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AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva
Carmine Riccio
AZIENDA OSPEDALIERA SAN SEBASTIANO DI CASERTA
UNITA’ OPERATIVA DI CARDIOLOGIA RIABILITATIVAE PREVENTIVA
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AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva
Progressionedella CI
Miglioramento
Funz.endot
Profilo psicologico
Cardiol.Riab&Prev
Esercizio fisico
Ottimizz.
terapia
ComunicazioneMedico paziente
Lotta ai fattoridi rischio
ASA, Statine, ACE-I, Beta-block,PUFA, PTCA, BAC
ECO, Ecg-S, Holter
Il fior fiore della Prevenzione
Stra
tific
.
prog
nost
ica
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AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva
Cardiologo
NutrizionistaInfettivologo
Nefrologo
Psicologo Internista
FISIOTERAPISTA
INFERMIERE
Chirurgo
FisiatraNeurologo
Cardiologia Riabilitativa
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Ma, secondo te, la Cardiologia Riabilitativa serve a qualcosa?
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Problemi
• Limiti metodologici delle ricerche
• Variabilità interventi e popolazioni
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Le Fonti
• Clinical Practice Guideline
U.S. Dept. on HHS, AHCPR 1995
Data-Base: 900 400 334 lavori
• Evidenza di tipo A
• Evidenza di tipo B
• Evidenza di tipo C
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Le Fonti
• Effective Health Care: Cardiac Rehabilitation
NHS, Royal Society Med. 1999
Data Base: 500 Lavori e 20 Revisioni
28 Lavori e 9 Revisioni
• Raccomandazioni
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Le Fonti
• Exercise-based rehabilitation for coronary heart
disease (Cochrane Review)
Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS et al
Cochrane Database Syst Rev 2000;(4):CD001800
Data Base: RCTs fino al 31.12.98: 7.683 pts
(M e F, ogni età, H-C settings, IMA, CABG, PTCA, no VHD- SCC)
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Tolleranza allo sforzo 1
• Incremento consistente e significativo
(Evidenza di tipo A)
Capacità Lavorativa + Effetto Training
• in CHD, Scompenso, Trapianto
• nei maschi e nelle femmine
• nei giovani e negli anziani
• non outcome avversi
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Tolleranza allo sforzo 2
Programma: • sedute 20’-40’, a FC 70-85%, 3/w per
8 -12 w (sei mesi se Scompenso)• ergometri + calistenici • training di resistenza
L’intervento educativo/supporto P-C non migliora la CF ma l’aderenza
(Evidenza di tipo C)
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Effetti fisiologici del training fisico
INCREMENTA:• Il flusso muscolare e l’estrazione di O2
- Il rilascio dell’ NO - La capacità aerobica - La soglia ischemica - La gittata sistolica - La capacità lavorativa - Il colesterolo HDL
RIDUCE:- -Il VO2 miocardico- La FC e la PA a riposo e durante sforzo
- La produzione muscolare di acido lattico
- La trigliceridemia- L’aggregabilità piastrinica
- La produzione di catecolamine
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Abitudine ed Attività Fisica
• Il Training fisico induce una maggiore e più costante AF
Evidenza di Tipo C
(di tipo B in IMA <65 maschi)
• L’intervento educativo/supporto P-C con
Evidenza di tipo B
• > 80% 3m, 60% 6m, 50% 1a, 30% 2/5a
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Controllo del peso
• Training Fisico non influente
Evidenza di tipo C
• Intervento multifattoriale includente
• Educazione/supporto P-C riduce il peso
Evidenza di tipo B
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Cessazione fumo
• L’intervento educativo/supporto P-C è efficace
Evidenza di tipo B• Quantificabile in + 17-26% a sospensione
spontanea• Il Training fisico ?• + Farmaci: Evidenza di tipo A
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AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva
Profilo Lipidico
• L’intervento multifattoriale è efficace
Evidenza di tipo A
• Il Training fisico da solo non è efficace
Evidenza di tipo B
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AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva
Life Style Heart Trial(Lancet, 1990: 336; 129 - 133)
• Training Fisico + Educazione alimentare
+ counseling anti-fumo + stress mgm
• No farmaci ipolipemizzanti
Risultati:
• Colesterolo totale - 24%
• Colesterolo LDL - 37%
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AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva
Ipertensione arteriosa
• Il Training Fisico non ha influenza
Evidenza di tipo B
• L’approccio multifattoriale, comprendente
terapia farmacologica è efficace
• Le tecniche di rilassamento non efficaci
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AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva
Stress e benessere psico - sociale
• Il Training fisico riduce ansia e depressione
Evidenza di tipo B
• Lintervento educativo/supporto P-C è più efficace
Evidenza di tipo A
• Modalità di intervento: ?
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AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva
Sintomi
• Il Training fisico riduce angina
Evidenza di tipo B
• Il Training fisico riduce la dispnea
Evidenza di tipo A
• L’intervento multifattoriale è efficace nel ridurre l’angina
Evidenza di tipo B
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1. regressione stenosi nell’82% dei pz, con frequenza e severità angina Life Style Haert Study Lancet 1990;336:129
2. + riduzione difetti al Tl201 Schuler Circulation 1992;86:1
3. + mantenimento a 6 anni Niebauer Circulation 1997;96:2534
4. + circolo collaterale coronarico Belardinelli Circulation 1998;97:553
5. + vasodilatazione endotelio-dipendente Hambrecht N Engl J Med 2000;342:454
Aterosclerosi
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AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva
Parametri emodinamici
• Il Training fisico non ha sulla FE né sulla cinesi segmentaria
Evidenza di tipo B
• Il Training fisico non deteriora funzione VS nei pz con IMA Esteso né nei pz con Scompenso Cardiaco Cronico
Evidenza di tipo A
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AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva
Morbilità e Mortalità 1
• Kallio et coll (Lancet 1979;24:1091)
- 375 pz con IMA
- Intervento Multifattoriale Intensivo
- Mortalità CV a 3a: 18.6 vs 29.4% p<.02
- Morte Improvvisa: 5.8 vs 14.4% p<.01
• Hamalainen et coll (Eur Heart J 1989;10-55)
- Mortalità CV a 10a: 35.1 vs 47.1% p<.02
- Morte Improvvisa: 2.8 vs 23% p=.01
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Morbilità e Mortalità 2
• Meta - Analisi di Oldridge (JAMA 1988;260:945)
- 10 RCTs per 4.347 pz post-IMA età<71a
- Mortalità Totale: 12.9 vs 16.1 (- 24%)
p= .004 (OD 0.63-0.92)
- Mortalità CV : 9.9 vs 12.6 (- 25%)
p= .006 (OD 0.62-0.93)
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Morbilità e Mortalità 3
• Meta - Analisi di O’Connor (Circulation 1989;80:234)
- 22 RCTs per 4.554 pz post-IMA
- Mortalità Totale a 3a: - 20% OD 0.66-0.96
- Mortalità CV a 3a : - 22% OD 0.78-0.96
- Morte Improvvisa : - 37% OD 0.41-0.47
- Re-IMA Fatale : - 25% OD 0.59-0.95
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Morbilità e Mortalità 4
• Meta - Analisi di Bobbio (G Ital Cardiol 1989;19:1059)
- 8 RCTs per 2260 pz post-IMA
- Mortalità Totale: - 32% p<.002
OD 0.53-0.86
- Mortalità CV: - 38% p <.001
OD 0.48-0.82
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Morbilità e Mortalità 5
• Exercise-based rehabilitation for CHD
(Cochrane review) (Jolliffe JA et al . Cochrane Database Syst Rev 2000;4:CD001800)
- 7683 pz (IMA-CABG-PTCA) 2582 Ex
5101 Glob
- Mortalità Totale: - 1327% OD 0.54-1.05
- Mortalità CV: - 26 31% OD 0.51-0.96
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Risultati della Riabilitazione Cardiologica
Oldridge O’Connor Bobbio Joliffe
MortalitàTotale
- 24%OR 0.63-0.92
NNT: 32NNT: 32
- 20%OR 0.66-0.96
NNT: 46NNT: 46
- 32%OR 0.53-0.86
-13% / 27%OR 0.54-1.05
NNT: 72NNT: 72
Mortalità Cardiovasc
-25%OR 0.62-0.93
- 22%OR 0.78-0.96
- 38%OR 0.48-0.82
- 26% /31%OR 0.51-0.96
MorteImprovvisa
- 37%OR 0.41-0.97
Re IMAfatale
-25%OR 0.59-0.95
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Morbilità e Mortalità 6
• La Riabilitazione Cardiologica è efficace nel ridurre la mortalità dopo IMA
Evidenza di tipo B• La Riduzione indotta è simile a quella
ottenuta da B-Bloccanti, Antiagg,Statine
• Benefici maggiori nei pz più gravi ?
• Quale il “peso” del Training Fisico (1/3 ?) e dell’intervento educazionale (2/3 ?)
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Riabilitazione dopo PTCA
• 118 pz con follow-up 33 mesi:
• Miglioramento emodinamico, ventilatorio, QoL
• Non variazione di percentuale di restenosi
• Riduzione morte, IMA, rivascolarizzazioni
• 11.9% vs 32.2% p<.008
• Riduzione re-ospedalizzazioni
• 18.6% vs 46%, p<.001
Belardinelli, JACC 2001;37:1891
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Sviluppo dell’aterosclerosi
CelluleCelluleSchiumoseSchiumose
StrieStrieLipidicheLipidiche
LesioneLesioneIntermediaIntermedia AteromaAteroma
PlaccaPlaccaFibrosaFibrosa
Lesione/rotturaLesione/rotturacomplicatacomplicata
Disfunzione endotelialeDisfunzione endoteliale
Muscolo liscio Muscolo liscio e collagene e collagene
Prima decadePrima decade Dalla terza decadeDalla terza decade Dalla quarta decadeDalla quarta decade
Crescita dovuta principalmente all’accumulo di lipidiCrescita dovuta principalmente all’accumulo di lipidiTrombosi,Trombosi,ematomaematoma
Adattato da Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.
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AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva
• La riabilitazione dovrebbe iniziare all’esordio della malattia, essere continua e proseguire indefinitamente.
• Il medico deve aver presente questo concetto fin dal primo contatto con il paziente, e non dimenticarlo in alcuna fase del trattamento
affermazione dell’OMSraccomandazioni dell’ACC sulla riabilitazioneprotocollo di riabilitazione del GICR
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Percorsi assistenziali: la funzione di cerniera
OspedaleTerritorio
Cardio-Chirurgia
Cardiologia Riabilit.
UTIC
DH
Degenza
Amb
Territorio
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AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva
• Controllo dei sintomi cardiaci – stabilità clinica
• Riduzione degli effetti fisiologici e psicologici conseguenti all’evento acuto
• Migliora lo stato funzionale – QOL
• Riduce il rischio di futuri eventi coronarici
• Ritarda la progressione del processo aterosclerotico e del detrioramento clinico
• Riduce morbilità e morbidità
Cardiologia Riabilitativa
Evidenze scientificheEvidenze scientifiche
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Ma gli altri se ne sono accorti?
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AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva
La RC in Italia dall’analisi delle SDO La RC in Italia dall’analisi delle SDO relative al 1998relative al 1998
n. pz % trattati instrutture di CR
Dimessi vivi per IMA 65.757 17
PTCA 24.915 6
BAC 19.698 76
CCH valvolare 10.581 51
AO CASERTA - UO di CRAO CASERTA - UO di CR
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AO CASERTA – Cardiologia Riabilitativa e Preventiva
EUROASPIRE-II: % di pz avviati ai EUROASPIRE-II: % di pz avviati ai programmi riabilitativi nei vari Paesiprogrammi riabilitativi nei vari Paesi
Slovenia Svezia Belgio Olanda Germania ….. Grecia Italia Spagna
70.9 66.6 62.7 60.5 59.3 19.4 17.4 14.0
Belgio 62.7
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Nei pazienti in cui un intervento riabilitativo
non viene proposto
• Post-IMA• Post-PTCA • Diabetici
• Polivasculopatici• Anziani
• Con disfunzione v.s.
La prevenzione secondaria non viene efficacemente
praticata
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I II 1995-96 1999-2000
Smoking 19% 21%Overweight (BMI>25) 78%81%Obesity (BMI>30) 25% 33%Hypertension 55%50%Hyperlipidemia 67%59%
Antiplatelets 81%84%Anticoagulants 7% 8%Betablockers 54%66%ACE inhibitors 30%43%Lipid-lowering agents 32%63%
EUROASPIRE II, Lancet 2001
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Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease
(Ades PA N Engl J Med 2001;345:892)
Challenges and Conclusion
• ..All patients with a diagnosis of CHD should be systematically evaluated by a specialist in preventive cardiology and cardiac rehabilitation ….
• ……This approach minimizes the likelihood of subsequent coronary events and maximize functional capacity ….
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Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease
(Ades PA N Engl J Med 2001;345:892)
Challenges
If this is done effectively, the combination of rehabilitation and secondary prevention will become the standard of care for patients with CHD
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Prospettive e ProblemiProspettive e Problemi
• Modello Standardizzato
• Omogeneità degli interventi
• Accessibilità/Fruibilità
• Aderenza
• Pz a maggior complessità
• Anziani e Donne
• Rappresentatività
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Prospettive e ProblemiProspettive e Problemi
• I dati emergenti sono così incoraggianti da indurre a verifica di maggiore precisione, accuratezza e attualità.
• I tempi sono maturi per sperimentare con adeguata potenza un modello di intervento appropriato e modulato sulla complessità clinica e di rischio, fondato su strumenti standardizzati.
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• Maggiore consapevolezza da parte della Cardiologia Italiana dei benefici della RC
• Intervento sistematico in tutti i pazienti cardiopatici orientato alla prevenzione secondaria e alla qualità della vita