“nüchtern vor der op? modernes perioperatives management ... · fast-track und eras“ ... eras...
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Wissenschaftliche SitzungGGG Berlin, 15.02.2017
“Nüchtern vor der OP? Modernes perioperatives
Management in Zeiten von Fast-Track und ERAS “
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CCU N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Universitätsklinik für Anästhesiologiemit Schwerpunkt operative IntensivmedizinCampus Virchow-KlinikumCampus Charité Mitte
Aarne Feldheiser
Warum ERAS / Fast-Track?
Die Entstehung von ERAS-Programmen basierte auf der Frage:“Warum ist der Patient heute noch im
Krankenhaus?”
Identifikation des Problems:
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
Identifikation des Problems:Patienten erholen sich postoperativ
sehr verzögert
Kehlet H. Multimodal approach to controlpostoperative pathophysiology and rehabilitation. Br JAnaesth 1997; 78:606-17.
Warum ERAS / Fast-Track?
Die Entstehung von ERAS-Programmen basierte auf der Frage:“Warum ist der Patient heute noch im
Krankenhaus?”
Identifikation des Problems:
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
Identifikation des Problems:Patienten erholen sich postoperativ
sehr verzögert
Kehlet H. Multimodal approach to controlpostoperative pathophysiology and rehabilitation. Br JAnaesth 1997; 78:606-17.
Multimodales Problem
Unimodale vs. Multimodale Lösung
ERAS erfolgreich:- Chirurgischer Stress
VorstationäreBeratung
Kein Fasten /CHO-Loading
Keine Darm-vorbereitung
Keine Prä-Medikation
Keine Magen-sonden
Orale nicht-Opiat-Analgesie/NSAIDs
Stimulation derDarmtätigkeit
Frühe EntfernungVon Kathetern
Audit derCompliance/Outcomes
Multimodale ERAS Elemente
Patient
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
- Chirurgischer Stress- Komplikationen- Krankenhausverweildauer- Kosten
sonden
Thorakale Epidural-Anästhesie/Analgesie
KurzwirksameNarkotika
Vermeidung derNatrium-/Flüssigkeits-
überladungKleine Inzisionen/Keine Drainagen
Wärmesysteme/Geheizter OP-Saal
Präventionvon PONV
RegelhafteMobilisation
Analgesie/NSAIDs
Periop. oraleErnährung
Fearon, K et al. Clin Nutr, 2005: 466-477
ERAS erfolgreich:- Chirurgischer Stress
VorstationäreBeratung
Kein Fasten /CHO-Loading
Keine Darm-vorbereitung
Keine Prä-Medikation
Keine Magen-sonden
Orale nicht-Opiat-Analgesie/NSAIDs
Stimulation derDarmtätigkeit
Frühe EntfernungVon Kathetern
Audit derCompliance/Outcomes
Multimodale ERAS Elemente
Patient
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
- Chirurgischer Stress- Komplikationen- Krankenhausverweildauer- Kosten
sonden
Thorakale Epidural-Anästhesie/Analgesie
KurzwirksameNarkotika
Vermeidung derNatrium-/Flüssigkeits-
überladungKleine Inzisionen/Keine Drainagen
Wärmesysteme/Geheizter OP-Saal
Präventionvon PONV
RegelhafteMobilisation
Analgesie/NSAIDs
Periop. oraleErnährung
Fearon, K et al. Clin Nutr, 2005: 466-477
Rel
ativ
e V
erän
deru
ng d
er
Insu
linre
sist
enz
Perioperative Reduktion der Insulinsensibilität
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
Ljungqvist O, JPEN 2012;36:389-398
Rel
ativ
e V
erän
deru
ng d
er
Insu
linre
sist
enz
HöhereInsulin-
Resistenz
Ljungqvist O, JPEN 2012;36:389-398In
sulin
sens
itivi
tät
ERAS Pfad-Versorgung
Unmittelbarer Kostaufbau & Mobilisation
Kohlenhydrat-SupplementierungEpiduraler Katheter
Präop. Ernährung, normaler Schlaf
Insulinsensibilität
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
Insu
linse
nsiti
vitä
t
Traditioneller PfadTraditioneller PfadIntravenöse Infusionen ohne KalorienNil per os
Darmvorbereitung
Keine Ernährung
Präop. Fasten
Präop. Sedierung
Cirugía Tage bis WochenVerzögerte Rehabilitation der Ernährung und Mobilisation
Insulinresistenz
Ljungqvist O, JPEN 2012;36:389-398In
sulin
sens
itivi
tät
ERAS PfadERAS Pfad--VersorgungVersorgung
Unmittelbarer Kostaufbau & Mobilisation
Kohlenhydrat-SupplementierungEpiduraler Katheter
Präop. Ernährung, normaler Schlaf
Insulinsensibilität
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
Insu
linse
nsiti
vitä
t
Traditioneller PfadTraditioneller PfadIntravenöse Infusionen ohne KalorienNil per os
Darmvorbereitung
Keine Ernährung
Präop. Fasten
Präop. Sedierung
Cirugía Tage bis WochenVerzögerte Rehabilitation der Ernährung und Mobilisation
Insulinresistenz
Postoperativer Verlauf des Patienten
ERAS - Ziele:- Präoperative Prävention- Aufrechterhaltung der Homöostase- Unterstützung des Patienten bei der Rehabilitation
Ljungqvist O, JPEN 2012;36:389-398
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
Tage postoperativ
Traditioneller Pfad
Chirurgie ERAS-Pfad-VersorgungHomöo-
stase
Pathophy-siologisch
ERAS = Enhanced Recovery After Surgery(Beschleunigte Erholung nach Chirurgie)
Das Ziel des Programms sollte sein:- Reduktion der Morbidität- Beschleunigte Rehabilitation
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
interdisziplinär, multi-modalinterprofessionell
www.erassociety.org
ERAS = Enhanced Recovery After Surgery(Beschleunigte Erholung nach Chirurgie)
Das Ziel des Programms sollte sein:- Reduktion der Morbidität- Beschleunigte RekonvaleszenzERAS – Fokus auf
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
interdisziplinär, multi-modalinterprofessionell
ERAS – Fokus auf Rehabilitation des Patienten – nicht auf Geschwindigkeit
www.erassociety.org
ERAS erfolgreich:- Chirurgischer Stress
VorstationäreBeratung
Kein Fasten /CHO-Loading
Keine Darm-vorbereitung
Keine Prä-Medikation
Keine Magen-sonden
Orale nicht-Opiat-Analgesie/NSAIDs
Stimulation derDarmtätigkeit
Frühe EntfernungVon Kathetern
Audit derCompliance/Outcomes
Zusammenspiel der ERAS Elemente
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
- Chirurgischer Stress- Komplikationen- Krankenhausverweildauer- Kosten
sonden
Thorakale Epidural-Anästhesie/Analgesie
KurzwirksameNarkotika
Vermeidung derNatrium-/Flüssigkeits-
überladungKleine Inzisionen/Keine Drainagen
Wärmesysteme/Geheizter OP-Saal
RegelhafteMobilisation
Analgesie/NSAIDs
Präventionvon PONV
Periop. oraleErnährung
Fearon, K et al. Clin Nutr, 2005: 466-477
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
• Nüchternheit von nur 2 Stunden für klare Flüssigkei ten und von nur 6 Stunden für feste Nahrung
• Empfehlung zur Gabe von präoperativen Kohlenhydrat-Getränken
Balancedcrystalloid
(n= 24)
Balancedstarch(n = 24)
p value
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
(n= 24) (n = 24)
Physiologic and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality andMorbidity (POSSUM)
Possum score 46.5 (44.3; 50.8) 47 (42.3; 52.5) 0.97
Score risk prediction morbidity (%) 92.6 (88.9; 96.1) 93.0 (84.7; 97.3) 0.85
Score risk prediction mortality (%) 16.4 (11.8; 28.2) 17.2 (9.0; 32.1) 0.98
Preoperative fasting of fluids (min) 720 (360; 940) 638 (495; 810) 0.45
Preoperative fasting of solids (min) 1298 (889;1515) 1290 (1140;1440) 0.70
Realität CVK – Gynäkologie/AnästhesiologieItems assoziiert zu postop. Ileus
Perioperatives Item ImplementierungsrateEpiduralanästhesie (intra- und postop.) 93.8 %
Vermeidung langwirksamer Opioide 83 %
Prophylaxe für Übelkeit/Erbrechen 77.1%
Ziel-gerichtete Volumen-Therapie bei einer restriktiven Basalinfusion
100%
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
einer restriktiven Basalinfusion
Vermeidung der Magensonde postop. 70.8%
Frühzeitiger postop. Kostaufbau 46% der Patientinnen erhielten oral Flüssigkeiten innerhalb von 6 h nach OP
Frühe postop. Mobilisation 68.8% der Patientinnen werden mobili-siert am 1. POD
Vermeidung präop. Nüchternheit 0%
Präop. Kohlenhydratdrink 0%
Hunsicker, O. et al. British Journal of Anaesthesia, 115 (1): 128–49 (2015)
Realität CVK – Gynäkologie/AnästhesiologieItems assoziiert zu postop. Ileus
Perioperatives Item ImplementierungsrateEpiduralanästhesie (intra- und postop.) 93.8 %
Vermeidung langwirksamer Opioide 83 %
Prophylaxe für Übelkeit/Erbrechen 77.1%
Ziel-gerichtete Volumen-Therapie bei einer restriktiven Basalinfusion
100%
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
einer restriktiven Basalinfusion
Vermeidung der Magensonde postop. 70.8%
Frühzeitiger postop. Kostaufbau 46% der Patientinnen erhielten oral Flüssigkeiten innerhalb von 6 h nach OP
Frühe postop. Mobilisation 68.8% der Patientinnen werden mobili-siert am 1. POD
Vermeidung präop. Nüchternheit 0%
Präop. Kohlenhydratdrink 0%
Hunsicker, O. et al. British Journal of Anaesthesia, 115 (1): 128–49 (2015)
Realität CVK – Gynäkologie/AnästhesiologieItems assoziiert zu postop. Ileus
Perioperatives Item ImplementierungsrateEpiduralanästhesie (intra- und postop.) 93.8 %
Vermeidung langwirksamer Opioide 83 %
Prophylaxe für Übelkeit/Erbrechen 77.1%
Ziel-gerichtete Volumen-Therapie bei einer restriktiven Basalinfusion
100%
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
einer restriktiven Basalinfusion
Vermeidung der Magensonde postop. 70.8%
Frühzeitiger postop. Kostaufbau 46% der Patientinnen erhielten oral Flüssigkeiten innerhalb von 6 h nach OP
Frühe postop. Mobilisation 68.8% der Patientinnen werden mobili-siert am 1. POD
Vermeidung präop. Nüchternheit 0%
Präop. Kohlenhydratdrink 0%
Hunsicker, O. et al. British Journal of Anaesthesia, 115 (1): 128–49 (2015)
Realität CVK – Gynäkologie/AnästhesiologieItems assoziiert zu postop. Ileus
Perioperatives Item ImplementierungsrateEpiduralanästhesie (intra- und postop.) 93.8 %
Vermeidung langwirksamer Opioide 83 %
Prophylaxe für Übelkeit/Erbrechen 77.1%
Ziel-gerichtete Volumen-Therapie bei einer restriktiven Basalinfusion
100%
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
einer restriktiven Basalinfusion
Vermeidung der Magensonde postop. 70.8%
Frühzeitiger postop. Kostaufbau 46% der Patientinnen erhielten oral Flüssigkeiten innerhalb von 6 h nach OP
Frühe postop. Mobilisation 68.8% der Patientinnen werden mobili-siert am 1. POD
Vermeidung präop. Nüchternheit 0%
Präop. Kohlenhydratdrink 0%
Hunsicker, O. et al. British Journal of Anaesthesia, 115 (1): 128–49 (2015)
Zusammenhang Nüchternheit und Akutes postoperatives Nierenversagen
Nicht-AKI AKI p-Wert Odds ratio (95% CI)
Präoperative Nüchternheit 10 (7; 13) 14 (11; 20) 0,038 1,23 (1,01-1,49)
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
Präoperative Nüchternheit Flüssigkeiten (h)
10 (7; 13) 14 (11; 20) 0,038 1,23 (1,01-1,49)
Präoperative Nüchternheit Feste Nahrung (h)
21 (18; 25) 22 (18; 25) 0,646
AKI: Acute Kidney Injury // CI: Confidence Intervall
Eingereicht bei Medicine (Subanalyse aus Feldheiser, A et al. Br J Anaesth. 2013 Feb;110(2):231-40.)
Zusammenhang Nüchternheit und Akutes postoperatives Nierenversagen
Association of AKI with perioperative items (risk p rediction model)
Risk prediction model AKItotal:
Age (years)
Preoperative fasting of fluids (hours)
Odds ratios (95% CI):
1.066 (0.971 – 1.170), p=0.177
1.232 (1.013 – 1.497), p=0.036
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
Adjusted Odds Ratio with 95% CI
0.5 1.0 1.5 3.0 5.0
Preoperative fasting of fluids (hours)
Duration of surgery (hours)
Amount of starch within GDT (ml kg−1)
POSSUM operative score (points)
1.232 (1.013 – 1.497), p=0.036
1.992 (0.937 – 4.236), p=0.073
1.058 (0.995 – 1.125), p=0.073
1.196 (0.953 – 1.500), p=0.122
Eingereicht bei Medicine (Subanalyse aus Feldheiser, A et al. Br J Anaesth. 2013 Feb;110(2):231-40.)
Risiko -Faktoren für Delirium im Aufwachraum
Dauer der Chirurgie 1.00 [1.00; 1.01] p=0.112
Operationsgebiet 1.83 [1.09; 3.07] p=0.022
Intraop. Opioide 1.75 [0.93; 2.35] p=0.102
Anästhetika 1.03 [0.66; 1.61] p=0.908
Odds ratio [Confidence Intervals]
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
Radtke, F. et al. Eur J Anaesthesiol 2010;27:411–416
Nüchternheit (Flüssigk.) 2.69 [1.38; 5.24] p=0.004
Nüchternheit (Festes E.) 1.08 [0.68; 1.71] p=0.758
Geschlecht 1.12 [0.73; 1.74] p=0.607
Alter 1.02 [1.01; 1.03] p=0.004
Multiple logistische Regression
Realität CVK – Gynäkologie/AnästhesiologieItems assoziiert zu postop. Ileus
Perioperatives Item ImplementierungsrateEpiduralanästhesie (intra- und postop.) 93.8 %
Vermeidung langwirksamer Opioide 83 %
Prophylaxe für Übelkeit/Erbrechen 77.1%
Ziel-gerichtete Volumen-Therapie bei einer restriktiven Basalinfusion
100%
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
einer restriktiven Basalinfusion
Vermeidung der Magensonde postop. 70.8%
Frühzeitiger postop. Kostaufbau 46% der Patientinnen erhielten oral Flüssigkeiten innerhalb von 6 h nach OP
Frühe postop. Mobilisation 68.8% der Patientinnen werden mobili-siert am 1. POD
Vermeidung präop. Nüchternheit 0%
Präop. Kohlenhydratdrink 0%
Hunsicker, O. et al. British Journal of Anaesthesia, 115 (1): 128–49 (2015)
Glucose Infusionsraten in Abhängigkeit vom Fasten bei Probanden
Infu
sion
srat
en (
mg/
kg/m
in)
Glucose-Oxidation (G-OX)
Insulin-Klemm-Versuche
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
Insulin
Glu
cose
-Inf
usio
nsra
ten
(mg/
kg/m
in)
Nicht-oxidativeGlucose-Verwertung (NOGD)
Nüchtern CHOabends
CHOmorgens
CHOabends+morgens
CHO: Carbohydrate-Loading
Glucose Infusionsraten in Abhängigkeit vom Fasten bei Probanden
Infu
sion
srat
en (
mg/
kg/m
in)
Glucose-Oxidation (G-OX)
Insulin-Klemm-Versuche
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
Insulin
Glu
cose
-Inf
usio
nsra
ten
(mg/
kg/m
in)
Nicht-oxidativeGlucose-Verwertung (NOGD)
Nüchtern CHOabends
CHOmorgens
CHOabends+morgens
CHO: Carbohydrate-Loading
Glucose Infusionsraten in Abhängigkeit vom Fasten bei Probanden
Infu
sion
srat
en (
mg/
kg/m
in)
Glucose-Oxidation (G-OX)
Insulin-Klemm-Versuche
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
Insulin
Glu
cose
-Inf
usio
nsra
ten
(mg/
kg/m
in)
Nicht-oxidativeGlucose-Verwertung (NOGD)
Messgröße für Insulin-Sensitivität
Nüchtern CHOabends
CHOmorgens
CHOabends+morgens
CHO: Carbohydrate-Loading
Glucose Infusionsraten in Abhängigkeit vom Fasten bei Probanden
Infu
sion
srat
en (
mg/
kg/m
in)
Glucose-Oxidation (G-OX)
Insulin-Klemm-Versuche
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
Insulin
Glu
cose
-Inf
usio
nsra
ten
(mg/
kg/m
in)
Nicht-oxidativeGlucose-Verwertung (NOGD)
Messgröße für Insulin-Sensitivität
Nüchtern CHOabends
CHOmorgens
CHOabends+morgens
CHO: Carbohydrate-Loading
Glucose Infusionsraten in Abhängigkeit vom Fasten bei Probanden
Infu
sion
srat
en (
mg/
kg/m
in)
Glucose-Oxidation (G-OX)
Insulin-Klemm-Versuche
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
Insulin
Glu
cose
-Inf
usio
nsra
ten
(mg/
kg/m
in)
Nicht-oxidativeGlucose-Verwertung (NOGD)
Messgröße für Insulin-Sensitivität
Nüchtern CHOabends
CHOmorgens
CHOabends+morgens
CHO: Carbohydrate-Loading
Postoperativer Protein -Abbau
CHO: Carbohydrate-loadingMethode: Applikation und Messung Isotopen-markierte Metabolite
Kohlenhydrat-Drinks
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
Kohlenhydrat-Drinks reduzieren den
chirurgisch-induzierten Protein-
Abbau
Svanfeldt, M et al. British Journal of Surgery 2007; 94: 1342–1350
Postoperativer Protein -Abbau
CHO: Carbohydrate-loadingMethode: Applikation und Messung Isotopen-markierte Metabolite
Kohlenhydrat-Drinks
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
Kohlenhydrat-Drinks reduzieren den
chirurgisch-induzierten Protein-
Abbau
Svanfeldt, M et al. British Journal of Surgery 2007; 94: 1342–1350
Effekt des von Kohlenhydrat-Drinks auf Krankenhausverweildauer
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
Awad, S et al. Clinical Nutrition 32 (2013) 34-44.
Kein Effekt in der Analyse der Gesamtheit der Studien
Effekt des von Kohlenhydrat-Drinks auf Krankenhausverweildauer
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
Awad, S et al. Clinical Nutrition 32 (2013) 34-44.
Positiver Effekt nur bei Patienten mit großen operativem Trauma
Effekt des von Kohlenhydrat-Drinks bei laparoskopischer Chirurgie
Kein Effekt auf den postoperativen
Schmerz
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
Hausel, J. et al. British Journal of Surgery 2005; 92: 415–421
Reduktion von postop. PONV
NOGGO-AGO-Umfrage zur Implementierung eines ERAS -basiertem Pfades
Muallem, MZ et al. Anticancer Res, 2016 Aug; 36(8):4227-32
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
NOGGO-AGO-Umfrage zur Implementierung eines ERAS -basiertem Pfades
Muallem, MZ et al. Anticancer Res, 2016 Aug; 36(8):4227-32
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
NOGGO-AGO-Umfrage zur Implementierung eines ERAS -basiertem Pfades
Muallem, MZ et al. Anticancer Res, 2016 Aug; 36(8):4227-32
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
Nur 30,8% antworten Leitlinien-konform
Wie viele Zentren versorgenden Patienten Leitlinien-
konform???
Br J Surg. 2007 Feb; 94(2): 224-31.
Nicht der Plan ist wichtig, sondern die Realität ist wichtig
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
Br J Surg. 2007 Feb; 94(2): 224-31.
Nicht der Plan ist wichtig, sondern die Realität ist wichtig
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
Implementierung der ERAS -Elemente
Ersta Hospital, Karolinska Institutet, Stockholm, SchwedenERAS - Center of Excellence
Implementierungsphasen 2002-2004 2005-2007
ERAS Adhärenz 43,3 % 70,6 %
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
Odds Ratio 95% Confidence Interval
Postoperative Komplikationen 0.73 0.55-0.98
Symptome 0.53 0.40-0.70
Gustafsson UO et al., Arch Surg 2011
Postoperative Komplikationen in 2002-2004 vs. 2005-2007
Erste Phase
Zweite Phase
30
25
20
Ant
eil a
n P
atie
nten
(n)
15
* OR (95 % CI) 0.34 (0.13 – 0.88) † OR (95 % CI) 0.52 (0.31 – 0..87)‡ OR (95 % CI) 0.31 (0.12 – 0.80)§§§§ OR (95 % CI) 0.40 (0.21 – 0.76)p = 0.05
†
Gustafsson UO et al., Arch Surg 2011
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
10
0
Ant
eil a
n P
atie
nten
(n)
5 *
†
‡
§§§§
70
60
50
40
30
Per
cent
age
*
*
*
Gustafsson UO et al., Arch Surg 2011
Postoperative Outcomes in 2002-2004 vs. 2005-2007
Erste Phase
Zweite Phase
* p < 0.05
CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTEUNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZINC CC
30
20
10
0
Per
cent
age
Assoziation zw. Implementierung und postoperativem Outcome
70
60
50
40
Ant
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n P
atie
nten
(n)
80Symptome
30-d Morbidität
Readmission
* p < 0.05
* **
Gustafsson UO et al.Arch Surg 2011
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40
30
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(n)
< 50 > 70 > 80 > 90Implementierungsrate (%)
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*
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ERAS und Flüssigkeitsmanagement
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Gustafsson UO et al.Arch Surg 2011
Die stärksten unabhängigen Prädik-toren für das postoperative Outcome #:• Periop. Flüssigkeitsmanagement (i.v.
Menge Tag OP)• Gabe eines prä-operativen Karbohydrat-
Drinks
ERAS und Flüssigkeitsmanagement
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Drinks
#: Multiple Regressionsanalysis adjustiert für Basischarakteristika und
andere Protokoll-Interventionen
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ERAS und FlüssigkeitsmanagementWechselwirkung der Elemente #:• Pat. mit Darmvorbereitung erhielten
etwa 1.000 ml mehr Infusionen (OR: 1.33; 95% CI, 1.14-1.54)
• Pat. mit Karbohydrat-Drinks erhielten etwa 450 ml weniger Infusionen (OR, 0.75; 95% CI, 0.66-0.87)
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#: Multiple Regressionsanalysis adjustiert für Basischarakteristika und
andere Protokoll-Interventionen
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95% CI, 0.66-0.87)
ERAS und Flüssigkeitsmanagement
Für jeden zusätzlichen Liter an i.v.-Infusion am Tag der Operation #:• Steigt die Wahrscheinlichkeit für postoperative
Komplikationen um 32 % (OR, 1.32; 95% CI, 1.17-1.50)
• Speziell für kardiorespiratorische Kompli-kationen um 20% (OR, 1.20; 95% CI, 1.10-
1.31)
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#: Multiple Regressionsanalysis adjustiert für Basischarakteristika und
andere Protokoll-Interventionen
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1.31)
ERAS und Flüssigkeitsmanagement
Ein präop. Karbohydrat-Drink #:• Reduziert postoperative Symptome um
44 % (OR, 0.56; 95% CI, 0.40-0.77)
• Speziell reduziert es das Risiko für PONV, Schmerz, Diarrhoe und Schwindel
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#: Multiple Regressionsanalysis adjustiert für Basischarakteristika und
andere Protokoll-Interventionen
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ERAS erfolgreich:- Chirurgischer Stress
VorstationäreBeratung
Kein Fasten /CHO-Loading
Keine Darm-vorbereitung
Keine Prä-Medikation
Keine Magen-sonden
Orale nicht-Opiat-Analgesie/NSAIDs
Stimulation derDarmtätigkeit
Frühe EntfernungVon Kathetern
Audit derCompliance/Outcomes
Zusammenspiel der ERAS Elemente
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- Chirurgischer Stress- Komplikationen- Krankenhausverweildauer- Kosten
sonden
Thorakale Epidural-Anästhesie/Analgesie
KurzwirksameNarkotika
Vermeidung derNatrium-/Flüssigkeits-
überladungKleine Inzisionen/Keine Drainagen
Wärmesysteme/Geheizter OP-Saal
RegelhafteMobilisation
Analgesie/NSAIDs
Präventionvon PONV
Periop. oraleErnährung
Fearon, K et al. Clin Nutr, 2005: 466-477
Kartenhaus – Vergleich mit ERAS
Je mehr Karten man versucht wegzunehmen, desto höher das Risiko
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In Analogie zu ERAS:Je weniger Items man
realisiert, desto höher das Risiko von Komplikationen
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!
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Aarne [email protected]