Anatomia y Fisiologia del Aparato Digestivo.Metodos y tecnicas anestesicas para cirugia general Dra. Priscila Tllez RomeroResidente segundo ao anestesiologaHospital 1ro de Octubre ISSSTE

El aparato digestivoTubo de 11 metros de largo, desde la boca hasta el ano.Cavidad bucalEsfagoEstmagoIntestino delgadoIntestino GruesoGlndulasGlndulas salivalesHgadoPncreasGlndulas gstricasGlndulas intestinales

APARATO DIGESTIVODigestinAbsorcin de lquidos, electrolitos y nutrientesEliminacin de productos de desechoMetabolismo de materiales exgenos y de medicamentos

Cavidad bucalLabiosLenguaDientesGlndulas salivaresIstmo de las faucesAmgdalas

Se divide en:El vestbulo, se encuentra entre los labios y las mejillas por fuera y las encas y dientes por dentro.Espacio similar a una hendidura que se comunica con el exterior a travs de la fisura oral, el tamao de esta va a controlarse a travs de los musc. Orbicular de la boca, buccinador, risorio, depresores y elevadores de los labios.

La propia cavidad bucal, dentro de los arcos alveolares, encas y dientes.

Paredes laterales.Formadas por las mejillas, que estn constituidas por el M. buccinador, cubiertos por fuera de fascia y piel y por dentro de mucosa.

En posicin opuesta al segundo molar superior existe una pequea papila en la mucosa que marca la abertura del conducto de la glndula partida.

Techo.Se forma con el paladar duro por delante y el paladar blando detrs.

Piso.Lo integran los dos tercios anteriores de la lengua y la reflexin de la mucosa de los lados de la lengua a la enca en la mandbula.En la lnea media, un pliegue de mucosa llamado frenillo de la lengua une la superficie inferior de la lengua con el piso de la boca

Irrigacin.La irrigacin de la boca se da por las arterias labiales, originadas en las arterias faciales a nivel de la comisura labial, formando un crculo alrededor de la boca.

Las venas forman un plexo que drena en la vena facial y en las venas submentonianas.

Inervacin sensitiva.El techo esta inervado por los nervios palatino mayor y nasopalatino.las fibras musculares transcurren por el nervio maxilar.

El piso recibe inervacin del N. lingual, rama del mandibular.

La inervacin de la mejilla proviene del N. bucal, rama del mandibular.

FuncionesAntibacterialAmortiguadorDigestinMineral-izacinLubricacinCubiertaAntifngicaAntiviralAnhidrasa carbnicaAmilasa, mucina y lipasaCistatinas, histatinas, protenas ricas en prolina MucinasAmilasa, cistatina, mucina, protenas ricas en prolina HistatinasCistatina y mucinaAmilasa, mucina y peroxidasaFunciones de la saliva

El proceso de la deglucinFase oral: Proceso voluntario. La lengua comprime el bolo contra el paladar y lo empuja hacia atrs.Fase farngea: Acto reflejo.El paladar blando se eleva y cierra la cavidad nasal.La epiglotis desciende y cierra la trqueaSe inicia un movimiento peristltico que impulsa el bolo hacia la faringe.

FaringeTubo musculoso comn a los aparatos digestivo y respiratorio.Base del crneo hasta la boca del esfago (c6).Mide aprox. 14 cm

Comunica con:La boca a travs del istmo de las faucesEl esfagoLas fosas nasales a travs de las coanasLa laringe a travs de la glotisEl odo medio a travs de las trompas de Eustaquio.

NASOFARINGE : Cubico, desde la base del crneo hasta el borde libre del paladar blando.OROFARINGE : Se extiende desde el borde del paladar blando hasta el borde inferior del hioides. FARINGOLARINGE: Forma de embudo, se extiende desde el borde inferior del hioides, hasta el cricoides

Son estriados, 5 pares y simtricos, se dividen en constrictores y elevadores:MUSCULOS CONSTRICTORES:Constrictor superior : Apfisis basilar del occipital, hasta la hoja interna de la apfisis pterigoides.Constrictor medio: Por debajo del precedente, se origina en el hioides.Constrictor inferior: Se inserta en el borde posteroexterno del cartlago ycara externa del cartlago cricoides.

MUSCULOS

MUSCULOS ELEVADORESEstilofaringeo: desde la apfisis estiloides, hasta la aponeurosis farngea lateral, borde de la epiglotis, el cartlago tiroides y el cartlago cricoides.Faringoestafilino o palatofaringeo: es el pilar posterior del velo del paladar , desde la base de la vula hasta las paredes laterales de la faringe.

IRRIGACION

Arteria farngea inferior: rama de la cartida externa.Pterigopalatina (farngea inferior): rama de la maxilar interna y palatina inferior y de la tiroides superior.

DRENAJE VENOSO: por el plexo superficial y profundo, se comunica hacia arriba con las venas vidianas , pterigopalatinas y menngea, hacia abajo sus ramas eferentes son las venas farngeas que terminan en la vena yugular interna.

LINFATICOS

Rinofaringe: Ganglios retrofarngeos y en la cadena yugular alta .Orofaringe: en la cadena yugular media y en los ganglios subdigstricos.Hipofaringe: en la cadena yugular media e inferior, siguiendo los linfaticos esofgicos, en las cadenas mediastnicas.

EsfagoTubo muscular de unos 25-28 cm que comunica la faringe con el estmago.Trayecto oblicuo hacia abajoDe C6 a T103 segmentosAtraviesa el diafragma por el hiato esofgicoTiene dos esfnteres, uno superior y otro inferior

Irrigacion

Arterias tiroideas der e izquierda

Arterias bronquiales y de la misma aorta

Gastrica izquierdaVenas:Nacen del plexo submucosoDrenan a tiroideas, bronquiales, acigos, pericardicas y venas del diagragma

InervacionPor neumogastrico izquierdo y derechoAdemas por los plexos de Meissner o Auerbach

Esfago: EstructuraCapa mucosa: epitelio plano estratificado no queratinizado formando plieguesCapa submucosa: tejido conjuntivo. Nervios, vasos, fibras y glandulasCapa muscular: celulas musculares lisas circulares y longitudinales, responsables de movimientos peristlticosCapa adventicia de tejido conjuntivo sirve de union

Esfago: fisiologa EESOndas de contraccin de la musculatura lisa.3 ondas de presinEmpujan el bolo hacia el estmagoEEIAfectado en diversas patologias

Estmago: AnatomiaParte dilatada del tubo digestivo donde se completa la digestin mecnica y contina la digestin qumica.El bolo alimenticio se transforma en una papilla llamada quimoEl esfinter pilrico regula el vaciado gstrico

Estomago : AnatomiaDesde el cardias T11 hasta el piloro L1

Fundus, cuerpo, antro y piloro

Curvatura mayor y menor

Internamente tiene pliegues de mucosa

Estmago: histologa

Estmago: glndulas gstricasContiene cuatro tipos de clulas:Clulas zimogenas: Producen pepsingeno. En contacto con el cido clorhdrico se transforma en pepsina, enzima que degrada las protenas. En el antro pilrico segregan lipasa gstrica, que acta sobre algunos lpidos.Clulas parietales: Producen cido clorhdrico.Clulas mucosas: Segregan mucosa alcalina protectora de la pared del estmagoEndocrinas:que liberan gastrina, somatostatina, histamina o serotoninaGlandulas piloricas: mucus para lubricar

IrrigacionArterias gastrica derecha e izquierda

Arteria gastroduonenal

Ramas del tronco celiaco y arteria hepatica comun y de la esplenica

65% lo recibe la mucosa

InvervacionMixtaEspinales T6 A T8Fibras motoras y aferentes sensitivasParasimpatico: nervio vago der e izqHacen sinapsis con celulas del plexo submucoso de Meissner y AuerbachEmiten fibras hacia celulas y glandulas secretoras y musculo liso gastrico

FisiologiaDepositoDisgregacion mecanicaDigestion quimicaTransporte y vaciamiento

Ciclo de motilidad migratoria interprandialRegulado por el nervio vagoGanglios prevertebrales (simpaticos)Plexo mienterico y submucoso

Control de la motilidad y vaciamiento

Estimulada: gastrina, acetilcolina, motilina e histamina

Inhibida: somatostatina, colecistocinina y peptido inhibidor gastrico

Secrecin * Muco * HCl * Proteasas (Pepsinogeno, renina coagula la proteina de la leche) * Hormonal (Gastrina) * Otros (Enzimas, factor intrnseco para absorcin de B12 en intestino)

DuodenoNivel L1-L3

30 cm

Desde esfinter pilorico-angulo duodenoyeyunal

4 porciones

En la 2da :ampula de Vater

Capa serosa, muscular longitudinal y circular

Pliegues como valvulas conniventes

Pancreaticoduodenales anterior, posterior e inferiorRamas del tronco celiaco y a su vez arteria hepaticaInervacion Mixta:Simpatico: pasan por ganglios celiacos y mesentericosParaS: nervio vagoIrrigacion e Inervacion

Duodeno: fisiologiaDigestion

Secreciones pancreaticobiliaresControl de motilidadProduccion de hormonas:Secretina (pepsina y jugo pancreatico)Colecistocinina (contracc vesicular-vacia vesicula- y enzimas pancreaticas)Peptido Inhibidor Gastrico (dism activ motora de estomago)Somatostatina(motilidad y secrecion gastricas, enzimas, contraccion vesicular, motilidad)Motilina(contraccion intestino y vesicula)Serotonina (secrecion y motilidad intestinales)

Intestino Delgado: Anatomia6 metros, duodeno, yeyuno, ileonYeyuno e ileon reciben irrigacion de ramas de la mesenterica superiorINERVACION INTRINSECA: plexo mienterico y submucosoINERVACION EXTRINSECA:Ganglio mesenterico superior y nervio vago4 capas: mucosa, submucosa, muscular y serosaVaciamiento gastrico, motilidad y absorcion:

Colecistocinina

Secretina

Peptido Inhibidor Gastrico

Intestino Delgado: FisiologiaAbsorcion de aguaAbsorcion de iones (Na, Cl, Ca)Digestion y absorcion de carbohidratos (glucosa)

Digestion y absorcion de proteinas (aminoacidos)Digestion y absorcion de grasas (acidos grasos)

Intestino gruesoDe ileon a canal analDiferencias: mayor calibre, menor longitud, tenias, haustras, mayor absorcion y desplazamiento de contenido.Colon RectoCanal analApendice

Irrigacion e InervacionMesenterica superior y ramas ileocolica, colica derecha y colica media para colon proximal

Mesenterica inferior y sus ramas colica izquierda, arterias sigmoideas y hemorroidales para el colon distal y el recto superiorRectal media de la iliaca interna interna para rectoRecta inferior de la A pudenda para el canal analSimpatica originandose desde T8 a L3, por los ganglios celiaco, mesenterico superior e inferior

Parasimpatica por el nervio vago en la porcion proximal y de raices S1 a S4 formando nervio esplacnico y pudendo

Intrinsecos:Plexo de Auerbach mientericoPlexo de Meissner submucoso

Intestino grueso: FisiologiaCOLON

90% de liquido se reabsorbe y electrolitos

Absorbe Na, K

Tambien cloruros y bicarbonato

Secreta moco a lo largo de todo el colonRECTO

Principal funcion es la continencia que depende de:Consistencia y volumen de las hecesReservorioEstado esfintericoFactores sensorialesFactores mecanicos

Tema 3Aparato Digestivo

Hgado: AnatomiaGlndula ms grande del organismoPeso 1,5 kg (sin sangre)Friable y compresibleConsistencia blandaDividido en 4 lbulos:IzquierdoDerechoCaudadoCuadrado

Hgado: IrrigacionRecibe sangre de la vena porta, procedente del intestino (aporta 85% de oxigenacion al higado y nutrientes).Recibe sangre de la arteria heptica rama del tronco celiaco (aporta irrigacion y oxigeno a conductos biliares)Las venas de los lobulillos confluyen en la vena heptica, y suprahepatica que llevan sangre a la cava inferior.

Hgado: ConductosSe originan en los conductillos intralobulares entre celulas

Entre ellos hay espacios porta, triangulares, una rama de laarteria heptica, una rama de lavena porta, un capilar linftico y un conductillo biliar, que recoge labilis producida por los hepatocitos

Higado: ConductosSe anastomosan en el hilio

Forman los conductos biliares derecho e izquierdo

Conducto hepatico comun

Cistico y comun = Coledoco

Higado: Inervacion

Plexo solar

Plexo diafragmatico: neumogastrico izquierdo y frenico derecho

Hgado: funcionesReservorio sanguineoSecrecin de bilisMetabolismo de los glcidos (gluclisis, glucogenlisis y gluconeognesis)Metabolismo de los lpidos (sntesis de colesterol y lipoprotenas)Metabolismo de protenas (degrada aminoacidos)Eliminacin de toxinas y hormonasSntesis de factores de coagulacinDepsito de muchas sustancias (hierro, vitaminas,cobre)Eliminacin de eritrocitos envejecidos por las clulas de KupfferActivacin de vitamina DFormacin y excrecin de bilirrubina por degradacin de la hemoglobina

Hgado y vescula biliarLa bilis emulsiona las grasas, neutraliza la acidez del quimo, y favorece la absorcin de los cidos grasos.Contiene sales biliares, protenas, colesterol y hormonas, adems de pigmentos de color verdoso (bilirrubina).Es producida por los hepatocitos, vierte a los canalculos biliares, que desembocan en los conductos biliaresSe almacena temporalmente en la vescula biliarEs liberada cuando el alimento llega al duodeno

Pncreasrgano de forma cnica, de unos 25 cm de longitud y 5 de grosor.Glndula mixta: los islotes de Langerhans segregan insulina y glucagn, que regulan el metabolismo de los glcidos.Como glndula exocrina fabrica jugo pancretico.

Pncreas: el jugo pancreticoContiene enzimas: amilasa pancretica, lipasa pancretica, tripsina, quimotripsina, peptidasa, nucleasas pancreticas y bicarbonato.Llega al duodeno a travs del conducto de Wirsung, que se une al coldoco y desemboca en la ampolla de VaterExiste tambin un conducto accesorio

Pncreas: IrrigacionPancreaticoduodenales superiores, originan de la mesenterica superior

Arterias pancreaticas provenientes de la arteria esplenica y pancreatica inferior proveniente de la arteria mesenterica superior

Arteria pancreatica dorsal proveniente de la esplenica

Mtodos y tcnicas anestesicas para ciruga general

Trabajo cotidianoMayor porcentaje de procedimientosDesde ASA I a IVAdecuada evaluacion preoperatoriaAdecuada estrategia anestesica

Ideal valoracion preoperatoria completa

Excepto en extremas urgencias

Trastornos gastrointestinales anormalidades de liquidos y electrolitos

Considerar a pacientes con patologia abdominal de urgencia como Estomago Lleno

Mejorar en lo posible las condiciones clinicas

FarmacologaDisminuir la secrecin de cido gstrico, alcalinizar el que ya existe y facilitar su evacuacin. El objetivo final es la prevencin de la broncoaspiracin Sindrome de Mendelson: volumen es >25 ml, pH

FarmacologaAnticidos orales no particulados: 15-30 ml de citrato sdico 0.3 molar, 20 min. antes de la inducin anestsica, con duracin de una a tres horas.Px ocluido aumenta volumen gstrico sin neutralizar el pH y pudiendo desencadenar el vmito.Tambin en el insuficiente renal muy evolucionado hay que tener especial cuidado por el aporte de base que supone.

Inhibidores de la bomba de protones: Omeprazol 40 mg I V, 30 min antes de la induccin. Incrementando vida media de los bloqueantes neuromusculares despolarizantes y no despolarizantes. Por su interaccin con el citocromo P-450, tambin aumenta la vida media de la fenitona y diazepam.

Antagonistas de los receptores H2 de la histamina: Ranitidina 50-100 mg IV, una hora antes de la induccin. No modifican el contenido ya existente, por ello tienen escaso efecto en la oclusin intestinal.

Metoclopramida: 20 mg IV 30 a 90 minutos antes de la induccin Efecto a nivel central antidopaminrgico y a nivel perifrico, estimulando la liberacin de acetilcolina.Efecto farmacolgico adecuado en pacientes con estmago lleno: incrementa la presin del esfnter esofgico inferior, relaja el ploro y el duodeno y aumenta la motilidad del intestino delgado.

Adems de propiedades antiemticas por efecto central.Efectos secundarios extrapiramidalesContraindicado en oclusin intestinal, por poder provocar, al aumentar la motilidad, una perforacin intestinal secundaria.

Profilaxis-tratamiento antibiticoMonoterapia: piperazilina/tazobactam, meropenem o imipenem/cilastatina) Terapia combinada: aminoglucsido+clindamicina o metronidazol, aztreonam + clindamicina, ciprofloxacino + metronidazol, cefalosporina de 3 o 4 generacin + clindamicina o metronidazol)

Sonda nasogstricaEsfnter esofgico inf. es incompetente con presiones intragstricas >20 cmH2O, que se superan fcilmente con maniobras de Valsalva, tos y ventilacin manual con presin positiva.La sonda permite la descompresin de la cmara gstrica, no garantiza evacuacin completa de contenido intraluminal e impide la integridad de esfnter esofgico inf.

Preoperatorios para ciruga abdominalFuncionamiento hepatico y proteinasHb y HtoEKGEstudios radiograficosUrea y creatinina y electrolitosAdecuada cantidad de sangre disponible

Tcnica anestsicaEn ciruga abdominal baja (hernia inguinal) puede ser suficiente niveles anestsicos de T 4-6. La ciruga abdominal alta precisa niveles altos T2-4, con las consiguientes alteraciones respiratorias, bloqueo de fibras cardioaceleradoras e incomodidad para el paciente. An as el bloqueo puede ser incompleto.

Entre las ventajas del bloqueo central, figuran el mantenimiento de los reflejos larngeos, que el bloqueo simptico mejora la perfusin intestinal y la mejor analgesia postoperatoria.

Como inconvenientes: precisa cooperacin del paciente, niveles torcicos altos pueden comprometer la ventilacin, el bloqueo simptico puede provocar hipotensin profunda y bradicardia. Adems, en caso de fallo de tcnica, se plantea la necesidad de una anestesia general de alto riesgo, y de forma poco reglada.

De todos modos, un porcentaje elevado de los casos precisar anestesia general.Con ventajas como el permitir la proteccin de va area, adecuada ventilacin y control hemodinmico.

Inconvenientes como el riesgo de aspiracin durante la induccin y reacciones hemodinmicas adversas a los anestsicos generales.

Induccin de secuencia rpida Paciente durante la induccin: en decbito supino y posicin de sniffing. Maniobra de Sellick hasta comprobar la correcta colocacin del tubo e neumotaponamiento, lo ms rpido posible desde la prdida de conciencia.

La secuencia clsica consiste en: Desnitrogenacin con FiO2 de 1 durante 2 3 min, o bien 4 inspiraciones mximas con FiO2.Administracin de un agente hipntico y maniobra de Sellick.Bloqueo neuromuscular con succinilcolina o rocuronio inmediatamente despus del hipntico, e intubacin endotraqueal rpida con neumotaponamiento.

LAPE: repercusin: en la mecnica ventilatoria, tendencia a hipotermia y prdidas insensibles,Manipulacin intestinal y mesenterio puede causar disminucin de capacidad residual funcional, hipoxemia e hipo (PEEP), y repercusin hemodinmica, liberacin de PG F1alfa, con hipotensin y taquicardia.

Fluidoterapia restrictiva, guiada por la monitorizacin del paciente con doppler esofgico para optimizar el manejo.Terapia inotropa precoz, para optimizar el oxgeno tisular, mejora los resultados tras ciruga abdominal. Trasfusin sanguinea en caso necesario.

Procedimientos quirurgicos de abdomenHigadoVias biliaresBazoPancreas estomagoIntestino delgadoColon Apendice HerniasTrauma abdominal

ColecistectomiaLitiasis biliar en 95%ANESTESIA:Anestesia generalUso de halogenadosEvitar RMND de alta biotransformacion hepatica y eliminacion biliar: pancuronio, vecuronio y rocuronioDe eleccion: atracurio y cisatracurio

Anestesia regional como alternativa

Valorar uso de opioides

Aumentan tono de las vias biliares

Dificulta la exploracion de vias biliares o colangiografias transoperatorias

Traumatismo hepaticoComun en trauma abdominal no penetranteTrauma directo, compresion entre costillas o desgarrosTmb por heridas penetrantes por arma blanca o proyectilesEn el peor de los casos se presenta con gran distension y shock hipovolemico

ANESTESIA:

Anestesia general con intubacion de secuencia rapidaSe considera como estomago lleno con gran probabilidad de regurgitacionMonitoreo invasivo con cateter venoso centralLinea arterialManejo encaminado a reestablecimiento de vitales

BazoComunmente afectado en traumatismos contusos4ta parte de lesiones contusas de visceras abdominalesANESTESIA:Anestesia general con intubacion endotraqueal obligatoriaSecuencia rapida

Se considera como estomago llenoControl de la volemia es prioritarioDos accesos venososReemplazo oportuno de liquidosEstrecho seguimiento de vitalesControl de diuresis con sonda Foley

Colecistectomia Laparoscopica

Insuflacion de gas para visualizacion y manipulacion de cavidad abdominal

Dioxido de carbono es el gas de eleccion

Se absorbe rapidamente por cavidad peritoneal

METODO ANESTESICO

Anestesia regional o generalBloqueo peridural excelente relajacin muscularMayor riesgo de regurgitacion y broncoaspiracionEs necesario sedacion para tolerar el procedimientoAnestesia general balanceada es de eleccion

Cirugia de EstomagoLa mayoria son electivasOptimizar estado fisico del pacienteEsperar sangrado moderado y tiempo quirurgico prolongadoAnestesia general o tecnica mixta son las indicadasAcceso venoso centralReposicion oportuna de sangrado transoperatorio

Plastias (hernias)La mayoria se reparan en condiciones electivasNecesita una relajacion muscular completaAnestesia local: realizada por el mismo cirujano con grandes volumenes de anestesicoDe eleccion la anestesia regional peridural o subaracnoidea

Bloqueo sensorial T6-T9 para hernia inguinalBloqueo sensorial T4 para hernia umbilical y supraumbilicalVentaja: capacidad de realizar esfuerzo abdominal para localizar la herniaAnestesia general esta indicada en grandes defectos herniarios o cuando se manipulara hemiabdomen superiorRespuesta vagal: al traccionar cordon espermatico o traccion peritoneal

Cirugia de Intestino Delgado y GruesoDesde electiva o autenticas urgencias

Dependera del diagnostico preoperatorio:Sndromes quirrgicos: la peritonitis y la oclusin intestinal.

PeritonitisRuptura de las barreras anatmicas normales. Los microorganismos contenidos en el intestino y otros rganos abdominales penetran en la cavidad peritoneal estril, ocasionando la peritonitis.

PERITONITISContaminacin bacterianaE. Coli (BGN), estreptococo, neumococo y enterococo y anaerobia (Bacteroides Fragilis) Irritacin qumica. Perforacin intestinal (ulcus gastroduodenal, diverticulitis aguda perforada, perforacin secundaria a oclusin intestinal

Oclusin intestinalPatologa que impide la progresin del contenido intestinal, con repercusin local y sistmica variable:Obstruccin mecnica simple: Cuerpos extraos intraluminales (ileo biliar, fecaloma) Lesiones parietales (tumores, estenosis inflamatorias)Compresiones extrnsecas (bridas)

Oclusin intestinalObstruccin mecnica, con compresin del pedculo vascular: Vlvulos, hernias, eventraciones estranguladas. Oclusin funcional: Peritonitis, hemoperitoneo.

Intestino DelgadoLa extensin y duracin de la ciruga dependen del diagnstico preoperatorio y de los hallazgos quirrgicos. La eleccin de la tcnica anestsica se fundamenta en el tipo de patologa y el entorno clnico del paciente. Puede ser necesario el ingreso a la unidad de cuidados intensivos para el seguimiento de su manejo mdico.

INTESTINO GRUESO Los procedimientos realizados incluyen el drenaje de abscesos, colostoma, hemicolectoma o colectoma para corregir problemas como el adenocarcinoma, divertculos, el infarto, el traumatismo penetrante o cerrado, y la colitis ulcerativa.

ApendicectomiaSi es No complicadaBuenas condiciones generales Deshidratacion leve De eleccion: bloqueo peridural o subaracnoideoComplementado con sedacionNivel sensorial T4

En apendicitis complicadas o de diagnostico incierto:LAPEDe eleccion: Anestesia general BalanceadaProbable hipovolemiaSonda nasogastrica, sonda FoleyReposicion de volumen oportuna

Trauma AbdominalLos pacientes se consideran con estmago lleno.Influjo del alcohol u otras drogas.Los datos abdominales pueden enmascararse por alteraciones en el estado de la conciencia a causa del uso de drogas o por trauma crneo enceflico. Puede existir prdida sangunea importante con hipotensin marcada.

En el caso de fractura mxilo-facial severa, la sonda gstrica debe ser introducida a travs de la boca, con el fin de prevenir la insercin inadvertida del tubo a la cavidad craneana a travs de una fractura de la placa cribiforme del etmoides.Instalar sonda vesical permanente.

Canalizar dos accesos venosos de grueso calibre (catter 14 16); y en los casos en que se presente descontrol hemodinmico aplicar catter venoso central y lnea arterial, para el monitoreo continuo transanestsico de la presin venosa central y gases arteriales.

Antes de iniciar la anestesia realizar el monitoreo del paciente y preoxigenar al 100%. La anestesia regional (bloqueo peridural o subaracnoideo) es adecuados a aquellos pacientes que no presentan compromiso abdominal extenso, mltiple y sin desequilibrio hemodinmico.

La anestesia general est indicada en pacientes con hipotensin severa por hemorragia y en aquellos que presentan mltiples lesiones traumticas a otros niveles.La eleccin de la tcnica de induccin de la anestesia con el uso de relajantes musculares no despolarizantes debe valorarse en relacin con el entorno clnico de cada caso en particular.

La tcnica de intubacin en secuencia rpida es de eleccin, si no existe contraindicacin especfica; el uso de succinilcolina es apropiado.El manejo del paciente con trauma abdominal debe dirigirse a la restauracin de las funciones vitales y la optimizacin de la oxigenacin y de la perfusin tisular.

***The GI tract, pancreas, and liver are responsible for digestion; absorption of fluids, electrolytes, and nutrients; removal of waste products; and metabolism of medications and other exogenous materials.The epithelial lining of the GI tract is larger than a tennis court. These epithelial cells have a rapid turnover, with a lifespan of 3 to 7 days, and have considerable interaction with endogenous and exogenous materials.The enteric nervous system ( Chapter 138 ), which is composed of a complex array of neurons and ganglia organized around the myenteric (Auerbach) and submucosal (Meissner) plexus located within the wall of the esophagus, stomach, and intestinal tract, contains between 10 and 100 million neuronsequal to the total number in the spinal cord. Although it is an independent nervous system, complex interactions with the autonomic and central nervous systems are necessary for normal function. Recent evidence suggests abnormal interactions among the enteric, autonomic, and central nervous systems in the development and continuation of symptoms in functional bowel disorders such as irritable bowel syndrome ( Chapter 139 ).The immunologic system of the GI tract is the largest immune organ in the body ( Chapter 42 ). It consists of luminal and epithelial barrier defenses, cellular components such as T and B cells, and noncellular inflammatory mediators. It has the overwhelmingly complex task of coexisting with luminal antigens (food), host proteins, and commensal bacteria while simultaneously differentiating these good antigens from bad antigens such as pathogenic bacterial proteins and transformed epithelial cells. The GI immune system plays a role in systemic autoimmune disorders and immune tolerance.The GI endocrine system is stimulated by the ingestion of food. Secretion of hormones from endocrine cells responds to nutrients and to stimulation from the central nervous system.The motility of the GI tract depends on a complex interaction between smooth muscle and the enteric nervous system. The interstitial cells of Cajal act as pacemakers of the GI tract and are responsible for the smooth, orderly transport of material from the mouth to the anus ( Chapter 138 ).With aging, the GI tract undergoes numerous changes. Epithelial cells interact with the environment and, given the appropriate genetic background, may undergo neoplastic transformation. Colon cancer ( Chapter 203 ) is the second most common malignancy in the United States, and the GI tract collectively has more cancers than any other organ in the body.

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