ผลของ antimicrobial stewardship program ต่อความ...

ผลของ Antimicrobial Stewardship Program ตอความเหมาะสมของการใชยาตานจลชพ

นางสาวมรกต อนนตวฒนกจ

วทยานพนธนเปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตรปรญญาเภสชศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาเภสชกรรมคลนก ภาควชาเภสชกรรมปฏบต

คณะเภสชศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย ปการศกษา 2557

ลขสทธของจฬาลงกรณมหาวทยาลย

EFFECTS OF ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP PROGRAM

ON APPROPRIATE ANTIBIOTICS USE

Miss Morakot Ananwattanakit

A Thesis Submitted in Partial Fulfillment of the Requirements for the Degree of Master of Science in Pharmacy Program in Clinical Pharmacy

Department of Pharmacy Practice Faculty of Pharmaceutical Sciences

Chulalongkorn University Academic Year 2014

Copyright of Chulalongkorn University

หวขอวทยานพนธ ผลของ Antimicrobial Stewardship Program ตอความเหมาะสมของการใชยาตานจลชพ

โดย นางสาวมรกต อนนตวฒนกจ สาขาวชา เภสชกรรมคลนก อาจารยทปรกษาวทยานพนธหลก รองศาสตราจารย เภสชกรหญง ดร. ธตมา เพงสภาพ อาจารยทปรกษาวทยานพนธรวม ศาสตราจารย นายแพทย ธระพงษ ตณฑวเชยร อาจารย เภสชกร ดร. ชาญกจ พฒเลอพงศ

คณะเภสชศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย อนมตใหนบวทยานพนธฉบบนเปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตรปรญญามหาบณฑต

คณบดคณะเภสชศาสตร

(ผชวยศาสตราจารย เภสชกรหญง ดร. รงเพชร สกลบ ารงศลป)

คณะกรรมการสอบวทยานพนธ

ประธานกรรมการ

(ผชวยศาสตราจารย เภสชกรหญง ดร. สธาทพย พชญไพบลย)

อาจารยทปรกษาวทยานพนธหลก

(รองศาสตราจารย เภสชกรหญง ดร. ธตมา เพงสภาพ)

อาจารยทปรกษาวทยานพนธรวม

(ศาสตราจารย นายแพทย ธระพงษ ตณฑวเชยร)

อาจารยทปรกษาวทยานพนธรวม

(อาจารย เภสชกร ดร. ชาญกจ พฒเลอพงศ)

กรรมการ

(อาจารย เภสชกรหญง ดร. ณฏฐดา อารเปยม)

กรรมการภายนอกมหาวทยาลย

(ผชวยศาสตราจารย เภสชกร ดร. วชย สนตมาลวรกล)

ง

บทคดยอภาษาไทย

มรกต อนนตวฒนกจ : ผลของ Antimicrobial Stewardship Program ตอความเหมาะสมของการใชยาตานจลชพ (EFFECTS OF ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP PROGRAM ON APPROPRIATE ANTIBIOTICS USE) อ.ทปรกษาวทยานพนธหลก: รศ. ภญ. ดร. ธตมา เพงสภาพ, อ.ทปรกษาวทยานพนธรวม: ศ. นพ. ธระพงษ ตณฑวเชยร, อ. ภก. ดร. ชาญกจ พฒเลอพงศ, 82 หนา.

วตถประสงค: เปรยบเทยบรอยละความเหมาะสมในการสงใช และปรมาณการใชยาตานจลชพ กอนและหลงการด าเนนงาน Antimicrobial Stewardship Program (ASP) เมอมและไมมเภสชกร

วธด าเนนการวจย: ท าการวจยรปแบบ Retrospective cohort study เพอประเมนผลของการด าเนนการ Antimicrobial stewardship programs (ASP) ท าการเปรยบเทยบความแตกตางของความเหมาะสมในการสงยาในกลม 3rd generation cephalosporins, Beta lactam/beta lactamase inhibitors (BLBIs) และ carbapenems ทก าหนดใหตองตดตามการใช รวมทงปรมาณการใชยาในรป Define daily dose ตอ 1,000 วนนอน (DDD/1,000 วนนอน) กอนด าเนนการ ASP และหลงด าเนนการ ASP โดยมและไมมเภสชกรรวมปฏบตงาน ดวยการทบทวนเวชระเบยนยอนหลง

ผลการวจย: จากตวอยางใบสงยาทผานเกณฑคดเขามจ านวนทงหมด 592 ใบ ของผปวยจ านวน 445 คน พบวา ปทมเภสชกรรวมในการด าเนนงาน ASP มสดสวนใบสงยาตานจลชพทสงใชอยางเหมาะสมมากทสด เทากบ รอยละ 89.2 รองลงมาคอปทมการด าเนนงาน ASP โดยไมมเภสชกรเขารวม เทากบ รอยละ 78.2 และนอยทสดคอปทยงไมมการด าเนนงาน ASP เทากบ รอยละ 77.9 โดยสดสวนของทง 3 ชวง มความแตกตางอยางมนยส าคญทคา p = 0.011 สวนในดานปรมาณการใชยาพบวา ยากลม BLBIs มปรมาณลดลงหลงด าเนนการ ASP ทงมและไมมเภสชกร (p = 0.045) แตยากลม carbapenems กลบมแนวโนมปรมาณการใชสงขน โดยเฉพาะ imipenem ทเพมสงขนหลงด าเนนการ ASP และสงทสดในปทมเภสชกรรวมด าเนนงาน (p = 0.046) ซงอาจมสาเหตจากการดอยาทมแนวโนมสงขน โดยเฉพาะเชอ Escherichia coli และ Klebsiella pneumoniae ทผลตเอนไซม Extended spectrum betalactamase (ESBL) อยางไรกตามหลงด าเนนการ ASP และหลงจากมเภสชกรรวมด าเนนงานปรมาณการใชโดยรวมมแนวโนมลดลงเลกนอย แตไมมนยส าคญทางสถต

สรปผลการวจย: ASP ชวยเพมความเหมาะสมในการสงใชยา โดยเฉพาะในดานขนาดยา และเพมสงขนอกเมอมเภสชกรรวมด าเนนงาน แตในดานปรมาณการใชยาโดยรวมพบวาลดลงเพยงเลกนอย หลงเรมด าเนนการ ASP ทงมและไมมเภสชกร โดย carbapenems กลบมปรมาณการใชสงขน ซงอาจเปนผลจากอตราการดอยาของเชอทสงขน

ภาควชา เภสชกรรมปฏบต

สาขาวชา เภสชกรรมคลนก

ปการศกษา 2557

ลายมอชอนสต

ลายมอชอ อ.ทปรกษาหลก

ลายมอชอ อ.ทปรกษารวม

ลายมอชอ อ.ทปรกษารวม

จ

บทคดยอภาษาองกฤษ

# # 5576221833 : MAJOR CLINICAL PHARMACY KEYWORDS: ANTIMICROBIAL STEWARDHIP PROGRAM / APPROPRIATE ANTIBIOTICS USE / ANTIBIOTICS CONSUMPTION / DEFINED DAILY DOSE

MORAKOT ANANWATTANAKIT: EFFECTS OF ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP PROGRAM ON APPROPRIATE ANTIBIOTICS USE. ADVISOR: ASSOC. PROF. THITIMA PENGSUPARP, Ph.D., CO-ADVISOR: PROF. TERAPONG TANTAWICHIEN, M.D., CHANKIT PUTTILERPONG, Ph.D., 82 pp.

Objective: The proposes of this study are to evaluate the outcomes of Antimicrobial Stewardship Program (ASP) with and without pharmacist participation in improving appropriate antibiotics use and antibiotics consumption.

Method: The data was collected by review medical chart in retrospective cohort design. This study included 592 prescriptions from 445 patients who admitted in hospital before and after ASP was applied with and without pharmacist involved. The appropriateness of antimicrobial prescribing and antibiotics consumption in form of Defined daily dose/1,000 inhabitants of 3rd generation cephalosporins, Beta lactam/beta lactamase inhibitors (BLBIs) and carbapenems were compared.

Result: ASP with pharmacist was associated with the increasing of appropriateness of prescribing. The proportion of appropriate prescribing was 89.2% after pharmacist participated in ASP, this was significantly more than the year before ASP was applied (77.9%) and the year that ASP without pharmacist (78.2%) with the p value of 0.011. After implemention ASP and ASP with pharmacist, carbapenems consumption was increase especially imipenem. The increasing of antibiotics consumption may result from increasing of antimicrobial resistance. However the total antibiotics consumption is slightly decrease but not statistically significant.

Conclusion: The ASP was associated with the increasing in the appropriateness of antimicrobial prescribing. This increasing trend was more pronounced when pharmacist was participated. However, the total antibiotics consumption did not change.

Department: Pharmacy Practice

Field of Study: Clinical Pharmacy

Academic Year: 2014

Student's Signature

Advisor's Signature

Co-Advisor's Signature

Co-Advisor's Signature

ฉ

กตตกรรมประกาศ

กตตกรรมประกาศ วทยานพนธฉบบน มอาจส าเรจลงไดหากมไดรบความชวยเหลอจากบคคลหลายฝาย

โดยเฉพาะอยางยง รศ. ภญ. ดร.ธตมา เพงสภาพ อาจารยทปรกษาวทยานพนธ ศ. นพ.ธระพงษ ตณฑวเชยร และ อ. ภก. ดร.ชาญกจ พฒเลอพงศ อาจารยทปรกษาวทยานพนธรวม ทเอาใจใสดแลอยางใกลชด ใหค าแนะน าอนเปนประโยชน รวมทงใหก าลงใจแกผวจยเสมอมา

ขอขอบพระคณ ผศ. ภญ. ดร.สธาทพย พชญไพบลย อ. ภญ. ดร.ณฏฐดา อารเปยม และ ผศ. ภก. ดร.วชย สนตมาลวรกล ทชวยใหค าแนะน าและชแนะใหงานวจยมความสมบรณมากขน

ขอขอบพระคณคณาจารย ภาควชาเภสชกรรมปฏบต คณะเภสชศาสตร ทกรณาถายทอด องคความรทงหลาย จนมาเปนสวนประกอบของงานวจยน

ขอขอบคณ อ. ภก.แสง อษยาพร และ อ. ภญ. ดษยา วฒนาไพศาล ทคอยใหค าแนะน าและคอยตอบขอสงสยเปนระยะๆ อยางเตมใจ แมมไดรบผลตอบแทนใดๆ ผวจยซาบซงความมน าใจของอาจารยทงสองเปนอยางมาก

ขอขอบคณ ภญ. พวงเพญ ฤทธธรวรกล ฝายเภสชกรรม ทเออเฟอขอมล รวมทง ขอบคณ แพทย เภสชกร พยาบาล รวมถงเจาหนาท ทงทหอผปวยสวสดลอม 3 หนวยโรคตดเชอ ภาควชาอายรศาสตร และหนวยงานอนๆ ในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ สภากาชาดไทย ทมไดกลาวนามทกทาน ทชวยอนเคราะหดานขอมล และดานงานเอกสารตางๆ ใหงานวจยครงนส าเรจดวยด

ขอขอบคณ ครอบครวอนนตวฒนกจ ทคอยยนอยขางหลง เปนก าลงใจ คอยสนบสนน ผลกดนใหเดนไปขางหนา และรอทจะแสดงความยนดเมอไปถงความส าเรจ

ขอขอบคณ เพอน พ นอง กลมงานเภสชกรรม โรงพยาบาลสรนธร เพอนชาวมวซเลจ รน 25 คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร และเพอน พ นอง นสตรวมรนเภสชศาตรมหาบณฑต ปการศกษา 2555 ทเปนก าลงใจ รบฟงปญหา คอยปลอบใจซงกนและกน และคอยชวยเหลอกนจนถงทสด

ขอขอบคณ ความยากล าบากทงหลายกอนทงานวจยนจะเสรจสน ทชวยสอนในเรองความเพยร ความอดทนอดกลน และทกษะการใชชวตหลายอยาง ทหาไมไดจากการมชวตอยางสขสบาย

และสดทาย ผวจยขอขอบคณตวเอง ทไมยอมแพไปเสยกอนทงานจะส าเรจลลวง

สารบญ หนา

บทคดยอภาษาไทย ............................................................................................................................. ง

กตตกรรมประกาศ............................................................................................................................. ฉ

สารบญ .............................................................................................................................................. ช

สารบญตาราง ................................................................................................................................... ญ

บทท 1 บทน า ................................................................................................................................... 1

1.1 ความเปนมาและความส าคญของปญหา ................................................................................. 1

1.2 วตถประสงคของงานวจย ....................................................................................................... 3

1.3 ขอบเขตการวจย .................................................................................................................... 3

1.4 ค าจ ากดความทใชในงานวจย ................................................................................................. 4

1.5 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ ..................................................................................................... 8

บทท 2 เอกสารและงานวจยทเกยวของ ............................................................................................ 9

2.1 ปญหาเชอดอยาตานจลชพ ..................................................................................................... 9

2.2 กลไกการดอยาตานจลชพ .................................................................................................... 10

2.3 ผลกระทบของปญหาเชอดอยาตานจลชพ ............................................................................ 11

2.4 ความสมพนธของปรมาณการใชและการดอยา ..................................................................... 12

2.5 Antimicrobial Stewardship Programs และการประยกตใช ........................................... 13

2.6 ปรมาณการใชยาในรปแบบ Defined daily dose (DDD) ................................................... 19

2.7 การประเมนความรนแรงความเจบปวยดวย APACHE II score ............................................ 20

2.8 การด าเนนการ ASP บนหอผปวยสวสดลอม 3 ..................................................................... 21

บทท 3 วธการด าเนนการวจย ......................................................................................................... 23

3.1 ประชากรและกลมตวอยาง .................................................................................................. 23

3.1.1 เกณฑคดเขารวมการวจย ........................................................................................... 23

ซ

หนา

3.1.2 เกณฑคดออกจากการวจย ......................................................................................... 23

3.1.3 การแบงกลมตวอยาง ................................................................................................. 23

3.1.4 การค านวณขนาดตวอยาง .......................................................................................... 24

3.2 ขนตอนด าเนนงานวจย ......................................................................................................... 24

3.3 สถตทใชในการวจย .............................................................................................................. 25

3.4 ขอพจารณาดานจรยธรรม .................................................................................................... 26

บทท 4 ผลการวจย .......................................................................................................................... 27

4.1 ขอมลทวไปของผปวย........................................................................................................... 27

4.2 ขอมลทางคลนก ................................................................................................................... 30

4.3 ความเหมาะสมในการสงใชยา .............................................................................................. 34

4.4 ปรมาณการใชยาตานจลชพ.................................................................................................. 37

4.5 การวเคราะหกลมยอย .......................................................................................................... 40

4.5.1 การประเมนความรนแรงของความเจบปวย ............................................................... 40

4.5.2 ความเหมาะสมการสงยาตานจลชพกลมยอย ............................................................. 41

4.5.3 ปรมาณการใชยาตานจลชพกลมยอย ......................................................................... 45

บทท 5 อภปรายผลการวจย ............................................................................................................ 47

5.1 ความเหมาะสมในการสงใชยา .............................................................................................. 49

5.2 ปรมาณการใชยา .................................................................................................................. 54

บทท 6 สรปผลการวจยและขอเสนอแนะ ........................................................................................ 58

6.1 สรปผลการวจย .................................................................................................................... 58

6.2 ขอเสนอแนะ ........................................................................................................................ 59

รายการอางอง ................................................................................................................................. 61

ภาคผนวก ก ใบประกอบการใชยา .............................................................................................. 66

ฌ

หนา

ภาคผนวก ข เกณฑประเมนความเหมาะสมของการสงใชยา ....................................................... 71

ภาคผนวก ค เอกสารรบรองจรยธรรมการวจย............................................................................ 79

ภาคผนวก ง แบบเกบขอมลความเหมาะสมในการสงใชยา ......................................................... 80

ประวตผเขยนวทยานพนธ ............................................................................................................... 82

สารบญตาราง

ตารางท 1 การด าเนนงาน ASP ทแตกตางกนในชวงเวลาการเกบขอมล 3 ชวง ................................. 3

ตารางท 2 ขอมลทวไปของผปวย..................................................................................................... 29

ตารางท 3 ต าแหนงตดเชอ ประเภทในการสงใชยา และผลการรกษาหลงสนสดการใชยาตานจลชพ ................................................................................................................................................... 32

ตารางท 4 ผลทางจลชววทยาและความไวตอยาตานจลชพ ............................................................. 33

ตารางท 5 ความเหมาะสมในการสงใชยา และ การเปลยนการรกษาจากยาตานจลชพชนดใหทางหลอดเลอดด าเปนชนดรบประทาน .................................................................................................. 36

ตารางท 6 ปรมาณการใชยาในรป DDD/1,000 วนนอน เฉลย ........................................................ 39

ตารางท 7 ความรนแรงการเจบปวยตามเกณฑ APACHE II score .................................................. 41

ตารางท 8 ความไมเหมาะสมในการสงใชยาแยกตามต าแหนงการตดเชอและรายการยา ................. 43

ตารางท 9 สาเหตความไมเหมาะสมในการสงใชยาของกลมโรคและรายการยาทพบการสงยาไมเหมาะสมมากทสด ........................................................................................................................... 44

ตารางท 10 ปรมาณการใชยาในรป DDD/1,000 วนนอน เฉลย ของกลมยอยตางๆ ........................ 46

บทท 1 บทน า

1.1 ความเปนมาและความส าคญของปญหา

ปญหาการดอยาตานจลชพเปนปญหาทแพรกระจายอยางกวางขวางทวโลก (1) ผลกระทบ

ส าคญของปญหาดงกลาวคอ เปนสาเหตของการเพมอตราการตายและจ านวนวนทเขารกษาตวใน

โรงพยาบาลของผปวย จากการศกษาโดย Carmen Pena และคณะ ในป ค.ศ. 2012 ท าการศกษาท

โรงเรยนแพทย 10 แหงในประเทศสเปน พบวา การตดเชอ Pseudomonas aeruginosa

(P. aeruginosa) ในกระแสเลอด ทดอยากลม carbapenems มความสมพนธกบการตายของผปวย

โดยคดเปน hazard ratio 2.6 (95% CI 0.8 - 8) ท 5 วน และ 9.9 (95% CI 3.3 - 29.4) ท 30 วน(2)

ซงสอดคลองกบ Kraker และคณะ ในป ค.ศ. 2011 ทท าการศกษาอตราการตายและจ านวนวนนอน

ของผปวยทตดเชอ Escherichia coli (E. coli) ทดอยาในกลม 3rd generation cephalosporin

เทยบกบกลมทไมดอยาดงกลาวในหลายโรงพยาบาลของทวปยโรป พบวา กลมทดอยามอตราการตาย

จากทกสาเหตภายใน 30 วนสงกวากลมไมดอยา 2.5 เทา (95% CI 0.9 – 6.8) และมจ านวนวนท

รกษาตวในโรงพยาบาลมากกวากลมไมดอยา 5 วน (95% CI 0.4-10.2)(3)

จากสถตของศนยเฝาระวงการดอยาตานจลชพแหงชาต (4) พบวา เชอจลชพ 4 อนดบแรกท

ถกแยกไดมากทสดจากทวประเทศ ในป พ.ศ. 2554 คอ E. coli, Klebsiella pneumoniae

(K. pneumoniae), P. aeruginosa และ Acinetobacter baumannii (A. baumannii) จากการ

พจารณาพบวาเชอแตละชนดมอตราการดอยาเพมมากขนทกป ดงเชน E. coli ทแยกไดจากกระแส

เลอด ในป พ.ศ. 2549 พบวาดอยา ceftriaxone เทากบ รอยละ16.02 เพมขนเปน รอยละ 25.95 ใน

ป พ.ศ. 2554 สอดคลองกบ A. baumannii ทแยกไดจากกระแสเลอดในป พ.ศ. 2549 พบวาดอยา

imipenem เทากบ 42.25 และเพมขนเปน รอยละ 56.53 ในป พ.ศ. 2554 จะเหนวา ปญหาเชอดอ

ยาตานจลชพในประเทศไทย เปนปญหาทมแนวโนมความรนแรงสงขน

สาเหตทสงเสรมการดอยามหลายประการ แตปจจยทมการศกษาอยางกวางขวางวาม

ความสมพนธกบการดอยา คอ ปรมาณการใชยาทเพมขน จากการใชไมถกตองหรอใชเกนจ าเปน โดย

Koji Miyawaki และคณะ ท าการศกษาในโรงพยาบาลมหาวทยาลยในประเทศญปน ตงแตป ค.ศ.

2

2004 – 2009 พบวา ปรมาณการใชยา meropenem มความสมพนธในทางบวกกบอตราการดอยา

ของเชอ P. aeruginosa (r = 0.9455, p < 0.01)(5) เชนเดยวกบ สไมพร ไพรสขวศาล ซง

ท าการศกษาทโรงพยาบาลรามาธบด ระหวางป พ.ศ. 2537-2548 รายงานถงเชอ E. coli ทดอ

ceftriaxone มความสมพนธกบการใชยาในกลม cephalosporins (r = 0.7694; p < 0.0001) และ

เชอ A. baumannii ทดอตอยา imipenem สมพนธกบการใชยาในกลม carbapenems (r =

0.9098; p < 0.0001)(6)

Antimicrobial Stewardship Program (ASP) เปนกระบวนการหนงทน ามาปฏบตเพอ

แกไขปญหาเชอดอยาตานจลชพ โดย ASP คอระบบการสนบสนนและสงเสรมการใชยาตานจลชพ

อยางเหมาะสม ทงในดานขอบงใช ขนาดยา วธการบรหารยา และระยะเวลา เปาหมายเพอใหได

ผลการรกษาทด ลดการเกดอาการไมพงประสงค ลดปรมาณการใชยาทไมเหมาะสม ลดคาใชจาย และ

ลดการเกดเชอดอยา(7-9) ประกอบดวยการด าเนนการหลายอยาง ซงสามารถน ามาปรบใชใหเหมาะสม

กบทรพยากรและบรบทของแตละสถานพยาบาล ส าหรบในประเทศไทยมการน า ASP มาประยกตใช

ในโรงพยาบาลอยางแพรหลาย โดยในป พ.ศ 2556 ธนา ขอเจรญพร และคณะ ท าการส ารวจ

โรงพยาบาลขนาด 250 เตยงขนไปทยนยอมเขารวมการศกษา จ านวน 204 แหง จากทงหมด 256

แหงทวประเทศ มการด าเนนงาน ASP 144 แหง คดเปน 71%(10)

โรงพยาบาลจฬาลงกรณเปนหนวยงานสงกดสภากาชาดไทย ขนาด 1,439 เตยง นอกจาก

การใหบรการรกษาพยาบาลผปวย ยงด าเนนงานรวมกบคณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

ในการฝกอบรมนสตแพทย แพทยประจ าบานและแพทยประจ าบานตอยอด มรายการยาตานจลชพท

มฤทธครอบคลมเชอทพบบอย 4 อนดบแรก ตามสถตของศนยเฝาระวงการดอยาตานจลชพแหงชาต

ไดแก ยาตานจลชพในกลม 3rd generation cephalosporins, Beta-lactam/Beta-lactamase

inhibitors (BLBIs) และ carbapenems จากการส ารวจเบองตนของผวจย ทท าการส ารวจความ

เหมาะสมในการสงใชยาตานจลชพในหอผปวยอายรศาสตร 3 และสวสดลอม 3 โดยท าการทบทวน

ใบสงยาของผปวยทรกษาตวในโรงพยาบาลในเดอน มกราคม ถง มถนายน ป พ.ศ. 2554 ทงหมด

107 ใบสงยา พบวา ยงมการสงใชยาตานจลชพอยางไมเหมาะสมในหอผปวยดงกลาวอยถงรอยละ

34.6 หลงจากนน ในป พ.ศ. 2555 หอผปวยสวสดลอม 3 ไดน าเอากระบวนการ ASP มาใชในการ

ปรบปรงการปฏบตงาน เพอใหการสงใชยาตานจลชพมความเหมาะสมมากขน และหวงผลในการลด

3

ปรมาณการใชยาลง และมผลตอการดอยาทลดลง แตการด าเนนการดงกลาว ยงไมมการศกษาผลลพธ

ของการปฏบตงาน ในดานความเหมาะสมของการสงใชยา รวมถงความเปลยนแปลงของปรมาณการ

ใชยาตานจลชพ ดงนนผวจยจงสนใจท าการศกษาผลลพธของการใช ASP ในดานความเหมาะสมของ

การสงใชยาตานจลชพเปนผลลพธปฐมภม รวมถงดานปรมาณการใชยาตานจลชพเปนผลลพธทตยภม

1.2 วตถประสงคของงานวจย

เปรยบเทยบรอยละความเหมาะสมในการสงใช และปรมาณการใชยาตานจลชพ กอนและ

หลงการด าเนนการ ASP เมอมและไมมเภสชกร

1.3 ขอบเขตการวจย

การศกษานท าการศกษาทหอผปวย ภาควชาอายรศาสตร โรงพยาบาลจฬาลงกรณ ไดแก หอ

ผปวยสวสดลอม 3 ซงเปนหอผปวยขนาด 30 เตยง และไดรบความยนยอมจากแพทยหวหนาหอ

ผปวยใหเกบขอมลเพอท าการศกษาได โดยการทบทวน เวชระเบยนของผปวยทรกษาตวในหอผปวย

ดงกลาว ซงจะแบงเปน 3 ชวงระยะเวลาดงตารางท 1

ตารางท 1 การด าเนนงาน ASP ทแตกตางกนในชวงเวลาการเกบขอมล 3 ชวง

ระยะเวลา ASP การใชประเมน

การใชยา การจดอบรม

แพทย เภสชกรรวมปฏบตงาน

ชวงท 1 1 ม.ค. – 31 พ.ค. 2555 กอนด าเนนการ ไมม ไมม ไมม

ชวงท 2 1 ม.ค. – 31 พ.ค. 2556 หลงด าเนนการ ม ม ไมม

ชวงท 3 1 ม.ค. – 31 พ.ค. 2557 หลงด าเนนการ ม ม ม

เภสชกรทเขารวมปฏบตงาน ASP คอเภสชกรประจ าบานสาขาโรคตดเชอ ซงจะหมนเวยนมา

ปฏบตงานทหอผปวยสวสดลอม 3 ผวจยเพยงแตท าการทบทวนเวชระเบยนยอนหลง ในชวงเวลาท

ระบขางตนเทานน มไดมสวนเกยวของกบการด าเนนการ ASP

4

1.4 ค าจ ากดความทใชในงานวจย

Antimicrobial stewardship (ASP) ในการศกษาน ด าเนนการเฉพาะ education approaches

หรอการใหความรแกบคลากร และ postprescription review หรอการประเมนความเหมาะสมหลง

การสงใชยาดวยใบประเมนการใชยา ซงเปนกระบวนการทสามารถปฏบตไดดวยทรพยากรททาง

โรงพยาบาลมอยในปจจบน

ใบประเมนการใชยา (Drug use evaluation : DUE) ดงแนบทายในภาคผนวก ก มชอเรยกในการ

ปฏบตงานวา “ใบประกอบการใชยา” ไดรบการพฒนาโดย ศ. นพ.ธระพงษ ตณฑวเชยร รวมกบ

อ. ภก.แสง อษยาพร พฒนาจาก แนวทางการรกษาของ Infectious Diseases Society of America

พจารณารวมกบความไวของเชอในทองถน เปนเครองมอใชในการประเมนขอบงชและเหตผลในการ

สงยา

ยาตานจลชพ ตามแนวทางการปฏบตงาน ASP ของหอผปวยสวสดลอม 3 โรงพยาบาลจฬาลงกรณ

ไดก าหนดตวยาทตองตดตามการใช ซงประกอบดวยยาในกลม 3rd- 4th generation

cephalosporins, BLBIs และ carbapenems ไดแกยาดงตอไปน

- cefotaxime

- ceftazidime

- ceftriaxone

- cefepime

- cefoperazone and sulbactam

- piperacillin and tazobactam

- imipenem

- meropenem

- doripenem

เภสชกร ซงรวมปฏบตงานในกระบวนการ ASP จะตองเปนเภสชกรคลนก ทไดรบการฝกอบรมดาน

โรคตดเชอ โดยในการศกษาครงน เภสชกรทมาปฏบตงานคอ เภสชกรประจ าบาน สาขาโรคตดเชอ ม

หนาทเกบรวบรวมใบประกอบการใชยา ตรวจสอบความเหมาะสมของการสงใชยาในดานตางๆ และ

รวมกนกบแพทย หาแนวทางการรกษาทเหมาะสมกบผปวย

5

ผลการรกษาหลงสนสดการรกษาดวยยาตานจลชพ ในการศกษาครงนก าหนดเปน 3 ลกษณะ และ

มเกณฑพจารณาดงตอไปน

1. อาการดขน ประเมนจาก การทแพทยลงความเหนโดยบนทกในเวชระเบยน หรอ หรอมการ

เปลยนแปลงการรกษาเปนยาตวอนๆ ทครอบคลมเชอแคบกวาเดม หรอหลงจากสนสดการ

รกษา ผปวยมอาการแสดงและผลทางหองปฏบตการอยในระดบทดกวาเดม

2. อาการไมดขน ประเมนจาก การทแพทยลงความเหนโดยบนทกในเวชระเบยน หรอ มการ

เปลยนแปลงการรกษาเปนตวยาอนๆ ทครอบคลมเชอกวางกวาเดม (โดยการเปลยนแปลง

ตามผลทางจลชววทยาเปนตวยาทตรงกบเชอกอโรค จะไมนบเปนเกณฑประเมนอาการไมด

ขน) หรอหลงจากสนสดการรกษา ผปวยมอาการแสดงและผลทางหองปฏบตการอยในระดบ

ทแยกวาเดม

3. เสยชวต ประเมนจาก ผปวยเสยชวตขณะก าลงรกษาดวยยาตานจลชพ โดยหากสนสดการให

ยาแลว และผปวยเสยชวตในภายหลง จะไมถอวาเปนการเสยชวตในการศกษาครงน

ความเหมาะสมของการสงใชยา เกณฑประเมนความเหมาะสม (ภาคผนวก ข) หวขอตางๆ มการ

อางองมาจากแหลงขอมลดงตอไปน

1. ขอบงใช พจารณาตามขอบงใชทระบในใบประเมนการใชยา

2. ขนาดยา ใชขนาดยาทแนะน าใน Drug information handbook 2010 และ Sanford

guide to antimicrobial therapy 2010 ทงขนาดยาปกต ขนาดยาในผปวยไตบกพรอง

ผปวยทท า Hemodialysis และ CAPD

3. กรณมการใชยานอกเหนอเกณฑทก าหนด โดยแพทยผสงยาไดมการปรกษาหรอขอความเหน

จากแพทยประจ าบานตอยอดสาขาโรคตดเชอ และแพทยผเชยวชาญเฉพาะดานโรคตดเชอ

แลว ค าวนจฉยจากผเชยวชาญดงกลาวถอเปนเกณฑพจารณาความเหมาะสมดวยเชนกน

โดยขอมลการรกษาดงกลาว ผวจยไดจากการทบทวนเวชระเบยน

ผวจยจะประเมนความเหมาะสมของการสงใชยา จากเกณฑประเมนดงกลาว วดผลแบงเปน

3 กลม คอ การสงเหมาะสม การสงยาไมเหมาะสม และ ไมสามารถประเมนได

6

การสงยาเหมาะสม ไดแก การสงใชยาทเปนไปตามลกษณะดงทก าหนดครบทกขอ ไดแก

- การสงใชยาตามขอบงใชทระบในใบ DUE หากมการสงใชยานอกเหนอเกณฑขอบงใชทก าหนด

แพทยผสงใชยา จะท าการปรกษากบแพทยประจ าบานตอยอดสาขาโรคตดเชอภายใน 72 ชวโมง

เพอตรวจสอบความเหมาะสม และหาแนวทางการรกษารวมกนตอไป

- การสงยาในขนาดยาทเหมาะสมตามเกณฑทก าหนด โดยท าการปรบขนายาตามคาการท างาน

ของไตอยางเหมาะสม โดยการศกษานใชการประมาณคาการกรองของไตตามสตรค านวณของ

Cockcroft และ Gault

- การปรบเปลยนค าสงการรกษาตามขอมลทไดจากการเพาะเชอและการทดสอบความไวตอยาตาน

จลชพ ในกรณทมขอมลจากหองปฏบตการ

การสงยาไมเหมาะสม คอ การสงใชยาทเขาไดกบลกษณะใดลกษณะหนงดงตอไปน

- การสงยานอกเหนอขอบงชในเกณฑทระบในใบประเมนการใชยา โดยไมมความเหนแพทยประจ า

บานตอยอดและแพทยผเชยวชาญสาขาโรคตดเชอ

- การสงยาในขนาดทไมเหมาะสม ตามทระบในเกณฑประเมน การไมปรบขนาดในผปวยทการ

ท างานของไตบกพรอง

- การไมปรบเปลยนค าสงการรกษาตามขอมลทไดจากการเพาะเชอและการทดสอบความไวตอยา

ตานจลชพ โดยค าสงการรกษาแรกทเปน empirical therapy ซงแพทยสงยาขณะยงไมทราบผล

การเพาะเชอและผลความไวตอยาตานจลชพ จะไมถอวาเปนการสงยาทไมเหมาะสมในลกษณะ

ดงกลาวน

ไมสามารถประเมนความเหมาะสมได คอ การสงใชยาตานจลชพ ทเปนไปตามลกษณะของการสงใช

ยาเหมาะสมครบถวนทกขอ แตเมอผลการเพาะเชอออกมาแลวพบวา ไมพบการเจรญของเชอกอโรค

ในสงสงตรวจทกชนดทไดสงตรวจ และแพทยไมไดมค าสงหยดการใชยาตานจลชพภายใน 2 วนหลง

การแจงผลเพาะเชอ

ใบสงยา หมายถง ค าสงในการสงใชยาตานจลชพตงแตเรมสงใชจนถงเมอมค าสงใหหยดใชยา นบเปน

1 ใบสงยา แมระหวางชวงทสงใช จะมค าสงเปลยนแปลงขนาดยา หรอวธใชยา กจะถอวายงเปนการ

สงใชยาตวเดม มไดนบเพมเปนใบสงยาท 2 แตหากมค าสงใหหยดใชยาแลว และมการสงใชยาตวเดม

7

อกครง จะถอเปนการสงใชยาครงใหม และนบเพมเปนใบสงยาท 2 ซงในการเขารบการรกษาของ

ผปวยแตละครง อาจมหลายใบสงยาได

ปรมาณการใชยา เกบขอมลจ านวนยาตานจลชพทก าหนดใหตองตดตามการใช 9 รายการ ไดแก

ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime, cefepime, cefoperazone/sulbactam,

piperacillin/tazobactam, doripenem, imipenem และ meropenem รวมทงตวยาทอาจไดรบ

ผลกระทบ จากการจ ากดการใชยา 9 รายการขางตน ไดแก ciprofloxacin, levofloxacin,

amikacin, gentamicin, cloxacillin และ penicillin G ทจายใหแกผปวยทงหมด ในชวงเวลาท

ท าการศกษา ค านวณเปนคา Defined Daily Dose/1,000 วนนอน (DDD/1,000 วนนอน) ตามสตร

ค านวณดงน

DDD/1,000 วนนอน = (ปรมาณยาทใชทงหมดในหนวย g) x 1,000

DDD* x จ านวนวนนอน

* คา DDD ทก าหนดโดย WHO ของแตละตวยามคาดงน

cefotaxime 4 g

ceftazidime 4 g

ceftriaxone 2 g

cefepime 2 g

sulbactam 1 g

piperacillin and enzyme inhibitor 14 g

imipenem และmeropenem 2 g

doripenem 1.5 g

ciprofloxacin 0.5 g

levofloxacin 0.5 g

amikacin 1 g

gentamicin 0.24 g

cloxacillin 2 g

penicillin G 3.6 g

8

1.5 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ

1. ทราบผลลพธของการด าเนนงาน ASP ในดานความเหมาะสมและปรมาณการใชยา

2. ทราบผลของการมเภสชกรเขารวมในการด าเนนการ

บทท 2

เอกสารและงานวจยทเกยวของ

2.1 ปญหาเชอดอยาตานจลชพ

จากสถตของศนยเฝาระวงการดอยาตานจลชพแหงชาต (4) พบวา เชอจลชพ 4 อนดบแรกท

ถกแยกไดมากทสดจากทวประเทศ ในป พ.ศ. 2554 คอ

1. Escherichia coli (E. coli) พบในอตราสวน รอยละ 19

2. Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae) พบในอตราสวน รอยละ 12

3. Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) พบในอตราสวน รอยละ 10

4. Acinetobacter baumannii (A. baumannii) พบในอตราสวน รอยละ 8

เมอท าการพจารณาอตราการดอยาของเชอแตละชนด พบวา

- E. coli ทแยกไดจากกระแสเลอด ในป พ.ศ. 2549 พบวาดอยา ceftriaxone เพมขน จากเดม

รอยละ 16.02 เปน รอยละ 25.95 ในป พ.ศ. 2554 เชนเดยวกบ cefotaxime ซงพบวาดอยา

เพมขนจากรอยละ 15.76 ในป พ.ศ. 2549 เปน รอยละ 22.82 ในป พ.ศ. 2554

- K. pneumoniae ทแยกไดจากกระแสเลอดในป พ.ศ. 2549 พบวาดอยา ceftriaxone เพมขน

จากรอยละ 26.04 เปน รอยละ 27.50 ในป พ.ศ. 2554

- P. aeruginosa ทแยกไดจากกระแสเลอดในป พ.ศ. 2549 พบวาดอยา ceftazidime เพมขน

จากรอยละ 17.91 เปน รอยละ 19.16 ในป พ.ศ. 2554 สวนอตราการดอยา piperacillin-

tazobactam กเพมขนอยางมากจากป 2549 ดอยา รอยละ 9.62 เพมเปน รอยละ 33.33 ในป

2554 เชนเดยวกบอตราการดอยา imipenem ทเพมขนจาก รอยละ 9.97 ในป พ.ศ. 2549 เปน

รอยละ 16.08 ในป พ.ศ. 2554

- A. baumannii ทแยกไดจากกระแสเลอดในป พ.ศ. 2549 พบวาดอยา imipenem รอยละ

42.25 และเพมขนเปน รอยละ 56.53 ในป พ.ศ. 2554

นอกจากน มนส กนกศลป และคณะ ไดท าการเกบขอมลเชอจลชพจากผปวยตดเชอใน

กระแสเลอดทเขารกษาตวในโรงพยาบาลจาก 10 จงหวดทางภาคตะวนออกเฉยงเหนอของประเทศ

ไทย ในป พ.ศ. 2547 ถง พ.ศ. 2553 พบวา สดสวนของเชอ E. coli และ K. pneumoniae ทผลต

10

เอนไซม ESBL ทแยกจากเลอดผปวยเพมขนอยางมนยส าคญในชวง 7 ปทท าการศกษา คอ จากเดม

รอยละ 2.9 ในป พ.ศ. 2547 เปน รอยละ 18 ในป พ.ศ. 2553 (คา p < 0.001) ส าหรบเชอ

E. coli และ จาก รอยละ 10 เปน รอยละ 16.4 (p = 0.03) ส าหรบ K. pneumoniae(11) จากขอมล

ทกลาวขางตน จะเหนวาการดอยาของเชอหลายชนดตอยาตานจลชพหลากหลายกลม มแนวโนม

สงขน แสดงใหเหนถงความรนแรงทมากขนของปญหาเชอดอยาในประเทศไทย

2.2 กลไกการดอยาตานจลชพ (12, 13)

กลไกการดอยาตานจลชพมอยหลายกลไก ไดแก

- การขบยาออกจากเซลล โดยกระบวนการ efflux pump หรอการลดการน ายาเขาสเซลลโดยลด

การสราง porin ซงเปนชองทยาสามารถผานเขามาไดอยางจ าเพาะและลดความสามารถในการ

ยอมใหยาผานเขาเซลลโดยตรง เชน เชอทดอยา meropenem ดวยกลไกการสราง efflux

pump หรอเชอทดอยา imipenem ดวยการลดปรมาณ OprD2 ซงเปนชองทางทยาจะเขาส

เซลล ท าใหยาเขาตวเชอไดนอยลง

- การเปลยนแปลงตวรบไมใหจบกบยา ท าใหยาทเขาสเซลลแลวไมสามารถออกฤทธได เชน การ

เปลยนแปลง penicillin binding protein (PBP) ท าใหเชอดอยากลม Beta-lactam หรอการ

ดอยากลม quinolone ดวยการเปลยนแปลงกรดอะมโนบนยนทสราง DNA gyrases และ

topoisomerases IV

- การสรางเอนไซมท าลายยา ซงมอยหลายชนด แบงตาม Amber classification ไดเปนกลม

ตางๆ ดงน

Group A: Extended spectrum beta lactamase (ESBL), Klebsiella pneumoniae

carbapenemases (KPC) โดย ESBL เปนสาเหตหลกทท าให E.coli และ

K. pneumoniae ดอยากลม 3rd generation cephalosporin แตสามารถยบยงไดดวย

Beta-lactamase inhibitors สวน KPC เปนสาเหตให E.coli และ K. pneumoniae ดอ

ยากลม carbapenems

11

Group B: Verona integron-encoded metallo-β-lactamase (VIM), New Delhi

metallo-β-lactamase (NDM) เชอทสามารถสรางเอนไซมเหลานจะด อยา

carbapenems

Group C: AmpC β-lactamase เปนเอนไซมทไมสามารถยบยงไดดวย Beta-lactamase

inhibitors แตเชอทผลตเอนไซมดงกลาวสามารถยบยงไดดวยยากลม carbapenems โดย

การตรวจทางหองปฏบตการไมสามารถแยกเชอทผลตเอนไซม ESBL และ AmpC ออกจาก

กนได ท าใหเมอพบเชอทผลตเอนไซม ESBL ตองท าการรกษาดวยยากลม carbapenems

เพอใหครอบคลมเชอทผลตเอนไซม AmpC ดวย

Group D: oxacillinase (OXA) พบวา A. baumannii ดอยา carbapenems ดวยการ

สรางเอนไซมดงกลาว

- การสรางเปาหมายอนๆ เพอใหยาตานจลชพไมสามารถจบกบเปาหมายทแทจรง

2.3 ผลกระทบของปญหาเชอดอยาตานจลชพ

ผลกระทบส าคญของปญหาเชอดอยา คอ เปนสาเหตของการเพมอตราการตายและจ านวน

วนทเขารกษาตวในโรงพยาบาลของผปวย จากการศกษาโดย Pena C. และคณะ ในป ค.ศ. 2011

ท าการศกษาในโรงเรยนแพทย 10 แหงในประเทศสเปน พบวา การตดเชอ P. aeruginosa ในกระแส

เลอด ทดอยากลม carbapenems มความสมพนธกบการตายของผปวย โดยคดเปน hazard ratio

2.6 (95% CI 0.8 - 8) ท 5 วน และ 9.9 (95% CI 3.3 - 29.4) ท 30 วน(2) ซงสอดคลองกบการศกษา

ของ Kraker M. และคณะ ในป ค.ศ. 2011 ท าการศกษาอตราการตายและจ านวนวนนอนของผปวย

ทตดเชอ E. coli ทดอตอ 3rd generation cephalosporin เทยบกบกลมทไมดอยาดงกลาวในหลาย

โรงพยาบาลของทวปยโรป พบวา กลมทดอยามอตราการตายจากทกสาเหตภายใน 30 วนสงกวากลม

ไมดอยา 2.5 เทา (95% CI 0.9-6.8) และมจ านวนวนทรกษาตวในโรงพยาบาลมากกวากลมไมดอยา

5 วน (95% CI 0.4-10.2)(3) เชนเดยวกบการศกษาของ Silvana V. และคณะท าการศกษาในป ค.ศ.

2004-2006 ทโรงพยาบาลโรงเรยนแพทยทางตอนใตของประเทศบราซล ศกษาแบบ case control

เปรยบเทยบอตราการตายของผปวยทตดเชอ E. coli และ K. pneumoniae กลมทผลตเอนไซม

extended spectrum beta lactamase (ESBL) กบกลมทไมผลตเอนไซม ESBL พบวากลมทผลต

12

เอนไซมมอตราการตายใน 60 วนสงกวากลมทไมผลตเอนไซม (RR 1.71, 95%CI 1.14-2.58, p =

0.019) แตอตราตายใน 14 วนไมพบความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถตของทงสองกลม (14) ใน

ประเทศไทยมการศกษาผลกระทบดานสขภาพและเศรษฐศาสตรจากการตดเชอดอยาตานจลชพโดย

ภานมาศ ภมาศ พบวา ในป พ.ศ. 2553 เชอ E. coli, K. pneumoniae, A. baumannii, P.

aeruginosa และ Methicillin-resistant Staphylococcus aureus เปนเชอทพบบอยในการตด

เชอในโรงพยาบาล ซงพบวาเชอดงกลาวดอยาตานจลชพ 87,751 ครง ผปวยทตดเชอดอยามจ านวน

วนนอนโรงพยาบาลมากขน 3.24 ลานวน เสยชวต 38,481 ราย สญเสยมลคายาตานจลชพ 2 – 6

พนลานบาท ประมาณมลคาความสญเสยทางเศรษฐกจทเกดจากการเจบปวยและเสยชวตอยางนอย

4 หมนลานบาท(15)

2.4 ความสมพนธของปรมาณการใชและการดอยา

สาเหตทสงเสรมการดอยามหลายประการ แตปจจยทมการศกษาอยางกวางขวางและพบวา

มความสมพนธกบการดอยา คอ ปรมาณการใชยาทมากขน โดย Miyawaki K. และคณะ

ท าการศกษาในโรงพยาบาลมหาวทยาลยในประเทศญปน ตงแตป ค.ศ. 2004 – 2009 พบวา ปรมาณ

การใชยา meropenem มความสมพนธในทางบวกกบอตราการดอยาของเชอ P. aeruginosa

(r = 0.9455, p < 0.01)(5) เชนเดยวกบ Datta S. และคณะ ซงท าการศกษาความสมพนธของ

ปรมาณการใชยาตานจลชพกบการดอยาของเชอ K. pneumoniae ของโรงพยาบาลแหงหนงใน

ประเทศอนเดยในชวงป ค.ศ. 2000 - 2009 กรายงานเชนเดยวกนวาพบเชอ K. pneumoniae ทดอ

ยากลม cabapenems เพมขนจาก รอยละ 2.4 เปน รอยละ 52 (p < 0.05) โดยยาทมปรมาณการใช

สมพนธกบการดอยาของ K. pneumoniae ไดแก ยาในกลม carbapenems (r2 = 0.56, p < 0.05)

และกลม piperacillin-tazobactam (r2 = 0.724, p < 0.007)(16) รวมทง Su CH. และคณะ ซง

รายงานการเพมขนของเชอ A. baumannii ทดอยากลม carbapenems จากรอยละ 14 ในป ค.ศ.

2003 เปน รอยละ 46 ในป ค.ศ. 2008 (p < 0.001) ซงสมพนธกบการเพมขนของการใชยากลม

carbapenems (r = 0.86, p < 0.001)(17) สอดคลองกบ สไมพร ไพรสขวศาล ทท าการศกษาใน

โรงพยาบาลรามาธบด ระหวางป พ.ศ. 2537 – 2548 โดยศกษาความสมพนธของปรมาณการใชยา

กบอตราการดอยา พบวา ปรมาณการใชยากลม carbapenems สมพนธกบการดอยา imipenem

13

ของเชอ Acinetobacter spp. อยางมนยส าคญ (r = 0.9098; p < 0.0001) เชนเดยวกบปรมาณ

การใชยาในกลม cephalosporins ทมความสมพนธกบการดอยา ceftriaxone ของ E. coli (r =

0.7694; p < 0.0001)(6) สาเหตหนงทท าใหการใชยาตานจลชพมปรมาณสงขน คอการใชยาอยางไม

เหมาะสม ในการรกษาดวยยาตานจลชพ อาจมการสงใชยาอยางไมเหมาะสมเกดขนได ดงเชนรายงาน

อบตการณของการสงใชยาไมเหมาะสมในโรงพยาบาลตตยภมในประเทศไทย ในป พ.ศ. 2548 โดย

อนชา อภสารธนรกษ และคณะ ท าการเกบขอมลความไมเหมาะสมในการใชยาในโรงพยาบาล

มหาวทยาลยธรรมศาสตรเปรยบเทยบกบขอมลของโรงพยาบาลมหาวทยาลยอก 3 แหง ทไดจากการ

ทบทวนวรรณกรรม พบวา มการสงใชยาไมเหมาะสมของโรงพยาบาลทง 4 แหง คดเปน รอยละ

52.5, 91, 50 และ 24.8 ตามล าดบ(18) และการส ารวจของ สจจา ศภรพนธ ท าการศกษาการใชยา

ตานจลชพกลม carbapenems ในโรงพยาบาลศรราช พบวา มการเรมใชขนาดยาทไมเหมาะสมตาม

เกณฑ รอยละ 40 ระหวางการรกษามการใชยาในขนาดทไมเหมาะสมเพมขนเปนรอยละ 49.5 รวมถง

พบการใชยาขนาดไมเหมาะสมจากการไมไดปรบขนาดยาตามการท างานของไต(19)

2.5 Antimicrobial Stewardship Programs และการประยกตใช

มการศกษาหากระบวนการทชวยสงเสรมใหมการใชยาตานจลชพใหเหมาะสมมาใช เพอชวย

ลดปรมาณการใชยาในสวนทไมสมเหตสมผล และชวยลดอตราการดอยา กระบวนการดงกลาวไดแก

Antimicrobial Stewardship Programs (ASP) โดยเปาหมายของกระบวนการมหลากหลาย แต

เปาหมายหลกทสงผลตอระบบสาธารณสขคอ เพอลดอตราการดอยาของเชอจลชพ และเพอรกษายา

ตานจลชพทมอยใหยงมฤทธเพยงพอทจะใชในการรกษา จนกวาจะมการพฒนายาใหมทมฤทธดและม

ความปลอดภยขนมาทดแทน ซงกระบวนการดงกลาว ประกอบดวยการด าเนนการหลายอยางทมขอด

และขอดอยแตกตางกน(7-9, 20) ไดแก

- Development of clinical guidelines คอ การพฒนาแนวทางการสงใชยา (clinical

guidelines) ตามความเหมาะสมของแตละสถานพยาบาล ซงพจารณาจากลกษณะความไวของ

เชอจลชพและเภสชต ารบในสถานพยาบาลนนๆ clinical guideline ดงกลาวจะชวยเปนแหลง

การเรยนรและเปนแนวทางแกผสงใชยา ท าใหการสงใชยามความเหมาะสม โดยมกท าควบคกบ

14

การแนะน าอบรมใหความรแกบคลากร เพอเพมความรวมมอในการท าตามแนวทางการรกษาท

ก าหนด

- Education approaches คอ การใหความรแกบคลากรเปนระยะ อาจเปนรปแบบการจดการ

ประชม การท าจดหมายขาว เพอกระตนเตอนใหเหนความส าคญปญหาการดอยา ผลกระทบตอ

ระบบสาธารณสข ชวยเพมความรวมมอในการสงยาตามนโยบายหรอแนวทางการรกษาทก าหนด

ในโรงพยาบาล

- Preprescription approval คอ ก าหนดชนดตวยาทจะมการสงใชยาได กตอเมอไดรบการอนมต

จากคณะกรรมการกอน โดยคณะกรรมการจะพจารณาความเหมาะสม ทงในดานชนดตวยา

รปแบบ ขนาดยา ระยะเวลา หากพบความไมเหมาะสม จะท าการทบทวนกบแพทยผสงยา เพอ

หาแนวทางเปลยนแปลงเปนรายการทเหมาะสมตอไป การด าเนนการในลกษณะน จะชวยลดการ

สงใชยาทไมเหมาะสมไดอยางมาก แตเนองจากการใชยาบางกรณอาจจ าเปนตองใชอยางรบดวน

การรอการอนมตการใชยาจากคณะกรรมการอาจท าใหการรกษาไมสะดวกและลาชา และอาจ

ไดรบการยอมรบจากบคลากรนอย เพราะท าใหรสกถกรดรอนสทธในการตดสนใจรกษา

นอกจากนผมหนาทอนมตการใชยาอาจตองรบภาระงานมากเกนไป ในการตองพจารณาการใชยา

ทก าหนดซงมปรมาณมากในแตละวน

- Postprescription review คอ การทบทวนความเหมาะสมของใบสงยาทท าการสงไปแลว

โดยทวไปจะท าการทบทวนหลงการสงยาไมเกน 3 วน หากพบความไมเหมาะสม จะท าการ

ทบทวนกบแพทยผสงยา เพอหาแนวทางเปลยนแปลงเปนรายการทเหมาะสม ซงจะคลายกบ

preprescription approval แตตางกนท postprescription review จะยอมใหมการสงใชยาไป

กอน จงมขอดทสามารถท าการรกษาผปวยไดอยางรวดเรว และไดรบการยอมรบจากแพทยผสง

ใชยามากกวา

- Antimicrobial order form คอ การสรางใบสงยาตานจลชพโดยเฉพาะขน เปนเครองมอชวย

เพมการสงใชยาใหเปนไปตามแนวทางทสถานพยาบาลก าหนด

- Computer-based decision support คอ การใชโปรแกรมคอมพวเตอรชวยในการสงใชยา

โดยโปรแกรมทใชอาจมลกษณะแตกตางกน เชน โปรแกรมชวยจ ากดการสงใชยา หากผปวยไมม

ลกษณะตรงตามทก าหนดไว หรอโปรแกรมทชวยแนะน าการสงใชยาทเหมาะสมกบผปวย โดย

15

พจารณาจากลกษณะการตดเชอและขอมลทางคลนกของผปวย เปนตน แตการด าเนนการใน

ลกษณะนจ าเปนตองมการพฒนาโปรแกรมคอมพวเตอร ซงตองใชผเชยวชาญเฉพาะดานและใช

งบประมาณในการพฒนา

- Antibiotic cycling คอ การหมนเวยนการใชยาตานเชอจลชพ โดยมตารางการหมนเวยนการใช

ยาตานจลชพทมฤทธครอบคลมเชอเหมอนกน โดยยาตวทอยในชวงลดการใชจะลดอตรา

การดอยาลง แตขอมลการศกษาเกยวกบการหมนเวยนดงกลาวยงมจ ากด

- Switch intravenous to oral antibiotics คอ การเปลยนการใชยาตานจลชพชนดใหทางหลอด

เลอดด าเปนชนดรบประทาน เมอผปวยมความพรอม เพอเปนการลดปรมาณการใชยาตานจลชพ

ชนดใหทางหลอดเลอดด า และชวยลดจ านวนวนนอนโรงพยาบาลของผปวยได

- Dose optimization คอ การปรบขนาดยาตานจลชพ ใหเหมาะสมกบผปวย ซงความแตกตาง

ของตวโรค การท างานของไต ต าแหนงตดเชอ เภสชจลนศาสตรและเภสชพลศาสตรของยา มผล

ใหขนาดยาทเหมาะสมมความแตกตางกนในผปวยแตละคน การปรบขนาดยาใหเหมาะสม ยอม

ท าใหยาตานจลชพ ออกฤทธไดเตมทและเพมประสทธภาพในการรกษาและความปลอดภย

ผมสวนรวมในการด าเนนงาน ASP ประกอบดวยหลายฝาย เชน แพทยเฉพาะทางโรคตดเชอ

เภสชกรคลนกเฉพาะทางโรคตดเชอ หองปฏบตการณทางจลชววทยา ฝายเทคโนโลยสารสนเทศ

คณะกรรมการเภสชบ าบด รวมถง ผบรหารของโรงพยาบาล โดยบคลากรทเปนแกนหลกของการ

ด าเนนงานไดแก แพทยเฉพาะทางโรคตดเชอ และเภสชกร เนองจากมบทบาทส าคญในการก าหนด

แนวทางการสงใชยา รวมทงท าการประเมนความเหมาะสมของใบสงยา(20)

ในชวงระยะเวลาทผานมา มการน า ASP มาใชอยางกวางขวาง เพอปรบปรงคณภาพในการ

รกษา ควบคมปรมาณการใชยาตานจลชพ ลดคาใชจาย และลดอตราการดอยา ดงเชน Amy L.

Pakyz A. และคณะไดท าการเกบขอมลในโรงพยาบาล 22 แหงในอเมรกา ซงด าเนนการ ASP ดวย

การก าหนดรายการยาทจะสงใชไดเมอผานการอนมต ระหวางป ค.ศ. 2002 ถง ค.ศ. 2006 พบวา

โรงพยาบาลทจ ากดการใช carbapenems มปรมาณการใช carbapenems นอยกวาโรงพยาบาลท

ไมไดมการจ ากดการใช (p = 0.04) และอตราการดอยาของเชอ P. aeruginosa ต ากวาดวยเชนกน

(p = 0.01)(21) นอกจากการจ ากดการใชอกลกษณะการด าเนนการ ASP ทถกน ามาใชคอการใช

โปรแกรมคอมพวเตอรมาชวยในการจ ากดการสงใชยา ซง Yong MK. และคณะท าการพฒนา

16

โปรแกรมคอมพวเตอรชวยในการสงยาตานจลชพทเหมาะสมกบคนไขในโรงพยาบาลในออสเตรเลย

พบวา ความไวของเชอ Pseudomonas spp. ตอยา imipenem เพมขน รอยละ 18.3 ตอป (95%

CI 4.9-31.6,) และ Gentamicin เพมขน รอยละ 11.6 ตอป (95% CI 1.8-21.5, p<0.002)(22)

นอกจากนยงมการศกษาของ Niwa T. และคณะท าการศกษาทโรงพยาบาลมหาวทยาลยในประเทศ

ญปน ในป ค.ศ. 2012 ด าเนนการ ASP ดวยการใหการศกษาอบรมแกบคลากร และการทบทวนการ

สงใชยาโดยเภสชกร พบวา การด าเนนงาน ASP จ านวนวนนอนลง 2.9 วน อตราการพบเชอ

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus ลดลงจากรอยละ 47.6 เปนรอยละ 39.5

(p = 0.026) และลดคาใชจายยาตานจลชพลงรอยละ 11.7 ซงเปนผลจากการด าเนนงานหลายอยาง

หนงในนนคอ การทเภสชกรไดท าการตรวจสอบความถกตองของใบสงยาเบองตนกอนทวนสอบอก

ครงกบสมาชกอนๆ ของ ASP(23)

ในประเทศไทยมการน าการด าเนนการ ASP มาประยกตใชในโรงพยาบาลอยางแพรหลาย

โดยในป พ.ศ. 2556 ธนา ขอเจรญพร และคณะ ท าการส ารวจโรงพยาบาลขนาด 250 เตยงขนไปท

ยนยอมเขารวมการศกษา จ านวน 204 แหง จากทงหมด 256 แหงทวประเทศ มการด าเนนงาน ASP

144 โรงพยาบาล คดเปน รอยละ 71(10) ขณะท ศรตร สทธจตต และคณะ ในป พ.ศ. 2555

ท าการศกษามาตรการสงเสรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตสมผลในโรงพยาบาลจ านวน 102 แหง

จาก 9 จงหวด ซงเปนตวแทนของ 5 ภมภาคของประเทศไทย รายงานสดสวนโรงพยาบาลทม

มาตรการ ASP มากถง รอยละ 88(24) นอกจากนยงมการศกษาทศกษาผลการด าเนนงาน ASP ดงเชน

การศกษาประเมนความเหมาะสมของการใชยาตานจลชพกอนและหลงการใชมาตรการควบคมการใช

ยาตานจลชพ 10 ชนด โดย ศศมา กสมา ณ อยธยา ซงท าการศกษาทโรงพยาบาลรามาธบด ในป

พ.ศ. 2546 มาตรการควบคมดงกลาวไดแก การใชนโยบายผบรหารรวมกบใบสงยาทออกแบบพเศษ

การขอความรวมมอจากแพทยผสงใชยาบนหอผปวย การตรวจสอบและใหค าปรกษาโดยแพทย

ผเชยวชาญโรคตดเชอ พบวา การใชมาตรการควบคมมผลใหการสงใชยาตานจลชพ เหมาะสมมากขน

จากรอยละ 40 เปน รอยละ 44 และท าใหการใชยาอยางไมเหมาะสมลดลงจากรอยละ 32 เปนรอย

ละ 25 การใชยาอยางเหมาะสมมากขนชดเจนในหอผปวยอายรกรรม (p = 0.011) ยาทใชเหมาะสม

มากขนไดแก vancomycin แตส าหรบตวยา carbapenems ไมมความแตกตางทางสถต ในดาน

มลคายาทจ ากดการใชพบวาลดลงอยางมนยส าคญหลงมมาตรการควบคมการใชยา (p = 0.0001)

17

แมวาปรมาณการใชโดยรวมจะไมมความแตกตาง นอกจากนยงรายงานผลลพธดานสดสวนผปวยท

อาการดขน ซงหลงด าเนนการ ASP เทากบรอยละ 63 มากกวา กอนด าเนนการทมสดสวนเทากบรอย

ละ 54 อยางมนยส าคญทางสถต (p = 0.025)(25) และการศกษาของ อนชา อภสารธนรกษ และคณะ

ซงท าการศกษา ทโรงพยาบาลมหาวทยาลยธรรมศาสตร ในป พ.ศ. 2548 เปรยบเทยบผลลพธกอน

และหลงการด าเนนงาน ASP ดวยการจดท าแนวทางการใชยาตานจลชพของโรงพยาบาล จดท า

ใบสงยาเฉพาะส าหรบสงยาตานจลชพ การจดอบรมบคลากรและการอภปรายขางเตยงผปวยระหวาง

สมาชก ASP เพอหาแนวทางการรกษาทเหมาะสม พบวา การสงใชยาอยางไมเหมาะสมลดลง

จากกอนด าเนนการ รอยละ 42 เปนรอยละ 20 หลงด าเนนการ (p < 0.001) ปรมาณการใชยาลดลง

อยางมนยส าคญจ านวน 2 กลมยา คอ 3rd generation cephalosporins และ glycopeptides

ขณะท 1st generation cephalosporin และ quinolones มปรมาณการใชสงขนอยางมนยส าคญ

สวนในดานความไวของเชอตอยาตานจลชพพบวา อตราการดอยาของเชอ E. coli, K. pneumoniae

และ A. baumannii ตอยาในกลม 3rd generation cephalosporin ลดลงอยางมนยส าคญ

(p < 0.001) หลงด าเนนการ ASP(26)

จากสมาชกในกระบวนการ ASP ทกลาวขางตน Infectious Diseases Society of

America and the Society for Healthcare Epidemiology of America (IDSA และ SHEA)

แนะน าวาเภสชกรเฉพาะทางดานโรคตดเชอ ถอเปนหนงในบคลากรส าคญทเปนแกนหลกในการ

ด าเนนงาน(20) เภสชกรมบทบาทส าคญในการก าหนดแนวทางการสงใชยา และยงมหนาทในการทวน

สอบความเหมาะสมในการสงใชยากบแพทย ทงในดานขอบงใช ขนาดยา และระยะเวลาการรกษา ม

หลายการศกษาทท าการศกษาผลของการมเภสชกรเขารวมอยในกระบวนการ ASP ดงเชนการศกษา

ของ Cappelletty D. และคณะ ในป ค.ศ. 2012 ศกษาทโรงพยาบาลมหาวทยาลยในรฐโอไฮโอ

ประเทศสหรฐอเมรกา ด าเนนการ ASP ดวยการทบทวนการใชยาโดยเภสชกรหลงการสงใชยา โดยท า

การเกบขอมลความเปลยนแปลงของความเหมาะสมในการสงใชยา micafungin, imipenem และ

Linezolid ในชวงเวลา 3 เดอน ทเภสชกรไมสามารถมารวมด าเนนงาน ASP พบวา การสงใชยาอยาง

ไมเหมาะสมมสดสวนเพมขนรอยละ 35, 27 และ 39 ระยะเวลาการใชยาเฉลยเพมขน 3.2, 0.7 และ

4.0 วน ตามล าดบ เมอเทยบกบในชวงเวลาเดยวกนของปกอนหนา ซงม เภสชกรรวมปฏบตงาน

(การศกษาไมไดรายงานคาความแตกตางดวยสถต) (27) นอกจากนยงมการศกษาของ Benson JM.

18

ท าการศกษาทโรงพยาบาลในเมองซอลทเลคซต ประเทศองกฤษ ซงกอนป ค.ศ. 2010 โรงพยาบาล

ดงกลาวมการด าเนนงาน ASP อยแลว แตมจ านวนเภสชกรไมพอทจะท าการประเมนการสงใชยาและ

ทวนสอบกบแพทยผสงใชยาไดอยางทนทวงท โรงพยาบาลจงน านกศกษาเภสชกรทมาฝกเฉพาะ

ทางดานโรคตดเชอจ านวน 6 คนมาปฏบตหนาทในกระบวนการ ASP โดยเภสชกรมหนาท ตรวจสอบ

ขนาดยา ขอบงใช ระยะเวลาการใชยา อาการไมพงประสงคจากการใชยา ประเมนความเหมาะสม

และท าการทวนสอบกบแพทยผสงใชยา เมอศกษาผลลพธของการมเภสชกรปฏบตงานอยางเพยงพอ

พบวา คาใชจายดานยาตานจลชพ ในรปแบบ cost/patient day ลดลง รอยละ 14.9 (p = 0.022)

สามารถประหยดคาใชจายไดถง 261,630 ดอลลาร ในชวงเวลา 2 ปทท าการศกษา(28) และการศกษา

ทโรงพยาบาลโรคหวใจในประเทศบราซล โดย Magedanz L. และคณะ ในป ค.ศ. 2012 ซงแบงการ

ด าเนนงานออกเปน 3 ชวง คอ ชวงแรกทยงไมเรมด าเนนการ ASP เพอเกบขอมลพนฐาน ชวงท 2

เรมด าเนนการ ASP ดวยวธจ ากดใหสงใชยาตานจลชพทก าหนดไดกตอเมอไดรบการอนมตโดยแพทย

ผเชยวชาญดานโรคตดเชอ และชวงท 3 ด าเนนการโดยมเภสชกรเขารวม พบวา หลงด าเนนงาน ASP

ปรมาณการใชยา fluoroquinolones, carbapenems และ vancomycin มปรมาณลดลง แต

ในชวงท 3 อตราการดอยาทเพมขน สงผลใหปรมาณการใชยาตานจลชพโดยรวมเพมขนตามไปดวย(29)

การศกษาเกยวกบ ASP มการรายงานผลลพธของการด าเนนงานหลากหลายรปแบบ โดย

Wagner B. และคณะ ท าการศกษาแบบทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ จากฐานขอมล Medline

ในชวงป ค.ศ. 2000 ถง ค.ศ. 2013 เพอท าการประเมนผลของ ASP ตอผปวยทนอนโรงพยาบาล

สามารถแบงกวางๆ ได 3 รปแบบ คอ ผลลพธดานการสงใชยา ผลลพธดานการดอยาของเชอจลชพ

และผลลพธตอตวผปวย พบวาการศกษาเกยวกบ ASP สวนใหญมกรายงานผลในดานการสงใชยาและ

การดอยาตานจลชพ ซงสวนใหญพบวา ASP ชวยปรบปรงการสงใชยาใหเหมาะสมยงขน ปรมาณการ

ใชยาทลดลง ลดรายจาย รวมทงลดอตราการดอยา แตมการศกษาเพยงสวนนอยทรายงานผลลพธตอ

ผปวย ไมวาจะเปนอตราการตาย ระยะเวลานอนโรงพยาบาล หรอการกลบเขารบการรกษาตวใน

โรงพยาบาลอกครง อกทงการศกษาทมการรายงานผลลพธในสวนนกลบมความนาเชอถอของ

หลกฐานหรอรปแบบการศกษา ไมเพยงพอทจะยนยนถงความสมพนธของ ASP ตออตราการตาย

19

หรอผลลพธอนๆ ตอผปวย โดยจาก 29 การศกษาทท าการทบทวน ไมพบวาการศกษาใดท ASP มผล

ตออตราการตายอยางมนยส าคญ(30)

2.6 ปรมาณการใชยาในรปแบบ Defined daily dose (DDD)

Defined daily dose (DDD) ถกคดคนขนเพอใชในการศกษา drug utilization โดย

Norwegian Medicinal Depo โดยใชรวมกบระบบระบบจ าแนกประเภทยาตามการรกษาทางกาย

วภาคศาสตร หรอ Anatomical therapeutic chemical classification (ATC/DDD) เรมใชเปน

ครงแรกในประเทศนอรเวย ในป ค.ศ. 1970 และถกแนะน าใหใชในการศกษาเกยวกบ drug

utilization โดยองคการอนามยโลกในป ค.ศ. 1981

DDD คอ ปรมาณการใชยาเฉลยตอวนในขอบงใชหลกส าหรบผปวยทเปนผใหญ (31) ปรมาณ

เฉลยดงกลาว พจารณาเฉพาะสวนประกอบส าคญในต ารบ การก าหนดปรมาณการใชยาเฉลยตอวน

จะก าหนดตามขนาดยาในขอบงใชหลกทแนะน าจากบรษทผผลตยารวมกบขนาดยาทใชจรง DDD

ไมไดบงบอกความถกตองเหมาะสมของขนาดยาในการรกษา แตเปนหนวยทใชประโยชนในการ

เปรยบเทยบปรมาณการใช โดยเฉพาะในการศกษาดาน drug utilization

ขอดของการค านวณปรมาณการใชยาในรป DDD คอ เปนหนวยทเนนการใชงานในเชงสถต

และการเปรยบเทยบ สามารถค านวณไดงาย ไมยงยาก และเปนหนวยทสามารถน ามาใชในการ

เปรยบเทยบปรมาณการใชยา แมยาเหลานนจะมขนาดบรรจหรอรปแบบยาแตกตางกน แตการ

ค านวณในรปแบบดงกลาว กมขอจ ากดในหลายประการ เชน เนองจากเปนเพยงการค านวณคราวๆ

ค านวณมาจากขอมลประชากร แตในความเปนจรงขนาดยาทใชอาจตองพจารณาเปนรายบคคล คาท

ค านวณไดจงไมใชปรมาณการใชทแทจรง แตเปนเพยงคาประมาณ ไมสามารถบงบอกถงประสทธภาพ

ในการใชยาและผลการรกษา อกทงการค านวณดงกลาวมขอยกเวนในยาบางกลมทไมสามารถน ามา

ประยกตใชได เชน วคซน ยาตานมะเรง หรอยาชาเฉพาะท(32, 33)

การศกษาทเกยวของกบการประเมนดานยาหลายการศกษาไดน าการค านวณในรปแบบ

Defined daily dose มาใช เชนการศกษาของ Yong MK. และคณะ ในป ค.ศ. 2010 ศกษาผลของ

การพฒนาโปรแกรมคอมพวเตอรชวยในการสงยา antibiotics ทเหมาะสมกบคนไขในโรงพยาบาลใน

ออสเตรเลย โดยท าการเปรยบเทยบปรมาณการใชยาตานจลชพในรปแบบ DDD/1,000 วนนอน กอน

และหลงการใชโปรแกรมดงกลาว (22 ) หรอการศกษาของ อนชา อภสารธนรกษ และคณะ

20

ในป พ.ศ. 2549 ซงท าการศกษาเปรยบเทยบผลลพธกอนและหลงการด าเนนงาน ASP โดย

เปรยบเทยบผลลพธดานปรมาณการใชยาทงหมด 10 กลมยา ในรปแบบ DDD/1,000 คนวน(26)

เปนตน

2.7 การประเมนความรนแรงความเจบปวยดวย APACHE II score

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II หรอ APACHE II score

คอเกณฑประเมนความรนแรงของความเจบปวย คดคนโดยนายแพทย Knaus และคณะในป

ค.ศ. 1985(34) โดยเกณฑประเมนดงกลาวมคะแนนตงแต 0-71 คะแนนสงจะหมายถงมความรนแรงใน

การเจบปวยมากกวาคะแนนต า ค านวณคะแนนจากคาทางคลนกตางๆ ไดแก อาย อณหภมกาย

อตราการเตนของหวใจ อตราการหายใจ การตรวจนบเมดเลอดอยางสมบรณ (complete blood

count: hematocrit, white blood cell count) คาความดนหลอดเลอดแดงเฉลย (mean arterial

blood pressure) คากาซในหลอดเลอดแดง (arterial blood gas: PaO2, FiO2, arterial pH,

HCO3) คาเคมในเลอด (blood chemistry : serum sodium, serum potassium, serum

creatinine) และ การประเมนระดบความรสกตว (Glascow Coma Scale) รวมกบการประเมน

ภาวะอวยวะลมเหลวและภาวะพรองภมคมกน ผปวยทมคาทางคลนกดงกลาวขางตน อยในเกณฑ

ปกตจะมคะแนนเทากบ 0 แตหากมคาผดไปจากคาปกต ไมวาสงกวาหรอต ากวา จะมคะแนนเทากบ

+1 ไปจนถง +4 ถงแมวาเกณฑประเมนดงกลาว ในชวงแรกจะแนะน าใหใชส าหรบการประเมนความ

รนแรงของผปวยทเขารบการรกษาในหออภบาลผปวยหนก แตกมการศกษาทใชเกณฑ APACHE II

score ประเมนความรนแรงในการเจบปวยพนฐานของผปวยทเขาการศกษา โดยมไดจ ากดการใช

เฉพาะผปวยหออภบาลผปวยหนก เชน การศกษาอบตการของการสงใชยาไมเหมาะสมในโรงพยาบาล

ตตยภมในประเทศไทย ในป พ.ศ. 2548 โดยอนชา อภสารธนรกษ และคณะ ท าการเกบขอมลความ

ไมเหมาะสมในการใชยาในโรงพยาบาลมหาวทยาลยธรรมศาสตร จากหอผปวยอายรกรรม ศลยกรรม

และ สตนรเวชกรรม พบวา มการสงใชยาอยางไมเหมาะสมรอยละ 24.8 และเมอท าการเปรยบเทยบ

ความรนแรงของการเจบปวยของผปวยกลมการสงใชยาอยางเหมาะสมและกลมสงใชยาอยางไม

เหมาะสมดวย APACHE II score พบวาทงสองกลมมความรนแรงการเจบปวยไมแตกตางกน(18)

21

2.8 การด าเนนการ ASP บนหอผปวยสวสดลอม 3

หอผปวยสวสดลอม 3 เปนหอผปวยแรกในโรงพยาบาลจฬาลงกรณทน าแนวทาง ASP มา

ปฏบต ประกอบดวยการด าเนนการหลายรปแบบ ดงตอไปน

1. Education approaches คอ มการจดการอบรมใหความรโดยอาจารยแพทยผเชยวชาญดานโรค

ตดเชอเกยวกบสถานการณและผลกระทบของปญหาเชอดอยา รวมถงหลกการและเหตผลในการ

ด าเนนงาน ASP แกแพทยประจ าบานทกกลมทมการหมนเวยนมาประจ าทหอผปวย

2. Postprescription review โดยมขนตอนการด าเนนงานดงน

- เมอมการสงใชยากลม 3rd generation cephalosporins, BLBIs และ carbapenems

แพทยประจ าบานผสงยา จะท าการกรอกขอมลในใบประกอบการใชยา (ภาคผนวก ก) ซง

ประกอบดวย ขอมลผปวย (ชอสกล HN AN) ขอมลแพทยผสงใชยา วนทเรมใชยา ขอบงช

ในการใชยา เหตผลในการใชยา (Empirical therapy, Specific therapy) ผลการตรวจ

ทางหองปฏบตการณเบองตน (gram’s stain, ผลการเพาะเชอ, ผลความไวเชอตอยาตาน

จลชพ) โดยหากมการสงใชยานอกเหนอขอบงชทก าหนดไวในใบประเมนการใชยา (DUE)

แพทยประจ าบานจะท าการปรกษากบแพทยประจ าบานตอยอดสาขาโรคตดเชอภายใน 3

วน

- เภสชกรประจ าบานสาขาโรคตดเชอทเวยนไปประจ าทหอผปวยสวสดลอม เปนผเกบ

รวบรวมและตรวจสอบขอมลจากใบประเมนการใชยา รวมทงตรวจสอบขนาดยา ระยะเวลา

การใชยา วธและรปแบบการบรหารยา การปรบขนาดยา หากพบความไมเหมาะสมในการ

สงยา เภสชกรประจ าบานท าการปรกษากบแพทยผสงใชยาเพอหาแนวทางทเหมาะสม

รวมกน

- หากมการสงยาทอาจไมเปนตามขอบงใชทแพทยระบในใบประเมนการใชยา เภสชกร

ประจ าบานขอค าปรกษาจากแพทยประจ าบานตอยอดสาขาโรคตดเชอภายใน 3 วนหลง

การสงใชยา

ผวจยไดท าการส ารวจเบองตนโดยการทบทวนเวชระเบยนของผปวยทนอนรกษาตวในหอ

ผปวยอายรศาสตร 3 และ สวสดลอม 3 ในชวงเดอน มกราคม – มนาคม พ.ศ. 2554 ทมการสงใชยา

ในกลม 3rd generation cephalosporins, BLBIs และ carbapenems พบวาจากใบสงยาทงหมด

22

107 ใบสงยา เปนการสงยาทถกพจารณาวาไมเหมาะสม รอยละ 34.6 โดยเหตผลทท าใหมการสงใช

ยาอยางไมเหมาะสมมากทสดคอ การสงใชยาในขนาดทไมเหมาะสม รองลงมาคอการสงใชยาในขอบง

ใชไมเหมาะสม หากสามารถลดการสงใชยาทไมเหมาะสมดงกลาว นาจะเปนแนวทางทดในการลด

ปรมาณการใชยา เพอหวงผลลดการเกดเชอดอยาตอไปในอนาคต การด าเนนการ ASP กเปนอก

แนวทางหนงทจะชวยใหการสงใชยาเปนไปอยางสมเหตสมผลมากขน ชวยลดปรมาณการใชยาซงม

ความสมพนธกบการเกดเชอดอยา โดยหอผปวยสวสดลอม 3 น าแนวทางดงกลาวมาใชในเดอน

กรกฎาคม พ.ศ. 2555 แตเนองจากปญหาขาดแคลนบคลากร ในชวงครงปแรกของ พ.ศ. 2556 จงไม

มเภสชกรเขารวมการปฏบตงาน หลงจากชวงเวลาดงกลาว ไดมเภสชกรประจ าบานสาขาโรคตดเชอ

มาสานตอการด าเนนงานอยางตอเนอง คอ ตงแต 1 กรกฏาคม พ.ศ. 2556 จนถงปจจบน แตการ

ด าเนนการดงกลาวยงไมมการศกษาผลลพธของการปฏบตงาน ไมวาจะเปนในดานการเพมความ

เหมาะสมของการสงใชยา หรอดานปรมาณการใช ดงนน การวจยในครงนจงท าการศกษาผลลพธของ

การใช ASP ในดานความเหมาะสมของการสงใชยาตานจลชพเปนผลลพธปฐมภม รวมถงดานปรมาณ

การใชยาตานจลชพเปนผลลพธทตยภม โดยจะท าการศกษาแบงกลมตวอยางตามชวงเวลาทแตกตาง

กน ไดแก ชวงกอนด าเนนการ ASP ชวงหลงด าเนนการ ASP โดยไมมเภสชกรรวมปฏบตงาน และ

ชวงหลงด าเนนการ ASP ทมเภสชกรรวมปฏบตงาน

บทท 3 วธการด าเนนการวจย

การศกษานท าการวจยรปแบบ Retrospective cohort study เพอประเมนผลของการ

ด าเนนการ Antimicrobial Stewardship Programs (ASP) ท าการเปรยบเทยบความแตกตางของ

ความเหมาะสมในการสงยากลม 3rd generation cephalosporins, Beta lactam/beta

lactamase inhibitors (BLBIs) และ carbapenems ทก าหนดใหตองตดตามการใช รวมทงปรมาณ

การใชยาในรป Defined daily dose ตอ 1,000 วนนอน (DDD/1,000 วนนอน) กอนด าเนนการ

ASP และหลงด าเนนการ ASP โดยมและไมมเภสชกรรวมปฏบตงาน ดวยการทบทวนเวชระเบยน

ยอนหลง

3.1 ประชากรและกลมตวอยาง

จากใบสงยาของผปวยทเขารบการรกษาบนหอผปวยสวสดลอม 3 โรงพยาบาลจฬาลงกรณ

ผวจยท าการคดเลอกใบสงยาของผปวยทกรายทเขารบการรกษาในหอผปวยดงกลาวในชวงเวลาท

ก าหนด ทผานเกณฑคดเขารวมการวจยและเกณฑคดออกจากการวจยดงตอไปน

3.1.1 เกณฑคดเขารวมการวจย (Inclusion criteria)

ใบสงยาทมการสงใชยากลม 3rd generation cephalosporins, BLBIs และ

carbapenems ทก าหนดใหตองตดตามการใช

3.1.2 เกณฑคดออกจากการวจย (Exclusion criteria)

- มระยะเวลาการใชยานอยกวา 3 วน

- ใบสงยาทมการสงใชยากลมทก าหนดใหตองตดตามการใช มาจากหอผปวยอน

- ขอมลทไดจากการทบทวนเวชระเบยน ไมเพยงพอในการพจารณาความเหมาะสม

3.1.3 การแบงกลมตวอยาง (Random allocation)

แบงกลมตวอยางตามชวงเวลาทแตกตางกน ดงตอไปน

ชวงท 1 : ใบสงยาของผปวยทรกษาตวระหวางวนท 1 มกราคม – 31 พฤษภาคม 2555 เปน

ชวงกอนด าเนนการ ASP

ชวงท 2 : ใบสงยาของผปวยทรกษาตวระหวางวนท1 มกราคม – 31 พฤษภาคม 2556 เปน

ชวงหลงด าเนนการ ASP โดยไมมเภสชกรรวมปฏบตงาน

24

ชวงท 3 : ใบสงยาของผปวยทรกษาตวระหวางวนท 1 มกราคม – 31 พฤษภาคม 2557 เปน

ชวงหลงด าเนนการ ASP ทมเภสชกรประจ าบานสาขาโรคตดเชอรวมปฏบตงาน

ผวจยก าหนดใหใบสงยาของแตละกลม มาจากชวงเดยวกนของป ซงมขอดคอ สามารถตดตว

แปรกวนเกยวกบฤดกาล เทศกาล ซงอาจสงผลตอการเกดโรค หรอโรคระบาดทแตกตางกนได

3.1.4 การค านวณขนาดตวอยาง

จากการศกษาเบองตนของผวจยโดยการทบทวนเวชระเบยนของผปวยทนอนรกษาตวในหอ

ผปวย อายรศาสตร 3 และ สวสดลอม 3 ในชวงเดอน มกราคม – มนาคม พ.ศ. 2554 ทมการสงใชยา

ในกลม 3rd generation cephalosporins, BLBIs และ carbapenems ทก าหนดใหตองตดตามการ

ใช พบวาจากใบสงยาทงหมด 107 ใบสงยา เปนการสงยาทถกพจารณาวาเหมาะสมรอยละ 65.4

ดงนนขนาดตวอยางทใชในการประมาณสดสวนของใบสงยาตานจลชพทมความเหมาะสม โดยก าหนด

ความคลาดเคลอนไมเกนรอยละ 10 ทระดบความเชอมนรอยละ 95 จะสามารถค านวณดงน

n/group = (Z0.025)2(pq) ; เมอ Z0.025 = 1.96, p = 0.654, q = 1- p = 0.346, e = 0.1

e2

n/group = (1.96)2(0.654)(0.346) (0.1)2

n/group = 86.9 ~ 87 ใบ

ก าหนดอตราการสญหาย (Dropout rate) เปนรอยละ 20

ขนาดตวอยาง 87 + (87 x 20/100) = 104.4 ~ อยางนอย 105 ใบสงยา/ชวงเวลา

สรป จะตองใชใบสงยาทงหมดอยางนอย 105 ใบ ตอชวงเวลา ในการประมาณสดสวนใบสง

ยาตานจลชพทมความเหมาะสม

3.2 ขนตอนด าเนนงานวจย

3.2.1 ยนโครงรางงานวจยตอคณะกรรมการพจารณาจรยธรรมของโรงพยาบาลจฬาลงกรณ เพอ

พจารณาเหนชอบ และด าเนนการวจยหลงโครงการวจยผานการพจารณาจรยธรรมเรยบรอยแลว

โดยโครงการวจยนไดรบเอกสารรบรองจรยธรรมในงานวจยหมายเลข 138/57 (ภาคผนวก ค)

25

3.2.2 ตดตอขอขอมลเวชระเบยนของกลมตวอยาง จากฝายเวชระเบยนและสถต โรงพยาบาล

จฬาลงกรณ

3.2.3 ท าการเกบขอมลโดยการทบทวนเวชระเบยนยอนหลง และท าการบนทกขอมลในแบบเกบ

ขอมล (ภาคผนวก ง) เพอน าไปวเคราะหตอไป ขอมลทตองการไดแก

- ขอมลทวไปของผปวย ไดแก อาย เพศ น าหนก สวนสง

- ขอมลทางคลนก ไดแก ต าแหนงตดเชอ จ านวนวนนอน โรครวม สญญาณชพ ผลตรวจ

ทางหองปฏบตการ (urinalysis, chest x-ray, hematology, blood chemistry,

microbiology) ยาตานจลชพทใช จ านวนวนทใชยาตานจลชพดงกลาว เหตผลในการสง

ใชยา ผลการรกษาเมอสนสดการใชยา วนจฉยโรคหลกและสาเหตการเสยชวตซงแพทย

ท าการบนทกดวยระบบบญชจ าแนกทางสถตระหวางประเทศของโรคและปญหาสขภาพท

เกยวของ ฉบบทบทวนครงท 10 ( ICD-10) รวมถงรายงานสรปการรกษาของแพทย

เจาของไขโดยขอมลดงกลาว ใชเพอประกอบการพจารณาความเหมาะสมในการสงใชยา

3.2.4 ตดตอฝายเภสชกรรม ภาควชาอายรศาสตร และฝายเทคโนโลยสารสนเทศ ในการขอขอมล

จ านวนยาทจายขนไปยงหอผปวยสวสดลอม 3 และจ านวนวนนอนในชวงเวลาทตองการ เพอน าไป

ค านวณปรมาณการใชยา ตามสตรค านวณ DDD/1,000 วนนอน

3.2.5 วเคราะหขอมลดวยโปรแกรม SPSS 17.0 เพอท าการสรปและอภปรายผลการศกษาตอไป

3.3 สถตทใชในการวจย

3.3.1 ขอมลเชงลกษณะ (categorical data) ไดแก เพศ ต าแหนงตดเชอ ความถในการสงใชยา

วนจฉยโรคหลก ผปวยทใชเครองชวยหายใจ ความเหมาะสมในการสงใชยา ลกษณะความไม

เหมาะสมในการสงใชยา แสดงผลในรป จ านวนนบและรอยละ ทดสอบความแตกตางดวยสถต chi

square และ Fisher’s exact test

3.3.2 ขอมลเชงจ านวน (numerical data) ไดแก อาย จ านวนวนนอน ปรมาณการใชยาใน

รปแบบ DDD/1,000 วนนอน จ านวนวนทใชยาตานจลชพ แสดงผลในรป คาเฉลยและสวน

เบยงเบนมาตรฐาน ทดสอบความแตกตางดวยสถต One way ANOVA

26

3.3.3 การประมวลผลดานสถต ประมวลผลโดยใชโปรแกรม SPSS เวอรชน 17.0 ก าหนดใหการ

ทดสอบทงหมดในการศกษานเปนการทดสอบแบบสองหาง และจะพจารณาวาขอมลมความ

แตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตเมอคา p < 0.05

3.4 ขอพจารณาดานจรยธรรม

การวจยนท าการศกษาโดยใชเกบขอมลยอนหลงจากเวชระเบยนของผปวยทเขารกษาตวใน

หอผปวยสวสดลอม 3 ผวจยจะใชรหสแทนตวผปวย (โดยรหสดงกลาวมใช HN หรอ AN ของผปวย)

บคคลอนจะไมทราบวารหสนนๆ คอผปวยคนใด โดยขอมลพนฐานของผปวย รวมถงขอมลการ

เจบปวยและขอมลดานจลชววทยา ชอแพทยผท าการรกษา ชอโรงพยาบาล ผวจยจะเกบในเครอง

คอมพวเตอรสวนตวของผวจย ไมน าเปดเผยตอบคคลอน และจะท าการลบแฟมขอมลหลงจาก

งานวจยเสรจสมบรณจนไดรบการตพมพ ผวจยคดเลอกเวชระเบยนเพอน ามาทบทวนโดยไมมอคตใน

การคดเลอกผปวย เนองจากผปวยทไดรบการรกษาดวยตวยาทก าหนดใหมการควบคมการใชทกราย

ทเขาตามเกณฑคดเขา จะไดน ามาทบทวนความเหมาะสม งานวจยนผปวยอาจไมใชผทไดรบ

ผลประโยชนโดยตรง แตขอมลทไดจะน าไปวเคราะหและน าไปตอยอดเพอใชในงานวจยชนตอไป เพอ

พฒนาระบบการดแลผปวย ใหมประสทธภาพมากขน ผวจยไดยนโครงรางงานวจยเสนอตอ

คณะกรรมการพจารณาจรยธรรมของโรงพยาบาลจฬาลงกรณ เพอพจารณาเหนชอบ และด าเนนการ

วจยหลงโครงการวจยผานการพจารณาจรยธรรมเรยบรอยแลว โดยโครงการวจยน ไดรบเอกสาร

รบรองจรยธรรมในงานวจยหมายเลข 138/57 (ภาคผนวก ค)

บทท 4 ผลการวจย

การศกษานเปนการศกษาผลลพธของกระบวนการ Antimicrobial stewardship program

(ASP) ในหอผปวยสวสดลอม 3 โดยท าการศกษาเปรยบเทยบผลการด าเนนงานดานความเหมาะสมใน

การสงใชและปรมาณการใชยาตานจลชพใน 3 ชวงเวลาทมการด าเนนงาน ASP ทแตกตางกน

ผลการวจยประกอบดวยขอมล 5 สวน ดงน

4.1 ขอมลทวไปของผปวย

4.2 ขอมลทางคลนก

4.3 ความเหมาะสมในการสงใชยา

4.4 ปรมาณการใชยา

4.5 การวเคราะหกลมยอย

4.1 ขอมลทวไปของผปวย

ตวอยางใบสงยาจากหอผปวยสวสดลอม 3 ทผานเกณฑคดเขามจ านวนทงหมด 592 ใบ ซง

มาจากผปวยจ านวน 445 คน เนองจากการเขารกษาตวในโรงพยาบาลของผปวย 1 คน อาจมการสง

ใชยามากกวา 1 ครง ท าใหมจ านวนใบสงยามากกวาจ านวนผปวยได ขอมลทวไปของผปวยดงแสดงใน

ตารางท 2 จากการพจารณาพบวา ลกษณะสวนใหญของผปวยทง 3 ป ไมแตกตางกน

ไมวาจะเปน อายเฉลยของผปวยหรอจ านวนวนนอนเฉลย ทงสามชวงทไมแตกตางกนทางสถต

การวนจฉยโรคหลกทพบมากทสดคอ โรคตดเชอ สดสวนการวนจฉยโรคหลกของผปวยทง 3 ป

เมอเปรยบเทยบกน พบวาไมมความแตกตางกนทางสถต โรครวมทพบมากทสด คอ โรคระบบหวใจ

และหลอดเลอด ขณะทสดสวนผปวยทใชเครองชวยหายใจ สดสวนของผปวยทมภาวะไตวาย

เฉยบพลนและสดสวนผปวยทลางไตดวยการฟอกเลอดของทง 3 ปไมแตกตางกนอยางมนยส าคญ แต

กยงมลกษณะบางประการทพบวามความแตกตางกน ไดแก สดสวนของเพศ ซง ป พ.ศ. 2555 และ

พ.ศ. 2557 มสดสวนเพศหญงมากกวาเพศชาย ขณะทป พ.ศ. 2556 มสดสวนเพศชายมากกวาเพศ

หญง เมอทดสอบความแตกตางของสดสวนเพศจากทง 3 ป พบวาแตกตางอยางมนยส าคญ

ทางสถต (p = 0.017) นอกจากนสดสวนผปวยทมโรครวมในระบบทางเดนอาหาร ของป พ.ศ. 2556

28

มากกวาอก 2 ปอยางมนยส าคญ (p = 0.042) โดยโรครวมในระบบอนๆ มสดสวนผปวยของทง 3 ป

ไมมความแตกตางกนอยางมนยส าคญ

29

ตารางท 2 ขอมลทวไปของผปวย

ตวแปร

จ านวนผปวย (รอยละ)

p value พ.ศ. 2555 ไมม ASP (n=162)

พ.ศ. 2556 ม ASP ไมมเภสชกร

(n=132)

พ.ศ. 2557 ม ASP มเภสชกร

(n=151)

เพศชาย 61 (37.7) 71 (53.8) 63 (41.7) 0.017*†

a,c เพศหญง 101 (62.3) 61 (46.2) 88 (58.3)

อาย (ป) 0-19 0 (0) 0 (0) 1 (0.7)

20-39 20 (12.3) 10 (7.6) 10 (6.6)

40-59 56 (34.6) 41 (31.1) 44 (29.1)

60-79 54 (33.3) 60 (45.5) 62 (41.1)

80-99 32 (19.8) 20 (15.2) 33 (21.9)

100-119 0 (0) 1 (0.8) 1 (0.7)

ชวงอาย ต าสด-สงสด (ป) 26-97 23-101 16-113

อายเฉลย (ป) 61.64 ± 17.52 63.39 ± 15.63 65.83 ± 17.18 0.089††

จ านวนวนนอน ต าสด-สงสด (วน) 2-165 2-289 2-141

จ านวนวนนอนเฉลย (วน) 16.99 ± 23.15 20.55 ± 31.56 18.15 ± 23.23 0.499††

วนจฉยโรคหลก

0.751†

โรคตดเชอ 59 (36.4) 51 (38.6) 49 (32.5)

โรคระบบหวใจและหลอดเลอด 23 (14.2) 22 (16.7) 35 (23.2)

โรคระบบทางเดนอาหาร 22 (13.6) 13 (9.8) 17 (11.3)

โรคมะเรง 19 (11.7) 15 (11.4) 16 (10.6)

โรคปอด 8 (4.9) 7 (5.3) 12 (7.9)

โรคระบบประสาทและสมอง 9 (5.6) 5 (3.8) 5 (3.3)

อนๆ 22 (13.6) 19 (14.4) 17 (11.3)

โรครวม

โรคตดเชอ 41 (25.3) 39 (29.5) 50 (33.1) 0.351†

โรคระบบหวใจและหลอดเลอด 100 (61.7) 79 (59.8) 109 (72.2) 0.058†

โรคระบบทางเดนอาหาร 32 (19.8) 39 (29.5) 27 (17.9) 0.042*†a

โรคมะเรง 35 (21.6) 31 (23.5) 31 (20.5) 0.833†

โรคปอด 22 (13.6) 24 (18.2) 35 (23.2) 0.089†

โรคระบบประสาทและสมอง 33 (20.4) 27 (20.5) 46 (30.5) 0.062†

อนๆ 54 (33.3) 48 (36.4) 59 (39.1) 0.572†

ผปวยทใชเครองชวยหายใจ 29 (17.9) 27 (20.5) 38 (25.2) 0.283†

ผปวยทมภาวะไตวายเฉยบพลน 26 (16.0) 23 (17.4) 23 (15.2) 0.881†

ผปวยทลางไตดวยวธฟอกเลอด 11 (6.8) 6 (4.5) 12 (7.9) 0.504† †Pearson chi-square ††One way ANOVA* = มอยางนอย 1 ป มความแตกตางอยางมนยส าคญ a = พ.ศ. 2556 แตกตางจาก พ.ศ. 2557; p < 0.05, c = พ.ศ. 2555 แตกตางจาก พ.ศ. 2556; p < 0.05

30

4.2 ขอมลทางคลนก

จากใบสงยาทงหมด 592 ใบ น ามาวเคราะหขอมลผปวยในดานต าแหนงตดเชอ เหตผลใน

การสงใชยา และผลการรกษาหลงสนสดการใชยาตานจลชพ ดงแสดงผลในตารางท 3 เมอพจารณา

ขอมล พบวา ต าแหนงทมผปวยตดเชอมากทสด 3 อนดบแรก ของป พ.ศ. 2555 และ พ.ศ. 2557

คอ ระบบทางเดนหายใจสวนลาง ระบบทางเดนปสสาวะ และการตดเชอในชองทอง ตามล าดบ

สวนป พ.ศ. 2556 ต าแหนงตดเชอทพบมากเปนอนดบ 1 คอ ระบบทางเดนหายใจสวนลาง

เชนเดยวกบอก 2 ป แตอนดบท 2 เปน การตดเชอในชองทอง และการตดเชอในระบบ

ทางเดนปสสาวะ พบเปนอนดบท 3 แทน โดยสดสวนการตดเชอในแตละระบบ เทยบกน 3 ป พบวา

มจ านวนผปวยทตดเชอในระบบนนๆ ไมแตกตางกนทางสถต เมอทดสอบดวยสถต chi square

ยกเวน การตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ มอยางนอย 1 ปทสดสวนแตกตางจากปอน (p = 0.047)

เมอท าการทดสอบเพอหาปทมสดสวนแตกตางกน พบวาป พ.ศ. 2556 มสดสวนนอยกวา

ป พ.ศ. 2557 อยางมนยส าคญ (p = 0.009) ทงนอาจเกยวของกบการทสดสวนเพศหญง

ในป พ.ศ. 2556 นอยกวากวาอกสองป ท าใหปดงกลาว มสดสวนการตดเชอในทางเดนปสสาวะนอย

ทสด เนองจากเพศหญงมโอกาสเกดการตดเชอททางเดนปสสาวะไดมากกวาเพศชาย

ประเภทการสงใชยาตานจลชพของแพทย แบงเปนการสงโดยคาดการณลวงหนา (empirical

therapy) และการสงตามขอมลดานจลชววทยา (documented therapy/specific therapy) จาก

ใบสงยาทผานเขาการศกษา พบวาเปนการสงใชยาโดยคาดการณลวงหนาเปนสวนใหญเชนเดยวกนทง

สามป ในสดสวนทใกลเคยงกน คอรอยละ 88.7, 82.7 และ 82.6 ในป พ.ศ. 2555, 2556 และ 2557

ตามล าดบ เมอทดสอบดวยสถต chi square พบวาสดสวนการสงยาแบบคาดการณลวงหนาของทง 3

ป ไมแตกตางกน ผลดงกลาวอาจแสดงใหเหนวาการด าเนนงาน ASP ทงมและไมมเภสชกร ไมไดสงผล

เปลยนแปลงรปแบบการสงใชยาของแพทยจากกอนเรมด าเนนงาน ทงน เนองจากเหตผลดานความ

จ าเปนเรงดวนในการรกษา

เมอสนสดการรกษาดวยยาตานจลชพ ผวจยบนทกผลการรกษาของผปวยแบงเปน 2 กลม

ไดแก อาการดขน และอาการไมดขน โดยผปวยทเสยชวตจะถกจดอยในกลมอาการไมดขน จากการ

เปรยบเทยบสดสวนผลการรกษาของทง 3 ปดวยสถต chi square พบวา ไมมความแตกตางกนทาง

สถต แตแนวโนมผปวยทอาการดขนจะเพมมากขนหลงเรมด าเนนงาน ASP และมากทสดในปทรวม

31

ด าเนนงานโดยเภสชกร เชนเดยวกบเมอพจารณาเฉพาะผปวยทเสยชวต พบวา ทง 3 ปมสดสวน

ผเสยชวตไมแตกตางกนอยางมนยส าคญ แตแนวโนมผเสยชวตลดลงหลงเรมด าเนนการ ASP และ

ลดลงนอยทสดในปทรวมด าเนนการโดยเภสชกร โดยปทมเภสชกรรวมด าเนนการ มสดสวนผปวย

เสยชวตนอยกวาปทยงไมเรมด าเนนการ อยางมนยส าคญทางสถตทคา p = 0.018 จากผลดงกลาว

แสดงใหเหนวา การด าเนนการ ASP โดยมเภสชกรมความสมพนธกบสดสวนผเสยชวตทลดลงเมอ

เปรยบเทยบกบกอนด าเนนงาน

32

ตารางท 3 ต าแหนงตดเชอ ประเภทในการสงใชยา และผลการรกษาหลงสนสดการใชยาตานจลชพ

ตวแปร

จ านวนใบสงยา (รอยละ) p

value† พ.ศ. 2555 ไมม ASP (n=212)


(n=179)


(n=201)

ต าแหนงตดเชอ

ระบบทางเดนหายใจสวนลาง 62 (29.2) 62 (34.6) 78 (38.8) 0.121

ระบบทางเดนปสสาวะ 48 (22.6) 30 (16.8) 55 (27.4) 0.047*a

ชองทอง 42 (19.9) 44 (24.6) 30 (14.9) 0.060

การตดเชอในกระแสเลอด 29 (13.7) 20 (11.2) 28 (13.9) 0.681

ภาวะเซพสส 19 (9.0) 17 (9.5) 19 (9.5) 0.979

ระบบผวหนงและเนอเยอออน 10 (4.7) 14 (7.8) 13 (6.5) 0.445

ไมทราบต าแหนงตดเชอ 17 (8.0) 7 (3.9) 10 (5.0) 0.187

ไขนวโตรพเนย 12 (5.7) 7 (3.9) 7 (3.5) 0.520

การตดเชอในกระแสโลหตจากการ ใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง

8 (3.8) 5 (2.8) 5 (2.5) 0.729

กระดกและขอ 2 (0.9) 6 (3.4) 3 (1.5) 0.191

ระบบประสาทและสมอง 3 (1.4) 2 (1.1) 5 (2.5) 0.543

อนๆ 5 (2.4) 2 (1.1) 6 (3.0) 0.454

ประเภทการสงใชยา

188 (88.7) 148 (82.7) 166 (82.6) 0.145 สงยาโดยคาดการณลวงหนา

ผลการรกษาหลงสนสดการใชยาตานจลชพ

158 (74.5) 129 (72.1) 164 (81.6)

อาการดขน อาการไมดขน/เสยชวต

0.073 54 (25.5) 50 (27.9) 37 (18.4)

การเสยชวตหลงสนสดการรกษาดวยยาตานจลชพ 17 (8) 12 (6.7) 6 (3.0) 0.083b

การเสยชวตทเกยวของกบการตด เชอ††††

3 (17.6) 3 (25) 1 (16.7) 0.866

†Pearson chi-square, ††††ค านวณรอยละเทยบกบจ านวนผเสยชวตหลงสนสดการรกษาดวยยาตานจลชพทงหมด * = มอยางนอย 1 ป มความแตกตางอยางมนยส าคญ a = พ.ศ. 2556 แตกตางจาก พ.ศ. 2557; p < 0.05 b = พ.ศ. 2555 แตกตางจาก พ.ศ. 2557; p < 0.05

33

ตารางท 4 แสดงผลการเพาะเชอและความไวของเชอตอยาตานจลชพจากทกสงสงตรวจ พบวา เชอ E. coli, K. pneumoniae และ A. baumannii มแนวโนมสดสวนการดอยาสงขนทกป โดยสดสวนเชอ E. coli และ K. pneumoniae ทดอยา 3rd generation cephalosporins ในป พ.ศ. 2557 มากกวาป พ.ศ. 2555 อยางมนยส าคญ เชนเดยวกบ เชอ K. pneumoniae ทดอยาในกลม BLBIs ในป พ.ศ. 2557 กมสดสวนมากกวาป พ.ศ. 2555 อยางมนยส าคญ สวน เชอ E. coli ทดอตอยากลม BLBIs และ เชอ A. baumanii ทดอตอยากลม carbapenems แมสดสวนของทง 3 ป จะไมแตกตางกนทางสถต แตกมแนวโนมสงขนเชนกน มเพยงเชอ P. aeruginosa เทานน ทสดสวนการดอยาในกลม BLBIs และ carbapenems จากป พ.ศ. 2555 มแนวโนมลดลงในป พ.ศ. 2556 และเพมขนเลกนอยในป พ.ศ. 2557 แตสดสวนดงกลาวไมแตกตางอยางมนยส าคญทางสถต

ตารางท 4 ผลทางจลชววทยาและความไวตอยาตานจลชพ

ผลทางจลชววทยา

จ านวนใบสงยา (รอยละ)

p value† พ.ศ. 2555 ไมม ASP

พ.ศ. 2556 ม ASP

ไมมเภสชกร


มเภสชกร

Escherichia coli 45 31 42

E. coli ทดอตอยากลม 3rd generation cephalosporins

12 (26.7) 17 (54.8) 28 (66.7) 0.001*b

E. coli ทดอตอยากลม BLBIs 4 (8.9) 5 (16.1) 5 (11.9) 0.631

Klebsiella pneumoniae 13 22 28

K. pneumoniae ทดอตอยากลม 3rd generation cephalosporins

1 (7.7) 12 (54.5) 16 (57.1) 0.008*b

K. pneumoniae ทดอตอยากลม BLBIs 0 (0) 9 (40.9) 14 (50) 0.007*b

Pseudomanas aeruginosa 13 35 19

ดอตอยากลม BLBIs 7 (53.8) 9 (25.7) 7 (36.8) 0.183

ดอตอยากลม carbapenems 7 (53.8) 8 (22.9) 5 (26.3) 0.105

Acinetobacter baumannii 10 20 19

ดอตอยากลม carbapenems 8 (80) 18 (90) 18 (94.7) 0.460 †Pearson chi-square * = มอยางนอย 1 ป มความแตกตางอยางมนยส าคญ a = พ.ศ. 2556 แตกตางจาก พ.ศ. 2557; p < 0.05 b = พ.ศ. 2555 แตกตางจาก พ.ศ. 2557; p < 0.05

34


จากตวอยางใบสงยาทงหมด 592 ใบ เมอน ามาพจารณาความเหมาะสมของการสงใชยา โดย

แบงเปน 3 กลมคอ การสงใชยาอยางเหมาะสม การสงใชยาอยางไมเหมาะสม และไมสามารถประเมน

ความเหมาะสมได เปรยบเทยบกน 3 ป ดงตารางท 5 พบวา ใบสงยาของป พ.ศ. 2557 ซงเปนปทม

เภสชกรรวมในการด าเนนงาน ASP มสดสวนใบสงยาทสงใชยาอยางเหมาะสมมากทสด

เทากบรอยละ 73.6 รองลงมาคอป พ.ศ. 2556 ซงมการด าเนนงาน ASP แตไมมเภสชกรเขารวม

เทากบรอยละ 64.2 และนอยทสดคอป พ.ศ. 2555 ซงยงไมมการด าเนนงาน ASP เทากบรอยละ

63.2 แตเมอทดสอบความแตกตางของสดสวนใบสงยาทสงใชยาอยางเหมาะสมดงกลาวดวยสถต

chi square พบวา ทง 3 ป ไมมความแตกตางกนอยางมนยส าคญ

เพอวเคราะหเฉพาะใบสงยาทสามารถประเมนผลไดตามเกณฑทการศกษาก าหนด ผวจยจง

ไดท าการตดขอมลใบสงยาสวนทไมสามารถประเมนความเหมาะสมไดออกไป แลวพบวา สดสวนใบสง

ยาทสงใชยาอยางเหมาะสมมมากขน และยงเปนไปในทศทางเดม คอ ปทมเภสชกรร วมในการ

ด าเนนงาน ASP มสดสวนใบสงยาทสงใชอยางเหมาะสมมากทสด เทากบรอยละ 89.2 รองลงมาคอป

ทมการด าเนนงาน ASP โดยไมมเภสชกรเขารวม เทากบรอยละ 78.2 และนอยทสดคอปทยงไมมการ

ด าเนนงาน ASP เทากบรอยละ 77.9 เมอทดสอบความแตกตางของสดสวนดงกลาว พบวา ปทม

เภสชกรรวมในการด าเนนงาน ASP มสดสวนความเหมาะสมมากกวาปทด าเนนงานโดยไมมเภสชกร

เขารวมและปทไมมการด าเนนงาน ASP อยางมนยส าคญทคา p = 0.007 และ 0.004 ตามล าดบ แต

เมอเปรยบเทยบเฉพาะปทด าเนนงาน ASP โดยไมมเภสชกรกบปทไมมการด าเนนงาน ASP พบวา

ความเหมาะสมในการสงใชยาไมแตกตางอยางมนยส าคญ จากขอมลดงกลาวแสดงใหเหนวา

กระบวนการ ASP ทมเภสชกรรวมด าเนนงานสมพนธกบความเหมาะสมในการสงใชยาทมากขน

สะทอนวา การมเภสชกรมบทบาทส าคญตอความเหมาะสมในการสงใชยา

จากขอมลสาเหตของการสงใชยาไมเหมาะสม ดงแสดงในตารางท 5 แสดงใหเหนสาเหต

ทพบวามสดสวนมากทสดของทง 3 ป ตามล าดบดงน การสงใชยาขอบงใชไมเหมาะสม การสงใชยา

ในขนาดทไมเหมาะสม และ การไมปรบเปลยนการสงใชยาตามผลเพาะเชอและผลความไว

ตอยาตานจลชพ โดยหากพจารณาสดสวนของแตละสาเหตเทยบกน 3 ป ดวยสถต chi square

พบวาไมแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต ยกเวนการสงยาในขนาดทไมเหมาะสม พบวา

35

หลงด าเนนงาน ASP โดยมเภสชกรเขารวมมสดสวนการสงใชยาในขนาดทไมเหมาะสมลดลงอยางม

นยส าคญทางสถตเมอเทยบกบปทไมมการด าเนนงาน ASP (p = 0.03) และปทมการด าเนนงานโดย

ไมมเภสชกร (p = 0.047) เมอพจารณาการสงใชยาในขนาดทไมเหมาะสมแยกเปนการสงยาในขนาด

สงเกนไปและการสงยาในขนาดต าเกนไป พบวา ในปเดยวกน สดสวนการสงยาทสงเกนไปและต า

เกนไปมความใกลเคยงกน และเมอเปรยบเทยบความแตกตางของสดสวนในแตละป พบวาไมแตกตาง

อยางมนยส าคญทางสถต

นอกจากขอมลความเหมาะสมในการสงยาแลว ผวจยไดเกบขอมลการเปล ยนการรกษา

ดวยยาตานจลชพชนดใหทางหลอดเลอดด าเปนชนดรบประทาน พบวา ปทไมมกระบวนการ ASP

มสดสวนการเปลยนเปนยาตานจลชพชนดรบประทานนอยทสด รองลงมาคอปทมกระบวนการ ASP

แตไมมเภสชกรรวมด าเนนงาน และปทมเภสชกรรวมด าเนนงานเปนปทมสดสวนการเปลยนแปลงเปน

ยาชนดรบประทานมากทสด แมสดสวนดงกลาวจะไมแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต แตกแสดง

ใหเหนแนวโนมการเปลยนยาตานจลชพมาเปนชนดรบประทานทเพมขนหลงมกระบวนการ ASP และ

การมเภสชกรรวมด าเนนงาน

36

ตารางท 5 ความเหมาะสมในการสงใชยา และ การเปลยนการรกษาจากยาตานจลชพชนดใหทาง

หลอดเลอดด าเปนชนดรบประทาน

ตวแปร



พ.ศ. 2556 ม ASP ไมมเภสชร

(n=179)


(n=201)

ความเหมาะสมในการสงใชยา เหมาะสม 134 (63.2) 115 (64.2) 148 (73.6)

0.055† ไมเหมาะสม 38 (17.9) 32 (17.9) 18 (9.0)

ไมสามารถประเมนได 40 (18.9) 32 (17.9) 35 (17.4)

ความเหมาะสมในการสงใชยา (ตดกลมไมสามารถประเมนไดออก)

เหมาะสม 134 (77.9) 115 (78.2) 148 (89.2) 0.011*†

a,b ไมเหมาะสม 38 (22.1) 32 (21.8) 18 (10.8)

เหตผลการสงใชยาไมเหมาะสม 38 32 18

ขอบงใชไมเหมาะสม 20 (9.4) 16 (8.9) 11 (5.5) 0.277†

ขนาดยาไมเหมาะสม - ขนาดยาต าเกนไป†††† - ขนาดยาสงเกนไป

15 (7.1) 12 (6.7) 5 (2.5) 0.078†a,b

8 (53.3) 6 (50) 3 (60) 1.000†††

7 (46.7) 6 (50) 2 (40)

ไมปรบการรกษาตามขอมล จลชววทยา

3 (1.4) 7 (3.9) 2 (1.0) 0.134†††

การเปลยนจากยาตานจลชพชนดใหทางหลอดเลอดด าเปนชนดรบประทาน

50 (23.6) 47 (26.3) 62 (31.0) 0.231†

†Pearson chi-square †††Fisher’s exact test, ††††ค านวณรอยละเทยบกบจ านวนการสงยาขนาดไมเหมาะสม * = มอยางนอย 1 ป มความแตกตางอยางมนยส าคญ a = พ.ศ. 2556 แตกตางจาก พ.ศ. 2557; p < 0.05 b = พ.ศ. 2555 แตกตางจาก พ.ศ. 2557; p < 0.05

37

4.4 ปรมาณการใชยาตานจลชพ

ขอมลปรมาณยาทจายขนสหอผปวยสวสดลอม 3 ทงหมด จากฝายเภสชกรรม โรงพยาบาล

จฬาลงกรณ เมอน ามาค านวณในรป DDD/1,000 วนนอน พบวา ตวยาทมปรมาณการใชมากทสด ม

ลกษณะเหมอนกนทง 3 ป คอ ceftriaxone มการใชมากทสดเปนอนดบ 1 สวนอนดบ 2 คอ

ceftazidime และอนดบท 3 คอ meropenem เมอน าแตละชนดมาเปรยบเทยบคา DDD/1,000

วนนอน เฉลย 5 เดอน เพอหาความแตกตางของปรมาณการใชยาใน 3 ป ดวยสถต One way

ANOVA ดงแสดงผลในตารางท 6 พบวา

- Ceftriaxone, ceftazidime, cefoperazone/sulbactam และ meropenem มคาเฉลย

ปรมาณการใชยาไมแตกตางกนทง 3 ป

- Piperacillin/tazobactam ป พ.ศ. 2555 มคาเฉลยปรมาณการใชยามากกวาอยางม

นยส าคญทางสถตเมอเทยบกบป พ.ศ. 2556 และ พ.ศ. 2557 ทคา p = 0.004 และ 0.005

ตามล าดบ โดยทปรมาณการใชป พ.ศ. 2557 เทยบกบ พ.ศ. 2556 พบวา ไมมความแตกตาง


- Imipenem ป พ.ศ. 2556 และ พ.ศ. 2557 มคาเฉลยปรมาณการใชยาเพมขน เมอ

เปรยบเทยบกบป พ.ศ. 2555 ทคา p = 0.036 และ 0.026 ตามล าดบ โดยทป พ.ศ. 2556

และ พ.ศ. 2557 มปรมาณการใชยาไมแตกตางกน

เมอพจารณาปรมาณการใชยาตามกลมยา พบวา 3rd generation cephalosporins และ

BLBIs มแนวโนมลดลงหลงด าเนนงาน ASP และลดลงมากขนเมอมเภสชกรรวมด าเนนงาน แตสดสวน

ของทงสามปไมพบวามความแตกตางอยางมนยส าคญ ในขณะทยากลม carbapenems มปรมาณ

การใชยาเพมขน และเพมขนมากทสดหลงมเภสชกรรวมด าเนนงาน ASP แตไมพบความแตกตางทาง

สถตเชนเดยวกน

รายการยาอนๆ ทไมไดถกควบคมการใชในกระบวนการ ASP แตอาจไดรบผลกระทบดาน

ปรมาณการใช เนองจากครอบคลมเชอในลกษณะใกลเคยงกบรายการยาทถกควบคม ซงไดแก

amikacin, gentamicin, penicillin G sodium (PGS), cloxacillin, ciprofloxacin และ

levofloxacin เมอน าปรมาณการใชในหนวยกรม มาค านวณในรปแบบ DDD/1,000 วนนอน และท า

การหาคาเฉลยกพบวารายการยาสวนใหญมปรมาณการใชมากขนหลงเรมด าเนนงาน ASP ในป พ.ศ.

38

2556 และลดลงเลกนอยหลงมเภสชกรรวมด าเนนงาน ในป พ.ศ. 2557 แตกไมไดแตกตางอยางม

นยส าคญเมอเทยบกน 3 ป มเพยง PGS ทมปรมาณการใชในป พ.ศ. 2556 มากกวาป พ.ศ. 2557

อยางมนยส าคญ (p = 0.026) และ ciprofloxacin ทปรมาณการใชป พ.ศ. 2556 มากกวาป พ.ศ.

2555 อยางมนยส าคญทางสถต (p = 0.038)

เมอพจารณาปรมาณการใชยาในภาพรวม เปรยบเทยบกน 3 ป พบวา ไมมความแตกตางกน

อยางมนยส าคญทางสถต โดยตวยาทถกควบคมดวย ASP จะมปรมาณการใชลดลงหลงเรมด าเนนการ

ในป พ.ศ. 2556 และเพมขนเลกนอยในป พ.ศ. 2557 ซงมเภสชกรเขารวมด าเนนการ สวนตวยาท

ไมไดถกควบคมการใช กลบมปรมาณการใชสงขนทกกลมยาหลงเรมด าเนนการ ASP และลดลง

เลกนอยในปทมเภสชกรรวมด าเนนการ การทปรมาณการใชยาทไมถกควบคมเพมขนหลงเรม

ด าเนนการ ASP เรยกวา squeezing the balloon คอ การควบคมการใชยากลมหนงแลวท าใหยา

อกกลมหนงถกใชมากขน ซงปญหาดงกลาวมแนวโนมลดลงหลงมเภสชกรรวมด าเนนงาน แสดงใหเหน

ถงประโยชนของการมเภสชกรในกระบวนการ ASP

39

ตารางท 6 ปรมาณการใชยาในรป DDD/1,000 วนนอน เฉลย

ตวยา DDD/1,000 วนนอน คาเฉลย ± สวนเบยงเบนมาตรฐาน

p value†† พ.ศ. 2555

ไมม ASP พ.ศ. 2556

ม ASP ไมมเภสชกร พ.ศ. 2557

ม ASP มเภสชกร 3rd generation cephalosporins

402.62 ± 74.73 416.73 ± 77.14 387.87 ± 137.47 0.903

ceftriaxone 241.10 ± 62.11 238.78 ± 32.90 245.82 ± 92.39 0.986

ceftazidime 161.53 ± 53.32 177.96 ± 75.59 142.04 ± 55.74 0.669

BLBIs 323.55 ± 235.42 161.91 ± 83.60 144.78 ± 173.39 0.246

piperacillin/tazobactam 125.69 ± 46.43 47.97 ± 32.54 49.33 ± 20.52 0.006*b,c

cefoperazone/sulbactam 197.86 ± 202.00 60.74 ± 164.41 95.45 ± 73.53 0.552

carbapenems 167.81 ± 74.80 154.85 ± 52.29 211.60 ± 62.45 0.378

imipenem 8.69 ± 7.30 50.61 ± 32.74 53.96 ± 35.65 0.046*b,c

meropenem 159.12 ± 68.57 104.24 ± 32.23 157.64 ± 30.45 0.154

รวม 893.98 ± 298.75 733.50 ± 196.82 744.24 ± 304.43 0.592

aminoglycosides 1.16 ± 1.67 11.22 ± 15.14 0.65 ± 1.46 0.145

amikacin 1.16 ± 1.66 11.12 ± 15.23 0.00 0.134

gentamicin 0.00 0.11 ± 0.24 0.65 ± 1.45 0.456

beta-lactams 85.20 ± 68.60 173.44 ± 62.48 25.00 ± 7.41 0.003a,c

PGS 56.66 ± 63.44 99.59 ± 68.44 11.92 ± 17.29 0.077a

cloxacillin 28.55 ± 18.37 73.85 ± 75.91 13.08 ± 18.59 0.141

fluoroquinolones 21.20 ± 10.30 82.84 ± 62.48 54.80 ± 33.99 0.103

ciprofloxacin 14.01 ± 11.14 39.15 ± 25.33 30.01 ± 10.17 0.101c

levofloxacin 7.20 ± 9.88 43.70 ± 48.96 24.79 ± 38.69 0.321

รวม 107.57 ± 73.42 267.51 ± 114.02 80.46 ± 27.88 0.006c ††One way ANOVA a = พ.ศ. 2556 แตกตางจาก พ.ศ. 2557; p < 0.05 b = พ.ศ. 2555 แตกตางจาก พ.ศ. 2557; p < 0.05 c = พ.ศ. 2555 แตกตางจาก พ.ศ. 2556; p < 0.05

40

4.5 การวเคราะหกลมยอย

4.5.1 การประเมนความรนแรงของความเจบปวย

เนองจากการศกษาในครงนท าการเปรยบเทยบผลลพธการด าเนนงาน ASP ซงศกษาเปน

ระยะเวลา 3 ป แมจะคดเลอกกลมตวอยางจากชวงเวลาเดยวกนของป เพอลดปจจยกวนเกยวกบ

ฤดกาลและเทศกาล ซงอาจสงผลตอการเกดโรค หรอโรคระบาดทแตกตางกนได แตผปวยทเขารบการ

รกษาในชวงเดยวกนกอาจมความรนแรงของการเจบปวยทแตกตางกนได และอาจเปนปจจยกวนทท า

ใหไมสามารถทราบผลลพธของการด าเนนงาน ASP ทแทจรง ในขอมลทแสดงขางตน มการแสดง

ขอมลผปวยเกยวกบการวนจฉยโรคหลก โรครวม และจ านวนผปวยทใสเครองชวยหายใจ เพอเปนการ

เปรยบเทยบลกษณะผปวยในเบองตน แตตวแปรทงสองอาจยงไมสามารถเปนเกณฑทบอกความ

รนแรงในการเจบปวยแตละครงได ผวจยจงใชเกณฑ Acute Physiology and Chronic Health

Evaluation II หรอ APACHE II score มาประเมนความรนแรงของความเจบปวย โดยเกณฑประเมน

ดงกลาวมคะแนนตงแต 0-71 คะแนนสงจะหมายถงมความรนแรงในการเจบปวยมากกวาคะแนนต า

ค านวณคะแนนจากขอมลทางคลนกตางๆ เชน อาย อณหภมกาย คาความดนหลอดเลอดแดงเฉลย

(mean arterial blood pressure) คากาซในหลอดเลอดแดง (arterial blood gas) และคาเคมใน

เลอด (blood chemistry) แตเนองจากขอจ ากดของการศกษาดวยการทบทวนเวชระเบยนยอนหลง

ท าใหมผปวยเพยงสวนหนงเทานน ทมขอมลซงใชในการประเมนครบทกขอ หากพจารณาเฉพาะ

ผปวยทมขอมลครบถวน จะไดผลการประเมนดงตารางท 7 จะเหนวาสดสวนของผปวยทสามารถ

ประเมนคะแนนไดของทกปไมแตกตางกน รวมถงคะแนนเฉลยของทง 3 ป กไมแตกตางกนอยางม

นยส าคญทางสถต จงอาจกลาวไดวา ผปวยทง 3 ป มความรนแรงของความเจบปวยไมแตกตางกน

41

ตารางท 7 ความรนแรงการเจบปวยตามเกณฑ APACHE II score

APACHE II score

จ านวนผปวย (รอยละ)



(n=132)


(n=151)

สามารถประเมนได 47 (29.0) 46 (34.6) 61 (40.4) 0.106†

ชวงคะแนน สงสด-ต าสด 9-34 7-40 6-36

คะแนนเฉลย 21.57 ± 6.11 20.22 ± 6.37 19.72 ± 6.55 0.315††† †Pearson chi-square ††One way ANOVA

4.5.2 ความเหมาะสมการสงยาตานจลชพกลมยอย

เมอพจารณาสงใชยาอยางไมเหมาะสม แยกตามต าแหนงตดเชอ ดงตารางท 8 พบวา

ต าแหนงทมการสงใชยาอยางไมเหมาะสมมากทสดคอ การสงใชยาเพอรกษาการตดเชอในระบบ

ทางเดนหายใจสวนลาง คดเปนรอยละ 31.8 ของการสงใชยาอยางไมเหมาะสมทงหมด และอนดบ 2

คอ การสงใชยาเพอรกษาการตดเชอทไมทราบต าแหนงตดเชอ คดเปนรอยละ 27.3 และหากพจารณา

ตามรายการยา พบวารายการยาทมการสงใชยาอยางไมเหมาะสมมากทสดคอ ceftriaxone คดเปน

รอยละ 29.5 ของการสงใชยาอยางไมเหมาะสมทงหมด อนดบท 2 คอ piperacillin/tazobactam

คดเปนรอยละ 28.4 และอนดบท 3 คอ ceftazidime คดเปนรอยละ 23.9

ตารางท 8 แสดงสาเหตการสงยาอยางไมเหมาะสมของกลมการตดเชอทพบความไม

เหมาะสมในการสงยามากทสดสองอนดบแรก จากการพจารณาพบวา การสงใชยาในระบบทางเดน

หายใจสวนลางมสาเหตการสงยาไมเหมาะสมจากการสงยาขนาดไมเหมาะสมมากทสด โดยสดสวน

ของทง 3 ป มแนวโนมลดลงหลงมเภสชกรรวมด าเนนงาน ASP แตไมมความแตกตางกนอยางม

นยส าคญทางสถต รองลงมาคอสาเหตการสงยาไมเหมาะสมจากการสงยาในขอบงใชไมเหมาะสม ซง

พบวา มสดสวนลดลงอยางมนยส าคญหลงมเภสชกรรวมด าเนนงาน ASP (p = 0.043) ขณะทการสง

ยาเพอรกษาการตดเชอทไมทราบต าแหนงตดเชอ พบวา เปนการสงใชยาไมเหมาะสมจากการสงยาใน

ขอบงใชไมเหมาะสมมากทสด โดยพบวา สดสวนของทงสามปไมมความแตกตางอยางมนยส าคญ แต

สดสวนมแนวโนมลดลงหลงด าเนนการ ASP และ หลงมเภสชกรรวมด าเนนงาน

42

เมอพจารณาสาเหตการสงยาอยางไมเหมาะสมของรายการยาทพบความไมเหมาะสมในการ

สงยามากทสดสามอนดบแรก ดงตารางท 9 พบวา piperazillin/tazobactam มสาเหตการสงยาไม

เหมาะสมมากทสดคอ การสงใชยาในขอบงใชไมเหมาะสม แตเมอพจารณาสดสวนดงกลาวของทงสาม

ป พบวาไมมความแตกตางอยางมนยส าคญ เชนเดยวกบ ceftriaxone และ ceftazidime ทพบวา

สาเหตการสงยาไมเหมาะสมทพบมากสดคอ การสงใชยาในขอบงใชไมเหมาะสม สดสวนของทงสามป

ไมมความแตกตางอยางมนยส าคญเชนเดยวกนทงสองรายการยา โดยสดสวนการสงใช ยาในขอบงใช

ไมเหมาะสมของ ceftriaxone มากขนหลงด าเนนการ ASP และลดลงหลงมเภสชกรรวมด าเนนการ

ขณะทสดสวนการสงใชยาในขอบงใชไมเหมาะสมของ ceftazidime มสดสวนลดลงหลงเรม

ด าเนนการ ASP และลดลงอกหลงมเภสชกรรวมด าเนนงาน ขณะทสาเหตการสงยาไมเหมาะสมอนดบ

สองของทกตวยาคอ การสงใชยาในขนาดยาไมเหมาะสม พบวา สดสวนของทงสามปไมแตกตางอยาง

มนยส าคญ แตสดสวนจะลดลงทสดหลงด าเนนการ ASP โดยมเภสชกรรวมด าเนนการ

43

ตารางท 8 ความไมเหมาะสมในการสงใชยาแยกตามต าแหนงการตดเชอและรายการยา

การสงยาไมเหมาะสม รวม


p value พ.ศ. 2555 ไมม ASP





88 38 32 18

ต าแหนงการตดเชอ

ระบบทางเดนหายใจสวนลาง 28 (31.8) 9 (23.7) 15 (46.9) 4 (22.2) 0.090†

ระบบทางเดนปสสาวะ 8 (9.1) 6 (15.8) 1 (3.1) 1 (5.6) 0.195†††

ชองทอง 6 (6.8) 2 (5.3) 3 (9.4) 1 (5.6) 0.862†††

การตดเชอในกระแสเลอด 4 (4.5) 2 (5.3) 2 (6.3) 0 (0) 0.826†††

ภาวะเซพสส 11 (12.5) 4 (10.5) 6 (18.8) 1 (5.6) 0.496†††

ระบบผวหนงและเนอเยอออน 10 (11.36) 2 (5.3) 4 (12.5) 4 (22.2) 0.176†††

ไมทราบต าแหนงตดเชอ 24 (27.3) 11 (28.9) 7 (21.9) 6 (33.3) 0.643†

ไขนวโตรพเนย 4 (4.5) 2 (5.3) 1 (3.1) 1 (5.6) 1.000†††

การตดเชอในกระแสโลหตจากการ ใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง

1 (1.1) 1 (2.6) 0 (0) 0 (0) 1.000†††

กระดกและขอ 4 (4.5) 2 (5.3) 2 (6.3) 0 (0) 0.826†††

ระบบประสาทและสมอง 1 (1.1) 1 (2.6) 0 (0) 0 (0) 1.000†††

อนๆ 5 (5.7) 2 (5.3) 0 (0) 3 (16.7) 0.052†††

รายการยา ceftriaxone piperacillin/tazobactam ceftazidime meropenem imipenem cefoperazone/sulbactam

26 (29.5) 8 (21.1) 14 (43.8) 4 (22.2) 0.087†

25 (28.4) 14 (36.8) 7 (21.9) 4 (22.2) 0.310†

21 (23.9) 11 (28.9) 7 (21.9) 3 (16.7) 0.570†

13 (14.8) 4 (10.5) 3 (9.4) 6 (33.3) 0.048*a†††

3 (3.5) 1 (2.6) 1 (3.1) 1 (5.6) 1.000†††

0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA †Pearson chi-square †††Fisher’s exact test, NA = ไมสามารถทดสอบความแตกตางได * = มอยางนอย 1 ป มความแตกตางอยางมนยส าคญ a = พ.ศ. 2556 แตกตางจาก พ.ศ. 2557; p < 0.05

44

ตารางท 9 สาเหตความไมเหมาะสมในการสงใชยาของกลมโรคและรายการยาทพบการสงยาไมเหมาะสมมากทสด

ตวยา


p value††† พ.ศ. 2555 ไมม ASP





กลมการตดเชอในระบบ ทางเดนหายใจสวนลาง

9 15 4

ขอบงใชไมเหมาะสม 4 (44.4) 4 (26.6) 0 (0) 0.043*a,b

ขนาดยาไมเหมาะสม 5 (55.5) 7 (46.7) 3 (86.6) 0.197

ไมปรบการรกษาตามขอมลจลชววทยา 0 (0) 4 (26.6) 1 (25.0) 0.072

กลมการตดเชอทไมทราบต าแหนงตดเชอ 11 7 6

ขอบงใชไมเหมาะสม 10 (90.9) 7 (100.0) 6 (100.0) 0.090

ขนาดยาไมเหมาะสม 0 (0) 0 (0) 0 (0) NA

ไมปรบการรกษาตามขอมลจลชววทยา 1 (9.1) 0 (0) 0 (0) 1.000

กลม piperacillin/tazobactam 14 7 4

ขอบงใชไมเหมาะสม 7 (50) 2 (28.6) 3 (75.0) 1.000


ไมปรบการรกษาตามขอมลจลชววทยา 1 (7.1) 0 () 0 () 1.000

กลม ceftriaxone 8 14 4



ไมปรบการรกษาตามขอมลจลชววทยา 1 (12.5) 3 (21.4) 0 (0) 0.107

กลม ceftazidime 11 7 3



ไมปรบการรกษาตามขอมลจลชววทยา 0 (0) 2 (28.6) 0 (0) 0.066 †††Fisher’s exact test, NA = ไมสามารถทดสอบความแตกตางได * = มอยางนอย 1 ป มความแตกตางอยางมนยส าคญ a = พ.ศ. 2556 แตกตางจาก พ.ศ. 2557; p < 0.05 b = พ.ศ. 2555 แตกตางจาก พ.ศ. 2557; p < 0.05

45

4.5.3 ปรมาณการใชยาตานจลชพกลมยอย

เมอน าปรมาณการใชยาในรปแบบ DDD/1,000 วนนอน มาท าการวเคราะหกลมยอย เพอลด

ปจจยกวนในการวเคราะหใหนอยลง โดยคดปรมาณการใชตามกลมยา ไดแก กลม 3rd generation

cephalosporins, กลม BLBIs และกลม carbapenems ผลการวเคราะหแสดงดงตารางท 10 พบวา

- กลมทมการสงใชยาอยางเหมาะสมและกลมทไมสามารถประเมนความเหมาะสมได พบวา

ปรมาณการใชยาของทงสามปไมมความแตกตางกน แต เฉพาะกลมทมการสงใชยาอยาง

ไมเหมาะสม พบวา ปรมาณการใชยากลม 3rd generation cephalosporins มความ

แตกตางกน โดยปรมาณการใชยาในปทมเภสชกรรวมด าเนนงาน ASP นอยกวาปกอนเรม

ด าเนนงาน อยางมนยส าคญ (p = 0.007) สวนปรมาณการใชยาของกลม BLBIs และ

carbapenems ไมมความแตกตางกนอยางมนยส าคญ แสดงใหเหนวา การด าเนนงาน ASP

โดยมเภสชกรรวมด าเนนงาน ชวยลดปรมาณการใชยาในสวนทเปนการสงใชยาอยางไม

เหมาะสม

- กลมผปวยทใสเครองชวยหายใจ ปรมาณการใชยาไมมความแตกตางกนทงกอนและหลง

ด าเนนงาน ASP แตกลมทไมใสเครองชวยหายใจ พบวา การใชยาในกลม BLBIs มปรมาณ

ลดลงอยางมนยส าคญหลงด าเนนงาน ASP (p = 0.011) และหลงมเภสชกรรวมด าเนนงาน

(p = 0.006) แสดงใหเหนวา การด าเนนงาน ASP ชวยลดปรมาณการใชยากลม BLBIs ใน

ผปวยทไมไดใสเครองชวยหายใจลงได และลดลงอกเมอมเภสชกรรวมด าเนนงาน

- เมอพจารณากลมโรคตดเชอตามระบบทพบบอย ไดแก

กลมโรคตดเชอทระบบทางเดนหายใจสวนลาง พบวา ปรมาณการใชยาของ 3 ป

ไมมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถตทกกลมยา

กลมโรคตดเชอทระบบทางเดนปสสาวะ พบวา ปรมาณการใชยาในกลม BLBIs กลม

3rd generation cephalosporins และกลม carbapenems ไมมความแตกตางกน


46

ตารางท 10 ปรมาณการใชยาในรป DDD/1,000 วนนอน เฉลย ของกลมยอยตางๆ

ตวยา

DDD/1,000 วนนอน คาเฉลย ± สวนเบยงเบนมาตรฐาน p

value†† พ.ศ. 2555 ไมม ASP



กลมการสงใชยาเหมาะสม

3rd generation cephalosporins 133.41 ± 50.53 121.98 ± 32.34 117.14 ± 34.59 0.806

BLBIs 78.36 ±105.38 40.71 ± 31.67 61.52 ± 92.14 0.776

carbapenems 72.60 ± 31.71 62.43 ± 25.49 82.81 ± 45.44 0.667

กลมการสงใชยาไมเหมาะสม

3rd generation cephalosporins 32.10 ± 32.10 50.90 ± 32.63 8.90 ± 7.30 0.021*b

BLBIs 22.94 ± 18.61 11.97 ± 19.24 4.28 ± 6.45 0.217

carbapenems 10.68 ± 18.36 6.12 ± 7.35 18.64 ± 17.37 0.445

กลมทไมใชเครองชวยหายใจ


BLBIs 28.63 ± 12.85 10.19 ± 8.60 8.12 ± 6.76 0.011*b,c

carbapenems 19.75 ± 14.11 19.25 ± 5.18 24.91 ± 23.17 0.827

กลมทใชเครองชวยหายใจ


BLBIs 17.06 ± 10.50 13.37 ± 25.13 6.31 ± 6.23 0.578

carbapenems 14.48 ± 24.38 12.89 ± 16.19 25.62 ± 16.65 0.546

กลมโรคตดเชอทางเดนหายใจสวนลาง 3rd generation cephalosporins BLBIs carbapenems

35.96 ± 20.38 78.98 ± 40.70 63.56 ± 40.23 0.187

83.73 ± 130.10 34.39 ± 27.27 58.16 ± 93.91 0.715

22.99 ± 21.42 39.02 ± 29.58 35.37 ± 21.70 0.571

กลมโรคตดเชอทางเดนปสสาวะ 3rd generation cephalosporins BLBIs carbapenems

43.92 ± 25.35 34.53 ± 25.29 48.82 ± 14.38 0.601

33.16 ± 38.75 0.00 4.35 ± 4.83 0.077

28.47 ± 28.75 14.87 ± 12.07 22.53 ± 12.83 0.558

กลมโรคตดเชอในชองทอง 3rd generation cephalosporins BLBIs carbapenems

40.95 ± 22.60 47.71 ± 7.72 22.41 ± 20.57 0.116

2.52 ± 4.27 14.41 ± 32.23 0.00 0.455

33.75 ± 26.78 27.10 ± 15.78 22.39 ± 9.11 0.639 ††One way ANOVA, post hoc analysis: LSD b = พ.ศ. 2555 แตกตางจาก พ.ศ. 2557; p < 0.05, c = พ.ศ. 2555 แตกตางจาก พ.ศ. 2556; p < 0.05

บทท 5 อภปรายผลการวจย

Antimicrobial Stewardship Program (ASP) เปนกระบวนการหนงทน ามาปฏบตเพอ

แกไขปญหาเชอดอยาตานจลชพ โดยการสนบสนนและสงเสรมการใชยาตานจลชพอยางเหมาะสม

หอผปวยสวสดลอม 3 น ากระบวนการ ASP มาประยกตใช แตเนองจากความขาดแคลนดานบคลากร

การด าเนนงาน ASP ทหอผปวยสวสดลอม 3 จงมเภสชกรประจ าบานสาขาโรคตดเชอปฏบตหนาท

เฉพาะในป พ.ศ. 2557 เทานน ซงตงแตเรมด าเนนการกระบวนการ ASP ยงไมมการศกษาผลลพธ

ของการปฏบตงาน การศกษานจงมงเนนศกษาผลลพธของการด าเนนงาน ASP ในดานความ

เหมาะสมของการสงใชยาตานจลชพเปนผลลพธปฐมภม รวมถงดานปรมาณการใชยาตานจลชพเปน

ผลลพธทตยภม เปรยบเทยบกอนด าเนนการ ASP และหลงด าเนนการ ASP โดยมและไมมเภสชกร

รวมปฏบตงาน

การศกษาในครงนศกษาในหอผปวยทด าเนนการ ASP ซงประกอบไปดวย การจดอบรมให

ความรแกแพทยผสงใชยา (education approaches) และ การทบทวนการสงใชยาดวยใบประเมน

การใชยา (postprescription review) โดยเภสชกรประจ าบานสาขาโรคตดเชอทเวยนมาปฏบตงานท

หอผปวยเปนผมหนาทประเมนความเหมาะสมและทวนสอบกบแพทยผสงใชยา และหาแนวทางการ

รกษาทเหมาะสมรวมกน ซงการศกษาสวนใหญกมกระบวนการ ASP ในลกษณะเดยวกนน(23, 25-29)

แตแตกตางกนในรายละเอยด เชน มการใชใบสงยาเฉพาะส าหรบยาตานจลชพ หรอมการอภปราย

ระหวางสมาชก ASP ขางเตยงผปวยทกๆ วน นอกจากนหลายๆ การศกษายงมการจดท าแนวทางการ

ใชยาตานจลชพเฉพาะของโรงพยาบาล(25, 26) หรอการจ ากดการสงใชยาไดเมอไดรบการอนมต (21) ซง

เปนกระบวนการทไมไดปฏบตในการศกษาน

ขอมลจากใบสงยา ทงหมด 592 ใบ ของผปวย 445 คน จาก 3 ชวงเวลาซงมการด าเนนงาน

ASP ในลกษณะแตกตางกน คอ ป พ.ศ. 2555 ยงไมมการด าเนนงาน ASP ป พ.ศ. 2556 มการ

ด าเนนการ ASP โดยไมมเภสชกรรวมปฏบตงาน และป พ.ศ. 2557 ด าเนนการ ASP โดยมเภสชกร

รวมปฏบตงาน เมอพจารณาขอมลทวไปและขอมลทางคลนกของผปวยทง 3 กลม พบวา มลกษณะ

ใกลเคยงกน ไมวาจะเปนลกษณะทวไป เชน อาย ลกษณะทางคลนก เชน การวนจฉยโรคหลก

ต าแหนงตดเชอ จ านวนผปวยทใชเครองชวยหายใจ จ านวนวนนอน นอกจากน ผวจยยงเกบขอมล

48

ความรนแรงของการเจบปวยตามเกณฑ APACHE II score เพอประเมนความรนแรงของผปวยทง 3

กลม จากขอจ ากดของการศกษาดวยการทบทวนเวชระเบยน ท าใหไมสามารถประเมนผปวยไดครบ

ทกคน เนองจากผปวยสวนใหญมขอมลไมเพยงพอทจะใชในการค านวณคะแนนความรนแรง แตหาก

พจารณาเฉพาะผปวยทสามารถประเมนได ดงแสดงผลในสวนการวเคราะหกลมยอย จะพบวา ผปวย

ทง 3 กลม มคะแนนความรนแรงของการเจบปวยไมมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต

แสดงถงความคลายคลงกนของผปวยทง 3 กลม ไมวาจะเปนดานขอมลทวไปและขอมลทางคลนกท

กลาวไปขางตน หรอดานความรนแรงในความเจบปวยทใกลเคยงกน ยกเวนเพยง สดสวนของเพศ ทม

ความแตกตางกน คอป พ.ศ. 2556 มสดสวนของเพศหญงนอยกวาป พ.ศ. 2555 และ ป พ.ศ. 2557

อยางมนยส าคญ (p = 0.017) ปจจยดานเพศสงผลตอการเกดโรคตดเชอบางชนดเปนอยางมาก

โดยเฉพาะการตดเชอทระบบทางเดนปสสาวะ ทเพศหญงมโอกาสเกดไดมากกวาเพศชาย ซงในป

พ.ศ. 2556 ทมอตราสวนเพศหญงนอยทสด กพบวามการตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะนอยทสด

เชนเดยวกน คอพบเพยง รอยละ 16.8 ซงนอยกวาป พ.ศ. 2555 (รอยละ 22.6) และ ป พ.ศ. 2557

(รอยละ 27.4) อยางมนยส าคญ (p = 0.047)

การสงยาในการศกษานเปนการรกษาโดยคาดการณลวงหนา (empirical therapy) เปนสวน

ใหญ คอ กอนมกระบวนการ ASP เทากบ รอยละ 88.7 หลงด าเนนงาน ASP แตไมมเภสชกรเขารวม

เทากบ รอยละ 82.7 และ ปทมเภสชกรเขารวมด าเนนงาน ASP เทากบ รอยละ 82.6 ซงไมแตกตาง

กบอยางมนยส าคญ แสดงใหเหนวา การด าเนนงาน ASP และการมหรอไมมเภสชกรรวมใน

กระบวนการ ไมมความสมพนธกบลกษณะในการสงใชยา เปนไปในแนวทางเดยวกบการศกษาท

โรงพยาบาลรามาธบดในป พ.ศ. 2546 ของ ศศมา กสมา ณ อยธยา ทพบวา การสงใชยาสวนใหญ

เปนการรกษาโดยคาดการณลวงหนา จ านวนรอยละ 81 กอนมมาตรการควบคมการใชยาและ

รอยละ 83 หลงมมาตรการ ซงไมมความแตกตางจากกอนมมาตรการควบคมอยางมนยส าคญ (25)

ในขณะทการศกษาของ อนชา อภสารธนรกษ และคณะ ซ งท าการศกษาท โรงพยาบาล

มหาวทยาลยธรรมศาสตร ในป พ.ศ. 2548 กพบวา กอนและหลงการมกระบวนการ ASP สดสวนของ

การรกษาโดยคาดการณลวงหนาไมมความแตกตางกน(26) แตสดสวนในการศกษาดงกลาวจะนอยกวา

เมอเทยบกบการศกษาครงน คอ เทากบ รอยละ 41 กอนด าเนนการ และ รอยละ 39 หลงด าเนนการ

เนองจากการศกษาของ อนชา อภสารธนรกษ และคณะ ท าการศกษาทงในหอผปวยอายรกรรม สต

49

นรเวชกรรม และศลยกรรม ท าใหมการแบงการสงใชยาออกเปน 3 ลกษณะคอ การรกษาโดย

คาดการณลวงหนา การสงยาตามขอมลดานจลชววทยา (documented therapy) และ การปองกน

การตดเชอกอนการผาตด (surgical prophylaxis) ซงจะพบมากในหอผปวยศลยกรรม ท าใหการ

รกษาโดยคาดการณลวงหนามสดสวนนอยกวาการศกษาในครงน

จากขอมลผลลพธทางคลนกของผปวย พบวา เมอมการด าเนนการ ASP สดสวนผปวย

เสยชวต และสดสวนการเสยชวตทเกยวของกบการตดเชอมแนวโนมลดลง และยงลดนอยลงเมอม

เภสชกรรวมด าเนนงาน แตสดสวนดงกลาวไมมความแตกตางกนทางสถต สวนผลการรกษาหลงสนสด

การใหยาตานจลชพ พบวา ในปทมเภสชกรรวมด าเนนงานมสดสวนผปวยทอาการดขนมากทสด

แมจะไมไดมากกวาอกสองปกอนหนาอยางมนยส าคญ แตกแสดงถงแนวโนมของผลการรกษาทดขน

หลงมเภสชกรรวมด าเนนงาน ASP สอดคลองกบการศกษาของ ศศมา กสมา ณ อยธยา ในป พ.ศ.

2546 ซ งเมอพจารณาผปวยท งหมดทท าการเกบขอมล พบวา สดสวนผปวยทอาการดขน

หลงด าเนนการ ASP เทากบ รอยละ 63 มากกวากอนด าเนนการซงมสดสวนเทากบรอยละ 54

อยางมนยส าคญทางสถต (p = 0.025) และมากกวาอยางชดเจน เมอแยกพจารณาเฉพาะขอมลของ

หอผปวยกมารเวชกรรม (p = 0.002) ซงผลดงกลาว แสดงใหเหนถงผลลพธทดของการด าเนนการ

ASP ตอผปวย(25)


จากวตถประสงคงานวจยทตองการเปรยบเทยบรอยละความเหมาะสมในการสงใชยา กอน

และหลงการด าเนนการ ASP เมอมและไมมเภสชกร ผลการวจยพบวา ใบสงยาของปทมเภสชกรรวม

ในการด าเนนงาน ASP มสดสวนใบสงยาทสงใชยาอยางเหมาะสมมากทสด เทากบรอยละ 73.6

รองลงมาคอปทมการด าเนนงาน ASP แตไมมเภสชกรเขารวม เทากบ รอยละ 64.2 และนอยทสดคอ

ปทไมมการด าเนนงาน ASP เทากบ รอยละ 63.2 แตเมอเปรยบเทยบสดสวนความเหมาะสมของทง 3

ป พบวา ไมมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต สดสวนความเหมาะสมขางตน มาจากการ

แบงใบสงยาออกเปน 3 กลม คอ กลมการสงใชยาอยางเหมาะสม กลมการสงใชยาอยางไมเหมาะสม

และกลมไมสามารถประเมนได ผวจยไดท าการตดขอมลใบสงยาสวนทไมสามารถประเมนความ

เหมาะสมไดออกไป เพอวเคราะหเฉพาะใบสงยาทสามารถประเมนผลไดตามเกณฑทการศกษา

50

ก าหนด พบวา สดสวนใบสงยาทสงใชยาอยางเหมาะสมมมากขน และยงเปนไปในทศทางเดม คอ

ใบสงยาของปทมเภสชกรรวมด าเนนงาน ASP มสดสวนใบสงยาทสงใชอยางเหมาะสมมากทสด

เทากบ รอยละ 89.2 รองลงมาคอปทมการด าเนนงาน ASP โดยไมมเภสชกรเขารวม เทากบรอยละ

78.2 และนอยทสด ในปทยงไมมการด าเนนงาน ASP เทากบรอยละ 77.9 สดสวนความเหมาะสมของ

ทง 3 ปมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต (p = 0.011) โดยเมอทดสอบความแตกตางในแต

ละป พบวา ปทมเภสชกรรวมในการด าเนนงาน ASP มสดสวนความเหมาะสมมากกวาปทไมมเภสชกร

รวมด าเนนการ และปทยงไมเรมด าเนนการ ASP อยางมนยส าคญทางสถต (p = 0.008 และ 0.005

ตามล าดบ) สวนปทด าเนนงานโดยไมมเภสชกรเขารวม เปรยบเทยบกบปทยงไมเรมด าเนนงาน ASP

นนไมมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถต จากขอมลดงกลาวแสดงใหเหนวา การทมเภสชกรเขา

รวมด าเนนงาน ASP มความสมพนธกบความเหมาะสมในการสงใชยาทมากขน เมอเปรยบเทยบกบ

การมกระบวนการ ASP ทไมมเภสชกร และเมอไมมกระบวนการ ASP ซงสอดคลองกบการศกษาของ

ศศมา กสมา ณ อยธยา ในป พ.ศ. 2546 ซงท าการศกษาผลของการควบคมการใชยาตานจลชพท

โรงพยาบาลรามาธบด ดวยการใหการศกษาแกแพทยผสงใชยาและการทบทวนใบสงยา พบวาสดสวน

ความเหมาะสมกอนและหลงกระบวนการควบคมไมแตกตางกน แตเมอตดขอมลในสวนท ไมสามารถ

ประเมนไดออก พบวา สดสวนความเหมาะสมในการสงใชยาหลงมกระบวนการควบคมมมากกวากอน

มกระบวนการควบคมอยางมนยส าคญ (p = 0.030)(25)

การศกษาของ ศศมา กสมา ณ อยธยา ในป พ.ศ. 2546 ทกลาวไปขางตน มงเนนศกษา

ผลลพธของกระบวนการควบคมการใชยาตานจลชพเพยงอยางเดยว มไดศกษาถงผลของการมหรอไม

มเภสชกรรวมในกระบวนการ ซงตางจากการศกษาของ Cappelletty D. และคณะ ท าการศกษาใน

โรงพยาบาลทด าเนนการ ASP ดวยการทบทวนการใชยาโดยเภสชกรหลงการสงใชยา ในป ค.ศ. 2012

ซงมงศกษาผลของการมเภสชกรรวมด าเนนงาน ASP โดยท าการเกบขอมลการเปลยนแปลงความ

เหมาะสมในการสงใชยา micafungin, imipenem และ linezolid ในชวงเวลา 3 เดอน ทเภสชกร

ไมสามารถมารวมด าเนนงาน ASP พบวา ตวยาสามชนดดงกลาวมสดสวนการสงใชยาอยาง

ไมเหมาะสมเพมขนคดเปน รอยละ 35 รอยละ 27 และ รอยละ 39 ตามล าดบ เมอเปรยบเทยบกบ

ในชวงเวลาเดยวกนของปกอนหนา ซงมเภสชกรรวมปฏบตงาน (การศกษาไมไดรายงานคาความ

แตกตางดวยสถต)(27) และการศกษาของ Niwa T. และคณะ ท าการศกษาทโรงพยาบาลมหาวทยาลย

51

ในประเทศญปน ในป ค.ศ. 2012 พบวา หลงด าเนนการ ASP ดวยการใหการศกษาอบรมแก

บคคลากร และการทบทวนการสงใชยาโดยเภสชกร สามารถปองกนการสงยาอยางไมเหมาะสมได

มากกวากอนด าเนนงาน ซงเปนผลจากการด าเนนงานหลายอยาง หนงในนนคอ การทเภสชกรไดท า

การตรวจสอบความถกตองของใบสงยาเบองตนกอนทวนสอบอกครงกบสมาชกอนๆ ของ ASP(23) ทง

สองการศกษาดงกลาว มกระบวนการด าเนนงาน ASP คลายคลงกบการศกษาในครงน และใหผลลพธ

ในทศทางเดยวกน คอ ปทมเภสชกรรวมด าเนนงาน ASP มสดสวนใบสงยาทสงใชยาอยางเหมาะสม

มากกวาปทด าเนนงานโดยไมมเภสชกร แสดงใหเหนถงความสมพนธของการมเภสชกรรวมด าเนนงาน

ASP กบการเพมความเหมาะสมในการสงใชยา

มการศกษาอนๆ ทศกษาผลการด าเนนงาน ASP ซงมวธปฏบตงานทตางจากการศกษาในครง

น ตวอยางเชน การศกษาของ อนชา อภสารธนรกษ และคณะ ในป พ.ศ. 2549 ท าการเปรยบเทยบ

สดสวนการสงใชยาอยางไมเหมาะสม ของการด าเนนการ ASP 3 ชวง โดยชวงท 1 และ 2 เปนการ

เกบขอมลพนฐานและเรมมการด าเนนงาน ASP โดยใชใบสงเฉพาะส าหรบยาตานจลชพ ทพฒนาจาก

แนวทางการสงใชยาของโรงพยาบาลรวมกบการอบรมบคลากร สวนชวงท 3 จะเพมการอภปรายการ

รกษาขางเตยงผปวยระหวางสมาชก ASP ไดแก แพทย เภสชกร และนกจลชววทยา พบวา การสงยา

อยางไมเหมาะสมลดลงจาก รอยละ 42 เปน รอยละ 20 หลงด าเนนการในระยะท 3(26) จะเหนวาแม

วธการด าเนนงาน ASP จะแตกตาง แตการทเภสชกรและสมาชก ASP อนๆ เขาไปมสวนรวม กยง

ไดผลลพธเพมความเหมาะสมในการสงใชยาเชนเดยวกบการศกษาครงน

ในการศกษาครงนเกบขอมล โดยแบงสาเหตของการสงใชยาไมเหมาะสมออกเปน 3 ประเดน

ไดแก การสงใชยาในขอบงใชไมเหมาะสม การสงใชยาในขนาดทไมเหมาะสม และการไมปรบเปลยน

ค าสงใชยาตามผลทางจลชววทยา ซงเกณฑพจารณาความไมเหมาะสมของการสงใชยาน มความ

คลายคลงกบการศกษาของ ศศมา กสมา ณ อยธยา ในป พ.ศ 2546 แตการศกษาดงกลาวพจารณา

ความไมเหมาะสมดานระยะเวลาการใชดวยอก 1 สาเหต โดยหลงด าเนนงาน ASP พบวา การสงใชยา

ไมเหมาะสมดานระยะเวลามสดสวนสงขน (การศกษาไมไดรายงานคาความแตกตางทางสถต )(25)

ขณะทการศกษาของ อนชา อภสารธนรกษ และคณะ ในป พ.ศ. 2548 มเกณฑพจารณาสาเหตของ

การสงใชยาทไมเหมาะสมแตกตางออกไป โดยแยกเปน 5 สาเหต ไดแก การปองกนการตดเชอกอน

ผาตดอยางไมเหมาะสม การใชยาตานจลชพโดยไมมหลกฐานการตดเชอ การใชยาทมฤทธครอบคลม

52

เชอซ าซอนกน การใชยาทเชอดอตอยานน และการไมปรบเปลยนเปนยาตานจลชพทครอบคลมเชอ

แคบกวาเมอมขอมล หลงด าเนนการ ASP การสงใชยาอยางไมเหมาะสมจาก 4 สาเหต ลดลงอยางม

นยส าคญ(26) ขณะทการศกษาครงนไมพบวามความแตกตางในทกสาเหตเมอเทยบกน 3 ป แตหาก

พจารณาแนวโนมการเปลยนแปลงจะพบวา สดสวนของการสงใชยาอยางไมเหมาะสมทกสาเหต ม

แนวโนมลดลงลดลงหลงเรมด าเนนงาน ASP และลดนอยลงอกเมอมเภสชกรรวมด าเนนงาน

จากขอมลการสงใชยาไมเหมาะสมทง 3 สาเหตทมแนวโนมลดลงมากทสดในปทมเภสชกร

เปนเหตผลสนบสนนในเรองการมเภสชกรเขารวมในกระบวนการ ASP มสวนชวยใหการสงใชยาม

ความเหมาะสมมากขน ทงนเนองจากเภสชกรทรวมในกระบวนการ มหนาทตรวจสอบ ขอบงใช และ

ขนาดยาตานจลชพทแพทยสงใช โดยเฉพาะการสงยาขนาดไมเหมาะสม ไมวาจะเปนการสงยาขนาด

สงเกนไปทมกเกดจากการทแพทยไมไดปรบขนาดยาตามคาการท างานของไต หรอการสงยาขนาดต า

เกนไปซงมกเกดจากแพทยไมไดปรบขนาดยาตามความรนแรงของการตดเชอ หากพบวาไมเหมาะสม

กจะท าการทวนสอบกบแพทยผสงใชยา และรวมกนหาขนาดยาหรอชนดยาทเหมาะสมกบผปวยตอไป

รวมถงการแจงเตอนแพทยหากผลทางจลชววทยาและอาการทางคลนกของผปวยไมมสญญาณทแสดง

ถงการตดเชอ เพอใหแพทยปรบเปลยนการรกษาใหเหมาะสมยงขน จากบทบาทเภสชกรดงกลาว จง

ท าใหการสงใชยามความเหมาะสมมากขนเมอเปรยบเทยบกบการไมมเภสชกรรวมในกระบวนการหรอ

การไมไดด าเนนการ ASP

การศกษาครงนพบวา โรคตดเชอในระบบทางเดนหายใจสวนลางและการตดเชอทไมทราบ

ต าแหนงตดเชอ มการสงใชยาอยางไมเหมาะสมมากทสด สาเหตของความไมเหมาะสม มาจากการสง

ใชยาในขอบงใชไมเหมาะสมเชนเดยวกนทงสองโรค โดยโรคตดเชอในระบบทางเดนหายใจสวนลาง

มกพบการรกษาแบบคาดการณลวงหนาไมตรงกบสาเหตการตดเชอ เชน การตดเชอจากชมชน แตใช

ยาทออกฤทธกวางซงเหมาะส าหรบเชอดอยาตานจลชพทดอยาในโรงพยาบาลในการรกษาแบบ

คาดการณลวงหนา สวนโรคตดเชอทไมทราบต าแหนงการตดเชอมกเปนการใชยาโดยทผปวยไมไดม

ขอบงชการตดเชอชดเจน เชน ผปวยมอาการไขไมทราบสาเหตเปนเวลานาน ท าใหมกมการใชยาตาน

จลชพรกษาตดตอกนเปนเวลานานจนกวาไขจะลด เปนตน และหากพจารณาความไมเหมาะสมแยก

ตามรายการยา พบวา ceftriaxone เปนตวยาทพบวามการสงใชอยางไมเหมาะสมมากทสด

สาเหตความไมเหมาะสมสวนใหญมาจากการสงยาในขอบงใชไมเหมาะสม เชน การรกษาแบบ

53

คาดการณลวงหนาในผปวยทมอาการไขไมทราบสาเหตเปนเวลานาน และการรกษาการตดเชอ

ทเกยวของกบการรกษาตวในสถานพยาบาลในผปวยทเคยรกษาตวในสถานพยาบาลภายใน 3 เดอน

กอนหนา ซงมกตดเชอทมลกษณะดอยาตานจลชพหลายชนดซง ceftriaxone อาจไมสามารถ

ครอบคลมเชอดงกลาวได ขณะท piperacillin/tazobactam ทมการสงใชอยางไมเหมาะสมเปน

อนดบทสอง พบวาสาเหตสวนใหญมาจากการส งยาในขอบงใชไม เหมาะสม เชนการส งใช

piperacillin/tazobactam ในการรกษาผปวยท ไม ไดมการใชยากลม 3rd generation

cephalosporin มากอน หรอสงใชในการรกษาการตดเชอจากชมชน เปนตน นอกจากนยงพบวา

สาเหตการสงยาไมเหมาะสมจากการสงยาขนาดไมเหมาะสมมสดสวนใกลเคยงกบการสงยาในขอบงใช

ไมเหมาะสม ทงนเนองจาก piperacillin/tazobactam เปนยาทตองปรบขนาดตามการท างานของไต

และยงมขนาดในการรกษาในบางขอบงใชแตกตางจากขอบงใชอน เชนการรกษาการตดเชอปอด

อกเสบทมความรนแรง อาจตองใชขนาดยาสงกวาการรกษาการตดเชอปกต จงท าใหการเลอกขนาด

ยาในการรกษาเกดความไมเหมาะสมไดงาย และรายการยาทพบวาสงใชอยางไมเหมาะสมเปนอนดบท

สามคอ ceftazidime กมลกษณะสาเหตความไมเหมาะสมเชนเดยวกบอกสองรายการยาทกลาวมา

ขางตน คอสาเหตความไมเหมาะสมสวนใหญมาจากการสงในขอบงใชไมเหมาะสม และการสงใชยา

ขนาดไมเหมาะสมกพบใกลเคยงกบขอบงใชไมเหมาะสม ทงนเนองจาก ceftazidime เปนตวยาทตอง

ปรบขนาดยาตามการท างานของไต และยงสามารใชในผปวยทท าการลางไตได จงอาจเกดความไม

เหมาะสมไดงาย

จากการวเคราะหกลมความไมเหมาะสม พบวา การสงใชยาอยางไมเหมาะสมทงทแยกตาม

ต าแหนงการตดเชอและแยกตามรายการยา มแนวโนมลดลงหลงมการด าเนนการ ASP และเมอ

พจารณาความถของสาเหตการสงใชยาไมเหมาะสมกลดลงทกกลม หลงมเภสชกรรวมด าเนนงาน ASP

ไมวาจะเปนในดานขอบงใช ดานขนาดยา หรอ การไมปรบเปลยนการรกษาตามผลทางหองปฏบตการ

แสดงใหเหนวา การมเภสชกรรวมในการด าเนนงาน ASP สามารถชวยลดความไมเหมาะสมในการสง

ใชยาไดในทกๆ สาเหต

54

5.2 ปรมาณการใชยา

ในสวนของปรมาณการใชยาซงเปนผลลพธทตยภมของงานวจยในครงน เมอค านวณปรมาณ

ยาทจายจากฝายเภสชกรรมสหอผปวยสวสดลอม 3 ในรป DDD/1,000 วนนอน ผลการวจยพบวา

รายการยาทมปรมาณการใชมากทสด มลกษณะเหมอนกนทง 3 ป คอ ceftriaxone มการใชมากทสด

เปนอนดบ 1 ceftazidime เปนอนดบท 2 และ meropenem ใชมากเปนอนดบท 3 เมอน า

แตละรายการยามาเปรยบเทยบคาเฉลย DDD/1,000 วนนอน 5 เดอน พบวา ตวยาสวนใหญม

คาเฉลยไมแตกตางกน ยกเวน piperacillin/tazobactam ซงมปรมาณการใชลดลงอยางมนยส าคญ

หลงด าเนนการ ASP ทงมและไมมเภสชกรเขารวม (p = 0.004 และ 0.005 ตามล าดบ) เมอ

เปรยบเทยบกบปกอนด าเนนงาน ตรงขามกบ imipenem ทหลงการด าเนนงาน ASP ทงมและไมม

เภสชกร มคาเฉลยปรมาณการใชยาเพมขน เมอเทยบกบกอนด าเนนงาน (p = 0.036 และ 0.026

ตามล าดบ) ซงเมอพจารณาจ าแนกตามกลมยา พบวา ปรมาณการใชยากลม carbapenems

มแนวโนมสงขนหลงด าเนนงาน ASP

สาเหตทแมมกระบวนการ ASP มาควบคมการใช และการสงใชยามความเหมาะสมมากขน

แตปรมาณการใชยากลม carbapenems กลบเพมขน อาจเกดจากอบตการณการเกดเชอดอยาตาน

จลชพทเพมสงขน โดยเฉพาะเชอ E. coli และ K. pneumoniae ทดอยาดวยการผลตเอนไซม ESBL

ซงจากการเกบขอมลในการศกษาครงน พบวา เชอ E. coli และ K. pneumoniae ดอตอยากลม 3rd

generation cephalosporin แตไวตอตวยา cefoxitin และไวตอยากลม carbapenems ซงมความ

เปนไปไดวาจะเปนเชอทดอยาดวยการผลตเอนไซม ESBL มสดสวนสงขนอยางมนยส าคญ (p =

0.001 และ 0.008 ตามล าดบ) เมอท าการเปรยบเทยบในชวง 3 ปทท าการเกบขอมล ซงอบตการณ

เชอดอยาตานจลชพในการศกษาครงน สอดคลองกบผลของการศกษาของ มนส กนกศลป และคณะ

ท าการเกบขอมลเชอจลชพจากผปวยตดเชอในกระแสเลอดทเขารกษาตวในโรงพยาบาลภาค

ตะวนออกเฉยงเหนอของประเทศไทย ในป พ.ศ. 2547 ถง พ.ศ. 2553 พบวา สดสวนของเชอ E. coli

และ K. pneumoniae ซงผลตเอนไซม ESBL ทแยกจากเลอดผปวยเพมขนอยางมนยส าคญในชวง 7

ปทท าการศกษา (p < 0.001 และ 0.03 ตามล าดบ)(11) และเปนไปในแนวทางเดยวกบรายงานจาก

ศนยเฝาระวงเชอดอยาตานจลชพแหงชาต ทรายงานการดอยา ceftriaxone ของเชอ E. coli ทแยก

ไดจากกระแสเลอด ทเพมขนจาก รอยละ 16.02 ในป พ.ศ. 2549 เปน รอยละ 25.95 ในป พ.ศ.

55

2554 เชนเดยวกบเชอ K. pneumoniae ทแยกไดจากกระแสเลอด เพมขนจากรอยละ 26.04 ในป

พ.ศ. 2549 เปนรอยละ 27.50 ในป พ.ศ. 2554(4) ซงเชอทดอยาในกลไกดงกลาวจะไมสามารถใชยา

ในกลม 3rd generation cephalosporins ในการรกษาได อกทงยาในกลม BLBIs กไมสามารถ

ครอบคลมเชอในกลมนไดด ดงนน เมอผลความไวตอยาตานจลชพแสดงผลในลกษณะทอาจเปนการ

ดอยาดวยการผลตเอนไซม ESBL จงจ าเปนตองเลอกใชยากลม carbapenems ในการรกษา และ

อาจเปนสาเหตใหปรมาณการใชยาในกลม carbapenems เพมสงขนกวากลมอนๆ ได

ผลความไวของเชอตอยาตานจลชพ เปนผลลพธอกดานหนงของการด าเนนงาน ASP ดงเชน

การศกษาของ Yong MK. และคณะ ท าการศกษาผลของการพฒนาโปรแกรมคอมพวเตอรชวยในการ

สงยาตอการเปลยนแปลงความไวของยาตานจลชพ จากการเกบขอมลเปนเวลา 4 ป (หลงเร มใช

โปรแกรมคอมพวเตอร ในป ค.ศ. 2002-2006 เปนเวลา 18 ไตรมาส) พบวา ความไวของเชอ

Pseudomonas spp. ตอยา imipenem เพมขน รอยละ 18.3 ตอป (95% CI 4.9-31.6) และ

gentamicin เพมขน รอยละ 11.6 ตอป (95% CI 1.8-21.5, p<0.002)(22) หรอการศกษาของ อนชา

อภสารธนรกษ และคณะ ในป พ.ศ. 2548 จากการเกบขอมลหลงด าเนนการ ASP อยางเตมรปแบบ

เปนเวลา 1 ป พบวา การดอยาตานจลชพของเชอทกชนดทท าการศกษารวมทงเชอ E. coli และ

K. pneumoniae ทผลตเอนไซม ESBL มอตราลดลงอยางมนยส าคญ(26) ซงแตกตางจากขอมลเชอดอ

ยาในการศกษานทเพมสงขน แมวาจะมการด าเนนนโยบายควบคมการใชยาตานจลชพจนมความ

เหมาะสมมากขน อาจเกดจากระยะเวลาในการด าเนนการ ASP อยางเตมรปแบบรวมถงระยะเวลา

การเกบขอมลในการศกษาน ยงไมนานเพยงพอทจะเหนความเปลยนแปลงความไวของเชอตอยาตาน

จลชพ ตางจากการศกษาอนๆ ซงเกบขอมลเปนระยะเวลามากกวา 1 ป ดงนนการศกษาครงนจงไมได

น าการเปลยนแปลงความไวของเชอตอยาตานจลชพมาเปนผลลพธทใชวดผลการด าเนนงาน ASP

จากผลการศกษาครงนพบวา ปรมาณการใชยาไมไดมแนวโนมลดลงทกรายการยา และสวน

ใหญปรมาณการใชหลงด าเนนการ ASP ทงมและไมมเภสชกรไมมความแตกตางกนกบกอนด าเนนการ

อยางมนยส าคญทางสถต จากการทบทวนวรรณกรรมพบวา มหลายการศกษาใหผลไมสอดคลองกบ

การศกษาในครงน ตวอยางเชน การศกษาของ Pakyz A. และคณะไดท าการศกษาการด าเนนการ

Formulary restriction ในโรงพยาบาล 22 แหงในประเทศสหรฐอเมรกา พบวา โรงพยาบาลทจ ากด

การใช carbapenems มปรมาณการใช carbapenems นอยกวาโรงพยาบาลทไมไดมการจ ากดการ

56

ใช (p = 0.04)(21) และการศกษาของ ศศมา กสมา ณ อยธยา ในป พ.ศ. 2546 ซงพบวา มลคายาท

จ ากดการใชลดลงอยางมนยส าคญหลงมมาตรการควบคมการใชยา (p = 0.0001) แมวาปรมาณการ

ใชโดยรวมจะไมแตกตาง แตเนองจากยาทมราคาสง เชน ยากลม carbapenems เมอมปรมาณการใช

ยาลดลง ท าใหมลคายาโดยรวมลดลงดวย (25) แตกยงมอกหลายการศกษาทใหผลเปนไปในแนวทาง

เดยวกบการศกษาในคร งน เชน การศกษาท โรงพยาบาลโรคหวใจในประเทศบราซล โดย

Magedanz L. และคณะ ในป ค.ศ. 2012 ทพบวา หลงด าเนนงาน ASP ดวยวธจ ากดใหสงใชยาตาน

จลชพทก าหนดไดกตอเมอไดรบการอนมต (Preprescription approval) กลบมปรมาณการใชยา

โดยรวมเพมสงขน ซงเปนผลมาจากการเปลยนแปลงความไวของเชอตอยาตานจลชพ (29) เชนเดยวกบ

การศกษาของ อนชา อภสารธนรกษ และคณะ ในป พ.ศ. 2548 ซงพบวา ยาตานจลชพท

ท าการศกษาสวนใหญมปรมาณการใชยาเพมสงขนอยางมนยส าคญถง 2 กลมยา(26) สอดคลองกบ

รายงานการส ารวจโรงพยาบาลในเครอขายเฝาระวงเชอดอยาตานจลชพแหงชาต โดย ศรตร สทธจตต

และคณะ ในป พ.ศ. 2553 ทพบวา ในหลายๆ โรงพยาบาลมการด าเนนงานเพอควบคมการใชยาตาน

จลชพ แตปรมาณการใชยาและอตราการดอยากยงคงสงขน ซงอาจตองท าการศกษาถงปจจยอนๆ ทม

ผลตอตอการใชยาตานจลชพ ไมวาจะเปนระบาดวทยาของโรคตดเชอ แรงกระตนทางการตลาดจาก

บรษทยา และอนๆ ซงจะชวยเพมความเขาใจพฤตกรรมการใชยา และน าไปสการวางแผนปองกนเชอ

ดอยาในโรงพยาบาลได(35)

เมอพจารณาสตรค านวณปรมาณการใชยาในรปแบบ Defeined daily dose ทน าจ านวนยา

ทใชในหนวยกรม หารดวยคา DDD โดยคา DDD เปนคาทก าหนดโดยองคการอนามยโลก มทมาจาก

ปรมาณการใชยาตอวนในขนาดยาปกต(31, 32) แตในการใชยาในผปวยทมภาวะไตวายเฉยบพลนหรอไต

วายเรอรงทมการลางไต จะตองมการปรบขนาดยาใหใชยาในขนาดทต าลง เมอค านวณในสตรจะท าให

ไดคา DDD/1,000 วนนอน นอยกวาผปวยทใชยาในขนาดปกต ดงนนหากปใดมผปวยทมภาวะไตวาย

เฉยบพลนหรอไตวายเรอรงทมการลางไตเปนจ านวนมาก อาจท าใหปรมาณการใชยาต ากวาปอนๆ

จากขอมลในการศกษาครงนพบวา จ านวนผปวยทมภาวะไตวายเฉยบพลนและผปวยทลางไตดวยวธ

ฟอกเลอดของทงสามป ไมมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถต จงอาจกลาวไดวาผปวยทงสามป

ไมมความแตกตางในดานการท างานของไต และมไดสงผลถงปรมาณการใชยาโดยรวมของทงสามป

57

นอกจากปจจยดานความไวของเชอตอยาตานจลชพและการท างานของไตของผปวยแลว ยง

อาจมปจจยอนทสงผลตอปรมาณการใชยา เชน ความรนแรงในการเจบปวย ต าแหนงตดเชอ รวมทง

ความเหมาะสมในการสงใชยา ดงจะเหนไดจากการวเคราะหกลมยอย เพอลดปจจยกวนในการ

วเคราะหดานปรมาณการใชยา เมอเปรยบเทยบปรมาณการใชยาเฉพาะในกลมใดกลมหนง เชน กลม

ทมการสงใชยาอยางไมเหมาะสม กลมผปวยทไมใชเครองชวยหายใจ จะเหนความแตกตางดาน

ปรมาณการใชยาของทง 3 ป อยางนอย 1 กลมยา แสดงใหเหนวา ปรมาณการใชยามหลายปจจยมา

เกยวของ ท าใหในภาพรวม ปรมาณการใชยาสวนใหญของทง 3 ปไมแตกตางกน ถงแมวาความ

เหมาะสมในการสงใชยาจะเพมขนอยางมนยส าคญกตาม

การศกษานท าการเกบขอมลปรมาณการใชยารายการอนๆ ทไมไดถกควบคมการใชใน

กระบวนการ ASP ดวย เนองจากยาดงกลาวครอบคลมเชอในลกษณะใกลเคยงกบรายการยาทถก

ควบคม เมอจ ากดการใชยากลมหนง จงอาจท าใหยาอกกลมถกใชมากขน ผลการศกษาพบวา ปรมาณ

การใชยากลมทไมไดถกควบคมสวนใหญมแนวโนมสงขนหลงด าเนนการ ASP เรยกเหตการณดงกลาว

วา squeezing the balloon แตหลงจากมเภสชกรรวมด าเนนงาน พบวา รายการยาสวนใหญม

ปรมาณการใชทลดลง แมการเปลยนแปลงของปรมาณการใชยาจะพบวาไมมความแตกตางกนอยางม

นยส าคญทางสถต แตกแสดงใหเหนวา ถงแมจะเกด squeezing the balloon หลงด าเนนงาน ASP

แตการมเภสชกรเขารวมในการด าเนนงาน ASP กสามารถชวยลดการเกดเหตการณดงกลาวได

บทท 6

สรปผลการวจยและขอเสนอแนะ

6.1 สรปผลการวจย

Antimicrobial Stewardship Program (ASP) ทหอผปวยสวสดลอม 3 มงเนนสงเสรมการ

ใชยาตานจลชพอยางเหมาะสม ลดการใชยาเกนจ าเปน เพอลดปญหาเชอดอยาตานจลชพ การศกษา

ครงนมวตถประสงคเพอทดสอบผลลพธของการปฏบตงาน ASP ในดานความเหมาะสมของการสงใช

ยาตานจลชพ รวมถงดานปรมาณการใชยาตานจลชพ เปรยบเทยบกอนด าเนนการ ASP และหลง

ด าเนนการ ASP โดยมและไมมเภสชกรประจ าบานสาขาโรคตดเชอรวมปฏบตงาน จากการศกษา

พบวา การด าเนนงาน ASP มความสมพนธกบความเหมาะสมในการสงใชยา โดยท าใหการสงใชยาม

ความเหมาะสมมากขน และการมเภสชกรประจ าบานสาขาโรคตดเชอเขารวมด าเนนการดวย ท าให

การสงใชยามความเหมาะสมมากยงขน เนองจากเภสชกรมหนาทชวยในการทบทวนความเหมาะสม

ในการสงใชยา ทงในดานขอบงใช ขนาดยา วธบรหารยา และระยะเวลาการใชยา จากบทบาทของ

เภสชกรดงกลาว ท าใหเหนผลในการลดการสงใชยาในขนาดยาทไมเหมาะสมไดอยางชดเจนทสด

ในสวนของปรมาณการใช การศกษาครงนพบวาการด าเนนงาน ASP ไมมความสมพนธกบ

ปรมาณการใชยาโดยรวม ถงแมวาการใชยากลม BLBIs จะมปรมาณลดลงอยางมนยส าคญหลงมการ

ด าเนนงาน ASP และหลงมเภสชกรรวมปฏบตงาน แตยากลม carbapenems กลบมปรมาณการใช

สงขนหลงด าเนนการ ASP ทงมและไมมเภสชกร ทงนอาจเกดจากการเพมขนของเชอดอยา ท าให

จ าเปนตองเลอกใชยาทออกฤทธกวาง เพอใหผลการรกษาทด ท าใหปรมาณการใชยาโดยรวมลดลง

เพยงเลกนอย และไมมนยส าคญทางสถต เมอพจารณาความเหมาะสมในการสงใชยากบปรมาณการ

ใช พบวา ความเหมาะสมในการสงใชยามากขนเมอมการด าเนนงาน ASP แตปรมาณการใชยากลบ

ไมไดลดลง เนองจากความเหมาะสมในการสงใชยามไดเปนปจจยเดยวทสงผลตอปรมาณการใช แตยง

มหลายปจจยทมผลตอปรมาณการใชยา เชน ความไวของเชอตอยาตานจลชพ ดงทกลาวขางตน อก

ทง ต าแหนงตดเชอของผปวย ความรนแรงของโรคในการเขารบการรกษาตวในครงนนๆ กสงผลตอ

ปรมาณการใชยาดวยเชนกน ดงจะเหนไดจากการวเคราะหกลมยอย เพอตดปจจยแทรกซอน

บางอยางออกไป จงจะพบวาปรมาณการใชยาของทง 3 ป มความแตกตางกน ขณะทปรมาณการใช

59

ยากลมทไมไดถกควบคมการใชดวย ASP พบวา ไมมความแตกตางกน ทงกอนและหลงด าเนนการ

ASP แตทกรายการยามแนวโนมของปรมาณการใชยาทลดลง เมอมเภสชกรปฏบตงานรวมกบการ

ด าเนนการ ASP

6.2 ขอเสนอแนะ

6.2.1 จากผลการศกษาในครงนแสดงใหเหนวา การด าเนนงาน ASP และการมเภสชกรเขารวม

ปฏบตงานในหอผปวยสวสดลอม 3 โรงพยาบาลจฬาลงกรณ มผลท าใหการสงใชยาตานจล

ชพมความเหมาะสมมากขน ทงน เภสชกรทปฏบตงานใน ASP ควรเปนเภสชกรทมความ

เชยวชาญหรอผานการฝกอบรมในดานโรคตดเชอ ดงเชนการศกษา ในครงน ทเปนเภสชกร

ประจ าบานสาขาโรคตดเชอมาปฏบตงาน เพอสามารถวเคราะหตรวจสอบการรกษาไดอยาง

ถกตอง สามารถแนะน าแนวทางการรกษาแกแพทยไดอยางเหมาะสม และมความน าเชอถอ

เพยงพอทแพทยจะใหความรวมมอปฏบตตาม

6.2.2 การศกษานศกษาในสถานพยาบาลแหงเดยว ท าใหอาจขาดความหลากหลายของตวอยาง

ใบสงยา ในการศกษาตอไปอาจเพมปรมาณใบสงยาทคดเขาการศกษา โดยเกบขอมลในหอ

ผปวยมากกวา 1 แหง หรอมากกวา 1 โรงพยาบาล และเพมการศกษาผลลพธในดานอนๆ ท

อาจเกดจากกระบวนการ ASP เชน อตราการดอยาตานจลชพ ระยะเวลาการใชยา หรอ

คาใชจายในการรกษา

6.2.3 การเปลยนแปลงความไวของเชอตอยาตานจลชพ อาจตองใชเวลา ดงนนหากการศกษา

ตองการแสดงผลลพธของ ASP ในดานความไวของเชอตอยาตานจลชพ อาจตองเพม

ระยะเวลาการเกบขอมลใหนานเพยงพอทจะเหนความเปลยนแปลงดงกลาว

6.2.4 การด าเนนการ ASP เพยงหอผปวยเดยว จะไมสามารถเหนผลของการลดการดอยาตาน

จลชพได เนองจากมการเคลอนยายผปวยไปมาระหวางหอผปวย ท าใหอาจมการ

แพรกระจายของเชอดอยาจากหอผปวยอนมาสหอผปวยทมกระบวนการ ASP ได ดงนน

เพอใหการด าเนนการ ASP มประสทธภาพเตมท ควรด าเนนการทงโรงพยาบาล โดยเปน

นโยบายของโรงพยาบาล เพอการยอมรบของผปฏบตงานและไดผลการด าเนนงานเกยวกบ

การลดการดอยาตานจลชพทดขน

60

6.2.5 ASP ประกอบดวยการด าเนนงานหลายอยาง ในการศกษาน ด าเนนการใหความรแกบคลากร

และการประเมนความเหมาะสมหลงการสงใชยาดวยใบประเมนการใชยา (DUE) ในอนาคต

สามารถน าการด าเนนการอนๆ เขามาใชเพมเตม เชน การสรางแนวทางการรกษาดวยยาตาน

จลชพ หรอการใชโปรแกรมคอมพวเตอรในการควบคมการใชยา เพอเพมประสทธภาพใน

การด าเนนงาน ทงในดานความเหมาะสมในการสงใชยาและปรมาณการใชยา ซงจ าเปนตอง

ท าการศกษาผลลพธการด าเนนงานตอไป

6.2.6 การศกษาครงนท าการศกษาดวยการทบทวนเวชระเบยนยอนหลง ท าใหมขอมลบางอยางท

สญหาย และไมสามารถท าการประเมนได เชน การประเมน APACHE II score ดงนน

การศกษาครงตอไปควรด าเนนการศกษาแบบไปขางหนา เพอสามารถเกบขอมลไดครบถวน

มากขน

6.2.7 หนงในเปาหมายของการท า ASP คอ เพอลดการเกดเชอดอยา ดงนนจงควรด าเนนการควบค

กบการควบคมการตดเชอ (infectious control programs) เพอปองกนเชอทมการดอยา

ไมใหแพรกระจายออกสผปวยอน หรอแพรกระจายออกไปในวงกวาง

รายการอางอง

1. Nordmann P, Naas T, Poirel L. Global spread of Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae. Emerging infectious diseases. 2011;17(10):1791-8. 2. Pena C, Suarez C, Gozalo M, Murillas J, Almirante B, Pomar V, et al. Prospective multicenter study of the impact of carbapenem resistance on mortality in Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections. Antimicrobial agents and chemotherapy. 2012;56(3):1265-72. 3. de Kraker ME, Wolkewitz M, Davey PG, Koller W, Berger J, Nagler J, et al. Burden of antimicrobial resistance in European hospitals: excess mortality and length of hospital stay associated with bloodstream infections due to Escherichia coli resistant to third-generation cephalosporins. J Antimicrob Chemother. 2011;66(2):398-407. 4. National Antimicrobial Resistance Surveillance Center. Topten Isolates 2013 [cited 2013 May, 1]. Available from: http://narst.dmsc.moph.go.th/a7.php. 5. Miyawaki K, Miwa Y, Seki M, Asari S, Tomono K, Kurokawa N. Correlation between the consumption of meropenem or doripenem and meropenem susceptibility of Pseudomonas aeruginosa in a university hospital in Japan. Biol Pharm Bull. 2012;35(6):946-9. 6. สไมพร ไพรสขวศาล. ความสมพนธระหวางปรมาณการใชยาตานจลชพและอตราการดอยาของเชอแกรม

ลบในโรงพยาบาล. กรงเทพมหานคร: มหาวทยาลยมหดล; 2550. 7. Martin C, Goff DA, Karam GH, Dombrowski SR, DeChant R. Implementing Antimicrobial Stewardship Programs in health systems 2012. Available from: http://www.leadstewardship.org/. 8. Tamma PD, Cosgrove SE. Antimicrobial stewardship. Infectious disease clinics of North America. 2011;25(1):245-60. 9. Chung GW, Wu JE, Yeo CL, Chan D, Hsu LY. Antimicrobial stewardship: A review of prospective audit and feedback systems and an objective evaluation of outcomes. Virulence. 2013;4(2):151-7.

http://narst.dmsc.moph.go.th/a7.php

http://www.leadstewardship.org/

62

10. Khawcharoenporn T, Apisarnthanarak A, Mundy LM. National survey of antimicrobial stewardship programs in Thailand. American journal of infection control. 2013;41(1):86-8. 11. Kanoksil M, Jatapai A, Peacock SJ, Limmathurotsakul D. Epidemiology, microbiology and mortality associated with community-acquired bacteremia in northeast Thailand: a multicenter surveillance study. PLoS One. 2013;8(1):e54714. 12. วชย สนตมาลวรกล. Evidence-base management of pneumonia in the era of antibiotic resistance. In: ชาญกจ พฒเลอพงศ, ณฏฐดา เปยมอาร, editors. Phamacotherapy in infectious disease V. กรงเทพมหานคร2556. p. 179-202. 13. ปวณา สนธสมบต. Antimicrobial Resistance: Trends and Tips for Management 2005 [cited 2013 May 1]. Available from: http://www.google.co.th/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CDMQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.pharmacafe.com%2Fboard%2Fdownload%2Ffile.php%3Fid%3D8517&ei=_QmAUfn6EpCyrAfJsIDABA&usg=AFQjCNHn439Vzri413ejGPhIpjFVB9Bqvg&bvm=bv.45921128,d.bmk.. 14. Superti SV, Augusti G, Zavascki AP. Risk factors for and mortality of extended-spectrum-betalactamase producing Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli nosocomial bloodstream infections. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo. 2009;51(4):211-6. 15. ภมาศ ภาณมาศ, วษณ ธรรมลขตกล, ภษต ประคองสาย, ตวงรตน โพธะ, อาทร รวไพบลย, สพล ลม

วฒนานนท. ผลกระทบดานสขภาพและเศรษฐศาสตรจากการตดเชอดอยาตานจลชพในประเทศไทย : การศกษา

เบองตน. วารสารวจยระบบสาธารณสข. 2555;6(3):352-60. 16. Datta S, Wattal C, Goel N, Oberoi JK, Raveendran R, Prasad KJ. A ten year analysis of multi-drug resistant blood stream infections caused by Escherichia coli & Klebsiella pneumoniae in a tertiary care hospital. Indian J Med Res. 2012;135(6):907-12. 17. Su C-H, Wang J-T, Hsiung CA, Chien L-J, Chi C-L, Yu H-T, et al. Increase of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii infection in acute care hospitals in Taiwan: association with hospital antimicrobial usage. PLoS One. May 2012;7()(5):e37788.

http://www.google.co.th/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CDMQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.pharmacafe.com%2Fboard%2Fdownload%2Ffile.php%3Fid%3D8517&ei=_QmAUfn6EpCyrAfJsIDABA&usg=AFQjCNHn439Vzri413ejGPhIpjFVB9Bqvg&bvm=bv.45921128,d.bmk




63

18. Apisarnthanarak A, Danchaivijitr S, Bailey TC, Fraser VJ. Inappropriate antibiotic use in a tertiary care center in Thailand: an incidence study and review of experience in Thailand. Infection control and hospital epidemiology : the official journal of the Society of Hospital Epidemiologists of America. 2006;27(4):416-20. 19. สจจา ศภรพนธ. การประเมนการใชยากลม carbapenems ในหออภบาล โรงพยาบาลศรราช.

กรงเทพมหานคร: มหาวทยาลยมหดล; 2551. 20. Dellit TH, Owens RC, McGowan JE, Jr., Gerding DN, Weinstein RA, Burke JP, et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis. 2007;44(2):159-77. 21. Pakyz A, Oinonen M, Polk R. Relationship of carbapenem restriction in 22 university teaching hospitals to carbapenem use and carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa. Antimicrobial agents and chemotherapy. May 2009 53(5):1983-6. 22. Yong MK, Buising KL, Cheng AC, Thursky KA. Improved susceptibility of Gram-negative bacteria in an intensive care unit following implementation of a computerized antibiotic decision support system. J Antimicrob Chemother. May 2010 65(5):1062-9. 23. Niwa T, Shinoda Y, Suzuki A, Ohmori T, Yasuda M, Ohta H, et al. Outcome measurement of extensive implementation of antimicrobial stewardship in patients receiving intravenous antibiotics in a Japanese university hospital. International journal of clinical practice. 2012;66(10):999-1008. 24. ศรตร สทธจตต, นธมา สมประดษฐ, เสาวลกษณ ฮนนางกร, ภษต ประคองสาย, วษณ ธรรมลขตกล.

มาตรการควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสงเสรมการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตสมผลในโรงพยาบาลรฐ

และเอกชนในประเทศไทย. วารสารวจยระบบสาธารณสข. 2556;7(2):281-95. 25. ศศมา กสมา ณ อยธยา. การประเมนการใชยาปฏชวนะในโรงพยาบาลมหาวทยาลย [วทยานพนธเภสชศา

สตรดษฏบณฑตสาขาเภสชศาสตรชวภาพ]. กรงเทพมหานคร: มหาวทยาลยมหดล; 2546. 26. Apisarnthanarak A, Danchaivijitr S, Khawcharoenporn T, Limsrivilai J, Warachan B, Bailey TC, et al. Effectiveness of education and an antibiotic-control program in a tertiary care hospital in Thailand. Clin Infect Dis. 2006;42(6):768-75.

64

27. Cappelletty D, Jacobs D. Evaluating the impact of a pharmacist's absence from an antimicrobial stewardship team. American journal of health-system pharmacy : AJHP : official journal of the American Society of Health-System Pharmacists. 2013;70(12):1065-9. 28. Benson JM. Incorporating pharmacy student activities into an antimicrobial stewardship program in a long-term acute care hospital. American journal of health-system pharmacy : AJHP : official journal of the American Society of Health-System Pharmacists. 2014;71(3):227-30. 29. Magedanz L, Silliprandi EM, dos Santos RP. Impact of the pharmacist on a multidisciplinary team in an antimicrobial stewardship program: a quasi-experimental study. International journal of clinical pharmacy. 2012;34(2):290-4. 30. Wagner B, Filice GA, Drekonja D, Greer N, MacDonald R, Rutks I, et al. Antimicrobial stewardship programs in inpatient hospital settings: a systematic review. Infection control and hospital epidemiology : the official journal of the Society of Hospital Epidemiologists of America. 2014;35(10):1209-28. 31. Guidelines for ATC classification and DDD assignment 2013. Oslo: WHO collaborating center for drug statistics methodology; 2012. 32. Clarke KW, Gray D. The defined daily dose as a tool in pharmacoeconomics. Advantages and limitations. PharmacoEconomics. 1995;7(4):280-3. 33. Truter I, Wiseman IC, Kotze TJ. The defined daily dose as a measure of drug consumption in South Africa. A preliminary study. South African medical journal = Suid-Afrikaanse tydskrif vir geneeskunde. 1996;86(6):675-9. 34. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Critical care medicine. 1985;13(10):818-29. 35. Suttajit S, Srisupharangkul J, Boonsan N, Udomsri B, Dejsirilert S. Antibiotic policy, antibiotic consumption, and antibiotic resistance: sitation of hospita participating in the national antimicrobial resistance surveillance Thailand program. Faculty of Pharmacy, Mahasarakham University, 2010

ภาคผนวก

66

ภาคผนวก ก ใบประกอบการใชยา

ใบประกอบการใชยา piperacillin-tazobactam และ cefoperazone-sulbactam ผปวยชอ......................................................... Ward สล 3 HN.......................... AN............................. แพทยผสง.......................................... รหสแพทย.............................เรมใชยาวนท......................................

ขอบงชในการสงยา piperacillin-tazobactam และ cefoperazone-sulbactam ส าหรบผปวยรายนคอ □ Empiric therapy for febrile neutropenia* (เคยไดรบ IV 3rd cephalosporin ในชวง 2 สปดาหทผานมา)

□ Empiric therapy for healthcare-associated หรอ hospital-acquired pneumonia*

□ Empiric therapy for healthcare-associated/nosocomial complicated intra-abdominal infection*

□ Empiric therapy for healthcare-associated หรอ hospital-acquired severe sepsis/septic shock*

□ De-escalation of antimicrobial therapy ต าแหนงทตดเชอ.................................................................................... ผลเพาะเชอ............................................................................................. ผล susceptibility test (โปรดแนบ).....................................................

□ ขอบงชอนๆ (ระบ).................................................................(Consult หนวยโรคตดเชอภายใน 3 วน) *การครอบคลมเชอในกลม anaerobic bacteria สามารถให metronidazole หรอ clindamycin รวมกบ 3rd – 4th generation cephalosporin ได เหตผลในการใหยาปฏชวนะ

□ 1. Empirical therapy

ทานไดท า Gram’s stain หรอไม □ ไมไดท า □ ท า ผล................................................... ทานไดสงตรวจหาเชอทเปนสาเหตแลวหรอยง?

□ ไมไดสง เพราะ...................................................................................................................................

□ สงแลว

□ Hemoculture □ CSF □ Sputum □ Urine □ Wound/pus □ Medical device □ others.......

□ 2. Specific therapy

ผลการเพาะเชอ □ Staphylococcus aureus □ Pseudomonas aeruginosa □ Klebsiella pneumoniae

□ Escherichia coli □ Acinetobacter baumannii □ Stenotrophomonas maltophilia

□ others............ ผล Sensitivity...................................................................

ตรวจทานโดย.........................................................

หนวยโรคตดเชอ ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลจฬาลงกรณ สภากาชาดไทย

67

ใบประกอบการใชยา ceftazidime และ cefepime ผปวยชอ......................................................... Ward สล 3 HN.......................... AN............................. แพทยผสง.......................................... รหสแพทย.............................เรมใชยาวนท.....................................

ขอบงชในการสงยา ceftazidime และ cefepime ส าหรบผปวยรายนคอ □ Empiric therapy for febrile neutropenia

□ Empiric therapy for healthcare-associated หรอ hospital-acquired lower respiratory tract infection

□ Empiric therapy for catheter-related bloodstream infection

□ Empiric therapy for device-associated infection

□ Empiric therapy for nosocomial CNS infection, including shunt infection

□ Empiric therapy for healthcare-asscociated complicated intra-abdominal infection (in combination with metronidazole)

□ Empiric therapy for healthcare-associated หรอ hospital-acquired severe sepsis/septic shock

□ Infection due to Burkholderia pseudomallei, specify site...................................(ส าหรบ ceftazidime)

□ De-escalation of antimicrobial therapy ต าแหนงทตดเชอ.......................................................................... ผลเพาะเชอ.................................................................................. ผล susceptibility test (โปรดแนบ)............................................

□ ขอบงชอนๆ (ระบ).................................................................(Consult หนวยโรคตดเชอภายใน 3 วน) เหตผลในการใหยาปฏชวนะ



□ ไมไดสง เพราะ...................................................................................................................................

□ สงแลว □ Hemoculture □ CSF □ Sputum □ Urine □ Wound/pus □ Medical device

□ others.......



□ Escherichia coli □ Acinetobacter baumannii □ Stenotrophomonas maltophilia □others... ผล Sensitivity........................................................ ตรวจทานโดย................................


68

ใบประกอบการใชยา ceftriaxone และ cefotaxime ผปวยชอ......................................................... Ward สล 3 HN.......................... AN............................. แพทยผสง.......................................... รหสแพทย.............................เรมใชยาวนท............................................

ขอบงชในการสงยา ceftriaxone และ cefotaxime ส าหรบผปวยรายนคอ □ Empiric therapy for acute bacterial meningitis ในผปวยอายมากกวา 1 เดอน

□ Empiric therapy for bacterial brain abscess

□ Empiric therapy for community-acquired pneumonia ส าหรบผปวยทตองนอนโรงพยาบาล

□ Empiric therapy for community-acquired UTI (ในกรณทมผล Cr 2 หรอคาดวาเชอกอโรคดอตอยา aminoglycoside)

□ Empiric therapy for community-acquired intra-abdominal infection of mild-to-moderate severity

□ Empiric therapy for hospita-acquired pneumonia ส าหรบผปวยทเปน non-immunocompromised host, ตดเชอภายใน 3-5 วนแรกหลงนอนโรงพยาบาล (early-onset HAP)

□ Empiric therapy for native joint gram-ve arthritis หรอผล gram stain หรอ culture ไมพบเชอกอโรค

□ Empiric therapy for severe community-acquired sepsis (inflammatory response syndrome plus end organ damage eg. Hypoemia, lactic acidosis, acute renal failure)

□ *Serious skin and soft-tissue infection, bone infection ทเชอกอโรคเปนเชอแกรมลบ

□ Gram negative bacteremia จากเชอกอโรคทไวตอยา ceftriaxone หรอ cefotaxime

□ *Endocarditis ในกรณทเกดจากเชอ gram-negative bacilli eg. Enterobacteriaceae

□ *Endocarditis ในกรณทเกดจากเชอ Streptococci ทตองรกษาโดยการใหยาฉด IV แบบผปวยนอก

□ Gonococcal infection:

- Disseminated gonococcal infection, arthritis, pharyngitis, conjunctivitis, ophthalmic neonatorum

- Uncomplicated gonococcal infection of the cervix, urethra and rectum

□ เปลยนจาก antibiotic อนมาใช ceftriaxone หรอ cefotaxime (downstream antibiotic) เนองจากผลเพาะเชอไดเชอ......................ซงไวตอยา ceftriaxone หรอ cefotaxime โดยดอตอ ampicillin และ cephazolin โปรดระบโรคของผปวยทใชยาในขอบงชน........................................................................................

□ แพยา........................................ ซงเปน first-line drug ในการรกษาโรคคอ........................................

□ ขอบงชอนๆ (ระบ).................................................................(Consult หนวยโรคตดเชอภายใน 3 วน) *หมายถง อาจตองใชยา ceftriaxone หรอ cefotaxime รวมกบยาปฏชวนะชนดอนในการรกษาโรค มตอหนาถดไป

69

เหตผลในการใหยาปฏชวนะ



□ ไมไดสง เพราะ...................................................................................................................................

□ สงแลว □ Hemoculture □ CSF □ Sputum □ Urine □ Wound/pus □ Medical device

□ others.......



□ Escherichia coli □ Acinetobacter baumannii □ Stenotrophomonas maltophilia □ others............ ผล Sensitivity...................................................................

ตรวจทานโดย.........................................


70

ใบประกอบการใชยา imipenem, meropenem และ doripenem ผปวยชอ.......................................................................... Ward สล 3 HN.......................... AN.............................แพทยผสง.............................. รหสแพทย..........................เรมใชยาวนท...................................................... ขอบงชในการสงยา imipenem และ meropenem ส าหรบผปวยรายนคอ

□ *Empiric therapy for hospital-acquired pneumonia/ ventilator-associated pneumonia

□ *Empiric therapy for health care-associated biliary tract infection of any severity

□ *Empiric therapy for acute cholangitis following bilio-enteric anastomosis of any severity

□ *Empiric therapy for health-care associated/nosocomial intra-abdominal infection

□ *Empiric therapy for catheter-related blood stream infection

□ *Empiric therapy for hospital-acquired acute pyelonephritis * ส าหรบผปวยทมปจจยเสยงตอการตดเชอกอโรคทดอตอ antibiotic ตอไปน ceftazidime, cefepime, cefoperazone/sulbactam, piperacillin/tazobactam รวมกบมภาวะตอไปน ...............Septic shock (hypotension plus end organ damage) ...............APACHE II score > 15 ...............ICU patient

□ Empiric therapy for high-risk febrile neutropenia (เคยไดรบ IV 3rd generation cephalosporin ในระยะ 2 สปดาหทผานมา

□ เปลยนจาก antibiotic อนมาใช imipenem หรอ meropenem เนองจากผลเพาะเชอไดเชอ...................ซงไวตอยา imipenem หรอ meropenemโปรดระบโรคทใชยาในขอบงชน

□ แพยา..............................................ซงเปน 1st line drug ในการรกษาโรค.....................................................

□ ขอบงชอนๆ (ระบ)..........................................................(Consult หนวยโรคตดเชอภายใน 3 วน) ขอบงชในการสงยา doripenem ส าหรบผปวยรายนคอ □ การตดเชอ Pseudomonas aeruginosa ทไวตอยา doripenem และดอตอ imipenem และ meropenem เหตผลในการใหยาปฏชวนะ



□ ไมไดสง เพราะ...................................................................................................................................

□ สงแลว □ Hemoculture □ CSF □ Sputum □ Urine □ Wound/pus □ Medical device □ others...


ผลการเพาะเชอ □ Staphylococcus aureus□ Pseudomonas aeruginosa □ Klebsiella pneumoniae

□ Escherichia coli □ Acinetobacter baumannii □ Stenotrophomonas maltophilia □others........... ผล Sensitivity................................................................... ตรวจทานโดย........................................


71

ภาคผนวก ข เกณฑประเมนความเหมาะสมของการสงใชยา

เกณฑประเมนความเหมาะสมของการสงใชยา(36, 37)

เกณฑประเมนการสงยา ceftazidime และ cefepime

ขอบงใช

1. Empiric therapy (ยงไมรเชอทเปนสาเหต)

- Empiric therapy for febrile neutropenia

- Empiric therapy for healthcare-associated หรอ hospital-acquired lower

respiratory tract infection

- Empiric therapy for catheter-related bloodstream infection

- Empiric therapy for device-associated infection

- Empiric therapy for nosocomial CNS infection, including shunt infection

- Empiric therapy for healthcare-asscociated complicated intra-abdominal

infection (in combination with metronidazole)

- Empiric therapy for healthcare-associated หรอ hospital-acquired severe

sepsis/septic shock

2. Specific therapy สงใชเมอทราบผลเพาะเชอและความไวของเชอตอยาตานจลชพ

- Infection due to Burkholderia pseudomallei

- De-escalation of antimicrobial therapy

ขนาดยา

ceftazidime

ขนาดยาในผใหญ: 0.5-2 g IV/IM q 8-12 hr

Severe life threatening infection: 2 g q 8 hr

ขนาดยาในผปวยทการท างานของไตบกพรอง

CrCl > 50 ml/min ไมตองปรบขนาดยา

CrCl 31-50 ml/min: 1-2 g q 12 hr

72

CrCl 16-30 ml/min: 1 g q 24 hr

CrCl 6-15 ml/min: 0.5 g q 24 hr

CrCl <5 ml/min: 0.5 g q 48 hr

ขนาดยาในผปวยทท า hemodialysis: ใหยาอก 1 g หลง hemodialysis

ขนาดยาในผปวยทท า CAPD: 0.5 g q 24 hr

cefepime

ขนาดยาในผใหญ: การตดเชอทวไป 1-2 g IV q 12 hr

Febrile neutropenia 2 g IV q 8 hr

ขนาดยาในผปวยทการท างานของไตบกพรอง ดงแสดงในตารางท 9

ตารางแสดงขนาดยาในผปวยทการท างานของไตบกพรอง

ขนาดยาปกต

CrCl (ml/min) 500 mg q 12 hr 1 g q 12 hr 2 g q 12 hr 2 g q 8 hr

> 60 ไมตองปรบขนาดยา ไมตองปรบขนาดยา ไมตองปรบขนาดยา ไมตองปรบขนาดยา

30-60 500 mg q 24 hr 1 g q 24 hr 2 g q 24 hr 2 g q 12 hr

11-29 500 mg q 24 hr 500 mg q 24 hr 1 g q 24 hr 2 g q 24 hr

<11 250 mg q 24 hr 250 mg q 24 hr 500 mg q 24 hr 1 g q 24 hr

ขนาดยาในผปวยทท า hemodialysis: ใหยาอก 1 dose หลง hemodialysis

ขนาดยาในผปวยทท า CAPD: ใหยา 1 dose q 48 hr

73

เกณฑประเมนการสงยา ceftriaxone และ cefotaxime

ขอบงใช


- Empiric therapy for acute bacterial meningitis ในผปวยอายมากกวา 1 เดอน

- Empiric therapy for bacterial brain abscess

- Empiric therapy for community-acquired pneumonia ส าหรบผปวยทตองนอน

โรงพยาบาล

- Empiric therapy for community-acquired UTI (ในกรณทมผล Cr 2 หรอคาดวา

เชอกอโรคดอตอยา aminoglycoside)

- Empiric therapy for community-acquired intra-abdominal infection of mild-to-

moderate severity

- Empiric therapy for hospital-acquired pneumonia ส าหรบผปวยทเปน non-

immunocompromised host, ตดเชอภายใน 3-5 วนแรกหลงนอนโรงพยาบาล (early-

onset HAP)

- Empiric therapy for native joint gram-negative arthritis หรอผล gram stain หรอ

culture ไมพบเชอกอโรค

- Empiric therapy for severe community-acquired sepsis (inflammatory

response syndrome plus end organ damage eg. hypoemia, lactic acidosis,

acute renal failure)

2. Specific therapy สงใชเมอทราบผลเพาะเชอและความไวของเชอตอยาตานจล

- เปลยนจาก antibiotic อนมาใช ceftriaxone หรอ cefotaxime (downstream

antibiotic) เนองจากผลเพาะเชอไดเชอซงไวตอยา ceftriaxone หรอ cefotaxime โดยดอ

ตอ ampicillin และ cephazolin

- Serious skin and soft-tissue infection, bone infection ทเชอกอโรคเปนเชอแกรมลบ

- Gram negative bacteremia จากเชอกอโรคทไวตอยา ceftriaxone หรอ cefotaxime

- Endocarditis ในกรณทเกดจากเชอ gram-negative bacilli eg. Enterobacteriaceae

74

- Endocarditis ในกรณทเกดจากเชอ Streptococci ทตองรกษาโดยการใหยาฉด IV แบบ

ผปวยนอก

- Gonococcal infection

- Disseminated gonococcal infection, arthritis, pharyngitis, conjunctivitis,

ophthalmic neonatorum

- Uncomplicated gonococcal infection of the cervix, urethra and rectum

ขนาดยา

ceftriaxone

ขนาดยาในผใหญ: 2 g IV/IM q 24 hr maximum 4 g/d

Bacterial meningitis 4 g/day แบงให q 12 hr หรอ q 24 hr

ขนาดยาในผปวยทการท างานของไตบกพรอง: ไมตองปรบขนาดยา

หากผปวยมภาวะตบและไตบกพรอง ขนาดยาไมเกน 2 g/day

cefotaxime

ขนาดยาในผใหญ: 1-2 g IV/IM q 6-8 hr

Bacterial meningitis 2 g q 4-6 hr

ขนาดยาในผปวยทการท างานของไตบกพรอง:

CrCl < 20 ml/min: ลดขนาดยาลง 50%


ขนาดยาในผปวยทท า CAPD: ใหยา 0.5-1 g q 24 hr

75

เกณฑประเมนการสงยา piperacillin-tazobactam และ cefoperazone-sulbactam

ขอบงใช


- Empiric therapy for febrile neutropenia (เคยไดรบ IV 3rd cephalosporin ใน

ระยะเวลา 2 สปดาหทผานมา)

- Empiric therapy for healthcare-associated หรอ hospital-acquired pneumonia

- Empiric therapy for healthcre-associated/nosocromial complicated intra-

abdominal infection

- Empiric therapy for healthcare-associated หรอ hospital-acquired severe

sepsis/septic shock

2. Specific therapy สงใชเมอทราบผลเพาะเชอและความไวของเชอตอยาตานจลชพ (ดอ 3rd

generation cephalosporin)

- De-escalation of antimicrobial therapy

ขนาดยา piperacillin-tazobactam

ขนาดยาในผใหญ: 3.375g IV q 6 hr หรอ 4.5 g q 8 hr

Nosocomial pneumonia: 4.5 g q 6 hr

ขนาดยาในผปวยการท างานของไตบกพรองแสดงในตารางท 10

ตารางแสดงขนาดยาในผปวยทการท างานของไตบกพรอง:

All indication nosocomial pneumonia

CrCl > 40 ml/min: ไมตองปรบขนาดยา

CrCl 20 - 40 ml/min: 2.25g q 6 hr 3.375 g q 6 hr

CrCl < 20 ml/min: 2.25g q 8 hr 2.25g q 6 hr

ขนาดยาในผปวยทท า hemodialysis 2.25 g q 12 hr, 0.75 g AD 2.25g q 8 hr, 0.75 g AD

ขนาดยาในผปวยทท า CAPD 2.25 g q 12 hr 2.25g q 8 hr

76

cefoperazone-sulbactam

ขนาดยาในผใหญ: moderately severe 1.5-3 g q 12 hr

severe, life threatening 3 - 4 g q 8 hr หรอ 3 - 6 g q 12 hr

(max: 12 g sulperazone/day)

ขนาดยาในผปวยทการท างานของตบและไตบกพรอง : cefoperazone ไมเกน 2 g/day

(sulperazone 3 g ทก 12 ชม.)

ขนาดยาในผปวยทท า hemodialysis: ควรปรบเวลาใหยาเปนชวงหลงท า hemodialysis

77

เกณฑประเมนการสงยา imipenem และ meropenem

ขอบงใช

1. Empiric therapy (ยงไมรเชอทเปนสาเหต) ส าหรบผปวยทมปจจยเสยงตอการตดเชอกอโรคทดอ

ตอ antibiotic ตอไปน ceftazidime, cefepime, cefoperazone/sulbactam,

piperacillin/tazobactam

- Empiric therapy for hospital-acquired pneumonia/ ventilator-associated

pneumonia

- Empiric therapy for health care-associated biliary tract infection of any

severity

- Empiric therapy for acute cholangitis following bilio-enteric anastomosis of

any severity

- Empiric therapy for health-care associated/nosocomial intra-abdominal

infection

- Empiric therapy for catheter-related blood stream infection

- Empiric therapy for hospital-acquired acute pyelonephritis

- Empiric therapy for high-risk febrile neutropenia (เคยไดรบ IV 3rd gen

cephalosporin ในระยะ 2 สปดาหทผานมา

2. Specific therapy สงใชเมอทราบผลเพาะเชอและความไวของเชอตอยาตานจลชพ (MDR GNB)

- เปลยนจาก antibiotic อนมาใช imipenem หรอ meropenem เนองจากผลเพาะเชอได

เชอ.ซงไวตอยา imipenem หรอ meropenem

78

ขนาดยา

imipenem

ขนาดยาในผใหญ: 500 mg q 6 hr

ตดเชอรนแรง 1 g q 6-8 hr



CrCl 30-70 ml/min: decrease daily dose 50% แบงให q 6-8 hr

CrCl 20-30 ml/min: decrease daily dose 65% แบงให q 8-12 hr

CrCl 6-20 ml/min: decrease daily dose 75% แบงให q 12 hr

CrCl <6 ml/min: ไมแนะน าใหใชยาหากไมไดท า hemodialysis

ขนาดยาในผปวยทท า hemodialysis: decrease daily dose 75% แบงให q 12 hr และใหยาอก

1 dose หลง hemodialysis

meropenem

ขนาดยาในผใหญ: 0.5 - 1g q 8 hr

Bacterial meningitis 2 g q 8 hr



CrCl 26-50 ml/min: usual dose q 12 hr

CrCl 10-25 ml/min: 50%usual dose q 12 hr

CrCl <10 ml/min: 50%usual dose q 24 hr


ขนาดยาในผปวยทท า CAPD: ขนาดเทา CrCl <10 ml/min

79

ภาคผนวก ค เอกสารรบรองจรยธรรมการวจย

80

ภาคผนวก ง แบบเกบขอมลความเหมาะสมในการสงใชยา

1. ขอมลผปวย หมายเลข.......................................... หอผปวย สวสดลอม 3 เพศ หญง / ชาย อาย....................ป น าหนก..................กก. สวนสง..............ซม. วนท Admit............................วนท d/c…………………..จ านวนวนนอน……….วน โรครวม............................................................................................................แพยา.........................

site of infection: □ Bone & joint □ CNS □ Febrile neutropenia

□ Intra-abdominal □ Pneumonia □ Sepsis

□ Skin & soft tissue □ UTI □ Vascular line □other.......................

2. ยาตานจลชพทสงใช……………………………………………. วนทเรมใชยา............................................รวม.........................วน ขนาดยาและการบรหาร................................................................................................. ...............................

เหตผลในการใหยา □ Empiric □Specific ยาตานจลชพอนทใชรวม............................................ขนาด....................................วนทเรมใชยา.................................

3. SIRS

□ BT 36 หรอ 38 °c

□ HR 90 bpm.

□ RR 20/min or PaCO2 32 mmHg.

□ WBC 4000 or 12000

สรป: □ ม SIRS ( 2 ขอ) □ ไมม SIRS

4. คาการท างานของไต วนท .............. ............... .................. ................. ................. BUN(7-10) ............. ............... ................. .................. ................. SCr (0.5-1) ............. ............... ................. .................. ................. CrCl ............. ............... ................. .................. .................

5. ผลทางหองปฏบตการ

Gram’s stain: □ ไมไดท า □ ท า ผล..................................................................................................................................

Culture: □ ไมไดสง □ สง

สงสงตรวจ: □ blood □ CSF □ sputum □ Urine □ Stool

□ wound/pus □ medical device □ other.................................. ผลเพาะเชอ.............................................................................................................................................................................

6. หลงทราบผลเพาะเชอ มการเปลยนแปลงการรกษาหรอไม □ เปลยน □ ไมเปลยน เหตผล: ..........................................................................................................................

7. ผลการรกษา

□ Improved

□ Not improved

□ Dead

สรป การสงใชยาในครงนเหมาะสมหรอไม □ เหมาะสม □ ไมเหมาะสม เนองจาก

□ การสงยานอกเหนอขอบงชทระบในใบประเมนการใชยา

□ สงยาผดขนาด

□ ไมปรบขนาดในผปวยโรคตบไต

□ ไมปรบเปลยนค าสงการรกษาตามขอมลทไดจากการเพาะเชอและการทดสอบความไวตอยาตานจลชพ

81

แบบเกบขอมลลกษณะผปวยเพมเตม

82

ประวตผเขยนวทยา นพนธ

ประวตผเขยนวทยานพนธ นางสาวมรกต อนนตวฒนกจ เกดเมอวนท 13 พฤษภาคม พ.ศ. 2528 ทโรงพยาบาล

จ ฬ า ล ง ก ร ณ ส า เ ร จ ก า ร ศ ก ษ า เ ภ ส ช ศ า ส ต ร บ ณ ฑ ต จ า ก ค ณ ะ เ ภ ส ช ศ า ส ต ร มหาวทยาลยสงขลานครนทรในป พ.ศ. 2551 และไดรบราชการในต าแหนงเภสชกรปฏบตการ ทโรงพยาบาลสรนธร เขตประเวศ สงกด ส านกการแพทย กรงเทพมหานคร ตงแตป พ.ศ. 2552 จนถงปจจบน ในระหวางรบราชการไดลาศกษาตอในหลกสตรเภสชศาสตรมหาบณฑต สาขาเภสชกรรมคลนก คณะเภสชศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย ปการศกษา 2555

ผลของ antimicrobial stewardship program ต่อความ...

Documents