aplikacija bioloških zdravil v dnevni bolnišnici...aplikacija bioloŠkih zdravil v dnevni...
TRANSCRIPT
APLIKACIJA BIOLOŠKIH ZDRAVIL V
DNEVNI BOLNIŠNICI
Anita Antonič Zakojč, dipl.med ses.
Ko za revmatologijo
Email: [email protected]
Januar 2018
BIOLOŠKA ZDRAVILA ZA REVMATIČNE BOLEZNI
MABTHERA
RA, sistemska skleroza, SLE, granulomatoza s poliangiitisom in mikroskopski poliangiitis (WG), antisitetaznisindrom, krioglobunemični vaskulitis, Sögrenov sindrom
REMICADE vs. REMSIMA
Ankilozirajoči spondilitis ,RA, JIA, Psa, chronova bolezen, ulcerozni kolitis, psoriaza
ROACTEMRA
Revmatoidni artritis
BENLYSTA
SLE
ŠTEVILO BOLNIKOV NA BZ (OD LETA 2002-2012)
Remicade: 55 bolnikov
Mabthera: 149 bolnikov
Roactemra: 91 bolnikov
Skupaj :295 bolnikov + Endoxan+ kortikosteroidi
Administrativni sprejem- hospitalna
obravnava
Obravnava DMS:
• merjenje vitalnih funkcij,
• TT, TV,
• odvzem krvi po naročilu zdravnika,
naročanje hrane za bolnika,
• priprava in aplikacija bioloških zdravil
Pacienta pregleda specialist revmatolog
Ena DMS za vse bolnike
OD LETA 2012 NAPREJ…
Ambulantna obravnava
Vedno več bolnikov
Konec kosila
Biološka zdravila pripravljajo farmacevti
1 DMS + 1 ZT/SMS
Od leta 2014 - Pregled bolnikov specializanti revmatologije, pod
budnim očesom specialista
DO LETA 2018…
Mabthera 356 bolnikov
Roactemra 197bolnikov
Remsima 71 bolnikov
Remicade 1 bolnik
Benlysta 6 bolnikov
Skupaj 631 bolnikov + endoxan (108 bolnikov) + kortikosteroidi
Do leta 2012 je bilo 295 bolnikov na biološki terapiji
Aplikacija bioloških zdravil v
dnevni bolnišnici
SPREJEM BOLNIKA
DNEVNI HOSPITAL
OBRAVNAVA DMS
Merjenje vitalnih funkcij
Odvzem krvi
Vstavitev iv kanile
Transport vzorcev v laboratorij
Aplikacija BZ, premedikacije
Spremljanje bolnika ves čas aplikacije BZ
Vnos v DBZ
Zdravstveno-vzgojno delovanje
Opozorilne kartice
OKUŽBE
Zvišana telesna temperatura
trdovraten kašelj
Izguba telesne mase
Bolečina, tudi če se niso poškodovali
Občutek splošnega slabega počutja, utrujenost, pomanjkanje energije
Pekoča bolečina pri uriniranju
Driska, ……
TEMPERATURNI LISTI
OCENA AKTIVNOSTI BOLEZNI
ocena aktivnosti bolezni: DAS 28, HAQ, odvzem krvi (bolnik čaka izvide), pregleda ga specializant
Ni ocena aktivnosti bolezni: odvzem krvi (bolnik čaka izvide), pregleda ga specializant
Ni ocene aktivnosti, ni odvzema krvi, pregleda ga specializant- bolnik dobi zdravilo
LEKARNIŠKA NAROČILNICA
PRIPRAVA ZDRAVIL
PRIPRAVA ZDRAVIL
ROACTEMRA
teče 60 minut – 100 ml na uro,
na 4 tedne
REMSIMA/REMICADE
2 uri prve tri aplikacije- 125 ml /h
nato 1 uro – 250 ml/h,
uporablja se poseben filter za aplikacijo
Prva infuzija: 0 teden
Druga infuzija: 2 tedna po prejetju prve infuzije
Tretja infuzija: 6 tednov p prejetju prve infuzije
Nadaljnje infuzije: na 6 do 8 tednov
MABTHERA
MABTHERA
Če pri prvi infuziji ni bilo večjih zapletov, lahko
bolnik prejme naslednje infuzije po hitrem
protokolu
MABTHERA
Cikel zdravljenja je sestavljen iz dveh 1.000mg
intravenskih infuzij
Prva infuzija: 0 teden
Druga infuzija: 2 tedna po prejetju prve infuzije
1,5 ure + premedikacija, na 6 mesecev
BENLYSTA
Na 4 tedne
Čas aplikacije 250 ml/h – 1 uro
Premedikacija:
Tavegyl 1 ampula
Daleron 1000 mg
SoluMedrol- po naročilu zdravnika
VNOS V DBZ
NALOGE MS V DH
Sprejem bolnika
Psihofizična priprava
Odvzem krvi in nastavitev iv kanile
Transport vzorcev krvi
Merjenje VF, TT, TV
Aplikacija iv terapije
Spremljanje bolnika ves čas aplikacije
Zdravstveno- vzgojno delo, opozorilne kartice
Dokumentiranje v DBZ
Sodelovanje z nadzornim zdravnikom/specializantom
PROBLEMI
Prostorska stiska
Zagotavljanje zasebnosti pri zdravstveni obravnavi
Pomanjkanje kadra
Čakanje na izvide
REŠITVE???????
Hvala za pozornost
S.C. BIOLOŠKA
ZDRAVILA
S.C. BIOLOŠKA ZDRAVILA V REVMATOLOGIJI
Humira
RoActemra
Cimzia
Enbrel
Simponi
Stelara
Cosentyx
PRED UVEDBO BIOLOŠKIH ZDRAVIL JE
POTREBNO OPRAVITI:
klinični status
anamneza
Rtg pljuč
laboratorijski izvidi
mantu test/Quantiferonski test/pulmolog
knjižica o bioloških zdravilih
ALI OPRAVITE NAJPREJ MANTU TEST, ALI
PACIENTA TAKOJ POŠLJETE NA ODVZEM
KRVI ZA QUANTIFERONSKI TEST?
SPREMLJANJE BOLNIKA V REVMATOLOŠKI
AMBULANTI
kontrolni pregledi:
✓ na 3 mesece (eno leto)
✓ nato na 6 mesecev
➢ izpolnitev obrazcev za ocenitev zdravstvenega
stanja
➢ laboratorijski izvidi
DVIG, TRANSPORT IN HRANJENJE ZDRAVILA
e Rp (veljaven 1 mesec)
dvig zdravila v lekarni (hladna veriga)
hranjenje zdravila v hladilniku (2-8 C)
nedosegljivo otrokom
ne zamrzujte
zdravila ne smete uporabljati po izteku roka
uporabnosti
TEŽAVE OZIROMA NEŽELENI UČINKI
ki zahtevajo takojšnjo zdravniško pomoč:
✓ alergijska reakcija ali anafilaktična reakcija; znaki:
➢ tiščanje v prsih
➢ težave pri dihanju
➢ piskajoče dihanje
➢ omotica
➢ otekanje
➢ izpuščaj (koprivnica)
ALI JE ŽE KDO OD PACIENTOV DOŽIVEL
ANAFILAKTIČNO REAKCIJO PO S.C.
APLIKACIJI BIOLOŠKEGA ZDRAVIL?
večje možnosti okužbe
lokalne reakcije na mestu vboda
laboratorijski odkloni
ALI SE NA MESTU VBODA VELIKOKRAT POJAVI
RDEČINA (KOT JE PRIKAZANO NA SLIKI)?
PREKINITEV ALI ZAMIKI ZDRAVLJENJA Z
BIOLOŠKIM ZDRAVILOM
ob blagi virusni okužbi brez prizadetosti bolnika (npr. izcedek iz nosu, boleče žrelo, brez povišane telesne temperature) ni potrebno zamakniti odmerka biološkega zdravila
ob virozi s splošno prizadetostjo in povišano telesno temperaturo (npr. gripa) naslednji odmerek izpustite, dokler se simptomi ne umirijo (možnost razvoja zapletov okužbe)
ob blagi in resnejši bakterijski okužbi je potrebno čim prej začeti zdravljenje z antibiotiki
v primeru poškodbe (odprta rana možnost okužbe) se bolnika cepi proti tetanusu in začasna prekinitev zdravljenja
zobozdravstveni posegi prekinitev zdravljenja:
NE: plombiranje zoba, čiščenje zobnih oblog
DA: puljenje zoba, oskrba zobnega abscesa
večje rane, otiščanci
in večji žulji
pred operativnimi posegi je potrebno začasno prekiniti zdravljenje z biološkimi zdravili, in sicer izpustimo en odmerek zdravila pred načrtovanim posegom in dodamo še en varnostni teden (uvedba zdravila, ko je rana zaceljena, odstranjeni šivi, rana brez znakov okužbe)
v primeru dvoma VEDNO k izbranemu zdravniku, ki se lahko posvetuje z revmatologom ali poklicati v revmatološko ambulanto
Med zdravljenjem z biološkimi zdravili ni dovoljeno cepljenje z živimi cepivi!
MRTVA CEPIVA:
Cepivo proti davici
Cepivo proti tetanusu
Cepivo proti gripi
Cepivo proti HVP
Cepivo proti hepatitisu A
Cepivo proti hepatitisu B
ŽIVA CEPIVA:
Cepivo proti ošpicam, mumpsu, rdečkam
Cepivo proti noricam
Cepivo proti tuberkulozi
Cepivo proti rumeni mrzlici
NAVODILA ZA DAJANJE ZDRAVILA PO
KORAKIH
1. korak
✓ vizualni pregled:
- brizge
- raztopine
✓ ne uporabite zdravila, če:
- je raztopina motna ali vsebuje lebdeče delce
- je barva zdravila drugačna od brezbarvne do
rahlo rumene
- je napolnjena injekcijska brizga poškodovana
✓ preverite rok uporabnosti
NAVODILA ZA DAJANJE ZDRAVILA PO
KORAKIH
2. korak: pustite napolnjeno injekcijsko brizgo,
da doseže sobno temperaturo
✓ počakajte 25 – 30 minut, da brizga doseže sobno
temperaturo
3. korak: umijte si roke:
✓ z milom in vodo si dobro umijte roke
NAVODILA ZA DAJANJE ZDRAVILA PO KORAKIH
4. korak: izberite in pripravite mesto vboda:
✓ priporočena mesta injiciranja so
sredinska sprednja stran stegen in
spodnji del trebuha pod popkom
(razen 5 cm območja neposredno
okoli popka)
✓ uporabite lahko tudi zunanji del
zgornjega dela roke
✓ ob vsaki aplikaciji uporabite drugo
mesto, vsaj 3 cm oddaljeno od prejšnjega
mesta injiciranja
✓ zdravila ne injicirate v znamenja,
brazgotine ali predele, kjer je koža občutljiva, podpluta, pordela, trda ali poškodovana
KATERO MESTO APLIKACIJE
PRIPOROČATE ZA INJEKCIJSKE BRIZGE
IN KATERO MESTO ZA PENE?
NAVODILA ZA DAJANJE ZDRAVILA PO KORAKIH
5. korak: pripravite mesto vboda
✓ izbrano mesto očistite z alkoholnim zložencem
✓ počakajte približno 10 sekund, da se koža
osuši
✓ ne dotikajte se očiščenega mesta
NAVODILA ZA DAJANJE ZDRAVILA PO KORAKIH
6. korak: odstranite pokrovček injekcijske
igle ali pena
✓ na koncu injekcijske igle lahko vidite kapljico (to
je normalno)
✓ injiciranje pričnemo čim prej, najpozneje v roku
petih minut (sicer zdravilo ni več uporabno)
NAVODILA ZA DAJANJE ZDRAVILA PO KORAKIH
7. korak: injiciranje zdravila
✓ naredite kožno gubo na mestu za injiciranje
✓ injekcijsko iglo hitro in odločno vstavite v kožno
gubo pod kotom 45 do 90
✓ injekcijsko iglo vstavite do konca in jo držite v tem
položaju, kožno gubo pa spustite
NAVODILA ZA DAJANJE ZDRAVILA PO
KORAKIH
7. korak: injiciranje zdravila (nadaljevanje)
✓ bat morate pritisniti do konca, da aplicirate celotno
količino zdravila
✓ če opazite kapljico krvi na mestu
vboda, pritisnite nanjo sterilno gazo
✓ po apliciranju ne drgnite mesta
vboda
NAVODILA ZA DAJANJE ZDRAVILA PO KORAKIH
8. korak: zavrzite brizgo ali odpadni material
✓ uporabljene injekcijske brizge zavrzite v zabojnik
za ostre predmete
DOKUMENTIRANJE IN DNEVNIK ZDRAVLJENJA
MATERIAL PRI S.C BILOŠKIH
ZDRAVILIH
Dejan Stanković Dipl. zn.
HUMIRA(ADALIMUMBAB)
• Mirka paket: vodnik bolezni, navodila za aplikacijo zdravila, na pot z biološkim
zdravilom, vaje…
• Opozorilna kartica
• Dnevnik aplikacij
• USB ključ
• Peresnik ali injekcijska brizga
• Obrazec za podporni program
HUMIRA
HUMIRA
• Pristopna izjava za podporni program
• Novi paket Mirka
• Nova knjižica s preurejeno vsebino
ENBREL(ENTERECEPT)
• Vodnik za uporabo zdravila
• Opozorilna kartica
• USB ključ
• Peresnik ali injekcijska brizga
CIMZIA(CERTOLIZUMAB PEGOL)
• Opozorilna kartica
• Navodila za apliciranje zdravila
• Injekcijska brizga
SIMPONI(GOLIMUMAB)
• Navodila za uporabo
• Navodila za apliciranje
zdravila
• Peresnik
COSENTYX(SEKUKINUMAB)
• Predstavitveni komplet(start-co): O zdravilu, navodila
za apliciranje, o bolezni, potovalni načrt…
• Opozorilna kartica
• Priporočila za rokovanje z zdravilom
• Dnevnik aplikacij
• Peresnik
COSENTYX
STELARA(USTEKINUMAB)
• Informativna knjižica
• Vodnik pri zdravljenju bolezni
• USB ključ
• Opozorilna kartica
• Obrazec za potovanje
• Opozorilna kartica
• Koledar za pomoč pri odmerjanju zdravila
Stelara
KINERET (ANAKINRA)
• Knjižica spoznajte zdravilo
ROACTEMRA(TOCILIZUMAB)
• Navodila za dajanje zdravila
• Opozorilna kartica
• Knjižica kaj morate vedeti o zdravilu
ROACTEMRA
PRIPRAVA BIOLOŠKIH ZDRAVIL ZA
INTRAVENSKO APLIKACIJO
Petra Volk Markovič, mag. farm., spec. klin. farm.
BIOLOŠKA ZDRAVILA - DEFINICIJA
Zakon o zdravilih (2014):
Biološko zdravilo je zdravilo, ki kot učinkovino
vsebuje biološko snov ali snov, pridobljeno s
postopkom, ki vključuje biološke sisteme
Spekter bioloških zdravila sega od učinkovin
izoliranih iz rastlin ali njihovih delov (npr. atropin,
morfin) do kompleksnih proteinskih molekul
BIOLOŠKA ZDRAVILA – RAZDELITEV (EVROPSKA AGENCIJA ZA ZDRAVILA – EMA)
Biološka
zdravila
Pridobljena z izolacijoPridobljena s klasično
fermentorskotehnologijo
Rekombinantnebiološke učinkovine
PeptidiGenske zdravilne
učinkovine
BIOLOŠKA ZDRAVILA –
REKOMBINANTNE
ZDRAVILNE UČINKOVINE
V sodobni klinični praksi se kot biološka zdravila smatra predvsem
rekombinantna biološka zdravila, pridobljena z genskim
inženiringom
Največji del te skupine predstavljajo monoklonska protitelesa, ki jih
uporabljamo predvsem v onkologiji in pri avtoimunskih boleznih
Osnovna tehnologija proizvodnje temelji na vnosu gena, ki kodira
želeno učinkovino, v primerno gostiteljsko celico
V letu 2014 je bilo na globalnem farmacevtskem trgu več kot 140
različnih rekombinantnih zdravilnih učinkovin
BIOLOŠKA ZDRAVILA – STRUKTURA
Proteinske molekule imajo edinstveno tridimenzionalno ureditev
Primarna struktura
Aminokislinsko zaporedje
npr. lososov kalcitonin: Cys-Ser-Asn-Leu-Ser-Thr-Cys-Val-Leu-Gly-Lys-Leu-Ser-Gln-Glu-Leu-His-
Lys-Leu-Gln-Thr-Tyr-Pro-Arg-Thr-Asn-Thr-Gly-Ser-Gly-Thr-Pro
Sekundarna struktura
Urejene lokalne ponavljajoče se strukture, kot so alfa vijačnica ali beta ploskve Vir: http:/britannica.com/science/protein
BIOLOŠKA ZDRAVILA – SEKUNDARNA
STRUKTURA
Vir: http://web.mit.edu/
BIOLOŠKA ZDRAVILA – STRUKTURA
Terciarna struktura
Tridimenzionalna urejenost sekundarnih struktur v razmerju ena do druge
Stabilizacija z medmolekulskimi silami in vezmi
Kvartarna struktura
Struktura, ki jo tvori več proteinov, t.i. proteinski kompleksi
BIOLOŠKA ZDRAVILA – VELIKOST
IN KOMPLEKSNOST PROTEINOV
Majhna sintezna
molekula
Velika biološka
molekula
Največje biološke
molekule kot
učinkovine
Ve
liko
st
Diklofenak
~ 300 daltonov
Humani rastni faktor
~ 22.000 daltonov
Protitelo razreda G
~ 150.000 daltonov
Ko
mp
lek
sn
ost
Kolo
~ 10 kg
Osebno vozilo
~ 1500 kg
Poslovno letalo
~ 15.000 kg
Prirejeno po Genentech
Vir: Sciencelibrary, Visualscience.ru, VW, Trek, Dassault Falcon Jet
FIZIKALNO-KEMIJSKA STABILNOST BIOLOŠKIH
ZDRAVIL
Biološka aktivnost proteinov je odvisna od njihove pravilne tridimenzionalne strukture
Denaturacija pomeni izgubo pravilne strukture proteina – razvijte
Posledično zmanjšana biološka aktivnost
Dejavniki, ki vplivajo na denaturacijo
Povišana temperatura
Spremembe pH
Spremembe kemijskega ali fizikalnega okolja proteina
DEJAVNIKI, KI VPLIVAJO NA DENATURACIJO
PROTEINOV
Povišana temperatura
Pomeni višjo kinetično energijo molekule, več vibracij in možnosti za
prekinitev vezi
Pride do za spremembe sekundarne in terciarne strukture
To zaznamo kot motnost ali prisotnost vidnih delcev
Primer jajčnega beljaka
Cikli zamrzovanja in odtajanja
Zamrzovanje in odtajanje lahko povzroči spremembo pH vrednosti
okolja (obarjanje puferskih sestavin) kar vodijo v denaturacijo
Biološka zdravila ne smejo zmrzniti
DEJAVNIKI, KI VPLIVAJO NA DENATURACIJO
PROTEINOV
Spremembe kemijskega ali fizikalnega okolja proteina
Proteini niso toge strukture
Stik proteina z medfazo tekoče-tekoče ali tekoče-zrak povzroči, da se
deli proteina razporedijo v hidrofilno (vodno), deli pa v hidrofobno
(druga tekočina ali zrak) fazo, kar povzroči denaturacijo
Prehod pospešijo strižne sile, ki nastanejo pri gibanju tekočin
V primeru, da je gibanja molekul proteina malo (nizka temperatura),
razvite molekule proteina na medfazi tekoče-zrak delujejo kot zaščitna
plast za molekule proteina v raztopini
POSLEDICE DENATURACIJE PROTEINOV
Biološka zdravila so v osnovi molekule, podobne človeku lastnim, vendar
se od njih v večji ali manjši meri razlikujejo
Pri avtoimunskih boleznih gre za povečan odziv imunskega sistema, ki je
okvarjen
Spremembe proteinov lahko povzročijo:
Delno ali popolno zmanjšanje biološke aktivnosti biološkega zdravila
in posledično kliničnega odziva
Tvorbo nevtralizacijskih protiteles v telesu bolnika
Alergijsko reakcijo na spremenjeno molekulo biološkega zdravila, v
skrajnem primeru tudi anafilaktično reakcijo
USTREZNI POGOJI HRANJENJA ZDRAVIL
Pomembni tekom celotnega ciklusa od
proizvodnje do aplikacije
Proizvajalec odgovoren do prevzema
Sledljivost zagotavljanja hladne verige
Načeloma hranjenje pri 2˚ do 8˚C – sistem
stalnega nadzora temperature
V primeru odstopanja je potrebno
kontaktirati odgovorno osebo imetnika
dovoljenja za promet
BIOLOŠKA ZDRAVILA V REVMATOLOGIJI
Delež zdravil za samoaplikacijo narašča: Cimzia, Cosentyx, Enbrel,
Humira, Kineret, Roactemra, Simponi
BIOLOŠKA ZDRAVILA V REVMATOLOGIJI
Zdravila v revmatologiji, ki se aplicirajo v obliki infuzije
Rituksimab
Tocilizumab
Infliksimab
Belimumab
PRIPRAVA INDIVIDUALNE TERAPIJE ZA BOLNIKE,
KI PREJEMAJO BIOLOŠKA ZDRAVILA
Prostori
V realnosti je težko vedno zagotoviti idealne pogoje
Prostor naj bi bil vsaj ločen od ostalih in namenjen samo pripravi
PRIPRAVA BIOLOŠKIH ZDRAVIL
Pripomočki za delo
PRIPRAVA BIOLOŠKIH ZDRAVIL
Zaščita pripravka pred okoljem
Aseptična tehnika, delo v komori (BVK,LAF)
Material je potrebno pred vnosom prebrisati s sterilnim
etanolom ali izopropanolom
PRIPRAVA BIOLOŠKIH ZDRAVIL
Zaščita osebja pred pripravkom
Trenutno ni podatkov, ki bi ugotavljali neželene učinke na
zaposlene ob dolgotrajni izpostavljenosti – v klinični uporabi
zadnjih cca 15 let
Sledimo smernicam za delo z nevarnimi snovmi (uporaba
zaščitne opreme)
PRIPRAVA BIOLOŠKIH ZDRAVIL
Naročilnica za pripravo zdravila
Navodila za delo
PRIPRAVA BIOLOŠKIH ZDRAVIL
Delamo počasi
Zmanjšamo vnos energije v sistem
Zmanjšamo strižne sile, ki delujejo na proteine
PRIPRAVA BIOLOŠKIH ZDRAVIL
Raztapljanje liofilizatov
Potrebno se je izogibati direktnemu
stiku topila s praškom
Curek topila usmerimo v steno viale
in ga dodajamo počasi
V nasprotnem primeru pride do
tvorbe aerosolov in medfaze tekoče-
zrak
PRIPRAVA BIOLOŠKIH ZDRAVIL
Z obračanjem viale okoli njene osi rahlo
premešamo raztopino, da se prašek
raztopi
Ne mešamo predolgo ali premočno
Ne stresamo
Pregledamo na motnost in lebdeče
netransparentne delce, ki so pokazatelj
agregacije
Če za raztapljanje zdravila uporabimo
mehanično pripravo, upoštevamo navodila
proizvajalca o največji dovoljeni hitrosti
obratov in času vrtenja
PRIPRAVA BIOLOŠKIH ZDRAVIL
Delo z iglo
Uporabimo predpisano iglo ustrezne širine in
dolžine
Septum viale prebodemo pod rahlim kotom –
ni iztekanja raztopine
Upoštevanje tlačne razlike – v vialo vnesemo
toliko zraka, kot je volumen raztopine, ki jo
odvzamemo
Zrak uvedemo nad raztopino zdravila
Delamo počasi
PRIPRAVA BIOLOŠKIH ZDRAVIL
Nato iglo potopimo v vialo
Raztopina zaradi tlačne razlike sama
steče v brizgo
Če je volumen raztopine velik v primerjavi
s celotnim volumnom, je potrebno
postopek razdeliti na več delov – stvar
občutka
Če je postopek pravilen, ni vidnega
penjenja v viali ali brizgi
PRIPRAVA BIOLOŠKIH ZDRAVIL
Polimerne prebodne igle z ločenima kanaloma za odvzem
raztopine in izenačevanje pritiska, ta pa je ponavadi opremljen
z zračnim filtrom
Delo z brezigelnim konektorjem (“spikom“)
Od proizvajalca odobreni konektorji
Septum viale prebodemo navpično – ni iztekanja
raztopine
Vialo počasi nagnemo v vodoravni položaj
Zračnik
Konica
PRIPRAVA BIOLOŠKIH ZDRAVIL
Del konice, ki dovaja zrak, mora biti nad nivojem raztopine, drugi
del pa v raztopini
Nivo prilagajamo z nagibom viale
Če je postopek pravilen, ni vidnega penjenja v viali ali brizgi
PRIPRAVA BIOLOŠKIH ZDRAVIL
Prenos raztopine iz brizge v nosilni
medij
Raztopino koncentrata
biološkega zdravila v nosilni
medij (0,9% NaCl, 5% glukoza)
uvajamo vedno v vodno fazo
Plastenko nosilnega medija
nagnemo v vodoravni položaj
Igla mora biti vedno potopljena v
raztopino
Počasi stisnemo bat in
prenesemo koncentrat v nosilni
medij
PRIPRAVA BIOLOŠKIH ZDRAVIL
Prenos raztopine iz brizge v nosilni
medij
Odvijemo brizgo, da se izenači
pritisk
Če je volumen koncentrata velik,
pred prenosom rahlo stisnemo
plastenko – preprečimo nadtlak
Za mešanje raztopine infuzijsko
plastenko rahlo obrnemo, da
preprečimo penjenje
Če je postopek pravilen, ni
vidnega penjenja v plastenki
nosilne raztopine
PRIPRAVA BIOLOŠKIH ZDRAVIL
Signiranje
Zaščita pred svetlobo
Shranjevanje: čas shranjevanja pripravljene
raztopine navede proizvajalec - običajno so časi
hranjenja osnovani na mikrobiološki stabilnosti
Bolnikova dokumentacija: serijska številka in rok
uporabe zdravila
Beleženje in posredovanje podatkov o porabi dragih
bolnišničnih zdravil (po bolniku in zdravniku
predpisovalcu)– seznam B (cbz.si)
POVZETEK
Biološka zdravila so po svoji sestavi kompleksne molekule in kot takšne občutljive na zunanje dejavnike
Sprememba tridimenzionalne strukture zmanjša učinkovitost, lahko pa predstavlja tveganje za pacienta
Oseba, ki pripravlja zdravilo za aplikacijo, mora biti ustrezno usposobljena in slediti priporočilom
Hitrost v tem procesu ni zaželena
OBRAVNAVA BOLNIKA ZDRAVLJENEGA Z
BIOLOŠKIM ZDRAVILOM V AMBULANTI, KI
JO VODI MEDICINSKA SESTRA
Delavnica
Milena Pavič Nikolič, mag.zdr.neg.
PROTOKOL ZA SPREMLJANJE BOLNIKOV NA BIOLOŠKEM ZDRAVILU
• NACIONALNI REGISTER UPORABE BIOLOŠKIH ZDRAVIL • Prvi vpis• 4 obiski v prvem letu zdravljenja• 2 obiska v nadaljevanju zdravljenja
PROTOKOL ZA VODENJE BOLNIKA NA BIOLOŠKEM ZDRAVILU
Subjektivna ocena bolnika o simptomih revmatične bolezni
Prebolele okužbe
Zdravljenje pri specialistih/osebnem zdravniku
Morebitna druga opažanja bolnika
Trenutno zdravstveno stanje
Seznam redne terapije
Datum zadnje aplikacije zdravila
Količina preostalega zdravila
Cepljenje
Bolniški stalež/hospitalizacija
Rehabilitacija/zdravilišče, uporaba tehničnega pripomočka
PRESOJA MS!!
1. Pred uvedbo zdravljenja se priporoča cepljenja
Pred uvedbo bioloških zdravil je primerno poskrbeti za preventivne ukrepe, kot so cepljenja, in sanacijo potencialnih vnetnih žarišč, predvsem v ustni votlini. Pred uvedbo zdravljenja se priporoča naslednja cepljenja:• Hepatitis B• Pneumokok• VZV (neg. anamneza oz. serologija)• HPV (ženske < 25 let)Sanacija vnetnih žarišč:Pred uvedbo bioloških zdravil naj bolnika pregleda zobozdravnik, ki naj sanira potencialna vnetna žarišča.
2. Kako je s cepljenji pri bolniku, ki prejema biološka zdravila?
Cepljenja DA – npr. gripa, pneumokok, tetanus, klopni meningoencefalitis.• Cepljenja NE – z živimi atenuiranimi cepivi – MMR, H. zoster, Varicella, Rumena mrzlica.Cepljenje se izvede v mirnem obdobju bolezni.
3. Ali mora bolnik, ki je utrpel razpočno rano, začasno prekiniti z jemanjem
bioloških zdravil?
Potrebna je začasna prekinitev zdravljenja: ponoven odmerek biološkega zdravila šele,ko je rana zaceljena (odstranjeni šivi).
4. Ali je v primeru poškodbene rane bolniku potrebno predpisati antibiotično
profilakso?
Profilaksa z antibiotiki zaradi zdravljenja z biološkimi zdravili ni potrebna.
5. Ali je pri bolniku s simptomi blage virusne okužbe dihal, npr. navaden
prehlad (brez splošne prizadetosti subfebrilna temperatura), nujna prekinitev
zdravljenja z biološkimi zdravili?
NE. Prekinitev zdravljenja z biološkimi zdravili pa je potrebna ob virusni okužbi,ki prizadene bolnikovo splošno stanje,npr. gripa ali bakterijska okužba, ki zahteva antibiotično zdravljenje. Ponovna uvedba biološkega zdravila je možna po popolni sanaciji okužbe in prenehanju antibiotičnega zdravljenja.
6. Ali utemeljen sum na resnejšo sistemsko bakterijsko okužbo zahteva
napotitev v bolnišnico?
Da. Klinična slika, ki govori za možnost resne okužbe, naj bo vodilo pri odločitvi.Bolnik, zdravljen z biološkimi zdravili, ima slabši imunski odziv in porast vnetnihparametrov, predvsem vrednost CRP in SR ne ustreza resnosti okužbe, kar pomeni,da so lahko vnetni parametri relativno malo zvišani kljub resni okužbi
7. Ali je potrebno pred operacijo (po operaciji) aplikacijo bioloških zdravil
začasno prekiniti? Če da, koliko časa pred (po operaciji) naj bolnik bioloških zdravil
ne jemlje?Potrebna je začasna prekinitev zdravil. • Čas prekinitve je odvisen od:
• vrste operacije:• 2 × razpolovna doba – (npr. adalimumab14 dni), če gre za sterilno okolje;• 5 × razpolovna doba, če gre zaoperacijo v septičnem okolju (črevo);• bolnika (komorbidnosti, aktivnostibolezni);• zdravila.Praktično (operacija v sterilnem področju): izpustimo en odmerek in dodamo 1 varnostni teden.Zdravilo spet uvedemo, takoj ko se rana zaceli (ob odstranitvi šivov).
Ali je potrebno tudi pri zobozdravstvenih posegih, kot sta plombiranje zoba,
čiščenje trdnih zobnih oblog, biološka zdravila ukiniti?NE.
Ali je potrebno tudi pri zobozdravstvenih posegih, kot sta puljenje zoba, oskrba zobnega abscesa, biološka zdravila ukiniti?Da. Začasna prekinitev jemanja zdravila naj velja do zacelitve rane oz. sanacije vnetja
Ali bolnik, ki prejema biološka zdravila,potrebuje antibiotično profilakso pred
posegi (npr. zobozdravstvenimi)?NE. Bolnik ni bolj izpostavljen infekcijskemu enkokarditisu, zato antibiotične zaščite ne potrebuje.
Ali je pri bolniku, ki prejema biološka zdravila, kontraindicirana uporaba zobnih
implantantov in drugega protetičnega materiala (npr. endoprotez)?Zobni implantati in endoproteze niso absolutno kontraindicirani, potrebna pa je previdnost zaradi možnosti razvoja okužbe na umetnem materialu.
Kako svetovati ženski v rodni dobi glede nosečnosti in dojenja?Preventiva pred zanositvijo je priporočljiva!• Če je bolnica zanosila – ni dokazanih škodljivosti za plod, a naj z zdravilom, če je mogoče, prekine in nosečnost nadaljuje (po posvetu z ginekologom).• Dojenje – navodilo je odvisno od zdravila, ki ga bolnica jemlje.
Ali imajo bolniki, ki so zdravljeni z biološkimi zdravili (zaviralci TNF alfa), večjo
verjetnost, da zbolijo za rakom? Če da, za katerim? Ali je potrebno zdravljenje z
zaviralci TNF alfa ob ugotovitvi rakave bolezni prekiniti?Načeloma zdravljenje z biološkimi zdravili ne predstavlja večjega tveganja za raka!• Povečana verjetnost za: limfome pri bolnikih s KVČB ob sočasni terapiji s tiopurini in z zaviralci TNF alfa, • nemelanomske rake kože.• Ob postavitvi diagnoze malignoma je potrebno zdravljenje z zaviralci TNF alfa prekiniti.
KAKO NAJ POTEKA OBRAVNAVA BOLNIKA Z VNETNO
REVMATIČNO BOLEZNIJO (VRB
1. EDUKACIJA O BOLEZNI:
❖ Kaj je RA,PSA, AS?
❖ Kaj povzroča bolezen?
❖ Kaj ne povzroča bolezni?
❖ Kdo zboli?
❖ Kakšni so simptomi bolezni?
❖ S katerimi preiskavami se
dokaže bolezen?
❖ Kako poteka zdravljenje?
2. ZDRAVLENJE Z ZDRAVILI
❖ Katere vrste zdravil uporabljamo za
zdravljenje VRB
❖ V kateri obliki so zdravila?
❖ Kako pogosto se jemljejo?
❖ Na kakšen način naj jih zaužijem?
❖ Kakšne neželene učinke imajo?
❖ Jih lahko kombiniramo z drugimi
zdravili?
❖ Posebne informacije o zdravilih?
ZAKAJ PRI BOLNIKIH SPODBUJATI VADBO
❖ Zakaj vadba?
❖ Kako vadba pomaga?
❖ Kaj vadba ne more narediti?
❖ Kateri tipi vadbe se
priporočajo?
❖ Kako pogosto naj izvajam
vadbo?
❖ Naj telovadim, ko imam
vnete sklepe?
❖ Ali lahko preveč vadim?
❖ Ali naj telovadim kljub
temu, da sem že aktiven?
KAJ POMENI ZAŠČITA SKLEPOV
Zakaj moram
zaščititi sklepe?
Kaj potrebujem
za zaščito
sklepov?
Kako mi zaščita
sklepov koristi?
Na kakšen
način lahko
Kako naj
spremenim
način, na kateri
počnem stvari?
BOLEČINA
Kaj povzroča
bolečino?
Ima bolečina svoj
namen?
Kako hude
bolečine lahko
imam?
Se bom znebil
bolečine?
Katera zdravila
pomagajo?
POMNI
Bolečina je osebna izkušnja
Uporabi več kot eno metoda blaženja bolečine, če ena ne pomaga poskusi drugo
Jemlji NSAR redno
Vzemi analgetike, preden bolečina postane huda
Počivaj, če si utrujen
NE OBUPAJ ČE NEKAJ NE POMAGA POSKUSI NEKAJ DRUGEGA!
KAJ POMENI TEHNIKA SOOČANJA
Npr:Poišči informacije o bolezniSpremeni rutinoPoišči pomoč pri sorodnikih in prijateljihPoišči duhovno utehoSooči se z zanikanjem bolezniPogovori se o čustvih, ki se ti porajajoPrimerjaj sebe z nekom, ki mu je še huje
Katera tehnika je zame najboljša?Kakšen vpliv lahko ima fizična spremembaIn kako lahko vplivam na njo?Kakšen je čustveni vpliv bolezni in kako sespoprimem z njim?
Upoštevajmo bolnikovo osebno izkušnjo in ga pri
spremembah podpirajmo
Interakcije in neželeni učinki dodatkov pri zdravljenju s klasičnimi zdravili
• Antikoagulanti (varfarin, derivati kumarina in indandionov) – veliki odmerki vitamina C (5 g ali več) lahko zmotijo gastrointestinalno absorpcijo antikoagulantov in tako zmanjšajo njihovo delovanje.
• Kortikosteroidi – lahko zmanjšajo koncentracijo piridoksina (B6) v organizmu.
• Mleko, jajca, kava, črni čaj, fitinska kislina, celulozna vlakna (Ferrum – Fe) zmanjšujejo absorpcijo železa.
.• Tetraciklinski antibiotiki – kalcij tvori s temi učinkovinami komplekse in tako zmanjšuje
njihovo terapevtsko koncentracijo, zato se priporoča jemanje z dve- do triurnim časovnim presledkom.
• Estrogeni hormoni – povečujejo absorpcijo kalcija.
• Vitamin A – sočasno jemanje večjih odmerkov vitamina A (25000 i.e. na dan) in kalcijevih pripravkov je kontraindicirano, vitamin A spodbuja izločanje kalcija iz kosti.
• Vitamin D – povečuje absorpcijo kalcija.• Železo – sočasno jemanje zmanjšuje absorpcijo železa• Diuretiki, ki zadržujejo kalij, inhibitorji ACE, nesteroidna protivnetna zdravila, beta-
adrenergični zaviralci, ciklosporini, heparin – sočasno jemanje s kalijem lahko izzove hiperkalemijo.
• Ginseng lahko poveča učinek varfarina.
.
• Jemanje ginsenga se odsvetuje vsaj dva tedna pred operativnim posegom
• Antikoagulanti – ehinaceja lahko vpliva na terapevtsko koncentracijo antikoagulantov
• Veliki odmerki česna zmanjšujejo privzem joda v ščitnico in izločanje hormonov T3in T4
➢ M. Pavic-Nikolic , B. Huzjan, S. Košir Jošt, K. Perdan-Pirkmajer, (2012). Educational needs of patients with rheumatic diseases in Slovenia. Annals of the Rheumatic Diseases 71 (3):1454.
➢ M. Pavic Nikolic, B. Huzjan, S. Kosir Jost, K. Perdan Pirkmajer (2016). The Organizational and Environmental Factors That Affect Patient Satisfaction in Day Care Units. Annals of the Rheumatic Diseases 75(29):2683.
Raziskovanje (SODELOVANJE V EULAR)
HEALTH INFORMATION FOR RHEUMATOID ARTHRITIS PATIENTS: ASSESSMENT OF PATIENTS NEEDS
AND INFORMATION RESOURCES IN SLOVENIA. 2011. Pavić Nikolić 1,*, B. Huzjan 1, S. Košir Jošt 1, K.
Perdan-Pirkmajer 1
M. Pavic-Nikolic (2013).Are Patients in Slovenia Empowered for Self-administration ofBiological Medicines? Annals of the Rheumatic Diseases 72 (3):1104.
S. Jošt Košir,M. Pavić Nikolić,K. Perdan-Pirkmajer (2014). Influence of Disease Activity and
Functional Disability on Satisfaction with Health Care. Annals of the Rheumatic Diseases 73
(2):2593.
Pavič Nikolič, Hočevar. 2016. The most frequent inquiries of patients on subcutaneous
anti-TNF alpha therapies.
PRENAŠANJE NALOG Z ZDRAVNIKA NA
DIPL.MS
➢ 2,5 zdravnika na 1000 prebivalcev
➢ 1 revmatolog na 100 000 bolnikov
➢ Kompetence DMS
➢ Prenos dobrih praks iz tujine (kjer delujejo samostojno DMS z magistrsko izobrazbo)
➢ Na sekundarni ravni DMS že izvajajo določene specialne naloge
1 2 3 4 5 6 7 8
ŠT. PREGLEDOV 17413 16812 16485 20212 28757 27569 25834 25979
LETO 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
ŠTEVILO PREGLEDOV
PRIMERJAVA TUJINE S SLOVENIJO
VLOGA MEDICINSKE SESTRE VB➢spremljanje bolnika z RA,
➢spremljanje učinkov zdravila,➢koordinacija med člani tima,➢apliciranje in punktiranje sklepov,
➢podpora bolniku,
➢edukacija bolnikov,
➢spremljanje bolnikov na biološki terapiji,
➢raziskovanje.
Raziskava, 2010
VLOGA MEDICINSKE SESTRE
SLOVENIJA
➢ Zdravstveno vzgojno
delo,
➢ asistiranje pri posegih
➢ pouk samoaplikacije,
➢ administrativno delo.
PRIMERJAVA VELIKE BRITANIJE S SLOVENIJO
Raziskava, 2010
➢September 2011 pričetek dela SAo Bolniki z novo uvedenim zdravljenjem
o Bolniki pred uvedbo biološkega zdravila na presejalne teste
o Bolniki zdravljeni z biološkim zdravilom v remisiji
o Bolniki za pouk samoaplikacije zdravila
o Bolniki, ki potrebujejo reedukacijo
o Bolniki za določene krvne testeo Vsak torek naročeni bolniki v Sjögren ambulanto
o Omogočeno telefonsko svetovanje
SESTRSKA AMBULANTA (SA)