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“Enfermedad de Chagas”
Epidemiología, diagnóstico y profilaxis
Dr. Gerardo A. MirkinProfesor Adjunto Regular
FACULTAD DE MEDICINA. UBA
Departamento de Microbiología, Parasitología e Inmunología.
2017
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OBJETIVOS
Identificar los factores que contribuyen al establecimiento de la
enfermedad de Chagas como endemia.
Reconocer las medidas de control regional de esta enfermedad.
Interpretar los mecanismos de daño desarrollados durante el curso de la
enfermedad.
Razonar la implementación de pruebas diagnósticas para los diferentes
grupos en riesgo e interpretar los resultados.
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Carlos Chagas (1879-1934)
Identificó el vector
Descubrió el agente etiológico
Lo asoció a la enfermedad aguda y crónica
Identificó los reservorios naturales
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Salvador Mazza (1886-1946)
Crea y dirige la Misión de Estudios de Patología Regional Argentina (MEPRA) que funciona en un hospital y laboratorio móvil.
Realiza en 1926 los primeros estudios diagnósticos de tripanosomosis americana y leishmaniosis tegumentaria en Argentina.
Enfatiza ante las autoridades el requerimiento de eliminación del vector y su asociación con la precariedad en las condiciones de vida.
Luego de su muerte, diversos médicos ocupan la dirección de la MEPRA, hasta su disolución en 1959.
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UBICACIÓN TAXONÓMICA 000000
SUBREINO PROTOZOA
PHYLUM SARCOMASTIGOPHORA
CLASE ZOOMASTIGOPHORA
ORDEN KINETOPLASTIDA
Son causantes de parasitosis humanas: Trypanosoma cruzi, Leishmania spp. y Tripanosomas africanos todas ellas zoonosis vectoriales
Kinetoplasto: estructura subcelular que contiene DNA mitocondrial empaquetado
ME amastigote de Leishmania sp kinetoplasto
núcleo
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• Diferentes estadios morfológicos asociados a
diferentes etapas del ciclo de vida.
• Flagelo único presente en algunos estadíos.
• Citoesqueleto compuesto de microtúbulos
subpeliculares que van a lo largo del soma.
Amastigote
Promastigote
Epimastigote
Tripomastigote
kinetoplasto
cuerpo basal
mitocondrion
núcleo
Microtúbulos subpeliculares
Flagelo (9+2)
Membrana ondulante
Bolsillo flagelar
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7.300.000 personas expuestas.
1.600.000 personas infectadas.
> 300.000 pacientes con cardiopatía chagásica.
3,5% seroprevalencia en embarazadas:
- 2000 6,8%
- 2009 4,2%º
Ministerio de Salud de la Nación
Epidemiología de la infección por T. cruzi .
América Latina
• 70 millones de personas en riesgo
• 5,7 millones de infectados
• 7 mil muertes (toda América Latina)
República Argentina
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T. cruzi se agrupan en seis genotipos (UDTs) que difieren en:
•Distribución geográfica
•Vectores
•Hospederos
•Tropismo tisular
y presentación clínica?
Sur de Sudamérica (Argentina, Chile y Brasil): Tc I, II, V y VI
México: Solo se ha detectado Tc I
Venezuela y Colombia: predominio de Tc I
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Transmisión de T. cruzi en ciclos doméstico y silvestre
Ciclo doméstico
T. cruzi
Ciclo silvestre
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Ciclo doméstico de la enfermedad de Chagas Características de las viviendas
Domicilio Grietas
Peridomicilio: gallineros Peridomicilio: corrales
El índice de Infestación Domiciliaria promedio en el país es de 5,94% con un rango que va del 0.01% en Río Negro a 41.10% en Santiago de Estero
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TRIATOMINEOS vuelo hábitos
planean ٭ picadura indolora ٭
huevo
4-15 meses
ninfa
adultos
AMBOS son hematófagos
Pican de noche
Domiciliados
Antropofílicos
Fuente de alimento:
Sangre de distintas spp
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TRANSPLANTES
ACCIDENTES DE LABORATORIO
Áreas con riesgo de transmisión vectorial en Argentina
Áreas con presencia del
vector en América
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VECTORIAL
CONGENITA
TRANSFUSIONAL
TRANSPLANTES
ACCIDENTES DE LABORATORIO
Formas de transmisión
ORAL (ALIMENTARIA)
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Urbanización de la enfermedad de Chagas…
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Trypanosoma cruzi: ciclo biológico
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Fase aguda Fase crónica
IgM
IgG
0 Dpi
Parasitemia
Evolución natural de la infección por T. cruzi.
Tiempo
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Célula dendrítica
L T CD8+
Célula muscular
Célula plasmática Macrófago activado
Moléculas efectoras
Células efectoras
NK
Macrófago
Macrófago
activado
Citotoxicidad
Destrucción parasitaria
RNI
Moléculas efectoras
Muerte
celular
Opsonización y lisis de
tripomastigotes y de amastigotes
liberados al medio externo
FASE AGUDA FASE CRONICA
Destrucción parasitaria
Respuesta inmune durante la infección por T. cruzi
Sin embargo, la respuesta inmune no logra erradicar el parásito.
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SIGNO DE ROMAÑA-MAZZA (complejo oftalmoganglionar)
Aspectos clínicos
CHAGOMA DE INOCULACION
Otros: Fiebre Esplenomegalia Miocarditis Meningoencefalitis
Enfermedad de Chagas AGUDA
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FASE CRÓNICA
Sin patología demostrable
Con patología demostrable
CARDIOLÓGICA
DIGESTIVA
NEUROLÓGICA
Megavísceras
Disautonomía
Arritmias
Insuficiencia cardíaca
ACV
Alteraciones SNP
~70%
~30%
-Reunión Final del Consenso Internacional sobre Etapa Indeterminada de la Enfermedad de Chagas. 20-03-2010.
-Consenso de la Enfermedad Chagas-Mazza. 2011.SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA. CONSEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS “DR. SALVADOR MAZZA”.
Enfermedad de Chagas CRÓNICA
Aspectos clínicos
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Enfermedad de Chagas crónica
Patología cardíaca
CARDIOMEGALIA
NORMAL
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Cardiomegalia
Principales signos:
Arritmias.
Tromboembolismo.
Insuficiencia cardíaca.
Cardiopatía Chagásica Crónica
Aneurisma apical
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MEGAVISCERAS
MEGAESOFAGO MEGACOLON
• Denervación neurovegetativa periférica (principalmente plexo de Auerbach).
• Principales síntomas: disfagia y constipación.
• Diferencias geográficas.
Patología digestiva
Enfermedad de Chagas crónica
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Modificado deMarin-Neto y col., Circulation 2007.
Infección crónica por T. cruzi (baja carga parasitaria)
Daño tejido nervioso
Daño de miocardio y fibrosis
Arritmias
Alteración de la contractilidad
Remodelación de cámaras
Muerte súbita Dilatación cardíaca progresiva, falla cardíaca
Respuesta inmune cruzada y
daño colateral
Alteración microvasculatura
Isquemia del miocardio
La fisiopatogenia de la miocardiopatia chagásica crónica es multifactorial
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Grupos en los que es necesario realizarlo
Individuos con sospecha clínica o epidemiológica de infección
Donantes de sangre
Donantes y receptores de órganos
Pacientes a tratar y bajo tratamiento* con drogas inmunosupresoras
Embarazadas
Hijos de gestantes con diagnóstico confirmado
Diagnóstico de la enfermedad de Chagas
* Si diagnóstico previo demuestra positividad
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Caso sospechoso de Chagas agudo
Residencia actual o pasada en zonas endémicas.
Madre con serología positiva para T cruzi.
Haya recibido transfusión de sangre.
Usuario de drogas I.V.
Paciente con fiebre, chagoma de inoculación (signo oftalmoganglionar de Romaña), deterioro
del sensorio, miocarditis.
+
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GOTA GRUESA
MICROHEMATOCRITO
Ca
pa
Leu
co-p
laq
uet
ari
a
STROUT
PCR
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Xenodiagnóstico Hemocultivo
Los resultados pueden demandar meses
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Caso sospechoso de Chagas crónico
Todo paciente asintomático o con sintomatología cardiaca o alteración electrocardiográfica o radiológica
(cardiomegalia), que:
Guía de Equipo de Chagas. Ministerio de Salud. 2010
Residencia actual o pasada en zonas endémicas.
Madre con serología positiva para T cruzi.
Haya recibido transfusión de sangre.
Usuario de drogas I.V.
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Chagas crónico Evaluación del paciente I.
HAI – IFI.
AP-IFI.
HAI – ELISA.
AP- ELISA.
Se deben realizar dos reacciones serológicas para alcanzar un 98-99,5% de sensibilidad.
Atención del paciente con enfermedad de Chagas. GUÍA PARA EL EQUIPO DE SALUD. Ministerio de Salud. Argentina. 2010
1. Diagnóstico serológico
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2. Evaluación clínica
3. Estudios complementarios
Detección lesión visceral
ECG. Ecocardiograma. Rx de tórax.
GUÍAS PARA LA ATENCION AL PACIENTE INFECTADO CON Trypanosoma cruzi . (Enfermedad de Chagas). Febrero de 2012.
Chagas crónico Evaluación del paciente II.
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3. Estudios complementarios
Holter. Ergometría. Estudio de perfusión
miocárdica.
Con compromiso digestivo
Rx Seriada esofagogástrica.
Colon por enema.
Con compromiso cardíaco
GUÍAS PARA LA ATENCION: AL PACIENTE INFECTADO CON Trypanosoma cruzi (Enfermedad de Chagas). Febrero de 2012.
Chagas crónico Evaluación del paciente III.
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Objetivos del tratamiento…
A nivel individual: Curar la infección.
A nivel colectivo: Disminuir la posibilidad de transmisión del Trypanosoma cruzi.
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Indicaciones de tratamiento:
TRATAMIENTO
Fase aguda
Fase crónica en niños y adolescentes < 19 años
Accidente de laboratorio o quirúrgico
Benznidazol
• Dosis: 5 a 7 mg/kg/día administrados en 2 dosis diarias luego de las comidas.
Nifurtimox
• Dosis en adolescentes y adultos: 8 a 10 mg/kg/día en tres tomas.
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ES PROBABLE ADMINISTRAR TRATAMIENTO.
Fase crónica sin patología demostrada en
pacientes > 19 < 50 años
Fase crónica con patología demostrada, cardiopatía incipiente, en pacientes > 19 y <50 años.
Profilaxis secundaria en las reactivaciones de inmunocomprometidos.
Donante vivo reactivo en trasplante de órganos cuando el mismo no es de urgencia
Indicaciones del tratamiento.
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NO ADMINISTRAR TRATAMIENTO.
Embarazadas.
Insuficiencia renal aguda - Insuficiencia hepática
Antecedentes de enfermedad neurológica grave.
Indicaciones del tratamiento.
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Iniciativas subregionales para el control de la transmisión de la enfermedad de Chagas
OBJETIVOS: Eliminación de vectores en domicilio y peridomicilio y optimización del tamizaje en dadores de sangre
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Transmisión en la Argentina Chagas vectorial y Chagas congénito
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¿Cómo diagnosticar enfermedad de Chagas en una gestante?
¿Y en un neonato?
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Embarazo e infección por T. cruzi
La mayoría de las pacientes en edad fértil se encuentra en etapa crónica asintomática.
En la primer consulta se debe realizar un interrogatorio epidemiológico y solicitar serología
El estudio serológico se debe basar en la concordancia de 2 (dos) técnicas serológicas
Se debe repetir si existe riesgo de infección ( área endémica- viajes)
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DIAGNÓSTICO
Métodos directos - Microhematocrito ( Sensibilidad 95%) - Gota fresca. - Gota gruesa
Métodos indirectos Serología (seguimiento de IgG)
Recién nacido e infección congénita
Evolución serológica de IgG en Chagas
congénito
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Transmisión congénita de enfermedad de
Chagas en la Argentina
Fuente: Primer consenso colombiano sobre Chagas congénito, 2013.
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Control vectorial Efectos sobre la incidencia
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Control transfusional Prevalencia en donantes de sangre
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La Ley 26.281 (setiembre de 2007) declara de interés nacional y asigna carácter prioritario –dentro de la política nacional de salud del Ministerio de Salud, y en el marco de la estrategia de Atención Primaria de la Salud– a la prevención y control de todas las formas de transmisión de la enfermedad de Chagas, hasta su definitiva erradicación de todo el territorio nacional. Para ello, la Ley asigna al PEN la obligación de desarrollar intervenciones que permitan dar respuestas preventivas y de tratamiento de índole ambiental, laboral, sanitaria, educativa y de
vivienda y hábitat saludable.
PROGRAMA NACIONAL DE CHAGAS (PNCh) Ministerio de Salud de la Nación (MSN)
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“…frente a la pobreza, frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de los pueblos, los microbios como causa de enfermedades son unas pobres causas…”
Ramón Carrillo
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La enfermedad de Chagas es una endemia latinoamericana.
Su principal forma de transmisión, la vectorial, está ineludiblemente ligada a la pobreza en ambientes rurales y, aún, suburbanos.
Establecida la infección y de no ser tratada en la fase aguda, un grupo significativo de individuos manifestará, luego de 10 o más años, evidencias de daño orgánico que compromete principalmente al corazón y vísceras huecas.
La posibilidad de confirmación diagnóstica ante la sospecha de infección, basada en métodos directos o indirectos, depende de la correcta asignación del paciente a un grupo
en riesgo de infección aguda o crónica, respectivamente.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
Enfermedad de Chagas
Las perspectivas para el control de esta endemia dependen estrictamente de la voluntad política y recursos económicos que
permitan suprimir, definitivamente, las formas principales de transmisión y encontrar alternativas para la profilaxis y el
tratamiento de los pacientes.