ΧειρουργικήΧειρουργική ∆ιόρθωση∆ιόρθωση ––ΑντικατάστασηΑντικατάσταση ΜιτροειδούςΜιτροειδούς

ΒαλβίδαςΒαλβίδας

ΤιΤι νεώτερονεώτερο??ΕλληνικήΕλληνική ΚαρδιολογικήΚαρδιολογική ΕταιρείαΕταιρεία

ΑπρίλιοςΑπρίλιος 20122012

MMατθαίοςατθαίος ΣΣ. . ΠαναγιώτουΠαναγιώτου MD FETCSMD FETCS

ΙατρικόΙατρικό ΑθηνώνΑθηνών

During systole it must prevent backflow from the LV to the LA despite high intraventricular pressures and must also provide low resistance to allow a high-velocity blood flow through the LVOT.

During diastole it must facilitate the largest opening and the least resistance to allow the blood to flow from the LA to the LV at a low pressure.

The LA, the annulus, the leaflets, the chordae tendinae, the papillary muscles and the architecture of the LV are all very important to reach a normal function of the mitral valve.

Two fibrous sturctures known as trigons are the foundation where the anterior leaflet is anchored.The distance between the fibrous trigons is around 1/3 to 2/3 of the circumference of the orifice.

The posterior leaflet presents with three scallpos and some pathological conditions make them to thin and redundant.

The leaflets have a rough area where usually coapt and a smooth zone that corresponds with the body of the cusps, which extends to its insertion in the annulus.

Right trigon Left trigon

Commissure Commissure

A 3

A 2

A 1

ppm apm

The chordae

The chordae tendinae do not have strenght enough to permanently sustain the mitral valve avoiding its eversion. They insert into the rough area but it is coaptation which drastically reduces stress on them.

The chordae

ALAIN CARPENTIER

A 1A 1

A 2A 2

A 3A 3

P 1P 1

P 2P 2

P 3P 3apmapm

Anterior leafletAnterior leaflet

Posterior leafletPosterior leaflet

ppmppm

Nc

Rc

Lc

Smooth

Grooved Clear cut SpacedFenestrated

The PPMM

AnterolateralPosteromedial

Anterolateral

LADCx

Posteromedial

RCA

The PPMM

Mitral stenosisMitral stenosisMitral insufficiencyMitral insufficiencyMixed lesionMixed lesion

Clinical presentation

Mitral stenosis

Rheumatic etiology

Commissural fusionSubvalvular abnormalities

Pathology of the mitralstenosis

The fibrotic valve

PercutaneousMitralballoondilatation

Closed mitral commissurotomy

Commissures

Open commissurotomy

Commissures

Commissurotomy and PPMM splitting

MVR MVR with preservation of with preservation of Subvalvular apparatusSubvalvular apparatus

�� Preservation of AMLPreservation of AML

�� Preservation of PMLPreservation of PML

�� Reconstruction of ChordaeReconstruction of Chordae

�� Reduced mortality and the risk of ventricular Reduced mortality and the risk of ventricular rupturerupture

�� Improved LV performanceImproved LV performance

�� Lower LVEDPLower LVEDP

MVRMVRwith preservation of with preservation of Subvalvular apparatusSubvalvular apparatus

MVR MVR with preservation of with preservation of Subvalvular apparatusSubvalvular apparatus

Adult mitral insufficiency

Etiology

RheumaticDegenerativeIschemicInfectious

Type I:Normal leaflet

motion

Type II:Excessive

displacement of the leaflets

Type III:Restricted

motion

Type I:Normal motion

Annular dilatationLeaflet perforation

Type II:Excessive motion

Chordal elongationRuptured chordaeElongation – PPMM dysfunctionPPMM rupture

Type III:Restricted

motion

Type IIIa (Rheumatic)Diastolic dysfunction

Type IIIb (LV dilatation)Systolic dysfunction

Pathology of the Mitral ValvePathology of the Mitral Valve

Degenerative valvesDegenerative valves

Intraoperative view Surgical specimen

Valve analysisIdentify the lesionsTo select the best techniqueTo ensure coaptationDouble check the result

The Reed techniqueThe Reed technique

The Kay technique

The Wooler approach

MITRAL REGURGITATION

MITRAL REGURGITATION

The History

1954 - J. Dávila

Surgical Alternatives to treat MRSurgical Alternatives to treat MR

�� Conditions that Conditions that favors favors Mitral valve Mitral valve RepairRepair

1.1. Absence or little Absence or little calcifications calcifications

2.2. Posterior leafletPosterior leaflet

3.3. Chordal ruptureChordal rupture

�� Conditions that Conditions that favors favors mitral mitral valve replacementvalve replacement

1.1. Calcification of leaflet or Calcification of leaflet or annulusannulus

2.2. Anterior leaflet Anterior leaflet

3.3. Rheumatic disease.Rheumatic disease.

Surgical Alternatives to treat MRSurgical Alternatives to treat MR

�� Conditions that Conditions that favors favors Mitral valve Mitral valve RepairRepair

1.1. Absence or little Absence or little calcifications calcifications

2.2. Posterior leafletPosterior leaflet

3.3. Chordal ruptureChordal rupture

�� Conditions that Conditions that favors favors mitral mitral valve replacementvalve replacement

1.1. Calcification of leaflet or Calcification of leaflet or annulusannulus

2.2. Anterior leaflet Anterior leaflet

3.3. Rheumatic disease.Rheumatic disease.

QUADRANGULAR RESECTION + ANNULAR PLICATION

TRIANGULAR RESECTION

TRIANGULAR RESECTION TRIANGULAR RESECTION

VENTRICULAR STICHESVENTRICULAR STICHES

BarlowBarlow disease disease commisural prolapsecommisural prolapse

Papillary muscle slidingPapillary muscle sliding-- Chordal Chordal ShorteningShortening

Chordal TranspositionChordal Transposition

Ring AnnuloplastyRing Annuloplasty

Acute mitral endocarditis

Anterior leaflet

Posterior leaflet

Acute mitral endocarditis

Anterior leaflet

Posterior leaflet

Chordal rupture

Mitral endocarditisMitral endocarditis

Leaflet perforationLeaflet perforation

Mitral endocarditisMitral endocarditis

DoubleDouble--orifice technique ( Alfieri)orifice technique ( Alfieri)

Relocation of the PPM (Kron)Relocation of the PPM (Kron)

-- ΟιΟι γλωχίνεςγλωχίνες καικαι οιοι τενόντιεςτενόντιες χορδέςχορδές είναιείναιφυσιολογικέςφυσιολογικές

-- ΗΗ ανεπάρκειαανεπάρκεια οφείλεταιοφείλεται σεσε επιπτώσειςεπιπτώσεις τουτουEMEM

-- ΟφείλεταιΟφείλεται σεσε υποτροπιάζουσαυποτροπιάζουσα ισχαιµίαισχαιµίαχωρίςχωρίς ΕΜΕΜ, , όποτεόποτε είναιείναι περιοδικήπεριοδική

ΙσχαιµικήΙσχαιµική ΑνεπάρκειαΑνεπάρκεια µιτροειδούςµιτροειδούς..

ΙΑΜΙΑΜ

ΑσθενείςΑσθενείς µεµε στεφανιαίαστεφανιαία νόσονόσο οιοι οποίοιοποίοιεµφανίζουνεµφανίζουν στοιχείαστοιχεία::

–– εκφυλιστικήςεκφυλιστικής

–– ρευµατικήςρευµατικής

–– λοιµώδουςλοιµώδους προσβολήςπροσβολής τηςτης µιτροειδούςµιτροειδούς

δενδεν συµπεριλαµβάνονταισυµπεριλαµβάνονται στηνστην ισχαιµικήισχαιµικήανεπάρκειαανεπάρκεια µιτροειδούςµιτροειδούς

ΙΑΜΙΑΜ

�� είναιείναι νόσοςνόσος τουτου µυοκαρδίουµυοκαρδίου((εµφραγµατικούεµφραγµατικού καικαι αναδιαµορφόµενουαναδιαµορφόµενου) ) πουπου επηρεάζειεπηρεάζει τηντην λειτουργίαλειτουργία τηςτηςµιτροειδούςµιτροειδούς βαλβίδαςβαλβίδας

�� ΑντίθεταΑντίθετα ηη οποιασδήποτεοποιασδήποτε άλληςάλληςαιτιολογίαςαιτιολογίας ΑΜΑΜ είναιείναι νόσοςνόσος τηςτης βαλβίδαςβαλβίδαςπουπου επηρεάζειεπηρεάζει τοτο µυοκάρδιοµυοκάρδιο

ΙΑΜΙΑΜ. . ΜηχανισµοίΜηχανισµοί ανεπάρκειαςανεπάρκειας�� CarpentierCarpentier Type IType I

�� ∆ιάταση∆ιάταση δακτυλίουδακτυλίου

�� Carpentier Carpentier Type IIType II�� ΡήξηΡήξη θηλοειδούςθηλοειδούς πλήρηςπλήρης ήή

µερικήµερική

�� επιµήκυνσηεπιµήκυνση θηλοειδούςθηλοειδούς ((ινώδηςινώδηςµεταµόρφωσηµεταµόρφωση) )

�� ΡήξηΡήξη τενοντίωντενοντίων χορδώνχορδών

�� Carpentier Carpentier Type IIIType IIIΒΒ**�� περιορισµένηπεριορισµένη κίνησηκίνηση τωντων

γλωχίνωνγλωχίνων

**οο πιοπιο συχνόςσυχνός τύποςτύπος

Type IIIb IMR Type IIIb IMR

�� ΑνατοµικέςΑνατοµικές καικαι παθοφυσιολογικέςπαθοφυσιολογικές αλλαγέςαλλαγέςσχετιζόµενεςσχετιζόµενες µεµε τηντην ΙΑΜΙΑΜ..

�� ΑλλαγέςΑλλαγές στηνστην ΑριστερήΑριστερή κοιλίακοιλία–– ∆ιάταση∆ιάταση ΑΚΑΚ

–– ΑυξηµένηΑυξηµένη σφαιρικότητασφαιρικότητα

–– ∆υσκινησία∆υσκινησία τοιχώµατοςτοιχώµατος

�� ΑλλαγέςΑλλαγές υποβαλβιδικούυποβαλβιδικού µηχανισµούµηχανισµού–– ΈµφραγµαΈµφραγµα

–– distortiondistortion

–– tethering of PMtethering of PM

ΑλλαγέςΑλλαγές στονστον µιτροειδικόµιτροειδικό δακτύλιοδακτύλιο

--διάτασηδιάταση

--παραµόρφωσηπαραµόρφωση

ΙΑΜΙΑΜ

�� γεωµετρίαγεωµετρία τηςτης ΑΚΑΚ

�� θέσηθέση τωντων θηλοειδώνθηλοειδών

�� διαστάσειςδιαστάσεις τουτου δακτυλίουδακτυλίου

ΟιΟι φυσιολογικήφυσιολογική επαφήεπαφή τωντωνγλωχίνωνγλωχίνων στηστη συστολήσυστολή εµποδίζεταιεµποδίζεται

λόγωλόγω συνδυασµούσυνδυασµού αλλαγώναλλαγών: :

ΙΑΜΙΑΜ καικαι ΈµφραγµαΈµφραγµα τουτουΜυοκαρδίουΜυοκαρδίου..

�� ΗΗ ΙΑΜΙΑΜ είναιείναι συχνήσυχνή µετάµετά απόαπό έµφραγµαέµφραγµα µυοκαρδίουµυοκαρδίου

�� ΠοίοΠοίο συχνάσυχνά είναιείναι ελαφράελαφρά (1+)(1+)––µπορείµπορεί νανα εξαφανισθείεξαφανισθεί εντελώςεντελώς

�� ΣεΣε πολλούςπολλούς ασθενείςασθενείς επιµένειεπιµένει µετάµετά απόαπό ΕΜΕΜ, , καικαι σεσε άλλουςάλλουςεµφανίζεταιεµφανίζεται αργότερααργότερα

�� ΗΗ επίπτωσηεπίπτωση τηςτης χρόνιαςχρόνιας ΙΑΜΙΑΜ σεσε ασθενείςασθενείς µεµε συµπτωµατικήσυµπτωµατική ΣΝΣΝ είναιείναι10,9% 10,9% --19%19%

ΙΑΜΙΑΜ καικαι ΈµφραγµαΈµφραγµα ΜυοκαρδίουΜυοκαρδίου..

�� ΣοβαρήΣοβαρή συσχέτισησυσχέτιση ΙΑΜΙΑΜ καικαι οπισθιοκατώτερουοπισθιοκατώτερου ΕΜΕΜ–– µεγαλύτερηµεγαλύτερη πιθανότηταπιθανότητα νανα είναιείναι ολικούολικού πάχουςπάχους καικαι νανα επηρεάζειεπηρεάζει

τοντον ΟΜΟΜ ΘΜΘΜ

�� 1717--55% 55% τωντων ασθενώνασθενών µεµε ΕΜΕΜ αναπτύσσουναναπτύσσουν άµεσαάµεσαµετεµφραγµατικάµετεµφραγµατικά συστολικόσυστολικό φύσηµαφύσηµα στηνστην µιτροειδήµιτροειδή ήήυπερυπερ//κακα ευρήµαταευρήµατα ΙΑΜΙΑΜ..

�� 18% 18% τωντων ενωρίςενωρίς καθκαθ//ντωνντων µετάµετά απόαπό ΕΜΕΜ είχανείχαν ΙΑΜΙΑΜ

�� 19% 19% απόαπό 11748 11748 ασθενείςασθενείς µεµε συµπτωµατικήσυµπτωµατική ΣΝΣΝ πουπουκαθετηριάσθηκανκαθετηριάσθηκαν είχανείχαν ΙΑΜΙΑΜ–– 7,2% 7,2% ≥≥2+2+–– 3,4% 4+3,4% 4+

ΙΑΜΙΑΜ µέτριαµέτρια //σοβαρήσοβαρή ΑΜΑΜ (3+/4+) (3+/4+) ΧειρουργικέςΧειρουργικές ΕνδείξειςΕνδείξεις: :

�� ΟιΟι περισσότεροιπερισσότεροι ασθενείςασθενείς εµφανίζονταιεµφανίζονται µεµεσυµπτώµατασυµπτώµατα ΚΑΚΑ καικαι επιπλέονεπιπλέον έχουνέχουν 33--αγγειακήαγγειακή νόσονόσο..

�� ΕίναιΕίναι σήµερασήµερα γνωστόγνωστό ότιότι ηη καλύτερηκαλύτερηαντιµετώπισηαντιµετώπιση είναιείναι::–– ΑΣΠΑΣΠ+ + ΜΙΤΡΟΕΙ∆ΙΚΗΜΙΤΡΟΕΙ∆ΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗΕΠΕΜΒΑΣΗ

–– µεµε τηντην προϋπόθεσηπροϋπόθεση ότιότι οο εγχειρητικόςεγχειρητικόςκίνδυνοςκίνδυνος δενδεν είναιείναι απαγορευτικόςαπαγορευτικός

ΙΑΜΙΑΜ µικρήµικρή / / µέτριαµέτρια ΑΜΑΜ (2+/3+) (2+/3+) ΧειρουργικέςΧειρουργικές ΕνδείξειςΕνδείξεις::

�� ΟιΟι ασθενείςασθενείς συνήθωςσυνήθως παραπέµπονταιπαραπέµπονται γιαγιαCABGCABG καικαι προεγχειρητικόπροεγχειρητικό τυχαίοτυχαίο εύρηµαεύρηµαέχουνέχουν µικρήµικρή προςπρος µέτριαµέτρια ανεπάρκειαανεπάρκειαµιτροειδούςµιτροειδούς

ΕρώτηµαΕρώτηµα::

�� µόνοµόνο CABG ;CABG ;

�� CABGCABG + + επέµβασηεπέµβαση µιτροειδούςµιτροειδούς ;;

ΙΑΜΙΑΜ µικρήµικρή / / µέτριαµέτρια ΑΜΑΜ (2+/3+) (2+/3+) ΧειρουργικέςΧειρουργικές ΑντενδείξειςΑντενδείξεις

∆εν∆εν θαθα προχωρήσουµεπροχωρήσουµε σεσε επέµβασηεπέµβαση επίεπί τηςτηςµιτροειδούςµιτροειδούς εάνεάν θεωρήσουµεθεωρήσουµε ότιότι οο

επιπλέονεπιπλέον εγχειρητικόςεγχειρητικός κίνδυνοςκίνδυνος είναιείναιαπαγορευτικόςαπαγορευτικός

�� ΑσβέστωσηΑσβέστωση µιτροειδικούµιτροειδικού δακτυλίουδακτυλίου

�� ΠορσελανοειδήςΠορσελανοειδής αορτήαορτή ((OPCAB)OPCAB)

ΙΑΜΙΑΜ ΙΙΙΙΙΙ//bb ΧειρουργικήΧειρουργική θεραπείαθεραπεία

��Undersized Remodeling Undersized Remodeling Ring AnnuloplastyRing Annuloplasty

��ΑποκαθιστάΑποκαθιστά µεγάληµεγάλη επιφάνειαεπιφάνειαεπαφήςεπαφής τωντων γλωχίνωνγλωχίνων

��∆ιατηρεί∆ιατηρεί µεγάληµεγάλη επιφάνειαεπιφάνειαστοµίουστοµίου

Operative Operative ApproachesApproaches

Annuloplasty Ring SizingAnnuloplasty Ring Sizing

•Always undersize•Typically 24-28 mm

Remodeling AnnuloplastyRemodeling Annuloplasty

Annuloplasty Rings/BandsAnnuloplasty Rings/Bands

Carpentier ring Durán ring

Durám flexible Puig-Massana ring

Type II Type II ΙΑΜΙΑΜ

�� ΥπερβολικήΥπερβολική κίνησηκίνηση τηςτης µιαςµιας ήή καικαιτωντων δύοδύο γλωχίνωνγλωχίνων..

�� ΤοΤο ελεύθεροελεύθερο άκροάκρο τηςτης γλωχίνοςγλωχίνοςξεπερνάξεπερνά τοτο επίπεδοεπίπεδο τουτου δακτυλίουδακτυλίουκατάκατά τηντην συστολήσυστολή

�� ΗΗ πρόπτωσηπρόπτωση οφείλεταιοφείλεται::

–– σεσε µερικήµερική ήή ολικήολική ρήξηρήξη θηλοειδούςθηλοειδούςµυόςµυός

–– σεσε επιµήκυνσηεπιµήκυνση θηλοειδούςθηλοειδούς ((ινώδηινώδηµετάτροπήµετάτροπή ?)?)

–– ήή σπανιότερασπανιότερα σεσε ρήξηρήξη χορδώνχορδών. .

Type II Type II ΙΑΜΙΑΜΧειρουργικήΧειρουργική θεραπείαθεραπεία

�� ΑντικατάστασηΑντικατάσταση τηςτης µιτροειδούςµιτροειδούς βαλβίδαςβαλβίδας µεµεδιατήρησηδιατήρηση τωντων τενοντίωντενοντίων χορδώνχορδών

�� ΣεΣε επιλεγµένουςεπιλεγµένους ασθενείςασθενείς πλαστικήπλαστική τηςτηςµιτροειδούςµιτροειδούς µεµε βράχυνσηβράχυνση ήή επανεµφύτευσηεπανεµφύτευσηθηλοειδούςθηλοειδούς..

�� ΑποτελέσµαταΑποτελέσµατα::–– ΥψηλήΥψηλή θνητότηταθνητότητα ( 19%)( 19%)–– 5/5/ετήςετής επιβίωσηεπιβίωση 68%68%

Tavakoli et al. Surgical management of acute mitral valve Tavakoli et al. Surgical management of acute mitral valve regurgitation due to postregurgitation due to post--infarction papolary muscle infarction papolary muscle rupture.rupture.

J Heart Valve Dis 2J Heart Valve Dis 2002;11;20002;11;20--2525

ΙΑΜΙΑΜ ΙΙΙΙΙΙ//ΒΒΧειρουργικάΧειρουργικά αποτελέσµατααποτελέσµατα

�� 2002 2002 STS Database STS Database

�� CABG/Annuloplasty CABG/Annuloplasty op. mortality 8%op. mortality 8%

((112%/ 19932%/ 1993))

�� CABG/CABG/ΑντικατάστασηΑντικατάσταση op. mortality 11,5%op. mortality 11,5%

((17% /199317% /1993))

Geoform RingGeoform Ring

Remodel the mitral annulusReduced antero-posterior distanceElevated P2

Robert GormanRobert Gorman

�� An old and increasingly popular question:An old and increasingly popular question:

Is it better to repair, to replace, or ignore Is it better to repair, to replace, or ignore ischemic mitral isufficiency?ischemic mitral isufficiency?

�� The answer is:The answer is:

it probably does not matter whatit probably does not matter what you doyou do, , because the long term survival in patients with because the long term survival in patients with preop MR follows the mortality curve in preop MR follows the mortality curve in essentially all series of medically and surgically essentially all series of medically and surgically treated heart failure patient (a 5treated heart failure patient (a 5--year survival year survival of of ≈≈50%, worst than most kind of cancer)50%, worst than most kind of cancer)

��It is best to think of ischemic It is best to think of ischemic mitral regurgitation as a mitral regurgitation as a ventricle crying out for help ventricle crying out for help and heed the first , not the and heed the first , not the last call.last call.

Robert GormanRobert Gorman’’s invited commentarys invited commentary

HOCM and Mitral valveHOCM and Mitral valve

•• Restricted leaflets : Restricted leaflets : leaflet extension leaflet extension with with glouteraldehyde treated pericardium.glouteraldehyde treated pericardium.

•• Elongated leaflets : Elongated leaflets : Leaflet plication Leaflet plication along the long along the long axisaxis ..

•• AnnuloplastyAnnuloplasty: oversized : oversized ––incomplete band incomplete band

•• Edge to edge stich (Edge to edge stich (Alfieri Alfieri ))•• Chordal or papillary muscle Chordal or papillary muscle resectionresection--mobilizationmobilization•• Mitral valve replacement Mitral valve replacement (metallic or low profile (metallic or low profile

bioprosthesis bioprosthesis –– careful orientation of the struts)careful orientation of the struts)

Carpentier Carpentier ΕκτεταµένηΕκτεταµένηΜυεκτοµήΜυεκτοµή µέσαµέσααπόαπό τοντον αριστερόαριστερόκόλποκόλπο

CarpentierCarpentier

ΠερικαρδιακόΠερικαρδιακόεµβάλωµαεµβάλωµα στηνστηνπρόσθιαπρόσθια γλωχίναγλωχίνα

ΜείωσηΜείωση τουτουύψουςύψους τηςτηςοπίσθιαςοπίσθιας εάνεάν είναιείναι>2>2cmcm

ΕυχαριστώΕυχαριστώ

Common Reasons for Isolated Common Reasons for Isolated CABGCABG

Surgeon PreferenceSurgeon Preference

Downgrading of MR on Downgrading of MR on TEETEE

Poor Left Ventricular Poor Left Ventricular FunctionFunction

Emergency ProcedureEmergency Procedure

Surgeons inexperienced with valve repair

Very sick patients

Complex regurgitant jets

Significant lateral LV wall motion abnormalities

Severe bileaflet restriction

Role of MVRRole of MVR

Miller DC. JTCVS 2001;112:1059

ΑρνητικήΑρνητική ΕπίδρασηΕπίδραση τηςτης ΑΜΑΜ µετάµετά απόαπό ΕΜΕΜ

�� Lamas et al* Lamas et al* �� 727 727 ασθενείςασθενείς µεµε ΟΕΜΟΕΜ ((SAVE TrialSAVE Trial))

�� ΟιΟι ασθενείςασθενείς µεµε ΙΑΜΙΑΜ παρουσίασανπαρουσίασαν::–– > > καρδιοαγγειακήκαρδιοαγγειακή θνητότηταθνητότητα 29% 29% vsvs 12% 12% p<0,001p<0,001–– > > πιθανότηταπιθανότητα σοβαρήςσοβαρής καρδιακήςκαρδιακής ανεπάρκειαςανεπάρκειας 24% 24% vsvs

16%16%–– > > πιθανότηταπιθανότητα σοβαρήςσοβαρής καρδιοαγγειακήςκαρδιοαγγειακής επιπλοκήςεπιπλοκής 47% 47%

vsvs 29% 29% p<0,001p<0,001�� ΘάνατοΘάνατο�� ΕΜΕΜ 3,5 3,5 χρόνιαχρόνια παρακολούθησηςπαρακολούθησης

* * Clinical significance of MR in acute myocardial infarction. SurvClinical significance of MR in acute myocardial infarction. Survival and Ventricular ival and Ventricular Enlargement Investigators. Enlargement Investigators.

Circulation 1997;96(3):827Circulation 1997;96(3):827--833833

ΑρνητικήΑρνητική ΕπίδρασηΕπίδραση τηςτης ΑΜΑΜ µετάµετά απόαπό ΑΣΠΑΣΠ

�� Adler et al *Adler et al *

�� 2000 2000 ασθενείςασθενείς µεµε ΑΣΠΑΣΠ

�� ΗΗ µηµη διόρθωσηδιόρθωση τηςτης ΙΑΜΙΑΜ απεδείχθηαπεδείχθη ανεξάρτητοςανεξάρτητοςπαράγωνπαράγων κινδύνουκινδύνου γιαγια απώτεροαπώτερο θάνατοθάνατο µεµε RRRR1,5 1,5 γιαγια κάθεκάθε βαθµόβαθµό ΑΜΑΜ..

* * Long Long ––term survival of more than 2000 patients after term survival of more than 2000 patients after coronary artery bypass grafting coronary artery bypass grafting

Am J Cardiol 1986;58:195Am J Cardiol 1986;58:195--202202

2004 isolated CABG pts

Adler et al. Am J Card 1986; 58:195

Significance of MR at CABG

“ Compared with patients without MR long term mortality was

higher in patients with 1+ and >2+ MR”

1+RR: 2.4

>2+RR: 4.3

ΙΑΜΙΑΜ

�� CABG CABG –– alone alone δενδεν ήτανήταν ηη

ενδεδειγµένηενδεδειγµένη θεραπείαθεραπεία γιαγια τουςτους ασθενείςασθενείςµεµε µέσηςµέσης βαρύτηταςβαρύτητας ΑΜΑΜ

–– Czer et alCzer et al. . Tex Heart Inst J 1996 ;23:270Tex Heart Inst J 1996 ;23:270--278t278t

–– Aklog et alAklog et al. . Circulation 2001;104( 1):168Circulation 2001;104( 1):168--175175

–– Prifti et alPrifti et al.. J Heart Valve Dis 2001;10:754J Heart Valve Dis 2001;10:754--762762

Significance of Correction of IMR at time of CABG

Prifti et al. (J Heart Valve Dis 2001;10:754)

-- 99 patients, 99 patients,

-- Grade 2Grade 2--3+ IMR, 3+ IMR, EF < 30%

-- Group I: CABG / MV surgeryGroup I: CABG / MV surgery

-- Group II: Isolated CABGGroup II: Isolated CABG

“Surgical correction of grade 2-3+ MR provides better survival and improves LV function”

Quadrangular ResectionQuadrangular Resection-- Annular Annular PlicationPlication

Indications of surgery

Symptoms

Atrial fibrillation

Deterioration of LV function (EF<50-60%?)

ACC/AHA

The mitral valve opens into the LV. It works with low gradients to empty the LA and with high gradients to maintain closed the left AV orifice during systole. The mitral valve has an exceptional function that changes constantly during the cardiac cycle.

The coaptation

Factors that play a role in coaptation:

• Leaflet tissue extension quality• Chordal integrity• Function of the PPMM• Architecture and form of the LV

The changes in the mitral area depend from the ventricular function, from the filling volume, underlying pathology and other factors.The systolic reduction can represent up to 40% of the area.

Mitral stenosis

Mobile and flexible valve Calcified leafletsDeteriorated subvalvular apparatus

Pathology

Inflammation Scarring

Fibrosis

Calcification NecrosisUlceration

Percutaneous mitral dilation 1.5 %Closed mitral commissurotomy 1.5 %Open mitral commissurotomy 0.5 %Mitral valve replacement 5.5 %

MITRAL STENOSIS

Surgical results

MITRAL STENOSIS

Surgical indications if repair feasible

Systemic thromboembolic eventsParoxismal atrial fibrillationPulmonary artery hypertensionFunctional Class NYHA II or higher

Recommendations for MV Recommendations for MV Replacement in MSReplacement in MS

� Moderate or severe MS ( area ≤1.5 cm2)and NYHA class III-IV

� Severe MS ( VALVE AREA ≤1cm2 ) and severe pulmonary hypertension ( PAP >60-80 mm/Hg) with NYHA class I-II, in pts WHO ARE NOT CANDIDATES FOR BALLOON VALVOTOMY

Acute mitral endocarditis

Anterior leaflet

Posterior leaflet

Acute mitral endocarditis

Anterior leaflet

Posterior leaflet

Chordal rupture