Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia

Enfermera del nio

Unidad III Aporte Respiratorio

ndice1

INTRODUCCIN.3 Objetivo general...4 Desarrollo pulmonar..5 Fisioterapia pulmonar..5 Oxigenoterapia....16 Aspiracin de secreciones .....21 Aspiracin nasotraqueal a ciegas ...27 Traqueostomia ...30 Cuidados a la traqueostomia ...32 Lavado bronquial...34 Toracocentesis y colocacin de la sonda torcica....36 Causas del derrame pleural ....37 Tcnica: toracocentesis..41 Toracostomia ....42 Conclusin ..45 Bibliografa ......46 Glosario.....47 Anexo ..48INTRODUCCIN2

Tomando en cuenta el temario de enfermera del nio, que tiene como objetivo brindar los conocimientos necesarios para la formacin de los futuros profesionales de la salud y que as mismo lo puedan llevar a cabo en la prctica. Y ayudar a los pacientes a su pronta recuperacin sin aadir algn otro riesgo en su bienestar. Para ello es importante informarles sobre cada procedimiento que se debe realizar de acuerdo a la necesidad del paciente as como los riesgos que se pueden producir por una inadecuada atencin. Por esta razn este proyecto abordara los diferentes procedimientos a realizar para mantener la va area permeable del paciente favoreciendo su respiracin de acuerdo a cada patologa que presenten.

Los principales temas a abordar son: Fisioterapia respiratoria Oxigenoterapia Aspiracin de secreciones Lavado bronquial Cuidados a traqueostoma Sello de agua.

Fisioterapia respiratoria; Conjunto de tcnicas destinadas a despegar de las paredes las secreciones y transportarlas proximalmente hasta su expulsin. Oxigenoterapia; Se define como oxigenoterapia el uso teraputico del oxgeno siendo parte fundamental de la terapia respiratoria. La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Aspiracin de secreciones; Se da en aquellos casos en los cuales las vas respiratorias se encuentran obstruidas por secreciones o cuerpos extraos. Lavado bronquial; El lavado bronquial o trqueo-bronquial es una tcnica de diagnstico esencial en los problemas respiratorios que afecten a las vas respiratorias bajas, ya sean de curso agudo o crnico. Traqueostoma; procedimiento quirrgico realizado con objeto de crear una abertura dentro de la trquea a travs de una incisin ejecutada en el cuello con la insercin de un tubo o cnula para facilitar el paso del aire a los pulmones. Sello de agua; El drenaje pleural se hace mediante tubos que se colocan en la cavidad torcica al final de una intervencin operatoria, o luego de una toracentesis o una toracostoma cerrada (toracostoma por tubo de trax) para evacuar un neumotrax o un neumotrax. Objetivo general

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Favorecer la respiracin del paciente manteniendo una va area permeable asi mismo eliminando las secreciones acumuladas en las vas areas. Objetivos especficos Conocer los diferentes tipos de fisioterapia que existen Conocer y aprender el uso correcto de la oxigenoterapia Realizar los cuidados adecuados en la traqueostomia Diferenciar la toracocentesis de la toracostomia

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Desarrollo del tema Introduccin La necesidad de una intervencin precoz de la Fisioterapia en Patologa Respiratoria del nio, es cada vez ms justificada por su eficacia. La incidencia de enfermedades respiratorias infantiles va en crecimiento por varios factores: Los agentes patgenos evolucionan y son cada vez ms vricos y menos bacterianos; progresos de la reanimacin neonatal; factores ambientales (contaminacin, causas atmosfricas, tabaquismo pasivo) y estilos de vida (vivir en comunidad favorece la dispersin de patologas, tipo de calefaccin domstica, hacinamiento familiar). La estructura de su aparato respiratorio, en desarrollo, junto a la predisposicin gentica, hace al nio ms vulnerable frente a las infecciones respiratorias; de las cuales las ms frecuentes y graves, suelen ser las bronquiolitis y las neumopatas. El objetivo fundamental de la Fisioterapia Respiratoria es la lucha contra la obstruccin bronquial y la distensin pulmonar, excluyndose los factores estructurales o anatmicos de origen tumoral o malformativos. 2. Definiciones Obstruccin bronquial: consiste en una reduccin de la luz de las vas respiratorias que afecta al dbito del aire circulante. Puede ser total o parcial, reversible o irreversible. El Fisioterapeuta acta en patologa reversible y debe ser capaz de establecer el tipo, el lugar y el grado de obstruccin. El origen es multifactorial, asocindose a edema, espasmo e hipersecreccin; factores a tener en cuenta en el momento de plantear el tratamiento fisioterpico. Hiperinsuflacin toracopulmonar: es un aumento anormal de la capacidad residual funcional (FRC) que sita el volumen corriente (volumen tidal) en el volumen de reserva inspiratorio (IRV). Es decir, se trata de un aumento del nivel ventilatorio de reposo. Las causas ms frecuentes son la prdida de retroceso elstico del parnquima pulmonar y la ms frecuente, la obstruccin bronquial. La insuflacin retarda el mecanismo de cierre bronquial, mecanismo homeosttico que favorece el intercambio gaseoso pero que de forma prolongada en el tiempo puede ser muy perjudicial pues impone un trabajo excesivo a la musculatura respiratoria, llevndola a la fatiga. El aumento de gasto energtico agrava an ms la configuracin anatmica del torax del nio, por la accin principal de los msculos intercostales sobre la misma (foto 1). Bronquiolitis o Bronquioalveolitis: Es un sndrome que afecta en un 70-80% de los casos a nios menores de dos aos. Es la afeccin respiratoria peditrica ms frecuente, causada el 90% de las ocasiones por el virus respiratorio sincitial. La mayora de las veces se inicia por una afeccin de vas respiratorias extratorcicas y despus se extiende a vas respiratorias intratorcicas donde produce un edema e infiltracin bronquiolares y un broncoespasmo. El diagnstico viene dado principalmente por: Sibilancias, sobre todo espiratorias y fcilmente audibles.5

Tos quintosa y pseudotosfernica en el estado agudo, que pasa despus a ser gruesa y productiva. Disnea que se presenta sobre todo como taquipnea. Hiperinsuflacin que nos viene dada por un aumento del sonido en la percusin. Se manifiesta por el tiraje inspiratorio supraesternal e intercostal. Evidenciada en radiografa. 3. Examen clnico y evaluacin fisioterpica. El examen clnico de un lactante que sufre una afeccin respiratoria obstructiva necesita que recoja una serie de signos que necesariamente deben ser relacionados entre s. Aunque existen las mediciones instrumentales mdicas, que sin duda ayudan a validar las tcnicas de Fisioterapia Respiratoria, tenemos que reconocer que estas no pueden ser utilizadas sobre el terreno de forma rutinaria. Es necesario practicar una exploracin fisioteraputica especfica para determinar de forma rpida la tcnica ms pertinente despus de identificar el lugar, la naturaleza y el grado de obstruccin bronquial. El material que se requiere como mnimo: un fonendoscopio, un pulsioxmetro y un baln de reanimacin por si hubiera alguna emergencia. 1. Auscultacin pulmonar: Constituye la base de la exploracin especfica del Fisioterapeuta respiratorio. Una auscultacin cuidadosa permite establecer la indicacin de una tcnica, gua su aplicacin y nos da los resultados obtenidos. Nos permite clasificar objetivamente los ruidos respiratorios, entendiendo por tales a los sonidos emitidos por el aparato respiratorio intra o extratorcico: murmullo vesicular, soplo tubtico, crepitantes gruesos o runcus, crepitantes finos, sibilancias. Para que la auscultacin sea eficaz conviene proceder de forma sistemtica. En el nio comienza en decbito dorsal, primero un hemotrax y despus el otro para establecer una comparacin entre los ruidos respiratorios de uno y otro. Se comienza por las bases y se progresa hacia las regiones paravertebrales, zonas laterales y subaxilares, y despus los vrtices. A continuacin se examinan las regiones torcicas anteriores, zonas subclaviculares y fosas supraclaviculares. Auscultar y registrar los ruidos respiratorios en un nio pequeo presenta algunas dificultades que vienen dadas por la edad: no controlar su respiracin al no colaborar, su ritmo respiratorio es elevado y variable lo que requiere ms atencin, el llanto y los sonidos nasofarngeos enmascaran con frecuencia los ruidos respiratorios intratorcicos. Es importante tambin la escucha directa, sin fonendoscopio, de los ruidos en la boca.

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2. Maniobras fsicas de provocacin.

Para decidirnos por qu tipo de intervencin fisioteraputica vamos a emplear en nuestro tratamiento es preciso identificar cual, de los cuatro posibles tipos de problemas ventilatorios en el nio, tenemos delante. As, para nosotros la etiqueta diagnostica ya no es tan determinante. Nuestra tcnica se basar en los cuatro nicos modos ventilatorios posibles: una inspiracin lenta o forzada y una espiracin lenta o forzada. La prescripcin mdica nos da informacin del diagnstico y de los cuidados necesarios y nuestro examen clnico nos da la estrategia de tratamiento. 1. Reconocer o descartar un TVO de tipo mixto. 2. Identificar tipo de TVO una vez descartado el tipo mixto. TVO tipo I: Mediante tcnicas de inspiracin forzada. TVO tipo II: Mediante tcnicas espiratorias pasivas forzadas. TVO tipo III: Mediante tcnicas espiratorias lentas. Las tcnicas inspiratorias lentas que exploran las vas respiratorias perifricas (pequeas vas respiratorias y parnquima pulmonar) no se pueden aplicar salvo que el nio sea mayor y capaz de colaborar. Si las maniobras no provocan ningn signo estetoacstico patolgico, se puede concluir que existe un estado de normalidad. Como precaucin se suele repetir el test a las 24 horas. Las maniobras fsicas son muy frecuentes en el beb donde la auscultacin puede ser dificultosa por el llanto y falta de cooperacin, por ello a veces puede dar normal en presencia de abundante acmulo de secreciones.

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Principales tcnicas de Fisioterapia Respiratoria para la limpieza broncopulmonar en pediatra 1. Tcnicas espiratorias lentas para vas respiratorias medias 1. Espiracin Lenta Prolongada (ELPr) Tcnica pasiva de ayuda espiratoria aplicada al beb. Se coloca al nio en decbito dorsal sobre una superficie dura. Se ejerce una presin manual toracoabdominal lenta que se inicia al final de una espiracin espontnea y continua hasta el volumen residual. Llega a oponerse a 2 3 inspiraciones. Unas vibraciones pueden acompaar la tcnica. El objetivo es conseguir un volumen espiratorio mayor. Contraindicaciones: Podra acentuar un reflujo gastroesofgico existente.

2. Bombeo Traqueal Espiratorio (BTE)

Se coloca al nio en decbito dorsal declive, con cuello en hiperextensin. Es una maniobra de arrastre de las secreciones realizadas por medio de una presin deslizada del pulgar a lo largo de la trquea extratorcica. Contraindicaciones: Patologas locales de la trquea extratorcica.

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2. Tcnicas espiratorias forzadas para vas respiratorias proximales 1. Tcnica de Espiracin Forzada (TEF)

Consiste en una espiracin forzada realizada a alto, medio o bajo volumen pulmonar. La maniobra consiste, para el nio pequeo, en una presin manual toracoabdominal realizada por el Fisioterapeuta en el momento espiratorio. La presin intratorcica y el flujo bucal aumentan simultneamente. Las presas manuales son pues idnticas a las de la ELPr. La mano en regin torcica imprime el movimiento, y la mano en la regin abdominal acta como presa impidiendo que la presin se disipe hacia ese compartimento. Contraindicaciones: El llanto. 2. Tos Provocada (TP) Se basa en el mecanismo de la tos refleja inducido por la estimulacin de los receptores mecnicos situados en la pared de la trquea extratorcica. El nio se coloca en decbito supino. Se realiza un presin breve con el pulgar sobre el conducto traqueal (en la escotadura esternal) al final de la inspiracin, o al comienzo de la espiracin. Sujetando con la otra mano la regin abdominal impedimos la disipacin de energa y hacemos que la explosin tusiva sea ms efectiva. Se realiza despus de la ELPr. Contraindicacin: en bajo volumen pulmonar, si se presenta sistemticamente el reflejo del vmito y en afecciones larngeas.

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3. Tcnicas inspiratorias lentas para vas respiratorias perifricas

Favorecen el estiramiento del parnquima pulmonar. Requieren colaboracin por parte del nio. 1. Espirometra Incentivada (EI) Consiste en inspiraciones lentas y profundas ejecutadas para prevenir o tratar el sndrome restrictivo. Pueden ser dirigidas por el Fisioterapeuta o realizadas con una referencia visual, por ejemplo con espirmetros de incentivo. Contraindicaciones: la no comprensin o colaboracin del enfermo, el dolor, en nios pequeos, broncoespasmos y fatiga. 2. Ejercicios de Dbito Inspiratorio Controlado (EDIC) Son maniobras inspiratorias lentas y profundas ejecutadas en decbito lateral situando la regin que hay que tratar en supralateral. Esta posicin aprovecha los efectos de expansin regional pasiva de los espacios areos perifricos obtenida por la hiperinsuflacin relativa del pulmn supralateral y el aumento del dimetro transversal del trax obtenido por la inspiracin profunda. Son los mismos ejercicios que en la EI, pero en los EDIC tienen unos efectos regionales ms localizados. Contraindicaciones: falta de colaboracin, dolor e hiperreactividad, en perodo postoperatorio de una neumonectoma.

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4. Tcnicas inspiratorias forzadas para vas respiratorias extratorcicas

La utilizacin de estas maniobras por el Fisioterapeuta, permite en ocasiones evitar el recurso sistemtico de la antibioterapia. 1. Desobstruccin Rinofarngea Retrgrada (DRR) Es una maniobra inspiratoria forzada destinada a la limpieza de secreciones rinofarngeas, acompaada o no de instilacin local de sustancias medicamentosas. Aprovecha el reflejo inspiratorio que sigue a la ELPr, a la TP o al llanto. Al final del tiempo espiratorio la boca del nio se cierra con el dorso de la mano que acaba de terminar su apoyo torcico, elevando la mandbula y forzando al nio a una nasoabsorcin. La tcnica puede completarse con una instilacin de suero fisiolgico o, de acuerdo con el mdico, de un medicamento. Contraindicaciones: Ausencia de tos refleja y presencia de estridor larngeo que es una contraindicacin a la Fisioterapia en general. El mdico deber tener en cuenta los antecedentes de alergia en el momento de prescribir el frmaco.

2. Ducha Nasal (DN)

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Limpieza natural de las fosas nasales mediante un lavado que se efecta con agua salada a la concentracin del suero fisiolgico y a temperatura corporal. Contraindicacin: mala prctica. 3. Tcnica de Barrido (TB) Es un mtodo de obtencin de muestras. Consiste en extraer una muestra de secreciones del rbol bronquial durante su emisin larngea por la tos provocada o dirigida. La muestra debe tomarse inmediatamente despus de la expulsin larngea para evitar la contaminacin por la flora orofarngea. 4. Glosopulsin Retrgrada (GPR) Maniobra aplicada a nio pequeo que no puede expectorar. Su objetivo es conducir el esputo desde el fondo de la cavidad bucal a la comisura de los labios de donde se puede recoger. Aunque no se trata de una tcnica de inspiracin forzada, forma parte de las tcnicas de desobstruccin de vas respiratorias extratorcicas. Despus de que la tos site las secreciones en el fondo de la cavidad bucal, el Fisioterapeuta rodea la cabeza del beb colocando los cuatro ltimos dedos sobre el crneo y el pulgar sobre el maxilar inferior, en la base de la lengua, impidiendo la deglucin. En la espiracin siguiente, cuando el aire espirado empuja el esputo hacia la comisura labial, es el momento de recogerlo.

Existen unas tcnicas complementarias de limpieza broncopulmonar que incluyen la ventilacin con presin positiva espiratoria, las vibraciones, la ventilacin con presin positiva intermitente, la ventilacin de alta frecuencia, el drenaje postural y los ejercicios fsicos. Estas tcnicas son slo coadyuvantes y en ningn caso deben sustituir a las maniobras fsicas descritas en este apartado. En neonatologa, la Fisioterapia empleada la constituyen la asociacin de varias maniobras que incluyen: vibraciones, presiones, tos y aspiracin.

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Ejercicios Respiratorios: El ciclo activo de la respiracin es una tcnica efectiva que no requiere dispositivos adicionales para su realizacin, y que estimula la independencia del paciente. Los nios entre los 3 y 4 aos pueden aprender el huff a travs del juego. Se requiere la supervisin al menos hasta la adolescencia. La tcnica tiene tres fases: 1- Respiracin diafragmtica o abdominal 2- Ejercicios de expansin torcica 3- Tcnica de espiracin forzada (huff o soplos) Respiracin diafragmtica o abdominal Es la forma natural de respirar donde el principal msculo es el diafragma. Su estimulacin previene el uso exagerado de los msculos accesorios localizados en la parte superior del trax. La respiracin abdominal favorece la relajacin y alivia la sensacin de falta de aire. Cmo practicarla? sentado, apoyar la palma de la mano suavemente sobre el abdomen. relajar la parte superior del trax y del cuello. respirar tranquilamente. Durante la inspiracin el abdomen se eleva y durante la espiracin se deprime. El movimiento debe percibirse principalmente en el abdomen y en menor grado en el trax superior.

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Ejercicios de expansin torcica Los ejercicios de expansin torcica o inspiracin profunda ayudan a movilizar las secreciones y a mantener la flexibilidad de la caja torcica. Al inspirar, el aire circula por las zonas del pulmn libre de secreciones, pues no encuentra resistencia. Contener la respiracin despus de la inspiracin profunda favorece la distribucin del aire hacia las regiones con secreciones. En la espiracin el aire moviliza las secreciones hacia fuera del pulmn. Cmo se practican? relajar la parte superior del trax. inspirar lenta y profundamente hasta llenar los pulmones de aire, tanto como sea posible contener el aire durante 5 segundos. espirar suavemente. Tcnica de espiracin forzada o huff La tcnica de espiracin forzada o huff ayuda a movilizar las secreciones desde las vas areas ms pequeas hacia las ms grandes, de manera que puedan ser eliminadas del pulmn con facilidad. En posicin sentado: Realizar una inspiracin lenta y suave. espirar con fuerza, contrayendo los msculos abdominales y manteniendo la boca bien abierta. La maniobra es enrgica pero no violenta. La espiracin no debe vaciar completamente los pulmones, ya que puede provocar tos irritativa. Se deben realizar 2 huffs y luego descansar con respiracin abdominal. cuando las secreciones se perciben en la va area alta, se debe realizar una inspiracin profunda para ejecutar la maniobra.

Un ejemplo de la

secuencia

sera

el

siguiente:

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Drenaje autognico Consiste en una serie de ciclos respiratorios controlados que no requieren de un equipo adicional. Cada ciclo consta de una inspiracin lenta, una pausa manteniendo el aire durante 3 segundos y luego una espiracin rpida. Debe mantenerse la boca y la garganta abiertas para no interrumpir el paso del aire. Esta tcnica necesita mucha concentracin y relajacin para aprenderla en forma adecuada. Se recomienda una sesin de 30 a 45 minutos, 2 veces por da. No se utiliza en nios menores de 12 aos o durante los episodios de exacerbacin.

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ADMINISTRACION DE OXIGENO INDICACIONES Las indicaciones de la oxigenoterapia son: 1) Aliviar la hipoxemia 2) Reducir el trabajo respiratorio 3) Reducir el trabajo del miocardio La seleccin del tipo de aparato de administracin de oxigeno adecuado para cada enfermo se toma despus de considerar los limites de FiO2 que sern necesarios, el tipo de humidificacin requerida y la edad aceptacin del tratamiento o del instrumento por parte del paciente. Humidificacin Los aparatos de humidificacin pueden clasificarse en: De paso, burbujas, y generadores de aerosol .Tambin pueden ser de enfriamiento y calentamiento. Las indicaciones de la humidificacin con calentamiento en la administracin de oxigeno a enfermos peditricos son: 1) Evitar el espesamiento de las secreciones del aparato respiratorio 2) Evitar la prdida insensible de agua a partir de la mucosa respiratoria 3) Evitar el excesivo enfriamiento del paciente La zona del aparato respiratorio del paciente en la que se va a administrar el oxigeno determina el tipo de aparato de calentamiento y de humidificacin que habr de utilizarse .si se recurre a una va area artificial que evite el funcionamiento del mecanismo normal de calentamiento y humidificacin del aire inspirado por el paciente, deben utilizarse humidificadores de paso con calentamiento. El gas que llega a la trquea (tubos endotraqueales o traqueostomias) deben estar a 34+_1C.Se desaconseja el uso de generadores de aerosol con humificacin continua del gas inspirado, ya que dan lugar a agregados suspendidos de agua en el flujo de gas inspirado y, si el depsito del agua est contaminado, el aerosol puede contener patgenos que se introducen, por tanto, en la va area inferior del paciente. Los humidificaciones de paso con calentamiento son lo ms aconsejable para la mayor parte de las aplicaciones en las que se requiere calentamiento y humidificacin del gas.

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Capuchones Un capuchn es una caja transparente que rodea la cabeza del lactante y que est fabricado con plexigas o con plstico desechable, si el flujo de la FiO2 administrado se puede acercar a 1.00, pueden clasificarse como abiertos o cerrados. Los cerrados tienen una parte superior cubierta que no poseen los abiertos, con cualquiera de ellos la FiO2 puede ser bastante favorable, el flujo que penetra en un capuchn cerrado debe de ser al menos 4 a 61/minuto para los pequeos y de 6 a 81/minuto en los de mayor tamao, con los que se asegura que el CO2 exhalado sea arrastrado fuera del dispositivo. Hay que mantener monitorizacin continua del FiO2 sin dar por hecho que la FiO2 de la fuente de gas es la concentracin de oxigeno que esta respirando el paciente, ya que esta puede ser considerablemente menor a causa del paso de aire ambiental hacia el capuchn, que no es un sistema impermeable del aire. Cuando se aplica a pacientes con temperatura inestable (recin nacidos de bajo peso 9, el gas, adems de humidificarse, ha de calentarse, este debe estar a temperatura ambiente. esto es a unos 22C. Incubadora cerrada Las incubadoras cerradas proporcionan un sistema de administracin de oxigeno y un ambiente termino neutro, a un lado o atrs de ellas existe una conexin de pequeo calibre que puede unirse a un medidor de flujo de oxigeno, con el que se proporciona un FiO2 de hasta 0.40. Cuando la bandera roja situada en la parte trasera de la incubadora se coloca en posicin vertical, las entradas venturi del interior de la incubadora se cierran, evitando la entrada de aire ambiental. Sin embargo debido a su construccin, el mayor FiO2 que pueden obtener es de alrededor de 0.85.

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Cada vez que se abre a la atmosfera ambiental, el FiO2puede caer de manera radical. __________________________________________________ Flujo de oxigeno (l/minuto) Concentracin de oxigeno

Bandera roja de advertencia en posicin horizontal 4 6 8 28%-31% 32%-36% 37%-40%

Bandera roja de advertencia en posicin vertical 4-6 flujo insuficiente para que la concentracin sea alta 70%-75% 75%-80% 80%-85%

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Tiendas El uso de las tiendas con el fin primordial de administrar oxigeno es cada vez menos frecuente. En ellas es difcil controlar el FiO2 y su manejo es problemtico .limitan el acceso del paciente y puede provocar miedo en el nio, sin embargo sigue teniendo una amplia utilizacin para administrar una niebla fra a nios con edema de la va area. Mascarillas simples Estn consideradas como sistemas de bajo flujo y se fabrican en tamaos adecuados para nios, dirige un flujo de oxigeno al 100% hacia la cara del paciente, generalmente a una velocidad de 4 a 101/minuto. Su utilidad en la administracin peditrica es limitada, ya que la concentracin de dicho gas que liberan es muy variable, pues puede producirse una considerable dilucin en el aire ambiental segn sean las caractersticas de la respiracin del enfermo y la adaptacin de la mascarilla, adems es frecuente que los pequeos no las toleren.

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Mascarillas de aerosol Las mascarillas de aerosol se utilizan cuando se administra oxigeno mediante un generador de aerosol y su diseo es similar al de las mascarillas simples, aunque sus aperturas laterales para la salida del exceso de gas o del exhalado son mayores Mascarillas con atrapamiento de aire Las mascarillas con atrapamiento de aire (llamadas a veces de forma incorrecta mascarillas venturi ) tienen un diseo distinto de las mascarillas simples. Estn clasificadas como dispositivos de alto flujo, pero tienen algunas de las limitaciones de las mascarillas simples. Suelen ser preferibles a estas debido a que son ms fiables en cuanto a la constancia de FiO2 de 0.24, 0.26, 0.28, 0.30, 0.31, 0.40, 0.45 y 0.50 dependiendo del fabricante. Consiguen estos valores mediante una precisa mezcla de oxigeno que les llega del sistema de tuberas con el aire ambiental que penetra en el mezclador de la mascarilla, debe sealarse que a menos que la mascarilla este bien adaptada a la cara del paciente, la concentracin real de oxigeno que este respira puede ser considerable menor que la liberada por la mascarilla, lo que de nuevo depende de las caractersticas de la respiracin de los enfermos. Tiendas faciales A veces los nios toleran mejor las tiendas de cara que las mascarillas, pueden utilizarse para administrar oxigeno humidificado caliente o frio y tambin aerosoles Su amplio contorno de vinilo blando se adapta de forma laxa alrededor de la cara del paciente, la concentracin de oxigeno respirada por el paciente puede ser muy variable, lo mismo que sucede con las mascarillas.

Cnulas nasales Pueden conectarse a una fuente de gas con un FiO2 de 1.00 o aun mezclador que libere gas con concentraciones variables de oxigeno. La concentracin real respirada por el paciente depende de la concentracin de la mezcla administrada, de la velocidad del flujo y de las caractersticas de la respiracin del enfermo

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Velocidad del flujo en la cnula 1 2 3 4 5 6

FiO2 calculado 0.24 0.28 0.32 0.36 0.40 0.44

Mascarillas de traqueostomia Llamadas a veces collares de traqueostomia se utilizan en pacientes traqueostomizados que respiran de forma espontanea, deben de utilizarse con humidificadores de calentamiento.

Riesgos y complicaciones El riesgo fundamental de la oxigenoterapia es la imposibilidad de mantener unos niveles adecuados de Pao2, lo que dara lugar a hipoxemia. Las complicaciones de la hipoxemia en los recin nacidos y nios son: 1. Hipertensin arterial pulmonar con cortocircuitos de cardiacos de izquierda a derecha 2. Vasoespasmo pulmonar , shock, disminucin del gasto cardiaco y muerte en un nio con hipertensin pulmonar previa 3. Hemorragia intracraneal 4. Necrosis tubular aguda 5. Enterocolitis necrotizante

La american academy of pediatrics ha publicado las siguientes normas sobre la oxigenoterapia en los recin nacidos: 1. La PaO2 no debe superar los 100 mm Hg y debe mantenerse entre 60 y 80 mm Hg 2. Para mantener la Pao2 dentro de los lmites normales puede ser necesarias concentraciones relativamente altas de oxigeno inspirado

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3. Los lugares recomendados para la extraccin de muestras de sangre en las que determinar la Pao2 son las arterias radial o temporal. Sin en cambio en la mayora de los casos, es satisfactoria la muestra obtenida a travs de un catter arterial situado en la aorta descendente. 4. Cuando se coloca a un lactante en una atmosfera enriquecida en oxigeno, debe medirse la concentracin del gas al menos cada 2 hrs. 5. Las mezclas de oxigeno y aire ambiental han de humidificarse y calentarse antes de su administracin a los lactantes 6. A medida que mejore la situacin de el paciente debe reducirse la FiO2 en magnitudes de 0.10 y segn marquen las determinaciones de los gases en sangre arterial. 7. Debe recordarse que el oxigeno es toxico para los rganos, especialmente para los pulmones, que pueden resultar lesionados incluso aunque se sigan los criterios anteriormente expuestos. Aspiracin de secreciones Indicaciones El esputo est producido por las glndulas mucosas y submucosas del rbol bronquial y puede estar formado por diversas sustancias como restos celulares, moco, sangre, clulas inflamatorias, microorganismos, agua, glucoproteinas e inmunoglobulinas. La cantidad y el carcter del esputo pueden ser importantes pistas diagnosticas. La aspiracin de secreciones se debe hacer a todo paciente que 1. 2. 3. 4. 5. Sea incapaz de movilizar una acumulacin del rbol traqueobronquial Tenga obstruccin de la va area a causa de las secreciones o del edema Sea incapaz de toser de manera eficaz Sea incapaz de deglutir Sea portador de una sonda endotraqueal o una traqueostomia

La frecuencia de la aspiracin vendr determinada por la naturaleza y la cantidad de secreciones de la va area y por la situacin mdica general del paciente.

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Tcnica Equipamiento Manmetro: para medir la cantidad de vaco que se aplica Conexin al sistema de vacio general Tubera: equipada para conectar la botella de recogida Suficiente tubera extra para que alcance fcilmente desde el sistema de aspiracin hasta la cama del paciente.

Este sistema debe de ser sustituido por otro estril cada 24 horas Un buen catter debe de estar fabricado con un material lo mas plegable posible para evitar un traumatismo , pero no tanto como para que se colapse con la presin negativa .Debe pasar fcilmente a travs de la va area artificial , ser suficientemente largo como para cruzar el extremo de la va area artificial y tener un extremo liso y orificios laterales para reducir en lo posible el traumatismo sobre la mucosa .El extremo proximal debe de tener un orificio que eventualmente permita la penetracin del aire ambiente y neutralizar la presin negativa en el interior del catter de aspiracin .

Este orifico puede ocluirse para hacer la aspiracin y debe ser mayor que el dimetro interno del catter para evitar la creacin de una presin negativa en el interior de la porcin distal del mismo, es esencial proceder de forma estril para evitar la transmisin de microorganismos patgenos de un enfermo a otro. El personal sanitario debe evitar el contacto directo con todo liquido orgnico, las maniobras de aspiracin con lleva un riesgo sustancial de provocar aerosoles de secreciones orgnicas, por lo que la ropa especial que debe utilizarse debe de constar, como mnimo de guantes en ambas manos y bata. Adems, es recomendable llevar mascarillas y gafas si el paciente tiene propensin a lanzar o aerosolizar las secreciones. Las secreciones viscosas pueden no salir por catteres de aspiracin estrechos. En los adultos, la regla general consiste en utilizar catteres de aspiracin con un dimetro externo que sea al menos la mitad del dimetro interno de la sonda endotraqueal, pero el caso de los lactantes y nios las sondas endotraqueales son demasiado pequeas como para poder seguir esta regla. El flujo de un lquido denso a travs de un tubo es directamente proporcional a la cuarta y quinta potencia del radio del tubo; por tanto, al aumentar el dimetro del catter de aspiracin se incrementa el flujo de secreciones por un factor exponencial de 4 o 5. En los lactantes el catter de aspiracin de mayor calibre que pueda pasarse con facilidad a travs de la sonda traqueal, en algunos casos puede utilizarse una sonda de alimentacin esterilizada, los catteres deben de ser desechados despus de un solo uso.22

Para irrigar las sondas endotraqueales y de traqueostomia deben utilizarse jeringas de un solo uso con cloruro sdico al 0.9% intentando con ello aclarar y movilizar las secreciones espesas. Si con el cloruro de sdico solo no se obtiene un esputo suficientemente claro, puede estar indicado administrar un agente mucocinetico.

Equipo de aspiracin Estril o o o o Guantes Catteres de aspiracin Solucin salina (para irrigacin de la va area) Solucin salina o agua para irrigacin del catter

No estril y y y y y Fuente de vacio con recipiente , regulador y manmetro Tubera de conexin de gran calibre Fuente de oxigeno Bolsa de ventilacin manual (para pacientes con va area artificial ) Bata , mascarilla y gafas (como precauciones de aislamiento organismo sustancias)

Para reducir el traumatismo se utiliza lubricante con la que se lubrifica el catter utilizado para la aspiracin nasotraqueal, para realizar una buena aspiracin es necesaria una balsa de ventilacin manual que se utiliza para administrar oxigeno o para ventilar al paciente en caso necesario, hay que asegurarse que este sistema de bolsa permite administrar oxigeno con un Fio2 de 1.00 Como hay que mantener una mano estril durante toda la maniobra, la intubacin y aspiracin de los neonatos y nios en estado crtico debe de ser considerada como una tcnica de dos personas en la mayor parte de los casos, el riesgo de contaminacin accidental del catter aumenta cuando una sola persona efecta la aspiracin y, adems, la estabilidad de la va area y la ventilacin mejoran cuando un segundo clnico puede utilizar ambas manos.

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Sondas endotraqueales Calibre French12 12-14 14-16 16-18 18-20 20-22 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42

dimetro interno (mm)2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5

dimetro externo (mm)4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 11.5 12.0 12.5 13.0 14.5

catteres de aspiracin calibre french

5 5 6 6 8 8-10 10 12 12 12-14 14 14 14 16 18

Aspiracin endotraqueal y por traqueostomia 1. Lavado de manos con una solucin antisptica 2. Reunin del instrumental 3. Explicar la tcnica al paciente o a un miembro de su familia *se coloca en posicin semi-fowler (cabeza hacia arriba 45) *cabeza debe estar dirigida hacia delante 4. aspiracin general a 50 a 95 mm hg para lactantes y a 90 a 115 mm hg para nios 5. se abre la bolsa del catter y, con una tcnica estril, se coloca cerca de la cabeza del paciente. *llevar guantes en ambas manos (para proteccin del clnico) * mantener estril la mano que toca el catter (para proteccin del paciente) Se coge el catter con la mano enfundada en guante estril24

6. con la mano no estril se desconecta al paciente del respirador a la tubera de oxigeno 7. utilizando la bolsa de ventilacin , se hiperventila al paciente durante 10 respiraciones *en la mayora de los casos debe utilizarse oxigeno con un Fi02 del 1.00 (salvo en la notable excepcin de los neonatos con bajo paso al nacimiento que corren peligro de desarrollar fibroplasia retrolental cuando la Pa02 es elevada) *en estos casos se utiliza un Fi02 de 0.1 a0.2 por encima de la concentracin de mantenimiento *se recomienda utilizar un manmetro de presin unido a la bolsa para controlar las presiones de ventilacin que se administre *la falta de atencin a la ventilacin asistida o controlada puede provocar un barotrauma pulmonar o alteraciones cardiovasculares 8. en los neonatos se introducen en la sonda endotraqueal algunas gotas a 0.3 ml. De solucin de cloruro sdico al 0.9 % en nios mayores se instilan 1 a 3 ml. *se repite el paso 7 9. se sostiene el catter de forma que su curva natural se alinee con la sonda endotraqueal o de traqueostomia, sin aplicar aspiracin y de forma rpida y suave, se introduce el catter por la sonda hasta que el paciente tose o se nota una ligera obstruccin No hay que forzar el paso del catter cuando se aprecie un obstculo *se retira el catter 0.5 cm. Y se aspira a la vez que se rota aquel entre el pulgar y el ndice *nunca debe de aspirarse ms de 5 segundos *se repite el paso 7 *si las secreciones son muy espesas puede ser necesario limpiar el catter aspirando solucin salina estril por el catter entre estos dos pasos 10. durante toda la maniobra se vigilan la frecuencia cardiaca y el color del paciente *si se descubre cualquier irregularidad se interrumpe la aspiracin y se ventila al paciente

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11. se repiten los pasos 8 y 9 con la cabeza del paciente girada a cada uno de los lados para facilitar la introduccin del catter en los bronquios principales derecho e izquierdo. 12. se vuelve a conectar al paciente al respirador o al sistema de administracin de oxigeno y se vuelven a colocar los parmetros previos 13. con el mismo catter pueden aspirarse la orofaringe y la narina 14. en la historia de paciente se anotan el color, la consistencia, el olor y la cantidad de las secreciones, as como todo el cambio de las secreciones, as como todo cambio de las caractersticas en relacin a maniobras previas. 15. lavado cuidadoso de las manos

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Aspiracin nasotraqueal a ciegas Est indicada cuando los pacientes no portadores de una va area artificial no pueden eliminar sus secreciones respiratorias, generalmente por que sus esfuerzos tusigenos son muy dbiles. La aparicin de roncus gruesos, puede poner sobre aviso al clnico de la necesidad de realizar una aspiracin nasotraqueal ciega. 1. Cuidadoso lavado de manos con una solucin antisptica 2. Reunin del equipo necesario 3. Explicar la maniobra al paciente cuando sea posible *se coloca al paciente en caso de lactantes con la cabeza inclinada hacia atrs y la barbilla hacia arriba la cabeza ligeramente flexionada y los hombros rectos y ligeramente elevados *en nios mayores se recurrir a una postura mas hiperextendida de la cabeza *la laringe del lactante est situada en posicin ms ceflica que la del adulto 4. se regula el sistema de aspiracin a 50 a 95 mm hg para los lactantes y a 95 a 115 para los nios 5. se abre el envase del catter con una tcnica estril para la proteccin del clnico , este utilizara guantes en ambas manos , para proteger al paciente basta que permanezca estril la mano que toca el catter , se coge el catter con la mano que lleva el guante estril 6. con ayuda de una bolsa de ventilacin se hiperoxigena al paciente durante alrededor de un minuto con un Fi02 de 1.00 7. se lubrifica el catter para facilitar su paso y reducir el traumatismo 8. se sostiene el catter de forma que su curva natural se alinee con la trquea del paciente *se introduce suavemente a travs de uno de los orificios nasales utilizando un movimiento ascendente hasta que se alcanza el tabique nasal y la continuacin con un movimiento descendente hasta que se nota la epiglotis. Se intenta penetrar en la trquea con cuidado y solo durante la inspiracin puede aplicarse una suave presin externa sobre la trquea para estimular la tos y facilitar el paso del catter

*puede resultar til una suave presin a nivel de las cuerdas vocales *se rota el catter y se aspira mientras se va retirando27

*nunca debe aspirarse durante ms de 5 segundos. *se repite el paso 6 *se repite la aspiracin si est indicada *durante toda la intervencin hay que monitorizar tanto la frecuencia cardiaca del paciente como su color, interrumpiendo la aspiracin y ventilando al paciente si se produce cualquier irregularidad 9. se vuelve al estado previo en cuanto a oxigenacin 10. en la historia clnica se anotan el color, la consistencia, el olor y la cantidad de secreciones as como todo cambio de sus caractersticas que se haya producido en relacin a maniobras previas 11. cuidadoso lavado de manos 12. en los nios muy activos puede ser necesario la actuacin de dos personas para asegurar que el procedimiento se hace de forma estril y eficaz

Riesgos y complicaciones Lesin de la mucosa Las hemorragias y erosiones mucosas son consecuencias frecuentes de la aspiracin. Los catteres de aspiracin pueden elevar la mucosa al aplicar al vacio, invaginndola en sus orificios, lo que traduce de inmediato en zonas de hemorragia y en posibles focos de infeccin. El traumatismo de la mucosa se puede disminuir utilizando catteres con orificios en el extremo y en los lados, se regulan adecuadamente las presiones de aspiracin y se utiliza una tcnica estril

Hipoxemia Al introducir el catter de aspiracin en la va area y aplicar la aspiracin, extraen de la trquea no solo las secreciones, sino tambin el gas, este gas es sustituido por el aire ambiental, que penetra alrededor del catter para que se equilibren las presiones entre la trquea y la atmosfera .los pacientes que necesitan un suplemento de oxigeno son los que sufren una especial deprivacion del mismo durante la maniobra, pudindose llegar a producir una hipoxemia significativa. La hipoxemia aguda puede provocar isquemia cardiaca, sobre todo en los prematuros

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Arritmias Durante la aspiracin pueden producirse importantes arritmias causadas por la hipoxemia o por una estimulacin vagal secundaria a la irritacin directa de la trquea. Hay que permanecer atento al estado clnico y a la labilidad del paciente. Nunca debe permitirse que un paciente sufra un estrs manifiesto durante la aspiracin, pudindose evitar esta complicacin mediante el uso de una tcnica adecuada. Signos clnicos a vigilar durante la aspiracinSignos Hipoxemia comentarios durante la aspiracin es inevitable cierto grado de hipoxemia. sin embargo Debe prevenirse la hipoxemia grave. la monitorizacin transcutanea del oxigeno o la oximetra de pulsacin ayudan a valorar el nivel de Hipoxemia la aparicin de cianosis suele indicar que la saturacin de oxigeno es inferior al 75%. como efectos secundarios de la aspiracin endotraqueal o nasofarngea se han observado casos de bradicardia sinusal , extrasstoles ventriculares e incluso parada cardiaca sbita. se han atribuido a una respuesta vagal secundaria al estimulo directo de los receptores vgales y a un brusco descenso de la tensin arterial del oxigeno. es imprescindible mantener una estrecha monitorizacin de la frecuencia cardiaca durante la aspiracin. la introduccin del catter en la va area produce irritacin y puede Provocar un broncoespasmo que d lugar a un aumento de la resistencia Traqueobronquial , suele ser transitorio , pero puede ser muy intenso Y manifestarse por aumento de las sibilancias o de la presin en la va Area que obliga a instaurar una ventilacin. aunque raros , se han observado casos de perforacin de la trquea o de los bronquios principales por el catter de aspiracin , con el consiguiente neumotrax. durante la aspiracin , cualquier deterioro brusco del paciente que no ceda al interrumpirla debe poner sobre aviso al mdico acerca de estas posibilidad tras hacer la aspiracin pueden comprobarse los ruidos respiratorios para descartar esta complicacin la hemorragia pulmonar puede ser consecuencia del traumatismo sobre la va area que produce la aspiracin .no es raro encontrar pequeas cantidades de sangre en el aspirado traqueal , pero la aparicin de una Franca hemorragia puede ser un signo ominoso.

Arritmias cardiacas e hipotensin

Broncoespasmo

Perdida de aire pulmonar

hemorragia

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TRAQUEOSTOMIA

Intervencin quirrgica que tiene por mantener en comunicacin a la trquea con el exterior mantenindola permeable, una abertura permanente. El procedimiento es ms complejo en los diferencias anatmicas con los adultos.

objeto cervical mediante nios por

Indicaciones; A) Obstruccin mecnica. Congnita; malformaciones que obstruyen la laringe o trquea, traqueo esofgicas, parlisis bilateral de cuerdas vocales. Adquirida; inflamacin de la laringe, trquea, lengua y faringe, Inhalacin de humo o gases, cuerpos extraos.B) Obstruccin por secreciones.

Retencin de secreciones y reflejo de tos inadecuada (intervencin quirrgica torcica y abdominal, coma), hipo ventilacin alveolar (intoxicacin farmacolgica y envenenamiento, EPOC).

C) Pacientes en ventilacin mecnica. Guillen barre, Secuelas de trauma crneo enceflico y ciruga cardiaca.

Beneficios de una traqueotoma en pacientes con ventilacin; -fcil limpieza de la va area, ms facilidad para la nutricin enteral, y para el destete del ventilador. Estudios realizados demuestras los principales problemas por los que se hace la traqueostoma y son;

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Ventilacin mecnica prolongada, Trauma craneoenceflico, afecciones al SNC O SNP, malignidad traqueo esofgica y quemaduras.

Cnulas de traqueotoma

Las sondas; son cnulas internas separadas tienen la ventaja de que permiten sacarlas y limpiarlas sin retirar la cnula externa de su sitio con lo que se mantiene la va area. Existen diversos tipos tanto de metal como de plstico; Las sondas de metal son; ms rgidas, fciles de mantener limpias, mejor manejo en casa y aumenta la resistencia de va area. Las segundas ms flexibles. Las ms utilizadas son las cnulas de polivinilo, debido a que su menor tensin superficial mantiene el plstico ms limpio y lo hace menos susceptible a la obstruccin por tapones de moco y son ms flexibles. A dems por tener una sola cnula, el dimetro interno de estas es mayor que las de metal por lo tanto la va area es mayor y la resistencia a la respiracin menor. Las partes de una cnula son; Sonda de traqueostoma, Cnula interna, obturador La sonda de traqueostoma deber tener un dimetro interno de 5 mm mayor que la sonda endotraqueal, ya que esta pasara por la va area de menor dimetro (cartlago cricoides). Nunca se debe forzar la entrada de la sonda a la trquea, en caso de dificultad se debe cambiar por otra menor.

Anatoma En los nios la laringe es mas alta, el larngeo va pegado a la trquea, junto domo pleural pueden ser lesionados. Por debajo del hueso hioides esta el tiroides (nuez de Adn). La membrana cricotiroidea une al borde del cartlago tiroides con el cricoides. palpan los anillos cricoides, en esta pude hacerse una incisin ( 3er y laringe de los nios se encuentra en posicin ms alta del cuello, el nervio va pegado a la trquea. Procedimiento arriesgado. nervio con el cartlago inferior Se regin 4to.). La una larngeo

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TECNICAS Cuello extendido y alineado en la lnea media Preparacin y delimitacin del campo. Determinar el tamao adecuado de sonda, una ms grande y una ms pequea. Se localizan las marcas larngeas y se planifica la entrada a los anillos 3er. Y 4 to. Tras administrar la anestesia local, se hace una incisin vertical u horizontal se sigue un diseccin de la lnea media hacia abajo llegando al istmo del tiroides y a los anillos traqueales Se retrae hacia arriba el istmo Se identifican los anillos traqueales y se colocan puntos de sutura alrededor de ellos a cada lado de la lnea media Se hace la incisin a travs de los anillos y se aspiran las secreciones. Se identifica la zona endotraqueal y se retira hasta que su extremo se encuentre por encima de la incisin y debajo de la glotis. Una vez aspirada se abre la incisin y se introduce la sonda de traqueostoma. Se restablece la ventilacin y se auscultan ambos pulmones

CUIDADOS A LA TRAQUEOSTOMIA Humidificacin del aire y oxigeno, con frecuentes aspiraciones y limpieza en el lugar del estoma (perxido de hidrogeno diluido o povidona yodada). El primer cambio de sonda es hecho por el cirujano a los 5 a 7 das para inspeccionar la incisin y observar la evolucin de la herida. Durante el cuidado del taqueostoma despus de las 24 hrs, debe realizarse segn el cirujano. Alrededor del estoma se limpia con torundas y algodn estril impregnado de hidrxido de hidrogeno o con pomada de povidona yodada. Los puntos de sujecin se dejan por lo menos 3 das o hasta que se forme un buen trayecto. La cnula interna debe retirarse y limpiarse cada 8 hrs.

Cuidados hacia el paciente Aspiracin: Despus de la traqueostoma puede ser necesario aspirar cada 10 15 mnts. O de 30 60 mnts. Es frecuente encontrar secreciones teidas de sangre, pero no hemorragias. Humidificacin; es necesario tenerla continua. Oxigeno; se administra por cualquier sistema que cubra las necesidades.32

COMPLICACIONES Operatorias; Neumotrax. Los nios anxicos son propensos. Hemorragia, lesin esofgica, introduccin de sonda en el mediastino. Etc. Postoperatorias; Decanulacin accidental. Obstruccin de sonda por tapn de moco. Si esta sucede entre el 2do y 3er. Da despus de la intervencin, puede resultar difcil volver a colocar la sonda, ya que todava no se habr formado una buena fistula. Mala colocacin puede provocar la rotura del tronco braquioceflico. (colocacin muy baja).

Largo plazo; Obstruccin; puede ser causada por moco o granuloma Hemorragias; por erosin de la pared de la trquea, piel y grandes vasos Infecciones

DECANULACION Depende del motivo por el cual se realizo y se debe de tener en cuenta: La condicin neurolgica del nio le permite vivir sin la traqueostoma?. Es necesario evaluar si al ocluir la cnula el nio puede respirar tranquilamente y tener una laringoscopia previa que demuestre la permeabilidad de la va area, movilidad de cuerdas. Durante el proceso se debe tener en el carro antibiticos, mucoliticos. Problemas; edema larngeo, granulomas, reduccin de los movimientos de las cuerdas.

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LAVADO BRONQUIAL

Consistente en administrar una lquida en el rbol bronquial (suero fisiolgico) para una fluidificacin de las bronquiales. Son procedimientos fsicos en el tratamiento de pacientes incapacidad, enfermedad, aparato respiratorio, con el fin y mantener la rehabilitacin

sustancia principal conseguir secreciones utilizados con una lesin del de alcanzar funcional.

Tcnica; Diplomado en Enfermera (el que realiza la tcnica) y un Auxiliar de Enfermera (quien ayuda a la realizacin de la tcnica). Material: Equipo de aspiracin Sondas de aspiracin 6Fr y 8Fr Frasco con solucin fisiolgica Gasas estriles Guantes y cubre bocas y jeringas de 1 cc.

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Procedimiento:Secuencia de etapas Actividad Responsable

Preparacin del Personal Traslado de Equipo

Realiza lavado de manos y se coloca bata y cubre batas Traslada el equipo a la unidad del Paciente Abre el equipo y deposita la solucin fisiolgica, jeringa de 1cc sonda y gasas.

Enfermera de neonatologa

Conecta equipo

Conecta sonda al aspirador e introduce a la incubadora o coloca en la charola de la cuna de calor radiante. Coloca en una jeringa de 1ml. solucin salinas y ventila manualmente al paciente Desconecta la bolsa auto inflable (tipo amb) de la sonda endotraqueal Introduce a travs de la cnula 0.3ml de solucin salina Introduce a travs de la cnula 0.3ml de solucin salina Ventila nuevamente al neonato con la bolsa (aproximadamente de 8 a 10 segundos).

Introduccin de solucin salina

Introduccin de Sonda

Retira la bolsa e introduce la sonda para aspirar siguiendo el procedimiento ya indicado aspirar secreciones bronquiales

para

Repeticin de Actividad

Repite el procedimiento cuantas veces sea necesario, permitiendo la estabilizacin del paciente (dos a tres minutos antes de efectuar el siguiente lavado bronquial). Aumenta el tiempo de la nebulizacin previa a la aspiracin ya que el recurrir al lavado bronquial refleja que existe una mala tcnica en la fluidificacin de secreciones

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Toracocentesis y colocacin de la sonda torcicaLa toracocentesis consiste en el uso de una aguja para drenar el lquido pleural. Esta intervencin suele reservarse en casos en los que no se desea extraer un pequeo volumen del liquido (20 a60ml) con fines diagnsticos. Sin embargo, en casos de grave compromiso respiratorio atribuible a liquido o gas. La toracostomia (tambin toracostomia con sonda) Consiste en la introduccin de una sonda de drenaje en el espacio pleural. Esta tcnica es necesaria para drenar casi todos los neumotrax y tambin pueden necesitarse en grandes derrames de transudado o exudado, en los que no es previsible una resolucin espontanea (esto es pH, de 7.2 y ms de 25.000leucocitos por mm3) Derrames pleurales El liquido se acumula en el espacio pleural debido al cambio del equilibrio entre las presiones hidrosttica y osmtica coloidal entre la pleural parietal y el espacio pleural o entre el espacio pleural y la pleural visceral .existe una gradiente de +10cm de H2Oque drena liquido desde la pleura parietal a la visceral (alrededor de 300 ml/hora en el adulto ).los signos fsicos son el descenso de los ruidos respiratorios en las zonas afectadas , la matidez a la percusin en las reas de densidad liquida y el aumento del frmito sobre estas mismas zonas . En caso de derrames masivos puede producirse un claro compromiso respiratorio y una desviacin del mediastino hacia el lado opuesto. Las radiografas de trax de estos pacientes pueden mostrar signos iniciales y muchas de las alteraciones frecuentes (como la atelectacia o el barotrauma), se desaconseja la aspiracin emprica y sistemtica ciega de un hemitorax opacificado. El lquido obtenido en una toracocentesis puede ser un transudado o un exudado y puede ser producido a consecuencia de diversos procesos patolgicos pleurales o extrapleurales. La exploracin fsica y las radiografas simples de trax bastan para realizar el diagnostico. En ocasiones una radiografa en decbito lateral (con el lado afecto en l la posicin inferior) permite definir un derrame no visible en las placas realizadas en bipedestacin.

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Causas del derrame pleural Transudados Insuficiencia cardiaca congestiva Sndrome nefrotico Hepatopata terminal: cirrosis Glomerulonefritis Hipotiroidismo (mixedema) Dilisis peritoneal Exudados Derrames simpticos: derrames pos - ciruga abdominal Quilotorax Enfermedades del colgeno vascular Uremia Derrames provocados por frmacos Nitrofurantoina Dantrolene Metotrexate Procarbazina Herona Enfermedades neoplasicas Enfermedades infecciosas Vricas: adenovirus Bacterianas: staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae Tuberculosis37

enfermedades por hongos enfermedades gastrointestinales pancreatitis abscesos subfrenicos abscesos intrahepaticos perforacin esofgica hemotorax.

Neumotrax La mejor forma para diagnosticar un neumotrax es la radiografa de trax. Los signos fsicos del neumotrax se encuentran a menudo enmascarados o son pocos fiables, pero pueden encontrarse: Descenso de los ruidos respiratorios en el lado afecto Movimiento asimtrico de la pared torcica durante la respiracin, con disminucin del movimiento en el lado afecto. Desviacin traqueal hacia el lado sano Presencia de enfisema subcutneo Hipertimpanismo a la percusin en el lado afecto Un neumotrax mayor de 20 % de la superficie torcica o que se encuentre a tensin debe ser tratado con drenaje cerrado.

Equipo e instrumental Toracocentesis: bandeja con: Agujas para anestesia local: calibres 18, 22 y 26 Jeringa de 5 ml para anestesia local Recipiente de medicamento para anestsico local agujas con vaina de plstico (angiocath): calibres 14 y 1838

Jeringa de plstico de 50 ml Vlvula de llave de tres pasos Bistur del numero 11 Pao con ojal Envases para las muestras de cultivo, bioqumica, tensin de gases, pH y recuentos celulares Torundas con povidona yodada (u otro antisptico) envase de vacio para el liquido aspirado Apsitos Toracostomia. : bandeja con: Agujas para anestesia local: calibres 18, 22 y 26 Jeringa de 5 ml para anestesia local Recipiente de medicamento para anestsico local agujas con vaina de plstico (angiocath): calibres 14 y 18 Bistures del nmero 11 y 15 Pinzas de hemostasia curvas y rectas Pinza de sonda Tijeras Portador de aguja Sutura de seda con aguja: 2-0 o mayor Pao con ojal Envases para las muestras de cultivo, bioqumica y recuentos celulares Torundas con povidona yodada (u otro antisptico) Sonda torcica del tamao adecuado: 12 a 16 french Equipo de drenaje con sonda torcica Aparato de aspiracin que genere una presin negativa de 20 a 30 cm de H20

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Gasa y tela adhesiva para apsitos.

Tcnica: toracocentesis 1. Posicin En nios pequeos o en los que tiene un respirador, posicin supina con elevacin del lado por encima del nivel de las sabanas de la cama. En nios mayores, posicin sedente con los brazos doblados sobre una mesa y la cabeza colocada sobre los brazos. 2. Se percute de nuevo y se comparan ambos lados para establecer el nivel del diafragma en el lado no afecto 3. Se elige el sitio en el lugar afecto, al menos un espacio intercostal por encima del diafragma. 4. Se prepara una amplia zona alrededor del lugar elegido para la puncin 5. Se infiltran generosamente con anestsico local la piel, los tejidos subcutneos y los msculos. se infiltra el periostio costal e inmediatamente por encima de el. tambin se infiltra la pleura y se penetra en el espacio pleural, haciendo una extraccin para confirmar la existencia de lquido. no se contina la maniobra con la aguja ms grande de toracocentesis a menos que se obtenga un retorno libre de lquido. si no es as , se opta por un espacio intercostal superior o inferior o se vuelve a explorar al paciente o se comprueban de nuevo las radiografas , ecografas para lograr una mejor definicin de la localizacin del liquido 6. Se prepara la aguja con vaina de plstico de mayor calibre (angiocath), haciendo un orificio lateral, y se introduce a travs de la zona anestesiada. 7. Una vez que se ha penetrado en la pleura se retira la aguja de metal, pinzando la vaina de plstico para minimizar la aspiracin de aire, y se coloca la vlvula de llave o el tubo de drenaje, obtenindose muestras para los estudios deseados. 8. Se conecta el envase de drenaje por vacio, si se dispone de uno, o se instala un simple aspirado del drenaje pleural .en este caso es preferible utilizar una jeringa de plstico, por que las normales se obturan fcilmente cuando las soluciones proteinaceas se coagulan en el cilindro. 9. Tras la toracocentesis es importante hacer radiografas de trax para comprobar que el drenaje ha sido completo, confirmar la presencia de neumotrax o valorar la existencia de lesiones escondidas por el derrame y que no haban sido detectadas previamente.

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Toracostomia en los neumotrax, las sondas de drenaje deben insertarse en un lugar alto, ya que la bolsa de gas puede ocupar una posicin elevada en la cavidad torcica. El lugar ideal es el segundo espacio intercostal en la lnea medioclavicular. como alternativa se puede optar por una zona lateral de los pectorales (lneas axilares anterior, media o posterior) dirigindose hacia adelante y hacia arriba. estas ltimas pueden ser preferibles en mujeres por razones de esttica. En el hidrotrax o en el piotorax, la sonda debe colocarse en una zona posterior y en la parte ms declive del derrame. siempre que sea posible, la sonda se introducir anterior a la lnea medioaxilar, de forma que el paciente no sufra dolor cuando este recostado sobre la sonda. Se contina anestesiando como en el caso de la toracocentesis y se comprueba que pueden obtenerse aire o liquido procedente del espacio pleural con la jeringa que ha servido para inyectar la anestesia. En el caso del neumotrax se elige una sonda pequea (es adecuada la 12 Fr.) en el caso del empiema o de otros derrames viscosos, se optara por una sonda de mayor calibre. 1. Posicin En nios pequeos o en los que estn conectados a un respirador, se adoptara una posicin supina con elevacin del costado por encima del nivel de las sabanas de la cama. En nios mayores, posicin sedente con los brazos cruzados sobre una mesa y la cabeza apoyada en los brazos. 2. Se percute de nuevo y se comparan ambos lados para establecer el nivel del diafragma en el lado no afecto 3. Se elige un lugar en el lado afecto, situado al menos un espacio intercostal por encima del diafragma. 4. Se prepara una amplia zona en el lugar elegido para la puncin 5. Se infiltran generosamente con anestsico local la piel, los tejidos subcutneos y los msculos. se infiltra el periostio costal e inmediatamente por encima de el. tambin se infiltra la pleura y se penetra en el espacio pleural, haciendo una extraccin para confirmar la existencia de lquido. no se contina la introduccin de una sonda torcica a menos que se obtenga un retorno libre de lquido. si no es as , se opta por un espacio intercostal superior o inferior o se vuelve a explorar al paciente o se comprueban de nuevo las radiografas , ecografas para lograr una mejor definicin de la localizacin del liquido 6. Se hace una incisin cutnea a travs de la zona anestesiada, paralela a, y por encima de una costilla, suficientemente grande como para permitir la fcil introduccin de la sonda torcica.41

7. Se separa el tejido subcutneo y el musculo por encima de la costilla con una pinza de hemostasia recta. se sonda hacia arriba de la costilla y se continua a travs de los msculos intercostales y de la pleura, a la vez que se va tocando el borde superior de la costilla. hay que recordar que los vasos intercostales discurren inmediatamente por debajo de las costillas 8. Al penetrar en el espacio pleural deben salir liquido o gas , ya que el paciente estar haciendo una maniobra de valsalva involuntaria 9. Se introduce la sonda torcica

La sonda torcica se asegura sobre la pared del trax con una sutura. hay que asegurarse de que el orificio ms proximal penetra de 1 a 2 cm en la pleura. El apsito debe ser pequeo y oclusivo y ha de asegurarse con cinta adhesiva no perforada. Puede utilizarse gasa con vaselina como sello adicional contra la salida de aire, pero la vaselina vuelve grasienta la piel y dificulta la adherencia de la tela adhesiva.

Cuidado de la sonda torcicaa) Asegurar los tubos a la cama con una pinza de hemostasia para evitar la tensin y los acodamientos. b) Cada hora se presionaran las sondas torcicas para mantener su permeabilidad y facilitar el drenaje. a) Se pinza la sonda torcica en las proximidades del lugar de insercin b) Se lubrifican los dedos de la otra mano c) Con la otra mano se comprime firmemente el tubo entre el pulgar y el ndice y se deslizan recorriendo el tubo 20 a 24 cm , manteniendo la compresin d) Se libera la presin de la mano ms cercana al lugar de insercin e) Se repiten los pasos (b) (a)(d) , continuando a lo largo de todo el tubo f) Se marca y se registra el drenaje torcico despus de esta compresin 1. El recipiente se cambia cuando se encuentra aproximadamente a tres cuartos de su capacidad a) Se prepara un nuevo recipiente o PLEUROVACK b) En tanto se cambia el envase , se pinza las onda torcica con una pinza de Kelly en dos lugares manteniendo cubiertos los dientes para evitar la rotura de tubo

Transporte de un paciente con una sonda torcica1. Nunca debe pinzarse la sonda cuando existe perdida activa de aire 2. Si hay que elevar el sistema de drenaje por encima del lugar de insercin , se pinzara la sonda con una pinza de hemostasia grande (se evita as la entrada de agua en el trax) 3. Los siguientes drenajes distintos del pleurovak han de ser protegidos con cajas de metal o de madera firmemente unidas a la cama.42

4. Algunos pacientes con neumotrax a presin pueden necesitar un instrumento porttil de aspiracin para mantener la evacuacin del aire durante el transporte

Extraccin de la sonda torcica1. Postura y sujecin del paciente segn las necesidades 2. Se retira rpidamente la sonda torcica durante la espiracin (en caso que la respiracin del paciente sea espontanea) y se cubre el lugar de insercin con gasa de gelatina de petrleo y un apsito de 10x 7.5 cm. 3. Se coloca un apsito estril 4. Se hace una radiografa de trax de 1 a 2 hrs despus de la retirada de la sonda para detectar toda posible acumulacin de lquido y aire libre.

Riesgos y complicaciones El neumotrax es una complicacin conocida de la toracocentesis. es consecuencia bien de la introduccin de aire a traves de la aguja, bien de su paso a travs de un desgarro en el pulmn provocado por esta. es por esta razn por la cual se prefiero un catter de plstico de calibre 14. La toracocentesis y la toracotoma pueden dar lugar a lesin de rganos intraabdominales consecuencia de la entrada de la aguja o de la sonda por debajo del diafragma.

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ConclusinLa fisioterapia pulmonar ayuda a disminuir los accidentes o muertes por bronco aspiracin, como personal de salud es importante conocer y llevar a cabo estas maniobras ya que no son tan invasivas ni tan agresivas, a su vez la oxigenoterapia es un recurso que ayuda a la disminucin de la hipoxemia optimizando y favoreciendo la respiracin. La realizacin correcta de la fisioterapia pulmonar favorece la expectoracin de las secreciones que se acumulan en las vas areas, por lo tanto es importante llevar a cabo las tcnicas correctamente de forma cuidadosa y sobre todo con principios de asepsia y con medidas estriles. La aspiracin de secreciones no se llevara a cabo si el procedimiento mencionado con anterioridad se hiciera con cautela y con precaucin, este es un procedimiento demasiado invasivo y muy traumtico para el paciente, tanto as que puede llevarlo al estrs y por obvias razones la maniobra se debe de suspender y brindar aspiracin asistida. Las tcnicas y los procedimientos que acabamos de mencionar son ptimos para restablecer la ventilacin y sobre todo la calidad de vida del paciente peditrico teniendo de prioridad el conocimiento , ojo clnico , paciencia y cautela para realizar los procedimientos y asi llevar cuidados especficos hacia el paciente

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Bibliografa G. Postiaux. Fisioterapia Respiratoria en el nio. 1 edicin. Ed. McGraw Hill Iberoamericana. Madrid. 2000. Yves Xhardez. Vademcum de Kinesioterapia y de Reeducacin funcional. Ed. Ateneo. Buenos Aires, 1988. J.T. Meadows Diagnstico diferencial en Fisioterapia. Ed. McGraw Hill Interamericana. 2000 J. Romero Porcel, J.M. Brandi de la Torre. Diagnstico de Fisioterapia. Cuestiones de Fisioterapia n28. Ed. Jims. Barcelona. 2005. 656-664 Enciclopedia Mdico-Quirrgica. Ed. Elsevier. 2002. 487-489 R.P. Romero Galisteo. Nios prematuros: un reto para la Fisioterpia. Cuestiones de Fisioterpia n 27. Ed. Jims. Barcelona. 2004. 697-705 C. Palln, J. Cruz, M.C. Medina. Apoyo al desarrollo de los nios nacidos demasiado pequeos, demasiado pronto. Real Patronato de Prevencin y Atencin a Personas con Minusvala. Madrid. 2000. 547-549J Casado Flores Ana Serrano . Urgencias y tratamiento del nio grave .Ed. Ergon . Majadahonda (Madrid) .2005. 170-176 Blumer L. Jefrey. Cuidados intensivos en pediatra .Ed Mosby. 2001 . 972-977 ,981-988, 933-937

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Glosario y Siglas Utilizadas TVO mixto: Afeccin obstructiva en la que se asocia la acumulacin de secreciones y el broncoespasmo. Se pueden oir sibilancias durante la auscultacin con fonendoscopio o directamente en la escucha de los ruidos en la boca. Es multifactorial porque se asocia broncoespasmo, edema de la mucosa bronquial e hipersecrecin. La indicacin de entrada es aerosolterapia broncodilatadora. TVO tipo 1: Obstruccin por exceso de secreciones en vas respiratorias extratorcicas. Se identifica por ruidos transmitidos por la simple escucha en boca y con fonendoscopio aparecen crujidos de baja frecuencia relativa. Existe una simultaneidad entre los primeros y los segundos. TVO tipo 2: Obstruccin por acmulo de secreciones en vas respiratorias intratorcicas proximales. En auscultacin con fonendoscopio y en la escucha directa en ruidos por boca se detectan crujidos de baja frecuencia relativa. TVO tipo 3: Obstruccin por acmulo de secreciones en vas respiratorias medias y perifricas. En la auscultacin con fonendoscopio si: Crujidos de frecuencia media relativa implica acumulacin de secreciones de bronquios medios (desde la 5 o 6 generacin hasta la 13 o 14 segn el modelo morfomtrico de Weibel) Crujidos de alta frecuencia relativa y/o de ruidos respiratorios bronquiales implican afeccin perifrica de las pequeas vas respiratorias y del parnquina pulmonar (desde la 16 a la 23 generacin aproximadamente.FIO2: Concentracin de oxgeno en el aire inspirado. Pao2 : Smbolo de presin parcial arterial de oxgeno

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AnexoEl Departamento de Ciencias Biolgicas y Fisiolgicas de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, la Sociedad Peruana de Hematologa y la Sociedad de Medicina Transfusional organizaron el martes pasado la conferencia "Uso de la sangre artificial" dictada por el Dr. Robert Winslow, destacado profesor adjunto de Bioingeniera, de la Universidad de California. Desde hace varios aos, el Dr. Winslow viene investigando la posibilidad de introducir en la sangre humana un producto qumico que la reemplaza, llevando oxgeno de los pulmones a todos los rganos del cuerpo. Gracias a sus investigaciones las personas que necesitan transfusiones de sangre urgentemente o que padezcan de anemia se vern grandemente aliviadas con este invento mdico. El producto es qumico y por lo tanto no est sujeto a las variaciones en el grupo sanguneo, ni a la contaminacin con el SIDA. Dura en el organismo algunas semanas y luego desaparece en un tiempo calculado para que el propio organismo genere glbulos rojos y sangre normal. La enorme ventaja que ofrece, es que permite en caso de hemorragia aguda y ciruga, donde es indispensable, reparar con rapidez la prdida de sangre. En caso de anemia se puede usar para aliviar las molestias hasta que el cuerpo regenere los glbulos. Esto significa notables ventajas para la medicina humana o en animales. Este producto ha sido desarrollado en Suecia, bajo las indicaciones del Profesor Winslow. Recientemente ha sido probado en humanos con mucho xito y sin complicaciones patolgicas. El Dr. Robert Winslow trabaj en el Per en problemas de adaptacin de la altura donde los glbulos rojos aumentan, publicando un libro en el ao 1987 con el Dr. Carlos Monge Cassinelli, investigador y docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Pronto estar en el mercado la llamada Sangre Artificial y se espera que su alto costo baje rpidamente para ser usada en pases como el nuestro de limitada economa. (Fuente: Prensa - UPCH)

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