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Fabio MonzaniFabio MonzaniUOC Geriatria Universitaria AOUPUOC Geriatria Universitaria AOUP
Scuola di Specializzazione in GeriatriaScuola di Specializzazione in Geriatria
““Anziani, vita di comunitAnziani, vita di comunitàà e rischio di e rischio di infezioni: quali evidenzeinfezioni: quali evidenze””
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In Europa piIn Europa piùù di 27 milioni di ultraottantenni di 27 milioni di ultraottantenni In Italia il numero piIn Italia il numero piùù alto alto
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44°° posto in EU per aspettativa di vita ad 80 aa posto in EU per aspettativa di vita ad 80 aa
In ogni Stato membro dell'UE, l'aspettativa di vita all'etIn ogni Stato membro dell'UE, l'aspettativa di vita all'etàà di 80 anni di 80 anni èè pipiùù elevata per le donne che per gli uominielevata per le donne che per gli uomini
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ASPETTATIVA DI VITA IN BUONA SALUTE A 65 ASPETTATIVA DI VITA IN BUONA SALUTE A 65 ANNI 2005ANNI 2005
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ASPETTATIVA DI VITA IN BUONA SALUTE A 65 ASPETTATIVA DI VITA IN BUONA SALUTE A 65 ANNI 2013ANNI 2013
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Quale Invecchiamento?Quale Invecchiamento?
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Journal of Gerontology 2007
Gli antibiotici ed i principi di igiene personale e collettiva hGli antibiotici ed i principi di igiene personale e collettiva hanno svolto anno svolto un ruolo essenziale nel controllo delle infezioni contribuendo un ruolo essenziale nel controllo delle infezioni contribuendo
in modo significativo al prolungameento della vita in buona saluin modo significativo al prolungameento della vita in buona salute te
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ANTIBIOTICOANTIBIOTICO‐‐RESISTENZARESISTENZACapacità dei microrganismi, perlopiù batteri, di divenire progressivamente
resistenti ad antibiotici ai quali erano sensibili. Questo fenomeno è una conseguenza della selezione naturale e di mutazioni genetiche che vengono
trasmesse e conferiscono resistenza.
OECD, 2016
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Emergency Care Research Institute
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La prevalenza di infezioni e dellLa prevalenza di infezioni e dell’’uso di antibiotici nelle RSAuso di antibiotici nelle RSAI risultati del Progetto HALT2 I risultati del Progetto HALT2 –– 2013 2013 ‐‐ Report NazionaleReport Nazionale
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La prevalenza di infezioni e dellLa prevalenza di infezioni e dell’’uso di antibiotici nelle RSAuso di antibiotici nelle RSAI risultati del Progetto HALT2 I risultati del Progetto HALT2 –– 2013 2013 ‐‐ Report NazionaleReport Nazionale
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La prevalenza di infezioni e dellLa prevalenza di infezioni e dell’’uso di antibiotici nelle RSAuso di antibiotici nelle RSAI risultati del Progetto HALT2 I risultati del Progetto HALT2 –– 2013 2013 ‐‐ Report NazionaleReport Nazionale
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La prevalenza di infezioni e dellLa prevalenza di infezioni e dell’’uso di antibiotici nelle RSAuso di antibiotici nelle RSAI risultati del Progetto HALT2 I risultati del Progetto HALT2 –– 2013 2013 ‐‐ Report NazionaleReport Nazionale
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La prevalenza di infezioni e dellLa prevalenza di infezioni e dell’’uso di antibiotici nelle RSAuso di antibiotici nelle RSAI risultati del Progetto HALT2 I risultati del Progetto HALT2 –– 2013 2013 ‐‐ Report NazionaleReport Nazionale
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SCOPO DELLO STUDIOSCOPO DELLO STUDIO
Studio prospettico osservazionale
Prevalenza globale e per ogni singolo ceppo di colonizzazione di germi MDR
nelle 5 RSA della città di Pisa.
Caratterizzare la popolazione residente nelle 5 RSA mediante Valutazione
Multidimensionale Geriatrica e valutazione prognosi a breve e medio termine
con Multidimensional Prognostic Index (MPI)
Episodi infettivi ed ospedalizzazioni nei 6 mesi precedenti l’arruolamento
Identificare possibili fattori di rischio per colonizzazione da germi MDR
correlando i parametri della VMDG con la presenza di colonizzazione per
almeno 1 germe e per ogni singolo ceppo
Studio condotto in collaborazione con UO Malattie Infettive, UO Anestesia e Rianimazione AOUP, ARS Toscana con il contributo di Basilea Pharmaceutica
Infezioni da germi multiresistenti (M.D.R.) in 5 RSA della Infezioni da germi multiresistenti (M.D.R.) in 5 RSA della Zona Pisana: risultati finali dello studioZona Pisana: risultati finali dello studio
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MATERIALI E METODI: VMDGMATERIALI E METODI: VMDG
CapacitCapacitàà cognitivecognitiveShort Portable Mental Status Questionnaire – SPMSQMini Mental State Examination – MMSE
Autonomia funzionaleAutonomia funzionaleActivities of Daily Living – ADLInstrumental Activities of Daily Living – IADLInstrumental Activities of Daily Living in Resident of Nursing Home–
IADLNHStato nutrizionaleStato nutrizionale
Mini Nutritional Assessment – MNACapacitCapacitàà motoriamotoria
Tinetti Scale ComorbiditComorbiditàà
Cumulative Illness Rating scale – CIRScRischio di lesioni da decubitoRischio di lesioni da decubito
Exton Smith scale PrognosiPrognosi
MPI ed MPI modificato
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MATERIALI E METODIMATERIALI E METODI
Dati anagrafici, accurata anamnesi patologica, numero e tipologia di farmaci assunti, numero e tipo di comorbidità (T0)
Pregressi (6 mesi) episodi infettivi ed ospedalizzazioni precedenti l’arruolamento (T0)
Tamponi nasali per la ricerca di MRSA, e rettali per la ricerca di Enterococchi VRE, Acinetobacrter baumani, Enterobacteracae ESBL, Kp‐KPC. Colture eseguite presso il Laboratorio UO di Malattie infettive su terreni selettivi (T0 e T12)
I dati inseriti su una piattaforma on‐line del sito ARS, con accesso limitato
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POPOLAZIONE IN STUDIOPOPOLAZIONE IN STUDIO
RSA Tempo 0
A 24B 27C 37D 69E 46
Totale 203
Tempo 12
1720204038135
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CARATTERISTICHE OSPITI DELLE 5 RSA CARATTERISTICHE OSPITI DELLE 5 RSA (T0)(T0)
Popolazione generale Media (±DS) o %Età 82,8 ± 8,7
Femmine 75,4%Farmaci assunti 6,8 ± 3,1
ADL (max 6) 1,9 (± 1,9)IADL (max 8) 1,1 (±1,5)
IADLNH (max 27) 13,3 (±10,5)MMSE (max 30) 14,7 (± 10,7)
SPMSQ 5,6 (± 3,6)MNA Rischio malnutrizione 37,1%
MNA Malnutrizione 21,2%CIRS Severità 1,6 (±0.3)
CIRS Comorbidità 2,7 (± 1,8)Tinetti Globale 10,7 (±9,7)
Exton Smith Scale 13,2 (±4,1)MPI 0,6 (± 0,2)
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COMORBIDITACOMORBIDITA’’ OSPITI RSA (T0)OSPITI RSA (T0)patologie, infezioni e ricoveri in anamnesipatologie, infezioni e ricoveri in anamnesi
*differenza statisticamente significativa tra RSA
9%
9%
11%
21%
22%
24%
25%
26%
34%
39%
40%
45%
45%
49%
70%
77%
fegato
Ricovero (anamnesi)
rene
Infezione (anamnesi)*
gastro‐intestinali inferiori*
respiratorie
genito‐urinarie
gastro‐intestinali superiori
occhio, orecchio, naso, gola, laringe
sistema nervoso periferico e centrale*
endocrine‐metaboliche
cardiache
vascolari*
ipertensione
psichiatrico‐comportamentali*
muscoli, scheletro e tegumenti*
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RSA CIRS-c Minimo Massimo% ospiti
CIRS-c >=3
A 2,96 0 7 50,0%
B 3,64 1 9 67,8%
C 2,58 1 5 48,6%
D 2,26 0 6 37,5%
E 3,80 0 7 72,2%
COMPLESSITACOMPLESSITA’’ CLINICA (T0) CLINICA (T0)
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28.00
12.00
60.00
3.57
28.57
67.86
18.92
2.70
78.38
18.06
5.56
76.39
9.26
11.11
79.63
020
4060
8010
0
52.00
36.00
12.00
7.14
53.57
39.29
56.76
21.62
21.62
38.89
30.56
30.56
42.59
35.19
22.22
020
4060
8010
0
1 2 3 4 5
MNAMNA
Basso ModeratoSevero
52.00
28.00
20.00
10.71
42.86
46.43
48.65
18.92
32.43
15.28
26.39
58.33
31.48
29.63
38.89
020
4060
8010
0 SPSMQSPSMQ
36.00
48.00
16.00
28.57
42.86
28.57
32.43
54.05
13.51
27.78
47.22
25.00
22.22
53.70
24.07
020
4060
8010
0 ESSESS
A B C D E
RSA
A B C D E
RSA
A B C D E
RSA
A B C D E
RSA
%
%
%
%
ADLADL
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MPI OSPITI DELLE RSA MPI OSPITI DELLE RSA (T0)(T0)
12 4 10 5 4
56
4243 46
28
3254
47 4968
0
20
40
60
80
100
120
A B C D E
%
RSA
BASSO MODERATO SEVERO
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INFEZIONI ED OSPEDALIZZAZIONI NEI 6 MESI INFEZIONI ED OSPEDALIZZAZIONI NEI 6 MESI PRECEDENTIPRECEDENTI
R.S.A. % residenti con infezioni
RSA A 8,0
RSA B 46,4
RSA C 8,1
RSA D 27,8
RSA E 11,0
Totale 20,3
RSA % di ospedalizzazione
RSA A 16,0
RSA B 14,2
RSA C 5,4
RSA D 9,8
RSA E 11,0
Totale 10,6
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PREVELENZA GLOBALE DEI GERMI MDR PREVELENZA GLOBALE DEI GERMI MDR (n=203 soggetti)(n=203 soggetti)
PREVALENZA GLOBALE
DEL 32%
RSA % di positivi ad almeno 1 colonizzazione
RSA A 29,2
RSA B 66,7
RSA C 43,2
RSA D 20,3
RSA E 21,7
TAMPONI POSITIVI %
Tamponi nasali MRSA22 10,8
Tamponi rettali ESBL45 22,2
Tamponi rettali KPC- Kp1 0,5
Tamponi rettali VRE3 1,5
Tamponi rettali A. baumani MDR11 5,4
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PREVALENZA DEI SINGOLI CEPPI NELLE 5 PREVALENZA DEI SINGOLI CEPPI NELLE 5 RSARSA
111
Acinetobacter spp
8,7%4,4%8,1%3,7%0%0
102030405060708090
100
1 2 3 4
RSA
% positivi
MRSA*
4,4%4,4%
29,7%14,8%8,3%
0102030405060708090
100
A B C D E
RSA
% positivi
Enterobacteracae spp ESBL*
13%14,5%21,6%
59,3%
20,8%
0102030405060708090
100
A B C D E
RSA
% positivi
KPC= 1 caso
VRE= 3 casi
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ALMENO 1 COLONIZZAZIONE
OR I C 95% p-value
ADL < 3 5,08 2,04 12,63 0,00
ESS (5-9) 4,44 2,20 8,96 0,00
MALNUTRIZIONE MNA<17 3,81 1,82 7,97 0,00
DEMENZA SPMSQ<8 3,02 1,64 5,56 0,00
RECENTI RICOVERI (ultimi 6 mesi)
2,61 1,00 6,67 0,04
MPI (>0,67) 2,11 1,15 3,88 0,02
CIRS-C ≥3 2,03 1,11 3,72 0,02
FATTORI DI RISCHIO DI COLONIZZAZIONI DI FATTORI DI RISCHIO DI COLONIZZAZIONI DI ALMENO UN CEPPO DI GERMI MDR (ALMENO UN CEPPO DI GERMI MDR (TT0)0)
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67%
29%
20%
43%
32%
18%
60%
48%
36%
22% 24%30%
A B C D E Totale
RSA
T0 T12
TAMPONI POSITIVI AD ALMENO UNA COLONIZZAZIONETAMPONI POSITIVI AD ALMENO UNA COLONIZZAZIONET0 Vs T12T0 Vs T12
n. positivi Totale % n. positivi Totale %A 18 27 67% 3 17 18%B 10 46 22% 6 20 30%C 7 24 29% 12 20 60%D 14 69 20% 19 40 48%E 16 37 43% 9 38 24%
Totale 65 203 32% 49 135 36%
Tempo zero Tempo 12RSA
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QUANTI TAMPONI POSITIVI A T0 LO SONO A T12?QUANTI TAMPONI POSITIVI A T0 LO SONO A T12?
Il rischio di essere colonizzato al T12 Il rischio di essere colonizzato al T12 èè del 64% pidel 64% piùù alto tra i colonizzati al T0alto tra i colonizzati al T0RR= (21/50) / (21/82) = 1,64RR= (21/50) / (21/82) = 1,64
Stato di colonizzazioneT0 SI NO TotaleSI 21 29 50NO 21 61 82Totale 42 90 132
T12Positivi T0: 24.6%Positivi T12: 31.8%
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PREVALENZA DEI SINGOLI CEPPI NELLE 5 RSAPREVALENZA DEI SINGOLI CEPPI NELLE 5 RSA
n. positivi Totale % n. positivi Totale %A 5 27 19% 9 17 53%B 16 46 35% 3 20 15%C 8 24 33% 5 20 25%D 10 69 14% 14 40 35%E 6 37 16% 3 38 8%
Totale 45 203 22% 34 135 25%
RSATempo zero Tempo 12
Enterobacteracae spp ESBL*
19%
35% 33%
14% 16%22%
53%
15%
25%
35%
25%
8%
A B C D E Totale
RSA
T0 T12
*differenza statisticamente significativa tra RSA sia al T0 che al T12
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PREVALENZA DEI SINGOLI CEPPI NELLE 5 RSAPREVALENZA DEI SINGOLI CEPPI NELLE 5 RSAAcinetobacter spp
0%2%
13%
4%
11%
5%6%
0%
10% 10%
5%
0%
A B C D E Totale
RSA
T0 T12
n. positivi Totale % n. positivi Totale %A 0 27 0% 1 17 6%B 1 46 2% 0 20 0%C 3 24 13% 2 20 10%D 3 69 4% 4 40 10%E 4 37 11% 0 38 0%
Totale 11 203 5% 7 135 5%
RSATempo zero Tempo 12
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PREVALENZA DEI SINGOLI CEPPI NELLE 5 RSAPREVALENZA DEI SINGOLI CEPPI NELLE 5 RSAMRSA*
7%
46%
4% 5%11%12% 10%
0%5%
9%
0%
8%
A B C D E Totale
RSA
T0 T12
*differenza statisticamente significativa tra RSA a T0
n. positivi Totale % n. positivi Totale %A 2 27 7% 2 17 12%B 4 46 9% 0 20 0%C 11 24 46% 2 20 10%D 3 69 4% 0 40 0%E 2 37 5% 3 38 8%
Totale 22 203 11% 7 135 5%
RSATempo zero Tempo 12
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3 residenti positivi al T0 (A,B,C)3 residenti positivi al T0 (A,B,C)Nessun residente Nessun residente èè risultato positivo a T12risultato positivo a T12
Enterococchi Vancomicina Resistenti (VRE)
1 residente positivo al T0 (B)1 residente positivo al T0 (B)Nessun residente Nessun residente èè risultato positivo a T12risultato positivo a T12
KPC‐kp
Nessun residente Nessun residente èè risultato positivo a T0risultato positivo a T01 residente positivo al T12 (D)1 residente positivo al T12 (D)
Pseudomonas aeruginosa
PREVALENZA DEI SINGOLI CEPPI NELLE 5 RSAPREVALENZA DEI SINGOLI CEPPI NELLE 5 RSA
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FATTORI DI RISCHIO PER LO SVILUPPO DI ALMENO FATTORI DI RISCHIO PER LO SVILUPPO DI ALMENO UNA COLONIZZAZIONEUNA COLONIZZAZIONE
Almeno 1 tampone positivo
0,983
1,96
2,61
2,11
5,08
0,86
3,81
4,44
2,03
3,02
0,46
0 1 2 3 4 5 6
Età
Infezione (anamnesi)
Ricovero (anamnesi)*
MPI*
A.D.L*
M.N.A. a rischio*
M.N.A. malnutrito*
E.S.S.*
CIRS‐CI*
Pat sist nervoso periferico e centrale*
Patologie psichiatrico‐comportamentali*
OR
21 casi 21 casi -- colonizzati a T0 e T12 colonizzati a T0 e T12 ESSESS21 casi 21 casi -- non colonizzati a T0 e colonizzati a T12 non colonizzati a T0 e colonizzati a T12 ADLADL
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CONCLUSIONICONCLUSIONI
La prevalenza di colonizzazione da germi MDR nelle RSA di Pisa è
risultata nel complesso elevata ma estremamente disomogenea
La popolazione residente nelle RSA è costituita prevalentemente da
soggetti con elevata comorbidità, spesso malnutriti, disabili e/o
dementi, con significative differenze tra le diverse RSA
La disabilità, la demenza, la comorbidità, la malnutrizione, le lesioni
da pressione e le frequenti ospedalizzazioni sono emersi come
importanti fattori di rischio per colonizzazione da ceppi MDR
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CONCLUSIONICONCLUSIONI
La VMDG valido ausilio per individuare i fattori di rischio di
colonizzazione
La VMDG permette di evidenziare fattori di rischio modificabili su
cui agire al fine di ridurre il rischio di colonizzazione da MDR
Prevenire la malnutrizione ed il rischio di sviluppo di lesioni da
decubito, oltre che evitare l’uso improprio di antibiotici e dispositivi
medici invasivi (CV, CVC), potrebbe significativamente diminuire il
rischio di colonizzazione e le potenziali gravi conseguenze (infezioni,
sepsi, disabilità etc.)
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GRAZIE PER GRAZIE PER LL’’ATTENZIONEATTENZIONE
UN RINGRAZIAMENTO UN RINGRAZIAMENTO PARTICOLARE AI MIEI PARTICOLARE AI MIEI
COLLABORATORICOLLABORATORI