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$: “VALORACION DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD Y FUERZA … · 2019-07-01 · “valoracion de los arcos de movilidad y fuerza muscular en pacientes con fractura de la cupula radial intervenidos$
“VALORACION DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD Y FUERZA

MUSCULAR EN PACIENTES CON FRACTURA DE LA CUPULA

RADIAL INTERVENIDOS QUIRURGICAMENTE CON OSTEOSINTESIS

(PLACAS MINIFRAGMENTOS Y TORNILLOS) EN PACIENTES ENTRE

20 Y 55 AÑOS EN EL GRUPO DE MIEMBRO SUPERIOR Y MANO EN

EL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA EN EL HOSPITAL

DE ESPECIALIDADES DE LAS FUERZAS ARMADAS No 1 EN EL

PERIODO ENERO 2010 A DICIEMBRE 2014”

Autores:

Gabriela Carolina Ramos Ron

Andrés Santiago Velasco Granda

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACION Y POSTGRADO

POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

Quito, Abril 2015


INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACION Y POSTGRADO


“VALORACION DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD Y FUERZA

MUSCULAR EN PACIENTES CON FRACTURA DE LA CUPULA


(PLACAS MINIFRAGMENTOS Y TORNILLOS) EN PACIENTES ENTRE

20 Y 55 AÑOS EN EL GRUPO DE MIEMBRO SUPERIOR Y MANO EN

EL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA EN EL HOSPITAL

DE ESPECIALIDADES DE LAS FUERZAS ARMADAS No 1 EN EL

PERIODO ENERO 2010 A DICIEMBRE 2014”

Trabajo de Tesis presentado como requisito parcial para optar Por el

Título de Especialista en Ortopedia y Traumatología

Autores: Gabriela Carolina Ramos Ron

Andrés Santiago Velasco Granda

Director: Dr. Fernando Hidalgo C.

Tutor: Dr. Washington Paz C.

Quito, Abril 2015

iii

iv

v

AGRADECIMIENTOS

A mi madre y mi abuela Sara.

Gabriela Ramos Ron

A mis padres y mi familia, gracias por el apoyo brindado en este

tiempo a la Kary. Agradecimiento eterno a mis tutores , maestros y

amigos.

Andrès Velasco GrandaÍNDICE GENERAL

vi

ÍNDICE DE CONTENIDO

RESUMEN ......................................................................................................... XII

ABSTRACT ...................................................................................................... XIII

INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 1

CAPITULO I ........................................................................................................ 3

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................. 3

1.1 Descripción del problema .......................................................................... 3

1.2 Interrogante de la investigación ................................................................ 4

1.3 Hipótesis ..................................................................................................... 5

1.4 Objetivos de la investigación ..................................................................... 5

1.4.1 Objetivo general ..................................................................................... 5

1.4.2 Objetivos específicos .............................................................................. 5

1.5 Justificación ................................................................................................ 6

CAPITULO II ....................................................................................................... 8

MARCO CONCEPTUAL ..................................................................................... 8

2.1 Anatomía del Codo ..................................................................................... 8

2.1.1 Osteología ............................................................................................... 8

Húmero distal ................................................................................................... 8

Tróclea ............................................................................................................ 8

Capitelo ............................................................................................................ 8

Radio ............................................................................................................... 9

Cúbito ............................................................................................................ 10

2.1.2 Ligamentos ............................................................................................ 11

vii

Complejo ligamentoso colateral medial ......................................................... 11

Complejo ligamentoso colateral lateral .......................................................... 12

Ligamento colateral cubital lateral ............................................................... 12

Ligamento colateral lateral accesorio .......................................................... 13

2.2 Biomecánica Radiocapitelar .................................................................. 13

2.3.1 Clasificación de Mason para Fracturas de Cúpula Radial ...................... 18

2.3.2 Clasificación AO para fracturas de Cúpula Radial ................................ 19

2.4 Estudio de imagen .................................................................................... 20

2.5 Lesiones asociadas .................................................................................. 21

2.6.1 Tratamiento No Quirúrgico .................................................................... 24

2.6.2 Tratamiento quirúrgico ........................................................................... 25

2.7 Técnica Quirúrgica ................................................................................... 29

2.7.1 Abordaje posterolateral a la cabeza radial ............................................. 29

2.7.2 Principios de Osteosíntesis ................................................................... 32

2.7.3 Reducción y Fijación preliminar ............................................................. 33

2.7.4 Placas y Tornillos de minifragmentos .................................................... 33

2.8 Placas y Tornillos de mini fragmentos ..................................................... 35

2.9 Rehabilitación ............................................................................................ 36

2.10 Complicaciones ....................................................................................... 37

CAPITULO III .................................................................................................... 39

MARCO METODOLOGICO .............................................................................. 39

3.1 Diseño de la investigación ........................................................................ 39

3.1.1 Tipo de investigación ............................................................................. 39

3.2 Población ................................................................................................... 39

3.2.1 Universo(N) ........................................................................................... 39

3.2.2 Muestra ................................................................................................. 39

viii

3.3 Criterios de inclusión ................................................................................ 40

3.4 Criterios de exclusión .............................................................................. 40

3.5 Recolección de Datos-Análisis ................................................................ 41

3.6 Consideraciones bioéticas ....................................................................... 41

3.7 Matriz de variables: ................................................................................... 42

.......................................................................................................................... 42

3.8 Operacionalización y Definición de variables .......................................... 43

3.9 Escala de Valoración Funcional ............................................................... 46

3.10 Validez y confiabilidad ............................................................................ 46

3.10.1 Descripción escala de Broberg y Morrey ............................................ 46

CAPITULO IV .................................................................................................... 48

RESULTADOS .................................................................................................. 48

4.1 ANALISIS DE RESULTADOS .................................................................... 48

4.1.1 DATOS DEMOGRAFICOS .................................................................. 48

4.1.2 DIAGNOSTICO DE LAS FRACTURAS ............................................... 49

4.1.3 CAUSAS DE LA FRACTURA .............................................................. 49

4.1.4 COMPLICACIONES ............................................................................ 49

4.1.5 ESCALA FUNCIONAL DE BROBERG Y MORREY............................. 50

4.1.6 CLASIFICACION MASSON Y ESCALA FUNCIONAL BROBERG Y

MORREY ....................................................................................................... 50

4.1.7 EDAD Y ESCALA DE BROBERG Y MORREY ................................... 51

4.1.8 SEXO Y ESCALA BROBERG Y MORREY A LOS 3 MESES Y A LOS 6

MESES .......................................................................................................... 52

4.1.9 EDAD Y ESCALA DE MASSON .......................................................... 52

ix

CAPITULO V ..................................................................................................... 59

5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................................. 59

5.1 DISCUSION ................................................................................................. 59

5.2. CONCLUSIONES ....................................................................................... 62

5.3 RECOMENDACIONES ................................................................................ 63

BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................. 64

ANEXO A. INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS .......................... 66

ANEXO B. AUTORIZACIÓN DE RECOLECCIÓN DE DATOS ......................... 68

ANEXO C: CONSENTIMIENTO INFORMADO ................................................. 69

x

INDICE DE GRAFICOS

FIGURA 1. ANATOMIA DE RADIO Y CUBITO PROXIMAL…………………………………………. 11

FIGURA 2. ANATOMIA DE LOS LIGAMENTOS DEL CODO……………………………………….. 13

FIGURA 3. RANGO DE MOVILIDAD DEL CODO……………………………………………………….. 17

FIGURA 4. CLASIFICACION DE MASSON………………………………………………………………… 18

FIGURA 5. CLASIFICACION AO PARA FRACTURAS DE CODO…………………………………… 19

FIGURA 6. RADIOGRAFIAS AP Y LATERAL DE CODO……………………………………………… 20

FIGURA 7. TRIADA TERRIBLE DE CODO………………………………………………………………… 22

FIGURA 8. LESIONES DE MONTEGGIA………………………………………………………………….. 23

FIGURA 9. OTS CON TORNILLOS DE MINIFRAGMENTOS……………………………………… 28

FIGURA 10. POSICION DEL PACIENTE SOBRE MESA QUIRURGICA………………………… 29

FIGURA 11. ABORDAJE POSTEROLATERAL CODO………………………………………………….. 30

FIGURA 12. DISECCION PROFUNDA EN ABORDAJE LATERAL………………………………… 31

FIGURA 13. ZONA DE SEGRIDAD PARA OSTEOSINTESIS………………………………………… 32

FIGURA 14. REDUCCION Y FIJACION PRELIMINAR………………………………………………… 33

FIGURA 15. PLACAS Y TORNILLOS DE MINIFRAGMENTOS……………………………………. 35

xi

INDICE DE TABLAS

TABLA 1. FRECUENCIA DE CASOS SEGÚN EDAD……………………………………………………… 32

TABLA 2. FRECIENCIA DE CASOS POR EXTREMIDAD AFECTADA……………………………. 32

TABLA 3. FRECUENCIA DE CASOS POR SEXO………………………………………………………… 33

TABLA 4. FRECUENCIA DE CASOS SEGÚN CLASIFICACION DE MASSON……………….. 33

TABLA 5. CAUSAS DE FRACTURA………………………………………………………………………….. 33

TABLA 6. COMPLICACIONES DE FRACTURA………………………………………………………… 34

TABLA 7. FRECUENCIA DE CASOS POR ESCALA FUNCIONAL A LOS 3 MESES…………34

TABLA 8. FRECUENCIA DE CASOS POR ESCALA FUNCIONAL A LOS 6 MESES…………34

TABLA 9. COMPARACION A LOS 3 Y 6 MESES ESCALA FUNCIONAL………………………35

TABLA 10. CLASIFICACION Y ESCALA FUNCIONAL A LOS 3 MESES………………………..35

TABLA 11. CLASIFICACION Y ESCALA FUNCIONAL A LOS 6 MESES……………………….36

TABLA 12. EDAD DEL PACIENTE Y ESCALA FUNCIONAL A LOS 3 MESES……………….36

TABLA 13. EDAD DEL PACIENTE Y ESCALA FUNCIONAL A LOS 6 MESES……………….36

TABLA 14. SEXO Y ESCALA FUNCIONAL A LOS 3 MESES……………………………………….37

TABLA 15. SEXO Y ESCALA FUNCIONAL A LOS 6 MESES………………………………………37

TABLA 16. EDAD Y CLASIFICACION DE MASSON………………………………………………….37

xii


FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS


“VALORACION DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD Y FUERZA MUSCULAR EN

PACIENTES CON FRACTURA DE LA CUPULA RADIAL INTERVENIDOS

QUIRURGICAMENTE CON OSTEOSINTESIS (PLACAS MINIFRAGMENTOS Y

TORNILLOS) EN PACIENTES ENTRE 20 Y 55 AÑOS EN EL GRUPO DE

MIEMBRO SUPERIOR Y MANO EN EL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y

TRAUMATOLOGIA EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE LAS

FUERZAS ARMADAS No 1 EN EL PERIODO ENERO 2010 A DICIEMBRE

2014”

Autores: Dra. Gabriela Ramos;

Dr. Andrés Velasco G.

Tutor: Dr. Fernando Hidalgo

Fecha: Abril 2015

RESUMEN

Contexto: Las fracturas de cúpula radial es una patología que limita la

funcionalidad del codo en el post quirúrgico. Objetivo: Valorar los arcos de

movilidad y fuerza muscular en pacientes con fractura de la cúpula radial

intervenidos quirúrgicamente con osteosíntesis (placas mini fragmentos y

tornillos) Diseño: Clínico autocontrolado. Lugar y sujetos: Un total de 111

pacientes con edades entre 20 y 55 años tratados en el grupo de Miembro

Superior y Mano en el Servicio de Ortopedia y Traumatología en el Hospital de

especialidades de las Fuerzas Armadas No. 1 en el período Enero 2011 a

Diciembre 2014. Mediciones principales: examen físico post quirúrgico a los 3

y 6 meses y valoración con escala funcional de Broberg y Morrey. Resultados:

La edad más frecuente en estar afectada fue entre 20-30 años con un porcentaje

del 41.4%. La extremidad superior afectada mayormente fue la diestra con un

porcentaje de 61.3% El género con mayor predomino fue el masculino con un

71.2 % La Principal causa de la fractura de cúpula radial fue un 64% debida a

caídas, 13.5% por actividad deportiva, 10.8% por accidentes de tránsito y 11.7%

otras causas. La recuperación funcional fue mejor mientras más joven el

paciente independiente del tipo de fractura. No hubo diferencia en cuanto al

género y recuperación funcional. Conclusiones: El estudio demuestra que

mientras más joven es el paciente tiene una mejor recuperación funcional post

quirúrgica independientemente del género, lateralidad y tipo de fractura.

Palabras Clave: cúpula radial, osteosíntesis minifragmentos, Broberg y

Morrey, Masson, valoración funcional.

xiii




“ASSESSMENT OF MOBILITY ARCHES AND MUSCLE STRENGTH IN

PATIENTS WITH FRACTURE OF THE RADIAL DOME SURGICALLY

TREATED WITH OSTEOSYNTHESIS ( MINI FRAGMENT PLATES AND

SCREWS ) IN PATIENTS BETWEEN 20 AND 55 YEARS IN THE GROUP OF

HAND AND UPPER LIMB IN ORTHOPAEDICS AND TRAUMATOLOGY

SPECIALTY AT HOSPITAL OF THE ARMED FORCES No 1 IN THE PERIOD

JANUARY 2010 TO DECEMBER 2014”

Autores: Dra. Gabriela Ramos;

Dr. Andrés Velasco G.

Tutor: Dr. Fernando Hidalgo

Fecha: Abril 2015

ABSTRACT

Context: the fracture of the radial dome is a pathology that limits the functionality

of the elbow even after adequate treatment. It represents the 33% of all the

elbow fractures.Objective: To asses the ranges of motion and muscle strength in

patients with fracture of the radial dome surgically treated with osteosynthesis

(miniplate gragments and screws).Design: Self controlled clinicalPlace and

subjects: A total of 111 patients aged between 20 and 55 years old treated in the

group of the upper limb and hand in the Department of Orthopedics and

Traumatology in the Specialty Hospital of the Armed Forces No.1 in the period

January 2010 to December 2014.Main Measurements: Post-surgical physical

examination at 3 and 6 months and rating with functional scale of Broberg and

Morrey.Results: The most frequent age was between 20 – 30 years old, with a

percentage of 41.4%. the upper limb mostly affected was the right with a

percentage of 61.3 %. The gender with greater predominance was the male with

a 71.2% the main cause of the fracture was by falls with 64%, 13,5% by sporting

activity, 10,8% resulting fron traffic accidents and 11,7% from other causes. The

functional recovery was better, the younger the patient, independently of the type

of fracture. There was no difference in terms of gender and functional

recovery.Conclusions: in the 3 to 6 month, postoperative follow-up with

osteosynthesis in fractures of the radial dome, the results are good and excellent.

Keywords : radial head , minifragmentos osteosynthesis , Broberg and

Morrey , Masson, functional assessment .

1

INTRODUCCIÓN

La fractura de cúpula radial es una de las más frecuentes que se

presentan en el codo, la misma ha incrementado su incidencia y

prevalencia en la última década tanto en pacientes jóvenes y activos

como en ancianos, representando un 33% de las fracturas del codo. Su

magnitud puede ser de diferentes grados en dependencia de su

mecanismo de producción.

Los vehículos de alta velocidad, principalmente motos, están relacionados

con el aumento de traumas de alta energía, dispositivos de seguridad en

los automóviles, como los cinturones de seguridad y los airbags,

disminuyen la mortalidad y protegen la columna vertebral, pero no

necesariamente las extremidades superiores. Esto ha resultado no solo

en un aumento en la cantidad de dichas lesiones sino en la complejidad

de las mismas.

El examen de imagen basado en la radiografía simple es un importante

pilar para el diagnóstico de esta lesión, de ahí la importancia de conocer e

interpretar las radiografías para evitar en la medida de lo posible, errores

diagnósticos. Además es importante apoyarnos de otros medios

diagnósticos como TAC o RMN cuando el caso lo amerita.

Como resultado de una mejor comprensión de la biomecánica del codo,

las mejoras en las técnicas de fijación, se ha producido una evolución

gradual en las estrategias de tratamiento de estas fracturas. Los objetivos

2

del tratamiento siguen siendo la consolidación de la fractura y la

necesidad de recuperar una función fisiológica del codo, motivos por los

que se ha ido sustituyendo los tratamientos incruentos y la cupulectomìa

por el uso de osteosíntesis con placas y tornillos de mini fragmentos.

El presente estudio no pretende valorar la técnica quirúrgica sino medir la

calidad de mejoría funcional progresiva del paciente luego de la

intervención quirúrgica.

3

CAPITULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 Descripción del problema

Los Cirujanos Ortopedistas y Traumatológicos especialistas en

miembro superior son los que con mayor frecuencia tratan las lesiones de

la Cúpula Radial y del codo. Este tipo de lesiones habitualmente están

relacionadas a traumatismos entre moderados a severos. Se ha reportado

con una incidencia entre el 1,4% a 5% de todas las fracturas y ocupa

alrededor del 33% de todas las fracturas de codo. Alrededor de un tercio

de las mismas se asocia a lesiones de partes blandas. (David E.

Ruchelsman, 2013)

Los informes sobre una serie de casos de un estudio llevada a cabo

en México nos indica que de un total de 36 pacientes con fractura de

cúpula radial la mitad fueron tratados quirúrgicamente y el 62%

correspondía a fracturas Mason tipo II. (Matthew J. Furey, 2013)

El tratamiento de las fracturas de cúpula radial Mason tipo II y III

sigue siendo controversial. El mismo estudio presentado anteriormente

presenta resultados buenos a muy buenos en el 70% de los casos que

fueron intervenidos quirúrgicamente. En un estudio presentado en Turquía

se realiza seguimiento a 5 años de pacientes tratados con RAFI con mini

4

placas y mini tornillos y presenta resultados buenos y excelentes en más

del 75% de los casos. (Yüksel ÖZKAN, 2009)

La valoración funcional postquirúrgica, global del miembro afecto, se

la realiza con la escala de Broberg y Morrey presentada originalmente por

los autores en 1986, basándose en la valoración funcional de 21

pacientes tratados de fracturas de cúpula radial Mason Tipo II y III. El

índice de valoración funcional se basa en 4 parámetros: dolor, rango de

movilidad, estabilidad y fuerza. (Morrey BF, 2008)

El interés por esta patología y por determinar las ventajas del uso de

la osteosíntesis en pacientes con fractura de cúpula radial Mason tipo II y

II y sus resultados funcionales, nos lleva a realizar la siguiente pregunta

de investigación.

1.2 Interrogante de la investigación

¿Cuáles serán los resultados de los arcos de movilidad y fuerza

muscular en pacientes con fractura de la cúpula radial intervenidos

quirúrgicamente con osteosìntesis (placas mini fragmentos y tornillos) en

pacientes entre 20 y 55 años en el grupo de Miembro Superior y Mano en

el Servicio de Ortopedia y Traumatología en el Hospital de especialidades

de las Fuerzas Armadas No. 1 en el periodo Enero 2011 a Diciembre

2014?

5

1.3 Hipótesis

Existe diferencia preoperatoria y postoperatoria en los arcos de

movilidad y fuerza muscular en pacientes con fractura de la cúpula radial

intervenidos quirúrgicamente con osteosíntesis (placas mini fragmentos y

tornillos) en pacientes entre 20 y 55 años en el grupo de Miembro

Superior y Mano en el Servicio de Ortopedia y Traumatología en el

Hospital de especialidades de las Fuerzas Armadas No. 1

1.4 Objetivos de la investigación

1.4.1 Objetivo general

Valorar los arcos de movilidad y fuerza muscular en pacientes con

fractura de la cúpula radial intervenidos quirúrgicamente con osteosíntesis

(placas mini fragmentos y tornillos) en pacientes entre 20 y 55 años en el

grupo de Miembro Superior y Mano en el Servicio de Ortopedia y

Traumatología en el Hospital de especialidades de las Fuerzas Armadas

No. 1 en el período Enero 2011 a Diciembre 2014.

1.4.2 Objetivos específicos

1. Establecer el rango de recuperación funcional postfractura de

cúpula radial, mediante la escala funcional de Broberg y Morrey en

pacientes intervenidos con mini placas y tornillos.

6

2. Establecer el tiempo de recuperación de la pronación y supinación

del antebrazo en pacientes postquirúrgicos intervenidos con mini

placas y tornillos.

3. Describir las complicaciones en pacientes postquirúrgicos con

fractura de cúpula radial intervenidos con mini placas y mini

tornillos.

4. Identificar las causas de las fracturas de cúpula radial.

5. Relacionar la fractura de cúpula radial según los datos

demográficos (edad, sexo, causa de fractura, extremidad afectada).

1.5 Justificación

Las fracturas de cúpula radial ocupan entre 16 y 20% de las

fracturas de codo y según Morrey el 86% se encuentra entre los 20 y 60

años, motivos que nos llevan a estudiar esta patología frecuente en

pacientes adultos que se encuentran en edad laboralmente productiva.

(Johnson JA, 2004)

Alrededor de un tercio de las fracturas de cúpula radial se asocian a

lesiones de partes blandas, producto de esto la inestabilidad de codo es

una patología muy frecuente cuando la lesión no ha sido correctamente

tratada en un inicio. Debido a esto el creciente interés en los tratamientos

quirúrgicos de las fracturas de cúpula radial Mason tipo II y III utilizando

técnicas de osteosíntesis con placas y tornillos de mini fragmentos y

7

limitando cada vez más las excisiones radiales proximales. (Guitton TG,

2011; Sheps DM, 2009)

La elección del tratamiento más adecuado dependerá de la

estabilidad articular. El tratamiento óptimo para las fracturas de cúpula

radial sigue los principios básicos de la AO que requiere la restauración

de la anatomía normal para evitar el desarrollo de la artrosis secundaria.

La valoración de su efectividad está dada por la aplicación de la

escala de Broberg y Morrey utilizada para valorar la funcionalidad articular

del codo y miembro superior. (Morrey BF, 2008)

8

CAPITULO II

MARCO CONCEPTUAL

2.1 Anatomía del Codo

2.1.1 Osteología

Húmero distal

El húmero distal consta de los dos cóndilos, que forman las

superficies articulares de la tróclea y del capítulo, o cóndilo humeral

propiamente dicho. (Albert Yoon, 2012) (Johnson JA, 2004)

Tróclea

Superficie articular con forma de polea y recorrido hiperbólico que se

articula con la escotadura semilunar del cúbito. Está cubierta de

cartílago articular en un arco de 300º. Su margen medial es más

grande y se proyecta más distal que el margen lateral. Los

prominentes márgenes medial y lateral están separados por un

surco que tiene una disposición helicoidal en dirección de

anterolateral a posteromedial. (Albert Yoon, 2012) (Johnson JA,

2004)

Capitelo

El capitelo o cóndilo articular es casi esferoidal y está cubierto de

cartílago hialino, con un espesor aproximado de 2 mm en su porción

9

anterior. El límite posteromedial del cóndilo está marcado por un

tubérculo prominente. Un surco separa el cóndilo de la tróclea. El

borde de la cabeza del radio se articula con este surco en todo el arco

de flexión y durante la pronación y la supinación. (Albert Yoon, 2012)

(Johnson JA, 2004)

Radio

La porción proximal del radio incluye la cabeza del radio, que se

articula con el cóndilo y presenta una depresión esférica para

acomodar al cóndilo. La depresión de la cabeza del radio está

tapizada por cartílago hialino. (Ver Figura 1). La circunferencia

externa (circunferencia articular) de la cabeza del radio se articula

con la escotadura o cavidad sigmoidea menor del cúbito. (Johnson

JA, 2004) (Neumann M, 2011)

Aproximadamente 240º de la circunferencia de la cabeza del radio

están cubiertos de cartílago. Con el brazo en rotación neutra, el

tercio anterolateral de la circunferencia de la cabeza del radio está

desprovisto de cartílago. Esta parte de la cabeza del radio carece de

hueso subcondral y, por lo tanto, no es tan resistente como la parte

que sostiene el cartílago articular. Se ha demostrado que esta zona

es la que se fractura más a menudo. (Morrey BF, 2008) (Mark. A.

Broberg. MD, 1986)

El ligamento anular mantiene sujeta la cabeza del radio contra el

cúbito. La cabeza y el cuello del radio no están alineados con el resto

10

del hueso. La cabeza y el cuello están descentrados un ángulo de

unos 15º con respecto a la diáfisis del radio, en dirección opuesta a

la tuberosidad del radio. El cuello del radio es más estrecho que la

cabeza. El ángulo entre la cabeza y el cuello se ha implicado en la

etiología de las fracturas del cuello del radio. (Johnson JA, 2004)

(Mark. A. Broberg. MD, 1986)

Cúbito

La porción proximal del cúbito constituye la principal articulación del

codo, que es la encargada de su estabilidad intrínseca , es ancha y

gruesa, consta de la cavidad sigmoidea mayor (o escotadura troclear)

que se articula con la tróclea del húmero. (Ver Figura 1) (Johnson

JA, 2004) (Andrew D. Duckworth, 2012)

La inclinada superficie cortical de la apófisis coronoides es el lugar de

inserción del músculo braquial.

El olecranon comprende la parte posterior de la articulación hùmero

cubital y es el lugar de inserción del tendón del tríceps.

En la cara lateral de la apófisis coronoides, la cavidad sigmoidea menor

o escotadura radial se articula con la cabeza del radio y está orientada

más o menos perpendicular al eje longitudinal del hueso. (Johnson JA,

2004)

En la cara lateral de la porción proximal del cúbito, un relieve, la

cresta del supinador, es el lugar de inserción del ligamento colateral

11

cubital lateral. Este ligamento estabiliza la articulación hùmero cubital

para resistir las fuerzas en varo y rotatorias. (Johnson JA, 2004)

(Albert Yoon, 2012)

FIGURA 1. Anatomía de Radio y Cúbito proximal

Fuente: (Albert Yoon, 2012)

2.1.2 Ligamentos

Los ligamentos del codo están formados por engrosamientos

especializados de la cápsula medial y lateral, que forman los

complejos ligamentosos colaterales medial y lateral. (Ver Figura 2)

(Albert Yoon, 2012) (Johnson JA, 2004)

Complejo ligamentoso colateral medial

El ligamento colateral medial se compone de tres partes: los

fascículos anterior, posterior y transverso. El fascículo anterior es el

componente más individualizado. (Johnson JA, 2004)

12

El fascículo posterior, que es un engrosamiento de la parte

posterior de la cápsula, sólo está bien definido cuando el codo está

flexionado 90º. El fascículo transverso parece contribuir poco o nada

a la estabilidad del codo. (Morrey BF, 2008)

Tanto en clínica como de manera experimental, el fascículo anterior

es claramente la porción principal del complejo ligamentoso medial.

(David E. Ruchelsman, 2013) (Albert Yoon, 2012)

Complejo ligamentoso colateral lateral

A diferencia del complejo ligamentoso colateral medial, que posee

una disposición bastante constante, los ligamentos laterales de la

articulación del codo están menos individualizados y son frecuentes

las variaciones. (Yüksel ÖZKAN, 2009)

El complejo ligamentoso colateral lateral está formado por varios

componentes: ligamento colateral radial, ligamento anular, un

ligamento de presentación variable (el ligamento colateral lateral

accesorio) y el ligamento colateral cubital lateral. (Johnson JA, 2004)

Ligamento colateral cubital lateral

Esta estructura se origina en el epicóndilo lateral y se fusiona con las

fibras del ligamento anular, pero describiendo un arco superficial y

distal a éste. Se inserta en el tubérculo de la cresta del supinador del

cúbito. La función de este ligamento es proporcionar estabilidad a la

articulación hùmero cubital. Se ha demostrado que es insuficiente

13

cuando hay una inestabilidad rotatoria posterolateral del codo. Este

ligamento constituye el estabilizador primario lateral del codo, y está

tenso tanto en flexión como en extensión. (David E. Ruchelsman,

2013) (Albert Yoon, 2012)

Ligamento colateral lateral accesorio

Su función es estabilizar el ligamento anular durante la sobrecarga en

varo. (Albert Yoon, 2012) (David E. Ruchelsman, 2013)

FIGURA 2. Anatomía de los ligamentos del codo

Fuente: (David E. Ruchelsman, 2013)

2.2 Biomecánica Radiocapitelar

Las superficies articulares de la articulación radiocapitelar son

congruentes a lo largo de su curvatura correspondiente. La superficie

cóncava de la cúpula radial se articula con la forma hemisférica del

14

capitelio, y el borde de la cúpula radial se articula con la escotadura

sigmoidea menor. (Johnson JA, 2004) (Morrey BF, 2008)

El cartílago articular cubre la superficie cóncava, como un arco de

aproximadamente 280º alrededor del borde. Estudios anatómicos han

demostrado que la cabeza del radio no es perfectamente circular y está

variablemente desplazada del eje del cuello. (David E. Ruchelsman,

2013) (Johnson JA, 2004)

Van Riet y sus colegas encontraron que la orientación del eje longitudinal

de la cúpula radial es perpendicular a la escotadura sigmoidea menor de

la ulna con el antebrazo en una rotación neutral. (Johnson JA, 2004)

El primer estabilizador para la tensión en varo consiste en el complejo

del ligamento colateral lateral. Este complejo comprende el ligamento

colateral radial, ligamento colateral cubital lateral, el ligamento anular, y

ligamento colateral accesorio. El ligamento colateral ulnar lateral se

origina del ligamento colateral en el punto isométrico del epicóndilo lateral,

así como su inserción distal a la unión posterior del ligamento anular en la

cresta supinadora proporciona estabilidad en varo y posterolateral.

(Morrey BF, 2008) (Popovic N, 2007)

Una articulación radiocapitelar intacta es esencial para la estabilidad en

valgo y longitudinal del codo y el antebrazo. Morrey y colaboradores han

demostrado en un modelo de cadáver que la cúpula radial es un

estabilizador secundario clave para la tensión en valgo en el medial

15

ligamento colateral deficiente en el codo; por lo tanto, la restauración del

compartimento radiocapitelar es crítica después de un trauma.

Dushuttle y Col. encontraron que la escisión capitelar crea inestabilidad

del plano coronal en caso de alteración de las estructuras mediales. El

acoplamiento axial de la cúpula radial con el cóndilo humeral, en conjunto

con la membrana interósea, ligamentos de la articulación radio cubital

distal y el complejo fibrocartilaginoso triangular, proporcionan la

transferencia de carga desde la muñeca a través del codo, así como la

resistencia a la migración proximal del radio. (David E. Ruchelsman, 2013)

(Johnson JA, 2004)

Halls y Travill mostraron que la articulación radiocapitelar lleva casi el 60%

de la carga en el codo, con la máxima transmisión de fuerza a través de la

parte proximal del radio que ocurre con el codo en extensión terminal y el

antebrazo en pronación. (Andrew D. Duckworth, 2012)

En un modelo de cadáver con fractura concomitante de cúpula radial

conminuta y disrupción de la membrana interósea, Markolf et al.

demostraron que la restauración anatómica de la longitud radial, con el

uso de una prótesis de cabeza radial del tamaño adecuado conserva

reparto de carga a nivel cubital distal y evita la migración proximal del

radio. (Popovic N, 2007) En la reducción de la luxo-fractura de codo o

inestabilidad longitudinal del antebrazo, la restauración de la parte

proximal del radio a través de la reparación o reconstrucción es esencial

para restaurar y mantener la estabilidad del plano coronal (es decir, varo-

16

valgo) , para disminuir la tensión impartida en el ligamento colateral

cubital, y para prevenir la migración proximal del radio. La necesidad de

un examen clínico cuidadoso del eje del antebrazo y la muñeca debe ser

enfatizada. Incluso con fractura simple de la cúpula radial, la resonancia

magnética del antebrazo puede demostrar lesiones de la membrana

interósea distal, que puede afectar el tratamiento y el pronóstico. El papel

de la reparación o reconstrucción de la membrana interósea en el

contexto de interrupción longitudinal del antebrazo continúa siendo

investigada. (David E. Ruchelsman, 2013) (Johnson JA, 2004)

Rango de movilidad del codo

Por lo expuesto anteriormente el codo es una articulación que permite

limitados movimientos:

Flexión de 150° y extensión de 0° o se permite -10°. Pronación de 90° y

supinación de 90°. (Ver figura 3) (Johnson JA, 2004)

17

FIGURA 3: Rango de movilidad del codo

Fuente: American College of Orthopaedic Surgeons. 2012.3 Clasificación de las

fracturas de Cúpula Radial

18

2.3.1 Clasificación de Mason para Fracturas de Cúpula

Radial

Aunque se han descrito varios sistemas para clasificar las fracturas de

cúpula radial, debido a la poca reproductibilidad interobservador se ha

decidido el uso de TAC y reconstrucciones en 3D. (Guitton TG, 2011)

Mason describió como Tipo 1 a las fracturas marginales o trazos sin

desplazamiento, Tipo 2 a las fracturas marginales con desplazamiento, y

Tipo 3 las fracturas conminutas que comprometen la totalidad de la

cúpula. (Ver Figura 4) (David E. Ruchelsman, 2013) (Guitton TG, 2011)

La Tipo 4, que fue añadida por Johnston, es cualquier tipo de fractura de

la cúpula que se asocie a luxación y no valora la lesión propia de la

cúpula. Broberg y Morrey modificaron la clasificación de Mason para

aclarar la diferencia entre el Tipo 1 y Tipo 2, y lo describieron como un

desplazamiento mayor a 2mm y que comprometa más del 30% de la

superficie articular. (Guitton TG, 2011) (David E. Ruchelsman, 2013)

19

FIGURA 4: Clasificación de Mason

Fuente: Mosby 2003

2.3.2 Clasificación AO para fracturas de Cúpula Radial

La clasificación AO de Müller (Ver Gráfico 4) para las fracturas en general

es una clasificación alfa numérica donde el primer número representa la

extremidad afectada en el caso del antebrazo proximal se divide en los

tipos A, B y C se subdividen en 1, 2 y 3 por cada tipo. Tipo A extra

articular, tipo B Articular de un hueso y tipo C articular de ambos huesos.

(Chen X, 2011) (Albert Yoon, 2012) (Ver Figura 5)

20

Figura 5: Clasificación de AO para fracturas de codo

Fuente: Barbosa, Bonnaire, & Kojima, 2014

2.4 Estudio de imagen

Para ayuda diagnóstica por imágenes de cúpula radial se requiere el

estudio con Radiografías en posición antero-posterior y lateral. Para la

Radiografía Antero posterior colocamos el Antebrazo en posición supina,

sobre la mesa radiográfica y el cassette y el codo en extensión completa.

El haz de rayos se dirige perpendicularmente a la articulación. (Ver figura

5). Para la Radiografía lateral el paciente está sentado al lado de la mesa

radiográfica, con el codo sobre el cassette radiográfico, flexionado en 90º,

21

apoyando su lado ulnar. El haz de rayos se dirige verticalmente a la

cabeza del radio. (Ver figura 5). (Sheps DM, 2009) (Kaas L T. J., 2010)

FIGURA 6: Radiografías AP y Lateral de codo

Fuente: (Stanley Hoppenfield, 2012)

En caso de dudas o en los casos en los que se requiera complementar el

diagnóstico y para apoyar el tratamiento y pronóstico solicitamos

Tomografía Axial Computarizada.

2.5 Lesiones asociadas

Las lesiones óseas, condrales y ligamentarias se encuentran más en

pacientes jóvenes, además se relaciona con fracturas de mayor

complejidad y lesiones como la inestabilidad rotacional posterolateral.

(Albert Yoon, 2012) (Matthew J. Furey, 2013)

22

En relación a las fracturas de Tipo 2, la pérdida de contacto de la cortical

de alguno de los fragmentos es un predictor de la presencia de lesiones

ligamentarias o fracturas asociadas. (David E. Ruchelsman, 2013) .En un

estudio de 46 codos con fractura de cúpula radial, se realizó Resonancia

Magnética y se encontró lesiones asociadas en 35 de ellas, con una

mayor frecuencia en las Tipo 3 (100%) y la menor en las Tipo 1 (71%).

(Chen X, 2011) estas lesiones asociadas pueden ser identificadas en

maniobras físicas en estrés o en visualización directa al momento de la

cirugía, por lo tanto, la Resonancia Magnética no es de uso rutinario para

la decisión terapéutica. (David E. Ruchelsman, 2013) (Kaas L T. J., 2010)

La inestabilidad posterolateral rotacional con frecuencia causa la ruptura

del ligamento colateral lateral y la fractura de la zona anterolateral de la

cúpula radial y de la parte posterior del capitellium. (Guitton TG, 2011).

A veces se puede requerir la reparación del ligamento colateral lateral y

se la puede hacer en el mismo acto quirúrgico, se puede realizar túneles

óseos o con anclas en el centro de rotación del epicóndilo. Una lesión

más severa de la inestabilidad posterolateral es conocida como la “Triada

Terrible” que consiste en una luxación posterior de codo, fractura de la

cúpula radial y de la coronoides. (Albert Yoon, 2012) (Ver Figura 6). El

tratamiento consiste en la reparación o reemplazo de la cúpula, la

reparación del ligamento colateral y de ser posible la reparación con

tornillo o sutura de la coronoides. (Albert Yoon, 2012) (David E.

Ruchelsman, 2013)

23

FIGURA 7. “TRIADA TERRIBLE” DE CODO

Fuente: (David E. Ruchelsman, 2013)

Un trauma en carga en valgo es menos común y puede causar lesiones

del ligamento colateral medial o fracturas del capitelio. La fijación interna o

el reemplazo articular y la reparación del capitelio suelen dar una buena

estabilidad lateral por lo tanto no se necesita la reparación del ligamento

medial. (David E. Ruchelsman, 2013)

El tratamiento de las lesiones de Monteggia o fracturas de

olecranon requieren de reconstrucción anatómica de la fractura del cúbito

(Ver Figura 7). Al manejar las lesiones con inestabilidad axial, es crucial

que la cúpula radial sea capaz de soportar la inestabilidad que ha

causado la lesión de la membrana interósea. La cupulectomía no debe

ser realizada, y si la Fijación Interna es complicada, se prefiere realizar el

reemplazo articular. (Albert Yoon, 2012) (David E. Ruchelsman, 2013)

24

FIGURA 8: A y B. LESIONES DE MONTEGGIA

Fuente: (Albert Yoon, 2012)2.6 Tratamiento

2.6.1 Tratamiento No Quirúrgico

En fracturas no desplazadas o con mínimo desplazamiento y que

se han realizado tratamiento incruento tienen buenos resultados a largo

plazo en la mayoría de los casos, sobre todo en los que no hay bloqueos

mecánicos en la prono supinación (Andrew D. Duckworth, 2012). El

aspirado articular de hemartrosis ayuda en el diagnóstico y además alivia

el dolor al disminuir la presión intra articular. En un estudio randomizado

controlado, el adicionar Bupivacaína intra articular adicionalmente al

aspirado no ha demostrado beneficios funcionales ni al primer día hasta el

primer año de seguimiento. (Albert Yoon, 2012) (David E. Ruchelsman,

2013)

25

Las fracturas moderadamente desplazadas (2 a 5mm) Mason Tipo

2 sin bloqueo en la Prono Supinación han reportado buenos resultados a

largo plazo, comparados con los pacientes en los que se hicieron

cupulectomía, los cuales tuvieron pobres resultados. (Matthew J. Furey,

2013) En este punto, no está bien definido el valor del desplazamiento

que pueda predecir buenos resultados con el tratamiento no quirúrgico en

las fracturas articulares parciales, y no hay evidencia de Nivel I que

indique que el tratamiento quirúrgico de mejores resultados en las

fracturas Mason Tipo II. (Albert Yoon, 2012) (David E. Ruchelsman, 2013)

El uso de un collar y un mango deslizante puede ser utilizado en la

primera semana y es más confortable que la inmovilización con yeso. La

movilidad temprana debe ser implementada ya que se ha descrito que

disminuye el dolor, mejor rango de movimiento y una mejor funcionalidad

del codo. (Yüksel ÖZKAN, 2009) Si en el momento del trauma hubo

luxación pero se decidió realizar tratamiento no quirúrgico, se deben

realizar controles clínicos y radiográficos frecuentes para asegurarnos que

no hay una subluxación persistente. (Albert Yoon, 2012)

2.6.2 Tratamiento quirúrgico

Cuando se planifica el tratamiento quirúrgico, se debe considerar la

posición del paciente y el enfoque quirúrgico. Se debe colocar un

torniquete estéril en la parte superior del brazo para permitir un campo

quirúrgico adecuado. (Stanley Hoppenfield, 2012) (Laurens Kaas, 2012)

26

La Posición en decúbito supino con un apoyo escapular ipsilateral y

el brazo afectado apoyado al pecho es simple y reproducible. En esta

posición, ya sea una incisión lateral en la piel o una incisión posterior con

elevación de un colgajo de espesor completo lateral se puede utilizar para

proporcionar acceso a la parte lateral del codo. (Albert Yoon, 2012)

Las ventajas de una incisión posterior extensa incluyen la

reducción del riesgo de daño a los nervios cutáneos, y un mejor resultado

estético para el paciente. Una incisión lateral puede ser útil en la situación

de un paciente obeso o de piel altamente traumatizada y si se prefiere

puede ser utilizado con paciente en posición supina sobre una tabla de

posicionamiento. (Albert Yoon, 2012) (David E. Ruchelsman, 2013)

Una posición de decúbito lateral con el brazo sobre una almohada

a menudo tiene la limitación de la rotación externa insuficiente del hombro

para ver adecuadamente la cabeza del radio y puede ser problemático

para las imágenes intra operatorias. Un examen fluoroscópico bajo

anestesia debe ser considerado para diagnosticar lesiones de tejidos

blandos asociados y para dirigir el abordaje quirúrgico profundo. (Chen X,

2011)

Una vez que la fascia lateral está expuesta, los tejidos son

inspeccionados en busca de lesiones. Si el ligamento colateral lateral está

claramente alterada, se prefiere un enfoque de Kocher en la cabeza

radial, porque esto minimiza aún más la lesión del tejido blando y permite

la reparación quirúrgica del ligamento. Otro enfoque, es la división del

27

tendón extensor común el cual permite un mejor acceso a la porción

anterior donde comúnmente se fractura la cabeza radial, evitando

lesiones a un ligamento lateral del ligamento colateral cubital. En estos

enfoques anteriores, se debe tener cuidado al colocar el antebrazo en

pronación para minimizar el riesgo de lesión del nervio interóseo posterior.

(David E. Ruchelsman, 2013) (Stanley Hoppenfield, 2012)

2.6.2.1 Reducción abierta y fijación interna

Cuando la fijación estable es técnicamente posible, RAFI produce

buenos resultados. Los mejores resultados se han asociado con un patrón

de fractura articular parcial simple. Artroplastia de la cabeza radial

primaria se aconseja en fracturas articulares completas o fracturas con

más de 3 fragmentos desplazados. (Yüksel ÖZKAN, 2009) (Stanley

Hoppenfield, 2012)

Revisiones retrospectivas reportan peores resultados y una mayor

tasa de artrosis con la extirpación de la cabeza radial que con RAFI.

Cuando sea factible, la fijación de perfil bajo con tornillos

avellanados es preferible a la placa y al tornillo de fijación, que se ha

demostrado que es más probable que dañe la suministro de sangre

arterial para cervical. La placa y la RAFI con tornillo también se asocian

con una mayor rigidez y altas tasas de extracción de material. Los

fragmentos de la fractura debe reducirse cuidadosamente manteniendo

los tejidos blandos. La fijación provisional con agujas de Kirschner o

pinzas de reducción puntiagudos se intercambia por tornillos avellanados

28

interfragmentarios (Ver Figura 8). Tornillos avellanados "Bouquet" o

tornillos canulados aplicados oblicuamente desde la cabeza hasta el

cuello en múltiples planos se debe utilizar para las fracturas del cuello

radial o en fracturas articulares completas no conminutas de la cabeza

radial. (Yüksel ÖZKAN, 2009) (Stanley Hoppenfield, 2012) (Albert Yoon,

2012)

FIGURA 9. OTS CON TORNILLOS DE MINIFRAGMENTOS

Fuente: (Albert Yoon, 2012)

Tornillos canulados son particularmente útiles debido a que el alambre de

guía ayuda a localizar la cortical del cuello radial durante la colocación

oblicua. Si se considera necesario para la estabilidad suficiente una placa,

se debe colocar una placa de perfil bajo contorneada en la zona de

seguridad, que ha sido descrito como un arco de 110 ° centrado en un

punto de 10 ° por delante de la cara lateral de la radial la cabeza con el

29

antebrazo en rotación neutra. (Albert Yoon, 2012) (David E. Ruchelsman,

2013) (Yüksel ÖZKAN, 2009)

2.7 Técnica Quirúrgica

2.7.1 Abordaje posterolateral a la cabeza radial

Coloque al paciente en decúbito sobre la mesa quirúrgica, con el

miembro afectado situado sobre el tórax. Se realiza pronación del

antebrazo y el vaciamiento venoso de la extremidad con una venda de

goma y luego inflar el manguito. (Ver Figura 9) (Stanley Hoppenfield,

2012) (Albert Yoon, 2012)

FIGURA 10: POSICION DEL PACIENTE SOBRE LA MESA QUIRURGICA


Una de las referencias es el epicóndilo humeral lateral, desplazando los

dedos distalmente 2.5 cm se puede percibir una depresión para poder

identificar la cabeza radial en la profundidad. A medida que se realiza

30

pronación y supinación se puede palpar de mejor manera la cúpula radial.

En los casos de fractura suele ser evidente la crepitación del foco de

fractura. (Stanley Hoppenfield, 2012) (Yüksel ÖZKAN, 2009)

La incisión es ligeramente curva, comenzando sobre la superficie

posterior del epicóndilo humeral lateral y hacia distal y medial hacia un

punto situado sobre el borde posterior del cúbito, a unos 6 cm distales a la

punta del olecranon (Ver figura 10). De manera alternativa se puede

realizar una incisión longitudinal de 5 cm de inicio sobre el epicóndilo

lateral y siguiendo el pliegue cutáneo directamente sobre la cabeza radial.

(Stanley Hoppenfield, 2012)

FIGURA 11: ABORDAJE POSTEROLATERAL CODO


Se procede a seccionar la fascia profunda siguiendo la incisión

cutánea, y se encuentra el intervalo entre el cubital posterior y el ancóneo,

31

proximalmente los dos músculos comparten la aponeurosis. Se desinserta

parte del origen del ancóneo en el epicóndilo lateral, se separa los dos

músculos utilizando separadores apropiados. (David E. Ruchelsman,

2013) (Stanley Hoppenfield, 2012)

Para la disección profunda se realiza pronación completa del

antebrazo para desplazar el nervio interóseo hacia posterior, se abre la

cápsula articular longitudinalmente y se expone el cóndilo humeral, la

cabeza radial y el ligamento anular (Ver Figura 11). Al momento de abrir

la cápsula hay que tener cuidado de ir hacia anterior debido a que el

nervio radial discurre por esa zona. No se debe prolongar la incisión por

debajo del ligamento anular debido a que el ligamento interóseo posterior

se encuentra en el interior de la masa muscular del supinador y es

susceptible de lesión. (Stanley Hoppenfield, 2012) (Albert Yoon, 2012)

FIGURA 12: DISECCION PROFUNDA EN ABORDAJE LATERAL DE CODO


32

2.7.2 Principios de Osteosíntesis

La cúpula radial se encuentra cubierta por cartílago

completamente. El implante debe ser colocado en una posición que

permita el rango completo de pronación y supinación.

Para determinar la “zona de seguridad” se deben marcar puntos de

referencia a lo largo de la cabeza y cuello radial observando bien la

superficie articular (Ver Figura 12). Se colocan tres marcas, una en

rotación neutra y una en pronación y supinación completa. El límite

anterior se encuentra a dos tercios de la marca en realizado en

supinación completa. (David E. Ruchelsman, 2013) (Laurens Kaas, 2012)

(Schimizzi A, 2009)

FIGURA 13: “ZONA DE SEGURIDAD” PARA OSTEOSINTESIS

Fuente: (Laurens Kaas, 2012)

33

2.7.3 Reducción y Fijación preliminar

Al exponer el foco de fractura se debe disecar la menor cantidad posible

de tejidos blando. Procedemos a remover el hematoma fracturario y

limpiar con irrigación.

Realizamos la reducción con un fórceps puntiagudo y la fijación con dos

clavos K 1.0 mm (Ver Figura 13). (Laurens Kaas, 2012)

FIGURA 14: REDUCCION Y FIJACION PRELIMINAR

Fuente: (Laurens Kaas, 2012)

2.7.4 Placas y Tornillos de minifragmentos

Como la cúpula radial es un fragmento pequeño, se deben colocar

placas de minifragmentos en T de 1.5 o 2.0 mm, en ocasiones puede

utilizarse placa en T para radio distal que nos permita la utilización de 2 o

3 tornillos en el fragmento proximal. (Matthew J. Furey, 2013)

34

La placa debe ser lo suficientemente grande para colocar 3 tornillos

en el fragmento distal. No se debe olvidar de premoldear la placa de

acuerdo a la superficie anatómica del fragmento proximal, esta

convexidad permite realizar compresión en la cortical opuesta del foco de

fractura. (Laurens Kaas, 2012) (Matthew J. Furey, 2013)

Para realizar compresión se insertan 2 o 3 tornillos (1.5 o 2 mm) a

través de la placa en el fragmento proximal, se lo debe realizar paralelos a

la superficie articular y en completamente dentro del stock óseo. (Matthew

J. Furey, 2013) (Mark. A. Broberg. MD, 1986)

Con un pequeño gancho se desplaza a la placa hacia abajo para

crear compresión en el foco de fractura. En este punto se deben remover

los clavos K y recolocarlos para mantener la compresión o utilizar un

Clamp. (David E. Ruchelsman, 2013)

Manteniendo la reducción y la compresión se colocan 2 o 3 tornillos

en el fragmento distal (1.5 o 2 mm). Si se los coloca de manera excéntrica

puede añadir un poco más de compresión al foco de fractura. (David E.

Ruchelsman, 2013) (Kaas L T. J., 2010)

Una vez colocado el implante se debe comprobar que el rango de

movilidad en pronación, supinación, flexión y extensión y además la

estabilidad del implante y del foco de fractura. (Matthew J. Furey, 2013)

35

2.8 Placas y Tornillos de mini fragmentos

Dentro de la diversidad de material de OTS para fracturas de cúpula

radial, la indicación según la AO Foundation es el uso de placas y tornillos

de mini fragmentos. Se dispone de placas de Titanio o de acero

inoxidable que están indicadas para fracturas extra articulares e intra

articulares de cúpula radial. (Ruchelsman DE, 2009)

Son compatibles con el sistema LCP para radio distal 2.4 y con Compact

Hand LCP 2.4. Precontorneadas para el ajuste anatómico en el reborde

de la cabeza y en el cuello del radio. Agujero combinado LCP: estabilidad

angular, compresión angular o ambas. (Ver figura 14) ( (Kaas L T. J.,

2010) (Yüksel ÖZKAN, 2009)

FIGURA 15: PLACAS Y TORNILLOS DE MINI FRAGMENTOS

Fuente: Synthes Inc. 2014

36

2.9 Rehabilitación

El plan de rehabilitación dependerá de la presencia de lesiones

óseas asociadas y lesiones ligamentosas y la intensidad de la reparación

de estas estructuras, y estos detalles deben ser comunicados con claridad

entre el cirujano y el terapeuta. Para los pacientes tratados de forma

conservadora, del rango activo de movimiento debe iniciarse dentro de 1

semana de la lesión. Tras el tratamiento quirúrgico, también debe iniciarse

a principios del rango activo de movimiento, pero cualquier subluxación

residual del codo en extensión requerirá la rehabilitación que se lleva a

cabo dentro de un rango seguro de flexión, la extensión gradual, permite

que el tono muscular y la cicatrización del ligamento ocurran. (Matthew J.

Furey, 2013) (Chen X, 2011)

Si ha habido lesiones a los ligamentos colaterales, cualquier rotación

que se permite sólo debe ser realizada inicialmente con el codo flexionado

más de 90 °. Si el ligamento colateral lateral se ha lesionado, la extensión

del codo en una posición de supinación se debe evitar, mientras que la

extensión del codo en pronación debe ser evitado con una lesión colateral

medial. Si ambos ligamentos están lesionados, la extensión se realiza en

la rotación del codo neutral. (Chen X, 2011) (Andrew D. Duckworth, 2012)

Las contracciones musculares isométricas facilitan el regreso de

tono muscular, lo que aumenta la inestabilidad del codo. La evaluación

radiográfica ayudará a determinar cuándo la unión ósea es suficiente para

37

permitir el estiramiento pasivo y el fortalecimiento, típicamente a las 6

semanas. (Matthew J. Furey, 2013)

2.10 Complicaciones

La rigidez es la complicación más común y a menudo es causada

por material prominente después de la RAFI, técnica de artroplastia

inadecuada de la cabeza del radio, o incumplimiento de la rehabilitación

postoperatoria. Incluso el manejo inapropiado y las quejas de los

pacientes pueden desarrollar rigidez debido a la contractura capsular o la

osificación heterotópica. La rigidez del tejido suave con una sensación

final elástica a menudo se puede controlar con una férula estática y

dinámica, mientras que un bloqueo mecánico de movimiento puede

requerir tratamiento quirúrgico. (Andrew D. Duckworth, 2012)

La mala unión radiográfica y falta de unión es común con el

tratamiento no quirúrgico, y también es posible después de la RAFI, pero

es frecuentemente asintomática. (Matthew J. Furey, 2013) (David E.

Ruchelsman, 2013)

Los buenos resultados son alcanzables con la extirpación de la

cabeza radial secundaria o artroplastia si el dolor o los síntomas

persisten. Aunque los cambios osteoartríticos radiográficos son comunes

después de fracturas de la cabeza radiales, los resultados en los estudios

a largo plazo, no se evidencia correlación con resultado funcional pobre, y

si la articulación glenohumeral no es afectada, el retraso de la extirpación

38

de la cabeza radial puede mejorar síntomas. (Matthew J. Furey, 2013)

(Shore BJ, 2008)

La inestabilidad a largo plazo es poco común si la cabeza del radio

no se extirpa y las lesiones de codo asociados se manejan

adecuadamente. Las fracturas de la cabeza radial son frecuentes y

generalmente están asociados con otras lesiones del codo. Las fracturas

no desplazadas pueden ser manejadas de forma conservadora con

excelentes resultados si no hay bloqueo para movimiento de rotación.

(Matthew J. Furey, 2013) Las fracturas desplazadas sin trituración

significativa pueden ser manejados sin cirugía o bien con RAFI con

excelentes resultados informados. Las fracturas conminutas se pueden

manejar con la artroplastia de la cabeza radial con buenos resultados a

medio plazo, pero se requieren estudios de resultados a largo plazo. La

extirpación de la cabeza radial a menudo puede proporcionar una mejoría

de los síntomas si el tratamiento primario falla. Los ensayos controlados

aleatorios futuros perfeccionarán aún más nuestro tratamiento de las

fracturas de la cabeza radial desplazadas y conminutas. (Yüksel ÖZKAN,

2009) (Albert Yoon, 2012) (David E. Ruchelsman, 2013)

39

CAPITULO III

MARCO METODOLOGICO

3.1 Diseño de la investigación

3.1.1 Tipo de investigación

Diseño clínico autocontrolado.

3.2 Población

3.2.1 Universo(N)

Pacientes del Grupo de Miembro Superior y Mano del Servicio de

Ortopedia y Traumatología del Hospital de Especialidades de las Fuerzas

Armadas Quito con diagnóstico de fracturas de cúpula radial tratados con

mini placas y tornillos en el período comprendido entre Enero 2010 a

Diciembre 2014.

3.2.2 Muestra

Se ha realizado el cálculo de la muestra utilizando una fòrmula para

muestreo aleatorio estratificado de variable cualitativa con universo finito,

se requiere de 111 sujetos para este estudio.

40

3.3 Criterios de inclusión

1. Pacientes con fractura de cúpula radial Mason I a IV.

2. Pacientes intervenidos quirúrgicamente con mini placas y tornillos.

3. Fracturas de Cúpula radial agudas (menos de 2 semanas de

evolución)

4. Pacientes que cumplan con la edad entre 20 a 55 años.

3.4 Criterios de exclusión

1. Pacientes que no cumplan con los criterios de inclusión.

2. Pacientes con fractura previa en la extremidad afectada

actualmente.

MUESTREO ALEATORIO ESTRATIFICADO VARIABLE CUALITATIVA UNIVERSO FINITO

Tamaño de la población N 180 Error Alfa α 0,05 Nivel de Confianza 1-α 0,95 Z de (1-α) Z (1-α) 1,96 Prevalencia de la Enfermedad p 0,20 Complemento de p q 0,80 Precisión d 0,05 Constante de estratificación k 1,2

Tamaño de la muestra n 110,03

41

3. Pacientes con lesiones concomitantes de miembros superiores,

durante el trauma, que alteren la valoración funcional.

4. Pacientes dependientes en la vida diaria previo al traumatismo.

5. Pacientes que no acepten ingresar al estudio o no hayan

firmado el correspondiente consentimiento informado.

3.5 Recolección de Datos-Análisis

Los datos serán recolectados en un cuestionario realizado por los

autores y luego procesados en una hoja electrónica para su posterior

análisis, con la ayuda del programa estadístico (SPSS Versión 19).

Las variables cualitativas se expresaran en porcentajes, la variables

cuantitativas en promedios y su respectiva desviación estándar.

El nivel de significación se establecerá en p 0,05, y su presentación se

realizará mediante tablas, cuadros y gráficos.

3.6 Consideraciones bioéticas

Al tratarse de un estudio observacional, para la recolección de los

datos se contará con la autorización correspondiente del Jefe del Servicio

de Traumatología del Hospital General de Especialidades de las Fuerzas

Armadas HG1, y el permiso del comité de Bioética Institucional y el

consentimiento informado del paciente.

42

3.7 Matriz de variables:

Evaluación funcional del

miembro superior con escala

de Broberg y Morrey

VARIABLE MODERADORA

VARIABLE ANTECEDENTE

VARIABLE DEPENDIENTE VARIABLES INDEPENDIENTES

El tipo de fractura de

cúpula radial

Osteosíntesis mini placas

y tornillos

Edad

Sexo

Complicaciones

Causa de fractura

Lateralidad

43

3.8 Operacionalización y Definición de variables

Variable Concepto Dimensión Indicador Escala

VARIABLE

ANTECEDENTE

Fractura de cúpula

radial

postquirúrgicos

Signos

radiográficos

de la

presencia de

fractura de

cúpula radial

derecha o

izquierda

Tipos de fracturas

Clasificación

Radiográfica de

Mason:

I: Fractura no

desplazada de la

cabeza radial

II: Fractura marginal

de la cabeza radial

con mínimo

desplazamiento,

depresión o

angulación.

III: fractura

conminuta de la

cabeza radial

IV: fractura de cúpula

radial más luxación

de codo.

Cualitativa

SI / NO

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Osteosíntesis con

mini placas y

tornillos

Material

quirúrgico que

permite la

estabilización

de la fractura y

movilidad

precoz.

Reparación de la

cúpula radial,

restablecimiento

de estabilidad

articular.

Protocolo Quirúrgico SI / NO

44

VARIABLE

DEPENDIENTE

Valoración funcional

Capacidad

para

desarrollar las

actividades de

la vida diaria

- MOVILIDAD

-FUERZA

-ESTABILIDAD

-DOLOR

ESCALA DE

BROBERG Y

MORREY

-95 A 100:

EXCELENTE

-80 A 94:

BUENO

-60 A 79:

REGULAR

-0 A 59: MALO

VARIABLE

MODERADORA

Sexo

Condición

Geno -

Fenotípica del

paciente en

estudio

Condición

Fenotípica

-HOMBRE

-MUJER

SI/NO

Edad

Tiempo

transcurrido a

partir del

nacimiento de

un

Individuo al

momento del

examen.

Años cumplidos

AÑOS CUMPLIDOS

20 A 30 AÑOS

31 A 40 AÑOS

41 A 55 AÑOS

45

Extremidad afectada

Parte

anatómica del

cuerpo

humano que

presenta la

fractura de

cúpula radial

Codo

Derecho

Izquierdo

Bilateral

SI / NO

Complicaciones

Situación que

agrava y

alarga el

curso de una

enfermedad y

que no es

propio de ella.

-Infección sitio

quirúrgco

-Lesión

Neurovascular

-Dehiscencia de

herida

-Cultivo y

Antibiograma

-Electromiografía

-Valoración clínica

SI/NO

Causa de fractura

de cúpula radial

Circunstancia

que genera

lesión de

continuidad

ósea en la

cúpula radial

Tipo de fractura

Accidente de tránsito

Actividad deportiva

Caída de altura

SI/NO

46

3.9 Escala de Valoración Funcional

Anexo A

3.10 Validez y confiabilidad

3.10.1 Descripción escala de Broberg y Morrey

Fue descrita inicialmente en el año de 1986 por los doctores Broberg y

Morrey en el artículo original en donde estudiaban la escala funcional

después de una cupulectomía. (Morrey BF, 2008). La sensibilidad de esta

escala se la calcula alrededor del 80% y la especificidad de 75%

aproximadamente. (Morrey BF, 2008)

La escala de Broberg y Morrey se la puede calificar como un “índice de

clasificación funcional” para valorar el resultado tras la exéresis de la

cabeza radial a causa de un traumatismo o de una Osteosíntesis. (Chen

X, 2011) (David E. Ruchelsman, 2013)

Se describen apartados de amplitud del movimiento (40), dolor (35),

fuerza (20) y estabilidad (5). La puntuación de la amplitud de movimiento

se calcula añadiendo 0,2 veces el arco de flexión a 0,2 veces el de

rotación. Así, hay una puntuación máxima de 27 para el arco de flexión, 6

para el de pronación y 7 para el de supinación. (Chen X, 2011)

La fuerza de prensión del puño se mide con un dinamómetro de torsión,

pero no hay un medio de valorar la fuerza del codo.

47

La estabilidad constituye una apreciación subjetiva llevada a cabo por el

paciente de pérdida ligera (percibida, pero que no implica limitación),

pérdida moderada (actividad limitada en alguna medida) o pérdida

importante (limita las AVD).

La estabilidad, naturalmente, es de gran interés tras una cirugía de codo,

pero no lo es en la mayoría de las situaciones postraumáticas. La

puntuación del dolor en este sistema consiste en una asignación de tres

categorías: ligero, moderado o importante. (Morrey BF, 2008)

48

CAPITULO IV

RESULTADOS

4.1 ANALISIS DE RESULTADOS

Se estudiaron 111 pacientes con diagnóstico de fractura de cúpula radial

entre el año 2010 -2014 , en el servicio de Ortopedia y Traumatología del

Hospital General de Especialidades las Fuerzas Armadas Quito No1, a

quienes se realizó valoraciones clínico-funcionales postquirúrgicas a los 3

y 6 meses de evolución.

Los datos del estudio fueron obtenidos de las encuesta a los pacientes

intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de fractura de cúpula radial

empleando osteosíntesis con mini placas y tornillos entre el año 2010-

2014, con los controles por consulta externa mediante la Escala de

Broberg y Morrey a los 3 y 6 meses de evolución, obteniendo los

siguientes resultados.

4.1.1 DATOS DEMOGRAFICOS

La edad mas frecuente en estar afectada fue entre 20-30 años con un

porcerntaje del 41.4%.(Tabla No.1) La extremidad superior afectada fue

diestra con un porcentaje de 61.3% (Tabla No.2). El género con mayor

predomino fue el masculino con un 71.2 % (Tabla No 3). La afectación en

pacientes más jóvenes y masculinos es debido a la demografía que

presenta el Hospital de Especialidades HE-1.

49

4.1.2 DIAGNOSTICO DE LAS FRACTURAS

Basados en la clasificación de Masson se encontró que hubo un 83.8%

para el tipo 2, seguida de la tipo 3 con un 13.5 %, tipo 4 con 2.7 %.

(Tabla No 4)

Determinando que las fracturas mas complicadas son menos que las

fracturas simples.

4.1.3 CAUSAS DE LA FRACTURA

La Principal causa de la fractura de cúpula radial fue un 64% debida a

caídas, 13.5% por actividad deportiva, 10.8% por accidentes de tránsito y

11.7% otras causas (tabla No 5)

4.1.4 COMPLICACIONES

Los datos obtenidos en el presente estudio obtuvieron un porcentaje

inferior al 10% de complicaciones al colocar tornillos y mini placas , con

mayor número de casos de infección de herida en un 1.8%, seguido del

retiro de material por intolerancia 0.9%, lo que nos demuestra que las

complicaciones son mínimas utilizando el sistema de mini placas y

tornillos (Tabla No 6).

50

4.1.5 ESCALA FUNCIONAL DE BROBERG Y MORREY

El promedio en la puntación de la escala funcional De Broberg y Morrey a

los 3 meses fue 62.2% bueno, 29.7%regular y 8.1% malo (Tabla No 7 )

A los 6 meses fue 27.9% excelente, 65.8% bueno y 6.3% regular. (Tabla

No 8)

Con esto se demuestra que la funcionalidad post quirúrgica inmediata es

buena y mejora con la fisioterapia al pasar los meses, por lo que los

resultados mejoran notablemente a los 6 meses.lo que demuestra que si

hay diferencia significativa en cuanto a la movilidad post quirúrgica (Tabla

No 9)

4.1.6 CLASIFICACION MASSON Y ESCALA FUNCIONAL

BROBERG Y MORREY

Según la clasificación de Masson se obtuvo que las fractura tipo 2

obtuvieron a los 3 meses 54% buenos resultados funcionales,30%

regulares y 9% malos, las fracturas tipo 3 obtuvieron buenos resultados el

12% y 3% regulares, sin malos resultados y las fracturas tipo 4 obtuvieron

buenos resultados en el 3%.(Tabla No 10)

Se demostró que hay mejoría a los 6 meses posterior a la fractura

independientemente del sexo, edad y clasificación de Masson. (Tabla No

11)

51

4.1.7 EDAD Y ESCALA DE BROBERG Y MORREY

Se obtuvieron resultados según rango de edad y escala de Broberg y

Morrey que los pacientes con edades comprendidas entre 20-30 años

obtuvieron un resultado funcional bueno el 32%,regular el 12% y malo el

2%, los pacientes con edades comprendidas entre 31-40 años obtuvieron

resultados buenos el 25% y malos 7% y los pacientes con edades con

edades comprendidas entre 41- 55 años obtuvieron buenos resultados el

12%, malos el 14% y regulares el 7%.

Siendo un total de 69% de buenos resultados,33% regular y 9% malo.

(Tabla No 12)

El resultado a los 6 meses post quirúrgicos según rangos de edad fueron

entre 20-30 años obtuvieron un resultado funcional excelente el

18%,bueno el 28% y no hubieron resultados regulares , los pacientes con

edades comprendidas entre 31-40 años obtuvieron resultados excelentes

el 10% y buenos 22%, sin resultados malos y los pacientes con edades

con edades comprendidas entre 41- 55 años obtuvieron excelentes

resultados el 3%, buenos el 27% y malos el 7%.

Siendo un total de 31% de buenos resultados,73% regular y 7% malo.

Demostrando con esto que mientras más joven es el paciente mejor

recuperación funcional presenta independiente del tipo de fractura que

presente (Tabla No 13)

52

4.1.8 SEXO Y ESCALA BROBERG Y MORREY A LOS 3

MESES Y A LOS 6 MESES

La valoración al mes de la escala de Broberg y Morrey en comparación

con el género, (Tabla No 14) se obtuvo una p 0.45, lo que no relaciona el

género de los pacientes intervenidos quirúrgicamente en la modificación

de la escala Broberg y Morrey (Tabla No 15)

Determina que no hay diferencia significativa entre el sexo y la

recuperación funcional posterior a la fractura

4.1.9 EDAD Y ESCALA DE MASSON

Según rango de edad y clasificación de Masson se obtuvieron resultados

que los pacientes comprendidos entre 20-30 años presentaron 37

fracturas tipo 2, 7 fracturas tipo 3 y 2 fracturas tipo 4, los pacientes entre

31-40 años 27 fracturas tipo 2, 4 fracturas tipo 3 y 1fractura tipo 4, los

pacientes entre 41-55 años 29 fracturas tipo 2, 4 fracturas tipo 3 y no

presentaron fracturas tipo 4 (Tabla No 16)

TABLA No 1 FRECUENCIA DE CASOS SEGÚN EDAD

Edad Frecuencia Porcentaje

20 - 30 años 46 41,4

31 - 40 años 32 28,8

41 - 55 años 33 29,7

Total 111 100

Fuente: Archivo de historias clínicas; Hospital HE-1 Quito; Hoja de recolección de datos Elaborado por: Dra. Gabriela Ramos. Dr. Andrés Velasco

53

TABLA No 2 FRECUENCIA DE CASOS POR EXTREMIDAD

AFECTADA

Lateralidad Frecuencia Porcentaje

DERECHO 68 61,3

IZQUIERDO 43 38,7

Total 111 100


TABLA No 3 FRECUENCIA DE CASOS POR SEXO

Sexo Frecuencia Porcentaje

FEMENINO 32 28,8

MASCULINO 79 71,2

Total 111 100


TABLA No 4 FRECUENCIA DE CASOS SEGÚN CLASIFICACION DE

MASSON

Clasificación de Masson Frecuencia Porcentaje

2 93 83,8

3 15 13,5

4 3 2,7

Total 111 100


TABLA No5 CAUSAS DE FRACTURA

Causas de fractura Frecuencia Porcentaje

Accidente de tránsito 12 10.8

54

Actividad deportiva 15 13,5

Caída de altura 71 64.0

Otro 13 11,7

Total 111 100


TABLA No 6 COMPLICACIONES DE FRACTURA

Complicaciones Frecuencia Porcentaje

Infección Herida 2 1,8

Intolerancia a material de OTS 1 0,9

Ninguna 108 97,3

Total 111 100


TABLA No 7 FRECUENCIA DE CASOS POR ESCALA FUNCIONAL A

LOS 3 MESES

Escala Broberg y Morrey a los 3 meses Frecuencia Porcentaje

Bueno 69 62,2

Regular 33 29,7

Malo 9 8,1

Total 111 100


TABLA No 8 FRECUENCIA DE CASOS POR ESCALA FUNCIONAL A

LOS 6 MESES

55

Escala Broberg y Morrey a los 6 meses Frecuencia Porcentaje

Excelente 31 27,9

Bueno 73 65,8

Regular 7 6,3

Total 111 100


TABLA No 9 COMPARACION A LOS 3 Y 6 MESES ESCALA

FUNCIONAL BROBERG Y MORREY


ESCALA DE BROBERG Y MORREY A LOS

6 MESES

Total

Excelente Bueno Regular

ESCALA DE BROBERG

Y MORREY A 3 MESES

Bueno Recuento 30 38 1 69

% dentro de ESCALA

DE BROBERG Y

MORREY AL MES

43,5% 55,1% 1,4% 100,0%

Regular Recuento 1 32 0 33

% dentro de ESCALA

DE BROBERG Y

MORREY AL MES

3,0% 97,0% ,0% 100,0%

Malo Recuento 0 3 6 9

% dentro de ESCALA

DE BROBERG Y

MORREY AL MES

,0% 33,3% 66,7% 100,0%

Total Recuento 31 73 7 111

% dentro de ESCALA

DE BROBERG Y

MORREY AL MES

27,9% 65,8% 6,3% 100,0%

56

TABLA No 10 CLASIFICACION Y ESCALA DE BROBERG Y MORREY

A LOS 3 MESES

ESCALA DE BROBERG Y MORREY A

LOS 3 MESES

Total

Bueno Regular Malo

CLASIFICACION DE

MASSON

2 54 30 9 93

3 12 3 0 15

4 3 0 0 3

Total 69 33 9 111


TABLA No 11 CLASIFICACION Y ESCALA DE BROBERG Y MORREY

A LOS 6 MESES

ESCALA DE BROBERG Y MORREY A LOS 6

MESES

Total


CLASIFICACION DE

MASSON

2 24 62 7 93

3 4 11 0 15

4 3 0 0 3

Total 31 73 7 111


TABLA No 12 EDAD DEL PACIENTE Y ESCALA FUNCIONAL DE

BROBERG Y MORREY A LOS 3 MESES


MESES

Total

Bueno Regular Malo

EDAD 20 - 30 años 32 12 2 46

31 - 40 años 25 7 0 32

41 - 55 años 12 14 7 33


57

TABLA No 13 EDAD DEL PACIENTE Y ESCALA FUNCINAL DE

BROBERG Y MORREY A LOS 6MESES

ESCALA DE BROBERG Y MORREY A LOS 6 MESES Total


EDAD 20 - 30 años 18 28 0 46

31 - 40 años 10 22 0 32

41 - 55 años 3 23 7 33

Total 31 73 7 111


TABLA No 14 SEXO Y ESCALA DE FUNCIONAL DE BROBERG Y

MORREY A LOS 3 MESES


MESES

Total

Bueno Regular Malo

SEXO FEMENINO 17 12 3 32

MASCULINO 52 21 6 79

Total 69 33 9 111


TABLA No 15 SEXO Y ESCALA DE FUNCIONAL DE BROBERG Y

MORREY A LOS 6 MESES

ESCALA DE BROBERG Y MORREY A LOS 6 MESES Total


SEXO MASCULINO 27 48 4 79

FEMENINO 4 25 3 32

Total 31 73 7 111


58

TABLA No 16 EDAD Y CLASIFICACION DE MASSON

CLASIFICACION DE MASSON Total

2 3 4

EDAD 20 - 30 años 37 7 2 46

31 - 40 años 27 4 1 32

41 - 55 años 29 4 0 33

Total 93 15 3 111


59

CAPITULO V

5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1 DISCUSION

El tratamiento adecuado de las fracturas de cúpula radial es

extremadamente importante. La reducción anatómica del radio proximal y

el mantenimiento de la reducción hasta que la fractura consolide es

necesaria para asegurar un resultado favorable y evitar la artrosis

postraumática a largo plazo. (Chen X, 2011)

El diagnostico de las fracturas fue llevado a cabo con la realización de las

proyecciones radiográficas de codo en posición anterior-posterior y

lateral, las que fueron utilizadas en nuestro estudio para catalogar la

fractura según la clasificación de Masson en el cual hubo un predominio

del tipo 2 con un 83,8%, las tipo 3 con 13.5% y las tipo 4 con 2,7%, lo cual

se relaciona con estudios similares, Karlsson et al encontraron un

predominio de las tipo 2 y la describen en un 78% (Karlsson MK, 2009),

mientras que Laurens Kaas describe un predominio de las tipo 2 con un

81% (Laurens Kaas, 2012).

La extremidad intervenida quirúrgicamente en mayor proporción fue el

lado derecho con un 61.3%, lo cual es equivalente en estudios similares

presentados por Laren Kaas en el 2012 (Laurens Kaas, 2012). Este hecho

puede ser debido a que nuestro mayor porcentaje estas fracturas son

60

causadas por caídas de altura y la extremidad dominante es la que hace

el apoyo generalmente.

Existe una relación similar con los estudios realizados por Duckworth

(Andrew D. Duckworth, 2012) en relación al predominio de la causa más

frecuente que es debida a caídas de altura con un 64%, sexo masculino

con un 71.2% y el rango de edad más frecuentemente afectado es entre

20 y 30 años de edad con un 41.4%. Estos datos van en relación a un

paciente joven que se encuentra en edad activa para realizar actividad

deportiva y actividades laborales de riesgo por lo que este tipo de

paciente el que predomina en nuestro estudio y contrasta con la

epidemiología alrededor del mundo.

En los estudios realizados por Yuksel y Ruchelsman en el año 2009

(Yüksel ÖZKAN, 2009) (Ruchelsman DE, 2009) reportan resultados

buenos en 65% y 68% de los casos en 6 meses de seguimiento y los

resultados se convierten en excelentes en un 50% en seguimiento de 12

meses. Comparando con nuestros resultados encontramos mucha

similitud ya que nosotros describimos resultados buenos en 62.2% a 3

meses y 65.8 a 6 meses sumado a 27.9% de casos con resultados

excelentes con el uso de la Escala funcional de Broberg y Morrey. Es

importante recalcar que en todos los casos hubo mejoría al comparar los

resultados funcionales obtenidos a 3 meses con los obtenidos a 6 meses.

Los mejores resultados funcionales los hemos encontrado en hombres, en

el grupo etario de 20 a 30 años y en las fracturas clasificadas como

61

Masson tipo 2. Estos resultados son similares a series descritas

internacionalmente en los estudios de Laurens Kaas y Lindenhovius

(Laurens Kaas, 2012) (Lindenhovius AL, 2007), con la diferencia de que

en estos estudios la recuperación no encontró diferencia significativa en

relación con el sexo. Creemos que esto puede ser debido a que nuestro

estudio es realizado en un Hospital militar por lo que la relación entre

género es considerable a favor del sexo masculino.

Las complicaciones postoperatorias encontradas en nuestro estudio las

podríamos considerar como bajas, apenas 3 pacientes en 111 casos que

representa el 2.7% del total de casos. En este ítem nuestros porcentajes

son menores que los presentados por otros autores como Ruchelsman

(David E. Ruchelsman, 2013) quien describe algún tipo de complicación

en el 4% de los casos tratados con osteosíntesis. Dos casos son debido a

infección de herida quirúrgica y uno debido a intolerancia a material de

osteosíntesis.

62

5.2. CONCLUSIONES

Existe diferencia estadísticamente significativa en la valoración

postoperatoria de los pacientes con fractura de cúpula radial tratados con

osteosíntesis con mini placas y tornillos.

Existe una mejoría significativa con el paso del tiempo en la evaluación

postoperatoria, a los 3 meses la mayoría de los resultados eran buenos,

en la revaloración a los 6 meses este porcentaje se elevó y casi un tercio

de los pacientes se encuentra en la escala de excelentes.

Las complicaciones con el uso de miniplacas y tornillos son bajas y las

reintervenciones prácticamente nulas y permitiendo una correcta y rápida

evolución a los pacientes.

La causa más frecuente son las caídas de altura, debido al tipo de

pacientes que se presentan en nuestro estudio. Cabe recalcar que los

accidentes de tránsito ocupan un porcentaje considerable y la tendencia

va en alza.

La relación del tipo de fractura y el mejor resultado funcional es

inversamente proporcional a la gravedad, siendo las de tipo 2 donde se

obtiene la mayoría de resultados buenos y excelentes. Mientras más

joven es el paciente su recuperación es más rápida.

Este tipo de fracturas es más común en hombres, debido al tipo de

actividad y de la misma manera la recuperación funcional es más rápida.

63

5.3 RECOMENDACIONES

Basados en los resultados obtenidos en este estudio y la importante

recuperación funcional a mediano plazo, recomendamos en uso de esta

técnica quirúrgica en los pacientes con fractura de cúpula radial,

considerándolo como un método seguro y confiable.

Los mejores resultados se los obtiene en las fractura Masson tipo 2 por lo

que podríamos considerar las osteosíntesis como tratamiento de primera

línea. En las tipo 3 sería importante valorar la edad, el grado de actividad

y el género del paciente. En las tipo 4 se pueden considerar otras

opciones como artroplastia o cupulectomía.

El uso de escalas funcionales y la estandarización para ciertos

procedimientos es muy importante para un mejor control del paciente y

para la realización de estudios científicos.

64

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66

ANEXOS

ANEXO A. Instrumento de Recolección de Datos




HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE LAS FUERZA ARMADAS QUITO.

HCL Edad en años cumplidos Fecha de entrevista:

Genero Masculino Femenino

Extremidad afectado Derecho Izquierdo Bilateral

Diagnóstico Describir

Causa de fractura Describir

ESCALA DE VALORACION FUNCIONAL DE BROBERG Y MORREY

Postquirúrgico

3m 6m

1. MOVILIDAD

(40 Puntos)

Grado de flexión (arco 0.2°) 27

Grado de pronación (arco 0.1°) 6

Grado de supinación (arco 0.1°) 7

2. FUERZA

(20 Puntos)

Normal 20

Ligera pérdida (80% que el contralateral) 13

Pérdida moderada (50% que el contralateral) 5

67

3. Estabilidad

(5 Puntos)

Pérdida severa(limitación actividad diaria) 0

Normal 5

Pérdida leve (80% lado opuesto) 4

Pérdida moderada 2

Pérdida severa(limita actividades diarias) 0

4.Dolor

(35 puntos)

Nada 35

Leve (con actividad, sin medicación) 28

Moderado (con o después de actividad) 15

Severo (en reposo, con medicación, limitante) 0

Puntuación

total

95-100 excelente; 80-94 bueno; 60-79 regular; 0-59 malo

Fuente: (Morrey BF, 2008)

OBSERVACIONES:

________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

68

ANEXO B. Autorización de recolección de datos

Quito, 15 de Enero del 2015

Sr. Dr. TCRN.

Danilo Erazo

JEFE DEL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA DEL HOSPITAL

DE LAS FUERZAS ARMADAS HG1

En su despacho:

Por medio de la presente nos dirigimos a usted muy comedidamente para

solicitarle se nos permita recolectar datos de Historias Clínicas de su servicio,

que servirán para el proyecto de Tesis válida para obtención de Título de

Especialista en Ortopedia y Traumatología de la Universidad Central del

Ecuador. El tema a realizar es: “VALORACION DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD

Y FUERZA MUSCULAR EN PACIENTES CON FRACTURA DE LA CUPULA


(PLACAS MINIFRAGMENTOS Y TORNILLOS) EN PACIENTES ENTRE 20 Y 55

AÑOS EN EL GRUPO DE MIEMBRO SUPERIOR Y MANO EN EL SERVICIO

DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA EN EL HOSPITAL DE

ESPECIALIDADES DE LAS FUERZAS ARMADAS No 1 EN EL PERIODO

ENERO 2011 A DICIEMBRE 2014”.

Por la pronta respuesta y aceptación a nuestra solicitud quedamos de usted muy

agradecidos.

Atentamente,

DRA. GABRIELA RAMOS R. DR. ANDRES VELASCO G.

CI: 0921346102 CI: 1715385926

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ANEXO C: Consentimiento Informado

Lugar y fecha:………………

Este documento pretende obtener su autorización para entrar en un

estudio donde se medirá el nivel de funcionalidad de su miembro superior

afectado después de una fractura de cúpula radial tratados

quirúrgicamente con mini placas y tornillos; procedimiento practicado por

el especialista.

A. Información Básica:

Su valoración se la realizará mediante procedimientos totalmente

inocuos a su condición de salud, no interferirá con el tratamiento prescrito

y con la recuperación de su enfermedad. Se lo realiza con el objetivo de

medir la calidad de mejoría funcional de su codo operado, mediante la

Escala de Broberg y Morrey, datos que serán obtenidos de la historia

clínica personal, una encuesta personalizada y examen físico.

El equipo de especialistas del grupo de Miembro Superior y mano

del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas, está abierto a

cualquier duda para ampliar la información suministrada y contestar

cualquier inquietud, siendo a su vez supervisado por el Dr. Danilo Erazo,

Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología y el Dr. Fernando Hidalgo,

del Grupo de Miembro Superior y Mano.

He entendido que voluntariamente puedo retirarme del estudio o

negarme a continuar con las evaluaciones subsecuentes, libre de

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cualquier compromiso o perdida de los beneficios de una atención médica

de calidad a los que siempre tendré derecho, se me ha explicado y he

confiado que se me garantice absoluta reserva y confidencialidad sobre

los datos de mi historia clínica y sobre los resultados obtenidos.

B. Legalidad:

Yo, Dr. ………………………………………… he informado debidamente al

paciente: ……………………………………… C.I: ……………………….;

sobre las implicaciones de su ingreso voluntario a este estudio para que el

profesional a cargo sea auxiliado por las personas que necesite y estime

conveniente. ……………………………………. Firma del Profesional

Yo, …………………………………… voluntaria y moralmente competente y

jurídicamente capaz, he leído y comprendido toda la información que me

fue suministrada y firmo el formulario por voluntad propia, consciente de

que puedo retirarme libremente del estudio sin perder mis derechos de

atención como paciente del HE1. ………………………………. Firma del

Paciente Voluntario ……………………………… Firma del Testigo

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