API-|KAS| PEMBUT(AUAN REKEN ING (Perorangan)A0COUNT OPENING APPLICATION (lndividual)

Nasabah / Customer Type

No. CIF / CIF No.

No. Rekening / Account No.

Baru / New ff a^at eri"ting l

(lsikan dalam huruf besat / Fill in capnal btter)

Nama lD I lD Name

NO H ARTONO

No. ldenti tas I lD No.

2-3Ll 56+833t' t tTanggalTemoat Laht / Place of Birth

AKARfi to DE9E!4DER

Status / Slatus

Menikah luariea

Laiang / slngie

Jenis Kelamin / Gender

Pria luare

Wanita / Female

Nama Alias I Alias Name (Jika ada /

Lahir / Date of Birth

Kewarganegaraan / Nationality

Alamat lD I lDAddress

JL. WYA BE5AK T . NO E I'LVSTER HAF+I 2ttl, AtAvl tA /AKotaictv TA KA l2.TA 5floeJ,%' 3lt1 65

Alamat Tempat Tinggal Terkini / Current Home Address( Jika berboda dari alamat lD / lf different from lD address)

TL. RAYA E.ESAR T NO.6I(LVSTEK HARMONI, AUM BAI4Ko'atc,tv

JAKA RTA [fio8l%" 3Ll23LlAlamat Kantor / Office Address

tL. t =-NDIDIKAM NO,TqKAwAShil fiER?AW KUMI

'Nc?hilKola / Ctty r

AKABTA 5i:8::: 3Ll LgClEmail I Email

RTCXVO. TA1O @ AIL.

Fasilitas Pencatatan Transaksi / Statement Facility

@ crnaa NrAcA Ut' U crMBNama Produk / Product Name

WiraswastalEntrepreneur n Pensiun/Penslon

Peg. Swasta / Private n Pelajar / Mahasiswa / Student

Peg. Negeri / Civil Servant n lbu Rumah Tangga / Housewife

lainnya / Other

ngn

Lama Bekeria / Workinq Period

a3-lTahun r"*. E Buran r MornnJabatan / Position ---]

Penghasilan Kotor per Tahun I Gross lncome / Salary per Year

O-24 JuIa I Miilion Ll > 360-480 Juta / Million

> 24-60 Juta / Million V > 480-600 Juta I Mr7llon

> 60-120 Juta/ Million n > 600-Juta/ Miilion - l Milyar / Bittion

> 12O-24o JutaI Miltion | > l lrilyar I Bitlion

> 240-360 Juta / Mitlion ll

ntrnn

NIAGA

Pekeriaan / Oc.cunation

Nama Perusahaan /

Pemilik Dana / Owner of Fund

Ya / Yes I lA Tidak / No

Tujuan Berhubungan Dengan Bank I Aim & Objective in Respect to Bank

Menabung / Saving nlnvestasi / lnvestment

Pinjaman / Kredit / Pembiayaan / Loan / Credit / Financing L__l

Lainnya / Others

Notmal Avetage Transaction Activity per Month

Dana / Source of FundG4i I Salary

Hasil Penjualan Tanah dan/atau Bangunan / Resale of Land and/of Building

Hasil Pen.iualan Kendaraan / Resale of Car Value

Hibah / Warisan / Bequest / Heritage

Hasil Usaha / Return of lnvestment

nnnntr

Dana / Obiective of the Account

Rata-Rata Aktlfitas Transaksi Normal per

Pengeluaran Rutin Pribadi / lndividual Routine Expenditure

Pengefuaran Rutin Perusahaan I Company Routine Expenditure

Bisnis / EusrnessPembelian Aset / Asset Purchase

Buku Tabungan / Passooot l*l e-Statement I

No. Tlo. Rumah / Home Phone No. No. Tlp. Kantor / Office No.

WWNo. HP / Mobile No.

I

O-24 Juta / Million IV > 600-Juta / Million - 1 Milyar I Billion

>24-60Juta/Mi l l ion t ] >1 Mi lyar/ Bi l l ion-SWilyar l Bi t t ion n> 60-120 Juta t Mittion n > 5 Milyar/ Bitlion - 1o Milyar/ Bilion f,> 120-240 Jula I Miffion l) > 10 Milyar / Billion - 15 Milyar I Blliion I>240-360 JutalMi t l ion l l > lSMi lyar/ Bi t t ion-25 Mi lyar/a i l / ion I> 360-480 Juta / Million Q > 25 Milyar I Bittion n> 480-600 Juia I Mitlion l

Dafam Keadaan Darurat Emargency contact Name

am Keadaan Darurat I Emer@ncv contact No.

No. Kartu Kredit Bank Lain (jika ada\ t othtsr Benkls crcdit card No.

Aplikasi Kartu ATM I ATM Card Application

Ya / Yes Tidak / No

Aplikasi lnternet Banking I lnternet Banking Application

va / ves l-l ridak i ivo [-lAplikasi Mobile Banking / Mobile Banking Application

CIMB C{i&s

va / ves I ridak / /vo l-l

SAMPLE

Dengan menandatangani aplikasi ini, saya menyalakan bahwa seluruh data dalamformulir ini adalah benar dan merupakan dala terbaru saya. Selanjutnya saya setujuuntuk menerima dan mengikatkan diri pada semua ketentuan termasuk namun tidakterbatas pada Ketentuan dan Persyaratan Umum Pembukaan Rekening untuk produk

konvensional dan/atau syariah, serta Ketentuan dan Persyaratan lainnya yang

merupakan satu kesatuan perjanjian yang dibuat sehubungan dengan transaksipembukaan rekening dan/atau pemindahan dana otomatis dan/atau autodebetpembayaran tagihan pada Bank dan/atau kartu kredit dar/atau kartu ATM dan/alauinternet Banking. Saya setuju bahwa pengiriman Calatan Bank yang terkait dengan

transaksi saya pada Bank (berupa Statement Tabungan & Rekening Koran) melalui

e-mail sesuai perintah saya pada Bank, sepenuhnya merupakan tanggung jawab sayadan karena saya membebaskan Bank dari segala bentuk tanggung jawab dan/atautuntutan yang disebabkan kesalahan saya dalam mencantumkan alamat e-mail pada

aplikasi ini, termasik namun tidak terbatas dalam hal terdapatnya kegagalan/kesalahansistem walaupun telah dilakukan seluruh upaya kehati-hatian sesuai standar komersialyang berlaku pada industri perbankan.

By signing this application, I declare that all the data in this form is correct and as mymost recent data. Further I gree to accept and to be bound by all Term and Conditionsincluding but not limited to the Term and Conditions of Opening Account for theConventional and Syariah products, and other Term and Conditions constituting beingmade as an integrcl part of this General Term and other requirement which is made foropening account transaction and/or automatic transfer of funds, autodebit bill payment

on Bank and/or Credit Card and/or ATM Card and/or lnternet Banking. I also agree toaccept that for the agreement on the delivery of Bank Noles related with my transactionin the Bank /suc/, as Statement Saving Account & Statement Current account) viae-mail is according to our order to the Bank, become fully my responsibility and I shallindemnify and release Bank from any liability and claim cuased the enor I include in thee-mail address on this application form, including but nat limited in the case there is afailure/enor system although all affofts have been made car.efully according to standardthat apply to the cammercial banking indu$try.

Sekiranya Bank. dalam rangka memperluas jaringan usahanya, bermaksud memberikandan atau menyampaikan data pribadi Saya kepada pihak lain (diluar badan hukumdengan memahami tujuan dan konsekuensinya, saya menyatakan :

ilf the Bank, in the frame of expending business network, wish to give and/of submitmy personal data to the other party (outside Bank legal entity), by understandingthe objectives artd consequences, I declare :

gffttaax keberatan dan bersedia untuk setiap saat menerima informasi produk dan jasau keuangan yang akan disampaikan oleh Mitra Bank baik melalui surat, telepon, maupun

media lainnya.

Do not objection and ready for anytime receiving information of the financial productsand sevices which will be submitted by Bankis Partner, either trought mail, my phoneor other media

fl Berkeberatan I Objection

Tanda Tangan / Signature

Nama Lengkap I Full Name TOtrlo HAKTorvoTanggal I Date q JuLl lotLlNo. Kartu ATM / ATM Card No.

Tanda Terima Kartu ATM (TandaTansan) /Acknowledgad Receipt ot ATM Card (Signature)

Daftar Kefengkapan Dokumen / Document Checklist

Syarat Umum Pembukaan Rekening /General Tems and Conditions of Opening Account

KfTAS/KfTAPlSurat Referensi I Rererence Letter

Fotokopi Kartu f dentita$ / Photocopy or tD card

Fotokopi Paspol / Photocopy of Passport

Fotokopi Slip Gaji / Surat Keterangan Kerla /Photocopy of Payroll / Job Refercnce

Kartu Contoh Tanda Tangan / signaturc speamen catd

Surat Kuasa I PowerofAttontay

Formulir Enhanced Customer Due Diligence / EDD Fo,n

Lainnya /orners

nnnnnnI

Kode Cabang Pemilik / Owner Branch Code l

Tanda Tangan / Signature

Diproses / Procossed by

Nama Lengkap / Full Name

Tanggal / Dafe

Tanda Tangan I Signature

Disetujui / Approved by

Nama Lengkap / Full Name

Tanggal / Dafe

Kode Cabang Pembuka / Opening Branch Code

Tanda Tangan I Signature

Diproses / Processed by

Nama Lengkap I Full Name

Tanggal / Dafe

Tanda Tangan / Signature

Disetujui / Approved by

Nama Lengkap / Full Name

Tanggal / Dafe

Acc Officer / Referral / Sales Code

Marketing Program Code

Event lD

Pihak Terkait Bank / Bank Affiliated Party

For Credit Card Referral Data

APO REF No.

us' l---l us2 I -*.---l

,sr [-*-_l

lnformasi Tambahan / Additional lnfo

SAMPLE

KETENTUAN DAN PERSYARI\TAN KHUSUSPEMBUKAAN REKENING INVESTOR

1 1 1

Ketentuar dan Persyaratan Khusus Pembukaan Rekening Investor ini (berikutsenrua lampiran, perubahan dan atau pembaharuannya selanjutnya disebut "KSKRekening Investor") adalah ketentuan khusus terkait dengan pembukaan RekeningInvestor di PT Bank CIMB Niaga Tbk berkedudukan di Jakarta Selatan ("Bank") yangdibuat dan drtandatangani pada hari dan tanggal sebagaimana tercantum pada akhirKSK Rekening Investor ini oleh Nasabah (selanjutnya disebut "Nasabah"). 1.3

Dengan ditardatanganinya KSK Rekening Investor ini, Nasabah menyatakan tundukpada ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Ketentuan dan Syarat UmumPembukaan Rekening pada Bank. Adapun isi ketentuan dari KSK Rekening Investorinr adalah sebaqai berikut:

Namun demikian, Bank diberi kuasa untuk mendebit Rekening lnvestor dan

menggunakan dana tersebut untuk membayar/memenuhi kewaj iban yi lng

t imbul akibat oenarikan dana melalui cek dan atau BG dan atau rrediapenarikan lain yang belum dipenuhi kewaj ibannya.

PENANGANAN KELUHAN (PENGADUAN)

Dalam hal Nasabah akan menyampalkan keluhan/pengaduan kepada Bank

sehubungan dengan Rekening Investor, keluhan/pengaduan hanya dapatdisampaikan secara tertul is dengan melampirkan fotokopi ident i las dir i

Nasabah dan dokumen pendukung kepada Perusahaan Efek atau Bai lk

Kustodian, untuk selanjutnya Perusahaan Efek atau Bank Kustodlan

lrerkewaj iban menindaklanjut i keluhan Nasabah tersebut kepada Bank. Bank

t idak bertanggung jawab atas keter lambatan penanganan keluhan yang

disebabkan karena kelalaian dan/atau keter lambatan Pefusahaan Efek

dan/atau Bank Kustodian dalam nrenyampaikan keluhan Nasabah kepada

Bank.

Pasal 2KUASA KEPADA PERUSAH/\AN EFEK ATAU BANK KUSTODIAN

Nasabah dengan ini memberikan Kuasa kepada Perusahaan Efek atau Bank

Kustodian untuk dan atas nama Nasabah untuk:

Perusahaan Efek atau Bank Kustodian waiib memDerhatikan hak Nasabahuntuk tetap dapat menggunakan dana dalam Rekening Investor danmenutupnya dalam hal t idak ada lagi kewajiban penyelesaian transaksi efekNasabah yang dilakukan melalui Perusahaan Efek atau Bank Kustodiansesuai dengan maksud dan tujuan dari Rekening lnvestor.Melakukan kewenangan pada angka 1 di atas melalui layanan perbankanyang tersedia pada Bank saat ini atau di waktu yano akan datang, termasuknarnun tidak terbatas melalui layanan Bizchannel@ClMB.Mendaftarkan Rekening , lnvestor dan rekening-rekening lainnyasebagaimana tersebut pada angka 1 pada layanan Bizchannel@CIMB ataulayanan perbankan lainnya milik Nasabah ilrka dipersyarathan demrk{an).

Selanlutnya melakukan segala sesuatu yang baik dan perlu te*ait dengan petaksanaankuasa yang diberikan atas Rekening lnvestor tersebut di atas.

Pasal 3TRANSAKSI REKENING

PENARIKAN DAN PENYETORANPenarikan atas Rekening lnvestor dilakukan PerLrsahaan Ffek atau BankKustodian berdasarkan Surat Kuasa Nasabah kepada Perusahaan Efek atauBank Kustodian dan penarikan dana tersebut hanya dapat dilakukan untlrkkeperluan penyelesalan transaksi efek atau penrindahbukuan dana kerekening tujuan. Nasabah setuju untuk membebaskan Bank dari segalatuntutan dan atau risiko dan atau kerugian yang mungkin timbLtl akibatpenyalahgunaan kuasa yang dilakukan oleh Perusahaan Efek alau BankKustodian, terkait dengan dana pada Rekening lnvestor, dan bersedia unlukmenanggung segala kerugian yang dialami Bank akibat penyalahgunaankuasa tersebut. Penarikan dana dari Rekening Investor hanya dilakukandengan menggunakan media penarikan yang memenuhi keteniuan Banktanpa mengurangi hak Bank untuk menolak penarikan atas RekeningInvestor, termasuk namun tidak terbatas bilamana dana dalam RekeningInvestor t idak mencukupi dengan memperhatikan ketentuan/perianlian yangberlaku.INSTRUKSIApabila tidak ada kesepakatan lain, instruksi penyetoran dana dapatdilakukan oleh Nasabah atau Perusahaan Efek atau Bank Kustodian ataupihak ketiga lainnya, sedangkan instruksi penarikan dana dilakukan olehPerusahaan Etek atau Bank Kustodlan alas dasar Surat Kuasa Nasabahkepada Perusahaan Efek atau Bank Kustodian. Apabila Nasabah mengingin-kan untuk melakukan tindakan terkait dengan Rekening Investor termasukmengeluarkan dana hasil investasi di pasar modal dari Rekening lnvestor,

Pasal 1PEMBUKAAN REKENING INVESTOR

INFORMASI & SPESIMEN NASABAH

Pembukaan Rekening Investor oleh Nasabah melalui Perusahaan Efek atau

Bank Kustodian wajab memenuhi seluruh persyaratan yang telah di tetapkan

dan atau akan di tetapkan kemudian oleh Bank, termasuk yang bersumber

dari persyaratan yang telah dan atau akan di tetapkan kemudian oleh PT

KLrstodian Sentral Efek Indonesia dan ataLr pihak terkai t la in, sepert i namun

t i d a k t e r b a t a s p a d a :

a) l ' ,,4emiliki dana minimum yang ditetapkan Bank. 1. Membuka dan/atau mengurus pembLrkaan Rekening Investor alas nanrab) Memiliki Sub Rekenirg Efek di C-BES. Nasabah pada Bank yang digunakan kf)usus untuk pedyelesaian transaksic) Memiliki Single Investor ldentif icaiion (SlD) di AKses. efek baik aias transaksi penjualan m4tipun pemb.elian efek yang dilakukand) Menyerahkan dokumen-dokumen lain sebagaimana terlampir dan oleh Nasabah melalui Perusahaan Efek atau tsadk Klrstodian dan untuk itudokumen atau informasi-informa'si lain yang ditetapkan kemudian oleh Bank. melakukan segala tindakan atas Rekening Inveslor terkait dengan tujuan

tersebut, termasuk namun tidak telbatas pada pendebetan dan pengkredilan

NasalJah melalui Perusahaan Efek wajib menunjukkan serta menyerahkan serta penutupan Rekening Investor dengan ketentuan bahwa pendelletansemua dan setiap data, keterangan, informasi, pernyataan, dokumen atau Rekening Investor hanya dapat dilakukan untLlk mengkrediikan dana kesegala sesuatu yang diminta dan diperlukan oleh Bank terkait pembukaan rekening sebagai berikut:Rekening Investor atau Bank Kustodian, dan Nasabah dengan ini menyata-kan serla nrenjamin Bank bahwa segala data/dokumen/informasi apapun Nomor Rekening Giro Operasional Perusahaan Efek atarr Bank Krrstodiarryang drberikan kepada Bank melalui Perusahaan Efek atau Bank Kustodianberkenf,an delgan pembukaan Rel'ening Investor adalah lengkap, sesuaidengan aslinya benar dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya serla Nomor Rekening Giro Penyelesaian Perusahaan Efek atau Bank Kustodian:tidak/belum ada perubahan atau merupakan data/dokumen/informasi yanglerbaru Nasabah juga menjamin bahwa yang menandatangani KSKRekening lnvestor berikut seluruh dokumen terkait adalah pihak yang Nomor Rekening Nasabah lainnyalberuenang mewakilr Nasabah. Nasabah dengan ini setuju bahwa pembukaanRekening lnvestor hanya akan berlaku efektif setelah seluruh persyaratandioenuhi oleh Nasabah dan aplikasi pembukaan Rekening Investor disetujui atau rekening lain sebagaimana drbefltalrLrkan sccara tertulis oleh Nasabaholeh Bank dari waktu ke waktu.

Nasabah setulu dan dengan ini memberi kuasa kepada Bank untuk mencari ,

menrinla dan menerima data, keterangan, informasi, pernyataan, dokumen

dalanl bentuk apapun dan dari pihak manapun yang diperlukan oleh Bank

berkaitan dengan ident i tas Nasabah dan/atau kegiatan usaha dan/atau

transaksr Nasabah.

Seluruh data, keterangan, informasi, pernyataan, dokumen yang diperoleh

Bank melalui Perusahaan Efek dan atau Bank Kustodian berkenaan dengan

Nasabah maupun kegiatan usaha atau transaksi Nasabah, akan menjadi mi l ik

Bank dan Bank berhak untuk mencocokkan, meni lai , merahasiakan atau

men0gunakannya untuk kepent ingan Bank sesuai dengan ketentuan hukumyang berlaku tanpa kewaj iban Bank untuk memberi tahukan atau rneminta

Dersetujuan ier lebih dahulu dari Nasabah, memberikan jaminan atau gant i

rugi apapun dan dengan alasan apapun kepada Nasabah.

1.1 2 Pembukaan Rekening Investordilakukan melalui Perusahaan Efek atau BankKustodian atas kuasa dari Nasabah kepada Perusahaan Efek atau BankKustodian sebagaimana drluangkan dalam KSK Rekening Inv€stor ini.

1.1 3 Blhk berhak menolak permohonan pembukaan Rekening Investor, termasuknamun lidak terbatas apabila ditemukan informasi atau data yang tidak valid,tanpa adanya kewajiban dafi Bank untuk mengemukakan alasannya.

1.2 KETENTUAN REKENING INVESTOR1 2 1 Rekening lnvestor dapat berupa rekening tabungan atau rekening giro,

dengan ketentuan bahwa rekening tabungan hanya khusus beflaku bagiNasabah perorangan dan Rekening giro hanya khusus berlaku bagi Nasabahbadan usaha atau individu yang sudah memjliki NPWP

1.2.2 tsank tidak akan menerbitkan buku tabungan atau tanda kepesertaantabungan atas narna Nasabah dan tidak menerbitkan cek/bilyet gjro sebagainredia penarjkan dana atas rekening garo.

1 2.3. Rekening Investor dapat berasal dari konversi atas rekening tabungan ataurekeninlt giro yang sudah dimiliki oleh Nasabah. Dalam hal Rekening lnvestolberasal dari konversi rekening tabungan atau rekening giro, setelahdikonversi menjadi Rekening lnvestor akan tunduk pada syarat dan ketentuandalam KSK Rekening lnvestor ini.

Dengan menandatangani KSK Rekening Investor ini, Nasabah menyatakandan menlamin bahwa dengan dilakukannya konversi rekening sebagaimanadimaksud dalam sub pasal ini t idak terdapat cek dan atau bilyet giro dan atauffredra penarikan dana lain yang masih belum ditarik dan atau belumdipenuha kewajibannya dan segera mengembalikannya ke Bank jika ada.

Dalam hal Nasabah hendak melakukan perubahan data, termasuk namun Atas segala perselisihan dan akibatnya antafa Nasabah dan Perusahaan Ffek atautidak terbatas pada perubahan alamat, nomor telepon, faksimili, Kartu Tanda Bank Kustodian atau dengan siapapun, sepepuhnya menjadi langgung jawabPenduduk (KTP), Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), tandatangan, pejabat Nasabah dan atau Peru$aha?n Efek atau Bank Kustodian. Sehubungan denganyang beruenang menandatangani (berikut contoh tanda tangan baru), penggunaan layanan perbankan yang digunakan dalam menialankan kuasa inr,susunan pengurus, status badan hukum, perizinan dan lain-lainnya, maka termasuk namun tidak terbatas pada layanan Bizchannel@ClMB, Nasabah danNasabah waiib untuk melakukan perubahan tersebut dengan datang Perusahaan Efek atau Bank Kustodian telah sepenuhnya mengelalrui daDlangsung ke Perusahaan Efek atau Bank Kustodian. Perubahan ini efektif memahami layanan perbankan tersebut serta akan mentaati segala ketettuan yang

berlakLl sejak diterima dan dicatatnya perubahan dimaksud dalam catatan berlaku atas layanan perbankan tersebut berikut perLlbahannya di kemudian hari.Bank .

3 .1

3.2

SAMPLE

maka Nasabah setuju untuk terlebih dahulu harus menghubungi PerusahaanEfek atau Bank Kustodian di mana dananya diadministrasikan daiamRekening Inveslor dan apabrila hal ini disetu.iui oleh Perusahaan Efek atauBanl( Kustodian maka Perusahaan Eiek atau Bank Kustodian akannrelakLrkannya untuk Nasabah.

Pasal 4PEMBUKTIAN

Bank setiap saat berlrak untuk memperbaiki kekeliruan yang dibuat oleh Bank ataupegawajnya, baik dalam Inengkredjt atau mendebil Rekening Investor atau dalammenjalankan sebagai perintah yang berkaitan dengan hal tersebut dan Nasabahdengan ini menyatakan: (i) memberikan kuasa kepada Bank untuk mendebitRekenrng Investor dalam hal Bank harus melakukan pendebitan untuk memperbaikikekeliruan tersebut, (i i) melepaskan haknya untuk menuntut atau meminta gantj rugikepada Bank atau pegawainya atas setiap kekeliruan yang akan diperbaiki Bankdalam jangka waktu yang layak sesudah Bank mengetahuinya, (i i i) menyetujui sertamengakua bahwa hasil atau akibat yang timbul atas tindakan Bank dalam memper-baiki kekeliruan atas Rekening lnvestor akan berlaku dan mengikat Nasabahsebagaj alat bukti yang sah dan sempurna.

Pasal 5TANGGUNG JAWAB

5'l Nasabah setuju untuk menanggung setiap risiko, kerugian atau akibat yangdiderita Nasabah yang disebabkan antara lain; (i) kelalaian dan ataukesalahan Nasabah (i i) kesalahpahaman, kerusakan, keterlambatan,kehilangan atau kesalahan pengiriman perintah dan komunikasi, baik melaluipos, telepon, telegram, teleks atau faksimili atau sistem komunikasi lainnya,(i i i) keterbatasan pemakaian atau ketidaksediaannya atau tidak terbayarnyadana yang disebabkan adanya pembatasan pertukaran mata uang asing,tidak tersedianya mata uang asing yang dicari, atau sebab-sebab lain yang diluar kekuasaan Bank, (iv) laporan Rekening lnvestor atau pemberitahuanBank yang dikirim kepada Nasabah diterima atau dibaca atau disalahgunakanoleh pihak yang tidak beruenang atas Rekening lnvestor.

5.2 Nasabah seiuju untuk menanggung segala risiko, kerugian atau akibat yangdiderita oleh Nasabah sendiri sehubungan dengan ketidak aslian, ketidakabsahan, ketidak sempurnaan pengisian atau lainlain aspek dari dokumenyang diterima Bank dari Nasabah melalui Perusahaan Efek atau BankKustodian, juga bila dokumen tersebut menyatakan hak kepemilikan atasbarang, demikian pula bila dokumen tersebut membuktikan hak kepemilikanatas barang yang tercantum dalam dokumen tersebut. Bank tidak bertang-gung jawab terhadap pihak-pihak yang mengeluarkan atau mengendosemendokumen-dokumen tersebut, termasuk namun tidak terbatas pada keaslian,keabsahan atau kebenaran wewenang dan landa tangan yang terdapatdalarn dokumen-dokumen tersebut.

5.3 Dalam hal transaksi atas Rekenjng Investor dalakukan oleh Perusahaan Efekalau Bank Kustodian berdasarkan Surat Kuasa Nasabah kepada PerusahaanEfek aiau Bank Kustodian, melalui layanan perbankan apapun termasuklayanan perbankan elektronik, maka Nasabah setuju untuk membebaskanBank dari segala risiko yang mungkin timbul akibat penggunaan layananperbankan tersebut. Dalam hal transaksi atas Rekening Investor dilakukanmelalui layanan perbankan elektronik, maka Nasabah setuju bahwa Banktidak bertanggung jawab atas setiap bentuk kerugian yang dialami Nasabahakibat penggunaan layanan perbankan elektronik, termasuk namun takterbatas pada kerugian akibat kelalaian/kesalahan Nasabah atau kuasaNasabah (Peftisahaan Efek atau Bank Kustodian) maupun kerugian akibatpenggunaan atau intervensi penggunaan layanan perbankan elektronik olehpihak lain yang tidak berhak, keterlambatan atau kegagalan akses ataupelaksanaan transaksi akibat gangguan atau perbaikan sistem atau kondisiapapun yang berada di luar kekuasaan Bank termasuk Force Majeure, alarpenggunaan layanan perbankan elektronik yang menyimpang dari persyara"tan dan ketentuan serta Prosedur yang ditetapkan Bank.

54 Nasabah dengan ini setuju bahwa Nasabah akan menggunakan RekeningInvestor untuk transaksi yang tidak bertentangan dengan ketentuan peraturanperundang-undangan dan atau kebiakan internal Bank yang berlaku dan atauperaluran-peraturan lainnya yang berlaku secara nasional maupun interna-sional yang terkait dengan pelaksanaan transaksi tersebut baik secaralangsLrng maupun tidak yang langsung, dan Nasabah dengan ini bertanggungJawab atas segala klajm dan atau tuntutan dan akibat yang timbul akibatpenggunaan Rekening Investor oleh Nasabah untuk transaksi yang dikatego-rikan sebagai transaksi mencurigakan dan/alau transaksi yang dilarang olehketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasa l 6PENUTUPAN REKENING

6.1 nenutupan Rekening Investor t idaklah membebaskan Nasabah darikewajiban yang belum dipenuhi, termasuk namun tidak terbatas pada adanyacerukan (saldo debit) atas Rekening Investor (bila ada) dan Bank tetap berhakuntuk menagih/mendapatkan pembayaran dali Nasabah atas jumlah yangbelum dipenuhi oleh Nasabah.

mendapat bunga/ jasa giro atau kompensasi apapun namLln tanpa mengu-rangi hak Bank untuk membebani biaya administrasi atas sisa dana dalamrekening penampungan tersebut, dernikian itu dengan ketentuan bahwaapabila dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak penirtupan Rekeninglnvestor, ternyata Nasabah tidak melakukan pengarnbilan, penarikan ataupembelesan atas sisa dana pada rek€ning penampungan te.sebLrt alauapabila karena sebab apapun Bank tidak dapat/ t idak dipefkenankan menyetrahkan sisa dana lersebut kepada negara sesuai dengan ketentuanperundang-undangan yang berlaku dan oleh karenanya Nasabah nrelepas-kan haknya atas sisa dana dalam Rekening lnveslor yang ditutup.

Pasal 7KETENTUAN LAIN-LAIN

7.1 KETERBUKAAN INFORMASI7.1.1 Sehubungan dengan Rekening Investor dan dengan tetap nremperhaiikan

peratufan perundang-undangan yang berlaku dan kebijakan Bark, Nasabahdengan ini memberikan persetujuan kepada Bank untuk menyampaikaninformasi daia Nasabah berikut data simpanannya kepada Perusahaan Efekatau Bank Kustodian dan atau PT Kustodian Sentral Efek lndonesia untuklu.iuan berkaitan dengan Rekening Investor ini. Sehubungan dengan hal ini,Nasabah secara khusus membelikan kuasa dan kelvenangan kepada Bankuntuk (i) memberikan kepada pihak manapun informasi nrengenai atausehubungan dengan Nasabah, dan/atau kegiatan Nasabah dan/ataurekening-rekening Nasabah maupun data keuangan Nasabah lainnya yangada pada Bank kepada pihak lain lermasuk letapi t idak lerbatas pada PTKustodian Sentral Efgk Indonesia dan Badan Pengawas Pasar l\4odalRepublik lndonesia untuk tujuan yang dinilai wajaf dan'diperlukan oleh Bank,termasuk memberikan laporan/mengirimkan data kepada PT KustodianSentral Efek Indonesia terl€it dengan pembukaan, penolakan peilnohonanpembukaan, pengelolaan, pemblokiran, pelepasan blokir maupun penutupandan tindakan lain terkait dengan Rekening Investof serta informasi terkaitdengan mutasi dana dan atau saldo pada Rekening Investor tersebrt, (i i)melakukan pemblokiran Rekening Investor berdasarkan instruksi pemblokirandari institusi yang beMenang sesuai dengan ketentuan perundang-undanganyang berlaku, dan (i i i) melakukan pendebrtan atas Rekening Investor sebesafjumlah kewajiban terhutang yang belum dipenLrhi oleh Pemberi Perseiujuandan Kuasa, termasuk nanrun tidak terbatas pada adanya cerLrkan (saldodebit) atas Rekening Investor (bila ada).

7.1.2 Sehubungan Rekeriing Investor, maka dengan berlakunya KSK Rekeninglnvestor ini ketentuan mengenai persetujuan Nasabah terhadap Bank unlukmemberikan kepada pihak manapun infofmasi mengenai atau sehubungandengan Nasabah, danlatau kegiatan Nasabah dan/atau rekening-rekenir)9Nasabah maupun data keuangan Nasabah lainnya yang ada pada Bankkepada pihak lain termasuk tetapi t idak terbatas pada anak perusahan, afi l iasiatau perusahaan-perusahaan terkait lainnya sebaoaimana disebutkan dalamKetentuan dan Persyaratan Umum Pembukaan Rekening (KPUPR) dihapus-kan dan dianggap tidak berlaku.

7.3 PERUBAHANDalam hal terdapat perubahan, penambahan dan atau pen0ufangarlketentuan dalam KSK Rekening lnvestor nraka Bank akan memberitahukanperubahan, penambahan dan atau pengurangan kepada Nasabah melaluiPerusahaan Efek/ Bank Kustodian. Nasabah seluju bahwa dengandipergunakannya/dilakukan akses/transaksi atas Rekening Investor selelahdiberitahukan/diumumkannya perubahan atas ketenluan KSK Rekeninglnvestor berarti bahwa Nasabah telah menyetujui pefLrbahan atas ketentlranKSK Rekening lnvestor tersebut.

7.4 KEABSAHANKeabsahaan serta berlakunya ketentuan dalam KSK Rekening lnvesio. l idakakan terpengaruh sekalipun satu atau lebih dari ketenlLran dalanr KSKRekening lnvestor menjadi batal, t idak dapat diberlakLrkan atau tidak sah

7.5 PILIHAN HUKUM DAN PENYELESAIAN SENGKETAKSK Rekening Investof ini berikut dengan senrua perubahannya diblat,ditafsirkan dan dilaksanakan berdasarkat hukum Negara Republik Indonesia.Setiap sengketa yang timbul menurut atau berdasarkan KSK RekeningInvestor Nasabah ini, yang tidak dapat diselesaikan secara musyawarah,akan diselesaikan melalui Badan Arbitrase Pasar Modal Indonesia (BAPN,4l).Kecuali disepakati lain oleh pihak-pihak dalam KSK-Rekening lnvestor, makasidang arbitrase akan diadakan di Jakarta. Keputusan yang dibuat dandiberikan oleh para arbiter, yang telah berkekuatan hukum letap, mutlak,mengikat dan tidak dapat diganggu gugat dan dapat digunakan sebagai dasarketetapan dan eksekusi di dalam maupun di Iuar wilayah Republjk IndonesiaKeputusan arbitrase harus memuat penetapan pihak yang harus membayarbiaya-biaya yang timbul.

7.6 PENUTUP7.6.1 Dalam hal terdapat perbedaan pengaturan dalam Ketentuan dan Persyaratan

Umum Perrbukaan Rekening dengan KSK Rekening Inveslor ini maka yangberlaku adalah pengaturan dalam KSK Rekening Investor ini.

7.6.2 Nasabah dengan ini menyatakan lelah menerima Ketentuan dan PefsyaratanUmum Pembukaan Rekenjng dan KSK Rekening lnvestof, membaca,memahami, menandatangani dan menyetujui isinya dan Bank telah member!kan penielasan yang cukup mengenai karakteristik Rekening lnveslor yangakan Nasabah manfaatkan dan Nasabah telah mengerti dan nremahamisegala konsekuensi pernanfaatan Rekening. Investor, termasuk manfaat,risiko, dan biaya-blaya yang melekal pada Rekening Investor lersebul

Demikian setelah ketentuan-ketentuan ini telah dibaca dan dipelajari denganseksama oleh Nasabah dan isinya telah dimenge.ti Nasabah dengan penuhkesadaran dan tanggung jawab, Nasabah menandatangani KSK RekeningInvestor ini pada tanggal sebagaimana disebutkan pada Perjanjian inr

JAKARrA . .i Jt).-l ,l3,tulNASABAH,

6 .2 Apabila setelah ditutupnya Rekening lnvestor masih terdapat sisa danadalam Rekening Investor, maka sisa dana dalam rekening yang ditutup(apabila ada) letap menjadi mil ik Nasabah dan Bank akan mengkreditkandana tersebut ke rekening lain milik Nasabah yang masih ada pada Bank ataurekening penanrpungan (dalam hal Nasabah tidak memiliki rekening lain padaBank) setelah dipotong biaya penutupan Rekening Investor dan biaya-biayalainnya yang dikenakan terkait dengan Rekenang lnvestor tersebut sertakewajiban-kewajlban pembayaran yang belum dipenuhi oleh Nasabah(terrrasuk cerukan). Sepanjang tidak diatur lain oleh Bank, penarikan atassisa dana pada Rekening lnveslor yang telah ditutup yang telah dikreditkan kerekening lain milik Nasabah yang ada atau ke rekening penampungansebagaimana dimaksud dalam butir ini hanya dapat dilakukan dengan mediakhusus yang ditentukan Bank.Nasabah dan atau ahli waris dan atau pengganti haknya membebaskanBank dari seluruh tanggung jawabnya berkenaan dengan penutupanRekening Investor tersebut.Sisa dana yang terdapat dalam rekening penampungan sebagaimanadimaksud dalam butir 6.2 ini yang belum/ tidak ditarik oleh Nasabah tidak

6 3

6.4

SAMPLE

tlata hlasabah I Customer Data (Diisi oteh Bank I Fitled by the Bank)Nama Na$abah I Qustomer Name Nomor CIF / CIF Number Nomor Rekening / Accounl Number

Data fdentitas Pemitak Oana I Beneftcial Owner IdenAU DataNanu Lenqkao I Fuil Name

TU]U SURATIMTempat dan TanggalLahir / P/ace and Date of Birth

0ANDUMb | 8 AbUgrUS I q(1,^lfffiii"*- an t N a tbn atity

Alarnat / Address

JL, RAYA BESAR MO.8tIglalcity lPropinsi /provineeJAKAR.TA i JEXRRI*

Nomor Telepon I Phone Numberu-t- 336+9+a

Jenis Kelamin / Gende. , PER EM ruAV Status Perkawinan I Maritat Status j l-l eMlKAL/.Jenis Dokumen ldentitas I lD Type: Krc Nomor t Number'127.t998+6511 tta"u Berlaku / vatid Tnru : i 61Data Pekerjaan Pemilik Dana / Beneficlal ewner Occupation DataPekeiaan/occupatnn lrlJIRA St AgT TNama Perusahaan/lnstitusi / Name of Com panv/tnstitutbn

TOKO TEF.hr'16 TERUSAlamat Perusahaan/f nstitusi / Address of Company/lnstitution

Il. sETf ABvDl RAyA NO.sqBidang U$aha/Biqng Kegiatan I Type of Bustnoss/Activity

KELONTONC>)Jabatan / PosltdirPE|',{ lr lK

Data Keuangan dan Transaksi Pematlk Dana./Benefcia, Owrer Fjnancia I and Transaction DataSumber. Dana /_Source of Fund

n Gaji / Sa/ary E Warisan I Heitage tr Hibah I Bequest t'Hasil Usaha / Eusinesslncome

[J Hasif Penjuafan Tanah/Rumah / Resate of LandlHouse I n Hasil Penjualan Kendaraan / Resale of car vatue O Lainnya / Olhors

Yta-rata Penghasilan per Bulan / Ayerage ,ncome per Monttr

n 0 -24 Ju ta lMio E > 24 - 60 Juta I Mio ltatr oo - 120 Jura t Mio fl > 120 - 240 Juta I Mio

n > 2 4 0 - 3 6 0 J u t a t M i o l n ' S O O - + O O J u t a t M i o l O ' o g 0 - 6 0 0 J u r a / M i o I O T U O O J u t a t M i o _ 1 M i t y a r / B l on > l M i lyar /B io

Rata-rata Transaksl per Bulan I Avenge Transaction per Month

D O -24 Jula I Mio YrZa-AOJuta tMio t r >60-120Juta /Mio I U >120-240Juta /Mh

D > 240 - 360 Juta / M,'t tr > 360 -480 Juta I Mio n > 4 8 0 - 6 0 0 J u t a l M i o l n t e O O J u t a l M i o - l M i t y a r / B t o

E > 1 - S M i l y a r / B r b l n t S - 1 0 M i t y a r / 8 b l n r t O - l S M i t y a r / B , b l n r 1 t - Z S M i t y a ( ! B i o l U , Z S M i t y a r i B r b

Maksud dan Tujuan Berhubungan dengan BanR I Aim and Ohjective in Resry.t,i,c'Bdnk

D Menabung I Saving tsl'lnvestasi | lnvestment ltr einjaman / t oan. Lainnya / Olh€rs

Tujuan Penggunaan D'afia / Objective of tha Account

E Pengeluaran Rutin Pribadi /I ndivi dual Ro utine Expe nditu re

EI Pengeluaran Rutin Perusahaan /Oompany Routine Expenditure-

O Modal Usaha/Eusiness Caprtal

EI Pembelian Aset /Asset Buying

MLainnya /Ott ers

Data Lainnya / Other Data

Hufrunfan Nasabah dengan Pemilik Dana I Relationshipbetween Customer and Beneficial Owner

AMAK KAMDVVbDokumon BuKi Hubungan Nasabah dengan Pomilik Dana I Proo( Document ofthe Relationship

(Ada t Avaitable (Lampirkan copy / please provide acopy)

tr Tidak Ada / NotAvailable

EI ctus NTAGAEl crMe_NrAcA,^et/a.raa,Ju

trFormulir Due Diligence Pemililr Dana (perorangan)Eeneficial Owner Due Diligence Form (tndividual)

Dengan menandatangani formulir ini, SayalKami menyatakan bahwa data $ebagaimana lersebut diatas adalah benar. Eilamana di kemudian haridata sebagaimana tersebut diatas terbukti tidak benar, Saya/Kami bersedia mempertanggungjawabkannya. Formulir ini merupakan bagian dan satukesatuan yang lidak terpisahkan dari Aplikasi Pembukaan Rekening.

By signing this form, l/w@ declare that tho abovementioned data is correct. lf in the future the abovementioned data ls proven to be inconoct, twewill be countable as a responslD/e person lhls form is lntegral and insepanble pad of Accounl Opening Application.

q f,uLf L?l'l JUSU SURA TIMTanqqal / Date Tanda Tanoan I Sionature Nama Jelas / Ful/,Vame

SAMPLE

ffiefrMBNTAGA

Yang bertanda hngan di bawah ini:

Nama

Nomor ldentitas

Jenis ldentitas

SI'RATPERNYATAAN NPWP

: f,r("Nasabah) TONO H AFTCTMO,n t23q567gg 7lq3s€: tfrcfp E passpor tr Lainnya, sebutkan I:

menyatiakan bahwa sehubungan dengan kewajiban penyerahan informasi & dokumen pendukung Npwp sesuai peraluranOtoritas Jasa Keuangan IOJK), p"O"!""t ini-il"""oun,

sehubungan dengan hal tersebut di atas, dalam hal Nasabah dan/ahu B/o telah memiliki kartu Npwp, Nasabah akanmenyerahkan salinan/copydokumen Pendukung NPV\IP dimaksuo kepaoa Bank pada kesempatan.p6rtama.

seluruh informasi tdrsebut di atas adalah benardan dapat dipenanggungjawabkan, segala akibatdan resiko yang mungkintimbul di kernudian' hari sebagai akibat ketldaksesuaian/ketklakbenaran pemyataan ini dan/atau informasi lersebut di atasmenjadi tanggung jawab sepenuhnya dari Nasabah dan karenanya melepasten Bank daritanggung iawab dan risiko yangmungkin timbul akibat dilaksanakannya pernyataan ini.

Demikian.purat pernyaraan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

JnrARrh q J_uLt %)tLl""" """" ' : i l i : : " , : ' : : : : r , ' : ' : ' : '1 . . . . . "

nnrrdrrxr: a ;: ;: ' '""-" '

TO'VO hARTuMO,Benelicial

Ownor ade|^^ _^,.-

Xx:{.tr{nF,"ffir:#ffiW* ffi^W;,ffiffiW#:#tr:fr,iffiAML 6roup - Verslon June ZOI4

S/"t t "r

.*,tn *t"i, "et"

pititan di bawah ini

fl Nasabah betum memitiki/mengaiukan pembuatran NpWpI Nasabah telah rnemiliki kartu NPWP namun tidak dibawa/trihng/alasan lain dan nomortidak diingatf] Nasabah dapat menyerahkan nomor NPWP namun tidak dilengkapi dengan dokumen pendukung

T|dakd |wq| ibkanmem| | |k |NPWPseeua iko ten tuanuno"ng. t ,menggunakan NPWP pihak laln yang merupakan Benellcla t oilar(uo)*, namun memilkt kondisl dl bawah inl(pilih salah satu)

E B/O belum memilikUmengajukan pembuatian NpWpE elo memiliki kartu NPWP namun lidak dibawa/hilang/alasan lain, dan nomor udak ingalf] elo dapat menyerahkan nonor NPWP namun tidak dilengkapidengan dokumen pendukung

diwqjlbkan memlllki NPWP sesual ketentuan undang-undang danJuga $dak mdmilkl E/o

SAMPLE

Nama Lengkap t Full Name:

silahkan diisi dengan HURUF KAprrAL / preaso @rnprob in gtoGK LEfiERS

silahkan memilih'salah satu.kondisi <tari lagian A abu Bagian B dengnn mEmbubuhkan tanda'.J'pada setiap ja$raban yangtersedia. / Pbase,choose eifher .Secobn n;&;S""rnon g' by crtcr;king *rl, on yes ot ̂ Io for each of the avaitebtoguesfiansBagian At*cton A !

answer af abovir gues0bn is yes'

Bagian Bt Secton B

1

' , f

Apakatr anda dilahirkan di AmerikaSerika AI Ara you bomin U.S.?-

flYalyas {narl*irto

2^PaKan anos melniliki alamat'darvatau alamat korespondensi dan/ahu po Box diAmerikaSerikaP t Do you harm i dS r".illinii anOlor U.S cones[lomnce anAOrU.S. P.O.Aox?

'' . : : ' .

EIYalyes drro^uuo

3

4

Itllll "1111 _me_mberikan Surat xuasi6Grenangan randarangan Vr'g;,"rihDenaKu Kepeda seseorang yang nremitki alaqr616i.4,oriia Serifran I fo you $ant nyeffectirre Power of A*d,ey rFoer * ilrihdry aur",w to a person rnrr a u.d.address?

flvyvas {y,*rt*o

Apakah anpA. memberkan instruksi oto,leKe.nrng.yang dikebta di Arnefikaserikaf?/ Do pu gne shrdiing trstt cfrops to haasbrfund.s fo U.S aocounls?

flYalves {nouaro

5

6

Apakah anda memitiki aiamat ialamat?/ Do you Daro.an 'in care oracrire.rs or a ,Mlrnail" address as tfe soroaddress?

fl valves {rtaartuo

l!1latrjnda qremimi nomor tehpon diArlerftasedkat? pq r*,h"o,,[ffinumbeT?. . r : : : . : , . I : . , . r .tr lares

fiaarlNo

qaru lawaban di atas adalah ya,.EffiEn'68frffi Ptdase cfinp/€.te thaanyansunfofaOove,gueqoonisYeFf' . , ,, ll

' :' ' j: '- t;'i ; ,,' : .

. a ' '

lemyataan&.laminenrnqfi€serrrraoiewiurtyi' I ' "i'

Dengan menanddar\Fni bmulir liri, saya nrenydan batrvua inhnnsi yarU tercantnr d$s addah b€nar, akurat dan lengkap. Dengan

It53 pada pgry'hran.perundanglundanFn yarq berlahr di lrdomsh drtgen hi saye memedkan persetrjmn kspada CIMB Nk|ga

(selaniuwa disehn seb{ai BANR trtt* mernoer*an innnna* ,te0gctd -ei $..€fu&.ungql qeqgpn saya lsepada p9ru;dtaan irxtuk ahrpihak terafiliasinya, rcguHor atau obrib pajak d daHn rnatipun dl fusr neggi flra cperr*an gtna memenut{ k#jib.n perpaiakan sayas'esuai <bngEtn peratunan perundd€-r.n*nEEn .}ErB berlal(u. :ipauh Usy**nari of*r re$rtator st"u otorif8 baid( if ddam maupun di luarrtbgeri, srya memdnmi dan menyotrjui oetm BAt{x jnungkin memerld€n &t(|trn9n dadabu furnutir tanbahan, yeng sken saya tanda.tangani' apsbila sayq teilrnasuk datrur.qtrat v1ng eau.Aph pql't/tqt qgrqqngiyrltrrqqn terqetttrt Sarya jusa mernatrami oan menyetujuibahwa BANK dapat memH*i., tnerrdob€[ oan;menrosyi*i; u"n r-Uffirdterirlel,tufe *iqf,,en d",i,.*ug.i.ana diterfrrkan otdrperaturan perundangFundangan Frsshut a0au oernrmn oatan pe,janjiari a;rda reriirior ihiupun otoritas.Saya berBedb <taq mer$anin untrk mgnberibrtukan SANX td8tatr wanu 30 trari kalorder) apabih terdapat perubstlan inbrmasi yar€ tehhsaya berikan kepada BANK. : i iBy stgntng ffiis form, t @ara tllrtt tn ipfomrfiwtprovftleo aoorc rc nn, wtnia aa @inptatc. SrjqFcr o llre appfibabte tn&nesian taws, !he'eby @ns€'tt for CIMB lrisgtg. (fio/ainafter rc,hrad to ii 'BArt/X', io srtt,r mv iit&nalal'wm ns rf/'€//lt * untmde t:fi.,tding @mpany N anyof ifs a,lil,btes, domgslb or orarsaas rqgulators or lax adrro,ili$ wlfqo necessary b esfablblr ny tax fiabily in anylor tte relevant pnsidion.whete requirw by tunestie or oiryseas rWoAiors or tsx €rrlhonutg t tM std q[* thd 8r'|r,lK noy pa r({I|irsd to (f,fttin ffiilioI,ddocuments airtlor formg wfiidt I wllt W,' n t m atry to at r*w !.aiffits laiu,ilsmLfits. ,l arso unierstand and 'f,ne that BANKmay withhold' wilheari'arrt py o.n, fro,n ny 6lcfputt(s) wch ar,/,,.;l.r,fi- as may b'tr{,ufued ffiNW to appticaue taws, rcgutationagu idelines anuor agresnerrfs wn, mguarrirs or-aranoa*is ;;;;;""

-: " : "'t qtee aN undatote a ,a,tv an eauk Wp i w,@, e";f l[r ; , ** !f, *vjqfu.qiC, wtrici r haw paniw to ttD Bank.

e co'nilete

TandaTangan/Stgnature: ,, ,"nnn"u*".' c{ iJ'ULl 2blq

1 fi:Sl :$ -aa'saneeara A,ne{ynenKa 5ent€n / Are }44{ a U.S. Cit?en or a ?}then of-a U.S.-fenrcnrl E Ya/ves 6o"o*o:ITfl. -tlg? merupakan pemilik rartu perm@Ermasuk

EE [-:i",A,le "TX?]#1,ffitffi#'

hord a u's' Pe rmanent Reiibnt cad o Yalves Vna"wrtoW€ / Pt6as{ the WQ tutm, it anv

I

iI

,lrl l lI . !

l;t1

i",t :I

It . l

i l :tflJI{It ,I;

SAMPLE