement journeys of

leading hospitals in Europe and the United States. Abingdon: Radcliffe Publishing Ltd.

Bergman B, Klefsjö B. (2014). Kvalitet från behov till användning. Lund: Studentlitteratur.

Berlin J. & Carlström E. (2009) Samverkan på olycksplatsen – Om organisatoriska barriäreffekter.

Göteborg: Geson Hylte Tryck AB.

Campbell, J., P., Maxey, V. A. & Watson, W., A. (1995) Hawthorne Effect: Implications for Prehospital

Research. Annals of Emergency Medicine. 26(5), 590-594

Charness, G., Gneezy, U. & Kuhn, M. A., Experimental methods: Between-subject and within-subject

design. Journal of Economic Behavior & Organization 2012. 81 (1): p. 1–8

Fulop, N., Allen, P., Clarke, A., & Black, N. (2001). Studying the organisation and delivery of health

services. Research methods. Taylor & Francis Books Ltd, London

Gryth, D., Rådestad, M., Nilsson, H., Nerf, O., Svensson, L., Castrén, M. & Rüter, A. (2010). Evaluation

of medical command and control using performance indicators in a full-scale, major aircraft accident

exercise. Prehospital and disaster medicine, 25(2), 118- 123.

Gunnarsson, B.-M., & Warrén Stomberg, M. (2009). Factors influencing decision making among

ambulance nurses in emergency care situations. International Emergency Nursing.17(2), 83–89.

Henricson, M. (2014) Vetenskaplig teori och metod. Från idé till examination inom omvårdnad.

Lund: Studentlitteratur AB.

Hjorth, Y. (2016) Kunskapsläge vad gäller kvalitetsförbättring av prehospital

sjukvårdsledarutbildning. Opublicerat manuskript. Inlämningsuppgift, Hälsohögskolan i Jönköping.

Jones, B & Nachtsheim, C., J. (2009). Split-Plot Designs: What, Why sand How. Journal of Quality

Technology. 41, (4), 340-361.

Decision making in action: Models and methods. G. A. Klein, J. Orasanu, R. Calderwood, C. E.

Zsambok, Editors. Copyright © 1993 by Ablex Publishing Corporation. Norwood, NJ.)

Klein, G. (1995 b) Twenty Questions – Suggestions for Research in Naturalistic Decision Making I: G.

Klein., J. Orasanu., R. Calderwood & C. E. Zsambok (red:er) Decision Making in Action: Models and

Methods (s. 389-403). New Jersey: Ablex Publishing Corporation

Klein, G. (1999). Sources of Power. London; MIT press.

Klein, G. (2008) Naturalistic Decision Making. HUMAN FACTORS. 50(3): p.456–460.

Langley, G.J., Ronald, D. Nolan, K.M., Nolan, T.W., Norman, C.L. & Provost, L.P. (2009). The

Improvement guide: A practical approach to enhancing organizational performance. San Francisco:

Jossey-Bass.

Nelson E. C., Batalden P. B. & Godfrey M. M. (2007). Quality by design: a clinical microsystems

approach. 1st ed. San Francisco: Jossey-Bass/Wiley.

41

Nilsson, H.& Kristiansson, T. (2015). Katastrofmedicinsk Beredskap- att leda sjukvård på ett särskilt

sätt. Lund: Studentlitteratur AB.

Norman, G. R., & Streiner, D. L. (2003). PDQ Statistics (3rd ed.). Hamilton: BC Decker Inc.

O'Neill, P.A. (2005) The ABC's of disaster response. Scand J Surg,. 94(4): p. 259-266.

Orasanu, J. & Connolly, T. (1995) The reinvention of Decision Making, I: G. Klein., J. Orasanu., R.

Calderwood & C. E. Zsambok (red:er), Decision Making in Action: Models and Methods. (s. 4-20) New

Jersey: Ablex Publishing Corporation.

Paradis, E. & Sutkin, G. (2017) Beyond a good story: from Hawthorne Effect to reactivity in health

professions education research. Medical Education, 51(1), pp.31-39

PHTLS (2015) Prehospital Trauma Life Support. Chicago: Mosby Inc.

Postma, IL., Weel, H., Heetveld, MJ., Van der Zander, I., Bijlsma, TS., Bloemers, FW. & Goslings, JC.

(2013). Masscausalty triage after an airplane crash near Amsterdam. Injury, 44(8), 1061-1067.

Provost, L. & Murray, S. (2011). The Health Care Data Guide. Learning from Data for Improvement.

San Francisco: Jossey-Bass.

Schwartz, D., Fischhoff, B., Krishnamurti, T. & Sowell, F. (2013) The Hawthorne effect and energy

awareness. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 110(38),

pp.15242-6

Senge, P.M (2006). The fifth dicipline. The art and practice of the learning organization. New York:

Currency Doubleday.

Sharts-Hopko, N. C. (2001) Focus Group Methodology: When and Why? Journal of the Association of

Nurses in AIDS Care. 12(4), p.89-9SOSFS 2009:10 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om

ambulanssjukvård m m Stockholm: Socialstyrelsen

SOSFS 2013:22 Katastrofmedicinsk beredskap. Stockholm: Socialstyrelsen

Stauffer, J. (2003) SQC Before Deming: The Works Of Walter Shewhart. Journal of Applied

Management and Entrepreneurship, Vol.8(4), p.86-94

Tai, N.R., et al., Optimal clinical timelines‐‐a consensus from the academic department of military

surgery and trauma. J R Army Med Corps, 2009. 155(4): p. 253‐6.

Tashakkori, A., & Creswell, J. (2007). The new era of mixed methods. Journal of Mixed Methods

Research, 1, (1), 3-7.

Teddlie, C., & Tashakkori, A. (2012). Common “Core” Characteristics of Mixed Methods Research: A

Review of Critical Issues and Call for Greater Convergence. American Behavioral Scientist 56(6) 774–

788

Tonnquist, B, (2014). Projektledning. Stockholm: Sanoma Utbildning.

Wibeck, V. (2010). Fokusgrupper : om fokuserade gruppintervjuer som undersökningsmetod. Lund:

Studentlitteratur.

Elektroniska referenser:

Hjelpekorpsapp, Hämtad 2017-03-31 från

http://hjelpekorpsapp.rodekors.no/ts/ettersoking/skadested/oplederHelse.php

IBM.com

42

https://www.ibm.com/analytics/us/en/technology/spss/#what-is-spss

Lagen om etikprövning, Hämtad 2017-05-20

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-2003460-

om-etikprovning-av-forskning-som_sfs-2003-460

Légaré, F., Borduas, F., Jacques, A., Laprise, R., Voyer, G., Boucher, A., Luconi, F., Rousseau, M.,

Labrecque, M., Sargeant, J., Grimshaw, J. & Godin, G. (2011). Developing a theory-based instrument to

assess the impact of continuing professional development activities on clinical practice: a study

protocol. Implementation Science; 6:17. Hämtad 2017-05-28

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3063813/pdf/1748-5908-6-17.pdf

O'Cathain, A., Murphy, E. & Nicholl, J. (2010). Three techniques for integrating data in mixed method

studies. BMJ, 341:c4587 Hämtad 2017-07-18

http://www.bmj.com/content/341/bmj.c4587

Portela, MC., Provost, PJ., Woodcock, T., Carter, P. & Dixon-Woods, M. (2015). How to study

improvement interventions: a brief overview of possible study types. British Medical Journal Quality

& Safety;24:325–336. Hämtad 2017-03-28

https://pingpong.hj.se/courseId/16417/node.do?id=12978841

Resources for Optimal Care of the Injured Patient, ACS. 2014. Hämtad 2017-03-07 från:

https://www.facs.org/~/media/files/quality%20programs/trauma/vrc%20resources/resources%20fo

r%20optimal%20care.ashx

RKMP, 2011, Hämtad 2017-01-30 från https://www.sll.se/Global/Om%20landstinget/Krisberedskap/regional-katastrofmedicinsk-plan.pdf Socialstyrelsens termbank. Hämtad 2016-05-25 från

http://termbank.socialstyrelsen.se/showterm.php?fTid=158

Vårdhandboken (2016) Hämtad 2017-01-30 från

http://www.vardhandboken.se/texter/smartskattning-av-akut-och-postoperativ-

smarta/smartskattningsinstrument/

43

Bilagor

Bilaga 1 Fiskbensdiagram

44

Bilaga 2 Exempel på PDSA-cykel mellan utbildningstillfällena.

Bilaga 3 SWOT-analys.

Styrkor (Strenght):

Första gången som dokumenterad

kvalitetsförbättring genomförs i

ämnet

Patientfokuserad förbättring.

Stor utvecklingspotential

Svagheter (Weakness):

Tidsbrist från omstart till inlämning

Förlita sig på andra organisationers

vilja att delta

Möjligheter (Oppotunities):

”Ringar på vattnet”

Kortare vårdtid, kortare rehab,

kortare ekonomisk förlust för pat.

Internationellt intresse

Hot (Threats):

Otillräckligt med mättillfällen

För få deltagare i utbildningar

Kort intervall för att hinna få resultat

innan inlämning

45

Bilaga 4 Schematisk bild över förbättringsprojektet.

Bilaga 5 Kommunikationsplan för projektet Prehospitalt Beslutsstöd.

Mottagare Varför Vad Hur När Ansvarig

Projektägaren Uppdaterad om förändringar utanför projektplan Uppdaterad om projektets status Besluts- fattare

Deltagande enheter vartefter de inkluderas Projekt- status

Via projektmöten fysiska och virtuella Via telefon vid behov av snabb uppdatering Via e-post vid normal information

Under projektplanering Löpande under projektet Vid behov Vid avslut Efter projektet

Projektledare

46

Projektgruppen Skall vara uppdaterade på projektstatus Projekt- förändringar Ta emot fattade beslut.

Aktiviteter i projektet som, skall genomföras Fattade beslut

Via fysiska och virtuella projektmöten Via e-post i normala fall.

Före projektet startar Löpande under projektet Vid behov Vid avslut Efter projektet

Projektledare

Deltagande Utbildnings- enheter

Projekt- medvetenhet

Förändringar i utbildningen som härrör till projektet.

Via möte Via mailkorrespondens

När de involveras i projektet Inför utbildning När projektet levererat resultat.

Projektgruppen

EKMB-SLL För information

Projekt- Beskrivning Projektstatus Resultat

Via e-post Fysiskt möte

Före projektstart Under projektet Projekt-redovisning

Projektledare

Samverkande organisationer

Projekt-förståelse.

Syfte och mål med projektet Resultat

Via e-post

Före projektstart Efter projektavslut

Projektgruppen

Utbildningsenheter nationellt

Information om pågående förbättrings-arbete

Syfte och mål med projektet Resultat

Via e-post I samband med beslut från projektägaren

Projektgruppen

47

Bilaga 6 Framtaget beslutsstöd

Prehospitalt beslutsstöd

Tidsram Uppgift

0 min – Etablera Ledning

2 min – METHANE Vindruta

Misstänkt allvarlig händelse

Exakt plats

Typ av händelse

Hot/Faror/Risker

Angreppsväg/Tillfartsväg/Brytpunkt

Numerär drabbade

Enheter/Resurser behov

3 min – Inriktningsbeslut Organisation/Arbete

Vad gäller nu

Vad gäller lite senare

Vad gäller på längre sikt

5 min – Samverkan – Etablerad med befintligt befäl från

samverkansorganisation på plats.

10 min – TIB kontakt – Verifierad kontakt med regional nivå

10 min – Verifieringsrapport METHANE + Fynd så långt

Ev. även nytt organisation/arbete inriktningsbeslut

10 min – Inriktningsbeslut Medicinskt – Bestäm den medicinska

ambitionsnivån för insatsen i befintligt skede.

48

Bilaga 7 Bedömningsmall PS-konceptet

49

(Katastrofmedicinskt Centrum, Linköping)

50

Bilaga 8 Samtyckedokument.

Informerat samtycke till att delta i förbättringsprojekt samt studie:

Beslutsstöd för prehospital sjukvårdsledare

Jag har muntligen och skriftligen fått information om förbättringsarbetet och studien, till detta fått

möjlighet att ställa frågor.

Informationen har innehållit eventuella fördelar och risker med mitt deltagande.

Insamlat material kommer att vara avidentifierat.

Jag samtycker till att materialet kan användas för framtida förbättringsprojekt och studier inom

prehospitala verksamheten.

Ja ☐

Nej ☐

Mitt deltagande i studien är fullt frivilligt och jag har rätt att när som helst och utan närmare

förklaring avbryta mitt deltagande i förbättringsprojektet/studien utan att detta påverkar min

fortsatta utbildning.

Jag lämnar härmed mitt samtycke till att delta i förbättringsprojektet och studien:

_______________________________________________________________

Ort och datum

_____________________________________________________

Deltagarens namnteckning

__________________________________________________________________________________

Namnförtydligande Titel

51

Bilaga 9 Självskattningsenkät Pre-test.

Pre-test Studie Beslutsstöd

Kön: _______________ Ålder:_________ Ort:___________________ Datum:__________ Antal år i prehospital verksamhet: ________________ Titel: _____________________ Ledningsutbildning: PS-Grundutb./PS-Refresh/PS-Plus/Sthlm-Grund 2d/Sthlm 4d/Ingen utb (Ringa in de utb. du gått) Utbildningsår: ____________________ Nedan kommer ett antal frågor som besvaras utifrån VAS-skalans individuella bedömningsnivåer. Detta för att du som fyller i pre-testet själv skall kunna bedöma din egen förmåga utifrån vad som frågas efter och för att du lätt skall kunna associera det värde siffran anger, till vad du själv anser att du har för nivå.

1. Vilket värde bedömer du motsvarar din egen förmåga att leda en sjukvårdsinsats som

prehospital sjukvårdsledare?

☐ 0. ☐ 1. ☐ 2. ☐ 3. ☐ 4. ☐ 5. ☐ 6. ☐ 7. ☐ 8. ☐ 9. ☐ 10. ☐ Vet ej. (0=Ingen förmåga, 10=Bästa tänkbara förmåga)

2. Vilket värde upplever du motsvarar din förmåga att, med hjälp av det analoga

(pappers) stöd du använder idag, tidseffektivt bedriva ditt arbete att leda en insats?

☐ 0. ☐ 1. ☐ 2. ☐ 3. ☐ 4. ☐ 5. ☐ 6. ☐ 7. ☐ 8. ☐ 9. ☐ 10. ☐ Vet ej. (0=Ingen förmåga, 10=Bästa tänkbara förmåga)

3. Vilket värde upplever du motsvarar din förmåga att, med hjälp av befintligt digitalt

stöd du använder idag, tidseffektivt bedriva ditt arbete att leda en insats?

☐ 0. ☐ 1. ☐ 2. ☐ 3. ☐ 4. ☐ 5. ☐ 6. ☐ 7. ☐ 8. ☐ 9. ☐ 10. ☐ Vet ej. (0=Ingen förmåga, 10=Bästa tänkbara förmåga)

4. Vilket värde upplever du motsvarar den struktur du har när du leder en insats?

☐ 0. ☐ 1. ☐ 2. ☐ 3. ☐ 4. ☐ 5. ☐ 6. ☐ 7. ☐ 8. ☐ 9. ☐ 10. ☐ Vet ej. (0=Ingen struktur, 10=Bästa tänkbara struktur)

5. Vilket värde upplever du motsvarar den kontroll du har på ledningsarbetet, när du

leder en insats?

☐ 0. ☐ 1. ☐ 2. ☐ 3. ☐ 4. ☐ 5. ☐ 6. ☐ 7. ☐ 8. ☐ 9. ☐ 10. ☐ Vet ej. (0=Ingen kontroll, 10=Bästa tänkbara kontroll)

6. Vilket värde motsvarar din känsla av trygghet i att leda en insats?

☐ 0. ☐ 1. ☐ 2. ☐ 3. ☐ 4. ☐ 5. ☐ 6. ☐ 7. ☐ 8. ☐ 9. ☐ 10. ☐ Vet ej. (0=Ingen trygghet, 10=Bästa tänkbara trygghet)

52

Bilaga 10 Självskattningsenkät Post-test.

Post-test Studie Beslutsstöd

Kön:_______________ Ålder:_________ Ort:____________________ Datum:________ Antal år i prehospital verksamhet: ________________ Titel:_______________________ Ledningsutbildning: PS-Grundutb./PS-Refresh/PS-Plus/Sthlm-Grund 2d/Sthlm 4d/Ingen utb (Ringa in den/de utb. du gått) Utbildningsår:__________ Utbildad med beslutsstöd/Utbildad utan beslutsstöd (Ringa in svaret) Nedan kommer ett antal frågor som besvaras utifrån VAS-skalans individuella bedömningsnivåer. Detta för att du som fyller i pre-testet själv skall kunna bedöma din egen förmåga utifrån vad som frågas efter och för att du lätt skall kunna associera det värde siffran anger, till vad du själv anser att du har för nivå.

1. Vilket värde bedömer du motsvarar din egen förmåga att leda en sjukvårdsinsats som

prehospital sjukvårdsledare?

☐ 0. ☐ 1. ☐ 2. ☐ 3. ☐ 4. ☐ 5. ☐ 6. ☐ 7. ☐ 8. ☐ 9. ☐ 10. ☐ Vet ej. (0=Ingen förmåga, 10=Bästa tänkbara förmåga)

2. Vilket värde upplever du motsvarar din förmåga att, med hjälp av det analoga

(pappers) stöd du använder idag, tidseffektivt bedriva ditt arbete att leda en insats?

☐ 0. ☐ 1. ☐ 2. ☐ 3. ☐ 4. ☐ 5. ☐ 6. ☐ 7. ☐ 8. ☐ 9. ☐ 10. ☐ Vet ej. (0=Ingen förmåga, 10=Bästa tänkbara förmåga)

3. Vilket värde upplever du motsvarar din förmåga att, med hjälp av befintligt digitalt

stöd du använder idag, tidseffektivt bedriva ditt arbete att leda en insats?

☐ 0. ☐ 1. ☐ 2. ☐ 3. ☐ 4. ☐ 5. ☐ 6. ☐ 7. ☐ 8. ☐ 9. ☐ 10. ☐ Vet ej. (0=Ingen förmåga, 10=Bästa tänkbara förmåga)

4. Vilket värde upplever du motsvarar den struktur du har när du leder en insats?

☐ 0. ☐ 1. ☐ 2. ☐ 3. ☐ 4. ☐ 5. ☐ 6. ☐ 7. ☐ 8. ☐ 9. ☐ 10. ☐ Vet ej. (0=Ingen struktur, 10=Bästa tänkbara struktur)

5. Vilket värde upplever du motsvarar den kontroll du har på ledningsarbetet, när du

leder en insats?

☐ 0. ☐ 1. ☐ 2. ☐ 3. ☐ 4. ☐ 5. ☐ 6. ☐ 7. ☐ 8. ☐ 9. ☐ 10. ☐ Vet ej. (0=Ingen kontroll, 10=Bästa tänkbara kontroll)

6. Vilket värde motsvarar din känsla av trygghet i att leda en insats?

☐ 0. ☐ 1. ☐ 2. ☐ 3. ☐ 4. ☐ 5. ☐ 6. ☐ 7. ☐ 8. ☐ 9. ☐ 10. ☐ Vet ej. (0=Ingen trygghet, 10=Bästa tänkbara trygghet)

53

Bilaga 11 Dokument: Intervjuguide utbildade med beslutsstöd.

Intervjuguide till fokusgruppsintervju utbildade sjukvårdsledare med beslutsstöd.

Vad är er reflektion när ni hör begreppet beslutsstöd?

När ni nu använt en form av beslutsstöd, vad gav det er för erfarenheter?

Vilka möjligheter ser ni i att använda beslutsstöd?

Vilka nackdelar ser ni i att använda beslutsstöd?

Vilka förbättringsområden går att se?

Kan beslutsstöd ge en form av arbetstillfredsställelse?

Kan utbildningen av beslutsstödet se annorlunda ut?

Presentationsmässigt?

Dokumentationsmässigt?

Tidsmässigt?

Informationsmässigt?

Bilaga 12 Dokument: Intervjuguide utbildade utan beslutsstöd.

Intervjuguide till fokusgruppsintervju utbildade sjukvårdsledare utan beslutsstöd.

Vad är er reflektion när ni hör begreppet beslutsstöd?

Skulle ett beslutsstöd göra någon skillnad vid prehospital sjukvårdsledning?

Möjligheter

Nackdelar

Vad skulle ni vilja att ett beslutsstöd skulle innehålla?

54

Bilaga 13 Visuell Analog Skala för Smärtskattning (VAS-skala).

Bilden ovan visar hur VAS-skalan är beskaffad, med en ograderad skala, där patienten uppskattar sin smärta utifrån linjens beskaffenhet och där sjukvårdspersonalen avläser den uppskattade smärtan i siffror på motstående sida. (Vårdhandboken, 2016)