aplicabilidad en la vida real de las guías clínicas...
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Aplicabilidad en la vida real de las guías Aplicabilidad en la vida real de las guías Aplicabilidad en la vida real de las guías Aplicabilidad en la vida real de las guías
clínicas:clínicas:clínicas:clínicas:Impacto en los pacientesImpacto en los pacientesImpacto en los pacientesImpacto en los pacientes
EEEEl l l l caso de la atención primariacaso de la atención primariacaso de la atención primariacaso de la atención primariaS. Tranche Iparraguirre
Especialista M. de Familia y Comunitaria
Doctor en Medicina
Presidente de Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
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¿Qué me he encontrado?¿Qué me he encontrado?¿Qué me he encontrado?¿Qué me he encontrado?
• Abundante información acerca de la opinión de los profesionales sobre las GPC y las dificultades de implantación.
• Algo menos sobre iniciativas de mejoras en la implantación
• Menos aún sobre el grado de implantación de las GPC en Atención Primaria
• Muy poco sobre resultados en salud bien por
• el impacto de la aplicación de las guías en los pacientes o
• El impacto por no aplicar las guías
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Características del ambitoCaracterísticas del ambitoCaracterísticas del ambitoCaracterísticas del ambito
Las guías de práctica clínica constituyen un instrumento clave
para la transferencia del conocimiento a la práctica.Tienen el
potencial de mejorar la atención de los pacientes a través de la
promoción de las intervenciones de beneficio probado y
desaconsejando las inefectivas.
Grismhaw JM et al. Health Technol Asses.2004;8:1–72.
e incorporando la toma de decisiones compartidas
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¿Se cumplen las directrices de las GPC en A. Primaria?¿Se cumplen las directrices de las GPC en A. Primaria?¿Se cumplen las directrices de las GPC en A. Primaria?¿Se cumplen las directrices de las GPC en A. Primaria?
Vedia C et al. Aten Primaria 2017;abril abril 14. pii: S0212-6567 (16) 30378-X
N:8.817 evento CV previo
Edad:65,4(10,3)73,7% varones
Tranche S et al. Med Clin (Barc) 2006; 127(20):765-9
El control de los factores de riesgo se conseguía solo 1 de cada 6 pacientes
Tratamientos en función del diagnóstico y duración del tratamiento
Estudio observacional,2004-2012
48 Centros AP
Pacientes de 60-74 años en ttro osteoporosis
Prevención Secundaria
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• 34.975 pacientes
• 40-74 años
• P. 1ª
• P. Secundaria
69% 50%
BJGP 2014;1:e38-e45
El cumplimiento no es igual siempre El cumplimiento no es igual siempre El cumplimiento no es igual siempre El cumplimiento no es igual siempre
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Ni tampoco el genero del médico que te atiendeNi tampoco el genero del médico que te atiendeNi tampoco el genero del médico que te atiendeNi tampoco el genero del médico que te atiende
Baumhäkel M.Eur J Heart Fail. 2009; 11(3): 299–303.
N:1857 pacientes con ICC
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• El volumen de guías es abrumador, creciendo en tamaño, número y
recomendaciones.
• El médico de la familia medio necesitaría 18 h / día para seguir el volumen de
recomendaciones para las enfermedades crónicas y la atención preventiva.
• Aproximadamente el 50% de las recomendaciones de las guías se basan en la
opinión de expertos que rara vez provienen de los médicos de familia.
• Además, los conflictos de interés son comunes.
• La mayoría de las guías carecen de contenido o herramientas que permiten a los
médicos ayudar a sus pacientes a tomar decisiones informadas.
Allan GM. Can. Fam. Physician 2016; 62 (9):705–706 .
McCormack M. JP, Can. Fam. Physician 2007:53 (8):1326–1327.
G.M. Allan GM. Can. Fam. Physician 2015; 61 (10): 857–867.
Cuestionamiento de las Cuestionamiento de las Cuestionamiento de las Cuestionamiento de las GPCGPCGPCGPC
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GUIA-SALUD A 31/12/2016
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OSAKIDETZASEC
SAS
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• El volumen de guías es abrumador, creciendo en tamaño, número y
recomendaciones.
• El médico de la familia medio necesitaría 18 h / día para seguir el volumen de
recomendaciones para las enfermedades crónicas y la atención preventiva.
• Aproximadamente el 50% de las recomendaciones de las guías se basan en la
opinión de expertos que rara vez provienen de los médicos de familia.
• Además, los conflictos de interés son comunes.
• La mayoría de las guías carecen de contenido o herramientas que permiten a los
médicos ayudar a sus pacientes a tomar decisiones informadas.
Allan GM. Can. Fam. Physician 2016; 62 (9):705–706 .
McCormack M. JP, Can. Fam. Physician 2007:53 (8):1326–1327.
G.M. Allan GM. Can. Fam. Physician 2015; 61 (10): 857–867.
Cuestionamiento de las Cuestionamiento de las Cuestionamiento de las Cuestionamiento de las GPCGPCGPCGPC
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Brotons C et al. Rev Esp Cardiol 2014;67(11):906-11
2.613 20.55813.322
EUROPEA NICE(QRISK) AHA(ASCVD)
¿¿¿¿Qué guía elegimos?Qué guía elegimos?Qué guía elegimos?Qué guía elegimos?
Comparación de la tablas de riesgo para los sujetos a los que son aplicables las recomendaciones
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• La validez externa y su extrapolación a pacientes individuales es dudosa
• Rigidez
• Miedo a no poder preservar la relación medico-paciente
• Responsabilidad profesional
• Aspectos prácticos. Formato. Prioridad o interés.
• Caducidad
Cuestionamiento de las Cuestionamiento de las Cuestionamiento de las Cuestionamiento de las GPCGPCGPCGPC
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Prioridades en la evaluación de tecnologías estratificadas por tipo de organización
Producto A. Primaria H. Público H. Privados Organización
1 Evaluaciones económicas tecnologías 6 2 2 2
2 Uso apropiado tecnologías 7 1 1 *
3 Revisiones rápidas 2 3 - 8
4 Informes evaluación tecnologías
sanitarias
4 6 8 1
5 Estudios evaluación de fármacos 1 7 - 6
6 Monitorización tecnologías
emergentes
8 5 9 5
7 Viabilidad de incorporación
tecnologías a los centros
10 4 - 9
8 Revisiones sistemáticas de tecnologías 3 9 5 4
9 Evaluación de procedimientos
médicos y quirúrgicos
9 8 7 -
10 Colaboración desarrollo GPC 5 10 3 -
Andradas E. Int J Tecnh Asses Health Care 2008; 24:60-9
Atienza G.SESPAS 2012
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• La validez externa y su extrapolación a pacientes individuales es dudosa
• Rigidez
• Miedo a no poder preservar la relación medico-paciente
• Responsabilidad profesional
• Aspectos prácticos. Formato. Prioridad o interés.
• Caducidad
Cuestionamiento de las Cuestionamiento de las Cuestionamiento de las Cuestionamiento de las GPCGPCGPCGPC
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Vigencia de las GPCVigencia de las GPCVigencia de las GPCVigencia de las GPC
Diapositiva: Laura Martínez García
Centro Cochrane Iberoamericano
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¿Obsolescencia Programada?¿Obsolescencia Programada?¿Obsolescencia Programada?¿Obsolescencia Programada?
113 Recomendaciones de 4 guías:-Tratamiento de la depresión(2008)
-Tratamiento Cáncer de Próstata(2008)
-Prevención Secundaria del Ictus(2009)
-Prevención y tratamiento de la obesidad en infancia y
adolescencia (2009)
1 año: 92%
2 año: 85,7%
3 año: 81,3%
4 año: 77,8%1 DE CADA 5
RECOMENDACIONES ESTA DESACTUALIZADA EN EL
PLAZO DE 3 AÑOSAños
Pro
po
rció
n
de
va
lid
ez
de
la
s re
com
en
da
cio
ne
s
Martínez García L. CMAJ 2014;186(16):1211-19
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Media (SD) de Cumplimiento puntuaciones AGREE II de acuerdo con la fecha de publicación
Dominio1990-1999
(n = 8)2000-2004
(n = 34)2005-2009 (n = 176)
2010-2014(n = 193)
P para la tendencia
Alcance y
propósito74 (20) 72 (26) 72 (21) 80 (19) 0,001
Participación de
los interesados50 (30) 45 (27) 49 (22) 58 (19) <0,001
Rigor en la
elaboración40 (27) 46 (27) 45 (25) 58 (26) <0,001
Claridad y
presentación74 (20) 73 (20) 78 (18) 83 (17) 0,001
Aplicabilidad 29 (23) 24 (25) 37 (25) 40 (26) 0,004
Independencia
editorial21 (18) 28 (29) 36 (28) 50 (27) <0,001
Armstrong J.J. et al J Clin Epidemiol 2017;81:13-21
Calidad de las GPCCalidad de las GPCCalidad de las GPCCalidad de las GPC
411 Guías
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Confianza
Acceso
Difusión
Implantación
Formato
PRINCIPALES
Cuestionamiento validez externa
Rigidez y dificultad para aplicar a pacientes indviduales
Fuente de litigio y acciones disciplinarias
Pueden afectar a la responsabilidad del profesional
Formato de las guias: cortas,sencillas e incorporar información escrita para pacientes
BARRERAS PERCIBIDAS POR LOS CLINICOS
Pueden hacer peligrar la relacion medico-paciente
Escasez de tiempo y falta de recursos y habilidades con los nuevos procedimientos
Actitud negativa hacia GPC de tipo prohibitivo e instituciones gubernamentales
Temor a la predominancia del interés comercial o económico
Atienza G.SESPAS 2012
Carseln B.B J Gen Pract 2007;(57):971-8
Sola I.PLoS One 2014;9(2):e86065
�No disponer de Cafetería�Ausencia de implicación de la organización
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AplicabilidadAplicabilidadAplicabilidadAplicabilidad
• Ausencia de un plan o estrategia de implementación
• Planificación y organización de la propuesta de cambio
• Análisis del contexto
• Identificación de barreras y facilitadores
• Diseño de las estrategias de intervención
• Pilotaje y puesta en marcha de la intervención
• Integración de los cambios en la practica clínica habitual y permanencia del cambio
• Evaluación continua y adaptación del plan de implementación
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Evaluar el impacto de guías clínicas informatizadasEvaluar el impacto de guías clínicas informatizadasEvaluar el impacto de guías clínicas informatizadasEvaluar el impacto de guías clínicas informatizadas
� Diagnóstico, manejo, tratamiento y seguimiento de los principales factores de riesgo de
pacientes de 35 a 74 años diagnosticados de HTA,DM2 e hipercolesterolemia.
� Instituto Catalán de la salud.
� Intervención: Integrar las GPC en la historia clínica.
� Se comparan los resultados de los MFyC que acceden a guías clínicas al menos dos
veces al día con los que no acceden en ningún momento.
Pre: resultados años 2008-9
Post: resultados 2010-2012
N total:189.067No usuarios:120.861
Usuarios:68.0206
Comín E. Aten Primaria 2017 http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2016.11.007
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Cambios Pre-Post en pacientes diagnosticados de acuerdo a las GPC en usuarios y no usuarios de GPC
Cambios Pre-Post NU U p
Mujeres N:25.668 N:14.649
Nuevos diagnósticos HTA ,n(%)
Nuevos tratamientos HTA, n(%)
Mejoras en el control de pacientes HTA, n(%)
Mejoras en control ttro pacientes HTA en prevención
secundaria, n (%)
Actividades Seguimiento
Toma PA
1.233(2.3)
2.401(4.6)
2.451(6.7)
2.47(12.2)
21.371(94.7)
771(2.3)
2.045(6.1)
2.375(9.8)
2.26(18.8)
12.515(97.3)
0,97
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
Varones N:23.261 N:13.217 p
Nuevos diagnósticos HTA ,n(%)
Nuevos tratamientos HTA, n(%)
Mejoras en el control de pacientes HTA, n(%)
Mejoras en control ttro pacientes HTA en prevención
secundaria, n (%)
Actividades Seguimiento
Toma PA
1.290(3.1)
2.361(5.7)
2.325(7.9)
536(12.0)
19.531(94.4)
881(3.4)
2.006(7.7)
2.305(11.8)
524(17.8)
11.775(97.0)
0.1
0.001
<0.001
<0.001
<0.001
Comín E. Aten Primaria 2017 http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2016.11.007
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Cambios en control HTA,DM2 e HPC en usuarios y no usuarios de GPCCambios en control HTA,DM2 e HPC en usuarios y no usuarios de GPCCambios en control HTA,DM2 e HPC en usuarios y no usuarios de GPCCambios en control HTA,DM2 e HPC en usuarios y no usuarios de GPC
% P
reva
len
cia
M H M H M H M H
No usuarios
Usuarios
HTA DM HC P.PRIMARIA HC P.SECUNDARIAComín E.Aten Primaria 2017
http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2016.11.007
No usuarios: 67.170Usuarios: 37.762
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ConclusionesConclusionesConclusionesConclusiones
-Las diferencias entre usuarios y no usuarios de GPC, son:
-HTA: mejora el diagnóstico, tratamiento y control.
-Diabetes: mejoran diagnóstico y tratamiento pero no control
-Hipercolesterolemia: mejora el manejo y el control.
-Las GPC son útiles para controlar y hacer el seguimiento pero no esta claro
para el diagnóstico y la adecuación de tratamiento.
Comín E. Aten Primaria 2017 http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2016.11.007
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ImpactoImpactoImpactoImpacto
Estudio retrospectivo revisión Hª Clínicas
Abarca 6% población UK
Revisan los ICTUS(primer) y AIT ocurridos entre los años 1/1/2009 y
31/12/2013
Se considera infraprescripción si estaba indicado :hipotensor,
hipolipemiante o anticoagulante y no se había realizado
29.043 eventos
Ictus AIT Ambos
Edad media 74 años,51% mujeres
56,3
39,0
4,7
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
UNA DOS TRES
Indicación de TratamientoTurner G.M.PLOS Medicine 2016;13(11):e1002169
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ImpactoImpactoImpactoImpacto 54% NO TENIAN TRATAMIENTO
58%
45%
Turner G.M.PLOS Medicine 2016;13(11):e1002169
49%
25%
14% Había recibido tratamiento pero lo
había discontinuado
30%
14%
54%
ESTIMACION:11.823 ICTUS/AIT (28,2%)
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Toma de Decisiones Compartidas
Las recomendaciones débiles/condicionales necesitan a
menudo una toma de decisiones compartida
• Herramientas ligadas a las GPC con GRADE
• Diseñadas para mejorar la conversación durante el
encuentro
clínico
• Producción semiautomática
• Actualización sencilla
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-La implantación de GPC en AP es mejorable.
- En lo que corresponde a elaboración de las GPC:
-Deben realizarse en el ámbito al que van dirigidas. Reducir su número o seleccionar.
-Deben ser simples y reducir al mínimo los requisitos de tiempo para los médicos y
pacientes.
- GPC deben proporcionar un resumen de la evidencia de las opciones terapéuticas
cuantificando la magnitud de los efectos terapéuticos y perjudiciales para cada
opción y una idea de los costos.
ConclusionesConclusionesConclusionesConclusiones
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--En cuanto a la implantación: El conocimiento científico es condición necesaria
pero no suficiente. Se hace necesaria la implicación “real” de la administración
sanitaria; son necesarios cambios organizativos y trabajo colaborativo.
-Los Médicos de Familia deben recibir información sobre el impacto clínico de
su actividad.
-Las GPC deben estar centradas en el paciente y deben incorporar la toma de
decisiones compartidas con el paciente.
ConclusionesConclusionesConclusionesConclusiones
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¡¡GRACIAS!!