“dolor torÁcico en emergencia del hospital luis...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
“DOLOR TORÁCICO EN EMERGENCIA DEL HOSPITAL LUIS VERNAZA EN EL
AÑO 2016”
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR
EL GRADO DE MÉDICO
AUTOR: ANDREA CATHERINE CALDERÓN ABAD
TUTOR: DR. GONZÁLO BENALCÁZAR DECKER
GUAYAQUIL, ECUADOR
AÑO 2016 - 2017
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CERTIFICADO DE AUTORIA
Este trabajo de Graduación cuya autoría pertenece a la Srta. Andrea Catherine Calderón
Abad ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el
Tribunal Examinador de Grado Nominado por la escuela de Medicina como requisito
parcial para optar por el grado de Médico General.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
III
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓNTÍTULO Y SUBTÍTULO: DOLOR TORACICO EN EMERGENCIA DEL HOSPITAL LUIS VERNAZA EN EL AÑO 2016
AUTOR(ES) (apellidos/nombres): ANDREA CATHERINE CALDERON ABAD
REVISOR(ES)/TUTOR(ES)(apellidos/nombres):
DR. GONZALO BENALCAZAR DECKER
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: MEDICINA
GRADO OBTENIDO: MEDICO
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS: 60
ÁREAS TEMÁTICAS: MEDICINA INTERNA, CARDIOLOGIA
PALABRAS CLAVES/KEYWORDS:
DOLOR TORÁCICO, EMERGENCIA, ENFERMEDAD CORONARIA, FRECUENCIA.
RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras):
Contexto: El dolor torácico es uno de las causas más frecuentes de consulta en el servicio de emergencia,
esto ocasiona que se convierta en una gran preocupación para los profesionales de salud no solo por la
variedad de posibilidades que abarca sino por la dificultad diagnóstica que representa. Con el fin de evitar
errores en la evaluación clínica e infravaloración diagnóstica de la enfermedad coronaria se procede a la
realización de este estudio. Objetivo: Determinar la frecuencia del síndrome de dolor torácico y
enfermedad coronaria aguda en pacientes que acudieron al servicio de emergencia del Hospital Luis
Vernaza presentando dolor torácico. Materiales y métodos: Estudio observacional, descriptivo,
retrospectivo, no experimental, de corte transversal de pacientes que acudieron al servicio de emergencia
por dolor torácico y fueron valorados clínicamente, con ECG de ingreso y valores de enzimas cardiacas
al ingreso. Resultados: Se recabaron 250 expedientes; se excluyeron 66 pacientes que no cumplieron los
IV
criterios de inclusión. Se obtuvo una muestra de 184 pacientes en los que predomino el sexo femenino.
Las causas atribuibles al dolor torácico fueron de etiología cardiaco-isquémica y entre ellas la angina
estable fue la más frecuente. Conclusiones: El ECG de ingreso suele reportarse como normal, sin
embargo no se debe infravalorar el resultado ya que un 44.57% se encontraba sin hallazgos; del mismo
modo ocurre con los niveles de enzimas cardiacas en las que durante las primeras horas se mantuvieron
sin variación.
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0998948255 E-mail: [email protected]
CONTACTO CON LAINSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil, Carrera MedicinaTeléfono: 04288086E-mail: www.fem.ug.edu.ec
V
Guayaquil, ______________________
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado NOMBRE Y APELLIDO DEL DOCENTE TUTOR, tutor del trabajo de titulación
_____________________________certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado
por_____ (NOMBRE Y APELLIDO DEL ESTUDIANTE (S)), con C.I. No. __________, con mi respectiva
supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de
___________________________, en la Carrera/Facultad, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus
partes, encontrándose apto para su sustentación.
_______________________________
DOCENTE TUTOR REVISOR
C.I. No. ______________
VI
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL
USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
Yo, _____ NOMBRE DEL ESTUDIANTE con C.I. No. ___________________, certifico que los
contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “______________________________”
son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA
ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso
de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines
no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera
pertinente
__________________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS DEL ESTUDIANTE (S)C.I. No. __________________
ANEXO 14
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 -Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centroseducativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiorestécnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultadode su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículosacadémicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechospatrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y noexclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
VI
DEDICATORIA
Este estudio va dirigido a estudiantes de medicina, médicos en formación, quienes con la
finalidad de ampliar sus conocimientos y buscar nuevas estrategias en el diagnóstico y
tratamiento de las patologías permanecen constantemente en aprendizaje, convirtiéndose en
investigadores por excelencia.
Dedico también esta investigación a todas las personas que han sido valoradas por dolor
torácico, por aquellos que están vivos y los que lamentablemente han perecido. Confío en
que la innovación académica y las mejoras en el servicio de salud terminarán por cambiar de
forma positiva el pronóstico a largo plazo.
De mi parte, espero que este apartado les brinde información relevante y datos
estadísticos acerca del dolor torácico y su relación con la enfermedad coronaria para que de
tal modo exista un mejor manejo de este tipo de pacientes en atención primaria de salud.
VII
AGRADECIMIENTO
Expreso mi agradecimiento hacia Dios, dador de vida, amor, entendimiento y fortaleza y
a sus infinitas bendiciones, ya que sin él nada de esto sería posible.
A mis padres por darme la vida, por enseñarme que jamás debo rendirme, y ser quienes
me han inculcado desde muy pequeña los valores, entre ellos el de la responsabilidad; a mis
tías que siempre me han apoyado y aconsejado a lo largo de mi carrera; a mi hermanas puesto
que por ellas y para ellas se dirigen mis logros; a mis tíos porque sé la alegría que en ellos
causan mis triunfos; a mis primas y primos por sus ánimos los cuales gracias a ustedes nunca
me hicieron falta.
Quiero agradecer también a mis docentes de pregrado e internado, en especial a aquellos
que afablemente compartían sus conocimientos, y que con el amor que profesaban a su oficio
me transmitieron el verdadero significado de esta noble profesión.
Le doy las gracias a mi tutor, el Dr. Gonzalo Benalcázar, quien me ha guiado y permitido
realizar esta investigación buscando el progreso científico.
A mis amigos, compañeros de universidad, a los pacientes y a todas y cada una de las
personas que han confiado en mí les quedo eternamente agradecida.
VIII
DOLOR TORACICO EN EMERGENCIA DEL HOSPITAL LUIS
VERNAZA EN EL AÑO 2016
Autor: Andrea Catherine Calderón Abad
Tutor: Dr. Gonzalo Benalcázar Decker
RESUMEN
Contexto: El dolor torácico es uno de las causas más frecuentes de consulta en el servicio
de emergencia, esto ocasiona que se convierta en una gran preocupación para los
profesionales de salud no solo por la variedad de posibilidades que abarca sino por la
dificultad diagnóstica que representa. Con el fin de evitar errores en la evaluación clínica e
infravaloración diagnóstica de la enfermedad coronaria se procede a la realización de este
estudio. Objetivo: Determinar la frecuencia del síndrome de dolor torácico y enfermedad
coronaria aguda en pacientes que acudieron al servicio de emergencia del Hospital Luis
Vernaza presentando dolor torácico. Materiales y métodos: Estudio observacional,
descriptivo, retrospectivo, no experimental, de corte transversal de pacientes que acudieron
al servicio de emergencia por dolor torácico y fueron valorados clínicamente, con ECG de
ingreso y valores de enzimas cardiacas al ingreso. Resultados: Se recabaron 250
expedientes; se excluyeron 66 pacientes que no cumplieron los criterios de inclusión. Se
obtuvo una muestra de 184 pacientes en los que predomino el sexo femenino. Las causas
atribuibles al dolor torácico fueron de etiología cardiaco-isquémica y entre ellas la angina
estable fue la más frecuente. Conclusiones: El ECG de ingreso suele reportarse como
normal, sin embargo no se debe infravalorar el resultado ya que un 44.57% se encontraba sin
hallazgos; del mismo modo ocurre con los niveles de enzimas cardiacas en las que durante
las primeras horas se mantuvieron sin variación.
PALABRAS CLAVES: Dolor torácico, Emergencia, Enfermedad coronaria, Frecuencia.
IX
CHEST PAIN IN EMERGENCY OF LUIS VERNAZA
HOSPITAL IN 2016
Author: Andrea Catherine Calderón Abad
Tutor: Dr. Gonzalo Benalcázar Decker
ABSTRACT
Context: Chest pain is one of the most frequent causes of consultation in the emergency
service, this is a major concern for health professionals not only because of the variety of
possibilities involved but also because of the diagnostic difficulty it represents. In order to
avoid errors in clinical evaluation and underdiagnosis of coronary disease, this study is
carried out. Objective: To determine the frequency of chest pain syndrome and acute
coronary disease in patients who came to the emergency department of the Luis Vernaza
Hospital with chest pain. Materials and methods: Cross-sectional observational, descriptive,
retrospective, non-experimental study of patients who came to the emergency department for
chest pain and were assessed clinically, with ECG for admission and cardiac enzyme values
on admission. Results: 250 files were collected; we excluded 66 patients who did not meet
the inclusion criteria. A sample of 184 patients in which the female sex predominated was
obtained. The causes attributable to chest pain were of cardiac-ischemic etiology and among
them stable angina was the most frequent. Conclusions: The ECG of admission is usually
reported as normal, however, the result should not be underestimated and 44.57% were found
without findings; in the same way it happens with the levels of cardiac enzymes in which
during the first hours they remain without variation.
KEY WORDS: Chest pain, Emergency, Coronary disease, Frequency.
X
ÍNDICE DE CONTENIDO
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA................................... III
CERTIFICACION DEL TUTOR REVISOR .................................................................IV
LICENCIA ....................................................................................................................... V
DEDICATORIA .............................................................................................................VI
AGRADECIMIENTO .................................................................................................. VII
RESUMEN................................................................................................................... VIII
ABSTRACT....................................................................................................................IX
INDICE DE CONTENIDO.............................................................................................. X
GLOSARIO .................................................................................................................. XII
ABREVIATURAS.......................................................................................................XIII
INDICE DE TABLAS .................................................................................................XIV
INDICE DE GRAFICOS ............................................................................................. XV
INDICE DE FIGURAS................................................................................................XVI
INDICE DE ANEXOS............................................................................................... XVII
INTRODUCCION ............................................................................................................1
CAPÍTULO I.....................................................................................................................3
EL PROBLEMA ...............................................................................................................3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA......................................................................3
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ......................................................................5
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ..........................................................................5
PREGUNTAS DE INVESTIGACION .........................................................................5
OBJETIVOS..................................................................................................................6
OBJETIVO GENERAL.............................................................................................6
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....................................................................................6
JUSTIFICACIÓN .............................................................................................................7
CAPÍTULO II ...................................................................................................................8
MARCO TEÓRICO..........................................................................................................8
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION ...........................................................8
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA...............................................................................9
XI
HIPOTESIS .................................................................................................................26
CAPÍTULO III ................................................................................................................27
MATERIALES Y MÉTODOS .......................................................................................27
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO .............................................27
TIPO DE INVESTIGACIÓN......................................................................................27
VIABILIDAD .............................................................................................................27
UNIVERSO Y MUESTRA.........................................................................................28
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN........................................................28
RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS .......................................................................28
CONSIDERACIONES BIOETICAS..........................................................................29
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE DATOS ...............29
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS.........................29
VARIABLES ..............................................................................................................30
CAPÍTULO IV....................................................................................................................
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS.........................................................................32
DISCUSIÓN................................................................................................................48
CAPITULO V .................................................................................................................50
CONCLUSIONES.......................................................................................................50
CAPITULO VI................................................................................................................52
RECOMENDACIONES .............................................................................................52
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................53
ANEXOS ........................................................................................................................56
XII
GLOSARIO
Angina.- Dolor y enfermedad de las arterias coronarias, generalmente de carácter opresivo,
localizado en el área retroesternal, ocasionado por insuficiente aporte de sangre (oxígeno) a
las células del músculo del corazón.
Espasmo.- Contracción involuntaria de un músculo o grupo de ellos, que cursa con dolor
leve o intenso, y que puede hacer que dichos músculos se endurezcan o se abulten.
Trombosis.- Formación de un coágulo en el interior de un vaso sanguíneo y uno de los
causantes de un infarto agudo de miocardio.
XIII
ABREVIATURAS
EEUU: Estados Unidos.
NCCP: Dolor torácico no cardiaco.
STEMI: Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.
NSTEMI: Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST.
UA: Angina inestable.
SCASEST: Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.
IAM: Infarto agudo de miocardio.
IAMSEST: Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST.
INEC: Instituto nacional de estadísticas y censos.
CAD: Enfermedad Arterial coronaria.
MI: Infarto de miocardio.
EKG: Electrocardiograma.
ERGE: Reflujo gastroesofágico.
OMS: Organización Mundial de la Salud.
SICA: Síndrome de infarto coronario agudo.
ADP: Difosfato de adenosina
AHA / ACC: American College of Cardiology / American Heart Association
XIV
ÍNDICE DE TABLAS
CONTENIDOTABLA 1. Características de la angina inestable ...........................................................14
TABLA 2. Clasificación de la angina inestable..............................................................15
TABLA 3. Operacionalización de variables ...................................................................30
TABLA 4. Distribución de pacientes según el sexo .......................................................33
TABLA 5. Distribución de pacientes por rangos de edad ..............................................34
TABLA 6. Distribución de factores de riesgo cardiovascular ........................................35
TABLA 7. Distribución de pacientes según las características del dolor .......................36
TABLA 8. Grupo de pacientes de acuerdo a la irradiación del dolor.............................37
TABLA 9. Distribución de pacientes de acuerdo a la duración del dolor ......................38
TABLA 10. Síntomas acompañantes del paciente con dolor torácico............................39
TABLA 11. Factores desencadenantes de enfermedad coronaria ..................................40
TABLA 12. Factores atenuantes de enfermedad coronaria ............................................41
TABLA 13. Clasificación del dolor torácico ..................................................................42
TABLA 14. Distribución de pacientes de acuerdo a los niveles de enzimas..................43
TABLA 15. Distribución de pacientes de acuerdo al ECG de ingreso ...........................44
TABLA 16. Causas cardiovasculares de dolor torácico .................................................45
TABLA 17. Otras causas de dolor torácico ....................................................................46
TABLA 18. Probabilidad de padecer dolor torácico de etiología cardiovascular isquémica.........................................................................................................................................47
XV
ÍNDICE DE GRÁFICOS
CONTENIDO
GRÁFICO 1. Distribución de pacientes según el sexo...................................................33
GRÁFICO 2. Distribución de pacientes por rangos de edad ..........................................34
GRÁFICO 3. Distribución de factores de riesgo cardiovascular ....................................35
GRÁFICO 4. Distribución de pacientes según las características del dolor...................36
GRÁFICO 5. Grupo de pacientes de acuerdo a la irradiación del dolor.........................37
GRÁFICO 6. Distribución de pacientes de acuerdo a la duración del dolor ..................38
GRÁFICO 7. Síntomas acompañantes del paciente con dolor torácico .........................39
GRÁFICO 8. Factores desencadenantes de enfermedad coronaria ................................40
GRÁFICO 9. Factores atenuantes de enfermedad coronaria ..........................................41
GRÁFICO 10. Clasificación del dolor torácico ..............................................................42
GRÁFICO 11. Distribución de pacientes de acuerdo a los niveles de enzimas .............43
GRÁFICO 12. Distribución de pacientes de acuerdo al ECG de ingreso.......................44
GRÁFICO 13. Causas cardiovasculares de dolor torácico .............................................45
GRÁFICO 14. Otras causas de dolor torácico ................................................................46
GRÁFICO 15. Probabilidad de padecer dolor torácico de etiología cardiovascularisquémica.........................................................................................................................47
XVI
ÍNDICE DE FIGURAS
CONTENIDO
FIGURA 1. Organigrama de inclusión y exclusión de pacientes ...................................33
XVII
ÍNDICE DE ANEXOS
CONTENIDO
ANEXO 1. Resumen.........................................................................................................8
ANEXO 2. Abstract ..........................................................................................................9
ANEXO 3. Hoja de datos................................................................................................56
1
INTRODUCCIÓN
El dolor torácico representa uno de los motivos más frecuentes de consulta en el
servicio de emergencia, por lo que ocasiona gran inquietud entre los profesionales de salud
debido a la variedad de posibilidades diagnósticas que abarca. Una de las principales
características a tener en cuenta durante la evaluación de un paciente con dolor torácico es el
inicio agudo del dolor. La prevalencia del dolor torácico es variable; siendo la cardiopatía
isquémica una de las principales causas de morbimortalidad. (Domínguez-Moreno R, 2016)
La enfermedad cardiovascular sigue siendo el mayor contribuyente a la mortalidad
global, lo que representa casi la mitad de los 36 millones de muertes anuales por
enfermedades no transmisibles, por lo que resulta una prioridad para las iniciativas globales
de política sanitaria. (Erin A. Bohula & Elliott M. Antman, 2016)
Según el INEC las enfermedades isquémicas del corazón correspondieron a la sexta
causa de mortalidad masculina durante el año 2013, con un total de 1783 muertes, alcanzando
el 5,11% y una tasa de 22,81 por cada 100.000 habitantes. Por su parte, en el mismo año, las
defunciones femeninas por enfermedades isquémicas cardiacas, alcanzaron el quinto lugar
con 1159 casos, lo que correspondió el 4,11% de los casos, presentando una tasa de 14,56
por cada 100.000 habitantes. (Usiña, 2013)
El paciente que acude a emergencia presentando dolor torácico sin antecedentes de
enfermedad cardiovascular supone un reto diagnóstico, por lo tanto, es indispensable la
realización de una historia clínica completa. Con el fin de evitar errores en la evaluación
clínica e infravaloración en el diagnóstico de la enfermedad coronaria, entiéndase por
síndrome coronario agudo, es importante realizar una anamnesis completa, seguida de una
detallada exploración física y por último utilizar métodos complementarios.
Se han planteado escalas para estratificar el riesgo de un evento posterior, que
contribuyen al pronóstico y tratamiento. No obstante, en Ecuador, no se encuentran
2
referencias de escalas utilizadas en el servicio de emergencia para valorar el dolor torácico.
Por ese motivo, se estima que este estudio sea un preámbulo de nuevas investigaciones que
contribuyan al progreso científico de nuestra nación.
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El dolor torácico agudo es uno de las causas más destacadas de consulta en los
servicios de urgencia en lo ancho del mundo, por lo que genera gran inquietud entre los
médicos debido a la gama de posibilidades diagnósticas que abarca.
Este trastorno implica entre el 5 y el 20% del volumen total de urgencias médicas y
se cree que por cada mil habitantes un hospital de referencia atiende una urgencia por dolor
torácico al mes. (Manuel Martínez-Sellés, 2008) En EEUU cada año acontecen seis millones
de consultas por dolor torácico en el servicio de emergencia. (Amal Mattu, 2015)
El diagnóstico diferencial es extremadamente amplio y los médicos de emergencia
tienen la difícil tarea de discriminar las patologías que ponen en riesgo la vida del paciente,
de otras causas benignas. (Amal Mattu, 2015). Es deber del galeno excluir enfermedades
potencialmente mortales de aquellas que no lo son con la finalidad de disminuir altas tasas
de mortalidad, mejorar el proceso diagnóstico y reducir altos costos por hospitalizaciones
innecesarias. Por eso, al enfrentarse a un paciente con este síntoma como motivo de consulta,
uno de los diagnósticos que fundamentalmente deben descartarse es el síndrome coronario
agudo.
De las personas valoradas por dolor torácico, alrededor de 24% tienen diagnóstico
final de infarto agudo de miocardio (IAM), y en 24% su diagnóstico definitivo será angina
inestable. (Guillermo Mora, 2005)
La preocupación detrás de estos casos es que el síntoma sea causado por un síndrome
coronario agudo. Aproximadamente un 2% de los pacientes que asisten a los servicios de
urgencia por molestias torácicas son dados de alta desde el servicio de urgencia a sus
domicilios en circunstancias que sí tenían un síndrome coronario agudo en evolución. (Soto,
2011)
4
La cardiopatía isquémica ineludiblemente es la principal causa de muerte de adultos
en Estados Unidos, un tercio de todas las defunciones de sujetos mayores de 35 años. El
índice de mortalidad es mayor en varones que en féminas: tres veces mayor en el grupo de
25-34 años y 1,6 veces mayor en el grupo de 75-84 años. (Ferreira, 2014)
Los incrementos más notables en la incidencia de eventos coronarios en el mundo
corresponden a Oriente Medio, Latinoamérica y, en menor medida, extremo Oriente. Por
último, cabe destacar, que en Latinoamérica la predisposición hacia la cardiopatía isquémica
y enfermedad cerebro vascular se ha favorecido sobre todo por el sedentarismo, la obesidad
y el tabaquismo. (Ferreira, 2014)
De acuerdo a lo estipulado por el INEC las enfermedades isquémicas del corazón
correspondieron a la sexta causa de mortalidad masculina durante el año 2013, el total fue de
1783 muertes, alcanzó el 5,11% y una tasa de 22,81 por cada 100.000 habitantes. Por su
parte, en el mismo año, las muertes de mujeres por enfermedades isquémicas cardiacas,
alcanzaron el quinto lugar con 1159 casos, correspondió al 4,11% de los casos y presentó una
tasa de 14,56 por cada 100.000 habitantes. (Usiña, 2013)
5
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es la posibilidad de que el dolor torácico en emergencia se asocie a enfermedad
coronaria aguda?
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Probabilidad de que el síndrome de dolor torácico sea producido por enfermedad
coronaria aguda en adultos que acudieron al servicio de emergencia en el Hospital Luis
Vernaza durante en el 2016.
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál es la prevalencia por grupos de edad y sexo dolor torácico en el servicio de
emergencia del Hospital Luis Vernaza?
¿Cómo se clasifica al dolor torácico en pacientes que acudieron al servicio de
emergencia del Hospital Luis Vernaza?
¿Cuáles fueron los factores de riesgo cardiovascular más frecuentes en adultos que
acudieron al servicio de emergencia del Hospital Luis Vernaza presentando dolor torácico?
6
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar la frecuencia del síndrome de dolor torácico y enfermedad coronaria
aguda en pacientes que acudieron al servicio de emergencia del Hospital Luis Vernaza
presentando dolor torácico.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Conocer la prevalencia por grupos de edad y sexo del dolor torácico y
enfermedad coronaria aguda en el servicio de emergencia del Hospital Luis
Vernaza en el 2016.
2. Clasificar el dolor torácico en los pacientes que acudieron al área de
emergencia del Hospital Luis Vernaza en el 2016.
3. Identificar los factores de riesgo cardiovascular en adultos que presentaron
dolor torácico en el servicio de emergencia del Hospital Luis Vernaza.
7
JUSTIFICACIÓN
Con el desarrollo de la medicina se vuelve cada vez más significativo conocer sobre
el comportamiento de las patologías más comunes de consulta al servicio de emergencia
como lo es el síndrome de dolor torácico y de su principal etiología, el síndrome coronario.
Por el alto índice de mortalidad que presenta la enfermedad coronaria, la dificultad
en el diagnóstico diferencial, y la escasa información estadística del dolor torácico asociado
a SCA en nuestro medio, el presente estudio se centrará en la evaluación de la probabilidad
de que existan casos de síndrome coronario agudo en pacientes que se presenten al servicio
de emergencia con dolor torácico.
Considero que es relevante ampliar el campo de investigación en nuevas
metodologías que permitan facilitar la evaluación del dolor torácico de tal manera que el
médico pueda orientar su plan terapéutico y sustentar el motivo del alta en aquellos pacientes
en los que el dolor torácico no sea considerado como una causa que amerite su ingreso,
disminuyendo de ese modo el número de hospitalizaciones innecesarias y al mismo tiempo
la tasa de mortalidad por dolor torácico de origen isquémico.
Para la investigación a realizar se cuenta con los recursos humanos, financieros,
materiales y también con la disponibilidad de tiempo. Además, para la viabilidad del estudio,
se dispone del acceso a las historias cínicas de los pacientes, mediante el programa
“Servinte”, el cual es un software cuya utilidad radica en optimizar los datos administrativos
y clínicos del Hospital. Ya que en nuestro país no existen datos estadísticos de dolor torácico
de posible etiología isquémica en el área de emergencia del Hospital Luis Vernaza estimo la
necesidad de realizar esta tesis.
8
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
En Ecuador, la epidemiología del dolor torácico relacionada a un evento coronario se
ha subestimado, probablemente porque se trata de un síntoma general que engloba un gran
número de posibilidades diagnósticas. No obstante, a lo largo de los años se han realizado
diversos estudios a nivel mundial que comprenden este tema sustancialmente conocido.
Agostini et al. 2009, concuerdan que se trata de un problema potencialmente serio en el que
intervienen múltiples factores de riesgo, grupos etarios, y una miríada de etiologías que
desafían y confunden al profesional de salud.
La prevalencia de dolor o malestar torácico se modifica de acuerdo con las regiones
en las que se le estudie; casi 40% son de origen cardiogénico en los servicios de urgencias,
lo que establece una alta morbimortalidad. (Domínguez-Moreno R, 2016)
En Estados Unidos existe entre seis a siete millones de visitas por año al departamento
de urgencias con dolor torácico como motivo de consulta, de los cuales casi dos millones son
admitidos con diagnóstico de síndrome coronario agudo. De estos, el 25 por ciento (400.000)
cumplen las pautas para el infarto agudo de miocardio (IAM) según los criterios de EKG de
elevación del ST (STEMI), mientras que el 75 por ciento califica entre los criterios para el
diagnóstico de angina inestable (UA). (Alex A. Agostini-Miranda, 2009)
En un estudio realizado en Brasil se menciona que aunque no se sabe el número exacto
de infartos que ocurren anualmente en este país, se puede estimarlo de trescientos a
cuatroscientos mil, lo que convierte el IAM en la principal causa aislada de muerte. La
versatilidad en las formas de presentación, y la mortalidad hospitalaria son considerables y
están correlacionadas entre la severidad de la patología y la calidad de atención médica.
(Jacqueline Locks Pereira, 2009). Es factible pensar que la cardiopatía isquémica se
convertiría en la causa más frecuente de óbitos para el año 2020. (Longo, 2012)
9
Gracias al progreso en el diagnóstico, prevención y tratamiento se ha logrado
garantizar una mayor supervivencia, sin embargo, como consecuencia se ha favorecido la
cronificación de la enfermedad, por lo que buena parte de los pacientes que son asistidos por
síndrome coronario agudo son personas de edad avanzada que acumulan múltiples
comorbilidades. (Fernando Carrasco-Chinchilla, 2011).
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
El dolor torácico se refiere a cualquier sensación de molestia localizada entre el
diafragma y la base del cuello. (Jim Christenson, 2004). Es conocido también como dolor
precordial y considerado como un síntoma directamente implicado en una serie de trastornos
graves, motivo por el que se lo cataloga una emergencia médica; corresponde a una de las
manifestaciones cardinales de la patología cardiovascular. (P. Farreras, 2012).
A pesar de que se cree que la mayor parte de su etiología corresponde a enfermedad
coronaria no hay que olvidar que existen múltiples causas extra cardiovasculares que pueden
cursar con dolor torácico, procedentes del aparato respiratorio, digestivo, osteomuscular y
algunas de origen psicógeno. (P. Farreras, 2012). La presentación del dolor puede ser
imprecisa y mal definida, lo que dificulta la caracterización de su origen. (Jeffrey J. Shcaider,
2015). Por esa razón, The American Society of Pain, ha establecido pautas considerando el
dolor como otro signo vital, requiriendo así una evaluación, medida y asistencia adecuadas.
(Ana Claudia de Souza Leite, 2016)
La prevalencia del dolor torácico representa el 20 – 40% de la población general, con
una incidencia de 0.7% en atención primaria. En ausencia de traumatismo torácico, la
evaluación inicial debe centrarse en el SCA (infarto agudo de miocardio o angina inestable),
disección aórtica, embolia pulmonar, taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión y, menos
comúnmente, síndromes abdominales agudos presentados como dolor torácico. (S Pandie,
2016). Aproximadamente el 9% de pacientes que acuden por dolor torácico son
diagnosticados con un síndrome coronario agudo. (Andrew J. Foy, 2015)
El dolor torácico puede implicar el miocardio, pericardio, aorta ascendente, arteria
pulmonar, mediastino, y esófago. El dolor es profundo, visceral y pobremente localizado.
10
Sus características varían de severa a leve, de urente a punzante. Entre las causas: síndrome
coronario agudo, pericarditis, miocarditis, cardiomiopatía producida por el estrés, disección
aórtica, esofagitis, espasmo esofágico, ERGE (reflujo gastroesofágico), acalasia, ruptura
esofágica, mediastinitis. (Jeffrey J. Schaider, 2015)
El dolor torácico tipo pleurítico puede ser causado por un trauma de costillas,
cartílago, músculo, nervios, e incluso superficie pleural o pericárdica. Aumenta con la
respiración, episodios de risa y la tos. Las patologías relacionadas son: tromboembolismo
pulmonar, neumotórax, neumonía, costocondritis. (Jeffrey J. Schaider, 2015)
El dolor de la pared torácica involucra piel y tejido celular subcutáneo; se exacerba
con la palpación, flexión horizontal del brazo, extensión del cuello y presión vertical de la
cabeza. Se ha reportado esta clase de dolor en: hematoma o laceración de la pared del tórax;
herpes zóster; absceso, fibroadenoma y carcinoma de mama. (Jeffrey J. Schaider, 2015)
Estudios abalan que el dolor torácico se acompaña de signos y síntomas que facilitan
el diagnóstico diferencial los mismos que pueden determinarse con una historia clínica
completa; así tenemos que las enfermedades coronarias comúnmente presentan disnea,
sudoración, náuseas, vómitos, debilidad, ansiedad, fatiga; el dolor en la disección aórtica se
irradia hacia la espalda y flancos, inicio súbito y mayor intensidad; el tromboembolismo
pulmonar de disnea, taquicardia, taquipnea, síncope, febrícula, rales localizados a la
auscultación; la pericarditis aguda se manifiesta con dolor subesternal que varía con la
respiración, anorexia, fiebre, roce pericárdico; el neumotórax se asocia con taquipnea,
disminución del murmullo vesicular, y en jóvenes puede darse de forma espontánea mientras
que en las personas mayores un trauma mínimo podría ocasionarlo. (Jeffrey J. Schaider,
2015)
Los análisis reportan que casi la mitad de las 36 millones de muertes anuales son por
enfermedades no transmisibles. La enfermedad cardiovascular es considerada como el mayor
contribuyente a la mortalidad global. (Erin A. Bohula & Elliott M. Antman, 2016)
Entre las principales causas de dolor torácico encontramos al síndrome coronario
agudo, éste se produce cuando hay un desequilibrio entre el aporte de oxígeno al miocardio
y las necesidades metabólicas del mismo, si este desbalance es intenso y prolongado se
producirá necrosis del músculo cardíaco, lo que se conoce como infarto; si la alteración
11
resulta leve solo producirá isquemia. Se cree que la causa más frecuente es la ateroesclerosis
coronaria que finalmente se ve complicada por una trombosis. En otras situaciones puede ser
ocasionado por vasoespasmo coronario. (Soto, 2011) En términos generales, el síndrome
coronario agudo se refiere a un grupo de condiciones que se caracterizan por un bajo flujo de
sangre hacia el miocardio. (Alexander C. Fanaroff, 2015)
Las personas con enfermedad coronaria pertenecen a dos grandes grupos: pacientes
con arteriopatía coronaria crónica, en quienes el cuadro inicial más frecuente es la angina
estable, y aquellos con síndromes coronarios agudos. A su vez, éste último está compuesto
por personas con angina estable, infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST
en el electrocardiograma inicial; y los que tienen angina inestable e infarto de miocardio sin
elevación del segmento ST. En Estados Unidos cada año son hospitalizados un promedio de
1 millón de enfermos por UA/NSTEMI, en comparación con casi 300’000, por STEMI
aguda, lo que nos hace evidenciar el aumento relativo en la incidencia de UA/STEMI, que se
presenta con mayor frecuencia en más de un tercio de mujeres, mientras que en STEMI
menos de un cuarto se presentan en la población femenina. (Longo, 2012)
En Latinoamérica la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte,
superando las tasas de mortalidad de países desarrollados, según la OMS, se cree que las
muertes por esta causa van en ascenso debido a cambios demográficos, hábitos de vida
propios de la población mencionada, deficiencia de medidas terapéuticas eficaces y la
realización de procedimientos intervencionistas de forma tardía. (Leiva, 2011)
La principal preocupación al momento de buscar el diagnóstico oportuno es la
subestimación o la sobreestimación ocasionada por los ingresos hospitalarios innecesarios o
errores en la evaluación. En aquellos pacientes que carecen de historia cardiovascular previa
llegar al diagnóstico de SCA supone un reto hacia el profesional de salud, motivo por el cual
es fundamental la determinación de las características semiológicas y diagnóstico diferencial
del dolor torácico, además del abordaje general de las patologías que conforman el síndrome
coronario agudo, ya que cada una de ellas cuenta con un plan terapéutico que varía en relación
a la gravedad del cuadro, siendo la angina estable parcialmente tolerada a diferencia del
infarto agudo de miocardio el cuál de no ser tratado inmediatamente puede tener un fatídico
desenlace y acabar con la vida del enfermo.
12
Las características del dolor torácico y los síntomas relacionados que se asocian con
mayores probabilidades de IAM incluyen la irradiación del dolor en ambos brazos, en el
hombro derecho, en el brazo izquierdo. Cabe destacar que las náuseas y vómitos como
síntomas aislados no son predictores de IAM, sin embargo, los pacientes con IAM también
podrían manifestar quejas gastrointestinales, aunque en raras ocasiones. Un estudio
multicéntrico de 2475 pacientes que presentaban dolor torácico agudo encontró que el dolor
que se veía agravado por el esfuerzo y que aliviaba con nitratos, aumentaba la probabilidad
de IAM. Los hallazgos del examen físico que tienen mayores probabilidades de IAM
incluyen un tercer ruido cardíaco en la auscultación, hipotensión con presión arterial sistólica
menor o igual a 80 mmHg y crepitaciones pulmonares en la auscultación. (Andrew J. Foy,
2015)
Las características del dolor torácico que disminuyen la probabilidad de IAM son
dolor torácico pleurítico, punzante, dolor posicional reproducido por palpación. Un análisis
de la Euro Heart Survey, que incluyó a 10.253 pacientes con diagnóstico de ACS, encontró
que la gran mayoría de los pacientes (> 90%) presentaban dolor torácico, típico o atípico,
independientemente de la edad o el género. (Amal Mattu, 2015)
De manera similar, la presencia de factores de riesgo tradicionales como hipertensión,
hiperlipidemia, diabetes mellitus, antecedentes familiares de enfermedad arterial coronaria
(CAD) y tabaquismo se correlacionan con eventos adversos dentro de los 6 meses, pero no
con la incidencia de la enfermedad. (Amal Mattu, 2015)
Actualmente, en América latina, los factores de riesgo más frecuentes en el síndrome
coronario agudo con o sin elevación del segmento ST son: obesidad, tabaquismo,
dislipidemia, luego la hipertensión arterial y la diabetes. (Rodrigo H. Bagur, 2009). Se
menciona también como factor de riesgo a la edad avanzada. (Alexander C. Fanaroff, 2015).
Publicaciones han demostrado el efecto del estrés psicosocial como factor de riesgo, así como
también se ha descrito a la depresión, la inactividad física, el abuso en el consumo del alcohol,
y la historia familiar de enfermedad cardiovascular. (Patrick J. Smith, 2011)
Con el fin de minimizar la infravaloración diagnóstica y evitar riesgos hospitalarios
innecesarios, la Sociedad Argentina de Cardiología, en un consenso, propuso algoritmos
estratificados en los siguientes pasos:
13
1) Evaluación de antecedentes y características de los síntomas.
2) Realizar un EKG y valorar enzimas cardiacas.
3) Diagnóstico por imágenes y otras pruebas funcionales. (Ernesto Duronto, 2016)
Sin embargo, no se debe ser estricto en cuanto a la realización de este algoritmo
puesto que puede ser factible llegar a un diagnóstico sin completar todos los pasos.
SÍNDROME CORONARIO AGUDO
El síndrome coronario agudo comprende las siguientes patologías: Angina estable,
angina inestable, y el IAMSEST. Éstas son condiciones muy relacionadas, con patogénesis
y presentación clínica similar, sin embargo, difieren en gravedad y pronóstico.
ANGINA ESTABLE
Se describe como una sensación álgica en el pecho debido a un desequilibrio entre el
suministro de sangre al miocardio y los requerimientos de oxígeno. (Jeffrey J. Schaider,
2015). Existe una clasificación propuesta por la Canadian Cardiovascular Society para la
angina, la cual comprende:
Clase I: Sin presentar angina al realizar actividad física normal.
Clase II: Leve limitación de la actividad normal con angina que ocurre al caminar,
subir escaleras, o en situaciones de estrés emocional.
Clase III: Limitación severa de la actividad física ordinaria con angina cuando camina
entre 1-2 cuadras en superficie nivelada o luego de subir 1 tramo de escaleras.
Clase IV: Incapacidad para realizar cualquier actividad física o angina en reposo.
(Jeffrey J. Schaider, 2015)
Los síntomas en la angina estable se presentan como malestar subesternal que
usualmente se exacerba con el esfuerzo, suelen resolverse con reposo o nitroglicerina y no se
modifican con el tiempo. (Scott D. C. Stern, 2010)
Entre las causas asociadas a la angina estable se mencionan:
Factores de riesgo cardíaco: Edad, sexo masculino, edad mayor a 35 años, mujeres
postmenopáusicas, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, hipertensión arterial, paciente
14
fumador y otros factores como la hiperhomocisteinemia, proteína C reactiva, fibrinógeno
plasmático y microalbuminuria. (Scott D. C. Stern, 2010); Estrechamiento aterosclerótico de
los vasos coronarios; Vasospasmo, como sucede en la angina de Prinzmetal y aquellas
relacionadas al consumo de drogas (cocaína, anfetaminas); Arteritis: Enfermedades de tipo
autoinmune como ocurre en el lupus, la enfermedad de Takayasu, enfermedad de Kawasaki,
y la artritis reumatoide; Hematológicas: Anemia, hiperbarismo, elevación de la
carboxihemoglobina. (Jeffrey J. Schaider, 2015)
SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION DEL ST
Cuando hablamos de SCASEST nos referimos básicamente a dos grupos: angina
inestable e infarto sin elevación del ST.
Son causados por una oclusión parcial del flujo sanguíneo y advierten un evento
isquémico incompleto. (Jeffrey J. Schaider, 2015)
ANGINA ESTABLE Y SCASEST
La angina inestable se define como la isquemia miocárdica en reposo o en mínimo
esfuerzo, en la que no existe necrosis de miocardio (Marco Roffi, 2015), es una molestia
isquémica coronaria que posee al menos una de las tres características siguientes:
Tabla 1
Características de la angina inestable
ANGINA INESTABLE
1 Surge durante el reposo Suele durar más de 10 minutos
2 Es intensa y su inicio es reciente Durante las cuatro a seis semanas anteriores
3 Perfil de intensificación constante In crescendo
(Longo, 2012)
Estos pacientes tienen un riesgo menor de muerte súbita, sin embargo no tienen
mucho beneficio con el tratamiento antiagregante intensivo y el invasivo precoz. (Marco
Roffi, 2015)
15
CLASIFICACIÓN
Siguiendo las guías del American College of Cardiology y la American Heart
Association (AHA/ACC), el SCASEST tiene tres presentaciones principales:
1. Angina de reposo.
2. Angina grave de reciente comienzo (se presenta en menos de dos meses).
3. Angina in crescendo (aquella que aumenta en duración, intensidad y frecuencia).
(Marcelo V. Elizari, Guillermo Kreutzer, José Navia, 2014)
Existe además otra clasificación para la angina inestable, propuesta por Braunwald:
Tabla 2
Clasificación de la angina inestable
ANGINA INESTABLE (BRAUNWALD 1989)
SEVERIDAD CIRCUNSTANCIAS CLÍNICAS
A: (Angina
inestable
secundaria). En
presencia de
factores
extracardiacos.
B: (Angina inestable
primaria). En
ausencia de factores
extracardiacos.
C: (Angina
inestable post
infarto). En el
transcurso de 2
semanas del IAM.
I: Angina
Progresiva o angina
severa de inicio; de
esfuerzo.
IA IB IC
II: Angina de reposo
en el último mes,
pero no en las
últimas 48 horas.
(Angina de reposo
subaguda)
IIA IIB IIC
16
III: Angina en
reposo en las
últimas 48 horas.
(Angina de reposo
aguda)
IIA IIIB IIIC
(Bonow, 2012)
FISIOPATOLOGÍA
Las causas más habituales son la pérdida del aporte o el aumento en la demanda
miocárdica de oxígeno agregada a una lesión que provoca una obstrucción arterial coronaria.
Los procesos fisiopatológicos son: la rotura de la placa con un trombo no oclusivo, la cual es
la causa más común; oclusión dinámica [EJ: espasmo coronario en el caso de la angina de
Prinzmetal; obstrucción mecánica gradual [EJ: ateroesclerosis coronaria de rápido progreso
o reestenosis posterior a una intervención coronaria percutánea (PCI); y UA secundaria
supeditada a una mayor necesidad de oxígeno por el miocardio, menor aporte, o ambos
factores (EJ: taquicardia, anemia). (Longo, 2012)
SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DEL ST
Frente a un paciente que acude por una molestia isquémica aguda, el diagnóstico de
entrada es el de síndrome coronario agudo, se desconoce si es SCASEST o SCACEST. En
USA, la mortalidad temprana por IAM se acerca a 30% y alrededor del 50% de estos
pacientes fallece antes de llegar al hospital.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DE ST
El IAM surge cuando se forma rápidamente un trombo que ocluye la luz de una arteria
coronaria en el sitio de lesión endotelial. En muchos casos, luego de la rotura de la superficie
de la placa ateroesclerótica y en situaciones que desencadenan trombogénesis, en ese sitio se
formará el trombo que ocluirá a la coronaria afectada. No sólo se formará una capa de
plaquetas sino que se activarán agonistas de la agregación plaquetaria (colágeno, ADP,
adrenalina, serotonina) y tromboxano A2, habiendo resistencia a la fibrinólisis.
17
Además de esto se activa el receptor de glucoproteína IIB/IIIA, que tiene afinidad por
proteínas como el fibrinógeno, produciéndose enlaces cruzados y mayor agregación
plaquetaria. (Longo, 2012)
Al quedar expuesto el factor hístico en las celular endoteliales rotas, se activa la
cascada de coagulación, especialmente los factores VII y X, se produce la conversión de
protrombina en trombina y de fibrinógeno en fibrina. Al final la arteria se ve afectada por la
agregación plaquetaria y los cordones de fibrina. El grado del daño al miocardio depende de:
el territorio que irriga el vaso; si la oclusión es total o parcial; la duración de la oclusión; la
cantidad de sangre que aportan los vasos colaterales al tejido afectado; y las demandas de
oxígeno por parte del miocardio. (Longo, 2012)
Las personas con factores de riesgo cardiovascular son más susceptibles a padecer
IAM, también lo son aquellas que tengan factores predisponentes como estados de
hipercoagulabilidad, colagenopatías, abuso de sustancias psicotrópicas como la cocaína, y
masas intracardiacas. (Longo, 2012)
ETIOLOGÍA
La principal causa es el estrechamiento ateroesclerótico de los vasos coronarios, no
obstante, podemos encontrar otros desencadenantes del IAM, entre ellos: vasoespasmo,
disrupción plaquetaria, trombosis, arteritis, hipotensión prolongada, anemia con
hemoglobina menor a 8 g/dl, tormenta tiroidea, inhalación de monóxido de carbono,
anfetaminas y cocaína, anormalidades estructurales de las arterias coronarias, y factores de
riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia,
tabaquismo, historia de cardiopatía en familiar de primer grado menor a 55 años, hombres
mayores de 55 años y mujeres postmenopáusicas. (Jeffrey J. Schaider, 2015)
CUADRO CLÍNICO
En todo paciente que acuda por dolor torácico con probabilidad de síndrome
coronario agudo se deben buscar signos de ateroesclerosis como xantomas y xantelasmas; se
deben inspeccionar signos de anemia. Se recomienda evidenciar, mediante la exploración
física, la presencia indirecta de factores de riesgo, como por ejemplo, el hallazgo de nicotina
18
en los dedos el cual revela tabaquismo, y el aliento etílico por consumo de alcohol. (Longo,
2012)
En la angina estable los síntomas generalmente se reproducen por el esfuerzo, la
alimentación, la exposición al frío, y el estrés emocional; normalmente se alivian con reposo
o nitroglicerina en menos de 20 minutos. Los equivalentes anginosos incluyen: disnea, dolor
epigástrico, debilidad, diaforesis, náuseas, vómitos, dolor abdominal, síncope. (Scott D. C.
Stern, 2010)
Se considera angina estable si no existen cambios en el patrón de frecuencia de los
síntomas. En mujeres, diabéticos, minorías étnicas y mayores de 65 años suelen presentar
síntomas atípicos y en ellos el pronóstico es peor. (Jeffrey J. Schaider, 2015)
El signo clínico más característico de la UA/NSTEMI es el dolor de pecho localizado de
forma típica en la región retroesternal, que algunas veces puede aparecer en el epigastrio, y
que a menudo se irradia hacia cuello, hombro izquierdo o brazo izquierdo. (Longo, 2012) El
dolor ocurre típicamente en reposo o con esfuerzos mínimos con duración ≥ 10 minutos.
(Ezra A. Amsterdam, 2014) También surgen equivalentes anginosos, los cuales son más
frecuentes en mujeres; y, en ocasiones el examen físico puede estar normal. (Jeffrey J.
Schaider, 2015)
Una presentación poco frecuente incluye dolor en el epigastrio, síntoma similar al que se
presenta en la indigestión o en la dispepsia aislada. Las molestias atípicas son más
frecuentemente observadas en la vejez, en mujeres y pacientes con diabetes, enfermedad
renal crónica o demencia. Condiciones clínicas que pueden precipitar un síndrome coronario
agudo sin elevación de ST incluyen anemia, infección, inflamación, fiebre, e inclusive un
desorden metabólico o endocrino. (Marco Roffi, 2015)
Se ha comprobado que aproximadamente 50% de los casos de infarto poseen un factor
desencadenante, ya sea el ejercicio excesivo, el estrés laboral o algún trastorno médico. El
IAM puede iniciarse a cualquier hora del día, aunque se ha demostrado que tiene mayor
prevalencia durante la mañana. El síntoma principal es el dolor precordial semejante al de la
angina pero más intenso y duradero, puede manifestarse en el epigastrio y se irradia hacia los
brazos, abdomen, espalda, mandíbula y cuello. Como síntomas y signos acompañantes puede
19
presentar debilidad, sudoración, náuseas, vómitos, palidez y sensación de muerte inminente.
(Longo, 2012)
Una reseña importante es que dentro de las irradiaciones no se asocia la que está por
debajo del ombligo ni hacia el trapecio; ya que este dato puede orientarnos al momento de la
interrogación clínica. En otras situaciones y de manera poco frecuente, se han visto casos de
pérdida de consciencia, confusión, arritmias e incluso este cuadro puede exteriorizarse con
un edema pulmonar. (Longo, 2012) Los síntomas tienen una duración mayor de 30 minutos
y pueden ocurrir con el reposo o el esfuerzo, no se alteran con el cambio de posición o la
inspiración, igualmente puede haber aumento de la presión arterial. (Scott D. C. Stern, 2010)
Al examen físico se evidencia pulsación sistólica anormal, tercer y cuarto ruido,
desdoblamiento del segundo ruido, soplo sistólico, incremento térmico y disminución de la
presión de 10mmHg de la que había antes del infarto. (Longo, 2012)
Eventos Silentes.- Cano et al. Encontraron que un tercio de los 434.877 pacientes con
IAM confirmado en el NRMI, ingresaron al hospital con síntomas diferentes al dolor
torácico. En estos pacientes, había más probabilidad de encontrar mujeres, ancianos,
diabéticos y personas con historia de insuficiencia cardiaca, en comparación con los IAM
con dolor típico. Adicionalmente, estos sujetos demoraron más en consultar al hospital,
disminuyendo la probabilidad que se les diagnosticara un IAM. (Carlos A. Cassiani M., 2009)
MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
Electrocardiograma.-
Se sugiere la realización de un EKG de las 12 derivaciones. Lo ideal sería obtener y
leer dentro de los 10 minutos de presentación para los pacientes con dolor torácico agudo.
Los pacientes con ECG normales o no específicos tienen una incidencia de IAM de
1-5% y una incidencia de UA de 4 a 23% (Jeffrey J. Schaider, 2015)
En reposo se registra normal en casi el 50% de los pacientes, pero en otras ocasiones
aparecen signos de IAM antiguo. Pueden existir anormalidades en la repolarización, del
segmento ST y la onda T, hipertrofia del ventrículo izquierdo; con la diferencia de que en la
angina estable aparecen en situaciones de angustia, cambios de la postura y son transitorios.
(Longo, 2012)
20
En la angina inestable, 30 a 50% de los pacientes presentan depresión del segmento
ST en forma transitoria, inversión de la onda T o las dos alteraciones simultáneamente.
El ECG debe repetirse en intervalos de 15 a 30 minutos durante la primera hora,
especialmente si los síntomas reaparecen, un ECG normal no descarta ACS y se produce en
1% a 6% de tales pacientes. (Marco Roffi, 2015) La mayor parte de los casos se manifestará
como un IAM sin onda Q, mientras que una mínima proporción puede presentar onda Q.
(Yanier Coll Muñoz, 2016)
Se clasifica como SCACEST a la elevación del segmento ST > de 1mm (0.1 mV en
2 o más derivaciones precordiales contiguas o 2 o más derivaciones adyacentes de los
miembros) o bloqueo de rama izquierda completo, nuevo o presuntamente nuevo. En
pacientes con ECG normal pero con sintomatología sugestiva de SCA se deberán realizar
estudios cardiacos seriados y pruebas funcionales. (Carlos A. Cassiani M., 2009)
Los criterios de Sgarbossa para MI en bloque completo de rama izquierda son:
Elevación del ST > 1 mm en conductores con un complejo QRS positivo.
Depresión del segmento ST> 1 mm V1-V3
Elevación excesivamente discordante del ST> 5 mm en las derivaciones con
negativo complejo QRS. (Jeffrey J. Schaider, 2015)
La elevación del segmento ST en aVR es un mejor predictor de mortalidad
intrahospitalaria, infarto recurrente y revascularización urgente en pacientes con SICA. La
prevalencia del ascenso del segmento ST en la derivación aVR en el ECG de ingreso en un
estudio realizado en Perú fue de 23,7%, que incluyó a pacientes con SICA ST elevado y ST
no elevado. Este hallazgo en estudios anteriores varió entre 7,2% y 32% de los pacientes con
SICA sin elevación del segmento ST y en 16% entre los pacientes con IMASTEST. (Paola
Gissela Oliver-Rengifo, 2013)
Concomitantemente a la toma del EKG se aconseja realizar una prueba de esfuerzo.
La prueba se interrumpirá ante la aparición de síntomas o molestias importantes, como por
ejemplo: disnea, depresión del ST >2mm o taquiarritmias ventriculares. La respuesta positiva
a la isquemia se define como una depresión del ST >0.1 MV por debajo de la línea basal que
dura más de 0.08 segundos. (Longo, 2012)
21
Pruebas de laboratorio.-
Normalmente no están indicadas las enzimas cardiacas en el caso de la angina estable,
a excepción de que haya sospecha en la historia clínica que nos oriente hacia un IAM. Sin
embargo, se pueden realizar pruebas de laboratorio sencillas en las que se descarten otras
patologías, entre ellas: colesterol total, lipoproteínas de baja y alta densidad, triglicéridos,
proteína C reactiva, (Longo, 2012) hematocrito, perfil de coagulación y electrolitos. (Jeffrey
J. Schaider, 2015)
Los niveles altos de creatina cinasa (CK, creatine kinase), MB y troponina (específico
de necrosis de miocardio) son los que permiten diferenciar a sujetos con NSTEMI, de los que
tienen angina inestable. (Longo, 2012) Hay que recordar que siempre se debe correlacionar
con la clínica, ya que, sin evidencia de isquemia habría que buscar otras causas que eleven
dichos marcadores. (Yanier Coll Muñoz, 2016)
CPK MB se eleva a las 4-8 horas del infarto y regresa a la normalidad a los 2 o 3 días,
si se mantiene elevada se buscarán causas extracardiacas. Las Troponinas T e I son sensibles
y específicas para necrosis miocárdica, puede ser cualitativa y cuantitativa (más fidedigna),
se eleva a las 12-48 horas del inicio de los síntomas y desciende hacia los 7-10 días. Un
resultado negativo de los marcadores enzimáticos realizado a las 12 horas de los síntomas,
excluye el infarto de miocardio. (Yanier Coll Muñoz, 2016)
Las patologías que cursan con aumento de troponinas cardiacas, son: taquiarritmias,
insuficiencia cardiaca, urgencias hipertensivas, enfermedades críticas, miocarditis, tako-
tsubo, cardiopatía estructural, disección aórtica, embolia o hipertensión pulmonar, disfunción
renal, espasmo coronario, evento neurológico agudo, hipo e hipertiroidismo, enfermedades
infiltrativas, toxicidad farmacológica, esfuerzo físico extremo y rabdomiolisis. (Marco Roffi,
2015)
Los péptidos natriuréticos (como el péptido natriurético de tipo B, la fracción N-
terminal del propéptido natriurético de tipo B y la región media del propéptido natriurético
de tipo A) están ampliamente certificados y conceden información pronóstica adicional a la
de la troponina cardiaca. En cierta manera, se puede opinar lo mismo de la proteína C reactiva
de alta sensibilidad y otros biomarcadores nuevos, como la región media de
proadrenomedulina, el factor 15 de diferenciación de crecimiento y la copeptina. Sin
22
embargo, hasta ahora, no se puede recomendar el uso regular de estos biomarcadores para la
evaluación pronóstica. (Marco Roffi, 2015).
Técnicas de imagen no invasiva.-
Se indica la ecocardiografía transtorácica, esta modalidad de imagen permite
identificar alteraciones que muestren isquemia miocárdica o necrosis (EJ, hipocinesia
segmentaria o acinesia). Además, la ecocardiografía permite detectar otras afecciones
relacionadas con el dolor torácico, como la disección aórtica aguda, el derrame pericárdico,
la estenosis valvular aórtica, la miocardiopatía hipertrófica o la hipertrofia ventricular
derecha compatible con tromboembolismo pulmonar. (Marco Roffi, 2015)
Radiografía de tórax: No suele ser reveladora, pero nos ayuda en el diagnóstico
diferencial de otras etiologías como neumonía, neumotórax o disección aórtica; también nos
sirve para observar las consecuencias de la cardiopatía isquémica como cardiomegalia,
aneurisma ventricular o signos de insuficiencia cardiaca. (Longo, 2012)
La resonancia magnética cardiaca (RMC) permite evaluar la perfusión y las
alteraciones de la movilidad de la pared. Los pacientes con dolor torácico agudo y una RMC
de estrés normal tienen un excelente pronóstico a corto y medio plazo. Asimismo, la RMC
nos facilita el diagnóstico. (Marco Roffi, 2015). La TC multidetectores (TCMD) proporciona
la visualización de las arterias coronarias, y un resultado normal excluye la presencia de
enfermedad arterial. (Marco Roffi, 2015)
Técnicas invasivas de diagnóstico:
La coronariografía invasiva es la herramienta diagnóstica principal para el manejo de
los SCASEST ya que: confirma la diagnosis de SCA relacionado a enfermedad coronaria
arterial, descartando otras causas; guía el tratamiento antitrombótico al mismo tiempo que
evita el uso innecesario de éstos fármacos; identifica las lesiones iniciales; da la pauta para
la ejecución de revascularización coronaria; y, estratifica el pronóstico del paciente a corto y
largo plazo. (Marco Roffi, 2015)
MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO
Según lo descrito en las unidades de dolor torácico, el paciente que acude a
emergencia por dolor torácico agudo debe valorarse adecuadamente de tal forma que se
23
pueda clasificar en dolor torácico traumático o no traumático. En esta sección hablaremos
del dolor torácico de tipo no traumático. (S. Cabrera, 2009)
A los 30 minutos posteriores al inicio del cuadro clínico es producente internar al
paciente para examinarlo, realizar una anamnesis, examen físico y ECG en los primeros diez
minutos, posteriormente debemos evaluar si el ECG es patológico o normal. Si es patológico,
determinar si hay o no elevación del segmento ST, si hay elevación de dicho segmento se
ingresará al paciente a unidad coronaria; si por el contrario hay descenso del segmento ST,
ondas T negativas o se trate de un ECG normal con dolor torácico típico o atípico se repetirá
el ECG en 20 minutos y se pedirán niveles de Troponinas, si éstas salen alteradas se ingresará
a unidad coronaria. (S. Cabrera, 2009)
En el periodo de observación, que corresponde a las 6-9 horas luego del inicio del
cuadro clínico se observará al enfermo y se hará seriación de ECG y Troponinas, las cuales
de ser positiva, nos dará criterio para el pase a unidad coronaria. En la fase de evaluación
prealta, es decir, entre las 9 y 24 del inicio de los síntomas se realizará una prueba de
isquemia, si ésta resulta positiva se ingresará a unidad coronaria, de no ser así se concederá
el alta al paciente. (S. Cabrera, 2009)
Otros protocolos indican como primera medida ante un paciente que acude al servicio
de emergencia será la realización del triage con una evaluación clínica de rutina, en caso de
que indique riesgo elevado se hará una historia breve de tamizaje y si existieran síntomas de
riesgo al momento de la evaluación o dentro de los dos últimos días se ingresa al paciente; si
los síntomas se presentan entre tres días hasta dos semanas, evaluación clínica el mismo día;
si acontecen entre dos semanas a dos meses, se evaluará dentro de las 72 horas; si los síntomas
tuvieran más de dos meses de evolución, se valorará de forma electiva dentro de 2 semanas.
(Davis T, 2012)
Un algoritmo de emergencia comprende la toma de un ECG y la administración de
aspirina si es posible, posteriormente monitoreo del paciente, oxigenación y la colocación de
un acceso intravenoso. Si se comprueba la elevación del segmento ST, iniciar rápidamente
reperfusión coronaria, nitroglicerina, betabloqueantes, inhibidores de la P2Y12 y de la GP
IIB/ IIIA. Si existiera compromiso de los signos vitales, se empleará el protocolo de
24
reanimación cardiaca. En este momento se debe estimar si tiene sintomatología compatible
con SCA o no; de no ser un SCA nos preguntaremos si existe algún riesgo de disección
aórtica mediante estudios de imágenes, una vez descartada esa opción, se determina la
posibilidad de que se trate de una enfermedad del pericardio o taponamiento cardiaco por
ecocardiograma de ser factible. Se planteará una evaluación de riesgos, si es alto, intermedio
o bajo. Si es alto se inicia precozmente un tratamiento y se admite al paciente para
cateterización dentro de 24-48 horas; si es intermedio, se recepta al enfermo a unidades de
dolor torácico y se lo vigila en hospitalización, y si manifiesta nuevos cambios en el ECG,
aumento de las enzimas cardiacas y disritmias inestables, pasa para cateterización; si tiene
riesgo bajo, se lo maneja por consulta externa, si el paciente muestra resultados anormales
en el test funcional o en la tomografía y arteriografía coronaria, se lo referirá a cardiología.
(Davis T, 2012)
MEDIDAS GENERALES
Oxigenoterapia.- Se recomienda utilizar oxígeno si la saturación fuera menor de 90%
a un flujo de 4-8L/min. (Longo, 2012)
Morfina.- El sulfato de morfina es un potente analgésico y ansiolítico, sus efectos
son claramente beneficiosos en SCA sin ST. La morfina produce vasodilatación venosa,
reduce la frecuencia cardiaca y la presión arterial sistólica, Su reacción adversa más
importante es la hipotensión, además puede haber náuseas, vómitos, y la depresión
respiratoria que es la complicación más grave. Se recomiendan dosis de 3 – 5 mg IV o
subcutánea, solo en caso de severo dolor de pecho que no cede con drogas anti isquémicas.
(Julio Bono, 2014)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL
Tratamiento Anti isquémico:
Nitratos.- Su acción es vasodilatadora, libera óxido nítrico, disminuye el consumo de
oxígeno (reduce precarga), y produce dilatación arterial (disminución de postcarga). (Julio
Bono, 2014)
25
Su vía de administración es sublingual a dosis de 0.3 a 0.6 mg. (Longo, 2012) Se
puede aumentar gradualmente la dosis teniendo un adecuado control de la presión arterial
hasta que aminoren los síntomas y en hipertenso hasta que la presión se normalice. (Marco
Roffi, 2015). Cuando la molestia no cede luego de tres dosis aplicadas con un intervalo de 5
minutos, se recomienda su aplicación IV (5 a 10 μg/min). Posteriormente se procede a la
utilización de nitratos tópicos o por vía oral, especialmente en angina inestable; y nitratos
intravenosos en angina recurrente. (Longo, 2012)
Betabloqueantes.- Son los fármacos de elección para isquemia. Según la ACC/AHA
se debe tener precaución de su administración en pacientes con insuficiencia cardiaca.
(Longo, 2012) Estos fármacos reducen el consumo de oxígeno, la presión arterial y la
contractilidad del miocardio. Un metanálisis mostró que el tratamiento con betabloqueantes
se asoció a una reducción relativa del riesgo del 13% en la mortalidad durante la primera
semana tras el infarto de miocardio. Debe investigarse si existe vasoespasmo o mala función
ventricular, consumo de cocaína, ya que pueden favorecerlo al dejar la vasoconstricción
mediada por la actividad alfa sin oposición por la vasodilatación mediada por la actividad
beta. (Marco Roffi, 2015)
Antagonistas de Calcio.- No es el tratamiento de primera línea, pero se indican en
pacientes con sospecha de angina vasoespástica (Marco Roffi, 2015) y ante
contraindicaciones para betabloqueantes. Las dihidropiridinas están contraindicadas (Julio
Bono, 2014)
ANTITROMBÓTICOS
El tratamiento preliminar debe incluir ácido acetilsalicílico, que es inhibidor de
ciclooxigenasa plaquetaria. La dosis inicial típica es de 325 mg/día, y para largo plazo se
recomiendan dosis de 75 a 162 mg/día. Según el estudio Oasis-7 no hubo riesgo de
hemorragia mayor ni en la eficacia en un tratamiento con dosis altas y bajas de aspirina en
30 días. El ácido acetilsalicílico se ha mostrado efectivo en la angina inestable. Se puede
agregar al tratamiento la heparina no fraccionada, fondaparinux y bivalirudina. Asimismo, se
deben realizar controles de las dosis, depuración de creatinina y antecedentes de hemorragia
excesiva a fin de disminuir el riesgo hemorrágico. (Longo, 2012)
26
El protocolo para un paciente con infarto agudo del miocardio con elevación del
segmento ST en el ECG es el siguiente: En caso de contar con intervención percutánea
coronaria (PCI) se efectuará una angiografía coronaria de emergencia con revascularización;
si la PCI no fuera accesible dentro de 90 minutos del evento y se trate de un paciente de alto
riesgo se entablará trombolíticos mientras pueda realizarse un PCI. Si la trombolisis no fue
suficiente se debe consultar con el departamento de cardiología, y; si responde a la
trombolisis se debe enviar al paciente a unidad de cuidados coronarios en espera de PCI. La
intervención percutánea coronaria (PCI) abarca angioplastia coronaria percutánea
transluminal, así como otras intervenciones coronarias. (Davis T, 2012)
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Las guías actuales recomiendan la estratificación de riesgo con diversas escalas, entre
ellas, las mayormente empleadas son TIMI y GRACE, las cuales pueden predecir la
probabilidad de complicaciones, orientan hacia un tratamiento más eficaz que minimice
riesgos y efectos adversos. (Dagnovar Aristizábal O., 2015)
La escala de riesgo TIMI es una escala pronóstica sencilla de variables clínicas, que
establece el riesgo de muerte o eventos isquémicos precozmente en pacientes con síndrome
coronario agudo sin elevación del segmento-ST (SCASEST) y actualmente es empleada en
el hospital Luis Vernaza. (Francisco Bora Ojeda, 2011)
HIPÓTESIS
Por el diseño de la investigación no requiere la elaboración inicial de la hipótesis.
27
CAPÍTULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
METODOLOGÍA
TIPO DE ESTUDIO
El estudio es observacional, descriptivo, retrospectivo, no experimental y de corte
transversal. Será realizado en el servicio de emergencia del Hospital Luis Vernaza, ubicado
en la ciudad de Guayaquil - Ecuador, de Enero a Diciembre del año 2016.
VIABILIDAD
Para su realización se emitió una solicitud al Departamento de Investigación del
Hospital Luis Vernaza, para obtener la autorización correspondiente que nos permita acceder
a la base de datos. El presente estudio cuenta con la aprobación y respaldo de la Universidad
de Guayaquil, por ser un tema que despertará el interés científico y promoverá la
investigación en las próximas generaciones.
RECOLECCION DE DATOS
La información será adquirida de manera indirecta, por medio de la recolección de
datos de las historias clínicas de los pacientes, que incluyen: notas de evolución,
interconsultas, resultados de laboratorio, informes de los procedimientos, signos vitales,
epicrisis, etc. Provisionados por el programa “Servinte”, el cual es un software cuya utilidad
radica en optimizar los datos administrativos y clínicos del Hospital. Se incluyó inicialmente
a todos los pacientes que acudieran al servicio de emergencia por dolor precordial siguiendo
los criterios de inclusión de este estudio. Se buscó el material científico de libros, revistas
electrónicas, entre otros trabajos relacionados con el tema a investigar como apoyo
bibliográfico.
28
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
- Pacientes con síndrome de dolor torácico.
- Ingreso por emergencia con dolor torácico.
- Pacientes que cumplan 24 horas de hospitalización en emergencia.
- Pacientes hospitalizados desde Enero a Diciembre del año 2016.
- Enzimas cardiacas y ECG de ingreso.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
- Pacientes con historias clínicas incompletas.
- Pacientes fallecidos a las 48 horas de su ingreso.
- Pacientes con antecedentes de enfermedad terminal no cardiaca.
- Pacientes con traumatismos y antecedentes de cardiopatía.
UNIVERSO DE ESTUDIO
Pacientes que acudan al servicio de emergencia del Hospital Luis Vernaza en el año
2016 que cumplan los criterios de inclusión.
MUESTRA
Se recopilaron 184 historias clínicas de pacientes que cumplieron los criterios de inclusión
RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
RECURSOS HUMANOS
IM Andrea Calderón Abad, Dr. Gonzalo Benalcázar Decker.
RECURSOS FÍSICOS
Laptop, historias clínicas, computadoras del hospital, transporte, pendrive, papelería,
impresora, copias, encuadernado, Hospital Luis Vernaza.
29
CONSIDERACIONES BIOETICAS
Por ser un proyecto de tipo descriptivo, que no asedia contra la integridad del
paciente, se contó con la aprobación del Jefe del departamento de investigación del Hospital
Luis Vernaza y del comité de ética, obteniendo la información requerida de los expedientes
clínicos, los mismos que se encuentran bajo confidencialidad y uso exclusivo del estudio.
Los datos fueron provistos por el departamento de estadística y analizados guardando la
integridad de cada paciente.
INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS
Para obtener la información de los archivos entregados por estadística se realizó una hoja de
datos que incluía a cada una de las variables a investigar. La información fue obtenida de
manera indirecta de las historias clínicas de los pacientes con absoluta discreción, y debido
a que se trata de un estudio retrospectivo se incluían en el mismo quienes cumpliesen con los
criterios de inclusión y exclusión previamente establecidos.
Para la validación de los instrumentos de la recolección de datos, se informó a un grupo de
expertos en el área de investigación, con el objetivo de que emitan su criterio acerca del
contenido y aseguren su congruencia. Luego de recolectar los datos, estos fueron ingresados
en Excel y posteriormente se analizaron en el programa estadístico IBM SPSS versión 24
para elaborar los resultados.
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
El estudio se realizará utilizando la información contenida en las fichas clínicas de los
pacientes atendidos durante el período de estudio, la misma que será tabulada en cuadros,
gráficos, para cada una de las variables en estudio, así como la combinación entre las mismas
para su análisis e interpretación. Se utilizarán indicadores de dispersión y de concentración.
VARIABLES
30
Tabla 3. Operacionalización de las variables
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES TIPO DE
VARIABLE
DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Sexo Cualitativa
Dicotómica
Situación orgánica que
distingue al macho de la
hembra dado por los
cromosomas sexuales.
Masculino
Femenino
M = Masculino
F = Femenino
Historia
clínica
Edad Cuantitativa
Discreta
Tiempo transcurrido
desde el nacimiento.
Años
<50 años
50 - 59
60 - 69
70 – 80
>80 años
Historia
clínica
Dolor torácico Cualitativa
Nominal
Politómica
Sensación de presión,
apuñalamiento u
opresión que puede
acompañar trastornos en
la pared torácica,
cavidad torácica, la
espalda o la cavidad
abdominal.
Inicio.
Característica.
Irradiación.
Duración.
Síntomas
acompañantes.
Factores
desencadenantes.
Referido por el
paciente.
Historia
clínica
Clasificación
del dolor
torácico
Cualitativa
Dicotómica
Acto de clasificar la
etiología del dolor
torácico para facilitar su
estudio.
Cardiovascular
No cardiovascular Valoración clínica
Historia
clínica
Exploración
complementaria
Cualitativa
Dicotómica
Prueba diagnóstica que
solicita el médico y que
se realiza al paciente
tras
una anamnesis y explor
ación física, para
confirmar o descartar
un diagnóstico clínico.
Enzimas cardiacas.
EKG.
Con alteración.
Sin alteración.
Expediente
clínico.
Característica biológica,
hábito o estilo de vida
Obesidad.
Tabaquismo.
31
Factores de
riesgo
cardiovascular
Cualitativa
Politómica
que aumenta la
probabilidad de padecer
o de morir a causa de
una enfermedad
cardiovascular.
Dislipidemia.
Hipertensión
arterial.
Diabetes.
Sedentarismo.
Consumo de
alcohol.
Presencia o Ausencia
de factores de riesgo.
Historia
clínica.
Síndrome
coronario
agudo
Cualitativa
Dicotómica
Síndrome resultante de
una isquemia cardiaca,
incluye angina estable e
inestable y, STEMI y
NSTEMI.
Angina (estable,
inestable)
Infarto agudo de
miocardio con
elevación de ST.
Infarto agudo de
miocardio sin
elevación de ST.
Si
No
Historia
clínica
32
CAPÍTULO IV
ANALISIS DE RESULTADOS
Se recabaron 250 expedientes de pacientes que ingresaron a emergencia por dolor
torácico durante el año 2016; se excluyeron 66 pacientes por no cumplir con los criterios de
inclusión. Se obtuvo una muestra de 184 pacientes en los que predomino el sexo femenino.
Por su parte, las causas atribuibles al dolor torácico en 168 pacientes fueron de
etiología cardiaco-isquémica y entre ellas la angina estable fue la más frecuente.
Total de pacientes queacudieron por dolor torácico
en el HLV: 403
Muestra= 184 pacientes.
Hombres: 75
Mujeres: 109
Causas cardiovasculares: 168Causas no cardiovasculares: 16
Dentro de las causascardiovasculares la más frecuentefue la angina estable. Por su parte,en las no cardiovasculares destacó
la insuficiencia respiratoria (se).
23: Pacientes con historias clínicas incompletas.
25: Fallecidos a las 48 horas de su ingreso.
3: Antecedentes de enfermedad terminal no cardiaca.
15: Pacientes antecedentes de cardiopatía.
Total de pacientes queacudieron por dolor torácicoen el servicio de emergencia:
250
N/ 66
Figura 1. Organigrama de Inclusión y exclusión de pacientes.
33
Tabla 4. Distribución de pacientes según el sexo.
El dolor torácico en una muestra 184 pacientes que cumplieron con los criterios de
inclusión predominó en el sexo femenino con un porcentaje de 59.24% (n109) en relación al
sexo masculino que reportó 40.76% (n75)
Con esto se demuestra en este estudio que las mujeres acuden con mayor frecuencia
al servicio de emergencia por dolor torácico.
Frecuencia Porcentaje
Masculino 75 40.76%
Femenino 109 59.24%
Total 184 100%
34
Gráfico 1. Distribución de pacientes según el sexo
35
Tabla 5. Distribución de pacientes por rango de edad
Frecuencia Porcentaje<50 años 76 41.3%
50-59 años 43 23.4%60-69 años 30 16.3%
70-80 años 23 12.5%
>80 años 12 6.5%Total 184 100%
Se estudió la frecuencia por edades en grupos etarios divididos por intervalos. Los
pacientes menores de 50 años obtuvieron un 41.3% (n76), aquellos entre 50-59 años, 23.4%
(n43), entre 60-69 años, 16.3% (n30), dentro las edades de 70-80 años un 12.5% (n23), y los
mayores de 80 años un 6.5% (n12). Por lo que el grupo más frecuente de pacientes que acuden
al servicio de emergencia por dolor torácico de posible etiología isquémica son menores de
50 años.
Gráfico 2. Distribución de pacientes por rango de edad
36
Tabla 6. Distribución de factores de riesgo cardiovascular
Frecuencia PorcentajeDiabetes mellitus 14 7.6%
Hipertensiónarterial
26 14.1%
Obesidad 13 7.1%Dislipidemia 7 3.8%Sedentarismo 78 42.4%Tabaquismo 42 22.8%
Alcohol 4 2.2%Total 184 100%
El factor de riesgo más frecuente fue el sedentarismo con un 42.4% (n78), seguido
por el tabaquismo en un 22.8% (n42), la hipertensión arterial con un porcentaje de
14.1%(n26), diabetes mellitus con 7.6% (n14), la obesidad en un 7.1% (n13), la dislipidemia
con un 3.8% (n7), y el alcohol en un 2.2% (n4).
De acuerdo a lo señalado el factor de riesgo cardiovascular de mayor relevancia en
los pacientes del estudio es el sedentarismo.
37
Gráfico 3. Distribución de factores de riesgo cardiovascular
38
Tabla 7. Distribución de pacientes según las características del dolor
Frecuencia PorcentajePunzante 56 30.4%
Urente 27 14.7%Opresivo 88 47.8%Lacerante 13 7.1%
Total 184 100%
El tipo de dolor más frecuente fue el opresivo en un 47.8% (n88), seguido del
punzante en un 30.4% (n56), el urente en un 14.7% (n27, y el lacerante en un 7.1% (n13).
Prevaleciendo de esta manera el tipo de dolor referido en la literatura médica.
Grafico 4. Distribución de pacientes según las características del dolor
39
Tabla 8. Grupo de pacientes de acuerdo a la irradiación del dolor
Frecuencia PorcentajeSin irradiación 19 10.33%
Espalda 41 22.28%Mandíbula 22 11.96%
Brazo izquierdo 83 45.11%Epigastrio 5 2.72%
Otras 14 7.61%Total 184 100%
En cuanto a la irradiación del dolor un 45.11% (n83) de pacientes la refirieron hacia
el brazo izquierdo, mientras que un 22.28% (n41) lo manifestaron hacia la espalda, el 11.96%
(n22) hacia la mandíbula. Un 10.33% (n19) de pacientes no refirieron irradiación. Los demás
en un 7.61% (n14) mencionaron otras localizaciones como brazo derecho y región cervical,
y un porcentaje menor de pacientes, el 2.72% (n5) señaló irradiación hacia el epigastrio.
Gráfico 5. Grupo de pacientes de acuerdo a la irradiación del dolor
40
Tabla 9. Distribución de pacientes de acuerdo a la duración del dolor
Frecuencia Porcentaje<20 minutos 123 66.8%>20 minutos 61 33.2%Total 184 100%
La duración del dolor fue valorada en dos parámetros: presentación menor a 20
minutos en los que el porcentaje de pacientes corresponde a 66.8% (n123), y aquellos con
duración mayor a 20 minutos un 33.2% (n61). Se puede constatar que de los 184 pacientes
que acudieron por dolor torácico la mayor parte reportó una duración del dolor menor a 20
minutos.
Gráfico 6. Distribución de pacientes de acuerdo a la duración del dolor
41
Tabla 10. Síntomas acompañantes del paciente con dolor torácico
Frecuencia PorcentajeNáuseas 39 21.20%
Diaforesis 30 16.30%Disnea 16 8.70%
Debilidad 47 25.54%Síncope 12 6.52%Vómitos 30 16.30%
Otros 10 5.43%Total 184 100%
Entre los síntomas acompañantes quien tuvo mayor frecuencia fue la sensación de
debilidad con un 25.54% (n47), seguido de náuseas en un 21.20% (n39), la diaforesis y los
vómitos compartieron porcentaje en un 16.30% (n30), disnea apareció en un 8.70% (n16),
síncope en un 6.52% (n12), un 5.43% (n10) presentaron otros síntomas como temblores y
tinnitus.
Gráfico 7. Síntomas acompañantes del paciente con dolor torácico
42
Tabla 11. Factores desencadenantes de enfermedad coronaria
Frecuencia PorcentajeActividad física 25 13.6%
Reposo 55 29.9%Estrés 70 38%
Ansiedad 34 18.5%Total 184 100%
El 38% (n70) de los pacientes presentaron los síntomas mencionando una situación
de estrés como desencadenante, mientras que un 29.9% (n55) los presentaron en reposo, y
un 18.5% (n34) lo relacionaron con ansiedad, finalmente un 13.6% (n25) manifestó haberlo
presentado posterior a la realización de una actividad física.
Gráfico 8. Factores desencadenantes de enfermedad coronaria
43
Tabla 12. Factores atenuantes de enfermedad coronaria
Frecuencia Porcentaje
Reposo 96 52.2%
Nitroglicerina 55 29.9%
Ninguno 33 17.9%
Total 184 100%
Un 52.2% de pacientes (n96) presentaron mejoría con el reposo; un 29.9% (55),
evidenció atenuación de los síntomas tras el empleo de nitroglicerina; y un porcentaje menor,
el 17.9% (n33), no comentó mejoría.
Gráfico 9. Factores atenuantes de enfermedad coronaria
44
Tabla 13. Clasificación del dolor torácico
Frecuencia PorcentajeCausas
cardiovasculares168 91.3%
Otras causas de dolortorácico
16 8.7%
Total 184 100%
El dolor torácico fue clasificado en dos grupos: pacientes con causas cardiovasculares
de tipo isquémicas, en quienes se presentó en un 91.3% (n168), y en pacientes con otras
causas de dolor torácico en un 8.7% (n16).
Gráfico 10. Clasificación del dolor torácico
Causas cardiovasculares
Otras causas de dolortorácico
45
Tabla 14. Distribución de pacientes de acuerdo a los niveles de enzimas
Frecuencia PorcentajeNormales 121 65.76%Elevadas 63 34.24%
Total 184 100%
Las enzimas cardiacas permanecieron normales en la mayor parte de pacientes que
acudieron por dolor torácico en un 65.76% (n121), por su parte, se elevaron en un 34.24%
(n63) al ingreso.
Gráfico 11. Distribución de pacientes de acuerdo a los niveles de enzimas cardiacas
46
Tabla 15. Distribución de pacientes de acuerdo al ECG de ingreso
Frecuencia PorcentajeSupradenivel ST 24 13.04%Infradesnivel ST 15 8.15%Onda T elevada 9 4.89%
Depresión onda T 15 8.15%Onda Q 6 3.26%
Bloqueo de ramaizquierda
33 17.93%
Normal 82 44.57%Total 184 100%
Los hallazgos electrocardiográficos encontrados de menor a mayor a frecuencia fueron: Onda
Q en un 3.26% (n6), Onda T elevada en un 4.89% (n9). El infradesnivel ST y la depresión
de la onda T prevalecieron en igual porcentaje con un 8.15% (n15), el supradesnivel ST se
dio en un 13.04% de pacientes (n24), el bloque de rama izquierda en un 17.93% (n33), y en
la mayor parte, un 44.57% (n82), el ECG de ingreso se reportó dentro de la normalidad.
Gráfico 12. Distribución de pacientes de acuerdo al ECG de ingreso
47
Tabla 16. Causas cardiovasculares de dolor torácico
SCA Frecuencia PorcentajeAngina estable 94 55.9%
Anginavasomotora
2 1.2%
SCASEST 47 28%SCACEST 25 14.9%
Total 168 100%
Dentro de las causas cardiovasculares de dolor torácico se estudiaron aquellas de
origen isquémico, y en este grupo la más frecuente fue la angina estable en un 55.9% (n94),
el SCASEST que incluye además la angina inestable presenta un 28% (n47), el SCACEST
se vio en un 14.9% (n25), y por último, la angina vasomotora de Prinztmetal se diagnosticó
en un 1.2% (n2).
Gráfico 13. Causas cardiovasculares de dolor torácico
55.9%
1.2%
28%
14.9%
Angina Estable AnginaVasomotora
SCASEST SCACEST
Causas cardiovasculares
48
Tabla 17. Otras causas de dolor torácico
Las causas más frecuentes de dolor torácico de origen no isquémico fueron
insuficiencia respiratoria aguda en 31.2% (n5), la ansiedad y la costocondritis en igual
frecuencia con un 18.8% (n3), el reflujo gastroesofágico y las parestesias de la piel en el
12.5% (n2), y en menor medida por pericarditis con un 6.2% (n1) del total.
Gráfico 14. Otras causas de dolor torácico
Reflujo gastroesofágico
Costocondritis
Pericarditis
Insuficiencia respiratoria aguda
Ansiedad
Parestesia de la piel
12.5%
18.8%
6.2%
31.2%18.8%
12.5%
Otras causas de dolor torácicoOtras causas de dolor torácico
Otras causas de dolor torácico Frecuencia PorcentajeReflujo Gastroesofagico 2 12.5%
Costocondritis 3 18.8%Pericarditis 1 6.2%
Insuficiencia respiratoria aguda 5 31.2%Ansiedad 3 18.8%
Parestesia de la piel 2 12.5%Total 16 100%
49
Tabla 18. Probabilidad de padecer dolor torácico de etiología cardiovascularisquémica
Las causas de dolor torácico de etiología cardiovascular isquémica correspondieron
al 91.3% (n168) de los pacientes, mientras que el porcentaje de eventos no relacionados
patología cardiovascular isquémica fueron el 8.7% (n16).
Gráfico 15. Probabilidad de padecer dolor torácico de etiología cardiovascular
isquémica
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Eventos Cardiovasculares Eventos no cardivascularesEventos 168 16
Eventos
EVENTOS FRECUENCIA PORCENTAJEEventos Cardiovasculares 168 91.3%
Otras causas de dolor torácico 16 8.7%Total 184 100%
50
DISCUSIÓN
Pese a que en Ecuador existen datos estadísticos acerca de la cardiopatía isquémica,
no es frecuente encontrar información acerca de pacientes que acuden al servicio de
emergencia por dolor torácico, ni la probabilidad de que éste sea ocasionado por una
enfermedad isquémica coronaria como el síndrome coronario agudo, en cuyo caso la
epidemiología se ha visto subestimada.
Se seleccionó para el estudio pacientes de ambos sexos y de edad variable debido a
que en este problema intervienen diferentes grupos etarios, haciendo énfasis en la población
entre 50 a 80 años. La prevalencia del sexo femenino fue contundente, tal como lo reporta la
bibliografía; no así en el caso de la edad, en la que se apreció un gran porcentaje de pacientes
menores a 50 años.
En América Latina los factores de riesgo más frecuentemente descritos en el síndrome
coronario agudo son: obesidad, tabaquismo, dislipidemia, hipertensión arterial y la diabetes.
(Rodrigo H. Bagur, 2009). Sin embargo, en nuestro medio es el sedentarismo el factor de
riesgo más importante y destacado. Publicaciones han demostrado el efecto del estrés
psicosocial como factor de riesgo, lo que se ha comprobado en los pacientes del presente
estudio. (Patrick J. Smith, 2011)
La duración del dolor en los pacientes evaluados fue menor a 20 minutos en la
mayoría de ellos. En aquellos pacientes con SCACEST y angina inestable/SCASEST la
duración fue entre 20 minutos y media hora, valores que concuerdan con la literatura médica.
(Ezra A. Amsterdam, 2014)
El dolor de torácico puede estar localizado de forma típica en la región retroesternal,
que algunas veces puede aparecer en el epigastrio, y que a menudo se irradia hacia cuello,
hombro izquierdo o brazo izquierdo. (Longo, 2012) En cuanto a los pacientes valorados, la
presentación común fue un dolor precordial con irradiación hacia el brazo izquierdo en casi
la totalidad de pacientes, la característica más común de presentación es la de un dolor de
tipo opresivo, aunque el porcentaje entre este tipo de dolor y el de carácter punzante fueron
semejantes, puesto que no hubo una diferencia marcada en los pacientes.
51
Los pacientes mostraron como síntomas agregados la debilidad, la misma que en
muchos estudios no fue priorizada por ser general y poco revelador de patología
cardiovascular. Además se relacionó a las náuseas, vómitos, disnea, diaforesis y síncope
como acompañantes de la presentación clínica.
Los síntomas en la angina estable se manifiestan como malestar subesternal que
usualmente se agrava con el esfuerzo, y que suele resolverse con reposo o nitroglicerina.
(Scott D. C. Stern, 2010). La angina inestable se puede dar tanto define con el reposo o el
mínimo esfuerzo (Marco Roffi, 2015). En el estudio se estimó que la aparición en el reposo
es más común del SCASEST, mas ambas condiciones mejoran con el reposo.
Aproximadamente el 9% de pacientes que acuden por dolor torácico son
diagnosticados con un síndrome coronario agudo, este dato se contradice con los pacientes
estudiados puesto que en ellos el 91.3% de pacientes que acudieron a la emergencia fueron
catalogados como síndrome coronario agudo aunque prevaleció la angina estable entre ellos.
(Andrew J. Foy, 2015)
De acuerdo a la literatura, en reposo, el ECG se registra normal en casi el 50% de los
pacientes. (Longo, 2012); Asimismo los niveles enzimáticos pueden resultar dentro de la
normalidad, especialmente en los biomarcadores no específicos de necrosis de miocardio, lo
que es congruente con el estudio. No obstante, se cree que el aumento de dichas enzimas en
pacientes con SCASEST es lo que permitiría diferenciar entre éste y angina inestable (Longo,
2012)
En estados Unidos cada año se evidencia el aumento relativo en la incidencia de
UA/STEMI, que se presenta con mayor frecuencia en más de un tercio de mujeres (Longo,
2012). Esta situación no solo sucede en dicho país sino también se puede escatimar en el
nuestro la aparición de SCASEST; la OMS cree que las muertes por esta causa van en ascenso
debido a cambios demográficos, hábitos de vida propios de la población mencionada,
deficiencia de medidas terapéuticas eficaces y la realización de procedimientos
intervencionistas de forma tardía. (Leiva, 2011)
52
CAPITULO V
CONCLUSIONES
El dolor torácico es una de las causas más frecuentes de consulta al servicio de
emergencia, por ese motivo este estudio tiene como objetivo descartar la etiología implicada
en el mismo. Se consideraron a los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión
y se obtuvo una muestra de 184 pacientes que acudieron a la emergencia por presentar dolor
torácico, en este grupo predominó en el sexo femenino en un 59.24%
La edad de presentación más frecuente fue en los menores de 50 años con un 41.3%
y el factor de riesgo más frecuente fue el sedentarismo con un 42.4%. El tipo de dolor más
frecuente fue el opresivo en un 47.8%, prevaleciendo de esta manera el tipo de dolor referido
en la literatura médica; en cuanto a la irradiación del dolor un 45.11% de pacientes la
refirieron hacia el brazo izquierdo.
Se puede constatar que de los 184 pacientes que acudieron por dolor torácico, un
66.8% reportó una duración del dolor menor a 20 minutos y que el dolor torácico se
acompaña además de sintomatología variada, entre las que destaca la debilidad referida por
el paciente en el 25.54% de los casos.
El 38% de los pacientes presentó dolor torácico ante una situación relacionada con el
estrés. Lo destacado es que podemos corroborar lo descrito por la literatura, puesto que el
reposo alivia la sensación álgica.
Las causas a las que se le atribuyó el dolor torácico fueron de etiología cardiovascular-
isquémica en un 91.3% de las personas. En la mayor parte de pacientes el ECG de ingreso
suele reportarse como normal, sin embargo no se debe infravalorar el resultado ya que un
44.57% se encontraba sin hallazgos; del mismo modo, los niveles de enzimas cardiacas, entre
ellas, CPK mb y mioglobina no tuvieron variación en un 65.76%
53
Es importante conocer que si se trata de síndrome coronario agudo, la mayor
frecuencia está en el grupo de pacientes con angina estable, en un 55.9%
Por último, aquellos pacientes cuya causa de dolor no era de origen cardiovascular-
isquémico, se expuso a la insuficiencia respiratoria en un 31.2%
54
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES
Se sugiere continuar con investigaciones acerca de los nuevos casos por dolor torácico e
incluir grupos etarios de pacientes menores a 50 años para ampliar el estudio.
Asimismo se recomienda a los hospitales la utilización de escalas de estratificación de riesgo
y predictores de riesgo cardiovascular para de esa forma disminuir la mortalidad por
enfermedad coronaria.
Se invita a los profesionales médicos a la realización de historias clínicas detalladas puesto
que en el estudio se excluyeron pacientes que no cumplían con parámetros como factores de
riesgo.
55
BIBLIOGRAFÍA
Alex A. Agostini-Miranda, L. A. (2009). An Approach to the Initial Care of Patients withChest Pain in a Emergency Department Located in a Non-Cardiac Center . AmericanJournal of Clinical Medicine, 24-29.
Alexander C. Fanaroff, J. A. (2015). Acute Coronary Syndrome. JAMA, 1.
Amal Mattu, W. J. (2015). Cardiovascular Emergencies. American College of EmergencyPhysicians, 1-10.
Ana Claudia de Souza Leite, L. G. (2016). Acute Chest Pain Intensity in aCardiopulmonary Emergency Unit. Rev Dor. Sao Paulo, 159-163.
Andrew J. Foy, L. F. (2015). Chest Pain Evaluation in the Emergency Department. MedicalClinics of North America, 1-13.
Bonow. (2012). Braunwalt Tratado de Cardiología. España: Elsevier.
Carlos A. Cassiani M., A. C. (2009). Síndromes coronarios agudos: Epidemiología ydiagnóstico. Salud Uninorte, 118-134.
Dagnovar Aristizábal O., C. M. (2015). Evaluación del impacto clínico y la seguridad deuna unidad de dolor torácico en pacientes con probabilidad bajo e intermedia desíndrome coronario agudo. Revista Colombiana de Cardiología, 207-217.
Davis T, B. J. (2012). Diagnosis and treatment of chest pain and acute coronary syndrome.Estados Unidos: Institute for clinical systems improvement.
Domínguez-Moreno R, L.-B. E.-D.-R. (2016). Abordaje del dolor torácico. Medigraphic,461-474.
Elliot M. Antman, e. a. (2000). The TIMI risk score for Unstable Angina/Non-ST ElevationMI. JAMA, 835-842.
Erin A. Bohula, M. D., & Elliott M. Antman, M. (2016). Manejo del infarto agudo demiocardio sin elevación del ST. JAMA, 1.
Ernesto Duronto, J. L. (2016). Consensus Statement for the Management of Patients withChest Pain. Rev Argent Cardiol, 363-385.
56
Ezra A. Amsterdam, N. K. (2014). 2014 AHA/ACC Guideline for the Management.Journal of the American College of Cardiology, 1-150.
Fernando Carrasco-Chinchilla, F. C.-B.-M.-N.-A.-G. (2011). Importancia de lacomorbilidad en la estratificación pronóstica de los pacientes ingresados porsíndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Cardiocore, 110-113.
Ferreira, G. (2014). Epidemiología de la enfermedad coronaria. Revista española Cardiol,139-144.
Francisco Bosa Ojeda, R. J.-G. (2011). Escala de riesgo TIMI y predicción de severidad deenfermedad arterial coronaria en una cohorte de pacientes con sindrome coronarioagudo sin elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol, 314.
Guillermo Mora, R. F. (2005). Características clínicas y electrocardiográficas de lospacientes que ingresan a una unidad de dolor torácico en el contexto de la nuevadefinición de infarto agudo de miocardio. Revista Colombiana de Cardiología, 333-343.
Jacqueline Locks Pereira, T. M. (2009). TIMI risk score for acute myocardial myocardialinfarction according to prognostic stratification. Arq. Bras. Cardiol, 102-109.
Jeffrey J. Schaider, R. M. (2015). 5- Minute Emergency Medicine Consult. Philadelfia:Wolters Kluwer Health .
Jim Christenson, G. I. (2004). Safety and efficiency of emergency department assessment .CMAJ Canadian Medical Association Journal, 1803-1807.
Julio Bono, O. C. (2014). Guías para el manejo de los SCA sin elevación del ST. Revista dela Federación Argentina de Cardiología, 1-38.
Leiva, E. H. (2011). Epidemiología del síndrome coronario agudo y la insuficienciaCardiaca en Latinoamérica. Rev Esp Cardiol, 34-43.
Longo, F. K. (2012). Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. New York,N.Y. USA.: The McGraw-Hill Companies, Inc.
Manuel Martínez-Sellés, H. B.-A. (2008). Dolor torácico en urgencias: frecuencia, perfilclínico y estratificación de riesgo. Revista Española de Cardiología, 953-959.
Marcelo V. Elizari, Guillermo Kreutzer, José Navia. (2014). Consenso para el manejo depacientes con síndrome coronario agudo sin supradesnivel del segmento ST. RevistaArgentina de Cardiología, 1-44.
57
Marco Roffi, C. P.-P. (2015). Guía ESC 2015 sobre el tratamiento de los síndromescoronarios agudos en pacientes sin elevación persistente del segmento ST. Rev EspCardiol, e1-e64.
P. Farreras, C. R. (2012). Medicina Interna. Barcelona, España: Elsevier.
Paola Gissela Oliver-Rengifo, C. R.-O. (2013). Características clínicas, morbilidad ymortalidad de los pacientes con síndrome coronario agudo y elevación del segmentoST en la derivada aVr. Rev Soc Peru Med Interna, 177-183.
Patrick J. Smith, J. A. (2011). Aspectos psiquiátricos y conductuales de la enfermedadcardiovascular:. Rev Esp Cardiol, 924-933.
Rodrigo H. Bagur, F. M. (2009). Validación del Score de riesgo TIMI para pacientes consíndrome coronario agudo sin elevación del ST. Revista médica de Buenos Aires,526-528.
S Pandie, D. H. (2016). Approch to Chest Pain and Acute Myocardical Infarction. SAMJ,239-245.
S. Cabrera, I. S. (2009). Protocolo diagnóstico de dolor torácico agudo en urgencias.Unidades de dolor torácico. Rev Medicine, 2511-2514.
Scott D. C. Stern, A. S. (2010). SYMPTOM TO DIAGNOSIS. Chicago, Illinois: McGraw-Hill .
Soto, J. R. (2011). Dolor Torácico. REV. MED. CLIN. CONDES, 655-664.
Usiña, C. (2013). Anuario de Estadísticas Vitales: Nacimientos y Defunciones. Obtenido deInstituto Nacional de Estadísticas y Censos: www.ecuadorencifras.com
Yanier Coll Muñoz, F. d. (2016). Infarto agudo de miocardio. Actualización de la guía depráctica clínica. Rev Finlay, 2221, 2434.
58
ANEXOS
ANEXO HOJA DE DATOS
59
UNIVERSIDAD DEGUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIASMÉDICAS
EDAD
<50 AÑOS50-59 AÑOS60-69 AÑOS70-80 AÑOS>80 AÑOS
SEXO
MASCULINO
FEMENINO
FACTORES DE RIESGO
DIABETESMELLITUSHIPERTENSIÓNARTERIALOBESIDADDISLIPIDEMIASEDENTARISMOTABAQUISMOALCOHOLAPP DECARDIOPATÍA
DURACIÓN
<20MINUTOS>20MINUTOS
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
PUNZANTEURENTEOPRESIVOOTROS
IRRADIACIÓN
SINIRRADIACIÓNESPALDAMANDÍBULABRAZOIZQUIERDOEPIGASTRIOOTRA
SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES
NÁUSEASDIAFORESIS
60
DISNEADEBILIDADSÍNCOPEOTROS
61
FACTORES DESENCADENANTES
REPOSOACTIVIDADFÍSICA
FACTORES ATENUANTES
REPOSONITROGLICERINANINGUNO
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
CARDIOVASCULARNOCARDIOVASCULAR
ENZIMAS CARDIACAS
NORMALESELEVADAS
ECG DE INGRESO
NORMALSUPRADESNIVELSTINFRADESNIVELSTONDA TELEVADADEPRESIÓN DEONDA TONDA Q
CAUSAS CARDIOVASCULARES
ANGINAESTABLEANGINAVASOMOTORASCASESTSCACEST
CAUSAS NO CARDIOVASCULARES
REFLUJOGASTROESOFÁGICOCOSTOCONDRITISPERICARDITISCRISISHIPERTENSIVAINSUFICIENCIARESPIRATORIAAGUDAANSIEDADPARESTESIA DE LAPIEL