apendicitis aguda. samantha reyes león
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Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo
Instituto de Ciencias de la Salud
LICENCIATURA MÉDICO CIRUJANO
MATERIA:MATERIA:
GASTROENTEROLOGIAGASTROENTEROLOGIA ALUMNA:
Reyes León Samantha Reyes León Samantha
CATEDRATICO :CATEDRATICO :Dr. Ranulfo Bautista Cerecedo
SEMESTRE: 5º GRUPO: 3º
A A P P E E N N D D I I C C I I T T I I S S A A G G U U D D AA
La apéndice ileocecalapéndice ileocecal es una prolongación del ciego implantada 2 o 3cm por debajo de la válvula ileocecal, tiene forma de un cilindro mas o menos flexuoso.El apéndice adulto medio tiene una longitud de 6 a 7cm La direccióndirección es variable puede ser descendente, ascendente, interna y externa, pudiendo ser entonces prececal, retrocecal y subcecal.
Anatomía ClínicaAnatomía Clínica
Relaciones: Relaciones:
Apéndice Apéndice ileocecalileocecal
Fuera: Cara Interna del
ciego
Dentro y Adelante: asas del intestino
Atrás: con la fosita iliaca y vasos iliacos
ext.
Las relaciones del apéndice varían con la del ciego, cuando esta adopta una posición alta o baja.
Tratado de Anatomía Humana; Volumen III Quiroz Gutiérrez Fernando; 39 edición; Edit. Porrúa; México 2004.
Constitución anatómica Constitución anatómica
Capa serosa
Capa muscular
Capa de celulosa
Capa muscular
Rama arterial de la ileocecal. Rama inf. de la cólica der. Inf.
Arteria apendicular
La vena apendicular que va a la mesentérica superior
Irrigación Irrigación
Linfaticos: Linfaticos:
Ganglios apendiculares
Nervios:Nervios:
Plexo solar
DefiniDefiniciónción
La apendicitis aguda es la inflamación del apéndice vermiforme o apéndice ileocecal.
Es un padecimiento grave , con importantes complicaciones que pueden llevar a la muerte, en
particular cuando se retrasa el diagnostico y la térapeutica oportuna
EpidemiolEpidemiologíaogía
Se presenta en el segundo y tercer decenios de la vida con mayor frecuencia
Afecta por igual a ambos sexos, salvo entre la pubertad y los 25 años, cuando la proporción es de 3:2 a favor de los varones.
La incidencia global de la apendicitis es mucho menor en los países en vías de desarrollo, sobre todo en algunas partes de África y en los grupos de menor nivel socioeconómico.
La oclusión de la luz apendicular:
Por fecalito + frecuente Estenosis por bandas o adherencias Hiperplasia linfoide Tumores carcinoides Cuerpos extraños Yersiniagusanos (p. ej., oxiuros, Ascaris y Taenia)
Etiología Etiología
La luz del apéndice es casi virtual (solo alcanza una décima de centrímeto cúbico)*
Hay infiltración del polimorfonucleares.
Edema de la mucosa, submucosa, muscular.
Las vasos sanguíneos se trombosan, surgen algunos puntos necróticos y de 8 a 10 hrs. se lesionan todas las capas.
Anatomía Anatomía PatológicaPatológica
La necrosis es más profunda en zonas antimesentericas donde por lo general hay más perforación
Hay exudado fibrinoso en la superficie serosa
Se han cultivado numerosos gérmenes:Bacteroides fragilis y Escherichia coli
Anatomía Anatomía PatológicaPatológica
PatogeniaPatogenia
Fecalito obstruye la luz
Asa cerrada de porción distal del apéndice que se distiende y ↑ la secreción
mucosa
↑ la presión y la distensión estimula las terminaciones
nerviosas, con aparición de dolor sordo y difuso
↑ la peristalsis y aparece el cólico característico
Ensanchamiento de la Luz apendicular por
prolifireación bacteriana
Gas
Pus
Necrosis
Las venas se colapsan e impiden el retrono
de la sangre
Congestión hemática Edema y estasis
La distensión progresiva del apéndice
Emite reflejos por vía nerviosa
Náusea
Vómito
↑ de Dolor
El proceso inflamatorio involucra a la serosa
apendicular y el perineo parietal
Dolor fosa iliaca derecha
La mucosa apendicular es invadida por
bacterias → capas + profundas
Necrosis y absorción de Tejidos muertos y
toxinas bacterianas
Fiebre
Taquicardia
leucositosis
La distensión apendicular ocluye la circulación de
las arteriolas, hay necrosis y perforación perforación
Se origina un absceso apendicular,
se presenta el íleo paralítico para localizar localizar
el proceso el proceso
Otras veces el proceso no se localiza y con la rotura apendicular se disemina a diversos líquidos en cavidad abdominal, ocasionando
Peritonitis generalizada Peritonitis generalizada
•La peritonitis generalizada es + frecuente en niños
•En personas que han recibido analgésicos con efecto antiinflamatorio
•En ancianos
ClasificClasificación ación Apendicitis aguda incipiente
Apendicitis gangrenosa aguda
Apendicitis supurativa aguda
Cuadro Clínico
Es de gran importancia para el diagnosticodiagnostico conocer las posiciones comunes de la apéndice ya que los signos y síntomas
pueden variar
Apéndice ascendente
Apéndice ilíaco
Apéndice pélvico
Cuadro Clínico
En cualquier caso de sospecha de apendicitis, se deben considerar cuidadosamente:
Los antecedentes inmediatos al inicio del dolor.
Los síntomas de ataque y los signos locales.
El orden de presentación de las síntomas.
Antecedentes Antecedentes Hay antecedentes de ingestión. “gastritis” o
flatulencia por pocas horas y algunas veces un día antes del inicio del ataque.
Es posible descubrir que han experimentado ataques frecuentes de dolor ligero en la región apendicular.
Se obtiene el antecedente de irregularidad poco usual de evacuaciones ( algunas veces hay estreñimiento; otras, diarrea)
Síntomas y Signos Síntomas y Signos Locales de Ataque Locales de Ataque 1.1. DolorDolor (epigástrico, después en la fosita iliaca
derecha)
2.2. Vómito. Náusea, AnorexiaVómito. Náusea, Anorexia
3.3. Hipersensibilidad local profundaHipersensibilidad local profunda (a través del abdomen o del recto)
4.4. Rigidez local de los musculosRigidez local de los musculos (inconstante)
5.5. Distensión localDistensión local (inconstante)
6.6. Hiperestesia superficialHiperestesia superficial (inconstante)
7.7. FiebreFiebre (inconstante)
8. Estreñimiento (inconstante)
9.9. Síntomas testicularesSíntomas testiculares (poco comunes)
DolorDolor
• Epigastrio o a la región umbilical y solo Epigastrio o a la región umbilical y solo después se localiza en la fosa iliaca derecha después se localiza en la fosa iliaca derecha
• El dolor inicial suele ser vago y semejarse a la El dolor inicial suele ser vago y semejarse a la flatulencia excesiva o a la indigestión flatulencia excesiva o a la indigestión
• Da la sensación de que el pasa de heces, gas Da la sensación de que el pasa de heces, gas aliviará la incomodidad; → aliviará la incomodidad; → “Urgencia abajo”“Urgencia abajo”
• El dolor temprano es de origen visceral en El dolor temprano es de origen visceral en lugar de somático, y por lo tanto es un tipo lugar de somático, y por lo tanto es un tipo referido de molestia mal localizadareferido de molestia mal localizada
• El dolor epigástrico es + agudo y definido El dolor epigástrico es + agudo y definido
Vómito. Náusea, AnorexiaVómito. Náusea, Anorexia
El vómito se presenta en etapas tempranas del ataque, usualmente pocas horas después del dolor inicial
Muchos no vomitan pero sufren nauseas
Se debe de sospechar de apendicitis en cualquier persona previamente sana que pierde
el apetito de manera súbita y que a queja de dolor abdominal.
La intensidadintensidad y la frecuencia frecuencia del vómito al inicio de un ataque de apendicitis indican el gradogrado de distensión del apéndice y por lo tanto el riesgo
inmediato de perforaciónperforación
El vómito es más frecuente en niños.
Hipersensibilidad Hipersensibilidad
La hipersensibilidad profunda local en el sitio del apéndice suele estar ausente al inicio de un ataque.
El punto de McBurney no es tan constante.
El sitio del dolor a la presión varia dependiendo de la posición del apéndice y este se provoca cuando la víscera no esta adherida a una parte circundante.
Apéndice situado el pelvis
El examen rectal suele provocar dolor
cuando el dedo presiona el órgano
inflamado Apéndice situada detrás
del ciego
Esta disminuida la hipersensibilidad
Hipersensibilidad Hipersensibilidad
Rigidez Rigidez La rigidez muscular extrema coincide con el inicio de la peritonitis.
Los grados ligeros cuando persisten, se deben a la irritación del peritoneo parietal.
En un caso de apéndice no perforado
situado en pelvis, por lo general no hay rigidez abdominal.
Se debe revisar la rigidez del psoas
extendiendo el muslo derecho con
el paciente recostado sobre el
lado izquierdo, debe haber rigidez del cuadrado lumbar con un apéndice
ascendente inflamado
Cuando la inflamación del apéndice ha causado edema en las porciones contiguas a las paredes abdominales, la rigidez muscular
es la regla es la regla
Fiebre Fiebre
Se desarrolla antes de las 24 horas.
Antes de que ocurra la perforación, la temperatura no se eleva mucho por arriba de lo normal (0.5 o 1ºC)
Pulso Pulso
La aceleración continua o importante del pulso indica peritonitis localperitonitis local o un apéndice distendido con material infeccioso.
Orden de Presentación Orden de Presentación de los Síntomas de los Síntomas
1) Dolor, por lo general epigástrico o umbilical2) Anorexia, náusea o vómito 3) Hipersensibilidad en alguna parte del abdomen
o la pelvis 4) Fiebre5) Leucocitosis
En la actualidad la apendicitis aguda se debe diagnosticar en muchos casos antes de que haya leucocitosis demostrable.
Un ataque de apendicitis con frecuencia se inicia a media noche, y despierta al paciente.
La apendicitis en el paciente pediátrico es más grave por la alta incidencia de perforación y
por la peritonitis que se desarrolla al demorar en diagnostico.
Exploración Física Exploración Física
Signo del Rebote
Se encuentra dolor en la región apendicular en el momento en que se retira repentinamente la presión de la mano que lo explora.
Exploración Física Exploración Física Signo de Rousing
El paciente se queja de dolor en el punto de McBurney cuando se palpa en el lado izquierdo del abdomen
Exploración Física Exploración Física
Signo del psoas
Se coloca al paciente sobre su lado izquierdo e hiperextendiéndole el muslo derecho; esta maniobra pondrá al músculo psoas en tensión y causara dolor si hay proceso inflamatorio.
Exploración Física Exploración Física
Signo del obturador
Despertar dolor irradiado al hipogastrio, al ponerse este músculo en tensión con movimientos de abducción y de rotación interna del muslo.
DiagnosticoDiagnostico DiferencialDiferencial
El diagnostico diferencialdiagnostico diferencial en los pacientes de apendicitis es amplio y depende de la edad y
del sexo.
Diverticulitis
Adultos:Adultos: Enfermedades
gastrointestinales :Enfermedad de
Crohn
Úlcera duodenal
Pancreatitis
Gastroenteritis
Endometriosis
Mujeres Jóvenes :Mujeres Jóvenes : Enfermedades Ginecológicas :
Embrazo ectópico
Enfermedad pélvica
inflamatoria
Torsión de un quiste ovárico
Absceso tuboovárico
Diagnostico diferencial en pacientes en los que se sospecha apendicitis
Colecistitis
Gastroenteritis
Obstrucción intestinal
Intususcepción
Enterocolitis necrosante
Pancreatitis
Vólvulo
Perforación intestinal
Linfadenitis mesentérica
Enfermedad de Crohn
Pielonefritis
Torsión testicular
Infección de vías urinariasprostatitis
Ginecológico
Embarazo ectópicos
Enfermedad pélvica inflamatoria
Torsión ovárica
Quiste ovárico
endometriosis
Porfiria
Cetoacidosis diabética
Púrpura de Henoch-Schonlein
Neumonía
Pleuritis
Diagnostico Diagnostico
Datos de laboratorio
Leucocitosis con Neutrofilia o bandemia (80%)
Elevación del PCR (12h)
Piuria (50%)
Bacteriuria y hematuria leve
Imagen
Placa simple d abdomen muestra fecalito radiopaco, ileo, perdida de la sombra del psoas.
Imagen
USGUSG
Asa ciega de 7mm o más gruesa, no comprimible,
Sensibilidad 85% y especificidad 92%
Apendicitis aguda
Apendicitis aguda perforada, con absceso periapendicular posterior.
Imagen
TACTAC
Engrosamiento mas 5mm; se pueden observar colecciones.
Sensibilidad 90% y Especificidad 91%
Laparoscopia Laparoscopia
En caso de duda
Tratamiento Tratamiento
Tratamiento Tratamiento
El tratamiento de los pacientes con apendicitis es quirúrgico, la vía convencional es el estándar de oro asta las ultimas fechas.
Se practica la apendicectomía apendicectomía a la brevedad a la brevedad posible posible
El periodo de preparación debe ser menor de 4 El periodo de preparación debe ser menor de 4 hrs. Y requiere ayuno, y suministro de hrs. Y requiere ayuno, y suministro de soluciones electrolíticas por vía parenteral y soluciones electrolíticas por vía parenteral y corrección de la deshidratación corrección de la deshidratación
Tratamiento Tratamiento
Se aplica una dosis de antibiótico profiláctico que cubra anaerobios y grammnegativos, 30 o 90 minutos antes de incidir la piel (metronidazol mas un aminoglucósido)
ComplicacionesComplicaciones
ComplicacionesComplicaciones Secundarias del Dx tardío Secundarias del Dx tardío
de Apendicitis de Apendicitis Perforación
Pileflebitis (tromboflebitis portal)
Peritonitis
Sepsis abdominal
Abscesos Apendicular
Infección de herida quirúrgica
Dehiscencia de herida quirurgica
Abscesos intraabdominales
Fisura fecal
Pronostico Pronostico
Con un diagnóstico temprano y un manejo adecuado el cuadro debe resolverse satisfactoriamente.
Las complicaciones que son la causa de morbilidad y mortalidad están en relación con las horas de evolución del proceso, de ahí que mientras mas pronto se practique la apendicectomía habrá menos posibilidad de complicaciones
La mortalidadmortalidad en ausencia de complicaciones es de 0.06%, mientras que en el apéndice
perforado alcanza 3% (50 veces más elevadas) y se incrementan 15% (250 veces
mas) en pacientes ancianosancianos .
Gastroenterología Elemental; Maganda Y Silva Gómez Tomas. Méndez Editores. México.
Gastroenterología; Vargas Domínguez Armando. McGraw Hill Interamericana.
Tratado de Anatomía Humana; Volumen III Quiroz Gutiérrez Fernando; 39 edición; Edit. Porrúa; México 2004.
Dolor Abdominal
Manual de Gastroenterología; Yamada Tadataka; Edit. Mc Graw Hill-Interamericana.
Principios de Medicina Interna; Harrison; Vol. IV; Edit; Mc Graw Hill.
Patología Estructural y Funcional; Robbins; Edit. Mc Graw Hill-Interamericana; 6ª edición; 2000.