apendicitis aguda
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APENDICITIS AGUDA
DEFINICIONCuadro clínico caracterizado por un proceso inflamatorio del apéndice
vermicular
ANATOMIA
HISTOLOGIA
•64% Retrocecal
•32% Pelviano
•2% Laterocecal externa
•1% Laterocecal interna
•0,5% Retroileal
EPIDEMIOLOGIA
- Causa + común de AA Qx.- > incidencia entre 7 – 30
años.- Relación varón mujer 1.3 - 1- Afecta al 7 % de la PT.- Mortalidad 1.3 %- Perforación 8.4% ( > en
niños y ancianos)
ETIOLOGIA
Fecalito
Hipertrofia linfoide
Cuerpo extraño
Tumoral
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
1. Congestiva o catarral Acumulación de moco -
aumenta presión intraluminal; distensión,
proliferación bacteriana,
compromete retorno venoso – linfático –
congestión vascular y edema de pared;
produciendo exudado ‘plasmoleucocitario’
que infiltra capas superficiales .
2.Flemonosa o supurativa
Aumenta aun más presión intraluminal,
ulceración en mucosa, invadida
por enterobacterias transformando
exudado en mucopurulento. Se ve infiltrado PMN en
todas las capas. Microfiltrado de
exudado a cavidad peritoneal
3.Gangrenosa o necrótica
Aumento presión intraluminal
compromete riego arterial; produciendo anoxia tisular, mayor
virulencia y proliferación bacteriana
(anaerobios)
Perforaciones pequeñas se agrandan,
generalmente en borde
antimesentérico y adyacente a un fecalito; liquido
peritoneal purulento
4. Perforada
Plastrón apendicular
Exudado fibrinoso inicial produce la adherencia de epiplón y de las asas delgadas adyacentes que intentara bloquear el proceso para impedir
peritonitis.
Absceso apendicular
Apéndice sufre perforación dentro del plastrón; produciéndose proceso
infeccioso e inflamatorio con formación de pus
Bacteriología
SINTOMAS
Dolor
Dolor típico(55%): Inicio de dolor en mesogastrio o periumbilical;moderadamente intenso, difuso,
mal definido:Luego de 4-6h migra a FID
Distensión de serosa visceral transmite aferencias vía
simpática al plexo solar, el que se integra a nivel T10 con
el dermatoma correspondiente, traduciendo
dolor en epigastrio o umbilical.
Cuando infección progresa, compromete serosa parietal,
el dolor es somático, la aferencia se integra en medula lumbar y de ahí
vuelve la eferencia como contractura muscular y dolor
referido a la FIDCronología de MURPHYPostulados de THOREK
Dolor atípico (45%) según localización Pelviano
HipogastralgiaTenesmo vesical o
rectalPuede presentar
diarrea
Suprahepático
Hipocondralgia d.Simula colecistitis
aguda
Retrocecal Dolor dorsolumbarConfunde con
infección urinaria alta
Mesoceliaca Íleo paraliticoDificil Dx
Nauseas y vómitos
Nauseas presentes en 90% casos.Vómitos escasos(1-2v), si hay
muchos se descarta apendicitis.Vómitos ‘’NUNCA PRECEDEN AL
DOLOR’’
AnorexiaPresente en 100% casos‘’NO HAY ABDOMEN
AGUDO CON HAMBRE’’
SIGNOS
FACIES. Disconfort.
POSICIÓN. Antálgica semiflexión muslo sobre abdomen.
PULSO. Aumenta con temperatura. Gangrenosa, bradicardia.
TEMPERATURA. No muy elevada, excepto en procesos complicados.
Escalofríos, significan bacteriemia y en procesos complicados
SIGNOS
1.Fiebre y taquicardia(no mayor 38 Cº)
2.Defensa (voluntaria e involuntaria)
3.Punto de Mc Burney
4.Punto de Lanz
5.Punto de Lecene
6.Signo de Rovsing
7.Signo del Psoas(Meltzer Hausman)
8. Signo del obturador(Sachary-Cope)
9.Signo de Blumberg(dolor al descomprimir bruscamente la FID-’’signo rebote’’)
10. Signo de Dunphy (‘’Incremento dolor en FID con la tos’’)
DIAGNOSTICO
‘’EL DIAGNOSTICO DE APENDICITS ES
CLINICO’’
Laboratorio:
Leucocitos 10-15000 Neutrofilia 70- 80% Desviación izquierda > 5%
segmentados. Aumenta en complicaciones
Sedimento urinario puede estar alterado(no excluye apendicitis)
RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN
S: 55%E: 66%
SIGNOS DIRECTOSApendicolitoNeumoapéndice
SIGNOS INDIRECTOS:Ileo RegionalBorramiento Línea del Psoas
Rx de abdomen simple que muestra apendicolito en fosa ilíaca derecha (flecha blanca).
ECOGRAFÍA
S: 85% E: 90%
Signos Ecográficos:Diámetro Transverso > 6mmDiámetro Anteroposterior >7mmApendicolitoLiquido Libre PeriapendicularApéndice no compresible en corte trasversal(Signo de la diana)Masa ComplejaEngrosamiento de la Pared
Paredes engrosadas
Gran dilatación + apendicolitos
TAC
S: 90 a 100%E: 91 a 99%
ALTERACIONES PARA APENDICITIS: Apéndice distendido con diámetro
transverso mayor a 6-7 mm, por lo general de ubicación retrocecal.
Presencia de apendicolito. Engrosamiento parietal que realza con el
medio de contraste endovenoso. Cambios inflamatorios periapendiculares Adenopatías pericecales.
Reconstrucción coronal de apendicitis distal (flechs blancas) conapendicolito (flecha transparente). Puntas de flecha muestran tercio proximal del apendice)
. < 5 puntos (Improbable)• 5-7 puntos (Baja probabilidad)• 7.5-11.5 puntos (Alta probabilidad de apendicitis aguda)• > 12 puntos (Diagnóstico de apendicitis)
TRATAMIENTOAPENDICECTOMIA
Laparoscopica• Menor dolor
• Menos días hospitalización• Menor infección herida• Mejor calidad vida 2 sem.
Después• Menor riesgo
apendicectomia innecesaria
Abierta• Mayor dolor
• Mas días hospitalización• Mayor infección herida• Riesgo Apendicectomia
innecesaria
Antibióticos preoperatorios deben cubrir flora cólica aerobia y anaerobia. Apendicitis no complicada única dosis preoperatoria reduce infección. ‘’Metronidazol 7mg/kg e.v 1 h antes Qx’’
Apendicitis perforada o gangrenada antibióticos e.v
postoperatorios hasta disminuir fiebre.’’ Metronidazol 20mg/kg
/día e.v + Gentamicina 5mg/kg/dia’’
Incisión de Mc Burney
APENDICECTOMIA
Apertura de musculo oblicuo mayor.
Divulsión de músculo oblicuo interno y transverso
Apertura del peritoneo.
Identificación del ciego y base apendicular
Pinzamiento del meso apendicular o del apéndice.
Exteriorización del Apendice.
Disección del meso apendicular
Pinzamiento del meso apendicular
Ligadura de meso apendicular seccionado
Coprotripsia
Ligadura de base apendicular
Confección de la jareta seromuscular.
Apendicectomia y mucosectomia con bisturi betadinado.
Invaginación del muñón apendicular