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SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍAR E G I ÓN M E T R O P O L I T A N A

AÑO XXII Abril 2016 N° 65

Coronel Díaz 1971/75 (1425) Ciudad de Buenos Aires Tel.: 4821-8612 Fax: 4821-2318 E-mail: [email protected]

Directora Titular Dra. Débora Rocca Hughet

1er Director Asociado Dr. Edgardo Flamenco

2do Director Asociado Dr. Carlos Luzzani

CoordinadoresDistrito Sur

Dra. Miriam Bonadeo / Dr. Jorge Celestino / Dra. Mariana Rodríguez Ponte / Dr. Oscar Ruíz / Dra. Claudia Vaccarelli / Dra. AndreaRodríguez

Distrito Oeste

Dra. Aída Barbato / Dra.GladysConvertini / Dr. Fausto Ferolla / Dr. Alberto Libanio / Dra. SilviaRedensky / Dr. Juan Luis Marsicovetere

Distrito Norte

Dra. MercedesAcuña / Dr. Juan Carlos Peuchot / Dra. MirtaVázquez / Dra. Irene Dechiara / Dra. Susana MabelRosso / Dra.Graciela Robbio

Asesores ex Directores

Dr. Ángel Plaza / Dr. Miguel Ángel Naser / Dr. Jorge Buraschi / Dr. José Luis Cervetto / Dra. Beatriz Burbinski / Dr. Domingo Longo / Dr. Gustavo Bardauil / Dr. Saúl Gleich / Dr. Leonardo Vázquez

NOTICIAS METROPOLITANAS es una publicación de la Región Metropolitana de la Sociedad Argentina de Pediatría. El contenido de sus artículos no expresa, necesariamente, la opinión de los editores.

EDITORIAL

SECCIONES

Por un niño sanoen un mundo mejor

Desde hace unos años, me hago esta pregunta. Quizás porque cuando finalicé la residencia, allá por el año ‘85, ansiaba permanecer en el hospital que me había formado. Me sentía feliz que fuera reconocida como parte del sistema, acompañada por colegas con quienes habíamos compartido muchas guardias, muchos pases de sala, muchos pacientes…

En la actualidad, todo ha cambiado.La remuneración empobrecida en los hospitales públicos que obliga a poseer

varios trabajos a la vez, la escasez de cargos, la falta de inserción asegurada por nombramientos y concursos (que se traduce en inestabilidad laboral), la inseguridad, la violencia intra y extra hospitalaria, el burn-out instalado en los agentes de salud, son factores que influyen en los pediatras jóvenes cuando deben decidir la orientación de una carrera futura al terminar su residencia.

Algunos optan por el sistema privado. Refieren que hay más organización administrativa, con un número adecuado de personal para trabajar y mejores sueldos. Muchos eligen una residencia posbásica y otros prefieren ejercer la pro-fesión en el interior o exterior del país, en cargos obtenidos por esfuerzo propio.

Resulta una cruel paradoja que aquél, a quien ha costado tanto ser formado por el cuerpo docente del sistema público, con una inversión importante del Estado, no se le brinde la oportunidad de permanencia en ese sistema (en hospitales, centros de salud, etc.) para que haga una devolución de todo lo recibido y lo replique a sus seguidores. Así se garantizaría la continuidad y fortalecimiento de las instituciones.

Considero que debemos reflexionar frente a esta situación. ¿Qué nos está pa-sando? Todos estos hechos traen aparejado un desinterés en la profesión. ¿Qué estamos proyectando a los más jóvenes? ¿Por eso huyen del sistema público?

Creo que esta pregunta debe ser respondida por todos los integrantes del Sistema de Salud, incluidas las autoridades estatales, que bregan por la salud de los niños.

Ejercer la Medicina no es una tarea fácil, pero debemos garantizar a los pediatras jóvenes una buena calidad académica, y transmitirles valores con nuestro ejemplo, junto a condiciones de trabajo dignas. Quizás así logremos el resurgimiento del Sistema Público, y que éste sea la primera elección para la continuidad de su vida profesional.

Queda esta misión en nuestras manos.

Dra. Débora Rocca Huguet Directora Titular

¿CÓMO CONTINÚA LA VIDA PROFESIONAL LUEGO DE FINALIZAR LA RESIDENCIA?

• Editorial .................................... 1

• Actividades de la Región .......... 3

• Desarrollo del lenguaje. Detección temprana de sus alteraciones en la consulta pediátrica .................. 4

• Colecho y síndrome de muerte súbita del lactante ........ 7

• Entrevista................................... 9

• Perlitas legales ........................... 14

• Hospital de Wilde ..................... 16

• Ejercicio clínico ........................ 18

• Boletín bibliográfico .................. 20

• Acompañar los procesos de separación ............ 21

Noticias Metropolitanas XXII; Abril 2016:65 • 3 •

ACTIVIDADES DE LA REGIÓN

JORNADAS DISTRITO SUR

“Crecimiento y Desarrollo”Pilares fundamentales en la vida del niño/a

> SEDE: Secretaría de Salud • Municipalidad de Lanús Salón “Hugo del Carril” Av. Hipólito Irigoyen 3863 • Lanús Oeste

> FECHA:

Viernes 29 de Abril de 2016 (de 8 a 12,30 hs.)

> OBJETIVOS: • Actualizar conceptos para la toma de decisiones en la práctica profesionales.

• Detectar alteraciones en forma temprana con la consiguiente derivación oportuna frente a la presencia de una patología.

> DISERTANTES: • Dra. Gladys Convertini

•Dra.KarinaGutson

> DIRIGIDO A: Médicos Pediatras, Médicos en formación, Psicólogos, Fonoaudiólogos, Educadores, Enfermeras, Estudiantes de Medicina.

> INFORMES E INSCRIPCIÓN: Programa Materno Infantil del Municipio de Lanús. Secretaría de Salud (011) 4247-7518 • Lunes a Viernes 8 a 13 hs.

“El pediatra es el médico de cabecera del niño y del adolescente”

GRUPO EDITORIALREGIÓN METROPOLITANA

Editores de Revista Noticias Metropolitanas: Dres. Leonardo Vázquez y Carlos Luzzani

Boletín Bibliográfico: Creado por el Dr. Ricardo StrafaceDirector: Dr. Carlos Luzzani

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El lenguaje, entendido como el medio de comu-nicación más sofisticado de los seres humanos, está formado por un sistema de signos arbitrarios codifi-cados que le permiten al hombre la representación de la realidad en ausencia de esta. Se trata de un sistema de implantación social, que únicamente se aprende a través de la interacción con otras personas. Constituye un punto de juntura entre lo biológico y cultural.

El lenguaje corresponde a una de las funciones mentales superiores, específicas de la especie huma-na, dada por el desarrollo de la corteza pre-frontal y una compleja red de conexiones neuronales que integran información proveniente de diferentes fuen-tes y organizan una respuesta adaptada. El desarrollo del lenguaje requiere indemnidad de los sistemas: receptivo, de procesamiento y expresivo.

El lenguaje se adquiere mediante el aprendizaje incidental, a través de interacciones naturales con las personas mediadas por una fuerte determinación afectiva y emocional. El lenguaje constituye un as-pecto esencial para el desarrollo integral del niño, ya que es uno de los principales instrumentos para el aprendizaje. Si bien el potencial de desarrollo es determinado genéticamente, variables ambientales modulan cuánto de éste va a ser expresado, siendo las funciones cerebrales superiores, como el len-guaje y la cognición, las áreas más vulnerables. La amplitud del vocabulario de un niño y la madurez de sus aptitudes gramaticales se asocian con la ca-lidad y cantidad de estímulo parental.1 La dinámica psicoafectiva del niño2 está íntimamente ligada a la normal evolución de esta facultad.

Los trastornos del lenguaje son frecuentes. Entre un cinco y ocho por ciento de los niños preescolares tiene alguno de estos trastornos.3

Las alteraciones en el desarrollo del lenguaje suelen asociarse a dificultades de aprendizaje y trastornos del comportamiento, situación que puede prevenirse mediante la intervención temprana.

Motivos de consulta frecuentesUno de los motivos de consulta más frecuentes

en pediatría en relación al desarrollo infantil son las preocupaciones acerca del lenguaje. A grandes rasgos podemos clasificar los motivos de consulta de acuerdo a las siguientes posibilidades:• No habla.• Habla poco.• Habla mal.

La mayoría de los trastornos del desarrollo, aun-que no todos, se manifiestan por alteraciones en la evolución del lenguaje. Son muchos los diagnósticos diferenciales que el pediatra debe plantearse ante estos motivos de preocupación.

Una de las primeras acciones que el pediatra debería hacer para comprender el cuadro clínico es evaluar la trayectoria del desarrollo del niño. Y puede encontrarse con las siguientes posibilidades:• Niño que nunca habló.• Niño con desarrollo enlentecido del lenguaje. • Desarrollo del lenguaje desviado: la secuencia de

aparición de pautas comunicativas y de lenguaje no es la esperada en relación a la mayoría de la población.

• Pérdida de habilidades del lenguaje.

¿Qué se pregunta el pediatra?• ¿El niño oye bien?• ¿El niño comprende? ¿El nivel de comprensión

es adecuado para su edad?• ¿El nivel de lenguaje expresivo es adecuado para

su edad?• ¿Cuán inteligible es su lenguaje? ¿Eso es esperable

para su edad?• ¿El niño se comunica adecuadamente de manera

no verbal?• ¿Cuál es su nivel de desarrollo cognitivo? ¿Cómo

juega?• ¿Cómo está el desarrollo en el resto de las áreas?• ¿Ha perdido pautas del desarrollo motor, cogni-

tivo, del lenguaje o la comunicación?• ¿Tiene trastornos oromotores asociados?• ¿Tiene alguna enfermedad de base?• ¿Tiene factores de riesgo?• ¿Recibe los estímulos adecuados y suficientes?

DESARROLLO DEL LENGUAJEDetección temprana de sus alteraciones en la consulta pediátrica

Ecos de las XI Jornadas de la Región Metropolitana(Buenos Aires • 8 y 9 de mayo de 2015)

Crecimiento y DesarrolloDra. Karina Gutson

Médica Pediatra


¿Qué diagnósticos diferenciales se plantea el pediatra ante un niño menor de dos años que no habla o habla poco?• Hipoacusia o anacusia.• Retraso del desarrollo del lenguaje o

futuro trastorno específico del lenguaje.• Retraso global del desarrollo o

futura discapacidad intelectual.• Trastorno del espectro autista.• Deprivación psicoafectiva.• Síndromes genéticos. • Mutismo selectivo.

¿Qué diagnósticos diferenciales se plantea el pediatra ante un niño que habla mal?• Dispraxia verbal.• Dislalias.• Disfluencia.

¿Qué debe hacer el pediatra ante los diferentes motivos de consulta planteados?• Atender a la preocupación de los padres.• Anamnesis exhaustiva que incluya: factores de

riesgo y protectores, antecedentes personales y familiares, historia del desarrollo del niño.

• En relación al lenguaje: evaluar prerrequisitos comunicativos (ver a continuación) y la evolu-ción del lenguaje expresivo: gorgojeo, balbuceo, monosílabos, palabras sueltas, frases.

• Realizar un examen físico completo haciendo hincapié en la valoración neurológica y la pre-sencia de dismorfias (asociación alteración del lenguaje con síndromes genéticos).

• Conviene contar con juguetes en el consultorio y observar cómo el niño se relaciona con los objetos, con sus padres y con el pediatra. En esta instancia tener muy en cuenta:- Cómo se conecta con los interlocutores.- Cómo habla.- Cómo arma las frases.

• Obtener información del desempeño del niño en otros ámbitos, ejemplo: el jardín o la escuela.

• Siempre chequear los sentidos: la audición y la visión.

• Hacer una evaluación del desarrollo global en caso de contar con un pediatra especializado en desarrollo.

• Dar pautas a la familia para favorecer la comu-nicación y promover el desarrollo.

• ¡¡¡Nunca esperar!!! Recordar que la plasticidad cerebral es mayor cuanto menor es el niño y, por lo tanto, su capacidad de recuperación.

• Plantear interconsultas de acuerdo a los recur-sos disponibles. Lo más recomendable es el trabajo interdisciplinario ya que el desarrollo es un proceso complejo y su abordaje requiere de

la participación de profesionales con miradas diferentes.

• Acompañar a la familia durante el proceso diag-nóstico y el tratamiento.

• Considerar especialmente la situación de los hermanos del paciente que tienen mayor riesgo biológico de tener trastornos del desarrollo y de padecer problemas emocionales.

¿Cuáles son los prerrequisitos comunicativos?Se ha dicho que el lenguaje es el medio más so-

fisticado de comunicación entre los seres humanos. Antes de alcanzar el habla, se requiere la presencia de una serie de eventos comunicativos que permiten que esta función se manifieste: son los prerrequisitos comunicativos. Es muy importante que el pediatra conozca estos factores a la hora de realizar el control de salud de niños pequeños, especialmente antes de los dos años, para tomar acciones preventivas y de promoción del desarrollo.

Asimismo, el conocimiento de estos aspectos, le permitirá comprender la trayectoria del desarrollo de aquel niño mayor, cuando el motivo de consulta se relacione con alteraciones en el lenguaje.• Lamirada:es el eje del aprendizaje de la comu-

nicación y del desarrollo socioemocional. • Laatención: para aprender a comunicarse con

otros el niño debe estar calmo, regulado y atento ante la presencia de los demás.

• Losvínculosafectivos: no existe desarrollo del lenguaje sin la existencia de un vínculo de afecto con otro ser humano.

• Elusodegestos: a medida que los bebés crecen van ampliando el repertorio gestual en la medida que aprenden que a través de esto logran comu-nicarse con otros.

• Laintencioncomunicativa: es el origen de cual-quier acto comunicativo. Los 18 meses de vida se considera una edad crítica

para el desarrollo del lenguaje. A esta edad el niño reconoce lo que le sucede al otro, comprende el no, aprende estándares sociales, simula situaciones para luego inferir estados mentales –inteligencia representativa– y aparecen las primeras sintaxis.

Desde el punto de vista del neurodesarrollo, muchas zonas cerebrales alcanzan su máximo crecimiento para luego realizar una poda selectiva (apoptosis).

DisfluenciaLa disfluencia puede ser normal cuando el niño

se inicia en la comunicación verbal. Es común que los pequeños repitan dos o tres veces un vocablo. Puede ser difícil distinguir entre la disfluencia que es parte normal del desarrollo y las primeras señales de tartamudez.


Los niños de entre 18 meses y tres años de edad con disfluencia normal suelen repetir los sonidos, las sílabas y las palabras, casi siempre al iniciar una oración. Por lo general, esto ocurre en una de cada diez oraciones.

La importancia de detectar oportunamente la disfluencia es la posibilidad de revertir el cuadro cuando el niño recibe tratamiento foniátrico antes de los 5 años. Luego de esa edad, la disfluencia puede mejorar, pero no curarse.

Es importante que el pediatra esté atento a los siguientes síntomas, para rápidamente sugerir la consulta con un fonoaudiólogo:• Si hay antecedentes familiares de disfluencia.• Cuando hay signos de esfuerzo al hablar.• Cuando el niño transpira al hacerlo.• Si le cuesta comenzar a hablar, o se tapa la boca,

o desvía la mirada al hacerlo.• Cuando repite palabras, partes de palabras más

de tres veces.• Cuando repite los sonidos de las palabras o pro-

longa o alarga estos sonidos.• Hace pausas y gestos de tensión antes de hablar.

Promoción del desarrollo del lenguaje• Fomentar la exposición del bebé/niño a los libros

según edad.• Narrar historias desde la cuna.• Promover el contacto visual en la interacción con

los bebés, evitando en un principio los objetos.• No exponer, o hacerlo mínimamente, a la TV o

pantallas a los niños menores de 3 años.• Poner palabras a las interacciones con el niño.• Involucrarlo en las acciones ejercidas sobre él

como al alimentarlo, vestirlo o bañarlo.

Evaluación del lenguaje entre 0 y 6 mesesEl niño disfruta al fijar la mirada en el rostro del

interlocutor y seguirlo. Suelen observarse reacciones tónico-musculares-

corporales-faciales cuando escucha la voz humana.Muestra placer y displacer mediante expresiones

sonoras.El llanto debe ser vigoroso y presentar matices

melódicos.

Evaluación del lenguaje entre 6 y 12 mesesEl bebé puede discriminar voces conocidas de

desconocidas.Balbucea con matices expresivos diversos.Emplea gestos asociados a expresiones sonoras.Reconoce por el nombre objetos o personas co-

nocidos ligados a sus necesidades.

Evaluación del lenguaje entre 12-18 mesesComprende verbos formulados en contexto.Alterna turnos en la matriz de diálogo.Progresa en la verbalización de palabras en una

secuencia tradicional: mamá, papá, palabras únicas a modo de frase que refieren a objetos cotidianos o personas de su entorno.

Evaluación del lenguaje entre 18 meses y 2 añosDice palabras conformadas por sílabas diferentes.Tiene atención conjunta. Utiliza el dedo índice para pedir y para mostrar.Puede comprender frases simples.Comprende el “no” como prohibición y existencia.

Evaluación del lenguaje entre 2 y 3 añosInteractúa verbalmente con otros.Interroga por ausentes.Usa formas verbales que refieran pertenencia

(mío) o autorreferencia (yo).Comprende: ¿Qué? ¿Dónde? ¿Qué querés?.

Evaluación del lenguaje entre 3 y 4 añosComprende frases de 4 o más palabras.Comprende preposiciones: arriba/abajo/adelante/

atrás.Combina palabras para formar frases simples.

Evaluación del lenguaje entre 4 y 5 añosEl lenguaje debe ser inteligible ante extraños.Pregunta: ¿Por qué? ¿Cómo? ¿Cuándo?Puede expresarse en pasado y en futuro.Comprende analogías y opuestos .Cumple órdenes de dos pasos.Sabe su nombre completo.

ConclusionesLos trastornos del desarrollo del lenguaje son pa-

tologías frecuentes. La detección temprana de niños que presentan señales de riesgo y el tratamiento oportuno son las mejores medidas preventivas que permiten mejorar el curso del desarrollo en base a la capacidad plástica del sistema nervioso central. La promoción del desarrollo del lenguaje y la pre-vención de sus alteraciones es una tarea pediátrica de importancia crucial para el desarrollo cognitivo y social de los niños.

Bibliografía1. Feldman H. Evaluación y tratamiento de los tras-

tornos del lenguaje y del habla en niños en edad preescolar. Pediatrics in Review, en español 2005; 26 (7): 268-278.

2. Michelini L, Rodriguez S y col. Programa de detec-ción precoz de alteraciones. Arch. Pediatr. Uruguay 1994; 65(1): 5-17.

3. Regatky N, Lamy P, Camarasa A, Miguez R, Gacio S, Salamanco G. Lenguaje Infantil: una experiencia de trabajo en el consultorio de Niño Sano del Hospital de Niños R. Gutiérrez. Rev. Hosp. Niños B. Aires. 2009; vol 51 Nº 233: 135-142.


Basado en: Consideraciones sobre el sueño seguro del lactante. Grupo de Trabajo en Muerte Súbita e Inesperada del Lactante, de la Sociedad Argentina de Pediatría, Archivos de Pediatría, 2015.

IntroducciónEn la Argentina el caso de un niño menor de 1

año que fallece en el domicilio durante el sueño queda englobado dentro del cuadro que denomi-namos Muerte Súbita e Inesperada del Lactante (MSIL), ya que en nuestro país no se aplica aún el protocolo de diagnóstico completo (autopsia pediá-trica, análisis de la escena del hecho y entrevista). El Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL) es un diagnóstico de exclusión, cuando no se ha hallado una causa luego de aplicar el protocolo mencionado.

EvidenciasTodos los estudios publicados hasta la fecha, sin

excepción, muestran que el colecho incrementa el riesgo de SMSL. No hay ningún estudio publicado en la literatura médica que muestre que el colecho disminuye el riesgo de un niño de fallecer súbita e inesperadamente mientras duerme.

En la provincia de Buenos Aires, en 2014, el 33% de la mortalidad post neonatal ocurrió en el domicilio (y el 13% de la mortalidad infantil). Entre los años 2012 y 2013 se realizaron 68 entrevistas a padres de niños menores de 1 año fallecidos en el domicilio.

En cuatro municipios del Conurbano bonaeren-se se halló un promedio de 51% de situaciones de colecho (Dirección de Maternidad, Infancia y Adolescencia, Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires). Estos datos obtenidos en nuestro medio resultan sugerentes de la probable participa-ción del colecho en estas defunciones.

En Estados Unidos de América, la mortalidad infantil por sofocación accidental se ha cuadrupli-cado en los últimos años, asociada principalmente a la posición prona para dormir y al colecho. Car-penter et al. reportan que, en niños menores de 3 meses, el colecho aumenta el riesgo de SMSL en 5 veces, aun cuando reciban lactancia exclusiva y ambos padres no consuman alcohol, tabaco o

drogas. El riesgo asociado al colecho aumenta cuando se combina con el hábito de fumar de los padres, el consumo materno de alcohol y/o drogas.

Por lo tanto, es posible disminuir sustancialmen-te la tasa de SMSL si los padres evitan el colecho. Este último dato nos ilustra que no existe colecho seguro.

Un reciente meta análisis, que incluyó 11 estu-dios, reveló que el colecho incrementaba el riesgo (OR 2,89), con un riesgo mayor si la madre fumaba (OR 6,27) y el niño tenía menos de 12 semanas de edad cronológica (OR 10,37).

El riesgo que genera el colecho es mayor cuanto más se prolonga esta práctica durante la noche.

No se observó incremento del riesgo en la situa-ción en la que el niño es llevado por un período corto a la cama de su madre con el propósito de amamantarlo y/o incrementar el contacto piel a piel y luego ubicado en una cuna segura colocada al lado de la cama de la madre.

MecanismosLas causas de este incremento consistirían en

estrés térmico, aplastamiento del adulto sobre el niño, lo que impide su respiración, y obstrucción de la vía aérea como consecuencia de la cabeza cubierta y/o la posición de costado.

Además, el niño que comparte una cama con adultos no diseñada para su seguridad se expone a mayores lesiones accidentales y muerte provo-cada por sofocación, asfixia, entrampamiento de la cabeza, caída y estrangulación.

Los niños que realizan colecho presentan mayor número de episodios de desaturación de O2. En modelos de experimentación animal, los repetidos episodios de hipoxemia disminuyen los micro des-pertares, que constituyen el mecanismo de defensa.

Lactancia y colechoLa evidencia sugiere que existe una asociación

positiva entre colecho y duración de la lactancia. Sin embargo, es difícil clarificar la causalidad del hecho. Es posible que los datos reflejen que las mujeres muy identificadas con la lactancia también prefieran el colecho.

Un reciente estudio que incluyó a 5.000 madres

COLECHO Y SÍNDROME DE MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE

Dra. Estela Grad Dirección de Maternidad, Infancia y Adolescencia de la provincia de Buenos Aires


mostró que la práctica del colecho prolonga úni-camente la duración de la lactancia mixta, no así la duración de la lactancia exclusiva luego de un análisis multivariable.

También demostró que el colecho no sería un predictor significativo de la duración de la lac-tancia cuando se consideran otros factores que favorecen su prolongación: la educación materna, el nivel económico, la experiencia de amamanta-miento previo y el no retorno al trabajo durante el primer año del nacimiento del hijo. No hay ningunaevidencia científicaquedemuestrequeel colecho es una práctica imprescindible para una lactancia exitosa y duradera. La cohabitación se relaciona con la prolongación de la lactancia materna y también con una disminución del riesgo de SMSL del 50%.

Por lo tanto, la práctica de la cohabitación es más segura que el colecho o que el enviar al niño a dormir a otro cuarto, alejado de sus padres. Ruys et al., informan que los beneficios de la lactancia no disminuyen el riesgo que trae aparejado el colecho. Desde una perspectiva antropológica, McKenna y Gettler expresan, con respecto a la lactancia ma-terna, que “la cohabitación proporciona similares beneficios que el colecho para el bebé, sin los elevados riesgos de este último”.

Además, se ha invocado al colecho como prác-tica que favorecería una “crianza con apego”.

Nos preguntamos: • ¿El vínculo de apego requiere un contacto físico

constante? • ¿Qué pasa con el vínculo si el bebé toma el

pecho y la madre está desconectada por el sueño?

• ¿Qué pasa con el vínculo cuando se debe estar en alerta permanente durante el sueño?

• ¿Se puede relajar durante el sueño una madre cuando tiene al bebé al lado?«Presencia» no es lo mismo que «estar presente»,

en la comunicación.

Recomendaciones finales• Las siguientes instituciones aconsejan, en la

actualidad, que el niño duerma próximo a su madre (cohabitación), en su propia cuna, sin compartir la cama con ella (colecho): Academia Americana de Pediatría, Instituto Nacional de la Salud Infantil y Desarrollo Humano de los Estados Unidos de América, Academia Cana-diense de Pediatría, Ministerio de Salud de Is-rael, Ministerio de Salud Australiano, Fundación Holandesa para la Prevención y el Estudio de la Muerte Súbita Infantil, Asociación de Muerte

Súbita Irlandesa, Sociedad Internacional para el Estudio y Prevención de la Muerte Perinatal e Infantil (ISPID), Fundación Argentina para el Estudio y Prevención de la Muerte Súbita Infantil y Perinatal (FEMIP), Asociación Española de Pe-diatría, Fundación para el Estudio de la Muerte Infantil del Reino Unido y Ministerio de Salud de la Nación a partir de 2003 (Recomendaciones para el sueño seguro del bebé. Material infor-mativo para los equipos de salud, 2003).

• El equipo de salud tiene la obligación de infor-mar, y los padres y cuidadores tienen el derecho a ser informados, acerca del riesgo que implica la práctica del colecho.

• En relación con SMSL y colecho, la población más vulnerable incluye lactantes menores de 3 meses, prematuros y/o con bajo peso al nacer, hijos de padres fumadores.

CONCLUSIÓN“El niño debe dormir en la misma habitación

que su madre, próximo a ella (cohabitación) sin compartir la cama con ella (colecho).”

REFERENCIAS- Vennemann MM, Hense HW, Bajanowski T, Blair

PS, et al. Bed sharing and the risk of sudden infant death syndrome: can we resolve the debate? J Pediatr 2012; 160(1):44-8.e2.

- Moon RY, Fu L. Sudden infant death syndrome: an update. Pediatr Rev 2012;33(7):314-20.

- Carpenter R, McGarvey C, Mitchell EA, Tappin DM, Vennemann MM, Smuk M, Carpenter JR. Bed sharing when parents do not smoke: is there a risk of SIDS? An individual level analysis of five major case-control studies. BMJ Open 2013;3(5).

- Hauck FR, Signore C, Fein SB, Raju TN. Infant feeding practices and mother-infant bed sharing: is there an association? Results from the Infant Feeding Practices Study II [abstract]. En: 135th American Public Health Association Annual Mee-ting; Nov 3-7, 2007; Washington, DC, USA.

- Mckenna JJ, Gettler LT. Co-Sleeping, Breastfeeding and Sudden Infant Death Syndrome. University of Notre Dame, USA, Northwestern University, USA. Disponible en: https://cosleeping.nd.edu/assets/33678/mckenna_ettlerangxp.pdf.

- Yiallourou SR, Walker AM, Horne RS. Prone sleep in gimp airs circulatory control during sleep in healthy term infants: implications for SIDS. Sleep 2008;31(8):1139-46.

- Ruys JH, De Jonge GA, Brand R, et al. Bed-sharing in the first four months of life: a risk factor for sudden infant death. ActaPaediatr 2007;96: 1399-403.


ENTREVISTASa quienes nos muestran el camino

Dra. Patricia Cirigliano

Dra. SARA KRUPITZKY

La Dra. Sara Krupitzky es referente obligada a la hora de especular sobre Crecimiento y Desarrollo, el núcleo de su trabajo incesante e interesado en el intento de descubrir, documentar y comunicar los hallazgos que competen a la salud de la infancia e inciden en la totalidad de las otras dimensiones humanas.

Médica Egresada en 1972 de la Facultad de Medicina de Buenos Aires y Especializada en Pediatría en el 78.

En su formación profesional fue Médica becada con carácter de residente en el Hospital de Niños de Buenos Aires Dr. Ricardo Gutiérrez, 1971-74.

Miembro Titular de la SAP desde 1976 y “vita-licia” desde el ’99; su actividad societaria, ha sido muy participativa.

Fue Secretaria del Comité Nacional de Creci-miento y Desarrollo de la SAP (1987-93) y Vocal Titular (1983-87, 1993-2005).

La Dra. Krupitzky es Revisora de la Revista Científica Archivos Argentinos de Pediatría donde en años anteriores ha publicado diversos trabajos.

Investigadora desde el inicio de su carrera, coordinó trabajos de investigación: Evaluación del Desarrollo del niño de 0 a 6 años, Programa Colaborativo Nacional, Servicio de Crecimiento y Desarrollo en el Hospital Nacional de Pediatría Dr. J.P. Garrahan (1988-1996).

En su intensa carrera hospitalaria, fue Médica Pediatra en el Hospital Regional de Ushuaia (1974-77), Pediatra en el Servicio de Pediatría Hospital Nacional Prof. A. Posadas (1977-95), Jefa del Sec-tor Salud Infantil (1980-93), y por concurso, Jefa de la Sección Crecimiento y Desarrollo (1993-95).

Desde 1995 y hasta la fecha es Asesora del Sector Salud Infantil.

Sara mantiene una intensa tarea docente. Cursó la carrera en la UBA (1980-84).

Docente de Pre-Grado de la Unidad Hospitalaria

del Hospital Posadas y de Post-grado para residentes del men-cionado Hospital (1980-1999).

Fue Profesora de la Cátedra de Neurología de la Escuela Práctica de Psicomotricidad (l990-2005) y Docente en Cre-cimiento y Desarrollo en varias provincias del país Corrientes, Mendoza, Tierra del Fuego, Buenos Aires, San Luis, etc. Capital Federal.

La Dra. Krupitzky ha sido Coordinadora integrante de Grupos Interdisciplinarios de

Crecimiento, Desarrollo y Alimentación del Hos-pital Nacional Prof. A. Posadas (1993-2002).

También Miembro de la Comisión Provincial para la Atención Integral del Niño, del Ministerio de Salud Publica, de la provincia de Buenos Aires (1998 a 2000) y Asesora de la Comisión Provincial de Desarrollo Biopsicosocial de la provincia de San Luis y capacitadora de los equipos de salud de toda la provincia (1998-2001).

Es integrante desde 2008 de la Comisión de Expertos en Desarrollo Infantil de la Dirección de Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud Pública de la Nación.

Sara ha desempeñado una rica tarea editorial.Fue miembro de la Comisión de Redacción del

Boletín de Crecimiento, Desarrollo y Alimentación. Hospital Nacional Prof. A. Posadas. (1995-2000)

Es co-autora en “El Cuidado de la Salud del Niño en su Familia”. Un Modelo de Atención Diferente. Ed. Medicina y Sociedad, 2007.

Autora de capítulos acerca del “Desarrollo in-fantil del mes a los 12 años”. Fundasap Ed. Aguilar Buenos Aires 2010.

Krupitzky publicó numerosas monografías y tra-bajos de investigación, presentados en Congresos Nacionales e Internacionales de Pediatría.

R.N.: ¿Tus orígenes?Dra. Krupitzky: Mis abuelos emigraron de Rusia


a nuestro país a principio del siglo pasado huyen-do de los progrom. Los paternos no los llegué a conocer pero me dejaron muchos tíos; mi padre llegó a nuestro país teniendo 17 años luego de permanecer escondido en los bosques escapando de los progrom y del partido comunista. Religioso practicante, de él recibí sobre todo mi interés por el conocimiento y mi amor por el estudio. Los abuelos maternos tuvieron 9 hijos 7 nacieron en Argentina. Mi abuelo religioso practicante, fundó dos sinagogas. Era pequeña y sentía asombro ante los ritos que mis abuelos practicaban en especial los días de festividades sobre el simbolismo dado a los alimentos. Mi madre me legó su modelo de respeto y ayuda a sus semejantes y la dignidad innata que la caracterizaba sin hacer alardes de ella, recordando las cosas positivas.

R.N.: Contanos sobre tu familia...Dra. K.: Amo a mis 3 hijas del corazón. Clari tra-

baja como profesora de danzas folclóricas israelitas para la tercera edad; está a cargo de la actividad cultural de una asociación judía y en segundo año de la licenciatura en Gestión Social y de las Organizaciones. Mónica en una empresa, como supervisora de firmas satélites. Las dos fueron mis secretarias hasta que formaron sus familias y Angy la menor de las tres criando a su niño con sueños pendientes a realizar. Me siento muy protegida por las tres, además me han investido de abuela, el mejor regalo que he recibido en mi vida.

Mis 5 nietos forman un abanico resplandeciente de luz. La mayor, María Sol, fue mi secretaria du-rante 5 años, integra un grupo de Boy Scout desde el secundario, actividad que ama y pertenece a la Facultad de Psicología por cursar el tercer año, es portadora de ternura, de pequeños gestos que alivian la vida.

Su hermana Candela, ambas hijas de Moni, ter-minan este año el secundario; durante un tiempo decidió seguir medicina, luego le entusiasmó ser directora de cine y actualmente considera que prefiere ser kinesióloga; gran lectora, cálida y dis-puesta a ayudar cuando se la necesita. Las 2 hijas de Clari están cursando el secundario. Martina la mayor, finalista en las olimpíadas de matemáticas, integra un equipo de handbol, nada menos que tricampeones, con características de líder y poco proclive a hablar de sí misma.

Su hermana Valentina de 13 años, la veo incli-nada al arte, hace unos cuantos años me regaló una pintura de unos lirios preciosa y ahora está dedicada a tocar la guitarra, le gustan los deportes y juega al futbol;pareciera que siempre la vida le hace cosquillas, por como muchas veces se ríen

sus ojos. El menor de 10 años cursa el primario, es un hombrecito de conceptos formados, en los pro-yectos de futuro ya pasó por querer ser bombero, luego policía para combatir a los malos y ahora desea ingresar en la escuela técnica.

R.N.: ¿Algún recuerdo de la niñez? Dra. K: Recuerdo de la infancia el asombro que

sentía por andar en mi triciclo (5 años, quizás 6) en un terreno con muchas piedras ¡qué esfuerzo!! ¿Se lo deberé a mi capacidad actual para resolver problemas?

R.N.: ¿Y de la adolescencia?Dra. K: Uno de los disfrutes de la adolescencia

eran los Reyes Magos con el grupo de amigos, éramos más de 10, nos convertíamos en los Reyes Magos.

Comenzábamos en octubre, hablábamos con las fábricas de juguetes para manguear (para mi asombro creía que era lunfardo pero no… la Real Academia la reconoce como tirar la manga, nosotros le damos otro significado…) la consigna era: no ir a lugares donde va la televisión, estoy hablando de la década del 60. A comienzos de diciembre les pedíamos a las religiosas o directoras de asilos que los chicos escribieran la consabida cartita a los Reyes.

Nos divertíamos mucho armando los paquetes, inflando los globos; por supuesto las reuniones da-ban lugar a la pizza party preparada por mi madre.

El 5 con los tres reyes, con sus atuendos, ma-quillados, el colectivo que nos facilitaba una empresa, cargábamos las bolsas entre 6 u 8 asilos, algunos con pocos chicos eran los que quedaban para esa fecha, por supuesto llevábamos también una olla llena de sandwiches! ¡Era un jolgorio!!! La consigna era a cada lugar entraban solo los Reyes! recuerdo que un año una nena nos pidió una sandía… lamento que en ese tiempo no había celulares para sacar fotos, verlo al rey subir las escaleras con la sandía entre sus brazos… la más grande que habíamos encontrado… hermoso…terminábamos al amanecer, imagínate como…

Lo maravilloso es que lo siguen haciendo los hijos y creo nietos, ahora ya van Ángeles, guita-rras…. Se reunían en una Iglesia de Mataderos.

R.N.: ¿Cuándo despertó la vocación? Dra. K: Ante la pregunta se me presenta un re-

cuerdo: quizá en la niñez... vivíamos en el interior en una casona grande jugando con una muñeca rota, la acunaba y la curaba….

R.N.: ¿Como fuiste desarrollando tu carrera una vez terminada tu formación

Dra. K: Mi primer trabajo fue en Ushuaia, Tierra del Fuego, año 1974, una población de 2.000 ha-


bitantes y otros tantos de la base naval, había un solo pediatra que al poco tiempo retorno a Buenos Aires, el Dr. Llamas Figueroa, excelente pediatra.

Llegaba destinada a ser pediatra en los barrios obreros, me ofrecieron un futuro y primer Centro de Salud a construir en una de las casas usurpadas del barrio, donde vivía una familia con numerosos chicos, además de gallinas, cerdo, etc. Opté por hacer una reunión en un galpón que funcionaba como club social, ofreciendo mis servicios a do-micilio, además de la agenda para efectuar control en salud; pusimos para las urgencias buzones (caja de zapatos con una ranura en el medio) en la car-nicería y en el almacén. Concurría a la mañana y por la tarde a chequear mis buzones.

Aprendí mucho… Sin saberlo estaba haciendo una medicina de avanzada.

Llegamos a producir microprogramas para la televisión acerca del desarrollo infantil y los estí-mulos adecuados a cada edad. Formamos grupos de niños de más de 6 años para comenzar a prac-ticar deportes en el Centro Deportivo que había sido instalado no muy lejos del barrio. Recuerdo que los primeros médicos que invitamos fueron los Dres. Horacio Toccalino, Jefe de Pediatría y el Dr. Amadeo Acosta, Jefe de Neumología Pediátrica del Hospital Posadas.

R.N.: ¿Viviste momentos críticos… porqué?Dra. K: Vino la época aciaga, 1976, se me hizo

una denuncia como comunista por dos motivos: la tarea que realizaba y mi apellido. Existo por haber vivido en una ciudad pequeña y la intervención de un médico del Hospital de Niños. El Director del Hospital de Ushuaia, no recuerdo que rango militar tenía, me comunicó que además de inves-tigarme tenía 3 posibilidades, entrar al hospital, hacer medicina privada o irme de la isla. Opté por la primera y al año por la tercera.

En 1977 ingresé al Hospital Posadas. En 1980 me postulé para hacerme cargo del Sector Niño Sano creado para la formación de los residentes no solo de nuestro Hospital sino del Vélez Sars-field, Piñero, Hospital Italiano, de las localidades de Moreno, Hurlingham, Hospital Larcade, etc. Se implementó a semejanza de lo aprendido con mi maestro en el Hospital de Niños, agregando al comienzo de cada día de atención, la reunión con padres con la técnica implementada por la Lic. Liliana Caruso, actividad que a 36 años de su implementación se sigue haciendo.

A fines de la década del ‘80 uno de los directores adjuntos del Hospital para evitar seguir recibiendo presiones de nuestras colegas, nos solicitó que cambie-mos el nombre de Niño Sano. Lo pensamos y ahora se

distingue como Salud Infantil, su sigla es SI. Hace 30 años todavía no teníamos incorporado el cuidado de la salud. Pude seguir sembrando y a la vez aprendien-do cuando tuve la oportunidad en Morón, formamos la Comisión de Crecimiento y Desarrollo Infantil, integrada por equipos de los 12 Centros de Salud y Hospital, se capacitaron y a su vez capacitaron a sus compañeros. Cada Centro se hizo cargo del Jardín Maternal cercano, acompañando a los docentes en el cuidado del crecimiento y desarrollo infantil integral como ejercicio prioritario de la medicina.

R.N.: ¿Y hoy día?Dra. K.: Actualmente y desde hace 20 años la

Dra. Gladys Convertini está a cargo del Sector, acompañada por pediatras y licenciadas en psi-cología tratando de llevar a cabo un trabajo en equipo: sostienen, mejoran, luchan por mantener y valorizar el ejercicio de la pediatría ampliada con énfasis en el acompañamiento y cuidado del crecimiento y desarrollo del niño en su familia. A la fecha han rotado más de 1.600 profesionales.

Toda la organización que fuimos realizando esta publicada en Medicina y Sociedad.

R.N.: ¿Cuándo se afianzó tu especialidad con el marcado sesgo sobre el crecimiento y desarrollo infantil?

Dra. K.: Me interesé desde el comienzo de mi formación, no concibo el ejercicio de la pediatría sin priorizar el crecimiento y desarrollo ya que es la columna vertebral de la evolución de todo ser humano.

R.N.: ¿Cuéntame algo de tu experiencia en París…?

Dra. K.: Fue enriquecedora, pude observar trabajar y asistir a conferencias y/o jornadas de S. Levobici, M. Soulé, L.Kreisler, compartir con C. Amiel-Tisson el examen de sus pacientes, sería hermoso si los pediatras podrían gozar de este tipo de becas.

Viajé acuciada por el deseo de observar lo que se hacía en otros países en cuanto al cuidado del crecimiento y desarrollo infantil, la reunión con madres y el trabajo en equipo pediatra-psicóloga.

R.N.: ¿Cuáles fueron tus pasos en ese camino, sin duda fructífero?

Dra. K.: Mi primer destino fue el Instituto de Puericultura en París, muy organizado para el se-guimiento de los pacientes, evitando deserciones, recuperando los pacientes que no concurrían, etc. El paciente era visto por la trabajadora social, la enfermera y el pediatra, no usaban instrumentos para el control del desarrollo con el niño sano, chequeaban el desarrollo motor, el equipo traba-jaba en forma multidisciplinaria.


Concurrí al Hospital Necker-Enfants Malades conversé con los profesionales de salud mental interesada en saber cómo ayudaban a los pediatras cuando se enfrentaban con familias conflictivas; me informaron que los pediatras debían derivar a las familias. Nuestra metodología de tener psi-cólogos volantes (ad honorem por supuesto), que compartían camilla para interesarse por las familias que enfrentaban con dificultad los problemas de crianza de su niño sin patología mental.

R.N.: ¿De la enorme cantidad de tus trabajos publicados, alguno te dio una particular satisfac-ción?

Dra. K.: En nuestro Sector investigamos sobre la modalidad del sueño en los niños, la salud dental de los niños que ingerían flúor; en la SAP partici-pamos en la investigación de la capacitación en cascada sobre Crecimiento y Desarrollo y de los años 1988-1996 respondiendo a la convocatoria del Dr. Horacio Lejarraga coordiné la investigación sobre pruebas para la evaluación del desarrollo en niños menores de 6 años; siempre me chanzaba diciéndome “te pedí una investigación sobre 4 o 5 pruebas y mira en que estamos…” los malos enten-didos que se dan en la vida… fue la oportunidad para dar lugar a la PRUNAPE.

En base a este trabajo y a pedido del PROMIN del Ministerio Nacional de Salud, con el apoyo del Dr. Carlos Anigstein, confeccionamos en 1998 una Guía Operativa para la Evaluación del Desarrollo del Niño menor de 6 años. La consigna era no más de 4 ítems por grupo de edad, como screening para la atención primaria. Se está utilizando en San Luis, en varias localidades del Gran Buenos Aires, en la Cartilla Sanitaria del niño de Mendoza, en Tucumán, en esta provincia se está procesando bajo nuestro asesoramiento los datos recogidos en el 2012 sobre el desarrollo en una muestra de más de 2.000 niños menores de 6 años.

R.N.: ¿Existe actualmente una comisión per-manente?

Dra. K.: Sí. Hoy formamos parte de la Comisión de Expertos del Departamento de Maternidad e Infancia del Ministerio Nacional de Salud, cola-borando en la construcción de una Guía de Ob-servación del Desarrollo sometida a investigación.

R.N.: ¿Lograste conmover algunas estructuras gubernamentales para obtener cambios en la prevención y salud en los niños?

Dra. K.: Hubo estructuras que me convocaron sumándose la Lic. Psicología Alicia Rozic, los Ministros de Salud Dr. Néstor Suarez Ojeda de San Luis en la década del 90, con la finalidad de capacitar al equipo de salud en la evaluación y

seguimiento del Crecimiento y Desarrollo Infantil y el Dr. Juan Manzur en Tucumán. Debido al interés en disminuir el porcentaje de niños en riesgo y retardo del desarrollo infantil alertado por la Dra. Elsa Moreno, profesional que admiro y modelo en cambiar estructuras.

R.N.: ¿Se alcanzaron los objetivos en esa época tucumana?

Dra. K.: En los 8 años de trabajo, en Tucumán (2005 al 2012) junto con la Lic. Alicia Rozic, aprendimos mucho. Logramos capacitar a los equipos de los 320 centros de salud y hospitales de primer y segundo nivel en base al proyecto, más tarde programa, acompañando y cuidando el Crecimiento y Desarrollo Infantil. Quedaron formados más de 700 profesionales, médicos, psicólogos fonoaudiólogos, trabajadores sociales, estimuladoras, etc. y en cascada (se formaron gru-pos de profesionales para capacitar enfermeras y agentes socios sanitarios) unos 1.200 trabajadores de la salud.

R.N.: ¿Y las perspectivas?Dra. K.: Quedaron constituidos 4 CEPPAI

(Centros de Educación Permanente en Pediatría Ampliada Integral) en funcionamiento 2; los otros dejaron de tener residentes en el sur de la pro-vincia. Rotan durante 3 meses futuros médicos neonatólogos, pediatrías y de familia. En uno, desde mayo del 2009 a la actualidad rotaron 130 médicos, en el segundo creado en septiembre del 2012 aproximadamente unos 68. Este último tiene organizado en Facebook un grupo cerrado con aportes y actualizaciones sobre la salud integral infantil, una biblioteca infantil para el préstamo de libros, talleres para padres sobre crianza, cuenta cuentos, etc.

R.N.: ¿Los recuerdos más impactantes en tu carrera hospitalaria?

Dra. K.: El primero fue el susto que sentí cuando escuché llegar, era mediodía y estaba sola en la sala, al Dr. Gianantonio y sus residentes. Pocos minutos antes no pudiendo soportar el terrible sufrimiento de una niña de unos 10 años por su enfermedad de Crohn, la había hipnotizado y descansaba plácidamente, te imaginás! ¡La des-perté! fue mi primer secreto de acción médica independiente…

Cuando por no controlar en una paciente de aproximadamente 4 o 5 años la simetría de los pliegues glúteos no detecté una diferencia del largo de sus miembros inferiores, al caminar no clau-dicaba pero estaba deteriorando su articulación coxo-femoral; esto me pasó hace unos 25 años, pues hasta la fecha no se me pasa ningún paciente


sin control de sus pliegues glúteos.R.N.: ¿Tu mejor realización profesionalDra. K: Poder dar lo recogido en el ejercicio

de mi profesión a todo aquel que desee recibirlo.R.N.: ¿Reconocimientos apreciados?Dra. K: El respeto y afecto que me ofrecen los

colegas a quienes pude transmitir mi experiencia y conocimientos en el ejercicio de la Pediatría.

R.N.: ¿Discípulos amados?Dra. K: Si sumás son muchos… con quienes me

encuentro y siembran en mí el amor y la gratitud hacia ellos.

Me gustaría tanto saber de cada uno de ell@s, cuanto puede dedicar de su tiempo al cuidado del crecimiento y desarrollo infantil, y me cuentan.

R.N.: ¿De la vida en consultorio, algunas anéc-dotas especiales?

Dra. K: Ver entrar a los deambuladotes e ir direc-tamente hacia el cajón de juguetes por supuesto sin siquiera saludar, a pesar del esfuerzo de los padres para que lo hagan… Los disfruto en esos segundos que los puedo observar libremente.

Y hay otra, enternecedora! Hace un par de años me llama telefónicamente un ex paciente de unos 35 años, CEO para Latinoamérica de una importante empresa, deseaba un turno para que su esposa me conociera y sea la futura pediatra de su hijo por nacer, ya despidiéndonos me hace la consulta oculta: “¿Dra. todavía tiene la pintura que le di cuando era chiquito?”

En mi consultorio una de las paredes a metro y medio del suelo y hasta el techo está cubierto de dibujos, el suyo una mancha muy bonita del Jardín de Infantes estaba tocando el borde del techo.

Por supuesto ni bien entraron se la mostré.R.N.: ¿Anhelos no cumplidos?Dra. K: No muchos, me agradaría viajar y co-

nocer otros países y cultura.R.N.: ¿Metas propuestas, y alcanzadas?Dra. K: A nivel profesional seguir aportando

algunos años más al cuidado del crecimiento y desarrollo. En cuanto al personal poder seguir bebiendo de las fuentes: la naturaleza y el arte por supuesto compartiéndolo.

R.N.: ¿Hábitos, afinidades?Dra. K: Para los deportes soy muy vaga… mis

fuentes son la música clásica y el folklore de Lati-noamérica y algunos países de Europa.

Desde ya la lectura... mucha literatura…La actualización de conocimientos en nuestra

carrera me quita mucho tiempo para seguir hacién-dolo con la asiduidad que me agradaría.

Disfruto mucho de la pintura y escultura, y como todos tengo mis autores preferidos. Me gusta ver excelentes películas; Ingmar Berman y Kurosawa eran mis preferidos, ahora no es tan fácil seguir directores con la calidad y cantidad de films.

R.N.: ¿Hobbies?Dra. K: Como hobbie me propuse este año

aprender a escribir Haikus.R.N.: ¿Rechazos profundos?Dra. K: Rechazo profundo a la injusticia, el

engaño, la violencia.R.N.: ¿Qué decir a los más jóvenes?Dra. K: Algo importantísimo: no olvidar ni dejar

de lado los sueños por los que elegimos la carrera. Y actualizarse siempre… ahora es más fácil con los cursos “on line.”

Y permitirse tiempo de ocio, que da lugar a la creación!

R.N.: ¿Maestros recordados?Dra. K: Mi formación en el Niños me regaló

maestros que me marcaron a fuego. Solicité como primera rotación el Consultorio de Niño Sano, el Dr. Mario Rocatagliata me citó para que le expli-que porque mi interés como primera rotación, y un poco desconcertada le expliqué que si no conocía, en lo posible, exhaustivamente la normalidad como iba a poder inquietarme ante la mínima manifestación de enfermedad.

El lugar me ofreció beber de las enseñanzas de la Dra. Lidia Coriat primeros pasos dados en el conocimiento del desarrollo infantil.

La Dra. Fernanda de Aramburu, con ella aprendí semiología, era vox populi que era “la mejor se-mióloga” del Hospital de Niños, sus ejemplos en la relación médico paciente fueron y son mi modelo. Por ejemplo: cuando hacía el pase de sala si un paciente estaba durmiendo, pedía que le avisen cuando despertara para efectuar el examen físico. Disfruté mucho de la rapidez mental, el sentido del humor y el conocimiento de su co-equiper, la Dra. Isabel Badía. Y por supuesto el Dr. Carlos Gianantonio, mi admiración y amor siguen intacto cada vez que lo recuerdo, releo sus artículos, cito algunas de sus frases en mis disertaciones:

“El pediatra que no educa a sus pacientes y familias, que no detecta riesgos y capacidades, y que por lo tanto no previene ni promueve, el que no supervisa el crecimiento y desarrollo del niño y su entorno, aquel que sólo busca enfermedades, terminará por imaginarlas o crearlas.” Dr. Carlos Gianantonio


PERLITAS LEGALESDra. Mercedes R. Acuña

Médica especialista en Pediatría y en Medicina Legal. Abogada (UCASAL)

Se citan algunos casos que fueron litigios en tribunales. La finalidad de citarlos es tomar accio-nes preventivas en el accionar de la práctica del médico de guardia en general, sea cual fuere su especialidad.

Con respecto a la responsabilidad del médico de guardia, la jurisprudencia establece que es la obligación que tiene todo medico de asistir a un pa-ciente, que cobra especial relevancia en la atención de las denominadas emergencias médicas, cuando el profesional se enfrenta a patologías agudas, de cuadros clínicos, quirúrgicos o traumatológicos, donde el riesgo de muerte es inminente si no se actúa con celeridad y eficiencia. Este concepto se denomina en la jurisprudencia “obligación de obrar”. El médico de guardia tiene el deber ético y la obligación jurídica de prestar asistencia médica a la persona que se encuentra en una emergencia o urgencia médica, que peligra su salud o su vida está en riesgo de muerte.

La Corte Suprema de Justicia ha dicho que la exigibilidad jurídica del deber de asistencia al enfermo no solo emana de la obligación de actuar con prudencia y pleno conocimiento, impuesto por las Normas contenidas en el Código Civil, sino también de lo impuesto en el Código de Ética de la Confederación Medica Argentina, la Declaración de Ginebra y el Código Internacional de Ética Medica.

“… Conforma una conducta antijurídica la nega-tiva del médico a brindar asistencia a un enfermo portador de una lesión de extrema gravedad, por no poder este pagarle sus servicios…” “nos hallamos, atento a la denegación de los cuidados médicos, no solo frente a una notoria falta de ética, sino a un comportamiento abusivo sancionado por el art. 1071 del Código Civil, particularmente grave (art. 902) que contraria el ejercicio regular del derecho a abstenerse, la buen fe, la moral y las buenas cos-tumbres y que ha de generar responsabilidad civil” … dijo el máximo tribunal Provincial.

Art. 1071: El ejercicio regular de un derecho propio o del cumplimiento de una obligación legal, no puede constituir como ilícito ningún acto. La Ley no ampara el ejercicio abusivo de los derechos. Se

considerara tal al que contrarie los fines que aquella tuvo en mira al reconocerlos o al que exceda los límites impuestos por la buena fe, la moral y las buenas costumbres.

Art. 902: Cuanto mayor sea el deber de obrar con prudencia y pleno conocimiento de las cosas, mayor será la obligación que resulte de las consecuencias posibles de los hechos.

En el caso citado en juicio en los autos “Leonor Amante contra Asociación Mutual de Transporte Automotor”, la sentencia enfatizó que la demo-ra en la atención médica adquirió una singular trascendencia…en la medida que por encontrarse comprometidos los derechos esenciales a la vida y a la dignidad de persona, no cabe tolerar ni legitimar comportamientos indiferentes o superficiales que resultan incompatibles con el recto ejercicio de la medicina…En este caso judicial, la familia de la ape-lante hace referencia a las supuestas directivas que la entidad sanitaria dio al médico ante el reclamo de la atención por parte de los familiares del paciente, que no pudo comprobarse dicho reglamento, pero se señala que ningún reglamento interno puede estar por encima del deber legal y ético, a cargo del profesional, de asistir a toda persona en situación de emergencia médica.

La jurisprudencia establece, que el profesional de la salud no puede condicionar su intervención a un reglamento administrativo o al cumplimiento de determinadas formalidades, pues el médico ante todo debe cumplir con su deber profesional y moral: “por encima de cualquier estructura admi-nistrativa, el hospital, a través del médico, tiene el deber de atender al herido o enfermo grave, pues la urgencia exige ese comportamiento aunque luego surjan problemas administrativos de pago. El médico ejerce su profesión con autonomía y según su ciencia y conciencia, característica que resulta incompatible con supuestas directivas o normas del establecimientodondeactúa,queinterfieranenlasdecisiones y actos que deba cumplir en la atención de los enfermos”.

Se cita también aquellos casos, en que la gra-vedad del estado del paciente, podría conducir a alentar conductas desaprensivas o negligentes, con el pretexto que el desenlace fatal presuntamente re-sulta inevitable. Se fundamenta en la jurisprudencia y la doctrina judicial que establece que ”cuando

RESPONSABILIDAD DEL MÉDICO DE GUARDIA


está en juego la vida de un ser humano, la menor imprudencia, el descuido o la negligencia, adquie-ren una dimensión especial que le confiere unasingular gravedad”. En este punto se establece que la función del médico no es la cura del paciente sino brindarle la chance de ser atendido o derivado, con miras de obtener el tratamiento más adecuado para su restablecimiento, la conducta culpable del profesional conduce a la perdida de esa chance de lograr asistencia, que el enfermo necesita.

Se cita otro caso, “Tinoco Jorge L. contra Obras Social de Choferes de Camiones y otros sobre Daños y Perjuicios. Responsabilidad de médicos y auxiliares sobre sumario”. La noción de falta de servicio implica que quien contrae la obligación de prestar un servicio lo debe efectuar en condiciones adecuadas para cumplir el fin para el que ha sido establecido, y es responsable de los perjuicios que causare su incumplimiento o su ejecución irregular. La falla en el servicio se tradujo en una atención brindada en condiciones deficitarias, que no estuvo a la altura de las circunstancias y resultó inadecuada, falta de orden de prácticas de análisis y exámenes de diagnóstico, que agravaron el cua-dro, dado que el paciente terminó con una cirugía de urgencia en un hospital, como consecuencia de un cuadro no detectado. A los profesionales inter-vinientes se los condenó por atención negligente y la responsabilidad en la causación del daño, se les atribuyó en partes iguales.

Se cita otro caso, de la Cámara Correccional, Sala IV, 9/5/2010, “Ferreyro Julio F”, donde se observó la responsabilidad del médico de guardia por la falta de atención del paciente durante su horario de descanso. En el presente caso, la profesional a cargo, no internó a la paciente, limitándose a dejarla en el consultorio de guardia con un tra-tamiento meramente sintomático, que se limitó a seguir un diagnóstico anterior sin revisarlo. En el fallo se estableció que la atención de un turno de guardia hospitalaria, no puede ser entendido en el sentido mecánico o burocrático de otras guardias, por lo que el comienzo del horario de descanso del médico de guardia no libera del deber de pres-tar atención a pacientes de emergencia, máxime presentando un cuadro agudo y notorio. Como consecuencia la profesional interviniente en este caso fue condenada como autora del delito de homicidio culposo. En uno de los fundamentos de la sentencia ”se reivindica para cualquier paciente, se encuentre en un sanatorio privado u hospital público, todas las medidas adecuadas al esfuerzo por determinar la causa de la presencia del enfermo

en demanda de ayuda, contándose con los medios aun más rudimentarios y ni que hablar si existe la aparatologia idónea, para conocer datos precisos con la mayor exactitud posible, intentando frenar el curso causal no provocado, que se encuentra en vía de evolución, frente a la potencial capacidad de evitación del resultado o por lo menos, disminución de las posibilidades de que este se produzca”.

Se cita el caso de la Cámara Civil, Sala G, del 1/04/2003, “S.S.W contra Sociedad Italiana Bene-ficiencia en Buenos Aires, y otros”, donde el mé-dico domiciliario que recetó medicación y reposo, basándose en el diagnóstico presuntivo de una patología severa (orquiepididimitis) aunque distinta y menos grave que aquella que realmente padecía el paciente (torsión testicular), debió responder por el daño que produjo la demora en establecer la verdadera afección y aplicar tratamiento adecuado. Ante la posible confusión entre las dos dolencias de síntomas iguales, orquiepididimitis y torsión testicular, el profesional médico debe ordenar los análisis y estudios de rigor para descartar que se trate de la mayor gravedad, en este caso la omisión de tal recaudo, provocó la extirpación del testículo.

La responsabilidad profesional médica forma parte de la responsabilidad civil en general. Si el médico genera con su praxis un daño injusto, debe resarcirlo. Como regla general, el vínculo que liga al médico y paciente es contractual (lo que genera derechos y obligaciones). El deber de los médicos es “de medios”, esto es, atención diligente e idónea del enfermo, sobre la base de las reglas del arte de la medicina y su evolución, conforme a los cono-cimientos científicos que el título presupone, en procura de su curación, más sin asegurar que ella se va a lograr. Y tanto es así que a los facultativos les está legalmente prohibido anunciar o prometer la curación fijando plazos o la conservación de la salud o anunciar agentes terapéuticos de efecto infalible (artículo 20, incs 1,2 y 5, ley 17132), es decir, les está vedado prometer determinado resul-tado al paciente.

Bibliografía- Horacio G. López Miro. Responsabilidad Civil

Médica. Causales. - Tratado de Responsabilidad Civil en las Especiali-

dades Médicas. Tomo II.- Código Civil.- Ley 17132. Ejercicio de la Medicina, Odontología

y de las actividades de colaboración con ambas disciplinas.

- Acuña Mercedes R. Recopilación bibliográfica.


HISTORIA DE NUESTROS HOSPITALESEspacio creado por el Dr. Juan Luis Marsicovetere

Dr. Carlos Palombo (Médico Cirujano) y Dr. Oscar Ruiz (Médico Pediatra)

HOSPITAL DE WILDEEl hombre para entender el presente, revisa el

pasado. Y en ese ir y venir se encuentra con la esencia de aquello que analiza. Repasaremos una serie de fechas y hechos históricos de una ciudad y una institución.

En 1872 comienza a construirse la estación ele-vadora de desechos cloacales, paralelamente con el paso del ferrocarril a Ensenada. Los trenes se detenían en el Km. 14 y haciendo sonar el silbato recogían a los trabajadores. El 13 de noviembre de 1888, un decreto del poder ejecutivo determina que la parada del Km. 14 se constituya en estación y se denomine Wilde en honor al médico quilmeño José Antonio Wilde, quien había fallecido recientemente (médico, escritor, político, periodista, educador y director de la Biblioteca Nacional). El decreto es re-frendado por varios ministros, entre ellos su sobrino Eduardo. Se termina de construir dos años después.

En 1902 los dueños de esas tierras, familia Eza-guirre/Urquizú, encargan el primer loteo de tierras al rematador Moisés Jurado, quien había realizado el mismo trabajo en lo que sería el centro de Wilde. Dichos planos numeraban las calles, y efectivizado el loteo se lo conoció como Villa Jurado, adoptando las calles nombres de ciudades del interior de la

provincia de Buenos Aires. Algunas de ellas toda-vía lo portan: Bragado, Las Flores, Bahía Blanca, Bolívar, Baradero.

Para 1918, en esa primitiva Wilde de calles de tierra y casas quinta, la familia Bastanchuri asigna una casa en Bolívar y Las Flores donde se establece una salita (llamada de Los Leones, porque su portón tenía dos estatuas de esos animales a los lados). Allí un médico, un enfermero y un chofer de carro montaban guardia. Hacían domicilios en carro y trasladaban enfermos graves al Hospital Fiorito, recientemente inaugurado, en la zorra del tranvía 22. Uno de los médicos fue José Stefano, quien sería años después el primer el director del hospital vecinal. Uno de los jóvenes chóferes, Ángel Vargas, fue posteriormente una de las voces tangueras más importantes del Buenos Aires de esa época.

En 1923 los hermanos Merlino, dueños de una curtiembre, donan dos lotes en la manzana 10 y piden al municipio que construya una sala sin ob-tener respuesta del gobierno. El 25 de septiembre de 1928 los vecinos crean una sociedad de asistencia pública (pro sala de primeros auxilios que va adqui-


riendo y recibiendo la donación de otros lotes de la familia Tenkerian). El hospital vecinal comenzó a funcionar parcialmente con 12 camas y ambulancia en octubre de 1932. Y se fue completando la obra hasta 1945, en que llegó a tener las 100 camas habilitadas. Al integrarse posteriormente a la red pública hospitalaria, se le da el nombre de Hospital Subzonal General de Agudos de Wilde.

El 22 de octubre de 1975, por decreto ley del Gobernador Victorio Calabró, se declara ciudad a Wilde. El proyecto de la diputada Calderoli, acla-ra que el nombre de la ciudad es por el Dr. José Antonio. El 7 de abril de 1999 fue inaugurado un nuevo hospital en terrenos municipales, dejando a la sociedad vecinal a cargo del viejo edificio. Este Hospital Municipal, nació con 50 camas en la modalidad de cuidados progresivos. Su primer director fue el Dr. Humberto Romeo. El Consejo De-liberante decidió que llevase el nombre de Eduardo Wilde, para honrar al prestigioso médico, político y escritor, sobrino de José Antonio. El 1 de abril de 2015 pasa de la órbita municipal a la provincia de Buenos Aires.

El Servicio de Pediatría del “Hospital Municipal de Wilde”, el “viejo hospital” como suele deno-minarse ahora al hospital anterior, disponía de alrededor de 25 plazas entre camas y cunas, y en el “nuevo hospital” “Eduardo Wilde” se dispone solamente de 15 plazas en el área del servicio y otro área compartido de habitaciones de dos camas, donde se internan pacientes pediátricos más gran-des. Por estar ubicado en los límites con el partido de Quilmes, recibe pacientes de esa localidad que viven cercanos a Wilde, en especial de Villa Itatí (una de las de mayor densidad poblacional de la Argentina) y de la Villa Azul.

Por el Servicio de Pediatría han pasado muchos pediatras reconocidos que han dejado su impronta. No podemos nombrarlos a todos, simplemente a

modo de homenaje, queremos recordar al recien-temente fallecido Dr. Teodoro Puga, que fuera jefe de servicio en el “viejo hospital”, y agregar que los médicos pediatras que comenzamos de jóvenes a trabajar este Servicio, tenemos una deuda de gratitud con todos los que ayudaron a completar nuestra formación.

Esta apretada historia de un pueblo y sus insti-tución hospitalaria tiene además, y en simultáneo, un intrincada red de historias mínimas. En el ir y venir por la historia nos topamos con la esencia. Me refiero al recurso humano, la esencia del hospital. El periodo que cumplió un agente de salud (médico, enfermera, técnico, administrativo) en una función, con seguridad alguien lo recogió como una ense-ñanza para continuar y mejorar.

Ese Wilde que no es Eduardo ni Vecinal ni Subzo-nal, ni municipal, ni provincial. Esa red de historias mínimas que se intrinca y forma una entidad con idiosincrasia propia, “el Wilde”, que se destaca ante situaciones adversas. Hombres y mujeres anónimas que realizaron una tarea inmensa, creando servicios donde nada había. Y aquellos que día a día siguen poniendo lo mejor de si, frente de las dificultades. Encontramos entonces el “Wilde” identidad.

CONGRATULACIONESLos miembros de la Región Metropolitana felicitamos al Dr. Ramón Exeni quien fuera elegido

por ALANEPE (Asociación Latinoamericana de Nefrología Pediátrica) como candidato al premio Ira Greifer, el cual reconoce a individuos que ejemplificaron la misión y objetivos del IPNA (Inter-national Pediatric Nephrology Association).

Este hecho es muy merecido ya que ha dedicado su vida a esta profesión y aportado a la ciencia nuevos conocimientos sobre la especialidad.

Como Directora y como pediatra que me he formado en el mismo hospital donde el Dr. Exeni ha creado un servicio de excelente calidad y renombre y donde continúa ejerciendo, no quiero dejar de mencionar que su trayectoria académica siempre estuvo acompañada por una inmensa calidez hacia sus pacientes y sus colegas.

Nos enorgullece que un integrante de esta Región Metropolitana haya sido seleccionado entre otras personalidades para un fin tan importante.

Dra. Débora Rocca Huguet

Ambulancia del Hospital Wilde, 1960.


MOTIVO DE LA CONSULTA Niña de 8 años de edad que, desde dos semanas

antes de su ingreso, presenta recurrentemente fiebre vespertina (máx. 39ºC) asociada a tos de predominio nocturno.

También refieren que desde hace 6 meses, estan-do previamente bien, se queja de dificultades para la deglución tanto de sólidos como de líquidos.

Durante las comidas expresa que tras la ingesta es como “como si se le hiciera un nudo” y frecuen-temente acaba vomitando lo recién ingerido.

Rechaza la alimentación por temor a estas mo-lestias.

Se muestra triste y ha perdido peso.

Antecedentes personales y familiare:Sin interés, salvo cambio de domicilio hace 4

meses.

EXAMEN FÍSICOPeso 26 kg (p 25), talla 132 (p 3).Temperatura axilar 36ºC.Aceptable estado general aunque con cierta

sensación de enfermedad. Reactiva y colaboradora.Buena hidratación y perfusión periférica.Palidez de piel pero no de mucosas. Cardiocirculatorio y pulmonar normal.Abdomen blando, no doloroso y sin viscerome-

galias.Inflamación orofaríngea con secreción mucosa

en el cavum.Caries en premolaresGenitourinario normal. Neurológico sin alteraciones significativas.

¿Qué exámenes complementarios solicitaría?¿Qué espera encontrar en cada uno de ellos?

Exploraciones complementariasHemograma: Hematíes 4.200.000 /mm3 Hb

11.6 g/dL. Hto 34,6%, VCM 82 fL. HbCM 27,6 pg. Leucocitos 18.900 /mm3 (N 74% L 18% M 6%). Plaquetas 456.000/mm3

Reactantes de fase aguda: VSG 90 mm/h, PCR 127 mg/dl.

¿Sugiere algo este examen de laboratorio?¿Solicitaría más exámenes?

Rx de tórax

¿Qué le sugiere la imagen Rx.?

Neumonía redonda de lóbulo inferior derecho.

¿Qué conducta asume a continuación?

¿Perfil Rx?¿ATB. Alta y nuevo control clínico y radiológico

posterior?¿Solicita otros exámenes: de laboratorio o por

imágenes?

¿Cree que puede existir alguna relación entre la neumonía y la disfagia?

¿Solicita interconsulta?

¿Con qué especialidad y por qué?

¿Qué otra prueba requeriría?

¿Estudio de deglución? ¿Esófagograma?

EJERCICIO CLÍNICODr. Juan Luis Marsicovetere

Médico Pediatra


Esófagograma

¿Qué le sugiere la imagen Rx?

ACALASIA

TRATAMIENTOQuirúrgico: • Dilatación neumática • Inyección intraesfinteriana de toxina botulínica.

ACALASIA ComentarioEn el niño pequeño son habituales los vómitos

o las regurgitaciones así como las neumonías re-currentes por aspiración. En tales casos no es raro el retraso en el diagnóstico al confundirse con un reflujo gastroesofágico.

Los niños mayores pueden expresar una progre-siva dificultad para tragar (inicialmente los sólidos y luego, también los líquidos), vómitos inmediatos a las tomas de alimento sin digerir, molestias ab-dominales y, por supuesto, neumonías aspirativas de carácter recurrente.

PatogeniaDiversas teorías:

1. Trastorno neurogénico primario con degenera-ción progresiva de las células mientéricas de plexo de Auerbach. Un pequeño porcentaje aso-cia alacrimia e insuficiencia suprarrenal crónica (Addison), triada que configura el denominado síndrome de las tres A, de causa genética bien conocida.

2. Deficiencia adquirida de las células del plexomientérico, secundario a una enfermedad de reflujo gastroesofágico, infección viral o enfer-medad de Chagas (Tripanosoma cruzi).

3. Proceso autoinmune.La teoría más ampliamente aceptada en la ac-

tualidad implica la existencia de un proceso auto-inmune, una enfermedad infecciosa o ambas cir-cunstancias actuando simultánea o sucesivamente.

Este Ejercicio, al igual que las otras presentacio-nes de este tipo, tienen un objetivo exclusivamente didáctico y son enviados oportunamente en formato Power Point a los inscriptos en la lista Metropol y discutidos en las reuniones de Región Metropolitana (Son reuniones abiertas y se realizan los 2° sábados de cada mes, por la mañana, en el Centro Gianan-tonio, Salguero 1244, CABA).

(Varias imágenes y textos fueron descargados de Internet)

* Si desea recibir por mail esta Presentación con formato Power Point, por favor solicitarla a [email protected]

Esófagograma

Con una zona dilatada, próxima al estrechamiento.

Imagen en “pico de pájaro” en el tercio distal del esófago (estrechamiento)


BOLETÍN BIBLIOGRÁFICOEspacio creado por el Dr. Ricardo Straface

Dr. Carlos Luzzani

Hiperbilirrubinemia neonatal: un estudio identifica perfiles de riesgo

Un conjunto de factores de riesgo maternos y obstétri-cos de fácil acceso al nacer, predice una variación mayor de 100 veces en la incidencia de hiperbilirrubinemia neonatal no hemolítica, según un estudio poblacional publicado on line en la revista Pediatrics.

El análisis de más de un millón de bebés, no gemelares, nacidos en Suecia, encontró que el riesgo varió de 0,2% para los que tienen la combinación más favorable de los factores, a 26% para los que tienen la combinación más desfavorable, según el informe del Dr. Mikael Norman, de la División de Pediatría, del Departamento de Ciencias Clínicas, Intervenciones y Tecnología, Instituto Karolinska, y el Departamento de Medicina Neonatal, Hospital Uni-versitario Karolinska, Estocolmo, Suecia, y colaboradores.

“Los factores de riesgo, identificados y cuantificados en este documento, permiten una predicción de riesgo sencilla e individualizada inmediatamente después del nacimiento. Esta evaluación puede ser un buen punto de partida para la orientación de padres y profesionales, en la toma de decisiones en el período neonatal, apuntando a la detec-ción temprana de hiperbilirrubinemia grave y por lo tanto de prevención eficaz de kernicterus”, escriben los autores.

En una entrevista con Medscape Medical News, el Dr. Vinod K. Bhutani, profesor de Pediatría (neonatología) del Hospital Infantil Lucile Salter Packard, Escuela de Medici-na de Stanford, Palo Alto, California, elogió la investiga-ción y la describió como “una gran contribución”. “Los hallazgos dan lugar a dos preguntas claves” dijo: “¿puede este perfil perfeccionarse para dar una predicción más precisa del riesgo, y puede los factores de riesgo identifica-dos modificarse para mejorar los resultados, tanto para el embarazo actual y como para futuros embarazos?” “Cada uno de estos factores de riesgo son, obviamente, cosas que pueden o no ser controladas. Pero permiten cambios tanto en el período prenatal como en el posnatal”, elaboró. “Para poder ser aplicados en otros países, es necesario una gran bases de datos nacionales, como en Suecia, que permiten la confirmación y una mejor validación”.

En el estudio, los investigadores analizaron los datos de 1.261.948 bebés, no gemelares, tomados del Registro

Médico de Nacimientos sueco, entre 1999 y 2012. En general, 1,9% de los niños tenía un código de diagnóstico de hiperbilirrubinemia no hemolítica, que en Suecia re-quiere la admisión para la atención neonatal en cualquier momento hasta una edad postnatal de 28 días, más el tratamiento activo con fototerapia o exanguinotransfusión para reducir la bilirrubina sérica.

Los análisis identificaron un conjunto de factores de riesgo positivos y negativos, de mediana y gran tamaño del efecto, que se define como un odds ratio ajustado para la hiperbilirrubinemia neonatal de 1,5 o mayor, o 0,5 o menos. Estos factores fueron la edad gestacional de 37 a 38 semanas (odds ratio ajustada [ORa], 2,83), no logró la extracción con vacuum (ORa, 2,79), extracción de vacuum (ORa, 2,22), madre asiática (ORa, 2,09), madre primípara (ORa, 2.06), de gran peso del lactante para edad gesta-cional (ORa, 1,84), madre obesa (ORa, 1,83), y pequeños para la edad gestacional (ORa, 1,66), así como la cesárea planificada (ORa, 0,45).

“Los factores de riesgo para el desarrollo de la hiper-bilirrubinemia severa identificados aquí añaden nuevos conocimientos a las normas vigentes” sostienen los in-vestigadores. Recomiendan que se revisen los modelos existentes para la predicción del riesgo de hiperbilirrubi-nemia incluyendo como principales factores: una edad gestacional de 38 semanas o menos, la obesidad materna, primiparidad y bebés grandes o pequeños para edad gestacional, excluyendo la edad materna de 25 años de edad o más”.

“Una hoja de puntuación individualizada, disponible al nacer” como se sugiere en este documento “podrá tomar la evaluación de riesgos de hiperbilirrubinemia varios pasos adelante en términos de exactitud de predicción”, añaden. “Este tipo de anticipo del riesgo individual puede ser útil para la orientación de los padres, la planificación del momento óptimo para el alta del hospital y las visitas de seguimiento, y el momento de las determinaciones de bilirrubina, antes y después del alta hospitalaria.”

Los autores y el Dr. Bhutani han declarado no tener ningún conflicto de intereses.

Pediatrics. Publicado en Internet el 9 de noviembre 2015.Susan London. Medscape Medical News.

ADENDUM“Dentro de 20 años lamentarás más las cosas que no hiciste, que las que hiciste.

Así que suelta amarras y abandona el puerto seguro. Atrapa el viento en tus velas. Sueña. Explora. Descubre.” MARK TWAIN

Samuel Langhorne Clemens (Mark Twain) escritor, orador y humorista.30 de noviembre de 1835, Florida, Missouri, USA; 21 de abril de 1910, Redding, Connecticut, USA


“… el paso siguiente sería la educación de quienes tienen en sus manos la administración de los servicios públicos y el logro de un mayor respeto por parte de

aquéllos hacia los sentimientos de la madre corriente y su conocimientoinstintivoenloqueserefiereasuspropioshijos.

En este sentido, la madre es una especialista y, si la voz de la autoridad no le inspira mucho temor,

demostrará que sabe muy bien qué conviene o no a sus hijos.“ (D. Winnicott, Conozca a su hijo, p. 102)

En el camino hacia la autonomía y el desarrollo físico, emocional y social, los chicos se van enfrentando a la separación de algunos objetos muy queridos para ellos que los acompañaron en su crecimiento, a los que van renunciando gradualmente, y tienen que despedirse para encontrarse con nuevos desafíos y crecer.

• El destete.• Dejar el chupete y mamadera.• Dejar el cuarto de los papás. • Dejar los pañales.

Hablamos de procesos, tanto para los chicos como para los padres. Es muy importante tener en cuenta que no se trata de “sacarles” estos objetos sino de acompañarlos en el proceso de dejarlos. Es importante acompañar a los chicos desde el amor, la comprensión y el respeto por sus tiempos. No es conveniente apurarlos, forzarlos, lo saludable es acompañar el proceso desde el juego y la alegría por este nuevo cambio.

Hay que pensar estos procesos en cada familia en par-ticular, los vínculos, hábitos, rutinas, creencias e historia de cada familia. El desafío de los padres es soltar cuidando y respetando los tiempos y las señales de los chicos para darle lugar a nuevas experiencias y formas de vincularse.

El desteteAlgunas madres no logran conectarse con su bebé al

darle el pecho, o se sienten incómodas, doloridas. Otras mamás lo disfrutan muchísimo. Cada mamá vive la expe-riencia de manera singular e irá creando junto a su hijo un vínculo particular y propio.

En el momento del destete puede surgir miedo a estar sacando la teta muy pronto, a no saber cómo o cuando hacerlo, a no hacerlo bien. A veces surge la culpa por tener que destetar debido a razones laborales, por no tener leche suficiente, etc.

Algunas recomendaciones para acompañar a los padres

• Acompañar a las madres para que puedan preguntarse

¿Cómo me siento al dar el pecho?, ¿Lo disfruto?, ¿Me siento incómoda?, ¿Me siento presionada por volver al trabajo?, ¿Me duele?, ¿Me conecto con mi bebé?, ¿Siento que ya quiero iniciar el destete? ...

• Es importante transmitir a los padres que el destete es un proceso gradual, que implica el pasaje a la ali-mentación con sólidos, ir dejando poco a poco la teta, dando un cierre a una etapa entre la mamá y el bebé.

• El destete no debería ser algo impuesto por otro. Acom-pañar y guiar a los padres para que puedan escucharse, intuir y respetar esas intuiciones es parte de la función de los profesionales que acompañan la crianza.

• El destete implica la pérdida de ese momento de en-cuentro entre mamá y bebé pero también implica la posibilidad de crecer, ya que el bebé podrá no solo succionar sino también masticar, morder y conocer nuevos sabores y disfrutar de nuevos momentos de encuentro con su mamá y su papá. Compartir el mo-mento de la comida en familia, incluir el papá dando las primeras papillas, disfrutar de sus primeras caras al probar nuevos alimentos, verlo explorar con la cuchara y más adelante “enchastrarse” al intentar comer solo.

Dejar la mamadera y el chupeteDejar el chupete y la mamadera puede implicar sepa-

rarse de algo que los chicos quieren mucho, de algo que los acompaña y que le genera mucho placer. El chupetear es una actividad imprescindible para el desarrollo psíquico de los bebes en los primeros tiempos de la vida.También es importante tener en cuenta que dejar el chupete permite pasar a una nueva etapa, el desarrollo del lenguaje, poder comunicarse de otra manera, hablar y hacerse entender por medio de las palabras.


• No es conveniente hacerlos desaparecer de un día para el otro, ni de manera forzada o violenta. Hay que tener muy en cuenta que la idea no es “forzarlos” o “sacárselos” sino ayudarlos a que puedan dejarlo/a o despedirse de él/ella.

• Los chicos van a ir guiando el proceso, es importante observar las señales de los niños por ejemplo si aún están muy aferrados al chupete, si a veces pide el vaso para tomar agua, si ya come solo, si se pone el chupete cuando tiene miedo, sueño o está aburrido, si necesita la mamadera para dormirse, etc.

• Hay que ir haciendo una despedida gradual, por ejem-plo, en un primer momento invitarlos a que dejen la mamadera y el chupete de día y seguir usándolos a la

ACOMPAÑAR LOS PROCESOS DE SEPARACIÓNMaría Paula Gerardi

Licenciada en Psicología UBA ([email protected])


hora de dormir. En otras ocasiones podemos invitarlos a guardarlo un ratito para poder hablar.

• No es saludable desvalorizar ni criticar a los chicos con frases del tipo “parecés un bebé”, “parecés un tonto todavía con la mamadera”, etc. Y no es recomendable asignarles cualidades negativas del tipo “es feo”, “es caca” o “no sirve más”; recordemos que son objetos muy queridos por los chicos.

Dejar los pañalesEntre los dos y los cuatro años se suele llevar a cabo

el proceso de aprendizaje aunque a algunos niños puede llevarles un poco más de tiempo. Las escapadas eventuales de noche o de día son habituales hasta los seis años. Puede suceder que al principio se olviden de avisar, sobre todo si están entretenidos con algo. Idas y vueltas son normales y esperables, ya que el control de esfínteres es un proceso cultural que lleva tiempo, no es de un día para el otro y exige mucha paciencia y tolerancia por parte de los papás.

Algunos niños suelen controlar primero la diuresis y luego la MF y primero de día y luego de noche. Pero no hay reglas fijas en cuanto a los tiempos y la forma de dejar los pañales, cada niño y cada niña lo va a transitar a su manera y con los tiempos que necesite.


• En general los chicos primero se hacen pis y caca sin mostrar interés por el control, luego comienzan a avi-sar que se hizo cuando ya está sucio. Posteriormente avisan mientras están haciendo y finalmente llega el momento en el que tienen ganas, avisan y llegar a tiempo al baño sin que se le escape. Lo cual implica poder esperar (aprender a retener y expulsar teniendo registro y control de ello).

• Cuando se les cambia el pañal ayudarlos a identificar qué hicieron, por ejemplo: “Esto es caca”, “Esto es pis”.

• Podemos observar si se sienten incomodos al estar mojados, si piden que les saquen el pañal sucio, si ya reconocen y avisan cuando se hicieron pis o caca.

• Tiene que aparecer en los nenes el deseo de probar solos y poder expresarlo. Si dice pis o caca no quiere decir necesariamente que ya controla. Al principio dicen estas palabras porque las empiezan a reconocer, luego pueden decirlas porque se hicieron y finalmente porque quieren hacer.

• Un buen indicador para iniciar el proceso de noche es cuando la cama o el pañal ya no aparece mojada.

• Invitarlos a conocer los objetos que comenzará a usar: pañal que se baja, pelela, adaptador de inodoro, inodoro, bombacha, calzoncillo.

• Sugerirles que avisen cuando tengan ganas y acom-pañarlos al baño para ver si sale y si no sale decirle afectuosamente que no se preocupe que ya lo va a lograr. Es importante no burlarse, no retarlos ni humillarlos si se les escapa o se olvidan de avisar.

Nunca hay que forzarlos ni obligarlos a sentarse en el inodoro.

• A veces puede aparecer en algunos chicos miedo al inodoro o la pelela, miedo a que les duela o miedo a separarse de su caca.

• Tratar de no apurarlos ni poner expectativas dema-siado altas sobre ellos, tener en cuenta sus tiempos y necesidades. Si le “sacamos” el pañal demasiado pronto, los chicos tienen que hace grandes esfuerzos por aprender a controlar y entonces suelen aparecer regresiones. En general los chicos acompañan este proceso por medio del juego con arena, barro, masa, agua, etc. y haciendo trasvasados de líquidos con recipientes.

• Lo importante es ir interpretando las señales que nos dan los niños para orientar nuestras acciones y poder acompañarlos. Respetar sus tiempos, observarlos sin presiones y sin hacer del tema del “dejar el pañal” lo central en la vida de la familia.

Dejar la cama de los papásLa decisión de pasar a los chicos a su cuarto y el mo-

mento en que esto se produce depende de cada pareja y de cada familia. Para el niño es un nuevo desprendi-miento, dejar su moisés, más adelante su cuna para luego tener su primera cama. A veces para los papás este pasaje es difícil; de tener a su hijo al lado a tenerlo durmiendo en otro cuarto hay todo un paso.


• Los bebés para dormir necesitan sostén, ser acunados, mecidos, sentir el olor y la piel de sus papás, escuchar el latido de su corazón, dormir tomando la teta o la mamadera.

• Para los chicos bebés dormir implica despedirse del mundo que lo rodea, de las personas que lo cuidan y entrar en el mundo de los sueños, en el que está solo y quedan excluidos del espacio de los papás. Es difícil pasar a este estado y necesitan de la presencia y sostén de los adultos para sentirse acompañados.

• Los niños no regulan el sueño como los adultos, los despertares nocturnos forman parte de un proceso biológico normal. Con sostén, contacto y amor los bebes van a ir regulando sus ciclos de sueño de a poco y de manera saludable.

• No es saludable dejar a un bebé llorando solo hasta que se duerma y tampoco son saludables los métodos de adiestramiento para dormir.

• Explicarle que a partir de ahora va a dormir en su cama, porqué debe dormir en su cama, y que si los necesita van a estar presentes.

• Explicarle que ahora él tiene un nuevo lugar para dor-mir e ir preparando su cuarto junto a él. Decirle que estarán a su lado hasta que se duerma y que vendrán a su lado cada vez que los llame o necesite.

• Podemos dejarle una luz prendida y algún muñeco que lo acompañe, una linterna para qué vea al ir al baño.

• Implementar y sostener las rutinas con horarios esta-bles: anticipar que llega la hora de dormir, darle un baño, cantarle una canción o contarle un cuento, despedirse y decirle que se verán a la mañana, etc. Generar un ambiente tranquilo antes de dormir.

Dificultades en los procesos de separación. ¿Cuándo interconsultar con un psicólogo especialista en infancia y crianza?

• Si los chicos no pueden dejar el chupete, la mamadera o la succión del pulgar y los vemos absortos en el chupeteo, actitud que lo lleva a apartarse del mundo, del vínculo con los otros o del juego.

• Si observamos en los chicos que aparece mucho miedo, angustia, constipaciones, dolores de panza, que aguanta varios días hasta que se hace encima o tiene dificultades para controlar el pis o la caca luego del período esperable para hacerlo.

• Si el momento del sueño se vuelve muy difícil de ma-nejar, si el niño no puede dormir, si aparecen trastornos del sueño, si nadie puede descansar y el momento de la noche se vuelve caótico para la familia.

• Si surgen dificultades en el destete y el pasaje de líquido a sólido o semi sólido.

• Si observamos angustia, enojo o miedo en los padres, dificultades en los vínculos de apego y separación. Si observamos que necesitan un espacio de sostén, acompañamiento y orientación para poder “soltar” y acompañar a sus hijos en el camino de la autonomía.

ConclusiónLos padres aprenden sobre la marcha entre tropiezos,

dudas, miedos, errores, enojos, aciertos y alegrías. Los hijos no vienen con un manual de instrucciones y nadie puede darles una receta sobre como criarlos. Las recetas mágicas no sirven, no hay dos bebés iguales, ni dos ma-más o papás iguales. No hay una única manera de criar “bien”, hay cosas que les sirven a algunos bebés y papás o mamás y a otros no.

Hay muchas teorías sobre crianza de niños, estas van variando con la época, el momento histórico, los avances científicos, etc. Creo además de las teorías y las diversas opiniones de los profesionales es importante tomar muy en cuenta lo que los padres sienten y piensan en relación a la crianza de sus hijos. Acompañarlos en el camino de poder autorizarse como padres, guiarse por la intuición, el amor y el respeto hacia sus hijos.

aÑo xxii abril 2016 n° 65 - sap 65 web.pdf · noticias metropolitanas xxii; abril 2016:65 • 5...

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