APENDICITA ACUTA

Este denumita boala tineretii, deoarece survine cu precadere intre 10 – 40 de ani, in perioada de maxima dezvoltare a aparatului limfatic si a bolilor infectioase. Reprezinta cea mai frecventa urgenta abdonminala.

ETIOPATOGENIE TEORIA INFECTIOASA - cauza determinanta a apendicitei acute este infectia microbiana (E.Colli, streptococ,

Clostridium perfrigens, Bacillus funduliformis) TEORIA ENTEROGENA – microbii provin din lumenul apendicelui, strabat mucoasa lezata si infecteaza peretele

(corpi straini, coproliti, cicatrici fibroase dupa un puseu anterior de apendicita acuta, tumori, rareori diverticuli) TEORIA HEMATOGENA – microbii ajung la apendice pe cale sangvina de la un focar de infectie. Aceasta ipoteza

este valabila mai ales la copii, dupa bolile infectioasa. Infectia se poate produce si de la focare din apropiere (femeile cu anexita). Factorii de tip ischemic (tromboza arterei apendiculare), favorizeaza dezvoltarea infectiei. La copii s-a descris si o apendicopatie oxiurica determinata de prezenta parazitilor intestinali la acest nivel

ANATOMIE PATOLOGICAFORME ENDOGENE

CATARALA (CONGESTIVA) – apendicele si mezoul sau sunt congestionate, tumefiate, cu edem si hipervascularizatiea seroasei. Mucoasa este congestionata

FLEGMONOASA ( PURULENTA, SUPURALA, EMPIEM APENDICULAR) – apendicele este marit de volum, turgescent si friabil, continand un lichid purulent sub tensiune. Mezoapendicele foarte infiltrat este friabil. Seroasa este acoperita de false membrane de fibrina.mucoasa prezinta ulceratii si necroze. In cavitatea peritoneala se constata prezenta unui exsudat clar sau tubure (sero-purulent sau purulent), inodor sau fetid.

GANGRENOASA - leziunea poate fi limitata ca o pata sau poate cuprinde apendicele in totalitate, realizand aspectul de „frunza vesteda”. Apendicele este tumefiat, cu zone de necroza a peretelui. La nivelul mucoasei se constata ulceratii intinse. Seroasa este acoperita de false membrane de fibrina. Vasele apendiculare sunt trombozate. In peritoneu se gaseste revarsat purulent, fetid si hiperseptic

FORME EXOGENE – se caracterizeaza prin propagarea infectiei in afara apendicelui. Se realizeaza o zona de efractie parietala cu margini sfacelate. Revarsatul purulent fetid, insotit uneori de gaz sub presiune este prezent. Perforatiile survin in faza de apendicita acuta flegmonoasa sau gangrenoasa.

Revarsarea rapida a germenilor in cavitatea peritoneala determina o peritonita acuta secundara, difuza. Daca evolutia a fost mai lenta, apar aderente, initial laxe, apoi stranse, greu de disociat. Rezulta o peritonita localizata (bloc apendicular).SIMPTOMATOLOGIE

Durere abdominala – apare in plina sanatate sau pe fondul unui usor disconfort digestiv, dar care creste treptat in intensitate. Debutul brusc ca o durere paroxistica localizata periombilical sau in epigastru poate sugera debutul unui sindrom ocluziv, reprezentand „colica apendiculara”. Durerea isi poate schimba sediul, fiind localizata de bolnav dupa cateva ore sau zile in FID. Initial bolnavul este agitat si mereu isi schimba pozitia. Dupa cateva ore va evita miscarile si mersul, care ii agraveaza suferinta. Pozitia antalgica consta in flectarea coapsei drepte si usoara abductie.

Inapetenta – este un semn precoce si constant dar nespecific. Grata si varsaturile sunt mai tardive si nu preced durerea

Tulburarile de tranzit – constipatia este frecventa, uneori pana la oprirea tranzitului. Administrarea de purgative este periculoasa deoarece creste riscul de perforatie.

Frisoanele, febra peste 38 grade sugereaza perforatia La INSPECTIE se constata diminuarea miscarilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept. Daca tuseste,

bolnavul acuza dureri in FID si imobilizeaza cu ambele maini peretele abdominal din regiunea FID. La PALPARE, incepand din FIS spre FD, mobilizeaza gazele din colon, cu distensia cecului si miscarea peretelui

abdominal, ceea ce poate accentua durerea in FID (ROVSING). Iacobovici a descris in apendicita acuta o zona dureroasa, triunghiulara, delimitata medial de marginea externa a dreptului abdominal, inferior linia ce uneste SIAS si lateral de linia ce uneste ombilicul cu SIAS dreapta. Punctul dureros descris de McBurney se afla situat aproximativ la jumatatea distantei dintre ombilic si SIAS dreapta. Extinderea rocesului inflamator apendicular determina aparitia semnelor de itritatie peritoneala, care alcatuiesc triada simptomatica, considerata caracteristica pentru apendicita acuta de catre Dieulafoy: durere in FID, hiperestezie cutanata (evidentiata prin ciupire usoara, atingerea tegumentelor, alunecarea degetelor pe tegumente), aparare musculara in FID.

Semnu LANZ – diminuarea sau chiar disparitia sensibilitatii cutanate in FID Manvra BLUMBERG – depresiunea brusca a peretelui abdominal, dupa o palpare profunda, determina

intensificarea brutala a durerii si este carcateristica iritatiei peritoneale Semnul MENDELPOT sau al CLOPOTELULUI – percutia superficiala a peretelui abdominal constata ca durerile au

intensitate maxima in FID Manevra PSOAS – ridicarea membrului inferior drept intins determina accentuarea durerilor in FID in timpul

compresiunii fosei de catre examinator si la bolnavul in decubit dorsal. AUSCULTATIA – releva diminuare a zgomotelor intestinale in faza de ileus paralitic TR/TV – dureri pe fata laterala dreapta a rectului sau a fundului de sac vaginal drept. Se mai pot constata colectii

lichidiene in fundul de sac Douglas. TV permite si diagnosticul diferential cu afectiuni ginecologice.PARACLINICLABORATOR: leucocitoza10 000/mmc, in perforatie ajung pana la 20 000/mmc, VSH marit, sediment urinar normal (ajuta la diferentierea de o afectiune renala)RX ABDOMINALA(RENALA) SIMPLA, ECHOGRAFIA RINICHILOR SI UROGRAFIA – utile in diagnosticul diferential, foarte rar, in caz de perforatie poate apare pneumoperitoneu.CT – stabileste diagnosticul de apendicita acuta flegmonoasaEVOLUTIE – repausul, regimul hidric, antibioterapia si punga cu gheata pot determina o remisiune temporara a simptomelor dar cu risc de aparitie in orice moment a unor complicatii grave.

Plastron apendicular (bloc apendicular, peritonita localizata cu plastron) – apre de obicei la 24 – 72 ore de la debutul crizei. Sub tratament medical se poate remite sau evolueaza spre abces apendicular si peritonita generalizata.

Abces apendicular – in localizari retrocecale si mezoceliace. Clinic, starea generala se agraveaza in continuare sau dupa o perioada de aparenta remisiune. Abcesul poate fistuliza la piele, intr-un organ cavitar sau mai frecvent in peritoneu (peritonita in 2 si 3 timpi)

Peritonita generalizata – complicatie grava, care se produce intr-un interval de 1-2 zile de la debutul clinic al apendicitei acute. Tranzitul intestinal este oprit. Starea generala este alterata. In formele evoluate, bolnavul este socat.

Peritonita acuta, secundar generalizata in 2 timpi – dupa o remisiune spontana, urmeaza o perioada de agravare a simptomatologiei, generalizata in tot abdomenul, datorita unei peritonite acute generalizate, care reprezinta timpul al doilea

Peritonita acuta secundar generalizata in 3 timpi: 1. Apendicita acuta 2. Plastron apendicular 3. Fistulizare in marea cavitate apendiculara

APENDICITA LA TINERI - stabilirea diagnosticului este mai dificila decat la adulti, datorita incapacitatii de a obtine o anamneza corecta si datorita frecventei crescute a afectiunilor gastrointestinale in copilarie. Progresia rapida a perforatiei apendiculare si incapacitatea epiplonului incoplet dezvoltat de a limita si de a localiza perforatia determina o crestere a ratei moriditatii. Regimul terapeutic consta in: apendicectomie de urgenta, antibioterapie intraperitoneala, drenaj transperitoneal si administrare de antibiotice 10 zile postoperatorAPENDICITA LA BATRANI - incidenta mai scazuta, mortalitatea si morbiditatea sunt semnificativ crescute la acest esantion de varsta. Neglijarea diagnosticului, evolutia rapida a perforatiei si bolile asociate constituie factori ce contribuie la prognosticul rezervat.APENDICITA LA GRAVIDE - poate sa apara in orice moment al sarcinii dar este mai frecvent in primele 2 trimestre. Pe masura dezvoltarii sarcinii, diagnosticul este mai dificil. Cand diagnosticul este incert, echografia abdominala pune diagnosticul. Laparoscopia este indicata in sarcina precoce. Practicarea oricarei operatii in timpul sarcinii creste riscul nasterii premature. Cel mai semnificativ factor asociat mortii materne si fetale este perforatia apendicului.APENDICITA LA PACIENTI CU SIDA SAU INFECTII HIV - infectiile supraadaugate cu germeni oportunisti si infectia cu citomegalovirus pot fi responsabile de dezvoltarea infectiei apendiculare. Perforatia apendiculara creste riscul morbiditatii si mortalitatii.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Afectiuni medicale: junghi toracic, viroze cu manifestari digestive, etc. La copiii cu pneumonie poate exista un punct dureros in FID

Limfadenita mezenterica – ggl mezenterici inflamati Enterocolite Boala Crohn

Purpura Schonlein-Henoch, colica saturnina, reactii anafilactice abdominale Afectiuni urologice: colica renala dreapta, pielocistita si pielonefrita Afectiuni ginecologice: piosalpinx rupt, anexita acuta dreapta, chist de ovar torsionat, folicul De Graaf rupt,

extrauterina dreapta Afectiuni chirurgicale: colecistita acuta, colica biliara, ulcer perforat, pancreatita acuta, ocluzie intestinala, infarct

enteromezentericTRATAMENT – terapia medical cu antibiotice, antispastice, punga cu gheata la nivelul FID nu asigura vindecarea. Dupa o scurta perioada de ameliorare, urmeaza perioada complicatiilor cu risc major, care ingreuneaza interventiile chirurgicale. Metoda optima de tratament o reprezinta ablatia chirurgicala a apendicelui.

Clismele evacuatorii , administrarea de purgative si analgetice majore sunt contraindicate in apendicita acuta. Diagnosticarea afectiunii in primele 48 ore de la debut impune apendicectomia de urgenta, la care se asociaza drenajul cavitatii peritoneale. In peritonita apendiculara difuza, interventia chirurgicala se amana cateva ore, pentru reechilibrare hidro-electrolitica si volemica+ tehnica McBurney in AngelescuEVOLUTIA BOLNAVULUI APENDICECTOMIZAT – in peritonitele apendiculare este necesara corectarea postoperatopie a tulburarilor hidroelectrolitice. Antibioterapia energica se insituie preoperator, postoperator sau intraoperator fiind absolut necesara in apendicitele gangrenoase si peritonite.INCIDENTE OPERATORII

Lezarea anselor intestinale sau a cecului Hemoragia prin deraparea ligaturii de pe mezo-apendice sau la plasarea firului de bursa pe cec si lezarea

arteriorelor ceculuiCOMPLICATII POSTOPERATORII

Infectii Hemoragii Ocluzii Fistule digestive Peritonite localizate sau difuze Corpi straini uitati intraoperator Apendicite reziduale Pneumonie, tromboflebite, embolii pulmonare