CAPITULO CIENTO CINCUENTA Y OCHOLa implantación coclear: PacienteEvaluación y Selección de dispositivosP. Ashley WackymChristina L. Runge-SamuelsonPuntos Clave• Los implantes cocleares son prótesis auditivas destinadas a vincular un dispositivo interno interconectado con el nervio auditivo a una externadispositivo que utiliza una estrategia específica codificación de voz para traducir la información acústica en la estimulación eléctrica.• Los niños sordos prelocutivos adquieren el habla y lenguaje a través de la plasticidad centro resultante de la estimulación por las prótesis auditivas.• postlocutivos ensordeció niños y adultos, así como las personas con pérdida auditiva severa a profunda, que obtienen beneficio marginal deaudífonos, implantes cocleares son candidatos adecuados.• La evaluación médica comienza con una colección detallada de la historia del paciente, incluyendo la edad de inicio, progresión y bilateralidadde la pérdida de la audición; factores de riesgo de pérdida de la audición (por ejemplo, la exposición al ruido, ototoxicidad, trauma); y la infección del oído y la cirugía.• sordera congénita ocurre en aproximadamente 1 de cada 1.000 niños, y al menos el 60% de estos niños tienen causas hereditarias dela sordera.• El diagnóstico de la neuropatía auditiva / auditivas disincronía se ha especificado como un trastorno de la audición, donde conserva el pelo exteriorexiste función de las células con las respuestas neurales auditivas anormales; algunos de estos pacientes pueden ser candidatos de implantes cocleares.• imagen preoperatoria mediante TC y / o RM es esencial.• Los criterios actuales de selección adulta en los más recientes ensayos clínicos incluyen (1) la pérdida de audición severa o profunda con un promedio de tonos purosde 70 dB HL, (2) el uso de audífonos adecuadamente ajuste o un ensayo con la amplificación, (3) con la ayuda puntajes en las pruebas de oraciones de grupo abierto demenos del 50%, (4) no hay evidencia de lesiones auditivas centrales o la falta de un nervio auditivo, y (5) no hay evidencia de contraindicaciones paracirugía en cirugía general o implante coclear en particular.• Con los beneficios de la implantación coclear binaural están realizando, las decisiones de candidatura actuales incluyen ahora si desea recibir dosimplantes en lugar de uno.• Sugerimos los siguientes criterios de referencia para la evaluación de implantes cocleares para adultos: (1) los umbrales sin ayuda de 70 dB HL o más pobre en1000 Hz y por encima en el mejor oído, incluso si los niveles de audición a 250 y 500 Hz son mejores; Sin ayuda (2) discriminación de palabras menosdel 70%; y (3) frustración por parte del paciente debido a las dificultades de comunicación, incluso con la ayuda auditiva apropiadausar.• Evaluación de implante coclear para niños se puede considerar con (1) los umbrales sin ayuda de más de 90 dB HL a 2000 Hz yanteriormente en el mejor oído, incluso si los niveles de audición a 250 y 500 Hz son

mejores; (2) umbrales ayudados en el mejor oído son mayores que35 dB HL, especialmente a 4000 Hz; (3) no hay respuesta para la prueba ABR en ambos oídos o falta de respuesta por un oído y respuestas aniveles elevados en el otro oído; (4) los padres se sienten frustrados con el desarrollo de las habilidades auditivas y / o de comunicación de su hijo;(5) la pérdida progresiva de la audición con los niveles de detección en o cerca del rango profunda en 2000 Hz y por encima; o (6) pruebas de gravesmenoscabar neuropatía auditiva / disincronía. No hay límite de edad no inferior para su evaluación.• Las estrategias de procesamiento de señal pueden afectar la selección del dispositivo para un paciente dado (por ejemplo, los pacientes que son amantes de la música pueden serinteresados en comparar aspectos de las estrategias de estructura fina, mientras que otros pacientes con problemas de procesamiento neurológico pueden beneficiarsede tener estrategias que ofrecen tasas de estimulación más lentas).El desarrollo y la mejora de las prótesis auditivas cocleareshan mejorado radicalmente el tratamiento de niños y adultos conpérdida auditiva profunda. La rápida evolución de los criterios de candidatura yla propia tecnología ha dado lugar a un gran número de individuos quese han beneficiado de la implantación. Del mismo modo, la introducción de tresfabricantes de dispositivos en el mercado de Estados Unidos ha acelerado ella investigación y el desarrollo de estas prótesis auditivas. En este capítulo,la evaluación y las expectativas para los niños y adultos se presentan,como son las similitudes y diferencias entre los tres disponiblesdispositivos en los Estados Unidos.Antecedentes GeneralesLos implantes cocleares son prótesis auditivas diseñados para vincular un internodispositivo de interfaz con el nervio auditivo a un dispositivo externo que utiliza2220 Parte Cirugía 7 n Otología, Neuro-otología y la base del cráneoness, amplia acueducto vestibular, y la disfunción de la tiroides) y Usher desíndrome (sordera, ceguera por retinitis pigmentosa, con osin disfunción vestibular). Síndrome de Jervell y Lange-Nielsen(Sordera y síndrome de muerte súbita debido a prolongación del intervalo QT)ocurre en las familias con historias fuertes o en la población aísla. Es,Sin embargo, es importante considerar cuando se prepara para llevar a un niño a laquirófano cuando hay antecedentes familiares de sordera y cardiacamuerte. Desafortunadamente, el electrocardiograma (ECG) no es totalmente sensibleo específica para este syndrome7; Sin embargo, la remisión a un cardiólogopara la evaluación y el tratamiento es esencial para cualquier niño sordo con la prolongacióndel intervalo QT en el ECG, antecedentes de episodios sincopales,o una historia familiar de prolongación del intervalo QT. Tipo de Neurofibromatosis2 (NF2) generalmente se diagnostica entre las edades de 10 y 30 años, yestos individuos pueden expresar el fenotipo de neuromas acústicos bilaterales,que es un tema importante a considerar cuando se desarrolla una gestiónalgoritmo. Si uno de los tumores se retira mientras pequeña y siel nervio coclear se conserva, a pesar de perder la audición funcional, coclearimplantación es apropiado si un intervalo de varios años ha sido

observó que indica que un tumor reincidente no comprometerá lanervio coclear. De lo contrario, la implantación del tronco cerebral auditivo es unalternativa apropiada.Los cuatro trastornos sindrómicos anteriores no se diagnostican fácilmenteal nacer por la historia y el examen físico. Los más comunessíndromes dominantes resulta en sordera son el síndrome de Stickler, branchio-oto-renal síndrome, y el síndrome de Waardenburg. Cuando físicaexamen o la historia sugiere una pérdida auditiva sindrómica, en línealos recursos se han desarrollado para ayudar al médico durante la evaluaciónproceso8Neuropatía auditiva / AUDITIVA disincronía. Encimaha surgido varios años la evidencia sobre la existencia de una audienciatrastorno que no se ajusta a la norma conductora, mezclado o neurosensorialaudición categorías de pérdida. Hace relativamente poco, el diagnóstico deauditiva neuropatía / disincronía auditiva (AN / D) se ha especificadocomo un trastorno de la audición en la que presentar células ciliadas externas coclearfunción se encuentra en conjunción con auditivo ausente o anormalrespuestas neuronales, lo que es indicativo de pobres Reports synchrony.9 neuronalessobre la incidencia de los síntomas AN / D variar desde 0,510 hasta 1,3% 11 de lasospechoso de la población para la pérdida de audición, y el 15% de los que tenían ausentela respuesta auditiva del tronco cerebral, 11, que es por lo demás compatible con severaa profunda pérdida auditiva neurosensorial. Umbrales audiométricos del Comportamientopuede o no puede estar dentro de los límites normales y puede fluctuar a lo largoel tiempo y la percepción del habla en pacientes AN / D es a menudo mucho más pobrea los umbrales de comportamiento serían predecir. Hay muchas posiblesrazones de mala sincronía neural auditivo incluyendo, pero no limitadoa, la disfunción de las células ciliadas internas cocleares, de los cabellos interior celular / espiralsinapsis nerviosas ganglionares, o del propio nervio auditivo.La variedad de etiologías en los resultados de AN / D en un heterogéneopoblación. Starr12 informó el diagnóstico de 70 pacientes con AN / Dcomo encajar en las siguientes categorías: 40% hereditaria, a menudo asociadacon la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth; 20% con una mezcla de etiologíasincluyendo tóxico-metabólica (es decir, la anoxia, hiperbilirrubinemia), inmunológicos,e infecciosas; y 40% idiopática. Transitorio AN / D tiene tambiénha documentado con grandes cambios de temperatura en los casos de graveillness.13,14 Además, AN / D puede coexistir con neuropatía periférica,que se ha observado como una pérdida de fibras de mielina y neuronales en elsección transversal de los nervios sural de algunos pacientes12 AN / DMontaje de pacientes AN / D con los audífonos no brinde suficientebeneficiarse para la comunicación porque la amplificación ofreceaumento de la intensidad del sonido, pero no tiene la capacidad de contribuira mejorar la sincronía neural. Después de una cuidadosa evaluación y cuando se recomienda,estimulación eléctrica con implantes cocleares es una promesacomo una opción de tratamiento para las personas que están gravemente problemas de audición

del AN / D, 15,16 y ha tenido éxito en nuestra experiencia clínica.Sin embargo, la implantación coclear puede estar contraindicada en los casos enque la función neural está significativamente comprometida o el auditivonervio es deficiente o absent.17Sordera adquirida. En los niños pequeños, muchas formas adquiridasde la sordera no pueden ser fácilmente diferenciados de la sordera genética. Prenatalinfección con microorganismos TORCH (toxoplasmosis, sífilis,una estrategia específica codificación de voz para traducir la información acústica enestimulación eléctrica. Para la mayoría de las causas de la sordera, la auditivacélulas ciliadas son perdidos o disfuncional. El ganglio espiral bipolarneuronas y sus dendritas aferentes primarias permanecen intactos, en mayor o menorgrados en la base de la etiología, y están disponibles para eléctrica directaestimulación por el implante coclear. La organización de la tonotópicacóclea se emula mediante la orientación de los contactos del electrodo hacia elmodiolo dentro de la rampa timpánica y la asignación de frecuencias a específicaelectrodos a lo largo de la longitud de la matriz de electrodos de tal manera que eléctricaestimulación correspondiente a los mayores lanzamientos se entregan dentro dela región basal de la cóclea mientras que la estimulación eléctrica correspondientea los lanzamientos más se entregan dentro de la región apical delcóclea. Los impulsos eléctricos directamente despolarizan la aferente primarianeuronas, evitando con eficacia las células capilares disfuncionales. Los tresfabricantes de dispositivos utilizan un procesador externo que codifica discurso sobrela base de características que son fundamentales para la comprensión palabra en la normalidadoyentes, y estas características se discuten más adelante en este capítulo. Másde 70.000 personas han recibido implantes cocleares, y estosdispositivos están ahora permitiendo fiable comprensión del habla en la granmayoría de los receptores de implantes cocleares apropiados.Niños prelocutivos sordos adquieren habla y el lenguajea través de la plasticidad centro resultante de la estimulación por las prótesis auditivas.Algunos adultos prelocutivos sordos son coclear apropiadareceptores de implantes, pero han limitado la plasticidad central que se requierepara el desarrollo vía auditiva y procesamiento. Postlocutivos ensordecidoniños y adultos, así como aquellos con severa a profundapérdida, que obtienen beneficio marginal de audífonos de la audición, son apropiadoslos candidatos a implantes cocleares.Evaluación del pacienteOtológica / Evaluación Médica e ImagenLa evaluación médica comienza con una colección detallada de la paciente dehistoria, seguido de un examen físico. La historia otológica incluyeedad de inicio, la progresión, la bilateralidad de la pérdida de la audición; factores de riesgo parapérdida (por ejemplo, la exposición al ruido, ototoxicidad, trauma), y la infección del oído de oíry la cirugía. Historia de una posible disfunción vestibular incluye retrasacaminar, dificultad para andar en bicicleta, o dificultad para mantener el equilibrioal caminar con los ojos cerrados o en la oscuridad. Una historia familiar a fondo

es importante incluyendo la edad de inicio, la gravedad, y la tasa de progresiónde cualquier pérdida de audición.Pérdida auditiva genética. La etiología de la pérdida de audición es unconsideración importante. Pérdida de la audición y sordera profunda, aunquesíntomas claros, tienen un grupo heterogéneo de causas. De la genéticacausas, más de 400 formas de pérdida auditiva sindrómica han sidodescribe, y la lista de loci no sindrómica supera 80,1 muchos deque se discuten en otra parte de este libro.Sordera congénita se presenta en aproximadamente 1 de cada 1.000niños, y al menos el 60% de estos niños tienen causas hereditarias deel deafness.2 Se estima que el 70% de todas las pérdidas auditivas hereditariasse no sindrómica, casi el 80% de los cuales se heredan de forma autosómicafashion.3 recesiva Hasta la fecha, 54 autosómica recesiva, 24 autosómica dominante,y 8 loci ligados al cromosoma X se han caracterizado por no sindrómicapérdida auditiva neurosensorial (LHEN representa) 0,1 Varias variantes de ADN mitocondrialtambién han sido implicated.1 estudios indican que hasta el 50% de todosLHEN representa los casos se deben a una mutación en un solo gen que codifica la conexina26 (Cx26) 0.4 El gen que codifica para Cx26 (brecha de la salida proteína beta 2 oGJB2) está situado en el locus DFNB1 en el cromosoma humano 13q12. Lasecuencia de codificación de la proteína está contenida en un solo exón que puedeanalizar fácilmente usando methods.5 secuenciación niños con no sindrómicapérdida auditiva genética, si se implanta temprano, suelen ser excelentesartistas con sus dispositivos.Sordera sindrómica genética representa una pequeña proporción de todosdeficiencia auditiva profunda; Sin embargo, normalmente hay otras consideracionesque hacer cuando estas personas están siendo considerados parala implantación coclear. Aunque hay más de 400 síndromes genéticosque incluyen pérdida de la audición, sordera más sindrómico se limitaa un número limitado de syndromes.6 Sólo dos autosómica comúnExisten formas recesivas de sordera sindrómica: síndrome de Pendred (deafChapter158 n Implante Coclear: Evaluación del Paciente y de dispositivos de selección 2221los candidatos a implantes con OMSC refleja la naturaleza problemática de estaproceso de la enfermedad. Independientemente del protocolo de gestión, todos los pacientesActualmente reciben seleccionado profilaxis antimicrobiana inmediatamente antesla implantación.Biopelículas microbianas son fenómenos un común si no normales enla naturaleza; sin embargo, en el ámbito clínico se asocia la formación de biopelículascon un aumento de la morbilidad y la mortality.28,29 biopelículas se caracterizanpor una arquitectura tridimensional complejo con una red de adherentecélulas conectadas por canales de agua y encapsuladas dentro de unaLas biopelículas matrix.30 extracelulares son recalcitrantes a los antibióticos, antisépticos,y biocidas industriales. Los posibles mecanismos incluyen (1) restringidasla penetración de las drogas a través de la matriz; (2) los cambios fenotípicos resultantesa partir de una tasa de crecimiento disminuido o limitación de nutrientes; y (3) surfaceinduced

expresión de genes de resistencia. Aunque no existe una extensaliteratura sobre las biopelículas bacterianas, se ha prestado poca atención a razones médicasbiopelículas fúngicas pertinentes, a pesar del hecho de que las levaduras son la tercerala principal causa de las infecciones relacionadas con el catéter, con el segundo más altola colonización de la tasa de infección y la más alta de mortalidad bruta. Trasplanteprocedimientos, inmunosupresión, uso de mora crónicacatéteres y prolongadas estancias unidades de cuidados intensivos son los factores de riesgo más destacadospara dispositivos biomédicos disease.31 hongos incluyendo stents, derivaciones, yprótesis (voz, la válvula del corazón, la rodilla, etc.); Implantes (mama, lentes, prótesis dentales,etc.); tubos endotraqueales; marcapasos; y diversos tipos de catéteresse ha demostrado para apoyar la formación de biofilm y colonizaciónpor la terapia antifúngica Candida.32 solo ha demostrado ser insuficientepara la curación, lo que requiere la eliminación de la device.33 biomédicaDesde el advenimiento de los antibióticos en la década de 1940, muchos autores tieneninformó sobrecrecimiento fúngico siguiente therapy.34 antibacteriano Aunquebacterias usualmente causan OMSC, infección por hongos o crecimiento excesivo es sorprendentementecomún. Un estudio prospectivo en pacientes OMSC reportadoel crecimiento de especies de Candida en 10% de los oídos con otorrea purulenta yen el 35% de las orejas tratadas por la purulencia con ciprofloxacino tópico para 3weeks.35 Además, en la que se obtuvieron cultivos de otro estudiode los oídos con tubos de ventilación y otorrea antes y después de un día 10-curso de la oreja ofloxacina tópica gotas (Floxin) u oral de amoxicilina / ácido clavulánicodemostrado una incidencia del 5% de sobreinfecciones Candida en elamoxicilina grupo / clavulánico pero la incidencia insignificante en la ofloxacinagroup.36 Estos resultados confirman los hallazgos de un estudio anterior en el quela incidencia de Candida fue significativamente mayor en los pacientes tratadoscon amoxicilina / ácido clavulánico en comparación con un grupo tratado conofloxacina tópica. Hemos tenido un caso de la colonización de hongos de unimplante coclear con Candida albicans.37 No hay directrices han sidopropuesto para tratar episodios de otitis media en el postoperatorio tempranoperíodo. Durante este intervalo de tiempo, la barrera física creadapor el sellado fibrosa de la cocleostomía está en proceso de serestablecido, y por lo tanto la matriz de electrodos proporciona acceso directo a laoido interno. Una infección del oído medio durante este período puede fácilmenteextender a lo largo de la matriz de electrodos, inducir daño en el nervio auditivo,y posiblemente conducir a la formación de biopelículas, que requiere la eliminación inmediatadel implante. Además, esto pone al paciente en mayor riesgo deuna mayor propagación de la infección en el espacio intracraneal y posteriormeningitis.38 La alta prevalencia de biopelículas bacterianas en la otitis crónicalos medios de comunicación han sido recientemente demostrado, 39 y biopelículas bacterianas tienentambién ha demostrado en los casos de implantes cocleares infectados queexplantation.40 requerido

IMAGEN. Calcula hueso temporal de alta resolución preoperatoriaLa tomografía (TC), sin contraste, se deben efectuar en todas laslos candidatos a implantes cocleares. Determinación de auditivo interno intactocanales, la normalidad de la cóclea, las enfermedades óseas primarias o secundariasque afecta a la cóclea, y la presencia de una amplia acueducto vestibular representarun conjunto de datos importante para completar. Muchos niños con congénitasordera se encontró que tenía un coclear asociadomalformación, vestíbulo normalmente dilatado, amplia acueducto vestibular,hipoplasia coclear, o una cavity.41 común Cuando congénita oconductos auditivos internos estrechos adquiridos se identifican en el preoperatorioTC, inervación aferente primaria puede ser deficiente y coclearPor lo tanto, la implantación se contraindicated.18,42 Otra importanteencontrando para identificar una amplia acueducto vestibular, que, cuando está presente,es una indicación para realizar imágenes de resonancia magnética preoperatoriarubéola, citomegalovirus [CMV], y herpes) se asocia comúnmentecon sordera. Este espectro de infecciones puede resultar en ganglio reducidalos recuentos de células, disfunción cognitiva, y la posición anormal de lanervio facial, todas las cuestiones que limitan la eficacia de los implantes cocleares oaumentando el riesgo de la cirugía de implante coclear. La prematuridad y el bajopeso al nacer, puntuaciones de Apgar bajas, y la hiperbilirrubinemia pueden ser todosasociado con sordera y, debido a la procesamiento auditivo centralanormalidades asociadas con estas condiciones, las expectativas para el rendimientoel resultado después de la implantación coclear debe ser templado.Del mismo modo, no puede haber problemas con las necesidades y de rehabilitaciónéstas se multiplican los niños discapacitados.Enfermedad autoinmune del oído interno (véase el capítulo 153) es típicamenterápidamente progresiva ya menudo asociado con resultados altamente favorablesen pacientes postlinguales recibir implantes cocleares, probablemente debido a labien conservada población de neuronas aferentes primarias y la corta duraciónde la sordera. Aunque es inusual para los pacientes con bilateralEnfermedad de Meniere perder suficiente audiencia para exigir la implantación coclear,estos pacientes suelen realizar en excelentes niveles con un implante,probablemente debido a la audición residual significativa y la memoria auditiva.Muchas enfermedades hereditarias o adquiridas afectan el hueso temporal,que puede producir pérdida auditiva grave a profunda que requiere coclearla implantación. La otosclerosis, enfermedad de Paget, Camurati-Engelmannla enfermedad, 18 y meningitis con osificante laberintitis secundarias son unaAlgunos ejemplos de enfermedades que pueden presentar retos de gestión conla implantación coclear. Aparte de la dificultad potencial en el electrodoinserción, la reducción en la densidad ósea a menudo conduce a secuelas no deseadastales como la estimulación del nervio facial debido a la actual difusión exterior de lacóclea, que afecta a la programación postoperatoria del dispositivo.Aunque las fracturas poco comunes, bilaterales temporales de hueso que resulta en la sorderapueden ser rehabilitados con implantes cocleares. La implantación tempranase debe realizar para evitar la fibrosis coclear. Si los estudios de imagensugerir un traumatismo en el nervio auditivo, es importante para determinar si

el nervio auditivo es funcional mediante estimulación eléctrica promontoriomientras graba eléctricamente potenciales evocados del tronco cerebral auditivo(ABR). El uso de la implantación del tronco cerebral auditivo en esta clínicaajuste se ha reportado en Europa19; sin embargo, la primera aplicación talesde esta tecnología en los Estados Unidos ocurrió sólo recientemente.EXAMEN FÍSICO. Todos los adultos o niños con profundapérdida de la audición debe tener un examen físico completo. Clínicose abordan los correlatos de etiologías específicas de la pérdida auditiva neurosensorialen los capítulos 147, 148 y 149 de este texto.CRÓNICA DE MEDIOS SUPURATIVA OTITIS. El implante coclearfue visto inicialmente como contraindicada en niños pequeños con enfermedades crónicasmedios supurativas otitis (OMSC), debido al riesgo potencial de infección.20 Sin embargo, los estudios retrospectivos selectivos han demostrado que laprevalencia y severidad de OM no aumenta después de la implantación,21,22 principales cirujanos abogan por la implantación coclear si el oídoes seco en el momento de la implantación.Algunos cirujanos abogan por un enfoque quirúrgico en dos etapas; la primeraoperación implica una mastoidectomía radical (si no está ya realizado),obliteración trompa de Eustaquio, y obliteración de la cavidad mastoidea con sobrehilardel canal auditivo. El implante coclear se realiza a una más tardetiempo, por lo general 2 a 6 meses postobliteration.23 El mayor riesgo deobliteración mastoidea es la formación de colesteatoma, que debe sercuidadosamente monitoreados sobre una base a largo plazo. Otros autores abogan por unaestrategia de gestión individualizada: (1) pacientes con un timpánica secaperforación de la membrana recibe un miringoplastia primera etapa seguido deimplantación en 3 meses; (2) pacientes con colesteatoma o un inestablecavidad mastoidea recibir una mastoidectomía radical y obliteraciónseguido meses después por una segunda fase de la implantación coclear; (3)pacientes con una cavidad estable reciben una etapa cavidad obliteración yelectrodo implantation.24 Finalmente, algunos médicos abogan por el tratamientocavidades mastoideas radicales con un enfoque operativo de una etapa queincluye sobrehilar el conducto auditivo externo y la implantación coclearsin obliteración o reducción de la cavity.25,26 Luntz ycols.27 han descrito un algoritmo de tratamiento con múltiples pasosdestinado a resolver el oído drenaje. Con esta estrategia, coclearimplantación se realiza en la terminación de cualquier paso si el oídoes seco. La existencia de varios protocolos para la gestión de coclear2222 Parte Cirugía 7 n Otología, Neuro-otología y la base del cráneo(MRI). Esta es una consideración importante porque esta preoperatoriaanormalidad se asocia con una comunicación anormal entreel líquido cefalorraquídeo (CSF) el espacio y la cóclea. Clínicamente, esto esa menudo asociada con un "pozo surtidor perilinfa," y de sellado de la cocleostomíacon pericráneo o fascia es particularmente importante evitarmeningitis tras la otitis media supurativa aguda. Cócleas hipoplasiaestán asociados con longitud más corta y el rango en el carácter de unacavidad común a una partición incompleta en la región apical de lacóclea. En los niños con neuropatía auditiva / auditivas disincronía,

RM debe realizarse porque hasta el 18% de estos niños puedetienen pequeñas o ausentes nervios cocleares pesar auditiva interna normaltamaño del canal como se demuestra con CT.17 Otras anomalías tales como lacurso anormal o posición del nervio facial y la ventana redondaocurren nicho. Con la excepción de un nervio auditivo ausente o internacanal auditivo, la mayoría de las cócleas malformados puede ser implantado con una suficientenúmero de electrodos para proporcionar de grupo abierto (palabra ilimitada oposibilidades de oraciones) de percepción del habla.Osificante Laberintitis pueden ocurrir después de la meningitis, sobre todocuando Streptococcus pneumoniae es la mocroorganism.38 infectandoMientras que CT hueso temporal puede mostrar así la osificación completa, MRIpuede proporcionar información complementaria cuando la osificación parcial tieneocurrido. Secuencias de resonancia magnética potenciadas en T2 son particularmente útiles en la determinación desi una rampa timpánica con la osificación parcial o fibrosiscontiene perilinfa.De alta resolución de escaneo CT hueso temporal también puede ser útilen la clasificación de las cuestiones relacionadas con la disfunción del dispositivo o cuando de forma inesperadamal resultado se produce. Figura 158-1 muestra el hueso temporal que contieneun dispositivo Med-El C40 + en un paciente que tiene otosclerosis y lanueva aparición de la estimulación del nervio facial. La densidad ósea reducida ylucencia visto alrededor de la cápsula ótica resultante de su avanzadaotosclerosis coclear permitió actual a propagarse desde la cóclea alnervio facial. Figura 158-2 muestra el hueso temporal de un niño pequeñocuyo desempeño fue inesperadamente baja y que también se observó atener la estimulación del nervio facial con el uso del implante coclear. Después de su remisióna nuestro centro para la evaluación, una TC de alta resolución hueso temporalfue obtenido. La tomografía computarizada mostró una cóclea malformada con unpartición incompleta en el ápice y la punta del electrodo de salir de lacóclea y que se extiende en el canal auditivo interno. Este tipo demalformación coclear se asocia típicamente con un delgado tabiqueentre el modiolus y el canal auditivo interno.Evaluación del Adulto CoclearCandidatos para implantesLos beneficios de la implantación coclear han aumentado sustancialmente enel último cuarto de siglo debido a los cambios en la tecnología y ampliadocriterios de candidatos. Consideración para la implantación coclear en adultostodavía requiere una evaluación cuidadosa para (1) determinar audífono preimplantatorioajuste y rendimiento, (2) comparar el rendimiento preimplantatorio de un candidatocon la de los receptores de implantes actuales, (3) proporcionar una recomendacióna favor o en contra de la implantación coclear, (4) seleccionar un oído parala implantación, y (5) determinar las expectativas apropiadas queorientar el asesoramiento de los posibles pacientes, lo cual es crítico para el usuariosatisfacción.

Criterios de selección actual AdultosFood and Drug Administration (FDA) aprobó directrices para coclearimplantación varía ligeramente con diferentes ensayos clínicos en funciónde presentación y etiquetado de los objetivos del fabricante. Directrices tambiéncambian con el tiempo, en parte, porque la media receptores de implantes cocleares 'las puntuaciones se han encontrado para ser más alto que los individuos con una mejor audicióno el reconocimiento de palabras. Criterios actuales de selección de adultos en la más recienteensayos clínicos incluyen (1) la pérdida de audición severa o profunda con un Puretonepromedio (PTA) de 70 dB HL, (2) el uso de audiencia apropiada ajustepuntajes ayudas o un ensayo con la amplificación, (3) con ayuda de sentencia de grupo abiertopruebas de menos de 50%, (4) no hay evidencia de lesiones auditivas centrales ofalta de un nervio auditivo, y (5) no hay evidencia de contraindicaciones paracirugía en cirugía general o implante coclear en particular. Adicionalmente,centros de implantes cocleares generalmente recomiendan al menos 1 a 3meses de uso de audífonos, expectativas realistas por el paciente yFigura 158-1. La tomografía axial computarizada del hueso temporal de alta resoluciónescanear utilizando un algoritmo de ventana ósea muestra una oreja derecha con unbien posicionado conjunto de electrodos (Med-El C40 +) dentro de una cóclea afectadospor otosclerosis. Tenga en cuenta la reducida densidad del hueso y la cápsula óticael lucencia rodea la cápsula ótica (centro, arriba a la derecha). Este pacienteestaba experimentando la estimulación del nervio facial con el uso de implantes coclearesdebido a la propagación de corriente a través de la cápsula ótica en el nervio facial(Publicado con permiso, los derechos de autor © 2009 PA Wackym, MD.)Figura 158-2. La tomografía axial computarizada del hueso temporal de alta resolución(CT) utilizando un algoritmo de ventana ósea muestra una oreja derecha con unaimplante coclear matriz de electrodos que se ha roto a través de la cóclea /modiolar pared para entrar en el conducto auditivo interno (CII Bionic Ear conHiFocus electrodo 1j). El cirujano implantación, en otra institución,no reconocer que el niño tenía una partición incompleta en el ápicede la cóclea. Esta malformación puede estar asociada con un ósea delgadapared entre la cóclea y el modiolo. Este niño estaba realizandoen un nivel más bajo de lo esperado con su implante coclear y tenía la carala activación del nervio con el uso del implante, lo que llevó a la tomografía computarizada para evaluarla posición del electrodo. Segunda cara del niño se implantó con unaHiRes dispositivo de 90K, y el dispositivo inicial fue removido y reemplazadocon un dispositivo HiRes 90K, la resolución de su problema de la estimulación del nervio facial.(Publicado con permiso, los derechos de autor © 2009 PA Wackym, MD.)Capítulo 158 n Implante Coclear: Evaluación del Paciente y de dispositivos de selección 2223se puede ajustar para que la condición de prueba más o menos difícil. Parapacientes con algún tipo de reconocimiento de voz de grupo abierto de palabras y / o frasesantes de la operación, el BKB (Bamford-Koval-Bench) Sentences46

se pueden administrar en un procedimiento de adaptación (es decir, BKB SIN; sentences-en-ruido). En esta condición las sentencias se presentan en una fijanivel de presentación (por ejemplo, 65 dB SPL), y el ruido es variado para signalto-ruido (S / N) proporciones entre 20 y -5. Las observaciones clínicas sugierenque, al probar los adultos, las puntuaciones en la palabra de grupo abierto y las medidas de oraciones,particularmente en la presencia de ruido, son más reflexivo de pacientesatisfacción con los audífonos y más útil para determinar coclearcandidato a implante de umbrales sin ayuda y / o ayudados de detección.Como prestaciones con implantes cocleares sigue mejorandodebido a los avances en la tecnología y la ampliación de los criterios de candidatura,se recomienda que el rendimiento de la percepción del habla evaluarse conmedidas que aproximado de escucha todos los días. Estudia hallazgos deSkinner y colleagues47 y nuestra team48 implante coclear sugieren quepruebas de reconocimiento de voz se presentarán en 60 en vez de 70 dB SPL adeterminar la candidatura del implante. Estos hallazgos han resultado en el usode 60 dB SPL en los Estados Unidos los ensayos clínicos y la práctica clínica general a través decentros. Pasos adicionales hacia el uso de las medidas que se aproximanescucha todos los días incluyen la presencia de ruido de fondo, la variaciónen el género altavoz y tasa, y la variación en la ubicación del altavoz.Tras la evaluación de detección de sonido y la percepción del habla,otras áreas de evaluación pueden incluir pruebas vestibulares, tinnitusevaluación, y la satisfacción del paciente o cuestionarios de calidad de vida.EXPECTATIVAS DE RESULTADOS PARA ADULTOS. Casi todos los pacientesdemostrar una mejor detección de sonido con sus implantes coclearesen comparación con su actuación preoperatoria con audífonos, yesto es especialmente evidente en el rango de alta frecuencia. Postoperatoria mediasonar de campo umbrales de detección de estímulos trino de tono sonaproximadamente 25 a 30 dB HL para frecuencias 250 a través de 4000 Hz.48Al determinar las expectativas del paciente para su implante coclearrendimiento y cuando los pacientes asesoramiento preimplantatorio, es importantepara estar al tanto de tanto el rendimiento medio de la percepción del hablareceptores de implantes cocleares y la gama de rendimiento. En un recienteestudio de 78 de los usuarios de implantes cocleares para adultos, 26 cada uno con el Clarion,Núcleo y Med-El dispositivo, las puntuaciones medias de palabras CNC a 70, 60,y 50 dB SPL fueron 42%, 39%, y 24%, respectively.48 En este mismogrupo de sujetos las puntuaciones HINT media en 70, 60, y 50 dB SPLfueron 72%, 73% y 57%, respectivamente. Cuando se presentó la SUGERENCIAen 60 dB SPL en la presencia de ruido de espectro de voz a una S / Nproporción de 10, el puntaje promedio para esta muestra sujetos fue de 48%. Estosresultados representan un rendimiento promedio; Sin embargo, hubo una gran cantidad

telefónica.

la implantación coclear.

Audiológica

umbrales.

La

Cada

audición

meses de uso de audífonos, expectativas realistas por el paciente yFigura 158-1. La tomografía axial computarizada del hueso temporal de alta resoluciónescanear utilizando un algoritmo de ventana ósea muestra una oreja derecha con unbien posicionado conjunto de electrodos (Med-El C40 +) dentro de una cóclea afectadospor otosclerosis. Tenga en cuenta la reducida densidad del hueso y la cápsula óticael lucencia rodea la cápsula ótica (centro, arriba a la derecha). Este pacienteestaba experimentando la estimulación del nervio facial con el uso de implantes coclearesdebido a la propagación de corriente a través de la cápsula ótica en el nervio facial(Publicado con permiso, los derechos de autor © 2009 PA Wackym, MD.)Figura 158-2. La tomografía axial computarizada del hueso temporal de alta resolución(CT) utilizando un algoritmo de ventana ósea muestra una oreja derecha con unaimplante coclear matriz de electrodos que se ha roto a través de la cóclea /modiolar pared para entrar en el conducto auditivo interno (CII Bionic Ear conHiFocus electrodo 1j). El cirujano implantación, en otra institución,no reconocer que el niño tenía una partición incompleta en el ápicede la cóclea. Esta malformación puede estar asociada con un ósea delgadapared entre la cóclea y el modiolo. Este niño estaba realizandoen un nivel más bajo de lo esperado con su implante coclear y tenía la carala activación del nervio con el uso del implante, lo que llevó a la tomografía computarizada para evaluarla posición del electrodo. Segunda cara del niño se implantó con unaHiRes dispositivo de 90K, y el dispositivo inicial fue removido y reemplazadocon un dispositivo HiRes 90K, la resolución de su problema de la estimulación del nervio facial.(Publicado con permiso, los derechos de autor © 2009 PA Wackym, MD.)Capítulo 158 n Implante Coclear: Evaluación del Paciente y de dispositivos de selección 2223se puede ajustar para que la condición de prueba más o menos difícil. Parapacientes con algún tipo de reconocimiento de voz de grupo abierto de palabras y / o frasesantes de la operación, el BKB (Bamford-Koval-Bench) Sentences46se pueden administrar en un procedimiento de adaptación (es decir, BKB SIN; sentences-en-ruido). En esta condición las sentencias se presentan en una fijanivel de presentación (por ejemplo, 65 dB SPL), y el ruido es variado para signalto-ruido (S / N) proporciones entre 20 y -5. Las observaciones clínicas sugierenque, al probar los adultos, las puntuaciones en la palabra de grupo abierto y las medidas de oraciones,particularmente en la presencia de ruido, son más reflexivo de pacientesatisfacción con los audífonos y más útil para determinar coclearcandidato a implante de umbrales sin ayuda y / o ayudados de detección.Como prestaciones con implantes cocleares sigue mejorandodebido a los avances en la tecnología y la ampliación de los criterios de candidatura,se recomienda que el rendimiento de la percepción del habla evaluarse con

medidas que aproximado de escucha todos los días. Estudia hallazgos deSkinner y colleagues47 y nuestra team48 implante coclear sugieren quepruebas de reconocimiento de voz se presentarán en 60 en vez de 70 dB SPL adeterminar la candidatura del implante. Estos hallazgos han resultado en el usode 60 dB SPL en los Estados Unidos los ensayos clínicos y la práctica clínica general a través decentros. Pasos adicionales hacia el uso de las medidas que se aproximanescucha todos los días incluyen la presencia de ruido de fondo, la variaciónen el género altavoz y tasa, y la variación en la ubicación del altavoz.Tras la evaluación de detección de sonido y la percepción del habla,otras áreas de evaluación pueden incluir pruebas vestibulares, tinnitusevaluación, y la satisfacción del paciente o cuestionarios de calidad de vida.EXPECTATIVAS DE RESULTADOS PARA ADULTOS. Casi todos los pacientesdemostrar una mejor detección de sonido con sus implantes coclearesen comparación con su actuación preoperatoria con audífonos, yesto es especialmente evidente en el rango de alta frecuencia. Postoperatoria mediasonar de campo umbrales de detección de estímulos trino de tono sonaproximadamente 25 a 30 dB HL para frecuencias 250 a través de 4000 Hz.48Al determinar las expectativas del paciente para su implante coclearrendimiento y cuando los pacientes asesoramiento preimplantatorio, es importantepara estar al tanto de tanto el rendimiento medio de la percepción del hablareceptores de implantes cocleares y la gama de rendimiento. En un recienteestudio de 78 de los usuarios de implantes cocleares para adultos, 26 cada uno con el Clarion,Núcleo y Med-El dispositivo, las puntuaciones medias de palabras CNC a 70, 60,y 50 dB SPL fueron 42%, 39%, y 24%, respectively.48 En este mismogrupo de sujetos las puntuaciones HINT media en 70, 60, y 50 dB SPLfueron 72%, 73% y 57%, respectivamente. Cuando se presentó la SUGERENCIAen 60 dB SPL en la presencia de ruido de espectro de voz a una S / Nproporción de 10, el puntaje promedio para esta muestra sujetos fue de 48%. Estosresultados representan un rendimiento promedio; Sin embargo, hubo una gran cantidadde variación en las puntuaciones para las personas, que van desde 0% a 100% parala mayoría de las medidas. En general, los pacientes realizan menos bien en una sola sílabapruebas de palabras en comparación con las pruebas de oraciones, y menos en presenciade ruido que en silencio. Muchos usuarios de implantes cocleares pueden entenderfrases sin lectura labial señales y por lo tanto puede conversar sobre latelefónica. Aunque el objetivo principal de las estrategias de codificación de vozes la percepción del habla, algunos pacientes también pueden disfrutar de la música.La mayoría de los adultos postlocutivos ensordecidos demostrar significativapreoperatoria para mejoras postoperatorias en-conjunto abiertoMedidas de percepción del habla, a menudo tan pronto como 1 mes postimplante.En comparación con los adultos afectados postlinguales, algunos prelocutivos afectadosadultos, definidos como teniendo aparición de profunda o severa a profundapérdida de la audición en menores de 3 a 6 años de edad (en función de laestudio respectivo), demuestran el reconocimiento de grupo abierto del habla, aunqueel porcentaje es más pequeña y con frecuencia la duración del uso de dispositivos necesitaba

lograr esto es más largo. Aunque las puntuaciones medias para postoperatoriaslas personas con pérdida auditiva prelingual están generalmente más bajos comparadoscon las personas con pérdida auditiva postlingual, no han sido significativospreoperatoria para mejoras postoperatorias en la percepción del hablareportadas para este group.49 Por lo tanto adultos con inicio de prelingualpérdida de audición severa a profunda-puede ser candidatos apropiados parala implantación coclear.Siempre que los pacientes de mayor edad están disfrutando de una salud relativamente buena,actualmente no hay límite de edad para la implantación coclear. Audiológicaresultados para los usuarios de implante coclear entre 65 y 80 años indicanmejoras significativas tanto para el preoperatorio a comparisons50,51 postoperatoriay de variada discurso de presentación del estímulo levels.48miembros de la familia, y la voluntad de cumplir con los procedimientos de seguimientocomo se define por el centro.El objetivo del proceso de evaluación es determinar si unaindividuo funcionar tan bien con los audífonos adecuadamente ajuste comocon un implante coclear. Además de comparar el candidato derendimiento con los usuarios de implantes cocleares promedio, es importantecomparar el candidato con los usuarios de implantes cocleares que se correspondenpor factores tales como la longitud de la pérdida de audición profunda o residual utilizableaudición, que son factores que contribuyen a la variación en la conocidarendimiento paciente. En otras palabras, si un candidato ha tenido inicio recientede la pérdida auditiva profunda, es más apropiado comparar a él o ellael 25% superior de los usuarios de implantes cocleares. Del mismo modo, si un candidato tieneno tenía uso de audífonos durante 20 años y la sordera a largo plazo, es másapropiado comparar ese individuo con el menor 25% de implanterendimiento de los destinatarios. Sin embargo, incluso con la conjetura más educadosde los resultados del implante coclear para un individuo dado y el conocimientoque los niveles de detección se pueden mejorar, resultados postimplantación específicasno puede ser garantizada, y este principio debe ser comunicada de manera efectivaa los candidatos.PROTOCOLO audiológica ADULTO. Para los adultos, detección de sonidoy la capacidad de percepción del habla son evaluados para determinar la candidatura.Antes de la operación, los pacientes son evaluados con una batería de medidas, mientras queutilizando los audífonos, y los resultados se comparan con el más recientepromedio y el rango de rendimiento de implante coclear. Medidas preoperatoriastambién se repiten postimplante para la monitorización longitudinal derendimiento paciente. Diseños de investigación de un solo sujeto menudo se implementanen ensayos clínicos en los que cada paciente sirve como sucontrol, principalmente debido a la gran variabilidad dentro de la población delos candidatos a implantes cocleares y usuarios. La selección de preoperatoriomedidas de prueba, por lo tanto, también deben tomar en consideración comparativamedidas postimplantación.Pruebas audiológicas preimplantatorio incluyen la detección sin ayuda y con la ayuda

umbrales de tonos puros y estímulos trino de tono, respectivamente.Umbrales sin ayuda se obtienen en cada oído de forma individual, y ayudadosumbrales de detección se pueden obtener monoaural y binaural.Aunque no existen criterios de nivel de detección ayudadas, es útildeterminar los niveles ayudados como un aspecto de ajuste audífono apropiadoy para la comparación con la detección esperado campo de sonido postimplanteumbrales. Para algunos pacientes, la prueba ayudado también puede revelar reclutamiento(Es decir, la sensibilidad inusual a sonidos fuertes), lo que puede limitar los beneficios deamplificación debido a la incapacidad para incorporar ganancia audífono necesaria.Capacidad de percepción del habla Ayudado a menudo se evalúan tanto en monoauraly las condiciones binaural, dependiendo del uso de la amplificaciónen cada oído. Medidas de percepción del habla se llevan a cabo en el sonidocampo, por lo general a un nivel presentación de 60 dB SPL e incluyen-conjunto abiertoregistrada presentaciones de palabras y frases en silencio, y en su caso,en el ruido. En la condición de mejor asistido por, la evaluación de la personaoídos proporciona información crítica para determinar qué oído implantarpara la implantación unilateral. Además, la condición mejor con la ayuda-,ya se trate de cualquier oído solo o ambos oídos juntos, proporciona informaciónsobre el rendimiento máximo del candidato para la comparación conel rendimiento del implante coclear.Pruebas de Word y de reconocimiento frase incluidas en el mínimoBatería Discurso de prueba para los usuarios adultos de implante coclear (MSTB) sonutilizado en muchos centros de implantes cocleares para evaluar el desempeño. LaMSTB es un conjunto de grabaciones de discos compactos diseñados para proporcionar palabray las pruebas de oraciones para la evaluación preimplantatorio y postimplante dereconocimiento de voz, independientemente del dispositivo de implante. La consonanteNúcleo-consonante (CNC) monosílabo Palabra Test43 evalúa singlesyllablereconocimiento de palabras. Una lista CNC contiene 50 monosilábicapalabras que se presentan en un formato de conjunto abierto. Las Palabras CNC estaban entreel conjunto original de las palabras de la que la Universidad de NorthwesternPrueba Auditiva 6 (NU6) Monosilábicas Palabra Test44 fueron tomadas.La presentación de las listas de frases-auditivas sólo de la Audienciaen la prueba de ruido (PISTA) 45 evalúa la capacidad de cada paciente para entendermaterial de sentencia en silencio o en presencia de ruido de fondo. CadaSUGERENCIA lista es fonémicamente equilibrada y contiene 10 frases grabadaspor un hablante masculino que son equivalentes en las características de longitud, la inteligibilidad,y naturalidad. Cuando las oraciones se presentan en el ruido,la relación señal a ruido es utilizado típicamente 10 dB, aunque esta proporción2224 Parte Cirugía 7 n Otología, Neuro-otología y la base del cráneopérdida asociada a beneficio marginal audífono audición. Como másla experiencia ha sido adquirida con la implantación de pacientes con másaudición residual y los pacientes que se benefician de uso de audífonos en elel oído no implantado, 52 el concepto de implante coclear para rehabilitarSe está considerando la pérdida auditiva asimétrica.

BINAURAL implantes cocleares. Históricamente, los individuos recibieronimplantes cocleares en un solo oído. Con la finalización deensayos clínicos con la implantación bilateral y los beneficios de binauralimplantación se dio cuenta, las decisiones de candidatura actuales incluyen ahorasi desea recibir dos implantes en lugar de uno. Datos de los resultadoscon respecto a los beneficios de la implantación binaural siga publicando,y beneficios claros en la localización del sonido y escuchar en el ruidohan sido demonstrated.54 Específicamente, los estudios han demostrado que binauralimplantes proporcionan un efecto de "sombra de la cabeza" para escuchar el discurso enla presencia de otro tipo de ruido o los altavoces de la competencia. Esto ocurre porqueun oído es "sombra" de la fuente cuando el habla y el ruido de ruidoprovienen de diferentes direcciones, lo que permite el oído con mejor signalto-ruido para hacer la audición. Otras ventajas binaurales se producen cuandoinformación de ambos oídos se combina para mejorar la audición. Binauralefectos de suma se ha informado de lo que se mejora el rendimientoen la condición binaural en comparación con la condición monoaural cuandoel habla y el ruido son en el front.55 Binaural silenciamiento efectos han sidoinformaron con menos frecuencia hasta la fecha, pero en algunos casos, la mejora enrendimiento se ha demostrado mediante la adición de la oreja cerca de la source.56 ruidoAmbos de suma y de silenciamiento binaural efectos binaural confían en éxitointeracción bilateral del tronco cerebral y el sistema auditivo centralnúcleos, mientras que el efecto sombra de la cabeza no es más que un fenómeno físicocreado por la cabeza del oyente. Hemos encontrado que la presentación demás difícil estímulos auditivos ayuda a demostrar la mejorabeneficio obtenido por los pacientes probados en la condición binaural comparócon el beneficio de su mejor rendimiento implant.57 coclearImplantación Binaural en adultos recientemente completó los ensayos clínicosen una serie de centros y con cada uno de los fabricantes de implantes coclearesen los Estados Unidos. Dado que los resultados han sido generalmentepositiva y la mayoría de los receptores bilaterales indican una fuerte preferenciapara bilateral sobre el uso del implante unilateral, ahora es el caso de queimplante binaural ha convertido en una parte de la decisión de la candidatura.Recomendaciones para la remisión para adultoImplante Coclear EvaluaciónEn nuestro centro, le sugerimos los siguientes criterios de derivación para coclearEvaluación implante para adultos. La remisión a un centro de implante coclear haceno significa que el individuo está necesariamente va a recibir un coclearimplante, pero eso se recomienda una evaluación para determinar siun implante coclear sería beneficioso. Si la persona se encuentra con el siguientecriterios, se sugiere una evaluación. Los criterios son: (1) sin ayudaumbrales de 70 dB HL o más pobre en 1000 Hz y por encima de la mejoroído, incluso si los niveles de audición a 250 y 500 Hz son mejores; (2) sin ayudadiscriminación palabra de menos de 70%; y (3) la frustración por parte deel paciente debido a las dificultades de comunicación, incluso con apropiadouso de audífonos.Evaluación de Pediatría Coclear

Candidatos para implantes

Los implantes cocleares han estado disponibles para los niños de 2 a 17 añosdesde 1990. En un principio, los niños que eran candidatos para coclearimplantación normalmente tenía profunda pérdida auditiva neurosensorial bilateralcon tonos puros umbrales promedio de 100 dB HL o mayor, a menudo conaudiogramas esquina. Estos niños también muestran sonido de campo asistidoumbrales muy por debajo del rango del habla coloquial y mediaumbrales de detección de voz típicas en y por encima de 60 dB HL. Durantelos primeros ensayos clínicos, los candidatos pediátricos no eran capaces de entenderes decir, cuando utilizan su audiencia solo, incluso con audífonos de alta gananciay moldes bien equipada. Desde entonces, los criterios de candidatura han cambiadoy la tecnología ha mejorado, ambos de los cuales han influido beneficio.Al igual que con los adultos, la consideración para el implante coclear todavía requiereevaluación cuidadosa para (1) determinar apropiado preimplantatorio de audífonosy el rendimiento de la línea de base, (2) comparar el rendimiento preimplantatorio de un candidatocon la de los usuarios de implantes actuales, (3) proporcionar una recomen-Tendencias actuales que afectan Adulto CoclearImplante CandidaturaCOMBINADO eléctricas y acústicas ESTIMULACIÓN. Para los pacientescon más preimplantatorio audición residual que el promedio coclearcandidato del implante, se espera que el rendimiento para ser mejor. Adicionalmente,algunos pacientes tienen considerable audición residual en las frecuencias más bajas(Es decir, 250 y 500 Hz), pero poco audiencia medible para frecuenciasen 1000 Hz y superiores. En estos pacientes es difícil obtener una buenabeneficio ayudado en las altas frecuencias con un audífono mientras se mantieneganancia apropiado en las frecuencias más bajas donde poca, si alguna, la amplificaciónes necesario. La capacidad de entender el habla, en consecuencia,comprometida por la incapacidad para detectar y / o discriminar importantesonidos de alta frecuencia. Además, los sonidos de baja frecuencia pueden enmascarar odistorsionada por la potencia necesaria en las frecuencias altas. Estos hallazgoshan llevado a la investigación de la estimulación eléctrica y acústica combinada(EAS), tal que el extremo basal de la cóclea recibe eléctricaseñales que se complementan con señales acústicas recibidas en la apicalporción de la cóclea. Para utilizar EAS, la audición residual de baja frecuenciadebe preservarse cuando se inserta la matriz de electrodos en la cóclea(Fig. 158-3). Esto se obtiene mediante el uso de matrices de electrodos acortadas(20 mm para el dispositivo Med-El, y 10 mm para el híbrido de Nucleusdispositivo) se inserta en la rampa timpánica y las técnicas quirúrgicas específicasdiseñado para hacer que la inserción del electrodo como atraumática posible.Estas modificaciones incluyen la apertura controlada y sin aspiración directade perilinfa de la rampa timpánica; evitación de perilinfacontaminación por sangre y escombros; el uso de antibióticos tópicos nonototoxic,corticosteroides, y lubricante (ácido hialurónico) durante la inserción;y el sellado inmediato del cocleostomía después de la inserción utilizando fascia.

Hallazgos de percepción del habla reportaron hasta ahora sugieren un mejor desempeñoen la condición de EAS combinado en comparación con ya sea la estimulaciónestado solo y en comparación con performance.52 preimplantatorioAdemás, datos recientes sugieren que el desempeño percepción del hablamientras se escucha en la presencia de ruido incluyendo balbuceo de hablantes múltiples essuperior en la condición EAS combinado en comparación con la de tradicionalusuarios de implantes cocleares en las mismas condiciones de escucha adversos.53 Es probable que la futura candidatura puede incluir pacientes con másaudiencia de baja frecuencia, que por lo tanto es una consideración durantela evaluación del paciente.REHABILITACIÓN DE LA PÉRDIDA AUDITIVA asimétrica. Un grannúmero de pacientes que han perdido la audición en un oído no son tradicionaleslos candidatos a implantes cocleares. Estos pacientes varían en la cantidad dela audición en su oído funcional, que van desde la audición normal a severaElectrodo híbridoVista lateralVista superiorFigura 158-3. Aspecto general del dispositivo híbrido Núcleo deestimulación electroacústica. Nota del receptor / estimulador, extraíbleimán, antena de cuadro, electrodo de tierra separado, y de 10 mm de electrodosarray. El recuadro muestra la vista lateral y la parte superior de la matriz que esdiseñado para minimizar el trauma de inserción de electrodos y preservar residualaudición. (Publicado con permiso, los derechos de autor © 2007 Cochlear Americas.)Capítulo 158 n Implante Coclear: Evaluación del Paciente y de dispositivos de selección 2225esperar el mismo resultado para los niños con pérdidas auditivas severas similares.Con respecto a los niños con AN / AD, los niveles de detección sin ayuda varíanconsiderablemente y puede no ser predictivo de los niveles ayudados o la percepción del hablahabilidades.Las pruebas de percepción del habla evalúan una serie de habilidades en función dehabilidades auditivas del niño y nivel de idioma. Medidas Cerrado-setincluir un pequeño número de opciones que se proporcionan al niño, ya seacomo objetos o imágenes (por ejemplo, Discurso temprana prueba de percepción o ESP) 0.59Monosílabo, spondee, y / o palabras Trochee se hablan con la audiciónsolos (no hay señales visuales), y el niño se le pide que seleccione el objeto oimagen que representa el estímulo. Con medidas de conjunto abierto de palabray el reconocimiento frase, no se proporcionan opciones. El niño repitelas palabras o frases que se presentan en silencio o en presencia de fondoruido. Por ejemplo, utilizando la prueba de Barrio léxico(LNT), 60 50 palabras monosílabas se presentan, que son ya sea "fácil"que ocurren con alta frecuencia en el idioma Inglés y que tienen pocosvecinos léxicos, o "dura", que ocurren con menos frecuencia y con muchasvecinos léxicos. Para los niños con niveles de vocabulario que se aproximanlas de un niño de 5 años de edad, el Jardín de Infantes Balanced fonético (PBK)Test61 se puede administrar. Incluye 50 palabras y ha estado en

uso clínico durante muchos años. Grabaciones de la BKB Sentences46 y laSUGERENCIA-C Sentences45 se utilizan normalmente en el proceso de evaluación paralos niños que tienen un lenguaje y la experiencia auditiva. Para los niñosque son demasiado jóvenes para participar en medidas de percepción del habla, padreescalas de la entrevista se administran. La Integración Auditiva SignificativaScale (MAIS) 62 hace preguntas de los padres o miembros de la familia relacionados conconciencia espontánea del niño del sonido y el uso de la audición en unde manera significativa en el hogar, la escuela u otros ambientes naturales.OTRAS EVALUACIONES DE PEDIATRÍA COCLEAR IMPLANTECANDIDATOS. Para los niños, los resultados de las evaluaciones de producción del hablason buenos indicadores de la historia audiencia y si el niño tieneaprendido a usar su audición residual. Evaluaciones de idiomas son tambiénimportante porque el objetivo final de la implantación coclear es eficazla comunicación. Ninguna de estas áreas de evaluación dicta candidatura,pero contribuyen a la confirmación de los niveles de audición yespera coincidente comunicación preimplantatorio con experiencia auditiva.Los resultados también se utilizan para controlar ya sea preimplantatorio o postimplanterendimiento en el tiempo y para desarrollar metas de rehabilitación para los educadores,los médicos y los padres.Se obtiene una evaluación psicológica para evaluar al niño de verbaly la inteligencia no verbal, atención y memoria habilidades y Visual-la integración. Al considerar a un niño para un implante coclear,aconsejar al preimplantatorio familia, y la planificación para una posible rehabilitaciónnecesita postimplante, es importante conocer las capacidades cognitivasdel niño. Si está dotado del niño, por ejemplo, entonces esperando mediarendimiento de implante coclear puede ser una subestimación. Asimismo, siel niño tiene un retraso en el desarrollo, esto afectará a la tasa y eventualnivel de rendimiento con el implante y el asesoramiento se puede dirigirhacia las expectativas más conservadoras. Diferenciar la influencia desordera y los implantes cocleares de otras discapacidades o diagnósticostales como retraso del desarrollo, autismo, trastorno de déficit de atención, oproblemas de aprendizaje pueden ser difíciles. Estas cuestiones se abordan en elpreimplantatorio evaluación psicológica y la influencia de la recomendacióna favor o en contra de la implantación coclear, proporcionar orientación para el asesoramientofamilias, y ayudar en la planificación de rehabilitación.El éxito con un implante coclear puede ser influenciada por la colaboraciónde las personas que trabajan con el niño (padres, educadores, yterapeutas). Un esfuerzo de equipo es mejor inició durante el proceso preimplantatorioy establece las bases para la comunicación posterior entre los individuos enel equipo de implante y educadores y la familia del niño. El cultivo tempranode comunicación es importante para una variedad de razones, incluyendo la confirmaciónde resultados de la prueba del niño y el uso de la audición residual, la discusiónde las áreas de interés, compartiendo la toma de prueba y de rehabilitación efectivaestrategias, establecer las expectativas, y la identificación de la rehabilitación postimplanterecursos y metas.EXPECTATIVAS DE RESULTADOS PARA LOS NIÑOS. Detección Auditiva

Se espera que los niveles con un implante coclear a ser similares a los deadultos, que son aproximadamente 25 dB HL para frecuencias 250 a través4000 Hz. Estos niveles de detección permiten el acceso a la información que esimportante para el desarrollo de las habilidades auditivas y de comunicación.dación a favor o en contra de la implantación coclear, (4) seleccionar un oído parala implantación, y (5) determinar las expectativas apropiadas queorientar el asesoramiento de las familias potenciales.Criterios de selección pediátricos actualesLos criterios de selección para los niños varían ligeramente dependiendo de la respectivaAprobado por la FDA al juicio y / o criterios clínica recomendada por elcentro de implante coclear. En términos generales, los criterios de selección de sujetosincluir lo siguiente: (1) 12 meses a 17 años de edad; (2)profunda pérdida auditiva neurosensorial (umbrales PTA sin ayuda de≥ 90 dB HL); (3) un beneficio mínimo de los audífonos, que se define como menosdel 20% al 30% en las pruebas de palabras de una sílaba, o para los niños más pequeños,falta de hitos auditivas apropiadas para el desarrollo medidoutilizando escalas informe de los padres; (4) sin evidencia de lesiones auditivas centraleso la falta de un nervio auditivo; y (5) no hay evidencia de contraindicacionespara la cirugía en cirugía general o implante coclear en particular. Adicionalmente,centros de implantes cocleares generalmente recomiendan al menos 3 a 6meses de uso de audífonos, a menos que se observó osificación coclear oanticipado; expectativas realistas de los miembros de la familia; inscripción en unprograma de rehabilitación postoperatoria que apoya el uso de coclearimplantes y el desarrollo de las habilidades auditivas; y la voluntad de laparte de la familia para cumplir con los procedimientos de seguimiento como se define porel centro.PROTOCOLO audiológica pediátrica. Al igual que con los adultos, los niños sonevaluado antes de la operación con una batería de detección y palabra sanamedidas de percepción durante el uso de audífonos, y esto es la línea de baseen comparación con el promedio más reciente y la gama de implante coclearrendimiento. Para los niños, las medidas de percepción del habla evalúan una ampliagama de habilidades auditivas de detección de sonido para el reconocimiento depalabras y oraciones. Las medidas son seleccionadas que son de desarrolloapropiado para la edad del niño, nivel de idioma, y la capacidad auditiva.Aunque la evaluación audiológica jugará un papel clave en la candidatura,con los niños de otros factores que pueden influir en la decisión de la candidatura y /o resultado postimplante, y por lo tanto un equipo multidisciplinarioSe aconseja enfoque.Antes de la evaluación de implante coclear, la mayoría de los niños tendrán unPrueba ABR como una medida objetiva de la situación de la periférica ytronco encefálico sistema auditivo. Con un ABR, acústicas clic estímulos sonpresentado para evaluar la sensibilidad auditiva para cada oído. Los niños que sonlos candidatos a implantes suelen tener ninguna respuesta a los estímulos acústicos en ellímites del equipo de prueba, lo que sugiere con una precisión razonablepérdida de la audición en el rango profunda. Otro grupo de niños que puedenvisualización hallazgos ABR ausentes o anormales son aquellos con neuropatía auditiva.9 En estos casos de ausente o ABR anormal, la comparación de

positivo (condensación) y negativo (rarefacción) polaridad estímulos harámostrar una inversión de los picos de la microfónico coclear. El coclearmicrofónico aparece como una respuesta de latencia temprana en la ABRforma de onda y es indicativo de la función de las células ciliadas externas. Otoacústicaslas pruebas de emisiones también se puede utilizar como una medida de la función de las células ciliadas externas.Debido a la prevalencia de niños con diagnóstico de AN / AD15 yel número de estos niños que han recibido implantes cocleares, 58nuestros protocolos actuales para la evaluación electrofisiológica incluyen otoacústicasemisiones y pruebas ABR porque estas medidas son sensiblesa cocleares y la función del nervio auditivo, respectivamente. El diagnóstico deneuropatía auditiva no se opone necesariamente a un niño de coclearcandidato a implante.Se obtienen los umbrales de detección sin ayuda de estímulos de tonos purosen los oídos individuales usando procedimientos clínicos estándar. Umbrales Aidedse obtienen en la condición binaural, y si es posible, la monoauralcondiciones. Para los niños pequeños que no pueden participar en el hablatareas de percepción, tanto las pruebas de umbral sin ayuda y electrofisiológicomedidas se convierten en criterios importantes para la implantación coclear. Porqueconocemos las limitaciones de audífonos, si tenemos confianza en elfiabilidad de los niveles de umbral sin ayuda, podemos predecir con ciertaCerteza beneficio ayudado eventual. El uso de audífonos, la mediciónde sonar niveles de detección, y cuando sea posible, la percepción del hablahabilidades, pueden proporcionar la confirmación de los umbrales sin ayuda. Aunqueuno de los criterios para la candidatura pediátrica es la pérdida auditiva profunda, publicadoinformes y experiencia clínica tanto indican que los adultos con gravespérdidas auditivas funcionan bien con los implantes cocleares. Por lo tanto podríamos2226 Parte Cirugía 7 n Otología, Neuro-otología y la base del cráneohabla en ruido y para localizar una fuente de sonido. La capacidad de seguirgrandes cambios espaciales en lugar de altavoces es una habilidad crítica para el sector académicoel aprendizaje en el salón de clases, como es la capacidad de seguir los rápidos cambiosentre los altavoces en un espacio más pequeño, como en un grupo pequeño enla escuela o durante una conversación con varios altavoces en casa. Bilateralimplantación es conveniente para los niños pequeños durante el críticoplazo para el desarrollo de la comunicación oral. Para estudiar labeneficios clínicos observados reportados por los padres y maestros y observadospor los médicos que atienden a estos niños, hay varios multicéntricoinvestigaciones de la implantación coclear bilateral en niños actualmentellevando a cabo en América del Norte y Europa. Debido a los períodos más largosrequerido para el desarrollo del habla y lenguaje en niños pequeños, éstosensayos están diseñados para extenderse un mínimo de 5 años. Sobre la base de lahallazgos en estos ensayos, las circunstancias de las que nos lo recomendaríaimplantes bilaterales para niños serán evidentes.Factores que afectan Pediátrica Implante Coclear RendimientoLos factores preimplantatorio más comunes que afectan al rendimiento deniños incluyen edad de implantación, al oír la experiencia (edad de inicio

de la pérdida auditiva profunda, la cantidad de audición residual, progresivanaturaleza de la pérdida de la audición, los niveles ayudados, la consistencia del uso de audífonos),

formación con la amplificación (en el caso de algo de audición residual), la presenciade otras discapacidades, y padres y apoyo familiar. Postimplante

factores que contribuyen a los niveles de rendimiento incluyen la longitud de coclearuso del implante, la capacitación de rehabilitación, y apoyo familiar. Comunicaciónmodo es también una variable documentado que afecta postimplanteresultado porque los niños en los programas y las casas que se centran en ladesarrollo del lenguaje hablado realizar más alta que los niños en los programassin que ello emphasis.63 Los niños que utilizan la comunicación total enla escuela y el hogar pueden alcanzar importantes niveles de rendimiento; sin embargo,este logro será menos probable si un énfasis en la habilidad auditivael desarrollo y la comunicación hablada no está incluido con el usode la lengua de signos.Selección del oído en los candidatos Pediátrica de implante coclearPara los niños cuyos padres eligen para su hijo reciba una sola

implante coclear, la selección de la oreja para la implantación unilateralsigue la misma lógica que se discutió anteriormente para los adultos. En nuestro centro, lapoblación pediátrica se diferencia de los adultos en que menos niños tienenuna etiología de la pérdida progresiva de la audición (22%), en comparación con aquellos conpérdida congénita bilateral de la audición (65%) o la aparición repentina de bilateralpérdida de la audición (13%). En general, esto se traduce en un menor número de niños que tienen oídoasimetrías o patrones de cambio en la audición con el tiempo. Por lo tanto menoslos niños tienen diferencias de oído. Debido alentamos el uso de un contralateralescuchar postimplante ayuda si es posible, seleccionamos el oído paraimplantación que es menos probable que se beneficien de la amplificación. Todas las cosasEn igualdad de condiciones, seleccionamos la oreja derecha para capturar la posible ventajadel contralateral, la especialización del hemisferio izquierdo para recognition.67 discursoRecomendaciones para la remisión para PediátricaImplante Coclear EvaluaciónEn nuestro centro, le sugerimos los siguientes criterios de derivación para coclearEvaluación implante para los niños. Como se mencionó anteriormente con los adultos,derivación a un centro de implante coclear no significa que un niño esnecesariamente va a recibir un implante coclear, pero que una evaluaciónse recomienda para determinar si un implante coclear seríabeneficioso. Si el niño cumple con uno o más de los siguientes criterios, unaSe sugiere la evaluación. Los criterios son: (1) los umbrales sin ayuda de 90 dBHL o más pobre en 2000 Hz y por encima en el mejor oído, aunque audiencia

edad a la

rendimiento.

Niños

estrategia;

se reducen.

Para los niños

factores.

matriz de electrodos.

sistema de transmisión.

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Ella

Desde

eliminado.

fuera de alcance.

niños.

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La

sistemas de implantes.

diseño.

Otol Neurotol.

Pediatría.

Philadelphia: Lippincott

Head Neck Surg Otolaryngol.

futuro.

BTE

Sin embargo,

otro.LECTURAS SUGERIDAS

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mTendencias actuales que afectan PediátricaImplante Coclear CandidaturaBINAURAL implantes cocleares. Mucho más allá de lo que ha sidoexperimentado con pacientes adultos, la mayoría de las principales coclearcentros de implante están llevando a cabo la implantación coclear bilateralen la mayoría de los niños. Informes en los niños han seguido similarestendencias como las de los adultos, con mejoras en la capacidad de reconocerCapítulo 158 n Implante Coclear: Evaluación del Paciente y de dispositivos de selección 2227se muestra en la figura 32-14. Este electrodo es "en forma de banana" y curvadahacia el modiolus, que consta de 16 contactos, espaciados cada 1.1 mmmás de 17 mm. La longitud de la matriz de electrodos se inserta en la cócleaes 23 mm. Los electrodos se enfrentan al modiolus con una anchura de 0,4 mmy longitud de 0,5 mm. El sistema de electrodos 1j HiFocus utiliza una insercióntubo a través del cual la herramienta de inserción permite el avance de lamatriz de electrodos. Tanto un metal (diámetro externo de 1,5 mm) tubo de inserción

y Teflón (diámetro exterior de 2 mm) tubo de inserción están incluidos, yselección se basa en la preferencia del cirujano; sin embargo, el tubo de metal ofrecemayor estabilidad. Una suave presión a lo largo de un avance pulgar impulsadase requiere mecanismo para insertar el electrodo. En caso de que se produzcan erroresdurante la inserción del electrodo, el electrodo se vuelve a cargar fácilmente en eltubo de inserción, y los intentos de inserción de electrodos adicionales pueden completarsehasta que se ha logrado la inserción del electrodo.El sistema de electrodos HiFocus Helix se muestra en la Figura 158-8.Este electrodo está diseñado para ser perimodiolar en una ubicación después de la inserción.El conjunto consta de 16 contactos, espaciadas cada 0.85 mm más de 13 mm.Selección del dispositivoTodos los sistemas de implantes cocleares incluyen hardware externo e interno.El equipo externo incluye un micrófono, procesador de voz, ysistema de transmisión. El dispositivo interno incluye un receptor / estimuladory un conjunto de electrodos.En general, un micrófono externo recoge el sonido y el habla enel medio ambiente y envía la información a un procesador de voz,o bien el tipo de cuerpo desgastado (BW) o nivel de los oídos. El procesador del hablaconvierte los sonidos en señales eléctricas, que son enviadas a través de la piela través de radio frecuencia de transmisión al receptor / estimulador interno.La transmisión de la señal se produce cuando hay alineación exitosadel imán externo ubicado en el transmisor con el internoimán alojado en el receptor / estimulador. El receptor / estimuladordecodifica las señales y las entrega a los electrodos posicionadosdentro de la cóclea. Los electrodos estimulan el nervio auditivo, yla señal se envía a lo largo de la vía auditiva de la corteza auditiva. LaDescripción de los equipos más reciente disponible para cada coclearse proporciona fabricante implante utilizado por los pacientes en los Estados Unidoscomo sigue.Internos del receptor Estimuladores y diseños de electrodosLIBERTAD NÚCLEO CON ELECTRODO ADVANCE CONTOUR.El dispositivo Nucleus Freedom con Contour electrodo Avance(CI24RE [CA]) consiste en un receptor / estimulador interno que utiliza unacarcasa de silicona flexible que rodea a una caja de titanio. El NucleoDispositivo de la Libertad con el electrodo Contour Advance se muestra enFiguras 158-4 y 158-5. El imán es extraíble / reemplazable ypermite estudios de resonancia magnética con imanes de hasta 1,5 tesla (T), después de la eliminacióndel imán. El diseño del electrodo es un electrodo perimodiolar y espreformado para ajustarse a la modiolus. Un estilete se coloca dentro deesta matriz de electrodos y mantiene el electrodo en una configuración rectahasta su retirada durante la operación. La matriz de electrodos escurvada, que consta de 22 electrodos de platino medio-bandas, de forma variableespaciadas en 15 mm. El diámetro de los rangos de las porciones intracoclearesde 0,5 mm a 0,8 mm. En general, la longitud de la matriz de electrodos distala la primera de tres anillos marcadores de silicio es 24 mm; Sin embargo, el electrodo

está diseñado para ser insertado 22 mm, y una banda de platino está presenteen esta posición para usar como una guía para la profundidad de inserción. El medio-bandaselectrodos se enfrentan al modiolus con una anchura de 0,3 mm y una geométricosuperficie de entre 0,28 mm2 a 0,31 mm2. De todos los electrodos disponibles enel mercado, este es el electrodo más rígido y por lo tanto es relativamentefácil de insertar. La mayor desventaja de este diseño actual del electrodoes que una vez que el estilete se ha eliminado, no puede ser reemplazado. Esto esproblemática debería ser difícil la inserción de electrodos debido anatómicavariaciones, en cuyo caso sería necesario el dispositivo de respaldo.Posicionamiento manual de la punta del electrodo dentro de la apertura de lacocleostomía se lleva a cabo, y guiar la punta en esta posición esasistido por el uso de un instrumento en forma de garra-celebrada en la dominantemano. Una vez que la punta del electrodo se retiene dentro de la abertura de lacocleostomía, avance bimanual de la matriz de electrodos utilizando dosgarra en forma de instrumentos mantienen opuestos entre sí, tan cerca de lacocleostomía posible, ayuda a la promoción de la matriz de electrodosdentro de la rampa timpánica. Hay un marcador blanco incorporado a lo largo deel electrodo que se utiliza para determinar cuándo la matriz de electrodos debeser avanzado fuera del estilete hasta que se ha logrado la inserción completa.La matriz de electrodos de Nucleus Contour tiene tres bandas Silastic fuerade la matriz de electrodos que representan el límite proximal, y estosdebe permanecer fuera de la cocleostomía. Una vez alcanzado este nivel,el resto del estilete se retira y se desecha. El electrodose mantiene entonces en un position.68 perimodiolarEl dispositivo de Nucleus también tiene un segundo diseño de electrodo, una doblematriz de electrodos que se utilizará para la implantación de cócleas severamente osificados(Fig. 158-6). La configuración de este incluye dos conjuntos de electrodos,cada uno con 11 contactos dentro de una longitud de 8,5 mm.HiRes 90K. El sistema Advanced Bionics Corporation, incluyeel HiRes 90K receptor / estimulador (fig. 158-7) y una selección de doselectrodos; la matriz 1j HiFocus o la matriz Helix. El HiRes 90Ksistema tiene un imán extraíble que ha sido aprobado por la FDA parapermitir una resonancia magnética con una intensidad de campo de hasta 1,5 T, siempre queel imán se ha eliminado. El sistema HiFocus electrodo 1j esFigura 158-4. Aspecto general del dispositivo Nucleus Freedom conel electrodo Contour Advance. Nota del receptor / estimulador, extraíbleimán, antena de cuadro, electrodo de tierra separado, y el electrodoarray. (Publicado con permiso, los derechos de autor © 2008 Cochlear Americas.)Figura 158-5. Electrodo de Nucleus Contour Avance después (arriba) yantes (abajo) la eliminación estilete. La matriz de electrodos tiene una más linealconfiguración antes de la retirada del estilete. El electrodo se hace avanzar hasta que elmarcador blanco (flecha larga) se encuentra en el nivel de la cocleostomía.El electrodo se hace avanzar fuera del estilete sosteniendo el estiletecon un fórceps y la inserción del electrodo. La eliminación del estilete (cortaflecha) permite que el electrodo para volver a la configuración precurvada de

la matriz, lo que coloca a los contactos de los electrodos en una posición perimodiolar.(Publicado con permiso, los derechos de autor © 2008 Cochlear Americas.)2228 Parte Cirugía 7 n Otología, Neuro-otología y la base del cráneocon MRI a 0,2 T que causa ningún riesgo adicional para el paciente o significativaimpacto en el dispositivo o la calidad de imagen, a excepción de la magnetinducedartefacto que rodea el imán interno. En Europa muchospacientes con Med-El implantes han sido objeto de estudios de resonancia magnética de forma segura con1.0 y 1.5 T scanners.69 El sistema Med-El tiene seis electrodo separadodiseños (ver Figs. 158-12 y 158-13). El electrodo estándar es laelectrodo más largo disponible en el mercado y se estrecha en el diseño.Doce pares de bandas de electrodos se distribuyen sobre la 31,5 mmelectrodo de longitud de la matriz. Una matriz FLEXeas (20.9 mm) también está disponible paraaplicaciones tales como EAS; para cócleas que están parcialmente osificado, unelectrodo comprimido está disponible; y para cócleas gravemente osificados, unguía de electrodos dividida está disponible. En julio de 2007 se le concedió la aprobación de la FDApara el dispositivo interno Med-El SonataCI100 (ver Fig. 158-9). LaSonataCI100 implante coclear contiene la misma electrónica como elDispositivo PulsarCI100, pero la electrónica están encerradas en una de titaniovivienda que es más pequeño y más delgado que el de cerámica PulsarCI100carcasa. Todos los arreglos Med-El electrodo son compatibles con el SONATATI100.La bobina receptor y el imán interno se sitúan fueraEl diámetro de la porción intracoclear varía desde 0,6 mm a1,1 mm. La longitud de la matriz de electrodos se inserta en la cóclea es24,5 mm. Los electrodos se enfrentan al modiolus con una anchura de 0,4 mmy longitud de 0,5 mm. El sistema de electrodos HiFocus Helix utiliza unaconjunto de estilete precargado por el cual se hace avanzar la matriz de electrodos.En caso de que se produzcan errores durante la inserción del electrodo, el electrodo es fácilmenterecargado en el conjunto de estilete de inserción, y el electrodo adicionalintentos de inserción pueden ser completado hasta la inserción de electrodos tieneha logrado. Esto está en contraste con el Núcleo Contour Avanceelectrodo perimodiolar, que no puede ser recargada después de la eliminación deel estilete.MED-EL PULSARCI100 Y SONATATI100. El Med-El PulsarCI100sistema utiliza un receptor / estimulador que se aloja en una cerámicacaso (Fig. 158-9). El sistema PulsarCI100 tiene aprobación de la FDA para su usoFigura 158-6. Aspecto general del dispositivo de doble núcleoelectrodos para uso en pacientes con osificación coclear. Tenga en cuenta lareceptor / estimulador, un imán extraíble, antena de cuadro, tierra separadoelectrodo, y las matrices de electrodos duales, cada uno con 11 contactos másuna longitud de 8,5 mm. (Publicado con permiso, los derechos de autor © 2008 CoclearAméricas.)Figura 158-7. Aspecto general del dispositivo del oído HiRes 90K Bioniccon el electrodo 1j. Nota del receptor / estimulador con el borde afilado

en la parte delantera del implante, un imán extraíble, antena de bucle, yguía de electrodos (arriba). La vista lateral muestra el perfil bajo de la porcióndel dispositivo que se encuentra en la superficie del cráneo (parte inferior).(Publicado con permiso, los derechos de autor © 2008 Advanced Bionics Corporation.)UNA BFigura 158-8. Fotografías del 1j HiFocus y electrodos Helix.A, El electrodo 1j tiene forma de plátano y tiene contactos planos orientadoshacia el modiolus. Las particiones elevada mostrada en la inserción, entrecontactos de electrodos, están diseñados para reducir las interacciones de los electrodos.B, El electrodo Helix utiliza la misma configuración de contacto plana conlas particiones planteadas pero está precurvada para colocar la matriz de electrodos en unaposición perimodiolar después de la inserción. (Publicado con permiso, los derechos de autor© 2008 Advanced Bionics Corporation.)LaBFigura 158-9. Un aspecto, el general de la Med-El PulsarCI100dispositivo. El dispositivo interno está alojado en una caja de cerámica que contiene lareceptor / estimulador, imán interno y antena de cuadro. B, el generalapariencia del dispositivo Med-El SONATATI100. El dispositivo interno esalojada en Silastic y tiene una configuración similar para el receptor /estimulador, imán interno, y el bucle de antena como lo hace el NúcleoDispositivos Libertad y HiRes 90K. (Publicado con permiso, los derechos de autor ©2008 Med-El Corporation.)Capítulo 158 n Implante Coclear: Evaluación del Paciente y de dispositivos de selección 2229electrodos estimulados, preservando así la integridad de la eléctricaseñal. En la CEI, pulsos bifásicos se entregan a los electrodos con la sincronizacióncompensaciones para que ninguno de los electrodos son estimulados simultáneamente.Este patrón de estimulación secuencial resulta en una mayor eléctricaindependencia canal, que, además de la disminución de la interacción de canal,permite la posible ventaja de utilizar más canales.Aunque varias versiones de la CEI se implementan a través de dispositivos,las amplitudes de pulso en la CEI se determinan generalmente por varias etapas.En primer lugar, en un punto dado en el tiempo, la señal de entrada es de paso de banda acústicafiltrada, con la información de frecuencia inferior asignada a los canales apicalesy la información de mayor frecuencia asignada a los canales basales.del paquete de la electrónica en silicona flexible, aunque el imán esno extraíble para la RM. El SONATATI100 también es compatible en la RMlos Estados Unidos en 0.2 T sin retirar el imán.Si se encuentra la osificación de la cóclea durante la apertura deel cocleostomía, el uso de la Med-El Test de inserción de dispositivos (ITD)puede ser útil para determinar cuáles de sus diversas opciones de electrododebería ser usado. Si el ITD se puede insertar a las pequeñas pestañas presentes17,8 mm de la punta, la matriz estándar deben utilizarse; si menos deque, si se utilizan el medio o la matriz de comprimido. La médium

electrodo array (PulsarCI100M) ha los 12 pares de electrodos distribuidosmás de 21 mm espaciados 1,9 mm. El PulsarCI100 comprimidoelectrodo (PulsarCI100S) está diseñado con el mismo número de electrodoContactos (n = 12 pares), pero dispuestos más cerca juntos en el apicalfinal de la matriz y espaciados sobre 12,1 mm. Con la osificación presente,la ITD se hace avanzar a través de la cocleostomía y la profundidad de inserciónestá determinado. Si es evidente que la inserción de la normamatriz de electrodos se traduciría en electrodos siendo extracoclear en ubicación,la matriz de electrodos comprimido o medio debe ser utilizada yinsertado completamente.Para cócleas más severamente osificados, el Med-El divide electrododiseño (PulsarCI100GB) tiene dos conjuntos de electrodos comprimidos con cincoy siete pares de contactos de electrodos, respectivamente (Fig. 158-10). Estosmatrices de electrodos se insertan a través de dos cocleostomías. Cuando los dosmatrices están en su lugar, los contactos de los electrodos proporcionan más sitios de potencialestimulación de una sola matriz estándar incompletamente inserta en elcóclea. El sexto diseño del electrodo es para aplicaciones en pacientes quetiene una cavidad coclear común (véanse las figuras. 158-10 y 158-11). Esteelectrodo utiliza la matriz PulsarCI100S básicas con 3 a 5 mm de Silasticy una bola de platino no funcional distal.Procesadores de lenguaje externoCada fabricante ofrece un cuerpo desgastado (BW) y detrás de la oreja (BTE)procesador. Los procesadores BW fueron los primeros dispositivos portátiles para cadatipo de implante, seguido de la introducción de los procesadores BTE, quegeneralmente son preferidos por los adultos y algunos niños / padres. Tanto BWy los procesadores BTE tienen programa de interruptores, el volumen y / o sensibilidadcontroles, baterías (recargables o alcalinas), y accesorios. ExternoOpciones de desgaste procesador variar de un dispositivo a otro, pero puedenincluyen, por ejemplo, un paquete de baterías remoto usa la oreja o unabatería recargable lleva en el procesador en la oreja. Una variedadde mecanismos (por ejemplo, ganchos para la oreja, luces indicadoras) realizan funciones talescomo alertar a los padres a una batería baja o un casco desconectado. Externofuentes de entrada auditivas pueden ser conectados a los procesadores, tales comomicrófonos auxiliares, adaptadores telefónicos, grabadoras, la televisiónamplificadores de audio, o sistemas de FM. Otras consideraciones incluyen cosméticosuna variedad de procesadores y la bobina de transmisión colores, tapas decorativas,clips de procesador cinturón, y arneses o paquetes de cadera para el uso diario. Porqueel equipo externo cambia regularmente, los específicos de cada fabricanteson revisados en el momento de la discusión dispositivo y la selección,que se produce una vez que el implante coclear se ha recomendado.Estrategias de Procesamiento de Señal actualesCada fabricante del dispositivo ofrece una selección de procesamiento de señalesestrategias que pueden afectar la selección del dispositivo para un paciente dado. Paraejemplo, los pacientes que son entusiastas de la música puede estar interesado en compararaspectos de las estrategias de estructura fina, mientras que otros pacientes con

problemas de procesamiento neurológicos pueden beneficiarse de tener estrategias queofrecer tipos de estimulación más lentas. A continuación se presentan resúmenes de las disponibles en la actualidadestrategias de procesamiento de la señal.Estrategias temporalesCONTINUA DE MUESTREO intercalados. Intercalado continuomuestreo (CIS) es una estrategia de procesamiento de voz que ha sidoimplementado en dispositivos de implante coclear en los últimos años. Uno de los problemasencontrado con estrategias de procesamiento del habla temprana fue la interacciónentre los campos eléctricos cuando los electrodos se estimularon simultáneamente,particularmente con amplia estimulación, monopolar. Esto se conocea la interacción como canal, y se cree que resulta en una degradaciónde la señal deseada. CIS fue presentado por Wilson y colleagues70como una manera de minimizar el solapamiento entre los campos eléctricos monopolares a travésUn CI100H PulsarB Pulsar CI100SC Pulsar CI100MD Pulsar CI100GBE FLEXeasCavidad Común FFigura 158-10. Seis diseños de electrodos disponibles para el Med-El PulsarCI100y SONATATI100 implantes cocleares. A, Standard 31,5 mmelectrodo con los contactos de los electrodos distribuidos en 26,4 mm. ¿Cuándose encontró osificación durante la creación de la cocleostomía, el usodel dispositivo de prueba de inserción permite la determinación de si para abrirla matriz de electrodos estándar o una de las dos matrices más cortos o lamatriz de electrodos de división. B, La matriz comprimido distribuye el electrodocontactos más de 13 mm. C, La matriz de medio distribuye el electrodocontactos más de 21 mm. D, La matriz dividida tiene una con cinco pares decontactos de electrodos, mientras que el otro tiene siete pares de contactos de los electrodos.E, para la preservación y la aplicación de la audición electroacústicaestimulación, el electrodo FLEXeas está diseñado para ser delgado y 20,9 mmen longitud. F Para malformaciones cocleares severas como un comúncavidad, el electrodo cavidad común a medida puede ser fabricadautilizado. Esta matriz de electrodos utiliza el electrodo de comprimido básico conuna extensión funcional Silastic que termina en una bola de platino (recuadro),que se utiliza para colocar la matriz de electrodos a través de un doble labyrinthotomytécnica como se muestra en la Figura 158-11. (Publicado con permiso, los derechos de autor© 2009 P.A. Wackym, MD.)2230 Parte Cirugía 7 n Otología, Neuro-otología y la base del cráneoRELAClONADAS con el tiempo para la palabra "elección", con una intensidad indicada por elbrillo relativo de las líneas.

ENCODER avanzada combinación. La combinación AvanzadaEncoder estrategia (ACE) fue diseñado para el dispositivo Nucleusincorporar los beneficios de representación espectral de hablar con un altotasa CIS.74 ACE ofrece un rango de tasas de estimulación por canal, desde500-3500 pulsos por segundo, y permite una gama maxima de 1a 20. Un electrodogram para la palabra "elección" procesado con ACE esse muestra en la Figura 158-14. La tasa de estimulación rápida y una mayornúmero de electrodos estimulados es evidente cuando se compara con elHABLAR estrategia.Bellas Estructura Procesamiento de SeñalesProcesamiento de señales estructura fina combina tanto temporal y espectralseñales, se presenta típicamente usando altas tasas de pulso, y pueden incorporarun paradigma recientemente implementado "canal virtual". La mayor tasaA continuación, dentro de cada banda de frecuencia, la amplitud de la señal de entrada esdeterminada, y esta envolvente de amplitud se comprime para encajar en elrango dinámico apropiado de audiencia eléctrica para cada canal. Laamplitud comprimido calculado a partir de la señal de entrada se utiliza para determinarla amplitud de los pulsos de estímulo que se envían a la designadaelectrodos. De esta manera, CIS transmite principalmente temporalinformación de la señal de entrada. Los tres dispositivos disponibles en elEstados Unidos tiene una opción de estrategia CIS.ANALOG ESTIMULACIÓN. Estimulación eléctrica analógica es un digitalizadarepresentación de la señal acústica original que se presenta continuamentecon el tiempo y simultáneamente a las diferentes electrodos en unaforma tonotópica. Preservación de la señal acústica original, lo haríapresumiblemente ser beneficioso para la audiencia eléctrica, pero limitaciones a esteestimulación consideración orden de paradigma. Un discurso análogo tempranaestrategia de procesamiento, analógico comprimido (CA), 71 fue presentado usando unaconfiguración de electrodo monopolar. La combinación de la corriente ampliaextendió y estimulación continua, simultánea resultó en extensainteracción canal. Propagación actual se puede reducir cambiando elconfiguración de electrodo monopolar desde al modo bipolar, que se localizael campo eléctrico mediante la estimulación de entre un par de electrodos en elarray.72 Utilizando un modo de acoplamiento bipolar, la estrategia analógico disponible enEl Clarion 1.2, IC del Bionic Ear, CII Bionic Ear y dispositivos HiRes 90Kque se conoce como estimulación simultánea analógica (SAS). Un ejemplode SAS se muestra en la Figura 158-12, con el análogo de baja frecuenciaestimulación enviado al canal apical (canal 1 en el AdvancedBionics Corporación dispositivos) y la estimulación de frecuencia más alta a lael canal basal (canal 7).Estrategias Énfasis espectralesEXTRACCIÓN pico espectral. Extracción de pico espectral, oHablar, se implementa en el device.73 SPEAK Núcleo incluye unaanálisis de filtro de paso de banda de la señal de entrada, y las salidas seleccionadas paraestimulación son aquellos con componentes de alta amplitud, o lamás grandes picos espectrales. Los electrodos correspondientes se activansecuencialmente en una dirección-basal a apical a una velocidad relativamente baja

(≈250 Hz). Típicamente, el número de electrodos estimulados, o máximos,es de 6 a 8, aunque puede variar de 1 a 10, con las más electrodosestimulado, más lenta será la tarifa. Figura 158-13 muestra un ejemplo de lapatrón de salida de estímulo para la estrategia SPEAK en el dispositivo de Núcleo.La trama, que se refiere como un electrodogram, muestra los electrodos de estimulaciónUNA BC DFigura 158-11. El implante coclear en una malformación de la cavidad común.A, craneotomía con la técnica de la isla de los huesos. B, El Med-Elreceptor / estimulador interno se fija con tres suturas de nylon 3-0.C, el electrodo cavidad común se inserta a través de una doble labyrinthotomytécnica. El recuadro muestra sellado ambos labyrinthotomies fascia.D, postoperatoria tomografía computarizada muestra la posición de laguía de electrodos dentro de la cavidad común. (Publicado con permiso,copyright © 2009 P.A. Wackym, MD.)Baja frec.Alta frec.Ch. 1Ch. 2Ch. 3Ch. 4Ch. 5Ch. 6Ch. 7Ch. 8Figura 158-12. Estimulación analógica. Cada electrodo se estimula continuamentey simultáneamente. En este ejemplo, el electrodo 1 lleva lainformación de frecuencia más baja y el electrodo 7 lleva la frecuencia más altainformación. La estimulación simultánea analógica (SAS) implementadopor Advanced Bionics Corporation utiliza un electrodo bipolarde configuración para reducir la interacción electrodo. (Publicado con permiso,copyright © 2008 Advanced Bionics Corporation.)1234567891011121314151617181920212264 126 188 251 313

Tiempo (milisegundos)HABLAR Electrodogram: "elección"375 438 500 562 625ElectrodoFigura 158-13. Espectral pico de extracción (SPEAK). Un electrodogram esse muestra la palabra "elección" codificada por la estrategia SPEAK. Tiempo estrazada en el número de abscisas y el electrodo en el eje de ordenadas, ylos más intensos estímulos se indican mediante barras brillantes. El relativamentebaja tasa de estimulación de 250 Hz es evidente. (Publicado con permiso,copyright © 2008 Cochlear Americas.)Capítulo 158 n Implante Coclear: Evaluación del Paciente y de dispositivos de selección 2231por los cambios en la tecnología que pueden hacer que un dispositivo más atractivoque otro para un individuo dado. Por ejemplo, una codificación de vozestrategia que hace hincapié en las dos señales temporales y espectrales pueden ser deseablespara un paciente que tiene un gran amor por la música. Dependiendo de unael trabajo de un individuo u otro entorno cotidiano, cierta reducción de ruidocaracterísticas puede llegar a ser relevante. Como se mencionó anteriormente, en algunoscasos un paciente pueden estar limitados a la selección de un dispositivo dado sobre la basede su anatomía coclear o el estado de la audición que requiere el usode un diseño conjunto de electrodos en particular.COMPATIBILIDAD RESONANCIA MAGNÉTICA. La resonancia magnética es unpoderosa herramienta de diagnóstico no invasivo que utiliza campos magnéticos ypulsos de ondas de radio para generar imágenes. Los componentes de una resonancia magnéticaunidad incluyen un campo magnético estático (0,5 a 4 T); campos magnéticos causadospor gradientes de conmutación (0 a 20 T / s a ≈ 15 Hz); y radiofrecuenciaenergía (0-6 pico kW a 64 MHz [para 1.5 L]). 79,80 Es una imagenmodalidad con una ya amplia gama de aplicaciones clínicas que continúaexpandir. Idealmente, esta herramienta de diagnóstico debe estar disponible parael beneficio del implante coclear (IC) destinatarios. La Corporación CoclearCI24M, CI24R (CA), y CI24ABI dispositivos, así como laDispositivo HiRes 90K de Advanced Bionics Corporation, fueron diseñadosde modo que el imán interno podría ser eliminado y reemplazado para completarun estudio de resonancia magnética.Los estudios con el Med-El Combi 40/40 + y Clarion 1.2(Advanced Bionics) implantes cocleares han delineado muchos de losfactores en CI / MRI interactions.81,82 Los factores que han sido estudiadosincluir desmagnetización, artefactos, voltajes inducidos, temperaturaaumenta, el par, y la fuerza. Estas investigaciones han utilizado tanto la0,3 T y 1,5 unidades T MRI. La fuerza y el par ejercido por la resonancia magnéticaunidad en el imán interno del receptor implante coclear sonde especial preocupación. El potencial de una fuerza catastrófica sobre laimplante para fracturar la tabla interna del cráneo y ejercer presión sobre elcerebro exige investigación completa del implante coclear / MRI compatibilidad.Estudios previos concluyeron que una fuerza de la evaluación 0.2 T MRI

y el par se mantuvo dentro de "límites aceptables". 81,82 Ha habidovarios estudios in vivo realizados en Europa que utilizan 1,0 T MRI.69 En estemayor serie de 30 pacientes con Med-El implantes cocleares que se sometieron1.0 T evaluaciones MRI con una variedad de secuencias de resonancia magnética, ningunosufrido dolor, ardor, sensación auditiva, deterioro de su auditivahabilidades, u otro secuelas adversas. En la actualidad, los pacientes con laestrategias generalmente utilizan pulsos de corta duración y el aumento de la actualización del filtrotasas. Se teoriza que esto resulta en la estimulación eléctrica que másrepresenta con precisión la señal de entrada.Mejorar la entrega de la información de referencia espectral con estrategias de codificaciónha sido de particular interés con los avances en el diseño de dispositivosy la evolución de las expectativas del paciente, tales como la apreciación de la música y la escuchaen el ruido. La estimulación de diferentes electrodos a lo largo de la matriz normalmenteprovoca diferentes percepciones de tono en los usuarios de implantes cocleares. El númerode las diferentes percepciones de paso tiene una persona refleja espectral de ese individuohabilidades de resolución. Hasta hace poco, la resolución espectral con coclearimplantes fue limitado por el número de electrodos de estimulación. Lamétodo de estímulo de entrega actual se ha desarrollado para aumentar lanúmero de percepciones tono dado un número finito de electrodos. Esteparadigma de estimulación se conoce como "actual de la dirección", y el resultantepercepciones de tono adicionales se denominan "canales virtuales".Dirección actual se lleva a cabo cuando dos electrodos adyacentes estánestimulado simultáneamente, posteriormente provocar una percepción de tono quecae entre los pasos de cada electrodo cuando se estimula alone.75,76Este efecto también se ha demostrado con la estimulación secuencial de adyacenteelectrodes.77 Figura 158-15 muestra un ejemplo esquemático de proporciones igualesde la corriente presentado simultáneamente a dos electrodos (arriba), por lo tantola estimulación de la mitad de la población neural entre los contactos. Porel cambio de la proporción de corriente suministrada a cada electrodo, larespondiendo población neuronal cambia mismo (Fig. 158 a 15, abajo) ypor lo tanto crea una percepción de tono adicional sin cambiar el volumen.78 Algoritmos para la dirección de corriente entre los electrodos y en todola matriz han sido desarrollados por los tres fabricantes, para su uso consus dispositivos reciente generación.Factores que afectan la elección de dispositivosNECESIDAD DE matrices de electrodos especiales. Cuando los individuostienen pérdida que sea apropiado para la implantación coclear, esposible que la cóclea puede formato incorrecto, dependiendo de la etiologíade la pérdida de audición. Esto incluye diversos grados de Mondini malformación,en la que puede haber menos vueltas cocleares o cochleae dehiscente.La cóclea puede osificado, en diversos grados, que puede ocurrircon meningitis, enfermedad de Paget, o otosclerosis. Además, haytipos de pérdida de audición que pueden requerir la preservación de la audición conla implantación. En cualquiera de estos casos, puede ser necesario tener especialmatrices de electrodos disponibles, tales como corta, comprimido, dividir, o la costumbre

arrays, todos los cuales han sido descritos anteriormente.DIFERENCIAS DE LA TECNOLOGÍA EN DISCURSO CODIFICACIÓN ESTRATEGIAY CONFIGURACIÓN DEL ELECTRODO. Selección de dispositivos también está influenciada1234567891011121314151617181920212259 18 176 235 294Tiempo (milisegundos)ACE Electrodogram: "elección"352 411 470 528 587ElectrodoFigura 158-14. Encoder Combinación Avanzada (ACE). Un electrodogrampara la palabra "elección" (como se representan en la Fig. 158-17) se muestra paracon la estrategia de codificación ACE. En comparación con SPEAK, la estimulacióntasa es más rápido y el número de electrodos estimulados es mayor.(Publicado con permiso, los derechos de autor © 2008 Cochlear Americas.)5 5 CU CU7 CUB Turno de la actividadLa3 CUFigura 158-15. Ilustración esquemática de la dirección actual entreelectrodos adyacentes y la estimulación de los elementos neurales. Una muestra igualproporciones de corriente presentados a los electrodos, que efectivamentecentra la estimulación a mitad de camino entre los contactos. B muestra un cambio enlas proporciones actuales entre los electrodos y el cambio resultante deactividad hacia el contacto más fuertemente ponderados. (Publicado con permiso,copyright © 2008 Advanced Bionics Corporation.)2232 Parte Cirugía 7 n Otología, Neuro-otología y la base del cráneoMed-El C40 +, PulsarCI100 o SONATATI100 dispositivos en lugar de una mayorde 6 meses son aprobados por la FDA para someterse a estudios de resonancia magnética conun escáner 0.2 T, siempre que la empresa se aprueba el protocolo para laradiólogo.

Hemos completado los estudios para determinar la magnitud de la fuerzarequerida para fracturar el suelo de un receptor bed.83 implante coclearEl protocolo de ensayo fue diseñado para crear un escenario del peor caso físicasin embargo, la aproximación de la condición in vivo. Varias consideracionesentró en la consecución de este doble objetivo. Cada implante coclear rebajadacama fue perforado a una delgadez máxima uniforme en lugar de la perforaciónjusto lo suficientemente profundo para acomodar el implante coclear. Un aceroplantilla de acero fue elegido para impactar los especímenes porque el arcode su borde podría aproximar estrechamente la del implante coclearque afecta el cráneo in vivo. Además, un sistema de carga de la línea más realistaaproximar la condición in vivo de un sistema de carga puntual.El centro de la muestra fue elegida para el contacto con la plantilla.Esta colocación reduce al mínimo el riesgo de la plantilla de tocar cualquiersuperficie que no sea el suelo de la cama implante coclear empotrada. EllaTambién asistida colocación idéntica de la plantilla para cada espécimen.Por último, esta colocación permitió la plantilla para afectar a la muestra asu sitio menos reforzada, proporcionando con ello un escenario del peor caso. Desdeel sistema in vivo tenía el hueso adelgazada en continuidad con el nativocráneo y es esta región que recibe el vector de fuerza durante elimán implante coclear / MRI interacción imán, se prevéque las fuerzas biomecánicas necesarias para producir el fracaso en esteinterfaz sería mucho mayor que los medidos en el estudioreferenciado earlier.83 En una investigación anterior de implante coclear /Compatibilidad MRI, 0,3 a 1,0 newtons (N) se utilizó como una aceptableel nivel de la fuerza ejercida sobre un implante coclear en la RM evaluation.81Los investigadores recomendaron este rango, ya que representa lamagnitud de la fuerza que un implante coclear puede experimentar durante unadía regular en la vida de un receptor del implante coclear. Mas especificamente,esta es la magnitud de la fuerza ejercida sobre el imán interno de unaimplante coclear cuando el transmisor y el imán externo soneliminado. En estos estudios previos, los vectores de fuerza medidos variaron0,17 a 0,42 N. Los cálculos utilizando estos vectores de fuerza medidosy la geometría adecuada resultó en fuerzas máximas de aproximadamente8 N ejercida sobre el implante coclear durante 1.5 Evaluación T MRIen un escenario del peor caso. Los resultados de nuestros estudios biofísicamostró que la capacidad de carga de un implante coclear empotradocama perforado en especímenes calvaria humanos congelados frescos, sin deshuesarespesor de 0,3 a 0,6 mm (SD 0,11 mm), es más de un orden de

CAPITULO CIENTO CINCUENTA Y NUEVELa implantación coclear: Médicoy consideraciones quirúrgicas

Thomas J. BalkanyKevin D. BrownBruce J. GantzPuntos Clave• Terapia de diagnóstico, incluyendo la terapia verbal auditiva con audífonos adecuados, es fundamental antes de implantar dispositivos en los niñoscon pérdida auditiva severa a profunda.• MRI ofrece numerosas ventajas sobre los CT, incluyendo la visualización directa del nervio coclear, la evaluación de la permeabilidad de lacóclea, y la visualización del ángulo pontino del cerebelo y el tronco cerebral para otras anormalidades.• Los niños y los adultos deben ser inmunizados contra Streptococcus pneumoniae acuerdo con el programa de alto riesgo antes coclearla implantación.• La neuropatía auditiva no es una contraindicación para la implantación coclear.• La implantación coclear en niños está muy bien realizada antes de los 12 meses de edad.• aplasia o ausencia del nervio coclear de Michel son contraindicaciones absolutas para la implantación coclear.• Los pacientes que requieren cirugía de implante de revisión (reimplantación) generalmente se desempeñan tan bien con su segundo implante que con su primer.• Un segundo implante coclear (secuencialmente implantado o simultáneamente) mejora la localización del sonido y el reconocimiento del habla en ruidomás de un solo implante.El implante coclear se ha convertido en un procedimiento médico estándar parala rehabilitación de adultos y niños con discapacidad auditiva. La médicay la decisión quirúrgica para realizar la implantación coclear se basa enla relación médico-paciente. Cuestiones candidatura, selección de dispositivos, yla planificación para la habitación postoperatoria es más compleja que para otroscirugías otológicas, y requieren un equipo de implante coclear dedicado.Las decisiones sobre si se debe operar y que el oído y el dispositivo para seleccionarse hacen sobre la base de la entrada del equipo de implante coclear, undetallada historia clínica y el examen físico y de laboratorio yestudios de imagen.Las características físicas de los estimuladores del receptor y electrodoarrays varían entre los fabricantes, necesitando por lo tanto técnicas quirúrgicasque son específicas para el dispositivo para minimizar complications.1-4 El facialSe recomienda monitor de nervio en todos los casos como un complemento para prevenirsobrecalentamiento u otros daños en el nervio facial mientras se trabaja enel receso facial y el oído medio.Cirugía-como implante coclear tecnología y evaluación- candidatoha evolucionado desde mediados de la década de 1980. Durante ese tiempo, las técnicasse han desarrollado para reducir las complicaciones, para colocar de forma segura implantesen niños menores de 12 meses de edad, para insertar electrodosen cóclea osificado y displásicos, y para reemplazar los dispositivos fallidos. Laprocedimiento de implantación incluye elementos de la mastoides y el oído mediola cirugía, así como cocleostomía, la inserción del electrodo, y la obtención de

el estimulador receptor.Evaluación Médica y QuirúrgicaEsta evaluación incluye todos los aspectos de la candidatura de implante coclear,incluyendo el análisis crítico de las pruebas de audición, la motivación del paciente yfamilia, y el estado de desarrollo del lenguaje (Caja 159-1). También debecentrarse en la salud general del paciente, especialmente con respecto a su osu capacidad para someterse a anestesia general. Una historia completa y físicaexamen es seguido por pruebas de laboratorio apropiadas. Imagingestudios desempeñan un papel particularmente importante en esta evaluación. ¿Cuándoes necesario, consulta con especialistas apropiados se indica.Durante el examen físico, se presta especial atención a laoído y el sistema nervioso central. Evaluaciones de laboratorio extensas talescomo los estudios de función tiroidea, perfiles de lípidos, y las pantallas virales son carosy no se han encontrado para ser útil a menos que se indique específicamente porla historia y el examen físico.Pruebas de audición con la información auditiva del oído específico en tanto asistidoy condiciones sin ayuda deben obtenerse. Es críticamente importanteestar seguros de que los audífonos del paciente son apropiadas para la audienciapérdida. En los niños pequeños, prelinguistically ensordecidos, puede que no sea posiblepara evaluar con precisión la audiencia durante una sola sesión o incluso una seriede sesiones dentro de una cabina de sonido. En los niños muy pequeños, una combinaciónestrategias audiométricos de diagnóstico pueden ser necesarias, incluyendola respuesta auditiva del tronco cerebral (ABR), la respuesta de estado estacionario auditiva(ASSR), y la observación de la conducta. El ABR está limitada en su capacidadpara obtener información de tono específico (especificidad de frecuencia limitada).Capítulo 159 n Implante Coclear: Consideraciones médicas y quirúrgicas 2235Selección OídoSelección de la oreja para ser operado es algo compleja y prescriptivapara el paciente individual. Los factores que deben considerarse incluyenla siguiente.Características FísicasLas características físicas del hueso temporal que se utilizan para la selección del oídoincluir la presencia de la cóclea y el nervio auditivo, elgrado de displasia, el grado de osificación, intervenciones quirúrgicas previasASSR utiliza un tono continuo con una frecuencia portadora que es la amplitudy la frecuencia modulada. Similar a un ABR, se registra el ASSRde electrodos en el cuero cabelludo, pero las grabaciones muestran la energía primaria en elfrecuencia portadora y dos bandas laterales separadas de la portadora por elfrecuencia de modulación. Estudios recientes han demostrado correlaciónentre el grado de pérdida de audición se mide por la PTA estándar yASSR a 500, 1000, 2000, y 4000 Hz.5En la terapia de diagnóstico, el paciente es apto con la adecuadaaudífonos, colocados en un programa de auditivo-verbal o auditivo-oral,tratamiento y seguimiento durante un período de meses. Durante ese tiempo,es típico ver a los niños con deficiencias auditivas hacen algunos avances en lo que respectaa la función del lenguaje receptivo, y éstos pueden ser comparados con laganancias esperadas que ocurren típicamente con implantes cocleares.

Las pruebas genéticas sigue evolucionando como un complemento importante en ladiagnóstico de la pérdida auditiva. Aproximadamente la mitad de los aproximadamente 1 en 1000niños nacidos con severa bilateral para sordera profunda se cree quetener factores genéticos. Hay más de 46 genes identificados actualmenteque contribuyen a la pérdida de la audición, pero un gen, GJB2, que codifica laconexina 26 proteínas y mapas para el gen sordera autosómica recesiva(DFNB1) locus, es responsable de una proporción significativa de estoscasos. Cuando se criban las mutaciones en GJB2 y GJB6 (conexina 30)juntos, la causa del 50% de severa bilateral para la pérdida auditiva profundase identifica en ciertas poblaciones. Cuatro beneficios principales de la genéticapruebas de haber sido identified.6 En primer lugar, la identificación de una específicacausa genética se opone a las pruebas más costosas. También define la oportunidadde la transmisión mediante la comprensión de la causa genética específica delpérdida y su método de la herencia de la audición. Las pruebas también ofrece parentalla seguridad de que nada se hace durante el embarazo quecontribuido a la pérdida de la audición, lo que ayuda a prevenir la innecesariaculpa. También proporciona información pronóstica con respecto a la posibledesarrollo de otros problemas médicos y puede ayudar en la predicciónlos resultados con la rehabilitación auditiva como implantation.7 coclearAmbos de alta resolución de tomografía computarizada (TCAR) y magnéticoimágenes por resonancia (MRI) se puede utilizar en la evaluación preoperatoriade los pacientes con sordera profunda que son candidatos parala implantación coclear. TCAR puede ayudar en la evaluación de oído internomorfología (Fig. 159-1), la permeabilidad de la cóclea (fig. 159-2), la posicióndel nervio facial, la ubicación de las grandes venas emisarias mastoideas, el tamaño de lareceso facial, el grosor del hueso parietal, y la altura de la yugularbombilla (Caja 159-2). La RM se ha utilizado con mayor frecuencia para la preimplantaciónevaluación en los últimos años. Aunque la RM no es tan eficaz envisualizar el canal de Falopio o la estructura ósea de la cápsula ótica,es más eficaz en la identificación de fibrosis de la cóclea mediante la evaluación de supermeabilidad, en la identificación de la presencia y el calibre del nervio coclear(Especialmente en las imágenes T2 sagital del conducto auditivo interno), yen el suministro de información sobre el tronco cerebral y lesiones corticales. Un estudiocomparación de la capacidad de la TCAR y la RM para identificar anomalíasde la cóclea y modiolus, y MRI se encontró que se superior.8 Paraestas razones, se ha convertido posteriormente los medios preferidos paraevaluación preoperatoria de los niños sometidos a implante coclearen muchas instituciones. Se recomienda, sin embargo, que aún así ser TCARllevan a cabo en los casos en los que hay malformaciones del exteriorcanales, canales semicirculares, o vestíbulo debido a la mayor incidencia deun nerve.8 facial anómala Ambas pruebas se pueden indicar en presenciade anomalía laberíntica.Figura 159-1. Displasia coclear, ausencia de modiolo y huesudapartición. Esta alta resolución coronal tomografía computada de unniño con sordera congénita demuestra una cóclea quística sin

partición ósea, la ausencia de una partición desde el vestíbulo, y unade ancho, rechoncho,, canal semicircular horizontal. Una gran ventana ovalada nichotambién puede verse en esta vista.Figura 159-2. Tomografía computarizada coronal de alta resolucióndemostrando la osificación coclear casi completa. Esta exploración demuestraosificación casi completa del laberinto. Una pequeña porciónde las vueltas superiores pueden permanecer patente. Tenga en cuenta que la osificación generalmentecomienza en la espira basal y procede apical.Caja 159-1Criterios candidatura para Niños• severa a profunda pérdida auditiva neurosensorial bilateral• Beneficios de audífonos a menos de que se espera deimplantes cocleares• Autorización médica para someterse a anestesia general• Apoyo a la familia, la motivación y las expectativas adecuadas• Rehabilitación / apoyo educativo para el desarrollo delenguaje auditivo, el habla y la audición en niños2236 Parte Cirugía 7 n Otología, Neuro-otología y la base del cráneo(Por ejemplo, canal de pared abajo mastoidectomía), anomalías del nervio facial, yotitis media crónica.Nivel Audiencia ResidualEn este momento, el riesgo de perder la audición residual durante la inserción del electrodose estima en 50% a 70%, aunque las técnicas recientes puedenreducir el riesgo a 20% 0.9 Por lo tanto, si existe un beneficio significativo con la ayuda deel mejor oído, peor oído es a menudo favorecida. A la inversa, es ampliamentesostuvo que los pacientes con audición residual más tienen mejores resultadosdesde la implantación coclear. Por esta razón, si un paciente es anacusic, laoreja que tiene audiencia más residual puede ser favorecida. Fig. 159-3 regalosun algoritmo que puede ser útil al considerar estas cuestiones.Si un oído ha tenido sordera profunda desde hace más de 10 a 15 años,el oído con mejor audición generalmente se selecciona, porque la duración de la sorderaes una de las pocas medidas que se correlacionan con el desempeñoImagingSelección del oído por un Implante Coclear *NormalAnormal:Evaluación médica anormal:NormalResidual BilateralaudiciónImplante peororejaImplante mejororejaAudiologíaCóclea Aplasia;

nervio coclear **DisplasiaLa osificación de scalaNervio facial,anomalía vascularPobre neumatización; OMCrónica OMTraumaAntes de la cirugíaTumorGamma Knife* Después candidato cumple con los criterios de implantación, demuestra las expectativas apropiadas y opciones de habilitación.Estas son pautas generales. Cada paciente debe ser evaluado individualmente.** Contraindicación absoluta.Anacusia> 10 años, el desusoFigura 159-3. Algoritmo de selección del oído. Selección de la oreja para recibir un implante coclear no es un asunto simple y debe ser prescrito específicamentepara cada paciente. Las tres consideraciones generales son imágenes, historia otológica, y el nivel de audición residual. Consideraciones individuales talescomo el estilo de vida (conductor vs. pasajero), lateralidad (respecto a la capacidad para colocar el dispositivo externo), y las preferencias del paciente también deben ser tomadasen consideración. OM, otitis media.Caja 159-2Tomografía computarizada y resonancia magnéticaInformación de Imágenes• morfología del oído interno• permeabilidad coclear• Posición del canal de Falopio• Presencia de nervio coclear• Tamaño de receso facial• Ubicación de las venas emisarias gran mastoides• Altura del bulbo yugular• Espesor del hueso parietalresultado. Si el individuo puede utilizar un audífono para la conciencia de sonido,preservar el oído con mejor audición puede ayudar con la localización binauraly puede ayudar con competir ruido.La vacunación de la meningitisEn 2003, un New England Journal of Medicina destacó un artículoaumento en la incidencia de meningitis neumocócica en implante cocleardestinatarios en comparación a un emparejados por edad general población.10 ASe evaluaron total de 4.264 niños y se identificaron 26 niñoscon meningitis por estreptococo, lo que representa una incidencia de 0,6% enreceptores de implantes cocleares. Este fue un aumento de 30 veces sobre su agematchedconveniencia cohorte muestra. Dos de las principales limitaciones de laestudio fueron que, primero, 11,5% de los niños que reciben un implante tiene una

antecedentes de meningitis, y estos niños tienen un mayor riesgode recurrencia. En segundo lugar, el 8,5% de los niños que reciben implantes tienen laberínticadisplasia, que también los coloca en un mayor riesgo demeningitis. El grado en que un aumento de la meningitis es debido a unaimplante coclear, en comparación con alto riesgo de factores tales como la meningitis previa odisplasia, requiere de un grupo de control adecuado de los niños sordos en lugarque los niños normales como se utiliza en este estudio.Con el fin de probar si este riesgo era teórico o real ennaturaleza, los experimentos con animales se realizaron en ratas para determinarsi la colocación de un implante coclear aumenta el riesgo de meningitis.11 En este estudio, las ratas que recibieron un implante coclear estaban en un significativamentemayor riesgo de desarrollar meningitis bacteriana cuandoinoculadas con S. pneumoniae por cualquier vía (intraperitoneal, mediooído, el oído interno), en comparación con los controles quirúrgicos. En un compañero más tardeestudio, la vacunación con 23 serotipos capsulares neumocócica polisacáridavacuna (PPV23, Pneumovax) evitó el desarrollo de meningitisen ratas inoculadas por vía intraperitoneal y significativamentereducido la frecuencia de meningitis en ratas inoculadas por un oído medioruta. Hubo una reducción no significativa en la frecuencia de la meningitisCapítulo 159 n Implante Coclear: Consideraciones médicas y quirúrgicas 2237y un buen suministro de sangre debe mantenerse. El acceso a la lineatemporal, punta de la mastoides, y la columna vertebral de Henle, sin retracción excesiva,es necesario.La incisión retroauricular original, en forma de C se utiliza con singlechannelimplantes era eficaz y tenía una baja tasa de complicaciones.Sin embargo, como los dispositivos multicanal entraron en uso, el receptor más grandeestimuladores requieren una aleta más grande. Estos grandes postauricular en forma de Cincisiones se asociaron con una mayor tasa de complicaciones, principalmenteextrusión y el dispositivo se sustituye posteriormente por un inferiormentecolgajo de base "U invertida". Esto ha sufrido modificación adicional (verFig. 159-4), a una incisión retroauricular extendida que tiene poco a pococonvertido acortado y sigue siendo la incisión más utilizada enesta vez. Una incisión endaural extendido también se ha utilizado, pero tempranoexperiencia con esta incisión demostró una inaceptablemente alta incidenciade ruptura de la piel en el conducto auditivo externo.en ratas inoculadas través del oído interno. Esto sugirió PPV23 puede protegerratas sanas de meningitis causadas por una vacuna cubierta de S. pneumoniaeserotype.12Actualmente hay dos vacunas disponibles que ambos generananticuerpos para la cápsula de polisacárido de S. pneumoniae. Estosincluir la vacuna PPV23, que es una vacuna 23-valente compuesta deantígeno capsular puro, y el conjugado neumocócica heptavalentevacuna (PCV7, Prevnar), que contiene siete serotipos de neumococo

conjugado con una variante no tóxica de la toxina diftérica. Amboséstos generan una respuesta de anticuerpos, aunque no se recomienda PPV23para los niños menores de 2 años de edad, debido a la inmadurezde sus sistemas inmunes que pueden conducir a una respuesta potencialmente pobresa capsular pura antigen.13 Es la recomendación actual de laCentros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) para asegurar quelos niños que reciben un implante coclear son inmunizados de acuerdo con ageappropriatela vacunación antineumocócica con PCV7, PPV23, o ambosde acuerdo con el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización(ACIP) Los horarios para las personas con alto riesgo (Cuadro 159-3) 0.14Técnica quirúrgicaPreparación y DrapeadoBajo anestesia general, el paciente se coloca en posición supina con la cabezaconvertido de 45 a 60 grados de distancia del cirujano. Con muy jovenlos niños, se debe tener cuidado para evitar la rotación excesiva de la cabezaa fin de evitar la subluxación de la columna cervical cuando el niño es relajadobajo anestesia general. De larga duración bloqueo neuromuscular esevitarse para permitir el uso del monitor del nervio facial. Afeitar Minimalse utiliza para reducir el impacto psicológico del procedimiento. El oído espreparada de una manera estéril, y se impregna de povidona-yodo unadrapeado oclusiva se utiliza para retraer el pabellón auricular anterior y para sellarel meato auditivo externo. El uso de las guías de implantes adecuadosproporcionado por el fabricante, la ubicación del receptor implantableestimulador puede ser marcado en el hueso parietal subyacente transcutáneautilizando azul de metileno. Una sola inyección intravenosa de profilácticaSe recomienda antibióticos dentro de los 30 minutos de la cirugía,aunque esto no ha sido objeto de un ensayo prospectivo.Las incisiones y Flap DiseñoIncisiones implantes cocleares han evolucionado con el tiempo (Fig. 159-4), perolos principios de diseño de la incisión se mantienen constantes. El colgajo resultantedebe cubrir el implante con márgenes de al menos 1 cm en todas las direcciones,Figura 159-4. Incisiones de implantes cocleares. Desde la década de 1970, un número de incisiones se han utilizado para la implantación coclear. El original pequeñoIncisión en forma de C se utilizó para el implante coclear relativamente pequeño, de un solo canal. Cuando los implantes cocleares multicanales entraron en uso de anchoen la década de 1980, la incisión en forma de C fue simplemente ampliada. En ese momento, la mayoría de las complicaciones tuvieron que ver con la ruptura solapa. La gran forma de C-incisión tuvo que ser extendida superiormente e inferiormente para permitir arterial adecuada y suministro de sangre venosa. En respuesta a los problemas de la herida,una incisión endaural extendida era ampliamente utilizado en Europa, y una incisión inferiormente basado o en forma de U fue desarrollado en Australia. Esto poco a pococonvertido en una simple extensión de la incisión retroauricular estándar. En la actualidad, una mínima incisión se utiliza en muchos centros para niñosy, en algunos centros, para los adultos también.Caja 159-3Recomendaciones del ACIP para los titulares de una

Implante Coclear• Los niños menores de 24 meses con implantes coclearesdeben recibir la vacuna PCV7, como es universalmente recomendada; niñoscon un lapso en la vacunación deben ser vacunados de acuerdoa la puesta al día programado después de la escasez de la vacuna PCV7 resuelto.• Los niños de 24 a 59 meses de edad con implantes cocleares quePCV7 no han recibido deben ser vacunados de acuerdo ala programación de alto riesgo; los niños con un lapso en la vacunacióndeben ser vacunados de acuerdo con la puesta al día programadodespués de la escasez de la vacuna PCV7 resuelto; los niños que tienencompletado la serie de PCV7 debe recibir PPV23 2 meseso más después de la vacunación con la PCV7.• Personas 5 a 64 años con implantes cocleares deben recibirPPV23 acuerdo con el programa utilizado para las personas conenfermedades crónicas; una sola dosis está indicada.• Las personas que planean recibir un implante coclear debería serhasta a la fecha de la vacunación antineumocócica en edad apropiada enlo menos 2 semanas antes de la cirugía, si es posible.ACIP, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización.2238 Parte Cirugía 7 n Otología, Neuro-otología y la base del cráneoen los niños pequeños a menudo expone dura, y se debe tener cuidado para evitarcomplicaciones. Fluido (LCR) de fugas cefalorraquídeo, hematoma subdural,hematoma epidural, trombosis del seno lateral y infarto cerebral tienetodos se han reported.17-19 En este momento, las técnicas que se están desarrollandono requieren asientos de hueso o agujeros de hueso de amarre.El borde anterior de la receptor / estimulador debe ser de al menos 1 cmdetrás de la incisión de la piel. Además, la ubicación de la internaimán debe estar lo suficientemente posterior de modo que el paciente no tendráun problema que lleva un procesador de nivel de los oídos. Cada fabricante ofreceun implante de simulacro y guía para ayudar a determinar el lugar de la receiverstimulatorasiento. Agujeros de amarre Bony se perforan superior e inferioral asiento (Fig. 159-6). En los niños pequeños, los orificios de fijación ósea sonfrecuentemente epidural y requieren que la duramadre se elevó ligeramente para evitardaños. Más tarde, el receptor-estimulador se asegura con una solasutura nonreabsorbable. El nudo debe girar en un inferioramarre agujero con dos pinzas de mosquito.MastoidectomíaUna mastoidectomía completa se lleva a cabo, pero, a diferencia de crónica del oídola cirugía, la corteza mastoides no se marsupializan sino más bien se deja ligeramentesobresaliendo superiormente, posteriormente, e inferiormente para ayudar a retener ycontrolar el cable del electrodo. Del mismo modo, no es necesario exenteratetodas las células retrosigmoideas o de punta.El receso facial es ampliamente abierto. Se tiene cuidado de preservar una capa dede hueso que cubre el nervio facial. Puede ser necesario quitar el huesoen la superficie medial anterior del canal de Falopio justo debajo de laapófisis piramidal para proporcionar un acceso adecuado a la ventana redonda.La pared del conducto auditivo externo óseo debe ser diluido al máximo,

pero nunca debe ser penetrado. La cuerda del tímpano por lo general puede serpreservado. El adelgazamiento de la pared del canal posterior permite que el microscopiover al vector de anterolateral a posteromedial, porque la rondanicho de la ventana es una estructura posterior del mesotímpano.El puente yunque que separa los incudis fosa del facialrebaje puede ser dividido entre el corto proceso del yunque y elcanal semicircular horizontal (Fig. 159-5). Aunque esto requiere sólounos segundos con una fresa de diamante de 0,5 mm, que permite el electrodocable para ser pasado bajo el proceso corto en el epitímpano yfirmemente alberga en su posición. Otro beneficio de este procedimiento es dirigirA "mínima incisión" también se ha utilizado para la implantación coclear.Esta incisión es de aproximadamente 3 a 4 cm de largo y 1 cm situadaposterior al pliegue retroauricular. Las ventajas de esta incisiónson que requiere de afeitar el pelo mínima, se cura más rápido y con menoshinchazón de incisiones más grandes, y permite para la estimulación inicial en 2semanas en la mayoría de los casos. Las desventajas incluyen la necesidad de la piel adicionalretracción, visibilidad reducida, y el acceso tanto limitada al perforarun asiento de hueso y agujeros de amarre para fijar el dispositivo.Antes de la incisión, la infiltración intracutánea de 1 a 3 ml de1: 100000 epinefrina se puede utilizar para obtener una mejor hemostasis. Del mismo modo,un cuchillo cauterio monopolar puede ser utilizado tanto para la incisión yelevación del colgajo. Cabe señalar, sin embargo, que en los casos de simultáneao implantación coclear secuencial, cauterio monopolar está contraindicadodebido a la potencial interacción actual con la circuitería de lareceptor-estimulador. En estos casos, es aconsejable llevar a cabo laenfoque para ambas partes antes de colocar el implante (simultáneaimplantes) 15 para utilizar un medio no conductores de la disección para proporcionarhemostasia, incluyendo el bipolar, Shaw bisturí, y más recientemente elCuchillo de plasma en casos de implantation.16 secuencialColgajo de pielEl colgajo de piel es elevada, junto con el tejido subcutáneo, en el planode la fascia temporal. Al dividir la fascia, el colgajo puede elevarseen un plano avascular; este plano se identifica con mayor facilidad en el superiorárea de la solapa y llevado a inferiormente.Debido a que el estimulador receptor se encuentra en un ángulo de 30a 45 grados de la vertical (es más vertical en los niños más pequeños), lapiel y tejido subcutáneo solapa por lo general no son elevados inferiormente ala sutura lamdoidal. Si la disección se lleva debajo de este punto, granramas de la arteria occipital y la vena se pueden encontrar, por lo tantocausando la pérdida de sangre innecesario y retrasar el procedimiento.Debido a que el procesador externo debe transmitir a través de la piel, eleficiencia de tanto la transmisión de energía y la información se rige porel espesor de la aleta de la piel. La estabilidad de la transmisión externabobina, que se mantiene en su lugar magnéticamente, está igualmente afectado por la pielespesor. Los dispositivos actuales requieren que la solapa sea de menos de 10 a 12 mm

de espesor. Riesgo significativo es inherente cuando un colgajo de piel debe ser diluido.Se recomienda evitar el adelgazamiento del colgajo de piel a menos de 0,8 cmy para prevenir el adelgazamiento al nivel de los folículos de pelo en todos los casos. ¿Cuándofolículos pilosos están expuestos, los riesgos de infección alrededor del receptor /estimulador y de eventual extrusión se acentúan.Después de la piel / colgajo de tejido subcutáneo ha sido elevado, una por separadocolgajo de pericráneo basado en sentido anterior es entonces elevada. Este colgajo se extiendea lo largo de las temporal linea posterior desde un punto justo encima del exteriorconducto auditivo a un punto que cubra al menos la porción anteriordel estimulador receptor. El colgajo de pericráneo subcutánea debería serDe 2 a 3 cm en la dimensión cefalocaudal y al menos 2 cm de longitud.La incisión se lleva a pericraneal inferiormente a continuación, a un punto justo por encimala cresta occipital y luego anteroinferiorly, manteniéndose por encima de la uniónde los músculos de la correa, a la punta de la mastoides. En los niños pequeños, lo de siempreprecauciones para evitar el nervio facial en la ausencia de una punta de la mastoides sonejercido. Este colgajo se eleva en sentido anterior y retenido en anzuelos ocon un retractor de auto-retención para exponer la corteza mastoides y la zona dedel receptor / estimulador asiento y suturas tie-down.Es importante para llevar a la disección de tejido blando en sentido anterior aexponer y delgada la pared ósea del canal auditivo externo posterior.En los niños pequeños, se debe tener cuidado al colocar el retractor,porque se puede desgarrar la piel del canal auditivo externo, por lo tantocontaminar el área quirúrgica.Un bolsillo subperióstico para el receptor-estimulador es elevadodebajo de la posterosuperior pericráneo a la mastoides usando un periósticaascensor. Las dimensiones de la bolsa dependen del diseño deel receptor-estimulador.

Asiento BonyA agujeros de seguridad y de amarre óseas de preinstalación pueden ser perforados en elhueso parietal al recreo e inmovilizar el receptor / estimulador; estereduce su perfil y lo protege de trauma, así como lo que es menosperceptible para el paciente y su familia. La perforación de los agujeros de seguridad y de los huesosFigura 159-5. Puente de Split. El puente yunque está dividido utilizando un 0,5-mmfresa de diamante entre el corto proceso de yunque anterior yel, canal semicircular horizontal. Al hacer esto, el incudal posteriorligamento se sacrificó. Un electrodo de implante coclear es visto después de tenersido colocado en el interior del puente de división; esto soluciona el electrodo en su lugar,impide la extrusión, y dirige el electrodo lejos de la drillexposedsegmento del canal de Falopio y la membrana timpánica(En el caso de que se debe retraer).Capítulo 159 n Implante Coclear: Consideraciones médicas y quirúrgicas 2239eje entre en contacto con el hueso receso facial que recubre el nervio facial

durante la perforación de la cocleostomía. El recalentamiento puede resultar en retraso odebilidad facial postoperatorio inmediato.El tamaño de la cocleostomía se determina por el fabricantey varía desde 1,0 hasta 1,4 mm. El endostio puede abrirse con unAguja de calibre 25 vertebral, selección recta o Beaver 59-10 cuchillo de cataratas(Becton Dickinson Co., Franklin Lakes, NJ) justo antes de la inserción deel electrodo.La investigación reciente se ha centrado en el beneficio de la preservación de baja frecuenciaaudición en pacientes con predominantemente de alta frecuencia(Frecuencias del habla) pérdida de la audición mediante la inserción no traumática de la cócleaelectrodo de implante. Audición de baja frecuencia puede ser preservada porqueel electrodo típico no se extiende en el ápice distal de la cóclea,el lugar de frecuencia de los tonos bajos. El uso de un electrodo de corto / híbrido tienedado lugar a una mejor comprensión palabra del paciente, sobre todo en el ruido,así como la mejora de perception.22,23 música Esto también ha sido investigadomediante la inserción de electrodos estándar a través de la ventana redonda comoen oposición a la realización de la cocleostomía estándar anterior. En un no controladaseries de casos, cinco de nueve hijos, se mostró a haber conservadoaudición de baja frecuencia después de la cirugía, y ocho de nuevedemostrado un beneficio de stimulation.24 eléctrica y acústica combinadaLos pacientes sometidos a la implantación de un enfoque de la ventana redonda puedetambién han reducido vertigo.25 postoperatorioEl enfoque de la ventana redonda para la inserción del implante coclear tieneapoyo en los estudios anatómicos también. Reducción de daños en intracoclearestructuras ha sido demostrado directamente y / o sugerido por múltiplescadavérica studies.26-28 hueso temporal Además, los estudios del hueso temporalhan puesto de manifiesto el potencial de trauma acústico significativo durante la perforaciónel cocleostomía, con niveles de hasta 130 dB experimentado por el interiorear.21 El enfoque de la ventana redonda también es técnicamente menos difícil quecocleostomía y utiliza señales fácilmente visibles en muchos casos.28Receptor EstimuladorEl bolsillo para el estimulador receptor está copiosamente irrigado con diluidose lleva a cabo solución de bacitracina, y cualquier hemostasis final necesaria.Sistemas de electrocoagulación monopolar están apagados y desenchufados.El estimulador del receptor se coloca en su huesuda asiento / bolsillo y atóabajo con sutura.Electrodo de InserciónLa punta del electrodo se coloca en la cocleostomía usando especialmente adaptadoinstrumentos o fórceps de joyero. Es importante para dirigir la naturalescurvatura del electrodo lejos de la membrana basilar y para insertaren el eje principal de la scala. El ácido hialurónico o 50% de glicerinapuede ser utilizado para mantener la sangre fuera de la Scala durante la inserción del electrodoy para lubricar el electrodo. Instrumentos especializados proporcionados por

el fabricante puede entonces ser utilizado para insertar lenta y suavemente laelectrodo.El cable del electrodo puede ser estabilizado mediante la colocación en la escisiónpuente, si se desea. Entonces, de 1 a 2 mm piezas de fascia temporal, pericráneo,o músculo se utilizan para empacar 360 grados alrededor del electrodoen la cocleostomía. Alternativamente, una pieza de 3 mm de tejido puede ser buttonholedy se deslizó hasta la matriz de electrodos pasado todos los contactos.Después de la inserción casi total, entonces se metió de nuevo en el cocleostomía,y el electrodo se avanza 1 mm más lejos.Toda la zona es entonces copiosamente irrigado, y la incisión escerrado en capas. Un vendaje compresivo mastoidea luz se aplica durante la nochey se retira después de un control de la herida en la mañana. Por lo general, los drenajes sonno utilizado.Consideraciones especiales para niñosLa pérdida de audición en los primeros años de vida se sabe para retrasar ladesarrollo del lenguaje y de conducir a consecuencias graves del desarrollo.Durante los primeros años de lengua sensibles de la vida, la pérdida de periféricoaudiencia se ha demostrado que causa sistema auditivo centralanormalidades en animales de experimentación y para causar percepción auditivatrastornos en los implantes cocleares children.29-32, por otro lado, tenermuestra un efecto protector cuando la estimulación eléctrica se entrega a lael desarrollo del sistema auditivo del animals.33-35 ensordecido Estas cuestiones tienenel cable lejos de la membrana timpánica en los casos en que la retraccióno la necesidad de miringotomía puede arise.20CocleostomíaEn el pasado, ha habido casos en los que el electrodo fue inadvertidamentese coloca en una celda de aire hypotympanic. Es importante identificarla membrana de la ventana redonda para estar seguro de que el cocleostomía yla inserción de electrodos procederá correctamente. La membrana de la ventana redondaes rara vez más de 1 a 1.5 mm inferior al tendón del estribo.Al igual que con otros aspectos de la cirugía, la colocación y el tamaño de lacocleostomía varía algo dependiendo del implante a utilizar.En términos generales, la cocleostomía se perfora a través del promontoriojusto anterior e inferior a la membrana de la ventana redonda.APITULO CIENTO CINCUENTA Y NUEVECoUna fresa de diamante de 1,5 mm se utiliza para adelgazar la anteroinferior huesoa la membrana de la ventana redonda. Se retira el nicho de sobresaliente,si es necesario, para identificar positivamente la membrana de la ventana redonda. La1-mm rebabas se utiliza para eliminar hueso restante hasta el endostiosí mismo. A medida que se acercaba el endostio, perforación meticulosa es necesariopara evitar la penetración inadvertida. Como correlato, la exposición del endostiode la scala tympani deben ser tratados como un estapedotomía porquepenetración en el scala expone el oído interno para acústica significativatrauma de hasta 130 dB.21 Endostio es continua con y que se encuentra enel nivel de la membrana de la ventana redonda, que se utiliza como una guía parala profundidad de la perforación. Después de esto, el oído medio es cuidadosamente

regadíopara eliminar todo el polvo de hueso. Es imprescindible evitar que la broca giratoriaFigura 159-6. Asiento y amarre las suturas óseas con cavidad mastoidea. Laasiento ósea de diseño personalizado se hace al recreo receptor implantableestimulador, reduciendo así su perfil, proporcionando un grado de protecciónde trauma, y minimizando la movilidad, lo que podría resultar en endurecimiento de trabajodel cable del electrodo. A 2-mm broca de diamante se utiliza para crearla conexión de orificios de sutura superiormente e inferiormente, y un 2-0 no absorbiblesutura de monofilamento se utiliza para asegurar el dispositivo en su asiento.Un canal se perfora para conectar el asiento a la cavidad mastoidea.2240 Parte Cirugía 7 n Otología, Neuro-otología y la base del cráneolear nervio son disfuncionales. El diagnóstico se hace cuando otoacústicasemisiones o microfonía coclear son grabables (lo que indicafunción de las células ciliadas externas de estar presente) y el tronco cerebral auditivorespuesta está ausente. AN se sospecha cuando el audiograma muestra desproporcionadamentebajos puntajes de reconocimiento de palabras y la resonancia magnética es normal. Escrítico en esta población para proporcionar una prueba adecuada de audífonosy la terapia auditivo verbal porque, a pesar de un ABR ausentes, algunosniños tendrán beneficio adecuado de audífonos solo. Nuestras experiencias(Así como la de los demás) con un implantados han sido excelentestanto en adultos y children.56-58 El diagnóstico de la AN no debeexcluye la consideración de un niño para su implantación. Sin embargo, la recepción deimplantes cocleares en muchos niños se ha retrasado después de un diagnósticode la AN se hace.La meningitis y la cóclea osificadaLa sordera causada por meningitis se asocia con una reducción en espirallas células ganglionares y, a menudo con la osificación de los espacios de fluido de lacochlea.32 Dado que los niños que están ensordecidos por meningitis pueden recuperaralgunos de la audiencia que se perdió inicialmente, la implantación inmediata esno recomendado. Sin embargo, fibrosis y osificación de la cócleapuede ocurrir dentro de unos pocos meses después de la meningitis, y el seguimiento conresonancias magnéticas realizadas en serie de 2 a intervalos de 3 meses se pueden hacer. Si elperilinfa / endolinfa firma se pierde, indica que la fibrosis yeventual osificación puede estar ocurriendo. En tales casos, la audiencia noregreso, y la implantación temprana puede estar indicada. En algunos casos, lacanal semicircular horizontal puede mostrar la osificación anterior a lacóclea.Meningitic pacientes generalmente requieren mayores niveles de estimulación ymás cambios adaptativos en sus modos de programación en el tiempo en comparacióncon otra patients.59 Esta población también se ha encontrado para seren un mayor riesgo de estimulación del nervio facial (como tener otoescleróticospacientes); sin embargo, esto puede ser debido a la estimulación más altoamplitudes que son necesarios, y por lo general se controla mediante la inactivaciónde los electrodos ofensivos o disminuyendo máxima estimulaciónlos niveles. Esto puede resultar en un rendimiento reducido del implante. Sin embargo,

pacientes con sordera postmeningitic y osificación coclearpuede recibir sus implantes a través de una variedad de técnicas, 60,61 y puedenser estimulados eléctricamente generalmente buena outcomes.62 En la décadade la década de 1990, aproximadamente el 3% a 9% de implante coclear pediátricacandidatos tenían algún grado de osificación coclear, pero en casi el 90%de estos pacientes, la osificación se limita a la zona que es adyacentea la ventana redonda membrane.61 Esto puede ser perforado a través dealcanzar el lumen abierto de la vuelta basilar. Cuando hay más extensaosificación de la rampa timpánica, la rampa vestibular puede ser patente yutilizado para la inserción. En ambos casos, una norma, de larga duraciónse utiliza el electrodo, y los resultados son similares a los de pacientes sinossification.61,63Cuando ambos se scala osificado allá de la vuelta ascendente delcóclea, un taladro a cabo el procedimiento completo o el uso de un electrodo especialpuede ser implemented.64,65 Med-El Corporation (Innsbruck, Austria)fabrica un electrodo de comprimido que tiene todos sus contactos dentro deuna distancia de 10 mm para la inserción en el túnel de segmento inferior dela espira basal. Tanto Med-El y coclear Corporation (Melbourne,Australia) producen una serie de electrodos de división en la que algunos contactos soncolocado en el túnel de segmento inferior y otros en el segmento superior dede la espira basal o en el segundo turno de la cóclea (ver Fig. 159-7).Displasia LaberínticoDeformidades de la cóclea, una vez se consideraron una contraindicación absolutaa la implantación coclear. Sin embargo, en este momento, la sordera como unaresultado de displasia coclear se gestiona de forma rutinaria con los implantes cocleares.Los resultados varían directamente con el grado de desarrollo anormal. Lamayoría de los casos, incluyendo displasia (partición incompleta) de Mondini,gran acueducto vestibular, y otras formas menos graves de displasiaestán asociados con excelente results.66,67La deformidad cavidad común, sin embargo, tiene muy variableresultados que generalmente no son tan buenos como los que se observan en los niños concóclea normal. Aplasia de la cóclea (deformidad de Michel) o ausenciadel nervio auditivo son contraindicaciones absolutas para la implantación deel oído afectado.conducido a la percepción inicial de que la restricción de la implantación coclearpara niños mayores de la edad de 2 años pueden limitar el desarrollo potencialy resultados lingüísticos. Los niños que han recibido implantes porla edad de 2 años lenguaje adquieren aproximadamente a la misma tasa queniños sin implants.36 Cuando implantaron a esta edad, sin embargo, laniño puede no ser capaz de superar la brecha causada por la lengua originalla falta de estímulos auditivos durante los años preimplantatorio. Esto ha llevado aun mayor interés en la implantación anterior. Una serie de estudios tienedemostrado la seguridad y los beneficios de la implantación coclear en niñosmenores de 12 meses de edad, así como el beneficio para ellos niños con respecto a preverbal communication.37-40 Un estudio queniños evaluados que recibieron sus implantes antes de 12 mesesde edad reveló la comprensión del lenguaje y el desarrollo expresivo

comparable a los compañeros de la audición. Sus niveles de comprensión del lenguajey el desarrollo expresivo fue significativamente mejor que los delos niños que recibieron implantes entre 12 y 24 meses de edad, por lo tantoel apoyo a la práctica de implantation.41 anteriores Esto ha llevado a las recomendacionespara su implantación en los candidatos apropiados como jóvenes como 6meses de edad. Es difícil realizar una cirugía mucho antes, porqueaproximadamente se necesitan 6 meses para las pruebas de diagnóstico, evaluaciones médicas,y los ensayos con audífonos.A medida que la edad de implantación ha disminuido, los niveles aceptables deaudición residual de los candidatos a implantes cocleares ha aumentado. Por lo tanto,aunque los implantes cocleares se limitaron inicialmente a los niños quefueron casi anacusic, la experiencia ha demostrado que los niños con másaudición residual a menudo funcionan mejor con los implantes. Audición resultados enlos niños con alguna capacidad medible de reconocimiento de voz establecido open-antes de la implantación son mejores que los de los niños con ningúnoall.42-46Debido a la cóclea es de tamaño completo en el nacimiento, no hay ninguna dificultad anatómicacon la inserción del electrodo en los lactantes. Sin embargo, deliberada quirúrgicatécnicas para la fijación del estimulador y mastoidectomía y alojamientopara el crecimiento de la cabeza han sido necesarias para la implantación exitosa.En los niños muy pequeños, a menudo es necesario exponer pequeñas áreas deduramadre para la colocación de suturas de amarre o de asiento del implante.La incisión de la piel debe evitar el nervio facial expuesta en el estilomastoideoforamen. La redundancia del cable del electrodo ha sido suficiente paraprevenir la extrusión de implantes colocados en niños muy pequeños.No hay complicaciones específicas asociadas con poner implantes enSe han reportado niños muy pequeños.Otitis MediaEl aumento de la incidencia de otitis media en niños muy pequeños que una vez fueconsiderada una contraindicación relativa para la implantación. Sin embargo, unanúmero de estudios han demostrado que, después de las infecciones del oído soncontrolado médicamente o con tubos de ventilación, implantación puedeproceder. El implante coclear se asocia con ninguno aumentóincidencia de otitis media ni complicaciones como labyrinthitis.47-53Algunas evidencias de hecho ha sugerido que mastoidectomía cuando se combinacon la mejora de la ventilación del oído medio proporcionada porla realización de un receso facial puede disminuir la incidencia de otitis media.54La otitis media se deben manejar agresivamente para evitar el retraso enla implantación coclear. El tratamiento puede requerir agudo y profilácticoantibióticos, la inserción de tubos de ventilación, y en algunos casos, mastoidectomíacon obliteración. Esta última se realiza generalmente como una puesta en escenapaso previo a la implantación en pacientes con otitis crónicamedios de comunicación. Se ha sugerido que los tubos de ventilación antes de ser colocadosimplantación en niños con otitis media con efusión sin tregua

y deja en su lugar para extrusion.55 espontáneaLa reciente asociación de la meningitis y la implantación coclearha cambiado la forma de pensar de algunos médicos en cuanto a la gestiónde los medios de otitis recurrentes, la otitis media con derrame activa, y una orejacon una perforación. Si la disfunción severa trompa de Eustaquio es crónicaevidente, un petrosectomía subtotal y el cierre de la trompa de Eustaquio ycanal auditivo es defendido por algunos. Este procedimiento se debe realizar 2a 3 meses antes de la implantación del receptor estimulador interno.Neuropatía AuditivaLa neuropatía auditiva (AN) o asincronía se asocia con la audiciónpérdida en la que funcionan las células ciliadas externas, pero el pelo interior células o la cochChapterConsideraciones médicas y quirúrgicas 2241: 159 n Implante Coclearsombra acústica, y por lo tanto tiene una mejor relación señal-ruido. Binauralsuma y silenciamiento tienen effects.75 variables Debido a que grandiscurso social se produce dentro de un fondo de ruido (aula, partido,concurrido restaurante), esta ventaja es de suma importancia parapacientes.La localización del sonido es mejor en los pacientes con implantes bilaterales queen pacientes con condiciones de escucha unilaterales. Localización unilateralexactitud ha sido identificado entre 50 y 67 grados, mientras bilateralexactitud se determinó que entre el 24 y el 29 degrees.76-78La localización del sonido es de vital importancia para evitar una potencialmentesituación peligrosa (por ejemplo, la localización de una ambulancia a toda velocidad por lacalle); también permite al oyente a centrarse en la fuente y la posición desonar para mejorar la relación señal-ruido en situaciones cotidianas.En 2008, una declaración de posición de la Casa William CoclearImplante Grupo de Estudio abogó formalmente la implantación coclear bilateralen niños y adultos debido a su revisión de la literatura apoyala conclusión de que tanto los niños como los adultos tuvieron un mejor desempeño con dosimplantes que con one.79ComplicacionesPerforación del estimulador coclear interno (ICS) de jardín y agujeros tie-downengendra la posibilidad de daño a la duramadre o la dural subyacentevasos sanguíneos. Realización de la mastoidectomía y abriendo el facialreceso tiene los mismos riesgos que están presentes en otros procedimientos transmastoideo.Sin embargo, debido a la ausencia de enfermedad crónica enla mayoría de los casos, los riesgos se reducen un poco. Sin embargo, cuando se operaen niños con deformidades congénitas, hay un mayor riesgo de queel nervio facial puede seguir un curso aberrante dentro del temporalhueso.El implante coclear incluye también la inserción de un muy delicadoelectrodo, y la incidencia de electrodos dañados o extraviados tienedisminuyó de 1.74% a 1.18% desde finales de 1990. El riesgo de postoperatorioparesia facial también ha disminuido de 1,74% en 1995 a0,41% .80,81

Revisión cirugía de implantación coclear no es un raroocurrencia después de la cirugía inicial. Las tasas de cirugía de revisión varían,pero recientemente la cirugía de revisión en los adultos ha sido reportado en el 5,4% a7% .81,82 La tasa de implantación de revisión en los niños ha sido típicamentesuperior, con los informes de la colocación de la tasa de entre el 8% y el 12,5% 0,81-83 Ella mayoría de las indicaciones comunes para la cirugía de revisión en un informe de 2008 fue"Fracaso dura" o mal funcionamiento del dispositivo que se produjo en el 46% de los casosde razones médicas-quirúrgica de revisión surgery.83 (por ejemplo, cicatrización de heridas ,mala posición del electrodo, colesteatoma) fueron el segundo más comúncausar, que ocurre en 37% de los casos. Un "fracaso blando" (disminución de la audiciónrendimiento o aversivas síntomas en un dispositivo que lleva a cabo dentrolas especificaciones del fabricante) se produjeron en el 15% de los casos. En general,pacientes realizaron así después de la reimplantación como su mejor actuaciónantes surgery.83,84Reimplantación también puede ser necesario cuando avanza la tecnologíahasta el punto de que el dispositivo en uso está pasada de moda (por ejemplo, la transicióna partir de un solo canal multicanal implantes). Los estudios de repetición electrodoinserción mostrar profundidad los resultados que son generalmente igual a la original,aunque los casos de ambos mejoraron y la función disminuida tienenestado reported.84,85LECTURAS SUGERIDASMarrón KD, Balkany TJ. Beneficios de la implantación coclear bilateral: una revisión.

Ausencia del nervio coclear se sospecha en pacientes anacusiccon diámetros internos conducto auditivo (IAC) de 1,5 mm o menos. ¿Cuándouna huesuda estenótica IAC se encuentra, sagital de resonancia magnética de alta resolución con muyT2 está indicado para identificar la presencia de los nerviosLotes. El nervio coclear normal puede ser visto corriendo en sentido anteriorhacia la base de la modiolus. Cuando la función del nervio facial es normal,uno de los haces de nervios visibles es considerado como el séptimo cranealnervio. Si el niño tiene las respuestas vestibulares a calórica, otro paquetepuede ser considerado el nervio vestibular; Sin embargo, este nervio puede sercombinado con el nervio coclear. Tronco cerebral auditivo eléctricorespuestas se pueden realizar para documentar la presencia de la auditivonerviosa cuando hay duda. En adultos y niños mayores de 6 años de edady mayores, las pruebas promontorio sencilla se puede realizar en la oficinacon anestesia tópica para obtener la misma información.Gushers LCR se debe esperar que en todos los casos de displasia laberíntica.Cuando se produce un chorro, la implantación puede proceder a través de lalíquido claro o el cirujano puede optar por elevar la cabecera de la mesa por15 grados y esperan hasta que no fluido adicional emerge. Después de que el electrodoestá insertada, el músculo y la fascia se apretujada en el cocleostomíapara evitar una mayor pérdida de LCR. Un drenaje lumbar no debe utilizarse

antes de sellar el cocleostomía, ya que reduce la presión del LCRcabeza, haciendo así que sea imposible determinar si el cierre hermético de tejidoes adecuada.Los pacientes con curación comprometidasLos pacientes con reducidas capacidades de curación de heridas, debido a que subyacecondiciones médicas o que están inmunosuprimidos por medicamentos sonconsiderado como un mayor riesgo de infección postoperatoria y el dispositivoextrusión. Sin embargo, en una revisión de los pacientes con autoinmune sistémicatrastornos, así como después de trasplante de hígado y el riñón, después dealtas dosis de radiación al campo quirúrgico, o que estaban tomando relativamentealtas dosis de medicamentos inmunosupresores, la implantación ha sidologrado sin complications.68 significativaLos pacientes de edad avanzadaAlgunos cambios únicos asociados con el envejecimiento deben ser considerados enpacientes mayores de 70 años. Estos incluyen la degeneración de todos los elementosdel sistema auditivo, la probabilidad de duración prolongada desordera, la función auditiva central disminuido y la comunicaciónla capacidad y los problemas médicos coexistentes y psicosociales.Sin embargo, los implantes cocleares en adultos mayores ha sido un éxito,con resultados comparables a los de los adultos más jóvenes overall.69 Ennuestra experiencia, los pacientes hasta la edad de 87 años han obtenido excelenteresultados como evaluado por medidas audiométricas y calidad de vida.Sin embargo, en los pacientes que son mayores de 80 años, estos resultadosno son tan bueno en general como lo son en los pacientes más jóvenes. Perioperatoriaatención a los detalles médicos y quirúrgicos ha permitido la inserción seguray un mínimo de problemas postoperatorios. Los pacientes de esta edad songeneralmente observada durante la noche en el hospital después de la cirugía y se descargana la mañana siguiente.Los pacientes mayores pueden tener dificultades para entender y recordando lainformación necesaria para el correcto funcionamiento de su dispositivo externo.Las dificultades asociadas con la artritis y las habilidades motoras finas pueden conducira los problemas de cambiar las pilas o el ajuste de los controles del dispositivo.Los adultos mayores también pueden progresar más lentamente con el uso de su dispositivosi viven solas y no están expuestos a la comunicación verbal en unSe requiere Amplia consejería basis.69 coherente para hacer frente a todos estosproblemas y limitaciones. La capacidad de retener y utilizar el relativamente grandecantidad de información técnica por parte de los pacientes de más edad hay que tener enmente durante el asesoramiento.Bilateral Implante CoclearLa literatura psicoacústica ha demostrado mejorada auditivofunción cuando las personas con audición normal escuchar con ambos oídos y cuandolos sujetos con deficiencias auditivas utilizan auditiva bilateral aids.70 Este hallazgose extiende a los receptores de implantes bilaterales que han sido claramente demostradastener un mejor reconocimiento del habla en ruido en comparación conconditions.15,71-74 unilateral Esta ventaja binaural es predominantementedel efecto sombra de la cabeza en el que habla y el ruido son espacialmenteseparadas de tal forma que un oído está protegido del ruido debido a una

2242 Parte Cirugía 7 n Otología, Neuro-otología y la base del cráneoWei BP, Robins-Browne RM, Pastor RK, et al. La evaluación de la protecciónefecto de la vacunación neumocócica en la prevención de la meningitis despuésla implantación coclear

CAPITULO CIENTO SESENTAImplantes Cocleares: Resultados,Resultados, Rehabilitación yEducaciónCharles J. LimbHoward W. FrancisSue ArchboldGerard O'DonoghueJohn K. NiparkoPuntos Clave• Realización de los implantes cocleares se ve afectada por factores basales que deben ser evaluadas como se considera la candidatura implante. Laequipo multidisciplinar permite la entrada simultánea desde múltiples perspectivas, y es el método más eficaz para la evaluación de unanecesidades y deseos de los candidatos y la posibilidad de un implante para reunirse con ellos.• En la década de 1980, los requisitos de candidatura para el implante coclear requiere pérdida total o casi total de audición neurosensorial como se caracterizapor un promedio de tonos puros de 100 dB o superior; umbrales amplificados que no lograron llegar a 60 dB; y la ausencia de expresión de grupo abiertoreconocimiento a pesar del uso de potentes audífonos, mejor ajuste. Debido a que la experiencia clínica ha indicado que el discurso de mediapuntajes de recepción de los receptores de implantes generalmente superan los resultados ayudados de los individuos con deficiencias menores, la audiológicacriterios se han relajado progresivamente desde las primeras etapas de implantes multicanal para incluir un rango de los promedios de tonos puros,centrándose en cambio en beneficios funcionales proporcionadas por amplificación.• A pesar de que un implante coclear facilita audiencia sensibles con fiabilidad, las capacidades reales "de escucha" son más difíciles de caracterizar.• El reconocimiento de voz sigue siendo la métrica estándar de la candidatura de implante coclear y el rendimiento. Resultados de reconocimiento de voz muestranalta variabilidad, sin embargo, y es cada vez mayor conciencia de que epifenómenos de la implantación de los alrededores y la experiencia postimplanteafectar al rendimiento.• Para los niños, la medida en que la experiencia implante asiste desarrollo del lenguaje oral es un reflejo clave de la eficaciacon el que el aprendizaje del desarrollo se normaliza. Los niños con sordera de aparición temprana carecen de la base de la memoria auditiva necesaria para

par preceptos con significado implante mediada. Ellos pueden albergar otras discapacidades que pueden impedir el aprendizaje de idiomas instintiva.Tales condiciones pueden producir una amplia gama de variabilidad individual, sobre todo cuando la intervención con un implante coclear se retrasa.• En los niños, los informes iniciales sugerían que la implantación antes de los 3 años ofrece ventajas sobre la implantación en adelantecasos de sordera de aparición temprana. Los datos más recientes sugieren que las habilidades de reconocimiento del habla y lenguaje y están equipadas conimplantación en el niño antes e incluso etapas de la infancia. Si la implantación anterior puede rendir mayores beneficios requiere longitudinalseguimiento de la evolución de los tiempos bebés menores sometidos a la implantación.• Los adultos con implantes cocleares presentan una igualmente amplia gama de resultados, a menudo debido a factores fuera del dispositivo en sí.• Para mejorar la precisión de la predicción del resultado de un implante y aconsejar a los pacientes de manera efectiva, preimplantatorio integralevaluación es necesario.• La detección de otras condiciones de discapacidad, en particular las condiciones que puedan afectar a la adquisición de receptivo y productivohabilidades de comunicación, ayuda a determinar la candidatura y las estrategias de rehabilitación directos.• Rehabilitación postimplantación puede ser importante para algunos receptores de implantes adulto, pero es crucial para los niños para optimizar lautilidad de un implante. A menudo se asume que las habilidades interactivas eficaces y comprensión del lenguaje resultan directamente de lasensibilidad con la que el sonido se percibe a través de un implante coclear. La audición no es una condición suficiente para estas habilidades superiores,sin embargo, y una alta prioridad debe ser colocado en la rehabilitación auditiva para mejorar las habilidades fundamentales en la comunicación verbal.2244 Parte Cirugía 7 n Otología, Neuro-otología y la base del cráneoIngs que proporcionan un conjunto estandarizado de pruebas exhaustivas de preoperatorioy recognition.2 discurso postoperatoria Para minimizar los efectosde aprendizaje y de memorización, de palabras y de frases pruebas MSTB tienendiferentes listas para al menos seis ensayos de prueba. El promedio y el rango derendimiento de los usuarios de implantes cocleares son cruciales para definir audiológicalímites de rendimiento para la candidatura del implante.Los principales componentes de la MSTB son la Audiencia de RuidoPrueba (PISTA) y la consonante Prueba consonante / Núcleo / (CNC).El HINT2 proporciona una medida de la capacidad de reconocimiento de voz para frasesen silencio y en ruido. El ruido de fondo se filtra para que coincidael espectro promedio a largo plazo de las frases. En el MSTB, laListas de oraciones SUGERENCIA se presentan al 70 + dB en zona tranquila y en el 10 + dBla relación señal a ruido (es decir, el ruido en 60 dB +). Más pequeña señal-ruidoratios (por ejemplo, 5 + 0 dB o + dB) también se pueden utilizar para evitar efectos de techo.Aunque los oyentes a la audiencia lo normal pueden comprender frases con eficaciacon señal a ruido de 3 dB +, receptores de implantes típicamente

mostrar el reconocimiento de voz degradada cuando la relación señal-ruido sonreducida allá 10 + dB.El CNC consta de listas de palabras monosílabas con igualdistribución fonológica, con cada lista que tiene aproximadamente el mismodistribución fonológica como inglés language.3 Dichas listas proporcionanmaterial para pruebas de rendimiento que es más probable que represente diariaexperiencia con los estímulos del habla. Estos porcentajes pruebas medida depalabras reconocen correctamente. Condiciones Open-set para la palabra monosilábicareconocimiento se considera el reto más difícil a un oyente conun implante coclear, y tales pruebas son útiles para comparar los resultados enadultos.4 revisado lists5 CNC se desarrollaron para eliminar poco frecuentepalabras y nombres propios. Diez listas de 50 palabras contienen monosilábicapalabras que se emplean con una frecuencia de más de 4 por 1millones de dólares, según los cálculos de las tablas de palabras de frecuencia. Como parte de la MSTBprotocolo, durante cada preoperatorio y la evaluación postoperatoria, unoCNC y una lista SUGERENCIA deben presentarse en una tranquila a 70 dB (A). EnAdemás, si el paciente realiza mayor que 30% en condiciones tranquilas,SUGERENCIA frases se pueden presentar en el ruido en 10 dB + señal tonoiseproporción.Rendimiento de implantes en AdultosMejora de la percepción del habla es el objetivo principal de la implantación coclear.Aunque la serie clínica inicial juzga la eficacia del implante sobre todo enpercepción del sonido ambiental y el desempeño en las pruebas de conjunto cerrado,mayor énfasis se coloca ahora en las medidas de-conjunto abierto discurso comprensión.Resultados Speech-percepción de los primeros ensayos clínicos han servidopara guiar la evolución de la implantación coclear. Gantz y cols.6proporcionó datos comparativos primeros en su evaluación de medio ambientepercepción del sonido y el habla en una gran cohorte de singlechannel no aleatorizadoy multicanal usuarios de implantes. Implantes multicanal siempreniveles significativamente más altos de rendimiento en todas las medidas. Coheny asociados7 realizó el primer estudio prospectivo, ensayo aleatorio deimplantes cocleares a través hospital de la Administración de Veteranos de Estados Unidos 'sistema. El ensayo proporcionó datos clínicos de alta calidad y convincentepruebas de conjunto abierto de reconocimiento de voz, y estableció la clara superioridadde multicanal sobre los diseños de un solo canal. El estudio fue elprimero en reportar una baja tasa de complicaciones y la fiabilidad alta dispositivoindividuos ensordecidos después de la adquisición del lenguaje desde múltiples centroscon diferentes niveles de experiencia implante programática previa.Cohen y Waltzman, 8 Skinner y sus colegas, 9,10 y Wilsony associates11 efectos del cambio de las capacidades de procesamiento externos evaluó.Compararon el rendimiento de los sujetos equipados con procesadoresdiseñado para aumentar la tasa de transferencia de información a través de más altotasas de estimulación pulsada. Cada estudio evaluó un procesador diferente,y el diseño del estudio y la estrategia de procesamiento también difirieron entre los estudios.

En cada estudio, el uso de un procesador más sofisticado discurso condujo arendimiento significativamente mejor en conjunto abierto de reconocimiento de voz.Las observaciones clínicas en pacientes con los procesadores actuales indicanque para los pacientes con experiencia implante más de 6 meses, lala puntuación media en conjunto abierto de pruebas palabra se aproxima al 25% a 40% (rango0% a 100%). 7,12-14 resultados alcanzados con los más recientemente desarrolladoestrategias de procesamiento del habla revelan puntuaciones medias superiores a 75% enpalabras-en-frase pruebas (rango de 0% a 100%). Aunque los sujetosfuncionará sustancialmente más pobre en las pruebas de una sola palabra, estas puntuaciones mediasTres décadas de experiencia clínica con la implantación coclear sugierenque las nociones de "éxito" o "fracaso" son muy inespecíficos. Hay unamplio espectro de los efectos de la implantación coclear, que abarcan unaalcance de la comunicación, psicosocial y resultados cognitivos. Valoraciónde "éxito" con un implante coclear es compleja. El sentido deescuchar es fundamental para la conciencia fonológica y el procesamiento que soportahabla y el lenguaje, incluyendo el desarrollo del lenguaje visualrecepción (lectura) y la producción (por escrito), y una gama deconductas comunicativas y funciones cognitivas. En este capítulo se examinalos amplios efectos de los implantes cocleares en niños y adultos. Nosotroshan llamado la información de los informes de resultados basados en las clínicas yencuestas basadas en los pacientes. Evaluación básica de la respuesta fisiológica a la auditivaLa estimulación del nervio, las medidas de beneficio receptivo y productivo,y los estudios de los efectos de la vida tal como se refleja en las medidas de calidad de vida yse describen los resultados económicos.A pesar de que caracterizar los efectos del implante per se, los médicoscuidado de los pacientes con problemas de audición son cada vez más conscientes de queprácticas clínicas relacionadas con la implantación coclear, especialmente las prácticasrelacionados con la selección y el candidato rehabilitación modificar las expectativasy los resultados observados. El efecto más evidente de severa a profundapérdida auditiva neurosensorial es que no hay acceso fonológico insuficientepara codificar información compleja contenida en las corrientes del habla. Coclearimplantes parecen permitir a un nivel de acceso fonológico que pueden fiablesuperar los obstáculos al reconocimiento de voz. Ha sido tentadorasumir que la audición restaurada a través de un implante coclear haríaproporcionar entrada suficiente para un niño para lograr una trayectoria normal deel aprendizaje del desarrollo o un adulto de readquirir las habilidades verbales decomunicación totalmente. Las tareas de aprendizaje del desarrollo y habladacomunicación requiere más capacidad perceptiva básica, sin embargo.Un niño o un adulto con un implante deben intentar procesar la informacióntransmitida por un dispositivo protésico usando extensiones aferentes que pueden estarconsecuente alterado para deaferentación temprano. La capacidad de asimilarinformación auditiva en tareas de comunicación que faciliten no puede serasumido por los efectos de privación bien reconocidos inherentes a

pérdida auditiva neurosensorial avanzada. Medio ambiente y desarrollola experiencia es probable importante, si no determinante, en beneficio del implanteen algunos dominios. A través de una comprensión más completa de los elementos deel éxito y el fracaso con los implantes cocleares, los médicos pueden obtener conocimientosen criterios para la selección de candidatos, y para los servicios y ambienteseso sería optimizar el uso de un implante como herramienta de comunicación.Resultados de la implantaciónFactores relacionados con la medición deRendimiento AuditivoRendimiento auditivo se mide a preimplantatorio y postimplanteintervalos. Evaluaciones preimplantatorio forman la base de la evaluación de pacientecandidatura. Medidas postimplante documentar el progreso del paciente,mientras que permite al clínico para monitorizar dispositivo relacionada y ambientalfactores que pueden influir en los resultados a largo plazo. Mediciónvariables asociadas con la prueba auditiva deberán estar normalizados entanto como sea posible. Los médicos pueden elegir entre las pruebas de conjunto cerrado (por ejemplo,elección forzada de una respuesta de una lista de cuatro) y abrir-set pruebas(Solo sin contexto auditivo) de palabras o frases. Pruebas Closed-setson más fáciles para los pacientes que las pruebas de conjunto abierto, y son susceptibles a "techoefectos ", que refleja alta información contextual disponible cuando la palabray el material frase se presented.188 El método de presentación puedetambién afectan a la percepción del habla scores.1a presentación en vivo produce normalmentemayores tasas de respuestas correctas que presentaciones grabados.Las tendencias hacia mayores tasas de reconocimiento de voz de grupo abierto connueva tecnología de implantes y la experiencia del implante ya han llevado aevaluaciones más estrictas. El aumento de la dificultad de una percepción del hablaprueba tiene el efecto de limitar el "efecto techo" que resulta depruebas con frases simples y cotidianas. Para generar comparativo significativadatos, dificultad creciente prueba normaliza la distribución de las puntuaciones,permitiendo más potentes pruebas estadísticas de diferencias entre los grupos.Pruebas de Desempeño de implantesEl Discurso de prueba de batería mínima (MSTB) fue desarrollado para adultosusuarios de implantes cocleares. El MSTB es un conjunto de alta fidelidad recordChapter disco160 n Implantes Cocleares: Resultados, Resultados, Rehabilitación y Educación 2245estudios han contrastado rendimiento a través de diferentes fabricantes dedispositivos. Las diferencias en el rendimiento parecen más estrechamente relacionados, sin embargo,a las diferencias demográficas generales a través de las poblaciones de pacientes, las pruebasutilizado, y la longitud de la experiencia con los dispositivos que a las diferencias encaracterísticas de los dispositivos como generación por se.21,22La implantación coclear con la preservación de la audición en adultosHa habido un considerable interés en las estrategias clínicos que combinan

la audición acústica residual con audiencia eléctrica proporcionada por un coclearimplante. Dos estrategias se han desarrollado, en función de la línea de baseel estado de la audición. A modo combinado utiliza un implante coclear en un oído yun audífono en el otro ear.23 Una estrategia híbrida utiliza un audífono yun implante coclear en el mismo ear.24,25El objetivo de combinar la amplificación con un implante coclear enel oído contrario es preservar ventajas inherentes a la percepción (predominantementede baja frecuencia) la audición acústica en un intento de capturaral menos algunas señales binaurales. De hecho, se observan ventajas binauralesEn algunas pruebas patients.23 de la percepción del habla en ruido revelar tendenciashacia una ventaja binaural para el reconocimiento de palabras en función de ladirección del origen del ruido (con ventajas obviadas cuando el ruido está enel lado audífono). Capacidad de localización mejorado con ambos dispositivos.Estos datos apoyan el uso de un audífono opuesto un implante coclearpara pacientes apropiados.El éxito con preservation26,27 audiencia en los oídos implanta con scalaelectrodos del tímpano ha fomentado el desarrollo de modos híbridosde audiencia-estimulación electroacústica. Diversas estrategias quirúrgicas tienenha adoptado en los intentos de limitar el trauma coclear con rampa timpánicala inserción de electrodos, la mejora de las oportunidades para la conservación residual(Por lo general, <1 kHz) audiencia. Escuchando los procedimientos de preservación sediseñada para evitar la ruptura de la membrana basilar y ganglio espiral operadorapérdida de células. Conservación óptima parece ser alcanzado con la colocacióndel cocleostomía en un lugar estratégico (lejos de la basilarmembrana), junto con la inserción cuidadosa de adaptación, las matrices más pequeñas ende manera que limita impacto en el endostio y la membrana basilarsurfaces.28Audiencia Electroacústica parece conferir ventajas distintas enla percepción del habla y en mejoras listening.25,29 música en speechcontinuemejorando como estrategia de procesamiento del habla evolves.10 Despuésla implantación, el reconocimiento de voz por telephone15 y apreciación de la músicaa menudo se observan.Beneficios se mejoran mediante el uso de más recientemente desarrolladoestrategias de procesamiento. Spahr y colleagues16 observaron que las diferenciasen el diseño de implantes afectar el rendimiento, especialmente en difícil escucharsituaciones. Entrada de rango dinámico y el método por el cual la compresiónse implementa parecen ser los principales factores que explican los resultados ensituaciones de escucha difíciles, con mayor rendimiento asociado conel rango dinámico ampliado ofrecido por las estrategias actuales de procesamientoempleado por los dispositivos de Advanced Bionics y Medel.Los predictores de Beneficio en adultosLas evaluaciones de reconocimiento de voz en adultos con implantes cocleares ofrecenla oportunidad de desarrollar modelos de predicción de beneficio. Mientras los investigadoresidentificar el saliente predictivo factores, la candidatura, dispositivo yestrategia de procesamiento, y el grado de rehabilitación postoperatoria auditivoes necesario, pueden estar mejor informados. Las contribuciones de

modificadores a las diferencias en el rendimiento (análisis multivariante) tienenha abordado en varias studies.6,7,12-14,17-19 grande Los siguientes factoreshan sido evaluadas:• Variables Asunto: edad de inicio, edad de implantación, duración sordera,etiología, la audición preoperatoria, la supervivencia y la ubicación de espirallas células ganglionares, la permeabilidad de la rampa timpánica, habilidades cognitivas, la personalidad,visual atención, la motivación, el compromiso, la comunicaciónel modo y la memoria auditiva• Variables del dispositivo: procesador, implante, la geometría del electrodo, el electrodonúmero, la duración y el patrón de uso del implante, y la estrategia de emplearpor la unidad de procesamiento del hablaAunque la importancia de los factores mencionados anteriormente varía a travésdiferentes poblaciones, las variables de análisis de regresión múltiple se ha identificadocon un alto valor predictivo para la comprensión del habla. Longitud deuso del implante representa un alto grado de variación en la percepción del hablamedido después de la operación. Cuando se controla el tiempo de uso, preoperatorioaudición (particularmente con respecto a reconocimiento de voz) tambiénrepresenta un alto grado de varianza. Duración de la sordera, la edad dela implantación, la permeabilidad coclear, compromiso sujeto con la terapéuticarégimen, y el tipo de procesador también llevar los valores predictivos altos parala comprensión del habla.Además de los factores en la lista, la elección del oído implantares un tema muy convincente. Otros estudios han hecho hincapié en la utilidadde implantar el mejor ear.13 audiencia En el Hospital Johns Hopkins, quehan defendido durante mucho tiempo la implantación del oído que oye más pobre.Aunque se necesitan más datos, nuestros estudios hasta el momento no muestran significativadiferencia en el rendimiento del implante en función de si el bien o para malel oído de oír se implanta. Figura 160-1 muestra un gráfico de regresión de lapredicho palabra puntuaciones postoperatorias para cada paciente como modelada por elJohns Hopkins (implante de oído más pobre) y Iowa fórmulas (mejor oído) 0.17Las puntuaciones prácticamente idéntico se predice sobre la base de cada paciente deduración de la sordera y las puntuaciones de reconocimiento frase preoperatorios.Estos datos sugieren que los resultados obtenidos a través de la implantación cocleardel oído que oye más pobres son estadísticamente equivalentes a los resultados obtenidosa través de la implantación de la mejor oído que oye. La similitud de los resultadosobtenida a través de ambos métodos sugiere que la implantación puede tenerun efecto beneficioso en el desarrollo céntrica vía auditiva independientementede unilateralidad.Otra variable que influye en la percepción del habla es tecnológicosofisticación del dispositivo implantado. Las mejoras en la percepción del hablase han asociado con mejoras generacionales en señal deestrategias de procesamiento, procesadores de voz, y matrices de electrodos, 20 pero puedereflejar las tendencias clínicas y Criterios advances.13 tecnológico para coclearcandidato a implante están en constante expansión. La investigación ha demostrado quepacientes con mayor espectáculo audición residual aún más prometedor

resultados. Identificación de palabras monosílabas para las personas que utilizan principiosgeneraciones de Núcleo (Coclear Corp., Sydney, Australia) multicanalimplante coclear promedió 16%, 6 mientras que el rendimientosupera el 50% en medidas similares con technology.10,16 actual principios706050403020100Universidad de Iowapredicho CNC%? 10 0 10 20 30 40 50 60 70JOHNS HOPKINS PREDIJOvs IOWA PREDIJO CNC%Universidad Johns Hopkins predijo CNC%r? 0.99p? 0.0001Figura 160-1. Regresión parcela de la palabra postoperatorio predichocalificaciones de cada paciente como modelado por la Johns Hopkins (implanteoído más pobre) y las fórmulas de Iowa (mejor para los oídos). Hay prácticamente idénticosanota predijeron sobre la base de la duración de la sordera de cada pacientey las puntuaciones de reconocimiento frase preoperatorios. Estos datos sugieren queLos resultados obtenidos a través de la implantación coclear de la audiencia más pobreoído son estadísticamente equivalentes a los resultados obtenidos a través de la implantacióndel mejor oído que oye. La similitud de los resultados obtenidos a través deambos métodos sugiere que la implantación puede tener un efecto beneficiosoen el desarrollo de la vía auditiva central independientemente de unilateralidad.CNC, consonante / Núcleo / Test Consonante.2246 Parte Cirugía 7 n Otología, Neuro-otología y la base del cráneoutilizando criterios basados surveys38 para evaluar la respuesta al sonido en la vida cotidianasituaciones y comportamientos relacionados con la comunicación hablada.Los primeros estudios de recepción del habla en niños con CoclearImplantesCasa y colleagues39 encontraron que los niños con implantes coclearesobtener una mejora sustancial en los umbrales auditivos, conjunto cerrado-reconocimiento de voz, reconocimiento de voz y limitado grupo abierto con laCasa-3M implante de un solo canal. Miyamoto y coworkers40 proporcionadoevaluaciones sistemáticas, bien controlados de cohortes infantiles ymostraron consistentemente ventajas de rendimiento de multicanal másLos implantes de un solo canal. Otros estudios tempranos por Fryauf-Bertschy, 41Gantz, 42 Miyamoto, 18 y Waltzman43 y sus colegas observaronque los niños implantados adquieren capacidades perceptivas del habla sustancial

durante 5 años después de la implantación. Debido a que muchos de los niños implantadosseguido en estos estudios eran congénitamente o prelocutivos sordos, haydatos convincentes para indicar que la implantación puede proporcionar auditivaacceso durante las etapas críticas de desarrollo para formar las primeras correlatosdel lenguaje hablado.Los estudios que hemos citado han mostrado beneficio del implante en niñoscon pérdida total o casi total de audición. Una cuestión importante para la candidaturade los niños con menor grado de deficiencia auditiva es el estudio debeneficio del implante en relación con los controles que no han recibido implantes.Clasificación de los niños de acuerdo a los niveles de audición preoperatorio puedeproporcionar una base común para la comparación. Miyamoto y associates44se describe la siguiente escala de candidatura para la estratificación de los niños de acuerdoa los umbrales de detección de tonos puros ayudados: audífono clase "Gold"usuarios tienen umbrales sin ayuda de 90 a 100 dB en dos de tres frecuencias(0,5 kHz, 1 kHz, 2 kHz), con una media de 94 dB. Clase "de plata"los usuarios de audífonos tienen umbrales sin ayuda de 101 a 110 dB a dos detres frecuencias, con una media de 104 dB. Los usuarios de clase "Bronce" tienenumbrales sin ayuda de más de 110 dB en dos de las tres frecuencias,con una media superior a 110 dB.Los usuarios de audífonos en la categoría "oro" generalmente se dividen enBoothroyd's45 categoría de "considerable audición residual." En muchostales casos, los usuarios de audífonos que funcionan en este espectáculo nivel sustancialcapacidades para trayectorias casi normales del habla y el lenguaje oraladquisición. Este grupo particular de los niños profundamente con discapacidad auditivaestablece un estándar de comparación para el desempeño percepción del habla."Silver" usuarios de ayuda categoría audiencia reciben pocas señales espectrales y confíanen gran medida de las señales temporales de la percepción del habla. usuarios de la categoría "Bronce"se consideran "totalmente sordo," y recibir sólo percepciones de baja frecuenciay restringido o no hay señales temporales.La mayoría de los niños con deficiencias auditivas que han recibido coclearimplantes cayeron en o fueron finalmente se trasladaron a la categoría de "bronce".Los niños en comparación con los niños el uso de amplificación, con implanteshan puesto de manifiesto lo siguiente:• Después de 2 años de experiencia en el implante, significaría la inteligibilidad del habladecenas de niños implantados superan los de la categoría "plata"los usuarios de audífonos y el enfoque en 10% las puntuaciones de la categoría "oro"usuarios, en particular en las pruebas más rigurosas de la comprensión del habla.44,46 seguimiento longitudinal de los niños implantados no muestra evidenciade un efecto meseta en las puntuaciones medias de comprensión del habla.En conjunción con la evidencia basada en el análisis multivariado, esteobservación sugiere que la duración del uso de implantes es el principal determinantebeneficio de receptivo.• Las tendencias hacia la mejora continua en la recepción del habla son tambiénasociada con una mejor inteligibilidad de speech.47 Aunque eldominio medido de expresión producido sigue siendo baja a través de la2 primeros años después de la implantación, las puntuaciones de inteligibilidad muestran a

partir de entoncesganancias dramáticas y superar las de los usuarios de audífonos en la "plata"category.48 Estas observaciones son consistentes con las observaciones deganancias en la inteligibilidad del habla en otra cohorts.49,50 infanciaMás Estudios recientes de recepción del habla en niños conLos implantes coclearesEntre 1994 y 2004, numerosos informes documentados varios nivelesde las ganancias en el reconocimiento del habla en los niños sordos jóvenes utilizando multichanin-comprensión de ruido y el reconocimiento melodía están vinculados a la capacidaddistinguir las diferencias de paso fino a través de conserva, de baja frecuenciala audición acústica. Puede ser ampliado representación espectral quemás fielmente apoya mayor audiencia de frecuencia sobre tiempo.30 Estosobservaciones sugieren que la preservación de baja frecuencia residualla audición se debe considerar en pacientes seleccionados. Observaciones deventajas en audiencia electroacústica pueden ampliar la selección de candidatoscriterios para la implantación coclear.Aunque la estimulación electroacústica es un tratamiento prometedor parapacientes con audición de baja frecuencia residual, un pequeño subconjunto pierden residualoír a pesar de los intentos con la preservación. Estos pacientes puedenobtener los niveles esperados de beneficio utilizando el modo eléctrico del híbridoimplantar sola. Para pacientes que no pueden lograr este beneficio a partir de unaestrategia electroacústica después de perder la audición residual, reimplantacióncon una matriz estándar parece proporcionar mayores niveles de expresiónrecognition.31Rendimiento del implante en niñosLa implantación coclear pediátrica comenzó con Casa-3M, de un solo canalimplantes en 1980. Los ensayos en investigación con coclear multicanalimplantes comenzaron con adolescentes (10 a 17 años) en 1985 y conniños (2-9 años) en noviembre de 1986. La implantación de los lactantesy los niños menores de 2 años comenzó en 1995.32 Aunque clínicaexperiencia con el implante coclear es más corta en niños que enlos adultos, un gran cuerpo de los informes clínicos es ahora available.33,34 investigadoreshan evaluado el beneficio de audición y lenguaje receptivo coclearimplantes en niños desde 1985.Las evaluaciones de rendimiento auditivo para niñosRendimiento auditivo en niños se evalúa con una batería de audiológicapruebas que pueden hacer frente a la amplia gama de habilidades de percepción exhibieronpor los niños con pérdida auditiva neurosensorial de severa a profunda.Aunque las ganancias sustanciales auditivas son evidentes en los niños implantados,la gama de mejora cuantificable varía ampliamente entre los niños,y depende en gran medida de la duración de uso del dispositivo, preoperatoriacondiciones y experiencia y formación efectos longitudinales. Paraesta razón, las pruebas deben examinar una gama de niveles de reconocimiento de voz,incluyendo sencilla conciencia del sonido, la percepción de patrones (la discriminacióndel tiempo y de las diferencias de expresión de estrés), conjunto cerrado-

(Opción múltiple) de reconocimiento de voz y de grupo abierto (auditiva solamente)reconocimiento.Las variables metodológicas deben ser considerados cuando se trata detasa objetivamente el efecto de los implantes cocleares en el desarrollo dela percepción del habla en los niños sordos. Las dificultades son inherentes objetivamenteValoración de la competencia comunicativa en niños muy pequeños. Más viejolos niños pueden presentar ventajas en virtud de una mayor familiaridad con unacontexto de prueba, independiente de las habilidades perceptivas. Evaluación objetivaordena un entorno estructurado que no siempre es propicio para la obtención demejor esfuerzo cooperativo de un niño. Los investigadores también deben tener en cuentadiscontinuidad en las medidas necesarias para el corte longitudinal apropiados para su edadretos assessment.34 metodológicas y las consideraciones de desarrolloinherente a la evaluación de implantes pediátrica han sido examinadosen detalle por Kirk y Diefendorf, 35 que categorizados como variables relativasa lo siguiente:• Variables internas: la edad del niño y el nivel de lenguaje y cognitivadesarrollo• Las variables externas: la capacidad y la voluntad de responder como del niñoinfluenciado por el refuerzo y la tarea de memoria requerida• Variables metodológicas: el procedimiento de presentación de voz, la pruebaadministrar, y las opciones disponibles entre los que elegir unrespuestaAnálisis de las percepciones del habla utilizan normalmente para la evaluación de la infanciase han descrito en detalle, 1a, 35-37 y generalmente consistirá en closedsetpruebas que evalúan la identificación de palabras entre un conjunto limitado de opcionescon señales auditivas solamente, pruebas de grupo abierto (marcados por el porcentaje de personapalabras repetidas correctamente), y entrevistas estructuradas de los padresCapítulo 160 n Implantes Cocleares: Resultados, Resultados, Rehabilitación y Educación 2247Un creciente cuerpo de evidencia apoya la aplicación temprana dela implantación coclear en niños con sordera congénita. Meta-análisis delos efectos de la edad en la implantación han demostrado que los niños sometidos ala implantación en las edades más jóvenes a lograr un mayor progreso en la percepción del hablahabilidades que los niños implantados en ages.33,62,63 mayor Debido a que eldesarrollo del lenguaje sigue la misma trayectoria que refleja quela percepción del habla, desarrollo del lenguaje es más favorable en los niños querecibir implantes cocleares temprano en life.64 En la medida en que el lenguaje más altaresultados de habilidad en una mayor independencia en el ámbito escolar, el 65 anteriorintervención aumentaría la rentabilidad de la cócleaimplante.El implante coclear se ha demostrado que es un procedimiento seguro enlos niños menores de 12 meses old.66,67 La motivación para perseguirimplantación cuando un niño se ha considerado un candidato apropiadoes apoyado por datos convincentes que muestran los beneficios de una intervención más

temprana.Tait y colleagues68 mostraron que desarrollan habilidades preverbalesmucho más rápidamente en los niños que reciben implantes cocleares antes de las 2años de edad en comparación con los niños implantados entre los 2 y 3 añosedad, o entre 3 y 4 años. Connor y colleagues69 examinadocurvas de crecimiento latentes y demostraron el valor de la implantación muy tempranoya que se tradujo en resultados más favorables. Dettman y colleagues70en Australia y Lesinski-Schiedat y associates71 en Alemania tienenconvincentemente demostrado con la evaluación longitudinal que el idiomatrayectorias de niños implantados antes de 12 meses de edad son mayores quelos conseguidos con la implantación después de 12 meses de edad.Nicolás y Geers72 mostraron que los resultados de lenguaje para sordosniños para los cuales se produce una intervención adecuada dentro de la primerameses de vida son muy superiores a los resultados asociados con la intervención posterior.Señalaron que los primeros 3 años de vida de un niño son cruciales parala adquisición de información sobre el mundo, la comunicación con la familia,y el desarrollo de una base cognitiva y lingüística de la que todosun mayor desarrollo se despliega.Debido a la seguridad demostrada de implantación temprana y laeficacia de la intervención lingüística temprana, la implantación coclear enlos niños más pequeños (12 meses de edad) ha sido aprobado por la Food andAdministración de Drogas en los Estados Unidos. La aprobación actual paraimplantación en 12 meses de edad debe ser interpretado con cautela. Lala intención de que la aprobación se basa en aplicaciones de mercado abierto defabricantes; retrasar resultados de la intervención y el riesgo de prolongadaprivación auditiva y las consecuencias adversas para el desarrollo debesopesarse en cada caso individual.Bilateral Implante CoclearEn un esfuerzo por ampliar los beneficios obtenidos con coclear unilateralla implantación, la implantación bilateral se ha perseguido en el aumentonel implantes cocleares. Miyamoto y coworkers18 señalaron que en el 29

CHA.Implantación de bebésNuevos enfoques diagnósticos y mejores opciones de tratamiento tienenmejorar los resultados de la vida real y transformado enfoques clínicos a latratamiento de la pérdida auditiva de aparición temprana. Auditivo neonatal universaldetección identifica ahora rutinariamente pérdida de la audición que podría haber idodesapercibida en los últimos años hasta que el niño había dejado de desarrollar el lenguajehabilidades. Dicha identificación temprana brinda la oportunidad de ofrecerintervención clínica durante un breve período de crecimiento y crítico cuandoconexiones neuronales se desarrollan apoyo fisiológica necesaria para los niños alograr una comunicación verbal.

0,5 16543213 5Años después de la activaciónDatos no publicados(N? 253)? 4 Años 4-5 Años en? 6 Años0.5 1 3Los datos publicados(N? 272)Figura 160-2. Meta-análisis de la percepción del habla resultados con coclearimplantación en los niños, que muestra los efectos de la edad en la implantaciónen la percepción del habla. Datos publicados y no publicados se muestran.Tres edades diferentes en grupos de implantación se comparan (<4 años, 45 años y> 6 años). La escala ordinal representa los niveles de expresiónpercepción: 1, detección; 2, patrón; 3, Limited cerrados sets; 4, sustancial-conjunto cerrado; 5, limitado conjunto abierto; y 6, de grupo abierto sustancial.2248 Parte Cirugía 7 n Otología, Neuro-otología y la base del cráneoestimulación eléctrica del sistema auditivo previene o invierte en gran partelas anomalías sinápticas observan en los gatos blancos con sordera congénita.Informes de los beneficios bilaterales que experimentan los adultos y pediátricospacientes con dos implantes siguen increase.82-91 Hay pocosestudios prospectivos de los niños que reciben dos implantes durante la primerainfancia, sin embargo.Aunque la "era de la implantación bilateral" se ha introducido,hay pocos ensayos controlados a date.92 Los resultados preliminares revelan pruebasde un campo expandido de sonido y suma de sonoridad, y algunosnivel de capacidad de localización del sonido a la mayoría de los receptores bilaterales. En algunospacientes, se observaron beneficios atribuibles a silenciador eficaz. Tales hallazgosmostrar la integración central de la estimulación eléctrica de los dos oídosa pesar de la ausencia de una correspondencia precisa tonotópica de insumos binaurales.Sistemas que permiten el procesamiento de voz integrada de entradas de lacampos de sonido bilaterales aún tienen que ser introducidos clínicamente. Es inciertosi los beneficios potenciales de la implantación bilateral podrían ampliarsea través de dicho tratamiento.Desarrollo del Lenguaje en NiñosUn objetivo principal de la implantación en los niños es ayudar a la comprensióny la expresión a través del uso del lenguaje hablado. El lenguaje se definecomo un vehículo para dar forma y relativa abstracciones para communication.93El significado de la abstracción idioma mediada es independiente de lasituación inmediata. Uso práctico del lenguaje se basa en la asignación

de un solo nombre a varias apariciones y situaciones bajocondiciones variables. El intercambio de información a través de la lengua oral implicauna conversión del pensamiento en voz. Esta conversión se basa en el bienestar mentalrepresentaciones de fonológica (sonido) estructura y sintáctica (frase)estructura.Todos los modelos fundamentales del desarrollo del lenguaje proponen quela adquisición del lenguaje es el resultado de la organización progresiva deun estado indiferenciado inicialmente. Como diferenciación incrementales se produce,habilidades lingüísticas se vuelven más sofisticados y jerárquicamente integrada.El niño primero debe aprender a formar representaciones internas de acústicalos patrones del habla (Fig. 160-3). Estas experiencias permiten a un niño para identificarpatrones consistentes en insumos fonológicas y desarrollar asociacionesentre el contexto y los patrones semánticos y sintácticos. A través demayor familiaridad, estas asociaciones entre el lenguaje hablado ysus homólogos reales construyen awareness.94 semántica de un niño Socialnecesidades cognitivas y emocionales son propensos a fomentar ese desarrollo,como el apoyo de las observaciones que los bebés se convierten en "afinado" parasu entorno de idioma en forma de "mapas perceptuales" (Fig.160-4), 95 y muestran comportamientos protolingüística con cuidadores que sonbidirectional.96-98La comunicación temprana entre los niños y los cuidadores forma unbase fundamental para el desarrollo. Esta fundación proporciona una baseen el que la cognición, el afecto, y la interacción social puede evolve.99 Si la comunicaciónse ve obstaculizada, el desarrollo no puede proceder normalmente, connúmero de pacientes, ya sea simultánea o secuencial. A partir de esteescritura, aproximadamente el 20% de todos los usuarios de implantes tienen dispositivos bilateralesbasados en experiencias subjetivas generalmente positivas con bajas tasas decomplicación. Una novedad importante en el ámbito de coclearimplantación es evaluar plenamente el impacto de la intervención bilateral.Oyentes normales poseen una gama de capacidades auditivas debido aprocesamiento binaural, como sigue:Localización: oyentes normales son capaces de decir de dónde viene el sonidode en el plano horizontal (a nivel del oído) con una precisión de ± 14degrees.73 El cerebro utiliza las diferencias en la intensidad y el tiempo entrelas dos orejas para determinar la ubicación de una fuente de sonido. Para localizarsonará en el plano vertical (arriba y abajo), o cuando el tiempo yseñales de intensidad entre los dos oídos son ambiguos, espectral (tono)información es important.74 Las formas de la oreja y oreja canal externocambiar las intensidades de todos los emplazamientos que llegan al oído (porlo que refleja de manera diferente), para determinar la ubicación de los sonidos enel plane.75 verticalesJefe sombra: Al escuchar el habla en el ruido, el jefe actúa como unbarrera del sonido que hace ruido más tranquilo en el lado lejos de ladiscurso. Cuando un oído está cerca de la fuente de ruido, añadiendo otrooreja (lejos del ruido) proporciona una segunda oreja, donde el discurso esmás fuerte que el ruido de la competencia.

Squelch: Cuando las señales y el ruido provienen de diferentes direcciones, lacerebro es capaz de separarlas mediante la comparación de tiempo, intensidad ydiferencias de paso entre los dos oídos. El efecto práctico es queel cerebro es capaz de suprimir las señales de que el oyente no deseapara escuchar.Suma: Cuando las señales idénticas se presentan a los dos oídos, noes una ventaja cuando la audición con ambos oídos en lugar de uno solosolo. El cerebro tiene una habilidad especial para usar las señales de ambosoídos para producir esta ventaja binaural.Los estudios de sujetos con pérdida auditiva unilateral ilustran algunasde los problemas que un oyente con sólo un "buen" oído puede encontrar.El ruido de fondo a menudo interfiere con el reconocimiento de palabras encondiciones silenciosos y ruidosos incluso cuando el discurso se dirige al bienoído. La gente ha reportado dificultad para oír y entender el hablaincluso en situaciones relativamente tranquilas que incluyen el ruido de bajo nivel (por ejemplo, el cocheradios, aparatos de aire acondicionado) 0.76 Los niños con pérdida auditiva unilateral nosólo tienen dificultades en el ruido, 77 pero también muestran retrasos en el desarrollo del lenguajey rendimiento académico en relación con sus compañeros con normalidadhearing.78Además de las ventajas generales de la audición binaural, allípuede haber otras razones de peso para considerar la implantación bilateralen niños muy pequeños. Congénitamente niños sordos dependen de suimplantes cocleares para el aprendizaje de la lengua hablada. Los niños con normalidadescuchar el lenguaje adquieren a través del aprendizaje incidental es que, a través departicipación en la comunicación cotidiana y experiencias sociales, queson a menudo no intencional e incidental. Aunque los estudios han demostradola adquisición del lenguaje en los niños mejora con implantes unilateralesen relación con su desempeño preimplantatorio con audífonos, 64,79 niñossiendo la zaga de sus compañeros con audición normal en el dominio de másestructuras lingüísticas complejas que son requisitos para success.80 académicoSi un niño sordo joven tiene dos implantes, la tasa del lenguaje incidentalaprendizaje es probable que se acelere porque estarían en mejores condiciones deentender el habla en situaciones cotidianas (la mayoría de los cuales son ruidosas),y para localizar a los (habla) hechos más relevantes de su entorno.Los beneficios mejorados con implantes bilaterales en jóvenes sordoslos niños tienen implicaciones importantes para la adquisición del lenguaje, académicoel éxito y las oportunidades educativas y ocupacionales.Proporcionar entrada de sonido a ambos oídos en un joven asegura niños sordosque el sonido se procesa en ambos lados del cerebro. La derecha y la izquierdacortezas auditivas pueden desarrollar en una secuencia más normal. Si un niño esimplantado en un solo lado, las partes del cerebro que habrían sidoestimulado por el oído no implantado no se desarrollan, y eventualmenteplasticidad disminuye en gran medida. Ryugo y colleagues81 informaron queExperiencia delenguaje verbal

VerbalcomprensiónAudiciónOportunidades paraexpresión verbalLa formación de conceptose interrelacionesDiscurso de articulación del lenguaje expresivoFigura 160-3. El ciclo de la comunicación verbal. Oír es crucialpara el proceso de la comunicación verbal y permite la comprensión verbal.La formación de conceptos da lugar a un lenguaje expresivo ycapacidades de articulación del habla, que se aplican como el lenguaje verbalen situaciones apropiadas. La comunicación verbal con éxito en última instancia,depende de la audición. (Modificado de la Reynell Developmental Scales Manual.Los Angeles: Servicios Psicológicos occidentales).Capítulo 160 n Implantes Cocleares: Resultados, Resultados, Rehabilitación y Educación 2249ANCE measures.117,119,120 se han encontrado Estos impedimentos para contribuira problems.120 conductual En comparación, dos estudios encontraron queniños con implantes cocleares se desempeñan mejor en esta computarizadotarea que los niños sin implants.117,119 coclearAdemás de la atención visual, otros tipos de comunicación preverballa base de la adquisición del lenguaje verbal. Ganancias sustancialesen conductas prelingüísticos, incluyendo el contacto visual y tomar turnos, 121 yen spontaneity122 verbal se observan como primeros correlatos de implantebeneficiarse, desarrollando dentro de los 6 meses de la implantación en los niños pequeños.123 Tait y associates124 encontraron que las medidas obtenidas preverbales12 meses después de la implantación son predictivos de cumplimiento tardío detareas de percepción del habla. Observaron una asociación significativa entrela medida pre-verbal de "autonomía" obtenida antes de la implantación yrendimiento de la percepción del habla después. Este último hallazgo tiene importantesimplicaciones teóricas para la comprensión del desarrollo del lenguaje, ysugiere que la intervención que promueva la autonomía en la interacción adulto-niñopuede conducir a mejores resultados. Tal intervención puede serpresentado tan pronto como se descubra la sordera.Adquisición del Lenguaje en Niños con Implantes CoclearesAl mejorar el acceso auditivos, implantes cocleares aumentan sonido yestructura de la frase. Aunque es difícil de caracterizar, beneficios en receptivoconocimiento de idiomas y la producción del lenguaje después de la implantación son losmedida crucial por el cual la eficacia de los implantes en niños pequeñosdeben evaluarse. Un método consiste en comparar el rendimiento idiomaen las pruebas estandarizadas. La Escala Reynell Desarrollo Idiomaevalúa las habilidades receptivas y expresivas independently.125 Estas escalassecuelas perjudiciales en términos de desarrollo cognitivo, conductual y social.Pérdidas y obstáculos posteriores a la comunicación de audiciónamenazar development.100-102 óptima Porque la mayoría de los niños que tienenpérdida auditiva neurosensorial nacen de padres oyentes, un "desajuste"

pueda existir entre el niño y parent103 que impide una comunicación efectiva.104105 Dado que las habilidades de lenguaje de señas en padres oyentes tienden aestar ausente o básica, estos niños están en mayor riesgo de desarrollodelay.106,107 evidencia adicional confirma que los niños con neurosensorialpérdida de la audición que se involucran en interacciones lingüísticas con supadres muestran cognitiva adecuada a la edad, social, y el desarrollo del comportamiento.100 Más teorías recientes sugieren que los procesos que vinculan el lenguaje paracognición, afecto, y el comportamiento son dinámico y bidireccional, en lugarque discreta o independent.108,109Para la comunicación bidireccional con éxito que se produzca dentro de launidad familiar, el idioma debe estar ligada a la cognición, el afecto y la conducta.La atención visual, que puede ser evaluado de manera fiable a los 4 meses de edad, escruciales para guiar development.99,110 datos sugieren que la atención visuales de gran importancia para el desarrollo de vínculos emocionales a los cuidadores,el aprendizaje de idiomas, y el procesamiento de information.111-114 perceptualEn el desarrollo normal, gran parte de esta temprana atención visual es en realidaddirigido por el sonido. Los bebés se vean más largas en la dirección del sonido yYa en los eventos visuales cuyos ritmos temporal coincide con lo quehear.115,116 Cuando se altera la percepción sonora, visual y auditivaintegración se interrumpe de manera similar, obligando a un niño con neurosensorialpérdida de la audición a depender de la visión para la comunicación y las señales sobre cuándoy hacia dónde dirigir attention.117,118 Esta noción ha sido confirmado enestudios de niños con problemas auditivos que utilizan tarea informatizada desempeñoSuecoInglésJaponésF2AltoF2BajoF1 F1 alta bajaF2AltoBajoF2F1 F1 alta bajaF2AltoBajoF2F1 F1 alta bajaF2AltoBajoF2F1 F1 alta baja

Figura 160-4. A la izquierda, figura esquemática muestra límites auditivos naturales de acuerdo a las frecuencias F1 y F2 formantes. Estos límites se creeproporcionar un marco mediante el cual los bebés procesan flujos de sonido entrantes en categorías brutos. Diferencias fonéticas intrínsecas de contorno separadoregiones entre sí. Derecha, la capacidad de particionar la entrada auditiva de acuerdo con estos límites es independiente de la experiencia lingüística, yestá presente a lo largo de varios idiomas. Se muestran ejemplos de procesamiento vocal en tres idiomas diferentes (sueco, inglés y japonés).(Adaptado de Kuhl PK, Meitzoff A. Habla como un objeto de la percepción intermodal en:. Yonas A, ed Desarrollo Perceptual en la infancia Hillsdale, NJ:.. Lawrence ErlbaumAsociados; 1988: 235-266; y Kirk KI. Desafíos en la investigación clínica de los resultados de implantes cocleares. En: Niparko JK, ed. Implantes Cocleares: Principios yPrácticas. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000: 225-259).2250 Parte Cirugía 7 n Otología, Neuro-otología y la base del cráneode manera que se puede reducir la brecha lingüística entre normal a la audiencia ylos niños sordos.Procesamiento del sistema nervioso central es un determinante principal deel nivel de lenguaje verbal alcanzado en última instancia, después de la implantación coclear.129 Pisoni129 evaluó el rendimiento en dos grupos de pediatríausuarios de implantes cocleares: "Estrellas" eran niños cuyos fonéticamentepuntajes de kindergarten equilibrados los colocaron en el top 20%. El segundogrupo, los niños con puntuaciones en la parte inferior del 20%, compuesto por el controlgrupo. La percepción del habla, reconocimiento de palabra hablada, la inteligibilidad del habla,y el lenguaje de nivel se compararon entre los dos grupos enpreimplantación ya intervalos anuales postimplantación. Los niños en el"Estrellas" grupo no anotó consistentemente mejor en todas las medidas de comportamientoque los niños del grupo de control. Las diferencias entre los gruposse manifiestan sólo en pruebas específicas y demandas de la tarea. Los niños conrendimiento implante superior eran consistentemente mejor en las medidas dela percepción del habla (es decir, vocal y reconocimiento consonante), palabra habladael reconocimiento, la comprensión, el desarrollo del lenguaje y la inteligibilidad del hablaque eran los niños del grupo control. Los dos grupos no mostraron diferencias,sin embargo, en sus conocimientos del vocabulario, la inteligencia no verbal, visuomotorla integración, o la atención visual. Se concluyó que "Starperformance "en las medidas de procesamiento del lenguaje hablado y el hablainteligibilidad no se atribuyera a las diferencias globales en el rendimiento general,sino a diferencias en concreto en la tarea de procesamiento auditivoinformación proporcionada por el implante coclear.Los autores también examinaron el comportamiento diferencial en variospruebas de comportamiento de la capacidad comunicativa administran después de 1 año deuso del implante coclear. Fuerza de correlación reveló una asociación significativaentre el reconocimiento palabra hablada, el desarrollo del lenguaje, yla inteligibilidad del habla para el grupo "Stars", pero no para el grupo de control."El desempeño de la estrella" parecía ser el resultado de un proceso de lenguaje mejoradola capacidad y el desarrollo de representaciones fonológicas y léxicas.

La fuerte relación entre hablada reconocimiento de palabras yinteligibilidad del habla para los artistas de implantes superiores sugiere que (1)existe una transferencia de conocimientos entre la percepción del habla y de la producción,y (2) que la percepción del habla y la cuota de producción de una comúnsistema de representación interna. Según Pisoni y Geers, 130 larendimiento excepcional de la "Stars" parece ser el resultado de suhabilidades superiores para percibir, codificar y recuperar información acerca depalabras habladas de la memoria léxica. Ellos describen la capacidad detareas de procesamiento que requieren la manipulación y transformación delas representaciones fonológicas de las palabras habladas como "memoria de trabajo".Pisoni y Geers130 continuación investigaron el impacto de la memoria de trabajoen las medidas de la percepción del habla, la inteligibilidad del habla, el lenguajeprocesamiento, y la lectura en los niños implantados con sordera prelocutiva.Los investigadores evaluaron las correlaciones entre la capacidad de los niños paralistas de recuerdo de dígitos presentados por vía oral y su desempeño en estosmedidas. Los autores observaron correlaciones entre la memoria auditivay el rendimiento en cada área resultado, lo que sugiere que el trabajola memoria juega un papel importante en la mediación de rendimiento a través de éstosmayor tasks.130 comunicaciónEstudios clínicos prometedores en general han apoyado una aplicación más ampliade los implantes cocleares en niños. Investigación implante Infancia tienemenudo confiado, sin embargo, en el diseño de serie de casos, con base en un solo centro queniños evaluados que utilizaron diferentes generaciones de la tecnología de implantes.Pocos estudios han examinado el impacto de los implantes cocleares en elNiño "todo", sobre todo cuando se tiene en cuenta la importancia de lacomprender medidas longitudinales de cognitivo, social y conductualdesarrollo. También hay poca información disponible sobre la percepciónbeneficio de la implantación de la infancia desde una perspectiva derentabilidad.La necesidad y la importancia de esta información es subrayada porel hecho de que las decisiones clínicas que persiguen temprana implantación coclear sona menudo impulsado por elección de los padres. Los padres de niños sordos elegirentre las opciones que tienen muy diferentes implicaciones para el uso dehabilitación médica, (re), educativo y otros recursos de la sociedad. Lacuestión urgente se refiere a la validez de generalizar a partir de las primeras observacionesdel beneficio de la implantación coclear a la decisión de implantarlos niños más pequeños. En caso de niños muy pequeños identificados con graves como paraprofunda pérdida auditiva neurosensorial se someten a implantes cocleareslas pocas semanas de diagnóstico?se han normalizado sobre la base de niveles de rendimiento de audiencianiños en un rango de edad de 1 a 8 años, y se han utilizado ampliamenteen poblaciones de niños sordos. Aunque los niños sordos sin coclearimplantes logran competencia lingüística en la mitad de la tasa de normalhearingcompañeros, temas implantados mostraron tasas de aprendizaje de idiomas queemparejado, en promedio, los de sus peers.125,126 con audición normal En un

estudio de 23 niños que quedó sordo antes de los 3 años de edad, Svirskyy colleagues126 estudió el desarrollo del lenguaje después de la implantación coclear.La edad media de la implantación en esta cohorte fue de aproximadamente4 años. Estos investigadores encontraron que el desarrollo del hablaprogresó a un ritmo disminuido antes de la implantación, pero que después dela implantación, el desarrollo del lenguaje en los niños implantados fue paralelaa la de los niños con audición normal (Fig. 160-5). La implicación de estoestudio es que las diferencias en el retraso del lenguaje entre implantados yniños en la audición normal podrían explicarse por el período inicial desordera antes de la implantación, en lugar de desempeño o progreso despuésla implantación. Estos resultados también ponen de relieve la importancia de la primerala implantación. Los datos están siendo rápidamente se reunieron para confirmar que antesimplantación podría limitar retrasos en el lenguaje temprana para permitir más ageappropriatela adquisición del lenguaje.Robbins y associates125 señalaron que la implantación mejoró language-las tasas de aprendizaje para los niños en la comunicación oral y la comunicación totalajustes basados en la Reynall Desarrollo IdiomaEscala. Geers y compañeros de trabajo, 55 también se evalúan las competencias lingüísticas en implantaronlos niños inscritos en la comunicación oral y la comunicación totalajustes, encontraron que los grupos no difieren en el nivel de lenguaje, aunqueel grupo oral mostró significativamente mejor inteligibilidad de su hablaproducción.Los retrasos en el lenguaje receptivo y expresivo entre hearingimpairedniños consistentemente han sido documentados en la literatura,aunque tales retrasos no están estrechamente relacionadas con el grado de audiciónRendimiento loss.127,128 sobre las medidas de lenguaje puede ser influenciado por elmodo de comunicación del niño de tal manera que los resultados no pueden directamentereflejar las influencias de la percepción auditiva o intervención de prótesis.Los hallazgos clínicos apoyan la hipótesis, sin embargo, que algunos niños sordosson capaces de utilizar las señales acústicas-fonética proporcionadas por el implante6543210Edad de desarrollo Lenguaje (años)0 1 2 3 4 5 6Edad del niño (años)Audiencia normalSordera sin CIDespués de CIFigura 160-5. El efecto de la implantación coclear (IC) en los niños enel desarrollo del lenguaje. La línea continua representa el desarrollo normal del lenguaje

ya que se correlaciona con la edad cronológica. La línea muestra elretraso en el desarrollo que se produce en la sordera antes de CI. Después de CI, el lenguajedesarrollo avanza a la misma velocidad que los niños conaudición normal. Esto sugiere que el retraso en el lenguaje es un producto dedéficit acumulados adquiridos antes de CI, en lugar de a partir de deterioroprogreso después de CI. (Modificado de Svirsky MA, Teoh SW, Neuburger H. Desarrollodel lenguaje y de la percepción del habla en los niños congénitamente, sordera profundaen función de la edad de implantación coclear. Audiol Neurootol. 2004; 9: 224-233).Capítulo 160 n Implantes Cocleares: Resultados, Resultados, Rehabilitación y Educación 2251Un estudio multicéntrico en curso está examinando los modificadores clínicosde los resultados del desarrollo postimplantación, incluyendo el lenguaje oraladquisición, habilidades de reconocimiento de voz, atención selectiva y la solución de problemashabilidades, comportamiento y desarrollo social, las interacciones entre padres e hijos,y la calidad de vida en niños sometidos a medidas de implantaciónen seis de los Estados Unidos centers.131 implante Se espera que una evaluación detallada deresultados comunicativas y psicosociales contribuirán

Quizás quisiste decir: pressing issue concerns the validity of generalizing from early observations of benefit from cochlear implantation to the decision to implant younger children. Should very young infants identified with severe to profound sensorineural hearing loss undergo cochlear implantation within weeks of diagnosis? have been normalized on the basis of performance levels of hearing children in an age range of 1 to 8 years, and have been used extensively in populations of deaf children. Although deaf children without cochlear implants achieved language competence at half the rate of normalhearing peers, implanted subjects exhibited language-learning rates that matched, on average, those of their normal-hearing peers.125,126 In a study of 23 children who became deaf before 3 years of age, Svirsky and colleagues 126 studied language development after cochlear implantation. The average age of implantation in this cohort was approximately 4 years. These investigators found that speech development progressed at a decreased rate before implantation, but that after implantation, language development in implanted children was parallel to that of normal-hearing children (Fig. 160-5). The implication of this study is that differences in language delay between implanted and normal-hearing children could be explained by the initial period of deafness before implantation, rather than performance or progress after implantation. These findings also emphasize the importance of early implantation. Data are rapidly being gathered to confirm that earlier implantation might limit early language delays to enable more ageappropriate language acquisition. Robbins and associates125 noted that implantation improved language- learning rates for children in oral communication and total communication settings based on the Reynall Developmental Language Scale. Geers and coworkers,55 also assessing language skills in implanted children enrolled in oral communication and total

communication settings, found that the groups did not differ in language level, although the oral group showed significantly better intelligibility in their speech production. Delays in receptive and expressive language among hearingimpaired children have consistently been documented in the literature, although such delays are not strongly related to degree of hearing loss.127,128 Performance on language measures can be influenced by the child’s mode of communication such that results may not directly reflect the influences of auditory perception or prosthetic intervention. Clinical findings support the hypothesis, however, that some deaf children are able to use the acoustic-phonetic cues provided by the implant 6 5 4 3 2 1 0 Language developmental age (years) 0 1 2 3 4 5 6 Age of child (years) Normal Hearing Deafness without CI After CI Figure 160-5. The effect of cochlear implantation (CI) in children on language development. Solid line depicts normal language development as it correlates to chronologic age. Dashed line shows the developmental delay that occurs in deafness before CI. After CI, language development progresses at the same rate as children with normal hearing. This suggests that language delay is a product of cumulative deficits acquired before CI, rather than from impaired progress after CI. (Modified from Svirsky MA, Teoh SW, Neuburger H. Development of language and speech perception in congenitally, profoundly deaf children as a function of age at cochlear implantation. Audiol Neurootol. 2004;9:224-233.) Chapter 160 n Cochlear Implants: Results, Outcomes, Rehabilitation, and Education 2251 An ongoing multicenter study is examining the clinical modifiers of postimplant developmental outcomes, including oral language acquisition, speech recognition skills, selective attention and problemsolving skills, behavioral and social development, parent-child interactions, and quality-of-life measures in children undergoing implantation in six U.S. implant centers.131 It is hoped that a detailed assessment of communicative and psychosocial results will contribute to an understanding of the factors predicting implant-associated language use, communication competence in early childhood, and the perceived value of early cochlear implantation in light of associated costs. It is hoped that conclusions will enable an informed approach to implant candidacy when considering (re)habilitative strategies designed to enhance developmental learning in children with severe to profound sensorineural hearing loss. Outcomes after Cochlear Implantation Educational Placement and Support of Implanted Children A hearing-impaired child is at substantial risk for educational underachievement. 132,133 Educational achievement by a hearing-impaired child can be enhanced by verbal communication. Traditional methods of speech instruction are more successful with children who have enough residual hearing to benefit from early devices of hearing rehabilitation. 134 Improved speech perception and production provided by cochlear implants offer the possibility of increased access to oral-based education and enhanced educational independence. Francis135 and Koch136 and their colleagues tracked the educational progress of implanted children by using an educational resource matrix to map educational and rehabilitative resource use. The matrix was developed on the basis of observations that changes in classroom settings (e.g., into a mainstream classroom) are often compensated by an initial increase in interpreter and speech-language therapy. Follow-up of 35 school-aged children with implants indicated that, relative to age-matched hearing aid users with equivalent baseline hearing, implanted students are mainstreamed at a substantially higher rate, although this effect is not immediate, and requires rehabilitative support to be achieved. Within 5 years after implantation, the rate of full-time assignment to a mainstream classroom increases from 12% to 75% (Fig. 160-6). Quality of Life and Cost-Effectiveness Prior studies of the cost-utility of cochlear implants have assessed

quality of life and health status to determine the utility gained from cochlear implants.19,137,138 Utility is a concept that reflects the true value of a good or service. Cost-utility methods determine the ratio of monetary expenditure to change in utility as defined by a change in quality of life over a given period. The assessment of cost-utility is based on the following: Cost-utility costs in $ quality-adjusted life-years cos = ( ) ( ) = ts in $ (life-( ) years × health utility) Life-years is the mean anticipated number of years of implant experience based on a life-expectancy analysis of the participating cohort. The change in health utility reflects the difference between preimplant and postimplant scores on survey instruments that have been designed and validated to reflect quality of life. In the United States, England, and Canada, health interventions with a cost-utility ratio less than $20,000 (U.S.) are generally considered to represent acceptable value for money expended (i.e., they are “cost-effective”).139-141 Quality-of-Life Studies in Adults and the Elderly Costs per quality-adjusted life-year (QALY) for cochlear implants in adult users were determined using cost data that account for the preoperative, postoperative, and operative phases of cochlear implantation. 19,138 Benefits were determined on the basis of functional status and quality of life. The precise cost-utility results varied among studies, mostly because of methodologic differences in the determination of benefit, level of benefit obtained, and differences in costs associated State school-res State school-day Self-cont class ?50% Mainstream ?50% Mainstream 100% Mainstream State school-residential State school-day Self-contained classroom ?50% Mainstream ?50% Mainstream Full mainstream State school-res State school-day Self-cont class ?50% Mainstream ?50% Mainstream 100% Mainstream A B C 0 to 3 yrs Post-CI 0 1 2 3 4 5 6 7 Min Support services Educational placement Initial (n ? 13) Max 0 ?1 1–2.9 3–4.9 5–6.5 ?6.5 Rehabilitative support (hrs/day) Educational placement Educational Resource Matrix Educational Independence Educational Dependence 3 to 6 yrs Post-CI 0 1 2 3 4 5 6 Min Support services Educational placement Initial (n ? 11) Max Figure 160-6. Matrix of educational resource usage by children with cochlear implantation (CI). A, The Educational Resource Matrix (ERM) plot classroom placement (ordinate) versus rehabilitative (speech-language and interpretive) support (abscissa). B, Patterns of change in use of educational resources in a cohort of children within 3 years of CI. C, Patterns of change in use of educational resources in a cohort of children 3 to 6 years after CI. Note the higher levels of mainstreaming, and reduced use of support services with prolonged use of the cochlear implant. (A, From Koch ME, Wyatt JR, Francis HW, Niparko JK. A model of educational resource use by children with cochlear implants. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;117:174-179; B, from Francis HW, Koch ME, Wyatt JR, Niparko JK. Trends in educational placement and cost-benefit considerations in children with cochlear implants. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;125:499-505.) with the intervention. Nonetheless, these appraisals consistently indicated that the multichannel cochlear implant in adult populations is associated with cost-utility ratios in the range of $14,000 to $18,000/QALY, indicating a highly favorable position in terms of costeffectiveness (Table 160-1). 2252 Part 7 n Otology, Neuro-otology, and Skull Base Surgery Quality-of-Life Studies in Children Published cost-utility analyses of the cochlear implant in children have been limited by using either health utilities obtained from adult patients19,139,154 or hypothetically estimated utilities of a deaf child.155-158 These studies yielded cost-utility ratios that spread over a wide range ($3141 to $25,450/QALY). Utility assessments derived from adult patient surveys may not capture the impact of issues unique to childhood deafness.33 To address this issue more rigorously, Cheng and coworkers137 surveyed parents of a

cohort of 78 children (average age 7.4 years, with 1.9 years of cochlear implant use) who received multichannel implants at the Johns Hopkins Hospital to determine direct and total cost to society per QALY. Parents of profoundly deaf children Hearing impairment is one of the most common clinical conditions affecting elderly individuals in the United States.142 Hearing loss is so profound in 10% of elderly hearing-impaired individuals that little or no benefit is gained with conventional amplification.143 Assessing the effectiveness of cochlear implants in elderly patients requires consideration of audiologic and psychosocial factors. The social isolation associated with acquired hearing loss in elderly individuals144 is accompanied by a significant decline in quality of life and an increase in emotional handicap.145 The rehabilitation of hearing loss is an important goal in this vulnerable population, providing functional and psychologic contributions to quality of life. Age-related degeneration of the spiral ganglion146,147 and progressive central auditory dysfunction148,149 raise potential concerns about the efficacy of cochlear prostheses in the elderly. Comparable gains in speech understanding have been reported for elderly and younger groups of implant recipients,150 but the implications of these functional gains on the quality of life of older adults have not been well characterized. The determination of auditory efficacy and quality of life is crucial to any cost-benefit analysis in elderly patients, and may help guide clinical resource allocation, particularly in light of the high costs associated with cochlear implantation as a nonlifesaving intervention. Reports of quality of life gains in elderly patients with cochlear implants have been favorable,151-153 but are based on questionnaires that are difficult to correlate with function and cost-utility. Francis and colleagues151 evaluated 47 patients with multichannel cochlear implants, 50 to 80 years old, who completed the Ontario Health Utilities Index Mark 3 (HUI3) survey and a quality-of-life survey. This study assessed preimplantation and postimplantation (6 months and 1 year after implantation) responses to questions related to device use and quality of life. A significant mean gain occurred in health utility of 0.24 (SD 0.33) associated with cochlear implantation (P < .0001) (Fig. 160-7). Improvements in hearing and emotional health attributes were primarily responsible for this increase in health-related quality-of-life measure. A significant increase occurred in speech perception scores at 6 months after surgery (P < .0001 for Central Institute for the Deaf sentence and monosyllabic word tests), and there was a strong correlation between the magnitude of health utility gains and postoperative enhancement of speech perception (r = 0.45, P < .05). Speech perception gain was also correlated with improvements in emotional status and the hours of daily implant use. The authors concluded that cochlear implantation has a statistically significant and cost-effective impact on the quality of life of older deaf patients. 100 80 60 40 20 0 Percent correct Pre-Cl n ? 37 n ? 29 n ? 20 6 mos 12 mos Time (Re: Cl surgery) Figure 160-7. Mean monosyllabic word scores obtained in older adult subjects with postlingual hearing impairment just before cochlear implantation (CI) and at 6 and 12 months afterward (error bar = 1 SE). Monosyllabic word scores, which are generally considered one of the most difficult tests of speech perception, clearly increase during the first year after CI. Table 160-1 Cost-Utility Ratio of Cochlear Implantation in Adults Source; Year Instrument Country No. Patients Health Utility Gain Cost-Utility Ratio, S/QALY Palmer et al; 1999 HUI U.S. 37 +0.20 14,670 Wyatt et al; 1996 HUI U.S. 229 +0.204 15,928 Wyatt and Niparko; 1995 VAS—without* U.S. 229 +0.304 9,000 Summerfield and Marshall; 1995 VAS—without* United Kingdom 105 +0.41 7,405 Summerfield and Marshall; 1995 VAS—before† United Kingdom 103 +0.23 13,200 Harris et al; 1995 QWB U.S. 7 +0.072 31,711 Fugain et al; 1998 VAS France 30 +0.22 6,848

Overall 511 +0.26 12,787 Meta-analysis of studies of cost-effectiveness of cochlear implantation in adults. The overall cost-utility ratio was calculated to be $12,787 per quality-adjusted life-years (QALYs). In the United States, England, and Canada, a threshold of $25,000/QALY or less is considered an acceptable cost-utility ratio for a given health intervention. *Patient rating of health utility if cochlear implant were taken away. †Patient rating of health utility before implantation. HUI, Health Utilities Index; QWB, Quality of Well-Being Scale; VAS, Visual Analog Scale. Chapter 160 n Cochlear Implants: Results, Outcomes, Rehabilitation, and Education 2253 normal listeners, without the advantages of signal preparation provided by cochlear mechanisms of sound processing that render complex sounds listenable and discriminable. The listening experience with the cochlear implant also differs from normal audition in the timing of when that experience begins. Either through a process of learning in the early, formative years in children, or by virtue of “auditory memory” in adults, capabilities for meaningful listening develop for most implant recipients. A central clinical question relates to the potential benefit to be derived from dedicated sensory training, commonly referred to as “auditory training.” Can such training enable a cochlear implant user to apply latent skills and adaptive strategies to listening tasks that offset deprivation effects and the limitations of cochlear implant listening to capitalize on the device capabilities? Exposure to conversational speech likely provides insight otherwise unavailable. Language learning may be too complex to be acquired using didactic methods alone. Consistent, frequent exposure may offer the greatest prospects of refining oral language skills. Through tracking the temporal, spectral, and intensity parameters of sound, the cochlear implant provides cues of voicing and articulation patterns that are not visually detectable. For deaf children who experience difficulty in developing their language skills, the possibilities afforded by early implantation, before the onset of changes consequent to deafferentation, seem to be substantial. The best method of achieving such outcomes are yet to be determined, however. Efficacy of Auditory Training in Cochlear Implant Rehabilitation Auditory training that provides real-world utility to restored audition in implant recipients is necessarily highly individualized. That is, the goals for a patient’s auditory, speech, language, and cognitive development rely on a host of influences unique to the individual. Because of the need for such an individualized approach, studies of treatment efficacy of auditory training with high internal validity are difficult to construct. Carney and Moeller159 noted that earlier efficacy studies target specific treatment areas of perceptual skill development, language development, speech production, academic performance, and socialemotional growth. Treatment goals within various treatment areas often vary, limiting the ability to assess the impact within any single category. Prior studies have systematically assessed the development of speech perception with training in implant listeners. Watson160 noted (n = 48) awaiting cochlear implantation served as a comparison group to assess the validity of recall. Using the Time-Trade-Off (TTO), Visual Analog Scale (VAS), and HUI3, parents rated their child’s health state “now,” “immediately before,” and “1 year before” the cochlear implant. Mean VAS scores increased 0.27 on a scale of 0 to 1 (from 0.59 to 0.86), TTO scores increased 0.22 (from 0.75 to 0.97), and HUI scores increased 0.39 (from 0.25 to 0.64) (Fig. 160-8). Discounted direct medical costs were $60,228, yielding cost-utility ratios of $9029/QALY using the TTO, $7500/QALY using the VAS, and $5197/QALY using the HUI3. Including indirect costs, such as reduced educational expenses, the cochlear implant yielded a calculated net savings of $53,198 per child. Based on assessments of this cohort from a single center, childhood cochlear implantation

produces a positive impact on quality of life at reasonable direct costs and results in societal savings. The educational resource matrix used by Francis135 and Koch136 and their colleagues offers a basis for assessing overall cost-benefit ratios of the cochlear implant in children. Although educational costs for all implanted students remain static or initially increased, ultimate achievement of educational independence for most implanted children produces net savings that range from $30,000 to $100,000 per child, including the costs associated with initial cochlear implantation and postoperative rehabilitation. Language-related and education-related outcomes in children with cochlear implants have been supplemented with parental perspectives of quality-of-life effects to yield cost-utility ratings.137,154 Despite conservative assumptions, results show that cochlear implantation is, relative to other medical and surgical interventions, highly cost-effective in profoundly hearing-impaired young children. Auditory Rehabilitation after Cochlear Implantation The uniqueness of the listening experience enabled by a cochlear implant is underscored by qualitative differences in how sound perception is elicited compared with other strategies of auditory rehabilitation. A hearing aid filters, amplifies, and compresses the acoustic signal, delivering a processed signal to the cochlea for transduction. In contrast, a cochlear implant receives, processes, and transmits acoustic information by generating electric fields. Electric hearing bypasses nonfunctional cochlear transducers by directly depolarizing auditory nerve fibers. Implant systems convey an electric code based in selected features of speech that are crucial to phoneme and word understanding in 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 Score Preimplantation Postimplantation Visual analog scale 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 Preimplantation Postimplantation Time-trade-off instrument 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 ?0.1 ?0.2 Preimplantation Postimplantation Health utilities index Figure 160-8. Retrospective health utility scores from parents of children with cochlear implants. Three different methods of assessing health utility scores are shown. The mean change in utility (postintervention—preintervention scores) was 0.27 for the visual analog scale, 0.22 for the time-trade-off instrument, and 0.39 for the health utilities index. The error bars on the side of each graph show mean scores with 95% confidence intervals. 2254 Part 7 n Otology, Neuro-otology, and Skull Base Surgery tion), and to respond appropriately in verbal discourse (comprehension). Expressively, the child learns to imitate phonemes and syllables and to coarticulate these sounds to produce progressively more difficult words and phrases. Imitation or approximation of speech sounds and words is a strategy used for developing an “auditory feedback loop”— the interrelated function of perception of sound and production of speech. Functional use of spoken language depends on the child’s ability to produce meaningful linguistic utterances spontaneously. This process begins with a single word and progresses through sequential stages to complex phrases and entire stories.165 Boothroyd166 stressed the need for flexibility in guidelines for therapy sessions, noting that “the structure needs to exist in the mind of the teacher, and not be so obvious in the activities done with the child.” Boothroyd and colleagues167 provided a model of auditory development that highlights the time course of development and identifies component skills that are crucial to effective auditory perception in children. They defined auditory perception as the interpretation of sensory evidence that is derived from sound and is reflective of objects and events that caused the sound. Similar to other perceptual events, auditory perception involves not only sensory evidence, but also contextual evidence, prior knowledge, memory, attention, and processing skills. Auditory speech perception is special because the events to be perceived are those of language. Similarly, the listener’s knowledge base and processing skills must include those related to

language in general and to spoken language in particular. The normal auditory system is complete and functional at birth, but myelination continues for several years in the higher auditory pathways. Correspondingly, infants display increasingly sophisticated discrimination and recognition ability. Psychoacoustic performance does not reach adult levels for several years, however. Infants at 6 months of age show the beginnings of phonemic classification. Their capacity of performance improves during childhood, including phonetic contrast perception, phoneme recognition, perception of speech in noise, selective attention, and the use of linguistic context. Because experience plays a key role in the development of the knowledge and skills required for auditory perception in general, and for auditory speech perception in particular, intensifying that experience in hearing loss and with prosthetic devices is theoretically attractive. Boothroyd and colleagues167 noted that it is tempting to assume that the sensory evidence available to a developing child is determined only by the functional integrity of the peripheral auditory system, independent of auditory experience. Basic science investigations document the influence of auditory experience on the organization of auditory pathways,168 however, and observe that better organization through experience could increase the sensory evidence made available from patterns of neural excitation produced in the cochlea. Cochlear implants provide profoundly deaf children with a level of hearing sensitivity that enables them to perceive most of the sounds of spoken language, even when presented at low levels of intensity. Rehabilitative practices are designed to build on this level of sound awareness. In the case of a child who developed an audition-based language system before the onset of deafness, the cochlear implant restores access to spoken language—in many cases with expanded phonemic access. In the case of children who have never heard or who lost their hearing before the establishment of spoken language, access to sound provided by the cochlear implant initially lacks meaningful associations. Current cochlear implant technology also provides the potential for deaf children to make use of generalization and incidental learning. Benefits of “hearing” extend well beyond contexts of one-on-one repartees with predictable discourse. Age of onset, degree of hearing loss, and amplification history47 determine the quantity and quality of auditory stimulation received before implantation and readiness to interpret acoustic information. A child experienced in using residual hearing from an early age through amplification is likely to adapt to the sounds provided by the implant more quickly than a child with limited experience in listening.167 The close scrutiny afforded by regular interaction with an auditory training therapist allows for the early detection of either the need for device reprogramming or failure of components of the implant system. that studies of the perception of complex nonspeech sounds have shown that individual parts of spectral-temporal waveforms can become more salient through selective training. One consequence of training is that the same sound can be perceived quite differently, depending on earlier experience as it affects a listener’s expectancy and the psychologic mindset brought to the task. The time course of learning to identify initially unfamiliar speech sounds by normal-hearing listeners extends through months, possibly even years, before reaching a stable level of performance. If implant users are required to learn to interpret sounds as unfamiliar to them as the nonspeech sounds used in research are to normal-hearing listeners, a similar lengthy experience may be required to reach a plateau of maximum performance. Why this has not been the case in some clinical studies is a puzzle. Watson160 offered an explanation in that speech perception may depend heavily on abilities other than sensory acuity or tonal resolution. Studies of individual differences in auditory temporal and spectral acuity have not shown strong correlations between

individual differences in those abilities and individual differences in speech perception. It is argued that one way to interpret this observation is that differences in the ability to hear speech (as by two hearing-impaired listeners with the same audiogram) may be the result of differences in the way in which central pathways generate the ability to infer an original stimulus from its fragments. Dawson and Clark161 tested whether the ability to use place-coded vowel formant information would be subject to training effects in a group of congenitally deafened patients with limited speech perception ability. They investigated the relationship between electrode position difference limens and vowel recognition. Young subjects were assessed with synthesized versions of the words “hid,” “head,” “had,” “hud,” “hod,” and “hood.” Performance during a nontraining period was compared with the change in performance after 10 training sessions. Two of four subjects showed significant gains, and improvements were consistent with their electrode discrimination ability. Difference limens ranged from one to three electrodes for these patients, and for two other patients who showed minimal to no improvements. Minimal gains shown by one subject could be partly explained by poorer apical electrode position difference limen. The authors concluded that significant gains in vowel perception occurred after training, and suggested the need for children to continue prolonged aural rehabilitation for a period after implantation. Despite intensive efforts, minimal improvements can sometimes occur, however, and such limited success is not always accounted for by limitations at the level of the auditory periphery. Svirsky and coworkers162 examined two possible reasons underlying longitudinal improvements in vowel identification by cochlear implant users: improved labeling of vowel sounds and improved electrode discrimination. Improvements in vowel identification were attributed to improved labeling, suggesting cortical learning effects were responsible for the observed changes, as opposed to enhanced electrode discrimination. Rehabilitation in Adults with Cochlear Implants After implant activation, adult users must adjust to the novel signals transmitted by the speech processor. Recipients must learn to associate electrically elicited sound patterns with perceptions that were previously meaningful sound sensations. Rehabilitative needs differ in implant recipients depending on their auditory experience before the onset of deafness. For a prelinguistically deafened implant recipient, auditory and speech (articulation) training are crucial in facilitating communication change. For a postlinguistically deafened patient, auditory training often focuses on more complex listening skills—understanding speech in noise, telephone use, and music appreciation.163 Auditory Training in Children with Cochlear Implants Programs of auditory training in children with implants are often organized with a hierarchic approach by which the child learns to associate meaning with unfamiliar and possibly unnatural sounds.122,164 After showing awareness of sounds (detection), the child is taught to determine whether sounds are the same or different (discrimination), to recognize sounds and to associate meaning with them (identificaChapter 160 n Cochlear Implants: Results, Outcomes, Rehabilitation, and Education 2255 determining the integrity of a cochlear implant program. The audiogram is going to show the patient’s responses to the perception of soft stimuli. It does not tell you, however, whether the program is at an appropriate comfort level, or whether the sound quality of the map is good. Most cochlear implant audiograms are in the 20- to 30-dB range. It is possible to have a good audiogram with inappropriate map settings in the external device. A strength of the audiogram is that it can flag equipment malfunction or gross changes needed in the cochlear implant settings. Intensive follow-up is required for successful outcomes after cochlear implantation. The adult cochlear implant patient should have his or her external devices reprogrammed at

least annually. Pediatric patients should, at a minimum, come on a biannual basis. Many children are seen more frequently than a twice a year if any questions arise on how their listening skills are developing, and to ensure that their devices are programmed appropriately. Regularly scheduled program checks also offer an opportunity for the audiologist to track the development of the patient’s speech understanding scores using the MSTB protocol explained previously. Conducting speech perception measures at regular intervals can provide the cochlear implant audiologist or therapist with valuable information on what the patient is hearing and understanding. This information can be used to change the patient’s map or as an indication of where to focus therapy goals. Also, if the patient reports a sudden change in performance, this change can be documented by showing a decrease in speech perception abilities. This documentation validates the patient’s concerns and assists the audiologist and therapist to help return the patient to baseline functioning. The cochlear implant should not be considered a “fix” for severe to profound hearing loss. This device requires intensive rehabilitation to use it effectively and requires regular follow-up and maintenance. Although the learning process with the cochlear implant seems complex and unpredictable, the cochlear implant can provide an opportunity for deaf individuals to hear sounds that would never be possible with conventional amplification. This is especially true for deaf children, who can use the cochlear implant as a tool for receptive and expressive oral speech abilities and, most importantly, language learning. Educating Children with Cochlear Implants Deaf education has long been concerned with the necessity of overcoming the devastating effect profound deafness has on language acquisition and on educational attainments. Normally hearing children come to education and the development of literacy and numeracy skills with language already acquired through the channel of hearing in interaction with their care providers. For children deaf from birth, this normal process is disrupted with consequent effects on language acquisition. Deaf education is concerned not only with the processes of educational attainments of literacy and numeracy, but also with the processes of linguistic development and how to overcome the problem of lack of hearing in the normal communicative development. The two major questions that have challenged educators for years have been which communication method to use (oral or sign language), and where to educate children (in special or mainstream schools). Visual means of communication were promoted, with sign language being seen as the solution by some, and oral language using visual support of lip-reading and other clues as the way forward. In 1880, the Milan conference on deaf education promulgated the opinion that oral language was “superior” to that of sign language. This statement, at a time when there was little amplification available, began the predominance of oralism throughout the world, and a polarization of views between individuals who believed that all deaf children should communicate by spoken language alone, and individuals who believed that all deaf children should communicate by sign language. Although the oral view was held strongly in the 19th century and first half of the 20th century, reports of poor linguistic and educational attainments and speech intelligibility of deaf children began to challenge it. The increasing voice of the deaf community, wanting recognition of its own language and culture, also began to be heard. Signed methods of communication were increasingly introduced to educational systems in many countries, often taking the form of total, or simultaneous, communication, where spoken language is used with Components of auditory training in children with cochlear implants are designed to foster the development of auditory and speech skills in a manner that simulates a hearing child’s acquisition of spoken language,

while addressing remedial needs that arise as a consequence of auditory deprivation during early development.169 Rehabilitative strategies related to auditory, speech, and language skills should seek to achieve overall communicative competence.50 Ideally, rehabilitative strategies do not teach specific, isolated auditory, speech, or language subskills. Because subskills are only a means to an end that is multimodal communicative competence, training in any one individual subskill should not be given too much weight. Programs are most effective when they take an integrated approach to rehabilitation and avoid rote, drill-oriented approaches. Maintenance of the Device An important role in developing auditory skills and using a cochlear implant successfully is maintenance of the device itself.155,156 This maintenance includes keeping all external parts in good functioning order, and working with an audiologist who specializes in cochlear implants on a regularly scheduled basis for device programming. In most cochlear implant centers, the audiologist serves as the case manager for the patient during the cochlear implant candidacy process and postimplantation. Programming the device requires software and hardware from the cochlear implant manufacturer. For an adult patient, programming the cochlear implant involves numerous perception judgments, such as threshold of hearing, loudness level, loudness balancing, and in some cases pitch ranking. The patient’s hearing history can determine the ease or difficulty of these tasks. Other factors, such as tinnitus, can come into consideration when establishing threshold levels of hearing with an electric stimulus. These measurements are necessary to program a patient’s dynamic range of hearing with the cochlear implant. These settings are individual and can vary from patient to patient. The program that is saved to the external components is referred to as the cochlear implant map. Changes in the stimulus levels are most frequently seen in the initial stages of activation of the device. Many appointments are involved in the activation process to keep up with the physiologic changes involved with an individual learning to hear with the electric input. Through time, the stimulus levels become more stable, and primarily fine-tuning adjustments are made. Little research is available to explain the physiologic changes that induce needed map changes. Anecdotal reports are available that also suggest various program changes are needed when the patient is undergoing hormonal changes, such as pregnancy, puberty, or menopause. If the patient is unable to participate in the judgments needed to create a cochlear implant map, some objective measures may be used. Cochlear implant manufacturers have created software that can measure an electrically evoked compound action potential through the cochlear implant: Neural Response Telemetry (NRT), by the Cochlear Corporation of Englewood, Colorado (manufacturer of the N24 device), and Neural Response Imaging (NRI), by the Advanced Bionics Corporation of Sylmar, California (manufacturer of the Clarion/Hi-Res devices). NRT measures are found at levels between threshold and maximal comfort in an individual’s map. Limitations exist when using these measurements.170,171 Although direct nerve responses seem to have value in some populations, behavioral testing is the tried and true method of programming. Another objective measurement that has been previously used in device programming is electric acoustic reflex thresholds. Studies have found that the electric acoustic reflex threshold highly correlates with comfort levels on a cochlear implant map.172,173 These measurements are not present in all patients, however, so this option may not always be available. If the reflex is measurable, this can provide valuable information for the audiologist when programming a child. Some children have high tolerance levels for the electric stimulus and do not react negatively if the map is created using inappropriately high levels. If the cochlear implant program is too loud, it can prevent the child from developing

auditory skills or responding appropriately. Audiograms may also be used to check the validity of a cochlear implant map. Using the audiogram has limitations, however, when 2256 Part 7 n Otology, Neuro-otology, and Skull Base Surgery language through interaction with care providers. Early reports of encouraging levels of spoken language perception and production led many authors to predict that mainstream education would be the likelihood for most profoundly deaf children. The success of cochlear implantation has often been measured in terms of access to mainstream education, not least because it has been seen as a means of measuring cost-benefit from cochlear implantation.135,154 Children with implants are attending mainstream schools in greater numbers after implantation, 174 and this has been thought to be associated with potential savings in educational costs.154 What are the needs of children with implants, and are they different from the needs of users of traditional hearing aids? Children with implants need the implant system working well and worn consistently, good listening conditions, and good communication opportunities. These needs are not so different from the needs of hearing aid wearers. What cochlear implants have done is enable profoundly deaf children to function as moderately deaf—and many with a unilateral loss, despite the trend to bilateral implantation. Cochlear implants provide useful hearing to enable profoundly deaf children to acquire language through hearing,169 to hear all the grammatical features of speech, and to develop wholly intelligible speech. Cochlear implants require complex technology, which requires a surgical procedure and long-term maintenance. How to ensure that children with implants obtain the maximum benefit from this technology remains a challenge. It has long been recognized that the long-term management of deaf children with implants is in the hands of educators, and there is a major need for educators responsible for the children on a daily basis to have training and regular updates on this complex technology and the expectations they can have. In a survey of parents, communitybased implant professionals, and implant professionals in Europe,175 the most common thread in the responses was the need for long-term support in education for the implant system and for educational services to become more flexible in meeting the needs of this growing group of children. Parents expressed great frustration that their children did not receive the support they needed particularly as they went to secondary or high school, and frustration that there were not greater links between the implant centers and the local educational services. A survey of European teachers of the deaf showed that they were highly interested in receiving information and training about cochlear implants.176 To be successful in mainstream education, it must be ensured that the classroom situation is appropriate, with good acoustics, and that the technology is successfully managed, with high expectations of its use. We know the educational implications of a unilateral or moderate hearing loss in the busy mainstream classroom environment177,178; children would mishear or misunderstand in noise and not follow the fast-moving discourse around the classroom. For some children, implants may work too well: their speech intelligibility may be such that they appear as normally hearing children, and their needs may be overlooked, and for the children themselves it is difficult to articulate their needs. In such situations, misunderstandings would continue, and children would be unlikely to realize their academic potential. For other children, the implant may not have provided the outcomes expected; the range of outcomes from implantation is large. For these children, an auditory processing disorder or a language learning difficulty may be present, which affects the development of spoken language. The educational needs of these children may not be met in mainstream provision, as had been predicted. Educational Outcomes With regard to these educational decisions

that parents make for their children, there is evidence that cochlear implantation has had an influence. More children with cochlear implants are going to mainstream schools than to schools for the deaf compared with a group of profoundly deaf children with hearing aids of the same age.174 These were children 5 to 7 years old; Thoutenhoofd179 did not find such a trend long-term toward mainstream placement, and there is anecdotal evidence that children with implants are findin g challenges in managing in the secondary or high school environment. Geers and colleagues180 also found a trend toward mainstream education, but again this was in children at the primary stage. signed support. This method does not use the grammar of sign language, however, and in the 1980s interest grew in the use of sign bilingualism, where the languages of the deaf community and the hearing community are used to varying degrees and emphases. In the United States, the term “bi-bi” is often used to describe bilingual and bicultural approaches. Although terminology may vary, communication approaches may be grouped into three broad categories: • Oral/aural—spoken language alone • Use of speech and sign simultaneously (total communication) • Bilingualism There are subcategories within each category; oral communication methods include natural oralism, the use of cued speech, and auditory verbal approaches. These subcategories make comparison of the effectiveness of differing communication choices complex, and make the appropriate communication choices challenging for parents. Another major choice for parents pertains to the setting in which their deaf child should be educated. Historically, deaf children were educated in special schools for the deaf. These schools were often residential and in remote areas, requiring children to leave home and obtain their education away from their families. Large schools for the deaf were established in many countries in the 19th century, and deaf culture and language thrived in these institutions. During the second half of the 20th century, there was an increasing trend for children with any disability to be educated in mainstream schools with appropriate support. For deaf children, the development of more effective hearing aids and the provision of FM systems facilitated the greater possibility of participation in mainstream education. The closure of many schools for the deaf has been a worldwide phenomenon, which may be seen by the deaf community as a threat to their culture and language. With more children in mainstream schools, a reduction in special schools may also mean greater difficulty in providing specialist educational support to deaf children, and greater difficulty in accessing individuals working with deaf children in mainstream schools for continuing professional development and attaining the knowledge and expertise they need. The options for educational placement today are the following: • A school for the deaf (residential or day) • A unit or resource base in a mainstream school (with varying degrees of integration into the mainstream school) • A mainstream school (with varying degrees of support in quality and quantity) These situations are not mutually exclusive, but overlap to a large degree, with wide variations in practice, particularly in degree of support. This overlap makes comparisons about educational independence in varying educational settings complex, and comparing the effectiveness of differing educational settings complex. Francis and colleagues135 produced a useful matrix of educational resource use, illustrating the continuum of support; a child in a mainstream school with full-time support in class may have less educational independence than a child in a class of 10 in a special school. Historically, the education of deaf children has been the subject of great controversy, often fed by rhetoric rather than fact, and with few data about the comparative efficacy of various alternatives, or information about making such important choices for parents. Into this already controversial area, the advent of cochlear implantation has added another

dimension. Advent of Cochlear Implantation The advent of cochlear implantation was hoped to ameliorate the educational challenges produced by profound deafness.80 In providing useful hearing across the speech frequencies, cochlear implantation facilitates the development of early communication skills and spoken Chapter 160 n Cochlear Implants: Results, Outcomes, Rehabilitation, and Education 2257 Marschark187 stated, “Spoken language development of deaf children may be more possible today than ever before. We are poised on a threshold of what often seem like unlimited possibilities.” This statement reflects the ways in which new hearing technologies, and cochlear implantation in particular, have transformed educational opportunities for deaf children. SUGGESTED READINGS Cheng AK, Rubin HR, Powe NR, et al. Cost-utility analysis of the cochlear implant in children. JAMA. 2000;284:850-856. Francis HW, Buchman CA, Visaya JM, et al. Surgical factors in pediatric cochlear implantation and their early effects on electrode activation and functional outcomes. Otol Neurotol. 2008;29:502-508. Limb CJ. Cochlear implant-mediated perception of music. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;14:337-340. Lin FR, Wang NY, Fink NE, et al. Assessing the use of speech and language measures in relation to parental perceptions of development after early cochlear implantation. Otol Neurotol. 2008;29:208-213. Rubinstein JT. Paediatric cochlear implantation: prosthetic hearing and language development. Lancet. 2002;360:483-485. Wilson B, Dorman M. Cochlear implants: a remarkable past and a brilliant future. Hearing Res. 2008;242:3-21. With regard to communication mode and choices of communication after implantation, there is varying evidence of the influence of oral and signing environments. On the whole, the trend is to support the use of oral input,180 but the context in which this is best provided in the long-term is still debated, and the situation is complex. Archbold and colleagues181 showed that the outcomes in terms of speech perception and production 3 years after implantation were not different in children who had begun with some form of signed input and changed to oral, and children who had used oral communication only. Further study showed that children implanted before age 3 change from using signed communication to oral communication,182 and children implanted at a younger age change communication mode faster.68 There is evidence that although young people with implants develop intelligible spoken language, they also value the use of sign language, or signed support.183 If children are to develop spoken language, however, they need to be in an educational environment that values it and promotes its use. With regard to educational attainments, Stacey and coworkers184 and Thoutenhoofd179 showed that children with cochlear implants had improved educational attainments compared with children with hearing aids. Increasing evidence is showing that children with implants have better reading skills than comparative groups with hearing aids,185 and that children implanted younger are continuing to read at improved rates.186 In providing access to the grammatical features of spoken language through hearing, cochlear implants have enabled profoundly deaf children to have a greater awareness than previously of the phonology of language before coming to the written word. Spencer and For complete list of references log onto wwwcuestión urgente se refiere a la validez de generalizar a partir de las primeras observacionesdel beneficio de la implantación coclear a la decisión de implantarlos niños más pequeños. En caso de niños muy pequeños identificados con graves como paraprofunda pérdida auditiva neurosensorial se someten a implantes cocleareslas pocas semanas de diagnóstico?

se han normalizado sobre la base de niveles de rendimiento de audiencianiños en un rango de edad de 1 a 8 años, y se han utilizado ampliamenteen poblaciones de niños sordos. Aunque los niños sordos sin coclearimplantes logran competencia lingüística en la mitad de la tasa de normalhearingcompañeros, temas implantados mostraron tasas de aprendizaje de idiomas queemparejado, en promedio, los de sus peers.125,126 con audición normal En unestudio de 23 niños que quedó sordo antes de los 3 años de edad, Svirskyy colleagues126 estudió el desarrollo del lenguaje después de la implantación coclear.La edad media de la implantación en esta cohorte fue de aproximadamente4 años. Estos investigadores encontraron que el desarrollo del hablaprogresó a un ritmo disminuido antes de la implantación, pero que después dela implantación, el desarrollo del lenguaje en los niños implantados fue paralelaa la de los niños con audición normal (Fig. 160-5). La implicación de estoestudio es que las diferencias en el retraso del lenguaje entre implantados yniños en la audición normal podrían explicarse por el período inicial desordera antes de la implantación, en lugar de desempeño o progreso despuésla implantación. Estos resultados también ponen de relieve la importancia de la primerala implantación. Los datos están siendo rápidamente se reunieron para confirmar que antesimplantación podría limitar retrasos en el lenguaje temprana para permitir más ageappropriatela adquisición del lenguaje.Robbins y associates125 señalaron que la implantación mejoró language-las tasas de aprendizaje para los niños en la comunicación oral y la comunicación totalajustes basados en la Reynall Desarrollo IdiomaEscala. Geers y compañeros de trabajo, 55 también se evalúan las competencias lingüísticas en implantaronlos niños inscritos en la comunicación oral y la comunicación totalajustes, encontraron que los grupos no difieren en el nivel de lenguaje, aunqueel grupo oral mostró significativamente mejor inteligibilidad de su hablaproducción.Los retrasos en el lenguaje receptivo y expresivo entre hearingimpairedniños consistentemente han sido documentados en la literatura,aunque tales retrasos no están estrechamente relacionadas con el grado de audiciónRendimiento loss.127,128 sobre las medidas de lenguaje puede ser influenciado por elmodo de comunicación del niño de tal manera que los resultados no pueden directamentereflejar las influencias de la percepción auditiva o intervención de prótesis.Los hallazgos clínicos apoyan la hipótesis, sin embargo, que algunos niños sordosson capaces de utilizar las señales acústicas-fonética proporcionadas por el implante6543210Edad de desarrollo Lenguaje (años)0 1 2 3 4 5 6

Edad del niño (años)Audiencia normalSordera sin CIDespués de CIFigura 160-5. El efecto de la implantación coclear (IC) en los niños enel desarrollo del lenguaje. La línea continua representa el desarrollo normal del lenguajeya que se correlaciona con la edad cronológica. La línea muestra elretraso en el desarrollo que se produce en la sordera antes de CI. Después de CI, el lenguajedesarrollo avanza a la misma velocidad que los niños conaudición normal. Esto sugiere que el retraso en el lenguaje es un producto dedéficit acumulados adquiridos antes de CI, en lugar de a partir de deterioroprogreso después de CI. (Modificado de Svirsky MA, Teoh SW, Neuburger H. Desarrollodel lenguaje y de la percepción del habla en los niños congénitamente, sordera profundaen función de la edad de implantación coclear. Audiol Neurootol. 2004; 9: 224-233).Capítulo 160 n Implantes Cocleares: Resultados, Resultados, Rehabilitación y Educación 2251Un estudio multicéntrico en curso está examinando los modificadores clínicosde los resultados del desarrollo postimplantación, incluyendo el lenguaje oraladquisición, habilidades de reconocimiento de voz, atención selectiva y la solución de problemashabilidades, comportamiento y desarrollo social, las interacciones entre padres e hijos,y la calidad de vida en niños sometidos a medidas de implantaciónen seis de los Estados Unidos centers.131 implante Se espera que una evaluación detallada deresultados comunicativas y psicosociales contribuirán a la comprensiónde los factores que predicen el uso del lenguaje implante asociada,competencia comunicativa en la primera infancia, y lo percibidovalor de principios de los implantes cocleares en función de los gastos asociados. Esesperaban que las conclusiones permitirán un enfoque informado de implantarcandidatura al considerar (re) habilitación estrategias diseñadas paramejorar el aprendizaje del desarrollo en niños con severa a profundapérdida auditiva neurosensorial.Los resultados después de la implantación coclearColocación y Apoyo a la Educación Infantil implantadoUn niño con discapacidad auditiva está en riesgo sustancial para el bajo rendimiento educativo.132133 logro educativo por una deficiencia de audiciónniño puede mejorarse mediante comunicación verbal. Los métodos tradicionalesde la instrucción de voz tienen más éxito con los niños que tienensuficiente audición residual para beneficiarse de dispositivos tempranas de la rehabilitación auditiva.134 Mejora de la percepción del habla y de la producción proporcionado porimplantes cocleares ofrecen la posibilidad de un mayor acceso a la vía oral basan-la educación y la independencia educativa mejorada.Francis135 y Koch136 y sus colegas dieron seguimiento a la educaciónel progreso de los niños implantados mediante una matriz recurso educativopara asignar el uso educativo y de rehabilitación de los recursos. La matriz se

desarrollado sobre la base de las observaciones que los cambios en las aulas(Por ejemplo, en un aula ordinaria) a menudo son compensados por unaaumento inicial de la terapia intérprete y del habla y lenguaje. Seguimientode 35 niños en edad escolar con implantes indicaron que, en relación conusuarios de audífonos de la misma edad con audición basal equivalente,estudiantes implantados se incorporen a un ritmo sustancialmente mayor,aunque este efecto no es inmediato, y requiere apoyo de rehabilitaciónque deben alcanzarse. Dentro de 5 años después de la implantación, la tasa de tiempo completoasignación a una clase regular aumenta del 12% al 75%(Fig. 160-6).Calidad de Vida y la rentabilidadEstudios anteriores de la relación coste-utilidad de los implantes cocleares han evaluadocalidad de vida y el estado de salud para determinar la utilidad obtenida deUtilidad implants.19,137,138 coclear es un concepto que refleja el verdadero valorde un bien o servicio. Métodos de costo-utilidad determinar la relación de la política monetariagasto a cambio en la utilidad como se define por un cambio en la calidadde la vida durante un período determinado. La evaluación de coste-utilidad se basa enla siguiente:Costos de costo-utilidad en $ años de vida ajustados por calidadcos= () ()= ts en $ (vida (años) × utilidad de la salud)Vida-año es el número medio esperado de años de implanteexperiencia basada en un análisis de la esperanza de vida del participantecohorte. El cambio en la utilidad de la salud refleja la diferencia entrepuntajes preimplantatorio y postimplantación en instrumentos de encuesta quese han diseñado y validado para reflejar la calidad de vida. En elEstados Unidos, Inglaterra y Canadá, las intervenciones de salud con unrelación costo-utilidad de menos de $ 20,000 (US) se considera generalmentepara representar valor aceptable para el dinero gastado (es decir, son"Rentable"). 139-141Calidad de Vida Estudios en adultos y ancianosLos costos por la calidad de vida ajustado año (AVAC) para los implantes cocleares enusuarios adultos se determinaron utilizando los datos de costos que representan para el preoperatorio,postoperatoria, y las fases operativas de la implantación coclear.19.138 Los beneficios se determinan sobre la base del estado funcional ycalidad de vida. Los resultados de coste-utilidad precisas variaron entre los estudios,sobre todo debido a las diferencias metodológicas en la determinación debeneficio, el nivel de beneficio obtenido, y las diferencias en los costes asociadosEstado de la escuela-resEstado de la escuela-díaClase Auto-cont? 50% Mainstream? 50% Mainstream

100% MainstreamEscuela residencial EstadoEstado de la escuela-díaAula autónoma? 50% Mainstream? 50% MainstreamCorriente completaEstado de la escuela-resEstado de la escuela-díaClase Auto-cont? 50% Mainstream? 50% Mainstream100% MainstreamLaBC0-3 añosPost-CI01234567MinServicios de apoyoEducativocolocaciónInicial(N? 13)Max0? 11-2,93-4,95-6,5? 6.5Apoyo de Rehabilitación(Horas / día)EducativocolocaciónMatriz de Recursos EducativosEducativoIndependenciaEducativo

Dependencia3-6 añosPost-CI0123456MinServicios de apoyoEducativocolocaciónInicial(N? 11)MaxFigura 160-6. Matriz de uso de recursos educativos de los niños conimplante coclear (IC). A, La Matriz de Recursos Educativos (ERM)colocación aula parcela (ordenadas) frente a rehabilitación (en idioma discursoy apoyo interpretativo) (abscisa). B, Los patrones de cambio enuso de recursos educativos en una cohorte de niños dentro de los 3 años deCI. C, Los patrones de cambio en el uso de los recursos educativos en una cohortede los niños de 3 a 6 años después de la CI. Tenga en cuenta los niveles más altos de integración,y la reducción de uso de los servicios de apoyo con el uso prolongado de laimplante coclear. (A, De Koch ME, Wyatt JR, Francis HW, Niparko JK. Un modelodel uso de los recursos educativos de los niños con implantes cocleares. Otolaryngol HeadNeck Surg. 1997; 117: 174-179; B, de Francis HW, ME Koch, Wyatt JR, NiparkoJK. Tendencias de la colocación y de costo-beneficio consideraciones educativas de los niñoscon implantes cocleares. Arco Otolaryngol Head Neck Surg. 1999; 125: 499-505).con la intervención. Sin embargo, estas evaluaciones indican consistentementeque el implante coclear multicanal en poblaciones adultasse asocia con relaciones de costo-utilidad en el rango de $ 14.000 a$ 18.000 / AVAC, lo que indica una posición muy favorable en términos de costo-efectividad(Tabla 160-1).2252 Parte Cirugía 7 n Otología, Neuro-otología y la base del cráneoCalidad de Vida Estudios en niñosAnaliza Publicado coste-utilidad del implante coclear en niños hanha limitado mediante el uso de cualquiera de los servicios públicos de salud obtenido de adultospatients19,139,154 o hipotéticamente utilidades estimadas de un child.155-158 sordosEstos estudios arrojaron relaciones costo-utilidad que se propagan a través de una amplia gama($ 3.141 a $ 25 450 / AVAC). Evaluaciones de servicios públicos derivados de adultos

encuestas a los pacientes que no pueden captar el impacto de los problemas únicos para la infanciadeafness.33 Para abordar esta cuestión de forma más rigurosa, Cheng ycoworkers137 encuestados padres de una cohorte de 78 niños (edad media7,4 años, con 1,9 años de uso del implante coclear) que recibieron multicanalimplantes en el Hospital Johns Hopkins para determinar directay el costo total para la sociedad por AVAC. Los padres de niños con sordera profundaLa discapacidad auditiva es una de las condiciones clínicas más frecuentesque afecta a las personas de edad avanzada en la pérdida de audición Estados States.142es tan profundo en el 10% de las personas de edad avanzada con discapacidad auditiva que pocoo ningún beneficio se obtiene con amplification.143 convencional Evaluación de laefectividad de los implantes cocleares en pacientes de edad avanzada requiere la consideraciónde factores audiológicos y psicosociales. El aislamiento socialasociado con pérdida auditiva adquirida en individuals144 ancianos se acompañapor una disminución significativa en la calidad de vida y un aumento de lahandicap.145 emocional La rehabilitación de la pérdida de audición es un importanteobjetivo en esta población vulnerable, proporcionando funcional y psicológicacontribuciones a la calidad de vida.La degeneración relacionada con la edad de la ganglion146,147 espiral y progresivadysfunction148,149 auditivas centrales plantean posibles preocupaciones sobrela eficacia de la prótesis cocleares en los ancianos. Ganancias comparables enla comprensión del habla han sido reportados para ancianos y más jóvenesgrupos de receptores de implantes, 150 pero las implicaciones de éstos funcionalganancias en la calidad de vida de los adultos mayores no han sido bien caracterizados.La determinación de la eficacia auditivo y la calidad de vida es cruciala cualquier análisis de costo-beneficio en pacientes de edad avanzada, y puede ayudar a guiarla asignación de recursos clínicos, particularmente a la luz de los altos costos asociadoscon implante coclear como una intervención nonlifesaving.Los informes de calidad de las ganancias de la vida en pacientes ancianos con coclearLos implantes han sido favorables, 151-153, pero se basan en cuestionarios queson difíciles de correlacionar con la función y coste-utilidad. Francisco ycolleagues151 evaluó 47 pacientes con implantes cocleares multicanales,50 a 80 años de edad, que completaron el Índice de Servicios Públicos de Salud de OntarioMarcos 3 (HUI3) encuesta y un estudio de calidad de vida. Este estudio evaluópreimplantación y después de la implantación (6 meses y 1 año despuésimplantación) las respuestas a las preguntas relacionadas con el uso del dispositivo y la calidadde vida. Una ganancia media significativa se produjo en la utilidad de la salud de 0,24 (SD0,33) asociados con los implantes cocleares (P <0,0001) (Fig. 160-7).Las mejoras en la audición y los atributos de salud emocional eran principalmenteresponsable de este aumento de la medida relacionada con la salud calidad de vida.Un aumento significativo se produjo en las puntuaciones de la percepción del habla a los 6 mesesdespués de la cirugía (p <0,0001 para Instituto Central de la sentencia Sordos y

monosyllabic pruebas de palabras), y había una fuerte correlación entrela magnitud de las ganancias de servicios públicos de salud y mejora el postoperatoriode la percepción del habla (r = 0,45; p <0,05). Discurso ganancia percepción eratambién correlacionado con mejoras en el estado emocional y las horasde uso diario implante. Los autores concluyeron que la implantación cocleartiene un impacto estadísticamente significativo y rentable en la calidad dela vida de los pacientes sordos mayores.100806040200Porcentaje correctaPre-Cln? 37n? 29n? 206 meses 12 mosTiempo (Re: cirugía Cl)Figura 160-7. Las puntuaciones medias de palabras monosilábicas obtenidos en adultos mayoressujetos con deficiencia auditiva postlingual justo antes coclearimplantación (CI) ya los 6 y 12 meses después (barra de error = 1 SE).Puntajes de palabras monosilábicas, que generalmente son considerados uno de losmayoría de las pruebas difíciles de la percepción del habla, aumentan claramente durante elprimer año después de CI.Tabla 160-1Relación coste-utilidad de Implante Coclear en AdultosFuente; Año Instrumento País Nº Pacientes Salud Utilidad Ganancia Costo-Utilidad Ratio, S / AVACPalmer et al; 1999 HUI EE.UU. 37 0,20 14 670Wyatt et al; 1996 HUI EE.UU. 229 0.204 15.928Wyatt y Niparko; 1995 VAS-sin EE.UU. * 229 0.304 9.000Summerfield y Marshall; 1995 VAS-sin * Reino Unido 105 0,41 7405Summerfield y Marshall; 1995 VAS antes † Reino Unido 103 0,23 13 200Harris et al; 1995 QWB EE.UU. 7 0.072 31.711Fugain et al; 1998 VAS Francia 30 0,22 6848En general 511 0,26 12 787Meta-análisis de estudios de costo-efectividad de los implantes cocleares en adultos. La relación global coste-utilidad se calculó en 12.787 dólares porlos años de vida ajustados por calidad (AVAC). En los Estados Unidos, Inglaterra y Canadá, un umbral de 25.000 dólares / AVAC o menos se considera un aceptablerelación costo-utilidad de una intervención de salud determinado.* Evaluación del Paciente de la utilidad de la salud si el implante coclear se los llevaron.† Evaluación del Paciente de la utilidad de la salud antes de la implantación.HUI, Salud Utilities Index; QWB, Calidad de Bienestar Escala; VAS, Escala Analógica

Visual.Capítulo 160 n Implantes Cocleares: Resultados, Resultados, Rehabilitación y Educación 2253oyentes normales, sin las ventajas de la preparación de la señal proporcionadapor mecanismos cocleares de procesamiento de sonido que hacen complejasonidos listenable y discriminables. La experiencia de sonido con elimplante coclear también difiere de la audición normal en el momento decuando comienza esa experiencia.Ya sea a través de un proceso de aprendizaje en los primeros años de formación,en los niños, o en virtud de "memoria auditiva" en adultos, capacidadespara escuchar significativa desarrollar para la mayoría de los receptores de implantes. Un centropregunta clínica se relaciona con el beneficio potencial que se deriva deentrenamiento sensorial dedicado, comúnmente referido como "entrenamiento auditivo."¿Puede esta formación permitirá a un usuario de implante coclear para aplicar latentehabilidades y estrategias de adaptación a las tareas de escucha que compensan la privaciónefectos y las limitaciones del implante coclear escuchando capitalizarlas capacidades de los dispositivos?La exposición al habla coloquial probablemente da una idea de lo contrariono disponible. El aprendizaje de idiomas puede ser demasiado complejo para ser adquiridautilizando métodos didácticos solo. , La exposición frecuente Consistente puede ofrecerlas mayores posibilidades de perfeccionar las habilidades de lenguaje oral. A través de seguimientolos, espectral y parámetros de intensidad temporales de sonido, la cócleaimplante proporciona señales de patrones de sonorización y de articulación que no sonperceptible a simple vista. Para los niños sordos que tienen dificultades en el desarrollo desus conocimientos del idioma, las posibilidades que ofrece la implantación temprana,antes de la aparición de los cambios consiguientes a deaferentación, parecena ser sustancial. El mejor método para lograr tales resultados todavía sonque se determine, sin embargo.Eficacia del entrenamiento auditivo en CoclearRehabilitación de ImplantesEntrenamiento auditivo que ofrece la utilidad en el mundo real de la audición restauradoen los receptores de implantes está necesariamente altamente individualizado. Es decir, elmetas para auditiva de un paciente, el habla, el lenguaje y el desarrollo cognitivoconfiar en una serie de influencias únicas para el individuo. Porquela necesidad de un enfoque individualizado, los estudios de tratamientoeficacia de entrenamiento auditivo con alta validez interna son difíciles deconstruir. Carney y Moeller159 señalaron que los estudios de eficacia anterioresapuntar a áreas específicas de tratamiento de desarrollo de habilidades de percepción, el lenguajeel desarrollo, la producción del habla, el rendimiento académico y socioemocionalcrecimiento. Los objetivos del tratamiento en varias áreas de tratamientoa menudo varían, lo que limita la capacidad de evaluar el impacto dentro de cualquier solacategoría.Estudios anteriores han evaluado sistemáticamente el desarrollo dela percepción del habla con la formación en los oyentes de implantes. Watson160 señaló

(N = 48) en espera de la implantación coclear sirvieron como grupo de comparaciónpara evaluar la validez de retiro. Utilizando el Time-Trade-Off (TTO),Escala Analógica Visual (EVA), y HUI3, los padres clasificado de la salud de su hijoestado "ahora", "inmediatamente antes" y "1 año antes de" la cócleaimplante. Las puntuaciones medias VAS aumentaron 0,27 en una escala de 0 a 1 (de0,59 hasta 0,86), las puntuaciones TTO aumentaron 0,22 (0,75-0,97), yHUI resultados aumentaron 0,39 (0,25 a 0,64) (Fig. 160-8). Descuentocostos médicos directos eran $ 60.228, dando razones de costo-utilidadde $ 9,029 / AVAC utilizando la OTRI, 7500 dólares / AVAC utilizando la EVA, y$ 5.197 / AVAC utilizando el HUI3. Incluyendo los costos indirectos, como la reducciónlos gastos de educación, el implante coclear produjeron una red calculadaun ahorro de $ 53.198 por niño. En base a evaluaciones de esta cohorte deun solo centro, la infancia implantación coclear produce un positivoimpacto en la calidad de vida en los costos directos razonables y resultados en la sociedadahorros.La matriz recurso educativo utilizado por Francis135 y Koch136y sus colegas ofrece una base para evaluar las relaciones globales de costo-beneficiodel implante coclear en niños. Aunque los costos educativos para todosestudiantes implantados permanecen estáticos o aumento inicialmente, último logrode independencia educativo para niños más implantados produceahorros netos que van desde $ 30.000 a $ 100.000 por niño,incluyendo los costos asociados con la implantación coclear inicial yla rehabilitación postoperatoria. Relacionados con el lenguaje y la educación relacionadalos resultados en los niños con implantes cocleares se han complementadocon las perspectivas de los padres de efectos de calidad de vida a producir coste-utilidadratings.137,154 pesar supuestos conservadores, los resultados muestran que coclearimplantación es, en relación con otras intervenciones médicas y quirúrgicas,altamente costo-efectiva en los niños pequeños profundamente con deficiencias auditivas.Rehabilitación Auditiva despuésLa implantación coclearLa singularidad de la experiencia de escucha habilitado por un coclearimplante es subrayada por diferencias cualitativas en la percepción de cómo el sonidose suscitó en comparación con otras estrategias de rehabilitación auditiva.A los filtros de audífonos, amplifica, y comprime la señal acústica,la entrega de una señal procesada a la cóclea para la transducción. En contraste,un implante coclear recibe, procesa y transmite acústicainformación mediante la generación de campos eléctricos. Audiencia eléctrica pasa por no funcionaltransductores cocleares por despolarizar directamente el nervio auditivofibras. Sistemas de implantes transmiten un código eléctrico basado en características seleccionadasde expresión que son cruciales para fonema y el entendimiento palabra en1.00.90.80.70.6

0.50.40.30.20.10PuntuaciónPreimplantacional postimplantaciónEscala analógica visual1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10Preimplantacional postimplantaciónInstrumento Time-trade-off0.80.70.60.50.40.30.20.10? 0,1? 0,2Preimplantacional postimplantaciónÍndice de servicios públicos de saludFigura 160-8. Puntuaciones de utilidad salud retrospectivos de padres de niños con implantes cocleares. Tres métodos diferentes de evaluación de la saludse muestran las puntuaciones de utilidad. El cambio medio en la utilidad (puntuaciones postintervención-preintervención) fue de 0,27 para la escala analógica visual, 0,22 para eltiempo-trade-off instrumento, y 0,39 para el índice de servicios públicos de salud. Las barras de error en el lado de cada gráfica muestran las puntuaciones medias con 95% de confianzaintervalos.2254 Parte Cirugía 7 n Otología, Neuro-otología y la base del cráneoción), y para responder adecuadamente en el discurso verbal (comprensión).Expresivamente, el niño aprende a imitar a los fonemas y sílabasy para coarticulate estos sonidos para producir cada vez más difícil

palabras y frases. Imitación o aproximación de los sonidos del habla ypalabras es una estrategia utilizada para el desarrollo de un "bucle de retroalimentación auditiva" -la función interrelacionado de percepción del sonido y la producción dediscurso. Uso funcional del lenguaje hablado depende del niño decapacidad de producir expresiones lingüísticas significativas espontáneamente. Esteproceso comienza con una sola palabra, y progresa a través secuencialetapas en frases complejas y toda stories.165 Boothroyd166 subrayóla necesidad de flexibilidad en las directrices para las sesiones de terapia, y señaló que"La estructura tiene que existir en la mente del maestro, y no ser tanevidente en las actividades realizadas con el niño ".Boothroyd y colleagues167 proporcionaron un modelo de desarrollo auditivoque pone de relieve el curso del tiempo de desarrollo e identificahabilidades de componentes que son cruciales para la percepción auditiva eficaz enniños. Ellos definen la percepción auditiva como la interpretación deevidencia sensorial que se deriva de sonido y es un reflejo de objetosy eventos que causaron el sonido. Al igual que en otros eventos perceptuales,percepción auditiva implica no sólo la evidencia sensorial, sino también contextualpruebas, conocimiento previo, la memoria, la atención y el procesamientohabilidades. La percepción del lenguaje auditivo es especial debido a que los eventos seanpercibida son las del lenguaje. Del mismo modo, la base de conocimientos del oyentey habilidades de procesamiento deberán incluir las relacionadas con la lengua en generaly para el lenguaje hablado en particular.El sistema auditivo normal es completa y funcional en el nacimiento,pero la mielinización se prolonga durante varios años en el auditiva superiorvías. Correspondientemente, los bebés muestran cada vez más sofisticadola discriminación y la capacidad de reconocimiento. Rendimiento psicoacústicono llega a los niveles de adultos durante varios años, sin embargo. Los bebés a los 6meses de edad muestran los inicios de la clasificación fonológica. Sucapacidad de rendimiento mejora durante la infancia, incluyendo fonéticapercepción del contraste, reconocimiento de fonemas, la percepción del hablaen el ruido, la atención selectiva, y el uso de contexto lingüístico. Porquela experiencia juega un papel clave en el desarrollo de los conocimientos yhabilidades requeridas para la percepción auditiva en general, y para auditivola percepción del habla, en particular, la intensificación de esa experiencia en la audiciónpérdida y con dispositivos protésicos es teóricamente atractivo.Boothroyd y colleagues167 señalaron que es tentador suponerque la evidencia sensorial a disposición de un niño en desarrollo se determinasólo por la integridad funcional del sistema auditivo periférico,independiente de la experiencia auditiva. Investigaciones de ciencias básicas documentola influencia de la experiencia auditiva en la organización de la auditivavías, 168 sin embargo, y observan que una mejor organización a travésexperiencia podría aumentar la evidencia sensorial puesto a disposición dellos patrones de excitación neural producida en la cóclea.Los implantes cocleares proveen a los niños con sordera profunda con un nivelde la sensibilidad que les permite percibir la mayoría de los sonidos de audicióndel lenguaje hablado, incluso cuando se le presenta a bajos niveles de intensidad.

Prácticas de rehabilitación están diseñados para aprovechar este nivel de sonidola conciencia. En el caso de un niño que desarrolló una base de audición-sistema de la lengua antes de la aparición de la sordera, el implante coclearrestaura el acceso a la lengua hablada en muchos casos con el fonema ampliadoacceso. En el caso de los niños que nunca han oído hablar o quien perdiósu audiencia antes de la creación del lenguaje hablado, el acceso a lasonido proporcionado por el implante coclear inicialmente carece de sentidoasociaciones.Tecnología de implante coclear actual también proporciona el potencialpara niños sordos de hacer uso de la generalización y el aprendizaje incidental.Beneficios de la "audiencia" se extienden mucho más allá de los contextos de réplicas de uno-a-unocon el discurso previsible. La edad de comienzo, el grado de pérdida auditiva,y history47 amplificación determinar la cantidad y calidad de auditivoestimulación recibida antes de la implantación y disposición para interpretarinformación acústica. Un niño experimenta en el uso de la audición residualdesde una edad temprana a través de la amplificación es probable que adaptarse a los sonidosproporcionado por el implante más rápidamente que un niño con experiencia limitadaen listening.167 El análisis exhaustivo que ofrece una interacción regularcon un terapeuta entrenamiento auditivo permite la detección temprana deo bien la necesidad de reprogramación dispositivo o el fracaso de los componentes deel sistema de implantes.que los estudios de la percepción de los sonidos no verbales complejas han demostradoque las piezas individuales de formas de onda del espectro-temporales pueden ser mássaliente a través de la formación selectiva. Una consecuencia de la formación es queel mismo sonido puede ser percibido de manera muy diferente, en función de principiosexperiencia, ya que afecta la expectativa de un oyente y la mentalidad psicológicatraído a la tarea. El curso temporal de aprendizaje para identificar inicialmentelos sonidos del habla familiar por normal escuchar los oyentes se extiende a travésmeses, posiblemente incluso años, antes de alcanzar un nivel estable de rendimiento.Si se requieren los usuarios de implantes para aprender a interpretar los sonidos comodesconocido para ellos como el no habla sonidos utilizados en la investigación han denormal escuchar los oyentes, una experiencia prolongada similar puede ser necesariopara llegar a una meseta de máximo rendimiento. ¿Por qué esto no ha sidoel caso en algunos estudios clínicos es un rompecabezas.Watson160 ofreció una explicación en que la percepción del habla puededependerá en gran medida de las habilidades distintas de la agudeza sensorial o resolución tonal.Los estudios de las diferencias individuales en temporal auditiva y espectralagudeza no han mostrado una fuerte correlación entre las diferencias individualesen esas habilidades y las diferencias individuales en la percepción del habla.Se argumenta que una forma de interpretar esta observación es que las diferenciasen la capacidad de oír el habla (como por dos oyentes con discapacidad auditiva conel mismo audiograma) puede ser el resultado de diferencias en la forma enque vías centrales generan la capacidad de inferir un estímulo originala partir de sus fragmentos.

Dawson y Clark161 probaron si la capacidad de utilizar un código de lugarinformación de formantes vocálicos estaría sujeta a los efectos del entrenamiento en ungrupo de pacientes congénitamente sordos con la percepción del habla limitadahabilidad. Se investigó la relación entre la posición del electrodoLimens de diferencia y el reconocimiento vocal. Se evaluaron los sujetos jóvenescon versiones de las palabras sintetizado "escondido", "cabeza", "tenía", "HUD""Artesa" y "campana". Desempeño durante un período nontraining eraen comparación con el cambio en el rendimiento después de 10 sesiones de entrenamiento.Dos de los cuatro sujetos mostraron ganancias significativas, y las mejoras eranen consonancia con su capacidad de discriminación de los electrodos. Limens Diferenciaosciló entre uno y tres electrodos para estos pacientes, y por otros dospacientes que mostraron mínima a ninguna mejora. Ganancias mínimasmostrada por un sujeto podría explicarse en parte por electrodo apical más pobreposición limen diferencia. Los autores concluyeron que significativaaumentos en la percepción de vocales se produjeron después del entrenamiento, y sugirieron lanecesario para que los niños siguen rehabilitación auditiva prolongada para unperíodo después de la implantación. A pesar de los intensos esfuerzos, mejoras mínimasa veces puede ocurrir, sin embargo, y tal éxito limitado esno siempre explica por limitaciones en el nivel de la auditivoperiferia.Svirsky y coworkers162 examinaron dos posibles razones que subyacemejoras longitudinales en la identificación vocal por coclearusuarios de implantes: mejora el etiquetado de los sonidos de las vocales y la mejora de electrodola discriminación. Las mejoras en la identificación vocal se atribuyeronal etiquetado mejorado, lo que sugiere efectos de aprendizaje corticales eranresponsable de los cambios observados, a diferencia de electrodo mejoradala discriminación.La rehabilitación en adultos con implantes coclearesDespués de la activación del implante, los usuarios adultos deben adaptarse a las nuevas señalestransmitida por el procesador del habla. Los beneficiarios deben aprender a asociareléctricamente provocada patrones de sonido con las percepciones que antes eransensaciones sonoras significativas. Necesidades de rehabilitación difieren en implantesdestinatarios dependiendo de su experiencia auditiva antes de la aparición desordera. Para un receptor del implante prelinguistically ensordecido, auditivay la formación (articulación) del habla son cruciales en la comunicación facilitandocambiar. Para un paciente postlinguistically ensordecido, entrenamiento auditivoa menudo se centra en más complejo discurso de escucha habilidades de comprensiónen el ruido, el uso del teléfono, y appreciation.163 músicaEntrenamiento auditivo en niños con implantes coclearesProgramas de entrenamiento auditivo en niños con implantes son a menudoorganizado con un enfoque jerárquico por el cual el niño aprende asignificado asociado con sounds.122,164 desconocido y posiblemente poco naturalDespués de mostrar el conocimiento de los sonidos (de detección), el niño se le enseña adeterminar si los sonidos son iguales o diferentes (discriminación),

para reconocer sonidos y para asociar significado con ellos (identificaChapter160 n Implantes Cocleares: Resultados, Resultados, Rehabilitación y Educación 2255la determinación de la integridad de un programa de implante coclear. El audiogramava a mostrar las respuestas del paciente a la percepción de suaveestímulos. No le dice, sin embargo, si el programa está en su puntonivel de comodidad adecuado, o si la calidad de sonido del mapa esbueno. La mayoría de los audiogramas de implantes cocleares están en el rango de 20 a 30 dB.Es posible tener un buen audiograma con ajustes del mapa inapropiadosen el dispositivo externo. Una fuerza de la audiometría es que puede marcarmal funcionamiento del equipo o de grandes cambios necesarios en el implante coclearajustes.Se requiere un seguimiento intensivo de los resultados exitosos después coclearla implantación. El paciente adulto implante coclear debe tener suo sus dispositivos externos reprogramados por lo menos anualmente. Pediátricolos pacientes deben, como mínimo, vamos cada dos años. Muchos niñosse ven con más frecuencia que una dos veces al año si surgen preguntassobre cómo sus habilidades de escucha están desarrollando, y para asegurar que sudispositivos están programados adecuadamente. Programa regularmente programadocheques también ofrecen una oportunidad para que el audiólogo para seguir el desarrollode las puntuaciones de comprensión del habla del paciente utilizando el MSTBprotocolo explicado anteriormente. La realización de medidas de percepción del hablaa intervalos regulares pueden proporcionar el audiólogo implante coclear oterapeuta con información valiosa sobre lo que está escuchando al paciente yentendimiento. Esta información se puede utilizar para cambiar el paciente demapa o como una indicación de dónde enfocar objetivos de la terapia. Además, si elpaciente informa de un cambio repentino en el rendimiento, este cambio puede serdocumentado, mostrando una disminución de la capacidad de percepción del habla. Estedocumentación valida las preocupaciones del paciente y ayuda al audiólogoy terapeuta para ayudar a regresar al paciente a los valores basales de funcionar.El implante coclear no debe considerarse como una "solución" para los gravesa la pérdida auditiva profunda. Este dispositivo requiere una rehabilitación intensivapara utilizarla de manera eficaz y requiere un seguimiento regular y el mantenimiento.Aunque el proceso de aprendizaje con el implante coclear parece complejoe impredecible, el implante coclear puede proporcionar una oportunidadpara los individuos sordos escuchen sonidos que no sería posible conamplificación convencional. Esto es especialmente cierto para los niños sordos,¿quién puede usar el implante coclear como herramienta de receptivo y expresivohabilidades orales del lenguaje y, sobre todo, el aprendizaje de idiomas.Educar a los niños con implantes coclearesEducación Sordos larga se ha preocupado por la necesidad de superarel efecto devastador sordera profunda tiene sobre la adquisición del lenguajey en los logros educativos. Normalmente oír niños vengan ala educación y el desarrollo de habilidades de alfabetización y aritmética conlenguaje ya adquirida a través del canal de la audición en la interaccióncon sus proveedores de servicios. Para los niños sordos de nacimiento, esto normalproceso se interrumpe con los consiguientes efectos en la adquisición del lenguaje.

La educación de Sordos se ocupa no sólo con los procesos de la educaciónlogros de la alfabetización y la aritmética, sino también con los procesos dedesarrollo lingüístico y la manera de superar el problema de la falta deaudición en el desarrollo comunicativo normal.Las dos cuestiones principales que han desafiado los educadores durante añoshan sido el método de comunicación a utilizar (oral o el lenguaje de signos),y donde educar a los niños (en escuelas especiales o convencionales).Medios visuales de comunicación se promovieron, con el lenguaje de signosser visto como la solución por algunos, y el lenguaje oral usando visualapoyo de la lectura de labios y otras pistas sobre el camino a seguir. En 1880, laConferencia de Milán en la educación sorda promulgó la opinión de que por vía orallenguaje era "superior" a la de la lengua de signos. Esta afirmación, en unamomento en el que hubo poca amplificación disponibles, comenzó el predominiode oralidad en todo el mundo, y una polarización de opinionesentre las personas que cree que todos los niños sordos deben comunicarpor el lenguaje hablado a solas, y las personas que creían quetodos los niños sordos deben comunicarse mediante el lenguaje de signos.Aunque la vista oral se celebró con fuerza en el siglo 19 yprimera mitad del siglo 20, los informes de la mala lingüística y educativalogros y la inteligibilidad del habla de los niños sordos comenzaron a desafiarella. El aumento de la voz de las personas sordas, el reconocimiento quererde su propia lengua y cultura, también comenzó a ser escuchado. Firmadométodos de comunicación se introdujeron cada vez más a la educaciónsistemas en muchos países, a menudo tomando la forma del total, osimultánea, la comunicación, donde se usa el lenguaje hablado conComponentes del entrenamiento auditivo en niños con coclearLos implantes están diseñados para fomentar el desarrollo de la audición y el hablahabilidades de una manera que simula adquisición de hablado de un niño de audiciónlenguaje, y tratar las necesidades correctivas que surgen como consecuenciade la privación auditiva durante Rehabilitación development.169 tempranalas estrategias relacionadas con la auditiva, del habla y las habilidades lingüísticas deben tratar delograr competence.50 comunicativa general Idealmente, de rehabilitaciónestrategias no enseñan específica, aislado auditiva, del habla o del lenguajesubdestrezas. Debido subdestrezas son sólo un medio para un fin que es multimodalla competencia comunicativa, la formación en cualquier subdestreza individuoNo se debe dar demasiado peso. Los programas son más eficacescuando toman un enfoque integrado de la rehabilitación y evitar la memorización,enfoques de perforación orientada.Mantenimiento del dispositivoUn papel importante en el desarrollo de las habilidades auditivas y usando un coclearimplante con éxito es el mantenimiento del dispositivo itself.155,156 Este mantenimientoincluye mantener todas las partes externas en buen estado de funcionamienpr¿Cuáles son las necesidades de los niños con implantes, y se diferenciande las necesidades de los usuarios de audífonos tradicionales? Los niños conimplantes necesitan el sistema de implante funcionando bien y usados consistentemente,

buenas condiciones de escucha, y buenas oportunidades de comunicación.Estas necesidades no son tan diferentes de las necesidades de los usuarios de audífonos.Lo que los implantes cocleares han hecho es habilitar los niños con sordera profundapara funcionar como moderadamente sordos y muchos de ellos con una pérdida unilateral,a pesar de la tendencia a la implantación bilateral. Los implantes cocleares proveenaudición útil para permitir a los niños con sordera profunda a adquirir el lenguajea través del oído, 169 para escuchar todas las características gramaticales de la oración, ya desarrollar el habla completamente inteligible. Los implantes cocleares requierentecnología compleja, que requiere un procedimiento quirúrgico y a largo plazomantenimiento. ¿Cómo asegurar que los niños con implantes obtengan lamáximo beneficio de esta tecnología sigue siendo un desafío.Desde hace tiempo se ha reconocido que la gestión a largo plazo deniños sordos con implantes está en manos de los educadores, y hayuna necesidad importante para los educadores responsables de los niños a diariotener formación y actualizaciones periódicas sobre esta tecnología compleja ylas expectativas que pueden tener. En una encuesta de los padres, de base comunitariaprofesionales de implantes, y los profesionales de implantes en Europa, 175 de lamás hilo común en las respuestas fue la necesidad de que a largo plazoapoyo en la educación para el sistema de implante y de los servicios educativospara ser más flexible para satisfacer las necesidades de este creciente grupode niños. Los padres expresaron gran frustración de que sus hijos hicieronno recibir el apoyo que necesitan sobre todo a medida que se fueron a secundariao secundaria, y la frustración de que no había mayores vínculosentre los centros de implantes y los servicios educativos locales. Una encuestade los maestros europeos de los sordos mostraron que estaban muy interesadosen recibir información y formación sobre implants.176 coclearPara tener éxito en la educación general, hay que asegurarse de quela situación aula es adecuada, con buena acústica, y quela tecnología está gestionado con éxito, con altas expectativas de suusar. Sabemos las implicaciones educativas de una unilateral o moderadapérdida de la audición en el concurrido environment177,178 aula ordinaria; niñossería mishear o malinterpretar en el ruido y no seguir ladiscurso en torno a la clase de movimiento rápido. Para algunos niños,Los implantes pueden trabajar muy bien: su inteligibilidad del habla puede ser talen el que aparecen los niños normalmente como auditivas, y sus necesidades pueden serse pasa por alto, y para los propios niños es difícil de articularsus necesidades. En tales situaciones, los malentendidos continuarían, ylos niños es poco probable que darse cuenta de su potencial académico. Por otralos niños, el implante no pueden haber proporcionado los resultados esperados;el rango de resultados de la implantación es grande. Para estos niños,un trastorno de procesamiento auditivo o una dificultad para el aprendizaje de idiomas puedeestar presente, lo que afecta el desarrollo del lenguaje hablado. Lanecesidades educativas de estos niños no pueden ser atendidas en la corriente principaldisposición, tal como se había predicho.Resultados EducativosCon respecto a estas decisiones educativas que los padres hacen por su

los niños, no hay evidencia de que los implantes cocleares ha tenido una influencia.Más niños con implantes cocleares se van a incorporarescuelas que a las escuelas para sordos en comparación con un grupo de profundamenteniños sordos con audífonos de la misma age.174 Estos fueronlos niños de 5 a 7 años de edad; Thoutenhoofd179 no encontro esta tendenciaa largo plazo hacia la colocación de la corriente principal, y hay evidencia anecdóticaque los niños con implantes se Findin g retos en la gestión deen el entorno de la escuela secundaria o alta. Geers y colleagues180También encontraron una tendencia hacia la educación general, pero de nuevo esto fue enlos niños en la etapa de primaria.firmado apoyo. Este método no utiliza la gramática de la lengua de signos,sin embargo, y en la década de 1980 creció el interés en el uso del signobilingüismo, donde las lenguas de la comunidad sorda y lacomunidad de audición se utilizan en diversos grados y énfasis. En elEstados Unidos, el término "bi-bi" se utiliza a menudo para describir bilingüe yenfoques biculturales. Aunque la terminología puede variar, la comunicaciónenfoques pueden agruparse en tres grandes categorías:• El lenguaje oral / aural hablado a solas• El uso de la palabra y firme al mismo tiempo (comunicación total)• BilingüismoHay subcategorías dentro de cada categoría; comunicación oralmétodos incluyen oralismo natural, el uso de la palabra complementada, y auditivaenfoques verbales. Estas subcategorías hacen la comparación de la eficaciade las diferentes opciones de comunicación compleja, y hacer que elopciones de comunicación apropiadas desafiantes para los padres.Otra opción importante para los padres se refiere al contexto en el quesu niño sordo debe ser educado. Históricamente, los niños sordos eraneducados en escuelas especiales para sordos. Estas escuelas eran a menudo residencialy en las zonas remotas, lo que requiere a los niños a salir de casa yobtener su educación lejos de sus familias. Las grandes escuelas parasordos se establecieron en muchos países en el siglo 19, y sordoscultura y lengua prosperaron en estas instituciones. Durante el segundomitad del siglo 20, hubo una tendencia creciente para los niños concualquier discapacidad a ser educado en las escuelas ordinarias con adecuadaapoyo. Para los niños sordos, el desarrollo de la audiencia más eficazayudas y la provisión de sistemas de FM facilitaron la mayor posibilidadde la participación en la educación general.El cierre de muchas escuelas para sordos ha sido en todo el mundofenómeno, que puede ser visto por la comunidad sorda como una amenazaa su cultura e idioma. Con más niños en la corriente principalescuelas, una reducción en las escuelas especiales también pueden significar una mayor dificultaden la prestación de apoyo a la educación especializada para niños sordos, y una mayordificultad para acceder a las personas que trabajan con niños sordos en la corriente principalescuelas para el desarrollo profesional continuo y el logroel conocimiento y la experiencia que necesitan.Las opciones para la colocación educativa de hoy son los siguientes:

• Una escuela para sordos (residencial o días)• Una base de unidad o recurso en una escuela ordinaria (con mayor o menorde integración en la escuela ordinaria)• Una escuela ordinaria (con distintos grados de apoyo en la calidady cantidad)Estas situaciones no son mutuamente excluyentes, sino que se superponen en grangrado, con amplias variaciones en la práctica, sobre todo en grado deapoyo. Esta superposición hace comparaciones sobre la independencia educativaen mayor o menor compleja configuración de la educación, y la comparación de la eficaciade diferentes compleja configuración educativa. Francisco ycolleagues135 produce una matriz útil del uso de los recursos educativos,que ilustra la continuidad de la ayuda; un niño en una escuela ordinariacon tiempo completo apoyo en la clase puede tener menos independencia educativaque un niño en una clase de 10 en una escuela especial.Históricamente, la educación de los niños sordos ha sido objetode gran controversia, a menudo alimentada por la retórica en lugar de hecho, y conpocos datos sobre la eficacia comparativa de las distintas alternativas, oinformación sobre la fabricación de este tipo de decisiones importantes para los padres. En esteYa el área de controversia, el advenimiento de la implantación coclear tieneañadido otra dimensión.El advenimiento de los implantes coclearesEl advenimiento de los implantes cocleares se esperaba para mejorar laretos educativos producidos por una profunda deafness.80 En proporcionandoaudición útil a través de las frecuencias del habla, la implantación coclearfacilita el desarrollo de habilidades de comunicación temprana y habladaCapítulo 160 n Implantes Cocleares: Resultados, Resultados, Rehabilitación y Educación 2257Marschark187 declaró: "el desarrollo del lenguaje hablado de los niños sordospuede ser más posible que nunca antes. Estamos preparados en unumbral de lo que suele parecer posibilidades ilimitadas. "Esta declaraciónrefleja las formas en que las nuevas tecnologías de audición, y coclearla implantación, en particular, han transformado las oportunidades educativaspara niños sordos.LECTURAS SUGERIDASCheng AK, Rubin HR, Powe NR, et al. El análisis de costo-utilidad de la cócleaimplante en niños. JAMA. 2000; 284: 850-856.Francis HW, Buchman CA, Visaya JM, et al. Factores quirúrgicos en coclear pediátricoimplantación y sus efectos tempranos sobre la activación del electrodo y funcionalresultados. Otol Neurotol. 2008; 29: 502-508.Una extremidad CJ. Coclear percepción implante mediada de la música. Curr Opin OtolaryngolHead Neck Surg. 2006; 14: 337-340.Lin FR, Wang NY, Fink NE, et al. Evaluar el uso de la palabra y el lenguajemedidas en relación a la percepción de los padres de desarrollo después de la primerala implantación coclear. Otol Neurotol. 2008; 29: 208-213.Rubinstein JT. Pediátrica implante coclear: audición y lenguaje prótesis

desarrollo. Lancet. 2002; 360: 483-485.Wilson B, implantes cocleares Dorman M.: una notable pasado y un brillantefuturo. Res audición. 2008; 242: 3-21.Con respecto al modo de comunicación y opciones de comunicacióndespués de la implantación, hay diferentes pruebas de la influencia deentornos orales y firma. En general, la tendencia es apoyarel uso de la entrada oral, 180 pero el contexto en el que este se proporciona mejoren el largo plazo aún se debate, y la situación es compleja. Archboldy colleagues181 mostró que los resultados en términos de la percepción del hablay la producción de 3 años después de la implantación no fueron diferentes enlos niños que habían comenzado con algún tipo de entrada firmado y cambiadoal orales, y los niños que habían usado la comunicación oral solamente. Adicionalestudio mostró que los niños implantados antes de los 3 cambios de usocomunicación firmada a la comunicación oral, 182 y niñosimplantado en un cambio de modo de comunicación edad más joven faster.68Hay pruebas de que, si bien los jóvenes con implantes desarrollanlenguaje hablado inteligible, sino que también valoran el uso de la lengua de signos,o firmado support.183 Si los niños son el desarrollo de la lengua hablada,Sin embargo, tienen que estar en un ambiente educativo que valoray promueve su uso.En cuanto a logros educativos, Stacey y coworkers184y Thoutenhoofd179 mostraron que los niños con implantes cocleares teníanmejora de los logros educativos en comparación con los niños con audiciónSIDA. Aumento de la evidencia muestra que los niños con implantes tienenmejores habilidades de lectura que los grupos comparativos con audífonos, 185 yque los niños implantados más joven se siguen para leer en la mejorarates.186 Al proporcionar acceso a las características gramaticales de habladolenguaje a través de la audición, los implantes cocleares han permitido profundamentelos niños sordos para tener una mayor conciencia que antes de la fonologíade la lengua antes de venir a la palabra escrita. Spencer yPara la lista completa de referencias ingrese a www