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Décembre 2017

Pathologie biliairePhilippe Sogni

AP-HP, service d’Hépatologie, hôpital Cochin;

Université Paris Descartes & INSERM U-1223, Institut Pasteur

Sogni 2

Plan

• Colique hépatique

• Autres complications

Cholécystite aiguë

Ictère obsructif

Angiocholite

Pancréatite aiguë biliaire

• Conclusion

Sogni 3

Lithiase biliaire (1)

• Pathologie fréquente (20%)

• Le plus souvent asymptomatique (80%)

• Risque de complications : 20% à 20 ans (→

20.000 nouveaux cas / an en France et touche

4 % de la population)

Sogni 4

Lithiase biliaire (2)

Type de calculsCalculs cholestéroliques (> 80 %)

Calculs pigmentaires

Calculs noirs (hémolyse chronique)

Calculs bruns (infection ou malformation)

Lieu de formation : vésicule biliaire

Facteurs favorisantsAge, prédisposition familiale, sexe, ethnie

Alimentation, obésité, dyslipidémie (fibrates)

Grossesse, CO, oestrogénothérapie

Malabsorption des acides biliaires

Sogni 5

Lithiase biliaire (3) : histoire naturelle

Calculs

vésiculaires

Asymptomatiques

douleur = colique hépatique

Obstruction du

canal cystique

Obstruction du

cholédoque (migration)

Cholécystite

aiguë

Cholécystite

chronique (?)

Péritonite

Fistule bilio-digestive

Iléus biliaire

Syndrome de Mirizzi

Ictère obstructif

Angiocholite


Sogni 6

Lithiase biliaire : diagnostic positif

SémiologieDouleur biliaire ou pancréatique

Ictère

Sepsis

BiologieCholestase (cytolyse)

Lipasémie

hyperleucocytose

Echographie hépato-biliaire

Sogni 7

Lithiase biliaire : diagnostic différentiel

Ictère cholestatique avec dilatation des voies biliairesTumeur de la tête du pancréas

Ampullome vatérien

Cholangite sclérosante +/-

Ictère cholestatique sans dilatation des voies bilaires : cholestase intra-hépatiqueCirrhose biliaire primitive

Médicaments

Autres…

Sogni 8

Colique hépatique (1)

• Douleur d’origine biliaire

• Localisation :

Hypochondre Droit + irradiations : hémiceinture droite ou postérieure vers la pointe de l’omoplate droite

• Signes associés : nausées, vomissements

• Durée : longue (plusieurs heures)

• Inhibition de l’inspiration profonde (signe de Murphy)

Sogni 9


Signes négatifs :

Pas de fièvre

Pas d’ictère

Ce n’est pas :

Ulcère duodénal

Douleur basi-thoracique droite (plèvre-poumons)

Pancréatite

Hépatite virale A à forme pseudo-chirurgicale

Sogni 10


Biologie :Bilan hépatique sub-normal

Lipasémie normale

Echographie :Lithiase vésiculaire (typique 8/10 : images hyper-

échogènes arrondies, mobiles, déclives, avec cône d’ombre postérieur)

Signe de Murphy échographique

Pas de dilatation des voies biliaires

Paroi vésiculaire normale

Sogni 11

Calcul vésiculaire (échographie)

Image hyper-échogène, mobile, avec cône d’ombre

postérieur (absence d’épaississement de la paroi

vésiculaire)

Sogni 12


Traitement de la douleurAntispasmodiques (spasfon*)

Antispasmodiques + antalgiques

AINS

Chirurgie programméeCholécystectomie (sous coelioscopie)

Mortalité : 0,01%

Morbidité : traumatismes de la VB, abcès…

Autres traitements = NonDissolution

Lithotritie extra-corporelle

Sogni 13

Cholécystite aiguë (1)

Douleur + fièvre

Sepsis : clinique et biologique

Echographie (+ ASP) (ou TDM)Lithiase vésiculaire

Épaississement de la paroi (dédoublement) (> 3 mm)

Vésicule sous tension, signe de Murphy

Pas de dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques

Sogni 14

Cholécystite aiguë (échographie)

Vésicule tendue à paroi épaissie et dédoublée +

calcul obstruant le canal cystique (avec cône d’ombre postérieur)

TDM

Sogni 15

• Performant mais l’échographie suffit

• Utile pour rechercher les complications (abcès, thrombose porte...)

• Diagnostic différentiel

Sogni 16


• Forme particulière : cholécystite alithiasique

• Malade de réanimation ou post-opératoire

• Vascularite (périartérite noueuse)

• Complications• Péritonite localisée / généralisée

• Cholécystite gangrèneuse

• Abcès sous-phrénique

• Perforation dans organes de voisinage :

• Duodénum : abcès vésiculaire / aérobilie / iléus

• Canal hépatique commun (syndrome de Mirizzi) : abcès

vésiculaire + dilatation des VBIH

Cholécystite aiguë : gravité

Gravité Signes

Faible (grade 1) Absence de signe de gravité modérée ou sévère

Modérée (grade 2) - Élévation des globules blancs (> 18.000)

- Masse palpable hypochondre Dt

- Durée des signes cliniques > 72 heures

- Signes d’infection locale : péritonite biliaire

localisée, abcès péri-vésiculaire, abcès

hépatique, cholécystite gangréneuse,

cholécystite emphysémateuse

Sévère (grade 3) - Dysfonction cardiovasculaire (hypotension +

amines pressives)

- Dysfonction neurologique, respiratoire,

rénale, hépatique ou hématologique

Sogni 17

Cholécystite aiguë : prise en charge

Gravité Prise en charge

Faible (grade 1) Cholécystectomie coélioscopique précoce

Modérée (grade 2) Cholécystectomie coélioscopique précoce

- Gravité des formes gangréneuses ou

emphysémateuses (conversion, morbidité post-

opératoire)

Sévère (grade 3) - Groupe à risque opératoire élevé

- Discussion du drainage de la vésicule par

voie percutanée

Sogni 18

Sogni 19


Hospitalisation en milieu chirurgical (réanimation)

Traitement de la douleur

Réhydratation (aspiration)

Antibiothérapie (gram – et anaérobies) à bonne diffusion dans la bile et après hémocultures (ex . Ceftriaxone 1g /24h)

Chirurgie dans un 2° temps mais précocement

Cholécystectomie coelioscopique (ou laparotomie)

Exploration de la voie biliaire per-opératoire

Prélèvement bactériologique de la bile

Sogni 20

Migration lithiasique (1)

Lithiase de la voie biliaire principale

Asymptomatique

Ictère obstructif

Angiocholite


Sogni 21


Triade dans cet ordre : douleur / fièvre / ictère

Clinique : douleur biliaire

Biologie :

Hyperleucocytose

Cholestase

Cytolyse au début rapidement décroissante

Lipasémie normale

Hémocultures

Sogni 22


Echographie (+ ASP)

Lithiase vésiculaire

Dilatation de la voie biliaire principale

Lithiase intra-cholédocienne (20 – 50 %)

TDM : diagnostic différentiel

Echo-endoscopie haute (se, sp) ou

Bili-IRM

Sogni 23


Ce n’est pas

Tumeur de la tête du pancréas (ictère nu)

Tumeur des voies biliaires

Formes particulières

Ictère obstructif

Choc septique

Pancréatite aiguë (QS)

Sogni 24


Traitement symptomatique : idem

Traitement : 2 options médico-chirurgicales

➢ CPRE avec sphinctérotomie endoscopiqueAssociation echo-endoscopie haute → CPRE

En urgence (48 – 72 h) si sepsis non contrôlé

Cholécystectomie coelioscopique dans 2ème temps

➢ ChirurgieEEH préalable pour vérifier la liberté VBP

Prélèvement de bile, cholécystectomie, cholédocotomieavec ablation des calculs, vérification de la voie bilaire, fermeture sur drain de Kehr

Sogni 25

Cholangio-Pancréatographie Rétrograde

par voie Endoscopique (CPRE)

EndoscopeCholédoque opacifié

par voie rétrograde

(cholédoque dilaté)

Calcul intra-cholédocien

Sogni 26

Pancréatite aiguë biliaire (1)

Tableau de pancréatite

Diagnostic positif

Apprécier la gravité

Orientation vers une origine biliaire

Terrain (femme, pas d’alcool)

Calcul vésiculaire, dilatation de la VBP

Cytolyse initiale

Sogni 27

Pancréatite aiguë biliaire (2)

Diagnostic par imagerie

Echo-endoscopie haute ou

Bili-IRM

Traitement : sphinctérotomie endoscopique

En urgence (< 72h) si pancréatite grave

Séquence écho-endoscopie haute CPRE

avec sphinctérectomie dans le même temps

anesthésique)

Sogni 28

Pathologie biliaire : en pratique (1)

Analyse sémiologique rigoureuse

Douleur biliaire

Ictère ? Sepsis ?

Biologie simple

Bilan hépatique, lipasémie, NFS, hémocultures

Bilan pré-opératoire

Echographie en urgence

Sogni 29


Colique

hépatique

Cholécystite

aiguë

Migration

lithiasique

Douleur +++ ++ +

Fièvre Non Oui Oui

Ictère Non Non Oui

EchographieCalculs

vésiculaires

+ ↑ paroi

vésiculaire

+ dilatation VB

principale

Sogni 30


Colique

hépatique

Cholécystite

aiguë

Migration

lithiasique

Prise en charge

en urgenceAntalgiques

Antalgiques

Antibiotiques

Réanimation

Antalgiques

Antibiotiques

Réanimation

Hospitalisation &

Lieu

d’hospitalisation

Non

systématique

Chirurgie

(réanimation)

HGE* ou

chirurgie

(réanimation)

Traitement

définitif

Chirurgie

programmée

Chirurgie

différée

EEH+CPRE

Chirurgie

programmée

* Service d’hépato-gastroentérologie

ap-hp, service d’hépatologie, hôpital cochin; université ... · 1 décembre 2017 pathologie...

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