AOU Santa Maria della Misericordia

Clinica di Anestesia e Rianimazione

Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva

Dir. Prof. Giorgio Della Rocca

Università Degli Studi di Udine

Gelatine ed anafilassi

Specializzande:

Dott.ssa Seremet L.

Dott.ssa Parisella L.

Tutor:

Dott.ssa Tripi G.

Caso clinico

Punti di discussione

Take home messages

V.M., F, 61 anni

Peso 52 kg, altezza 160 cm

Candidata per osteosintesi tibia sn con placca e viti

Anamnesi

• Sindrome depressiva

• Potus attivo, fumatrice

• Terapia: Citalopram, alprazolam al bisogno

8:30 arrivo al blocco operatorio

Valutazione anestesiologica

• Nega allergie

• Esami ematochimici, ECG, Rx torace: nella norma

• Interventi pregressi: tonsillectomia, correzione dello

strabismo nel 1959.

• Mallampati III, DII e DTM nella norma.

• ASA II

Acquisito consenso anestesiologico per ALR

09:00 pre-sala

•Monitoraggio parametri vitali: NIBP, HR SpO2

•Posizionamento agocannula 17 G Si collega via di infusione e si avvia preload con Gelatine (succinilgelatina)

•Posizionamento maschera venturi FiO2 0.4

•Midazolam 3 mg

•Droperidolo 2.5 mg

09:10

• Blocco eco- guidato n. sciatico sn indotto con

L-bupivacaina 100 mg (2 mg/kg) e posizionamento catetere perineurale

• Comparsa di ponfi sul tronco

• La pz riferisce dispnea

• Comparsa di edema del volto e della lingua con compromissione della meccanica respiratoria

AP 140/90 mmHg

HR 90 bpm

SpO2 99%

AP 100/50 mmHg

HR 50 bpm

SpO2 94%

09:12

•Interruzione infusione di Gelatine (tot 250 mL) → RA

•Si somministra clorfenamina 10 mg ev, ranitidina 50 mg ev, metilprednisolone 125 mg + 250 mg ev

•Si somministra adrenalina 0.3 mg sc

•Pz vigile, dispnoica, reazione orticarioide diffusa, confluente, tirage, stridore al giugulo, edema del collo, viso e lingua e dei tessuti molli periorali, reazione bollosa in evoluzione rapida.

09:20 arrivo del 2° anestesista

• si somministra metilprednisolone 1 gr ev

• si somministra adrenalina ev boli da 10 mcg(tot 30 mcg)

10:00 lieve miglioramentoTrasferimento in TI

AP 85/50 mmHg

HR 50 bpm

SpO2 94%

AP 80/50 mmHg

HR 50bpm

SpO2 92%

AP 100/60 mmHg

HR 60 bpm

SpO2 96%

ore 12:00 dimissione

Pz vigile, collaborante, eupnoica; rush cutaneo assente

FiO2 0.21, SpO2 94%, RR 20 atti/min

AP 120/70 mmHg, HR 95 bpm.

ore 11:00Pz eupnoica

Rush cutaneo in regressione. No tirage, no broncospasmo

FiO2 0.21, SpO2 96%, RR18atti/min

AP 130/70 mmHg, HR 100 bpm.

ore 10:15 Pz vigile, collaborante, in RS,

Aerosol con adrenalina 1 mg e salbutamolo2 mg

FiO2 0.32, SpO2 100%, RR 26att/min

AP 160/60mmHg, HR 110 bpm.

Terapia Intensiva

Sala operatoria

13:30

• Monitoraggio standard (ECG, NiBP, SpO2)

• Si posiziona Maschera Venturi FiO2 0.4

14:10

• Anestesia subaracnoidea: Spazio Subaracnoideo L3-L4 somministrata L-Bupivacaina 0.5% 10 mg

15:16-16:12

• Intervento di osteosintesi con placca e viti tibia sn

13.00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30

FiO2 0.21 0.40 0.40 0.40 0.40 0.21 0,21

L-BUPIV mg 10

CEFAZOLINA gr2

RA (17 G) mL 1000

SpO2 96 97 98 99 98 98 97

EtCO2

140

120

100

80

60

40

Modalità ventilatoria RS RS RS RS RS RS RS

Ore 16:35 : dimissione della PACU

Terapia antalgica post-intervento

Elastomero perineurale n. sciatico sn i.c.:

L-bupivacaina 0.125% 5mL/h per 48 ore

Paracetamolo 1g ev/os ogni 8 ore per 72 ore

Ketorolac 30 mg Se NRS >3 max 2 volte/die

Nel periodo postoperatorio i parametri vitali sono rimasti stabili,

senza problemi respiratori.

Paziente dimessa nella 7° giornata p.o.

Programmati controlli clinici periodici presso l’ambulatorio

ortopedico.

1. Citalopram

2. Omeprazolo 20 mg ore 20

3. Paracetamolo/Codeina 1000 mg al bisogno

4. Seleparina 3800 UI sc ore 20:00 per 21 gg

Terapia farmacologica raccomandata

Decorso postoperatorio

Caso clinico

Punti di discussione

Take home messages

1. Anafilassi perioperatoria e trattamento

2. Preriempimento fluidico

1.

Qual è l’agente responsabile della reazione allergica?

Gelatine?

Midazolam?

Droperidolo?

AL?

1.

Definition :

“a serious, life-threatening generalized or systemic

hypersensitivity reaction” and “a serious allergic

reaction that is rapid in onset and might cause death”

WAO Journal 2011; 4: 13-37

Perioperative anaphylaxis is an important entity in the

context of surgery-related adverse events. Its estimated

incidence varies from 1: 3.500 to 1: 20.000 surgeries,

with a mortality rate ranging from 3 to 9 %. Worldwide,

perioperative anaphylaxis accounts for 9–19% of all

surgical complications and 5–7 % of all deaths during

anesthesia.

Curr Allergy Asthma Rep 2014;14:452

Anafilassi perioperatoria

Segni e sintomi comprendono rapido onset (pochi minuti) con manifestazione:

• Cutanea ( 90%): rash cutaneo, orticaria, eritema, angioedema

• Gastrointestinale: nausea, vomito, diarrea

• Respiratoria: broncospasmo

• Cardiocircolatoria: ipotensione, tachicardia, bradicardia, collasso

Ritardo della diagnosi

• Il paziente sedato non avverte i primi sintomi quali prurito, raucedine, tosse,

vertigini, nausea

• I teli chirurgici possono ostacolare l’indentificazione della reazione cutanea

• Ipotensione, bradicardia, difficoltà di ventilare legate all’anestesia

• Manifestazione tardiva ( ritardo di assorbimanto cutaneo, applicazione del

tourniqet, somministrazione alla fine dell’intervento)

• Una reazione di lieve entità può regredire spontaneamente, esponendo il

paziente a maggior rischio di anafilassi in futuro

Curr Allergy Asthma Rep 2014;14:452

J Investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol. 21(6): 442-453

Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2007

J Investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol. 21(6): 442-453

Trattamento della reazione allergica

2011 Updated Guidelines

Misure generali:

Sospendere il farmaco

Informare il team chirurgico e scegliere un piano adeguato: semplificare , accelerare, terminare l’intervento.

O2 terapia 100%

SSAI Guidelines

Reazione di I grado

Somministrare antistaminico ev

Anti-H1 (difenidramine 25-50 mg o 1 mg/kg , clorfenamine 10 mg )

insieme con

Anti-H2 ranitidina 50 mg.

Trattamento della reazione allergica

2011 Updated Guidelines

Reazione di II o III grado

1. Somministrazione precoce adrenalina ev 10-20 μg, nella reazione di II grado, 100-200 μg del III, in dosi ripetibili ogni 2 minuti fino ad un aumento della PA

2. Supplemento di ossigeno 100% e controllo delle vie aeree

3. Plasma expanders: da preferire i cristalloidi dai 2 ai 10 L/ 20 mL/kg

4. ß2-adrenergic agonists : in caso di broncospasmo: salbutamolo 2.5 mg e adrenalina in aerosol. Broncospasmo refrattario: salbutamolo ev in bolo 100-200 μg in bolo, seguita da 5-25 μg/min ev

5. Corticosteroidi : metilprednisolone 80 mg ev o idrocortisone 200 mg ev, ripetibile ogni 6 ore

6. In caso di ipotensione refrattaria raccomandata somministrazione di noradrenalina ic 0.05-0.1 μg/kg/min

7. IV grado: in caso di arresto cardiaco si applica ACLS

SSAI Guidelines

Protracted uniphasic anaphylaxis is uncommon, but can last for days. Biphasic

anaphylaxis occurs in up to 23% of adults and up to 11% of children with

anaphylaxis. After apparent resolution of symptoms, duration of monitoring in a

medically supervised setting should be individualized

Durata del monitoraggio (dopo la risoluzione della sintomatologia)

I pazienti con compromissione cardiovascolare e respiratoria moderate devono

essere monitorati per almeno 4 ore, e se indicato per 8-10 ore.

Il grado severo richiede un monitoraggio per 24 ore o più.

2011 World Allergy Organization

2.

Pre-riempimento

si o no?

Anesth Analg 1997; 84: 106-10

Minerva Anestesiologica 2007; 73: 213-8

40 patients

ASA I-II

Elective orthopedic surgery

Spinal anesthesia

GROUP A: preanesthetic infusion

of 15 mL/kg of colloids

GROUP B: untreated patients

In conclusion:

1. Use of colloid preload is more effective than

crystalloids in maintaining the CO and hemodynamic

stability in elderly patients

2. Despite colloid preload at the volume studied did not

significantly prevent spinal hypotension

Cristalloid and colloid preload for maitaining cardiac outpunt in elderly

patients undergoing total hip replacement under spinal anesthesia

Plasma substitutes account for 1 to 4 % of perioperative anaphylaxis cases. The

main substances used in surgical procedures include albumin, hydroxyethyl

starch compounds, gelatin, and dextrans.

Gelatin and dextran pose the greatest risk of eliciting an anaphylactic

reaction among Colloids.

Previous medical history of gelatin allergy points out the need to avoid

gelatin-based colloids, since it is associated with an IgE-mediated.

Curr Allergy Asthma Rep (2014) 14:452

Colloidi

L’ incidenza stimata della reazione anafilattica da Gelofusine è di 0.07- 0.15%.

Una reazione anafilattica severa , con grave compromissione cardiocircolatoria si

ha nello 0.007% dei casi.

La reazione è tipicamente di tipo I, IgE mediato sebbene in molti casi non sia

documentata una precedente esposizione all’allergene.

Anesteth Intensive Care 2002 Aug;30(4):481-3

Anaphylaxis to Haemaccel and cross reactivity to Gelofusin.Russell WJ.

As Gelofusin and Haemaccel are both modified gelatine, it seemed likely that cross

reactivity could occur.

Both patients showed similar positive reactions to each agent.

Anaesthesia, 2006, 61, pages 264–268

ERPP (Enanched Recovery Partnership Programme)

Hypervolemia/hypertension

Excessive tissue hydration/edema formation

Hypotermia

Acid-basic balance derangments

Hemostatic disturbances

Hypersensitivity/anaphylactoid/anaphylactic

reaction

Tissue deposition/pruritus

Colloid-associated-interference with organ

function

Systemic advers effects caused by crystalloid

and colloid commonly used perioperativ

IL FATTORE CHIAVE DELL’USO SICURO DELLA TERAPIA INFUSIONALE

E’ SEMPRE BASATO SU UNA APPROPRIATA CONOSCENZA DELLO

SPECIFICO BISOGNO DEL SINGOLO PAZIENTE!

EVITARE IL PRERIEMPIMENTO PRIMA DELLA AS

SE INDICATO, EVITARE I COLLOIDI

CAUTION !!!

I.V. FLUID

HAS NO BRAIN…

USE YOUR OWN !!!