apparato digerente

47
1 ESOFAGO Limiti: Sup: margine inf della cartilagine cricoide Inf: orifizio cardiale = angolo formato tra il margine sx dell’esofago e il fondo dello stomaco (T10-T11) La parete dell’esofago risulta formata da: TONACA MUCOSA costituita da: - EPITELIO DI RIVESTIMENTO pavimentoso stratificato non cheratinizzato, in continuità con quello della faringe, con funzione protettiva. - LAMINA PROPRIA connettivale densa accoglie aggregati linfatici sparsi (linfociti, noduli, MALT??). - MUSCOLARIS MUCOSAE, formata da fasci di fibrocellule muscolari lisce. Densità del connettivo della lamina propria è diversa da quella della sottomucosa TONACA SOTTOMUCOSA di connettivo e fibre elastiche unisce lassamente (la lassità permette la formazione di pieghe longitudinali) la mucosa alla tonaca muscolare. Contiene: Vasi e il plesso nervoso sottomucoso di Meissner che regola la secrezione delle ghiandole. Fa parte del plesso enterico Possibilità di Ghiandole esofagee, di tipo tubulo-acinoso secernenti muco (e lisozima) nella parte terminale dell’esofago. Mucina permette lo scivolamento del bolo, circondato da un secreto filante, nella parte terminale dell’esofago. TONACA MUSCOLARE, di fibrocellule muscolari lisce, in cui si riconoscono uno - Strato circolare interno (si riconosce la lunghezza delle fibre, in sezione trasversale) - Strato longitudinale esterno, normalmente più spesso (si vede il profilo della fibrocellula muscolare, in sezione trasversale) Talvolta visibili i piccoli gangli del plesso nervoso mioenterico di Auerbach (formazioni nervose, SNA; plesso disposto fra i due strati muscolari; coordina la contrazione dei due strati) (plesso sottomucoso di Meissner solitamente non evidente, poiché sottile) Passaggio NON brusco da muscolatura striata della faringe a muscolatura liscia dell’esofago (mescolamento fra i due tipi di fibre, che può raggiungere anche tratti distali dell’esofago). L’armonica contrazione dei due strati dà origine alla peristalsi TONACA AVVENTIZIA di connettivo fibroso. La porzione terminale dell’esofago è rivestita dal peritoneo. Vascolarizzazione Porzione cervicale: ramo esofageo dell’a tiroidea inf Porzione toracica: rami esofagei dalle a bronchiali dx e sx, dall’aorta toracica e dalle a intercostali. Porzione addominale: rami esofagei dall’a gastrica sn e dall’a frenica inf sx Ritorno venoso: Porzione cervicale: vene tiroidee inf Porzione toracica: vene bronchiali, vene pericardiche e vena azygos Porzione addominale: vena gastrica sx

Upload: lullaby02

Post on 31-Dec-2015

178 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

appunti anatomia medicina - apparato digerente

TRANSCRIPT

Page 1: Apparato Digerente

1

ESOFAGO Limiti: Sup: margine inf della cartilagine cricoide Inf: orifizio cardiale = angolo formato tra il margine sx dell’esofago e il fondo dello stomaco (T10-T11) La parete dell’esofago risulta formata da: TONACA MUCOSA costituita da:

- EPITELIO DI RIVESTIMENTO pavimentoso stratificato non cheratinizzato, in continuità con quello della faringe, con funzione protettiva.

- LAMINA PROPRIA connettivale densa accoglie aggregati linfatici sparsi (linfociti, noduli, MALT??). - MUSCOLARIS MUCOSAE, formata da fasci di fibrocellule muscolari lisce.

Densità del connettivo della lamina propria è diversa da quella della sottomucosa TONACA SOTTOMUCOSA di connettivo e fibre elastiche unisce lassamente (la lassità permette la formazione di pieghe longitudinali) la mucosa alla tonaca muscolare. Contiene: Vasi e il plesso nervoso sottomucoso di Meissner che regola la secrezione delle ghiandole. Fa parte del plesso enterico Possibilità di Ghiandole esofagee, di tipo tubulo-acinoso secernenti muco (e lisozima) nella parte terminale dell’esofago. Mucina permette lo scivolamento del bolo, circondato da un secreto filante, nella parte terminale dell’esofago. TONACA MUSCOLARE, di fibrocellule muscolari lisce, in cui si riconoscono uno

- Strato circolare interno (si riconosce la lunghezza delle fibre, in sezione trasversale) - Strato longitudinale esterno, normalmente più spesso (si vede il profilo della fibrocellula muscolare,

in sezione trasversale) Talvolta visibili i piccoli gangli del plesso nervoso mioenterico di Auerbach (formazioni nervose, SNA; plesso disposto fra i due strati muscolari; coordina la contrazione dei due strati) (plesso sottomucoso di Meissner solitamente non evidente, poiché sottile) Passaggio NON brusco da muscolatura striata della faringe a muscolatura liscia dell’esofago (mescolamento fra i due tipi di fibre, che può raggiungere anche tratti distali dell’esofago). L’armonica contrazione dei due strati dà origine alla peristalsi TONACA AVVENTIZIA di connettivo fibroso. La porzione terminale dell’esofago è rivestita dal peritoneo.

Vascolarizzazione Porzione cervicale: ramo esofageo dell’a tiroidea inf Porzione toracica: rami esofagei dalle a bronchiali dx e sx, dall’aorta toracica e dalle a intercostali. Porzione addominale: rami esofagei dall’a gastrica sn e dall’a frenica inf sx

Ritorno venoso: Porzione cervicale: vene tiroidee inf Porzione toracica: vene bronchiali, vene pericardiche e vena azygos Porzione addominale: vena gastrica sx

Page 2: Apparato Digerente

2

Page 3: Apparato Digerente

3

STOMACO – Microscopica

La superficie interna dello stomaco presenta:

- pieghe longitudinali transitorie della tonaca mucosa (= esofago) che si distendono quando lo stomaco si riempie

- solchi permanenti, presenti anche in stato di vacuità (corrispondenti alla piccola curvatura dello stomaco -> via gastrica breve o Magenstrasse, per il passaggio dei liquidi), che delimitano zone rilevate dette aree gastriche, separate le une dalle altre dalle fossette gastriche (alla cui base si aprono le ghiandole gastriche).

- numerosissimi fori, le fossette gastriche, sul cui fondo si aprono le ghiandole gastriche, i rilievi che delimitano le fossette sono detti creste gastriche.

La parete è formata da: TONACA MUCOSA

- EPITELIO DI RIVESTIMENTO cilindrico semplice secernente (= epitelio deputato all’assorbimento), le cellule hanno un nucleo in posizione basale e la zona sovranucleare è tutta occupata da vescicole di mucina (secreto mucoso molto denso, alcalino) e (sotto alle vescicole) mitocondri. La funzione protettiva si realizza grazie al rilascio di ioni bicarbonato (mitocondri!) da parte sia delle cellule epiteliali stesse, sia della rete capillare che rende alcalino il secreto mucoso molto denso. -> barriera fisica fra ciò che è contenuto nel lume gastrico (pH = 2) e la mucosa, che ne risulta protetta.

Tonaca mucosa molto spessa, a causa della presenza delle ghiandole gastriche (tubulari semplici) che ne occupano tutto lo spessore. - LAMINA PROPRIA connettivale densa che può essere distinta in:

• Parte superficiale che forma lo scheletro delle creste gastriche • Parte profonda che occupa la parte compresa tra il fondo delle fossette gastriche e la

muscolaris mucosae. Accoglie le ghiandole gastriche, che possono essere suddivise in: – GHIANDOLE CARDIALI (presentano un tubulo che si avvolge su se stesso, non tubulari

semplici; la loro estremità si avvolge a spirale; il loro secreto è prevalentemente di tipo

Page 4: Apparato Digerente

4

mucoso -> neutralizza l’acidità gastrica, ma in caso di reflusso gastro-esofageo non è sufficiente)

– GHIANDOLE PROPRIAMENTE DETTE: tubulari semplici, presentano diversi tipi cellulari; ogni ghiandola presenta:

cell. PARIETALI, soprattutto nella porzione del CORPO della ghiandola. Sono responsabili della produzione di HCl (idrogenioni H+ e ioni Cl-), e del suo rilascio nel canalicolo interno delimitato dal plasmalemma, che protegge le cell stesse dall’acidità. Producono inoltre il FATTORE INTRINSECO, necessario a legare la VITAMINA B12 (assorbita a livello di intestino tenue). Sono tondeggianti, con nucleo centrale (“a uovo fritto”).

• cell. PRINCIPALI, che rilasciano lo zimogeno PEPSINOGENO in forma inattiva, il quale giunge nel lume dello stomaco e, grazie ad HCl, viene attivato a PEPSINA (inizia la demolizione delle proteine) Hanno citoplasma intensamente colorato.

• cell. STAMINALI, che sostituiscono le cell andate in apoptosi • cell. NEUROENDOCRINE, soprattutto nel fondo della ghiandola. Rilasciano

fattori ormonali (serotonina -> potenzia la contrazione della muscolatura; grelina -> rilasciata nel digiuno, scatena la FAME)

– GHIANDOLE PILORICHE - MUSCOLARIS MUCOSAE, le fibrocellule muscolari lisce si dispongono verticalmente attorno alle

ghiandole gastriche, favorendone lo svuotamento. MUSCOLARIS MUCOSAE peculiare del tratto digerente!

Cardias (si riconosce anche ad occhio nudo: linea zig-zagata fra mucosa di esofago e stomaco) -> brusco passaggio fra i due EPITELI: da pavimentoso pluristratificato a cilindrico semplice. Gli altri strati si continuano l’uno nell’altro, senza modificarsi! Subito sotto all’epitelio ghiandolare: circolo sanguigno, in cui viene rilasciato lo IONE BICARBONATO HCO3

- (generato dalla dissociazione di idrogenione H+) che arricchisce ulteriormente lo strato mucoso. HCO3

- proviene sia dalle cell epiteliali che dal circolo sanguigno. TONACA SOTTOMUCOSA, costituita da tessuto connettivo lasso, è strettamente unita alla mucosa, mentre è svincolata dalla tonaca muscolare. Non presenta ghiandole. Presenta al suo interno:

Plesso nervoso sottomucoso Vasi, tessuto linfoide

TONACA MUSCOLARE sottile nella regione del fondo, mentre si ispessisce progressivamente fino a raggiungere la massima consistenza nel piloro. È formata da 3 strati (solo a livello dello stomaco -> permette il rimescolamento del contenuto del lume):

Interno con fibrocellule ad andamento obliquo non continuo (non riveste tutta la superficie dello stomaco, ma parte dall’incisura cardiale od angolo di His e si porta a livello di corpo e di piccola curvatura)

Intermedio con fibrocellule ad andamento circolare Esterno con fibrocellule ad andamento longitudinale Tra gli strati intermedio ed esterno decorre il plesso nervoso mioenterico.

TONACA SIEROSA (o PERITONEO) avvolge completamente lo stomaco, ed è formata da:

Peritoneo mesotelio pavimentoso Strato sottoperitoneale connettivale

Page 5: Apparato Digerente

5

CARDIAS È la porzione di passaggio tra stomaco ed esofago. È caratterizzato da:

- Brusco cambiamento di epitelio da pavimentoso pluristratificato a cilindrico semplice che avviene secondo una linea festonata

- La tonaca mucosa presenta nella lamina propria le GHIANDOLE CARDIALI tubulari semplici con l’estremità distale attorcigliata, costituite prevalentemente da cellule che producono e secernono un composto mucopolisaccaridico neutro

FONDO E CORPO DELLO STOMACO Il fondo e il corpo dello stomaco presentano l’architettura tipica dello stomaco. La lamina propria della tonaca mucosa accoglie le:

- GHIANDOLE GASTRICHE PROPRIAMENTE DETTE tubulari semplici, in cui si riconoscono 3 porzioni: o Fossetta epitelio di rivestimento a secrezione mucosa o Collo:

CELLULE MUCOSE e staminali CELLULE PARIETALI sono cellule voluminose, particolarmente ricche di mitocondri.

Il plasmalemma apicale si introflette verso l’interno a delimitare piccoli capillari di secrezione dove vengono rilasciati H+ e Cl-, mentre dal polo basale diffondono nella rete capillare ioni bicarbonato. Elaborano e secernono anche il fattore intrinseco, una glicoproteina che consente l’assorbimento della vitamina B12

o Corpo: CELLULE PRINCIPALI prevalgono nel fondo della ghiandola, hanno citoplasma

granuloso per la presenza di vescicole contenenti pepsinogeno che viene attivato a pepsina dall’HCl, rennina e lipasi

CELLULE PARIETALI CELLULE NEUROENDOCRINE localizzate nel fondo della ghiandola, producono

serotonina che ha la funzione di potenziare la contrazione muscolare, e grelina, rilasciata nella fase di digiuno, che agisce sui centri ipotalamici che a loro volta controllano l’assunzione del cibo.

Page 6: Apparato Digerente

6

Page 7: Apparato Digerente

7

PORZIONE PILORICA Le creste gastriche diventano molto accentuate (si parla di creste villiformi -> simili ai villi intestinali dei tratti successivi!) perché le fossette gastriche diventano più profonde. La lamina propria accoglie le:

- GHIANDOLE PILORICHE (diverse dalle P.D.) costituite da o prevalentemente cellule secernenti muco e lisozima -> secrezione prevalentemente

MUCOSA (cell. Principali) o cellule NEUROENDOCRINE secernenti gastrina, sostanza ormonale che induce la secrezione

delle altre cell delle ghiandole gastriche delle parti di fondo e corpo dello stomaco (soprattutto parietali ma anche principali), e che stimola la secrezione di cellule beta del pancreas. La secrezione di gastrina è indotta dal mediatore neuroendocrino gastrin-releasing peptide.

Piloro: ANELLO SFINTERIALE molto spesso, normalmente chiuso. L’onda peristaltica che giunge allo sfintere pilorico si interrompe a questo livello, ed il contenuto del lume torna indietro per il rimescolamento. Il bolo alimentare diventa materiale molto sottile, il chimo gastrico, che può passare nel duodeno.

Cavità celomatica destra diventa retrocavità degli epiploon. Cavità celomatica sinistra diventa grande cavità peritoneale.

Page 8: Apparato Digerente

8

Foro pilorico: connessione fra retrocavità degli epiploon e grande cavità retroperitoneale. Il margine libero del meso ventrale (presente solo a livello di intestino anteriore) corrisponde al rivestimento di meso ventrale delle VIE BILIARI. Tramite le via biliari, il peduncolo epatico rimane legato all’intestino anteriore. Il margine inferiore libero del piccolo omento (sua porzione terminale TENSA = legamento epato gastrico del piccolo omento) corrisponde al margine sup del foro epiploico o di Winslow (o foro omentale). Attraverso il legamento epato-duodenale passano le vie biliari, ed i vasi epatici (collegamento epato-duodenale). Il foro di Winslow permette di entrare nella borsa omentale (retrocavità degli epiploon) FORAME EPIPLOICO o di WINSLOW Parete anteriore margine libero del piccolo omento Parete superiore lobo caudato del fegato Parete posteriore vena cava inf Parete interiore 1° parte del duodeno Margine libero del piccolo omento forma la parete anteriore del foro epiploico che permette di entrare nella borsa omentale (retrocavità degli epiploon)

Page 9: Apparato Digerente

9

Rapporti dello stomaco: FACCIA ANTERIORE PORZIONE TORACICA, in cui si ritrova lo SPAZIO SEMILUNARE DI TRÄUBE, che delimita il rapporto indiretto con la pleura -> recesso costo-diaframmatico, che viene parzialmente occupato dal polmone in caso di inspirazione forzata. Alla percusione: bolla gastrica determina sonorità. In assenza di sonorità: es. versamento pleurico, spleno-megalia.....

Limiti dello spazio semilunare di träube:

- inf: margini della cartilagini costali (5-9 costa) - sup: fondo dello stomaco (5 costa) - lat: linea quasi verticale, a 2-3 cm dalla linea mammaria

PORZIONE ADDOMINALE È molto variabile: dipende dalle dimensioni della persona, dalle dimensioni del torace, dallo stato di riempimento/vacuità dello stomaco.... Comprende solo l’ultimo tratto della porzione verticale dello stomaco, e tutta la sua porzione orizzontale. Iin essa si ritrova il TRIANGOLO DI LABBÉ

Limiti del triangolo di Labbé: - Lato sx: margine dell’arcata costale - Lato dx: margine inf del lobo sx del fegato - Lato inf: grande curvatura riflessa sul colon trasverso

FACCIA POSTERIORE - rapporti mediati dalla borsa omentale: BORSA OMENTALE o RETROCAVITÀ DEGLI EPIPLOON Area posteriore allo stomaco, delimitata supero-anteriormente dalla faccia interna del piccolo omento, anteriormente dalla faccia posteriore dello stomaco, ed antero-inferiormente dalla faccia interna del grande omento. Pareti:

- Ant foglietto peritoneale che riveste la faccia post dello stomaco e piccolo omento - Sup riflessione del foglietto peritoneale che riveste la faccia post dello stomaco nel peritoneo

parietale che riveste la faccia inf del diaframma - Post peritoneo parietale che riveste la parete addominale post - Inf leg gastro-colico (= parte di grande omento compresa fra la grande curvature dello stomaco

ed il colon trasverso) - Lat leg lieno-renale e leg pancreatico-lienale (post) e gastro-lienale (ant) - Med foro epiploico o di Winslow

In grande omento, crescendo verso il basso, si porta a ricoprire la faccia anteriore del colon trasverso, legato alla parete addominale posteriore tramite il MESOCOLON TRASVERSO, il quale si fonderà al grande omento (che poi verrà diviso in legamento gastro-colico superiormente al colon trasverso, e grande omento p. d. sotto al legame con il colon trasverso). Grande omento legato alla faccia ant del colon trasverso; inferiormente presenta margine libero, appoggiando liberamente sulle anse intestinali. Il peritoneo riveste quasi completamente lo stomaco, ad eccezione di una piccola area. Foglietto anteriore: copre completamente stomaco, compresi fondo e porzione di esofago addominale; inf copre tutta la porzione pilorica ed il primo tratto di duodeno. (tutta la faccia ant è coperta). Posteriormente, il foglietto posteriore copre tutta la faccia post dello stomaco, si porta verso l’alto ma non raggiunge tutta la porzione della faccia post del fondo. Si interrompe prima e si riflette, diventando paritoneo parietale che ricopre il diaframma -> fenomeno di accollamento: la porzione sup della faccia post della cupola del fondo dello stomaco è aderente al diaframma. Il fondo dello stomaco è SOSPESO al diaframma (mezzi di fissità) per il fenomeno di accollamento.

Page 10: Apparato Digerente

10

I due foglietti, a livello sia di piccola che di grande curvatura, si avvicinano: - A livello di piccola curvatura:

piccolo omento = leg epato-gastrico (molto sottile = pars flaccida) + leg epato-duodenale (= tratto terminale del piccolo omento: pars densa del piccolo omento, che comprende la via biliare)

- A livello della grande curvatura: i due foglietti, che hanno rivestito faccia ant e post dello stomaco, si avvicinano e, in alto, formano il legamento gastro-lienale con la milza, mentre dal basso emerge il grande omento, che a seguito dei fenomenti di accollamento con il mesocolol trasverso e la faccia superiore del colon trasverso porta alla formazione del legamento gastro-colico. Dal leg gastro-colico -> grembiule omentale!

Funzione della borsa omentale: paragonata ad una BORSA MUCOSA che serve da svincolo per consentire i movimenti dello stomaco, limitati da grande e piccolo omento.

Page 11: Apparato Digerente

11

MILZA: La milza origina per proliferazione mesodermica nello spessore del mesogastrio dorsale. A causa dello rotazione dello stomaco la milza è spostata a sn e il foglietto post del mesogastrio dorsale si accolla e si fonde con il peritoneo parietale. Abbozzo che origina nello spessoro del mesogastrio dorsale. La milza suddivide, nella porzione superiore, il mesogastrio dorsale in due parti legamentose: legamento lieno-gastrico (ant) fra milza e porzione superiore della grande curvatura dello stomaco, e connessione a parete addominale post (e pancreas) che poi verrà assorbita nel peritoneo parietale della parete addominale posteriore. Attraverso i legamenti passano vasi. Loggia lienale: porzione superiore dell’ipocondrio sx, schiacciata fra la parete post dello stomaco e l’arcata costale. Ha faccia laterale convessa (in rapporto con il diaframma) e faccia mediale che presenta in posizione media un rilievo: ilo dell’organo, che suddivide la faccia mediale in tre parti ciascuna delle quali mostra l’impressione dell’organo con cui confina: ant – impressione gastrica (faccia post + parte dello sfondo dello stomaco) post – impressione del rene sx (dietro: pancreas) inf – impressione colica (flessura colica sx, dove il colon trasverso diventa colon discendente) Organo molto mobile, i movimenti del diaframma la spostano verso il basso. legamento freno-colico della flessura colica sx: mantiene la milza in alto, sostenendola dal basso (forma una base alla parte inf della milza) Vascolarizzazione:

- ARTERIA LIENALE, il ramo più grosso del tripode celiaco; ha decorso tortuoso, forma anse elicoidali, decorre sul margine sup del pancreas lasciandovi un solco.

- VENA LIENALE si discosta dall’arteria, decorrendo più in basso, in modo più rettilineo. Decorre posteriormente al pancreas

ORGANO PERITONEIZZATO limiti sup: diaframma inf: colon trasverso med: faccia laterale del fondo dello stomaco e grande curvatura

Page 12: Apparato Digerente

12

Vascolarizzazione dello stomaco: (vascolarizzazione intestino primitivo:

- Intestino anteriore - arteria celiaca - Intestino medio - arteria mesenterica superiore - Intestino posteriore - arteria mesenterica inferiore)

TRONCO CELIACO: ramo impari dell’aorta addominale che si stacca dalla sua faccia anteriore. Emerge circa a livello del passaggio fra T12 e L1 (appena dopo il passaggio dell’aorta attraverso lo iatus diaframmatico). Calibro = 6 mm, Lunghezza = 1-1.5 cm. Normalmente cede immediatamente l’arteria gastrica sx (il ramo più piccolo) dopo di ché si divide nei due rami terminali: a dx arteria epatica comune, a sx arteria lienale. Siamo a livello retro-peritoneale. Grande variabilità in vivo. 2 arcate arteriose, a livello delle curvature: Arco arterioso della piccola curvatura: anastomosi tra a. gastrica sx ed a. gastrica dx (ramo dell’a epatica comune)

- ARTERIA GASTRICA SINISTRA: decorre e si inserisce sfruttando lo spazio fra i due foglietti peritoneali viscerale e parietale, nel punto della loro riflessione, per portarsi nella porzione più alta della piccola curvatura – qui diventa intra-peritoneale: cede i rami esofagei per il tratto distale dell’esofago, i rami per la faccia ant e post di parte del fondo dello stomaco; poi si adagia a livello di piccola curvatura, dove anastomizza a pieno canale con l’a. gastrica dx.

- ARTERIA GASTRICA DESTRA (a. gastrica pilorica): ramo dell’arteria epatica propria, che si dirige verso il fegato nel legamento epato-duodenale (margine libero ispessito del piccolo omento, contenente la via biliare)

*Tronco celiaco → arteria epatica comune → arteria gastro-duodenale ↓ + arteria epatica propria ↑] A. gastrica destra torna indietro e si porta lungo il margine superiore della prima porzione del duodeno e lungo il margine inf della piccola curvatura. Più piccola della a. gastrica destra. Da un lato della piccola curvatura emergono rami ant e post per le due facce dello stomaco.

Arco arterioso della grande curvatura: anastomosi tra l’a. gastro-epiploica dx (un ramo dell’arteria lienale) e l’a gastro-epiploica sx (ramo dell’a gastro-duodenale) A. LIENALE destinata alla milza, decorre retroperitonealmente giungendo all’ilo della milza, attraverso il legamento lieno-renale o pancreatico-lienale, cede l’a. gastro-epiploica sx, la quale attraversa il leg gastro-lienale giungendo a livello della grande curvatura, che segue portandosi verso il basso. Si anastomizza a pieno canale con la gastro-epiploica dx. A. GASTRO-DUODENALE passa dietro la prima porzione del duodeno, e, giunta al margine inf (fra piloro e duodeno) di questo tratto, si divide nei suoi due rami terminali: - a. gastro-epiploica dx si dirige verso sx a livello di grande curvatura (leg gastro-colico) per anastomizzarsi con l’a. gastro-epiploica sx. Cedono rami per le facce anteriore e posteriore, + anastomosi con i rami provenienti dall’arco della piccola curvatura. - a. pancreatico-duodenale superiore si dirige verso il basso L’arco della grande curvatura decorre ad 1-1,5 cm di distanza dal margine della grande curvatura, mentre l’arco della piccola curvatura decorre adeso ad essa.

Page 13: Apparato Digerente

13

Arterie gastriche brevi per il fondo dello stomaco La parte sup dello stomaco (fondo) è vascolarizzata dalle ARTERIE GASTRICHE BREVI, rami dell’arteria lienale, che a livello di ilo della milza si divide in 8- rami, da ciascuno dei quali origina un’arteria gastrica breve. Per arrivare a livello di cupola (fondo) hanno decorso attraverso il leg gastro-lienale. Ritorno venoso Il ritorno venoso a carico della vena porta (maggior vaso di raccolta della circolazione reflua della cavità addominale) è sempre satellite dell’arteria: ad ogni arteria fa sempre seguito una sola vena. La maggior parte delle vene appartiene al sistema della VENA PORTA, ad eccezione di: - vene esofagee inferiori, che si aprono a livello di vena gastrica sinistra e si anastomizzano con le vene esofagee medie (tributarie della vena azygos) (plesso sottomucoso esofageo: anastomosi fra vene che scaricano nella vena gastrica di sinistra + ritorno venoso di porzione superiore dell’esofago -> sistema della vena azygos) Nella porzione toracica, le vene reflue dall’esofago si aprono nel sistema della vena azygos. Vene esofagee inferiori sono in una situazione intermedia fra sistema della vena azygos e sistema della vena gastrica sinistra. - piccoli rami della faccia postero-superiore del fondo (parte che rimane a stretto contatto con il diaframma) che si anastomizzano con rami parietali che si aprono nella vena cava inferiore attraverso le vene freniche inferiori. Sistema della vena porta: VENE GASTRICHE SX e DX si aprono direttamente nella VENA PORTA, che si forma per la confluenza di vena mesenterica superiore e tronco comune, a sua volta generato dalla confluenza di vena lienale e vena mesenterica inferiore. *VENA LIENALE + VENA MESENTERICA INFERIORE → TRONCO COMUNE TRONCO COMUNE + VENA MESENTERICA SUPERIORE → VENA PORTA – grosso vaso che si dirige verso il fegato] Circolo della grande curvatura: Vena gastro-epiploica sx si getta nella vena lienale Vena gastro epiploica dx (grande variabilità):

- Si unisce alla pancreatico-duodenale superiore anteriore -> tronco comune che si apre nella VENA MESENTERICA SUPERIORE

- Si unisce alla vena colica media, con la quale forma il tronco gastro-colico, che si apre nella VENA MESENTERICA SUPERIORE

Ritorno venoso del fondo: vene gastriche brevi, tributarie della vena lienale (si gettano nella milza, dalla quale fuoriesce la vena lienale) Collettori Linfatici Seguono l’andamento dei vasi lungo piccola e grande curvatura Convergono a formare la cisterna del chilo, da cui emerge il dotto toracico.

Page 14: Apparato Digerente

14

Fra stomaco e intestino tenue: PILORO INTESTINO TENUE DUODENO + DIGIUNO + ILEO INTESTINO TENUE MESENTERIALE = DIGIUNO + ILEO Duodeno

Si differenzia dall’intestino tenue mesenteriale perché: 1. organogeneticamente corrisponde alla porzione distale dell’intestino anteriore ed alla porzione prossimale dell’intestino medio 2. è situato profondamente 3. manca di mobilità

Il duodeno si suddivide in: 1° porzione o bulbo duodenale, obliqua verso l’alto e post, si estende dal piloro al collo della cistifellea, 5 cm 2° porzione o discendente è verticale e si estende dal collo della cistifellea alla parte inf della testa del pancreas, 8 cm 3° porzione o orizzontale si estende fino alla radice del mesentere, 6 cm 4° porzione o ascendente dalla radice del mesentere alla flessura duodeno-digiunale, 6 cm

Organogenesi Il duodeno si forma dall’estremità distale dell’intestino anteriore e dall’estremità prossimale dell’intestino medio. In seguito alla rotazione dello stomaco e alla torsione dell’ansa intestinale, il duodeno assume la forma a C e ruota verso dx. Il rapido accrescimento della testa del pancreas provoca poi lo spostamento del duodeno a dx. Duodeno e testa del pancreas vengono compressi contro la parete addominale posteriore e il mesoduodeno si accolla e si fonde con il peritoneo parietale, ad eccezione della prima porzione del duodeno.

Embriologicamente è al confine fra intestino anteriore ed intestino medio (porzione distale dell’intestino anteriore + porzione prossimale dell’intestino medio); il limite dell’intestino anteriore è l’emergenza dei dotti biliari. Vascolarizzato da rami provenienti sia da tronco celiaco che da a. mesenterica superiore. È situato in profondità, adagiato sulla parete addominale posteriore (privo di mobilità) → mesoduodeno accollato alla parete addominale posteriore, con la quale si fonde rimanendo dietro al peritoneo parietale (RETROPERITONEALE) nei tratti discendente, orizzontale e ascendente. Il primo tratto ed il tratto unito al digiuno (estremità) sono PERITONEIZZATI. Si trova in posizione mediana a livello di epigastrio e di mesogastrio (regione ombelicale), a cavallo fra le due regioni. Decorso: inizialmente, dal piloro, il primo tratto si porta poco verso dx, un po’ in alto e soprattutto verso l’indietro. Questa prima porzione è detta AMPOLLA o BULBO DUODENALE per la sua configurazione slargata. Seconda porzione CURVA: il duodeno assume direzione verticale verso il basso (PORZIONE DISCENDENTE) che da sopra L1 (piano transpilorico) giunge ad L3. Forma una seconda piega che si sussegue in una PORZIONE ORIZZONTALE (terza porzione), cui segue, dopo un ulteriore angolo, un’altra porzione verticale (quarta porzione o PORZIONE ASCENDENTE), terminante a livello di L2. Il tratto successivo è il DIGIUNO (FLESSURA DUODENO-DIGIUNALE).

Page 15: Apparato Digerente

15

The duodenum is partly hidden by the root of the mesentery, which is the peritoneal attachment of the jejuno-ileum.

La cavità che si viene a creare fra le anse del duodeno accoglie la testa del pancreas (i due organi sono solidali, restano molto vicini → i dotti del pancreas si vanno ad aprire nel duodeno). Il bulbo duodenale presenta superficie interna liscia, mentre dalla seconda porzione, nella tonaca sottomucosa, iniziano a comparire pieghe trasversali di forma semilunare permanenti (PIEGHE CIRCOLARI o VALVOLE di KERKRING o valcole conniventi), disposte trasversalmente e sollevanti la tonaca mucosa sovrastante. Queste pieghe sono ben visibili ad occhio nudo. Sono inoltre presenti VILLI INTESTINALI, estroflessioni digitiformi della tonaca mucosa, appena percettibili ad occhio nudo, che danno un aspetto “vellutato”. Un VILLO INTESTINALE è quindi formato da:

– Epitelio di rivestimento – Impalcatura centrale di connettivo (lamina propria) che accoglie

• vasi sanguigni che formano una fitta rete capillare in cui l’endotelio è fenestrato • vaso chilifero che inizia a fondo cieco con un’estremità dilatata ancorata all’apice

del villo, discende e alla base del villo si scarica nei linfatici sottostanti • fibre nervose • fibrocellule muscolari lisce (muscolaris mucosae) che con la loro contrazione

favoriscono il drenaggio del vaso chilifero. A livello di parete postero-mediale della parete discendente (faccia posteriore mediale del tratto discendente) vi è un’apertura = sbocco dei DOTTI PANCREATICO MAGGIORE e dotto coledoco (via Biliare): PAPILLA DUODENALE MAGGIORE o di Vater, segna inoltre il confine fra intestino anteriore ed intestino medio. Superiormente (1,5-2 cm) vi è un’altra papilla, la PAPILLA DUODENALE MINORE, in cui si apre il DOTTO ACCESSORIO DEL PANCREAS.

Page 16: Apparato Digerente

16

[pieghe circolari + papille duodenali

Essendo in rapporto intimo con il pancreas, i due organi si muovono insieme e, in seguito alla rotazione dello stomaco, ed alla torsione dell’intestino medio, duodeno e pancreas si appoggiano alla parete posteriore → mesoduodeno e mesopancreas si fondono (accollamento) e gli organi risultano essere RETROPERITONEALI, rivestiti solo da peritoneo parietale, ad eccezione della prima porzione e dell’estremità distale (flessura duodeno-digiunale) che sono intraperitoneali. Vascolarizzazione: tripode celiaco + arteria mesenterica superiore. Quindi: il primo tratto del duodeno continua ad essere intraperitoneale, poiché sia il foglietto anteriore che quello posteriore, che rivestono ant e post lo stomaco, si prolungano sulle facce anteriore e posteriore del BULBO DUODENALE. Superiormente i due foglietti si avvicinano per formare la porzione terminale libera del piccolo omento che forma uno dei margini del foro di Winslow → legamento epato-duodenale che dal fegato si porta alla prima porzione del duodeno. Questa parte del piccolo omento è spessa e consistente, perché ospita al suo interno la via biliare (coledoco) la vena porta e l’arteria epatica propria. Inferiormente i due foglietti concorrono una piccola parte dell’estremità dx del grande omento (porzione terminale del leg gastro-colico). Gli altri tratti del duodeno sono retroperitoneali.

[pieghe duodenali]

La porzione discendente del duodeno appare tagliata in orizzontale dalla radice d’impianto del mesocolon tasverso, che sospende il colon trasverso. La seconda porzione è quindi tagliata in due parti: sup ed inf →

Page 17: Apparato Digerente

17

porzione SOPRAMESOCOLICA (che comprende borsa omentale, stomaco e fegato) e porzione SOTTOMESOCOLICA (in cui si ritrovano le anse intestinali). Le due regioni sono SEPARATE dal MESOCOLON! La porzione orizzontale è percorsa dalla radice del MESENTERE, che sospende l’intestino tenue

mesenteriale (digiuno ed ileo). Le due radici si uniscono a formare una τ.

La flessura duodeno digiunale è quell’ansa che riporta l’intestino ad essere peritoneizzato, portandosi verso l’avanti e verso sx. Nel momento in cui il duodeno passa anteriormente al peritoneo (diventa intraperitoneale a livello di flessura duodeno-digiunale), nel peritoneo parietale vengono a formarsi delle pieghe, che danno luogo a fossette o recessi: inferiormente compare la piega duodenale inferiore, superiormente compare la piega duodenale superiore di peritoneo paprietale che forma il recesso (o fossetta) duodenale superiore; nello spessore della piega duodenale superiore si ritrova la VENA MESENTERICA INFERIORE che si porta verso l’alto per aprirsi a livello di vena lienale, passando a ponte sulla flessura duodeno-digiunale.

[radici dei mesi] Rapporti del duodeno:

- bulbo ha rapporto anteriore con il lobo dx del fegato (che presenta l’impronta duodenale sulla sua faccia postero-inferiore)

POSTERIORI: - La porzione discendente, nella sua faccia postero-laterale destra prende rapporto con la parete

mediale del rene dx; verso sx, la faccia postero laterale è in rapporto con la vena cava inferiore (retroperitoneale).

- La porzione orizzontale, posteriormente, scavalca i grandi vasi (prima vena cava inferiore, successivamente l’aorta addominale: vi passano sotto)

- A livello dei due angoli inferiori, il duodeno appoggia anche sui 2 muscoli che formano la porzione mediale della parete addominale posteriore (m. GRANDE PSOAS)

Page 18: Apparato Digerente

18

- Tratto ascendente: decorre a fianco (a sinistra) dell’aorta addominale, portandosi verso l’alto. ANTERIORI:

- Mediale: testa del pancreas - Anteriore:

o nella porzione sovramesocolica: fegato o nella porzione sottomesocolica: colon trasverso (che gli si appoggia sopra), ed le anse

dell’intestino tenue mesenteriale, che occupano lo spazio compreso fra la parete addominale ed il colon trasverso.

- Faccia anteriore del tratto orizzontale con i VASI MESENTERICI SUPERIORI: Vasi mesenterici si portano al davanti della porzione orizzontale del duodeno: viene a formarsi il COMPASSO AORTO-MESENTERICO (pinza arteriosa) fra aorta -post-, duodeno -intermedio- ed arteria mesenterica superiore -ant- In caso di aumento di pressione e di espansione dell’a. mesenterica superiore il duodeno può essere schiacciato (stenosi, occlusione.... ); superiormente, subito al di sotto dell’origine dell’arteria mesenterica superiore, troviamo la vena renale, compresa quindi nel compasso aorto-mesenterico.

[compasso aorto-mesenterico] La flessura duodeno digiunale, che riporta ad una condizione di intra-peritoneizzazione, è mantenuta in situ dalla presenza del MUSCOLO SOSPENSORE DEL DUODENO o MUSCOLO DI TREITZ; esso ancora l’apice della flessura, ed è costituito da fascetti provenienti dai pilastri dx e sx (?) del diaframma. Esiste inoltre una componente ligamentosa (connettivale): legamento che deriva dalle fibre della guaina vascolare che ricopre tripode celiaco. Vascolarizzazione: tripode celiaco + arteria mesenterica superiore A livello duodenale, si realizzano due arcate vascolari (poste ant e post rispetto alla testa del pancreas):

- Arcata duodenale anteriore (a livello di concavità del duodeno) - Arcata duodenale posteriore

Le due arcate duodenali derivano dalle due ARTERIE PANCREATICO-DUODENALI SUPERIORE ed INFERIORE. [arteria gastro-duodenale → arteria gastro-epiploica dx + arteria pancreatico-duodenale superiore a (rami terminali)] L’a. pancreatico-duodenale superiore è uno dei due rami terminali della a. gastro duodenale (che, a livello del margine inferiore del duodeno, si divide in a. gastro-epiploica dx ed a. pandreatico-duodenale superiore). [aorta discendente → arteria mesenterica superiore → arteria pancreatico-duodenale inferiore o comune]

Page 19: Apparato Digerente

19

ARTERIA PANCREATICO-DUODENALE SUPERIORE si divide immediatamente in:

- ramo superiore anteriore - ramo superiore posteriore (l’arteria rimane schiacciata sul duodeno per la presenza del dotto

coledoco, che si sta portando verso il basso in posizione posteriore rispetto all’arteria pancreatico-duodenale superiore posteriore)

ARTERIA PANCREATICO-DUODENALE INFERIORE si divide immediatamente in: - ramo inferiore anteriore (che si anastomizza con il ramo anteriore dell’arteria pancreatico-

duodenale superiore) - ramo inferiore posteriore (che si anastomizza con il ramo posteriore dell’arteria pancreatico-

duodenale superiore) Ritorno venoso: Le vene sono satelliti delle arterie. La vena pancreatico-duodenale superiore posteriore si apre direttamente nella vena porta. La vena pancreatico-duodenale superiore anteriore spesso confluisce con la vena gastro-epiploica destra, a formare un tronco comune, che si apre nella vena mesenterica superiore; altrimenti si apre direttamente nella vena mesenterica superiore. Le due vene pancreatico duodenali inferiori anteriore e posteriore si uniscono e si aprono, come vena pancreatico-duodenale comune, nella vena mesenterica superiore. [tutte le vene pancreatico-duodenali si aprono nella vena mesenterica superiore, ad eccezione della vena pancreatico-duodenale superiore posteriore, che si apre nella vena porta]. INTESTINO TENUE MESENTERIALE [DIGIUNO + ILEO] Si trova in cavità addominale, spazio sotto-mesocolico. Ricomperto da grembiule omentale, che si adagia sulle anse intestinali. Sollevandolo, esso trascina con se anche il colon trasverso (legamento Limiti: sup – flessura duodeo digiunale; inf – valvola ileo-ciecale lunghezza: 6-8 metri

[vascolarizzazione duodeno]

Page 20: Apparato Digerente

20

il calibro gradualmente si riduce: 25-30 mm nel digiuno; 15-20 mm nell’ileo; inoltre, la parte distale diviene meno vascolarizzata, e le sue pareti si assottigliano gradualmente. Esternamente non vi è una distinzione netta (segnata da un punto preciso) fra digiuno ed ileo. Nel cadavere il digiuno appariva svuotato, determinato dal fatto che il sistema nervoso enterico, che organizza il plesso nervoso di Auerbach a livello di tonaca muscolare e plesso nervoso di Meissner a livello di sottomucosa, riceve modulazione dadl nervo vagoma genera una propagazione dell’impulso autonoma (in caso di asportazione di un tratto di intestino, esso continua a generare peristalsi per un certo periodo.) i 2/5 formano il digiuno, i 3/5 la porzione dell’ileo. Microscopicamente vi sono differenze. Il tratto digiunale si trova soprattutto in alto a sx nella cavità addominale, mentre la porzione ileale si ritrova in basso a dx. Le anse sono estremamente mobili (la loro posizione cambia di minuto in minuto). Configurazione interna: analoga a quella del duodeno, eccetto la porzione iniziale: pieghe circolari, valvole conniventi - permanenti di kerkring formate da mucosa e sottomucosa. Molto fitte ed alte (spesse) nei tratti del digiuno. Diventano meno numerose e più basse nella porzione terminale. Organogenesi: dall’INTESTINO MEDIO. Nell’adulto, esso inizia nel punto in cui il dotto biliare entra nel duodeno, e termina alla giunzione fra 2/3 prossimali e 1/3 distale del colon trasverso. L’intestino medio è sospeso alla parete addominale posteriore tramite un meso. Attraverso il PEDUNCOLO VITELLINO è anche a contatto con il sacco vitellino, che si sta riducendo di dimensioni.

Lo sviluppo dell’intestino medio è caratterizzato da un rapido allungamento verso la parete addominale anteriore dell’intestino primitivo (soprattutto dell’ansa superiore!) e del suo mesentere, risultante nella formazione della prima ansa intestinale. Al suo apice, l’ansa rimane in connessione aperta con il sacco vitellino tramite il sottile dotto vitellino. → ERNIAZIONE OMBELICALE FISIOLOGICA. Il braccio cefalico (superiore) dell’ansa si sviluppa nella parte distale del duodeno, nel digiuno ed in parte dell’ileo. Il braccio caudale (inferiore) diventa la porzione inferiore dell’ileo, il cieco, l’appendice, il colon ascendente ed i 2/3 prossimali del colon trasverso.

Contemporaneamente alla crescita in lunghezza, che fa sì che l’intestino sporga anteriormente nel sacco vitellino (connessione con il s. vitellino), l’ansa dell’intestino primitivo ruota attorno ad un asse di rotazione formato dall’arteria mesenterica superiore. La rotazione avviene in senso ANTIORARIO. Nel tratto cefalico, l’arteria mesenterica superiore invia molte ramificazioni; verso il tratto distale cede solo 3 rami. Dopo una rotazione di 90 gradi, l’ansa si porta in orizzontale: il tratto cefalico diventa destro, il tratto caudale diventa sinistro. La rotazione continua fino a 180 gradi: il tratto cefalico (poi destro) diventa inferiore, il tratto caudale (poi sinistro) diventa superiore. Le due estremità dell’ansa sono: angolo colico verso ↑sx e flessura duodeno-digiunale verso ↓dx (subito successiva al duodeno, che non prende parte alla rotazione grazie al legamento sospensore del duodeno).

Il peritoneo presenta: - il mesoduodeno che si estende fino all’angolo duodeno-digiunale - il meso dorsale che comprende il mesentere vero e proprio, il mesocolon ascendente e il mesocolon trasverso. Nell’insieme è un grande meso che forma una spirale con al centro l’arteria mesenterica superiore.

Page 21: Apparato Digerente

21

Evento successivo: RIENTRO DELL’ANSA IN CAVITÀ ADDOMINALE fa sì che l’angolo colico venga portato in alto a sx, mentre l’angolo duodeno-digiunale si ritroverà in posizione più mediana, in basso ed a dx rispetto all’angolo colico. La porzione ciecale (ABBOZZO CIECALE) inizia ad aumentare di calibro, come la successiva porzione di intestino medio (fino ai 2/3 prossimali del colon trasverso). L’ansa ruota ancora anteriormente, su di un asse longitudinale, finché l’abbozzo ciecale non raggiunge la fossa iliaca dx -> colon trasverso assume posizione orizzontale, cieco e colon ascendente raggiungono la loro posizione definitiva. Formazione di valvola ileo-ciecale. Il colon viene a contornare la porzione centrale (intestino tenue). La rotazione totale è di 270 gradi, attorno ad un asse formato dall’arteria mesenterica superiore. Accollamento: con la rotazione dello stomaco nella porzione sup, e la rotazione in senso antiorario dell’ansa intestinale dell’intestino medio, il duodeno si ritrova POSTERIORE (schiacciato sulla parete addominale posteriore), poiché l’ansa intestinale che diventerà colon trasverso lo spinge verso l’indietro. Di conseguenza i primi fenomeni di accollamento avvengono nel duodeno, ad eccezione di bulbo e flessura duodeno-digiunale. Il duodeno si ritrova in posizione retroperitoneale, ricoperto solo da peritoneo parietale. Nella concavità del duodeno è accolto il pancreas, che viene spostato all’indietro con il duodeno. L’accollamento dei foglietti peritoneali porta alla formazione di fascia connettivale RETRO-PANCREATICA DI TREITZ comune al duodeno.

FENOMENI DI ACCOLLAMENTO - A livello duodenale: il mesoduodeno salda la faccia dx del duodeno al peritoneo parietale posteriore (fascia di Treitz) ad eccezione delle 2 estremità dove persiste. Il duodeno appare nascosto dietro al peritoneo parietale, ma la presenza della fascia di Treitz ne permette lo scollamento. - A livello del meso dorsale: l’a mesenterica superiore, all’interno del meso dorsale, si appoggia alla parete addominale posteriore aderendovi. Si forma la radice secondaria che divide il meso in:

- Mesentere a sx destinato a digiuno e ileo - Mesocolon a dx destinato al colon ascendente e ai 2/3 prossimali del colon trasverso

- A livello del mesocolon ascendente: Accollamento del mesocolon ascendente al peritoneo parietale posteriore fino alla valvola ileo-ciecale, che fa diventare il colon ascendente retroperitoneale, mentre il cieco resta intraperitoneale. - A livello del mesocolon trasverso L’accollamento del foglietto posteriore del mesocolon ascendente provoca l’accollamento anche del mesocolon trasverso e la formazione della radice secondaria che segue una linea obliqua verso l’alto, compresa tra le due flessure coliche.

L’arteria è compresa nell’ansa dell’intestino medio. C’è un meso che connette i due tratti dell’ansa. Nel momento in cui l’ansa rientra, anche l’arteria si trova ad essere appoggiata sulla parete addominale, quindi peritoneo che riveste il margine posteriore dell’arteria mesenterica superiore si accolla → l’arteria si adagia sulla parete addominale e rimane ferma. Si vengono a distinguere due mesi che sospendono le due parti dell’ansa. Il meso che sospende il tratto cefalico diventerà mesentere, il meso che sospende il tratto caudale diventerà in parte mesentere (suo lato terminale) ma soprattutto mesocolon. Quando il tratto caudale dell’ansa si muove verso il lato destro della cavità addominale, il mesentere dorsale si avvolge attorno all’origine dell’arteria mesenterica superiore; successivamente, quando le porzioni ascendente e discendente del colon raggiungono la loro posizione definitiva, i loro mesenteri raggiungono e si fondono con il peritoneo della parete addominale posteriore, diventando retroperitoneali. L’appendice, la porzione inferiore del ceco, ed il colon sigmoideo mantengono il loro mesentere libero. Contrariamente, il mesocolon trasverso si fonde con la parete posteriore del grande omento, ma mantiene la propria mobilità. La sua line of attachment si estende quindi dalla flessura epatica del colon ascendente, fino alla flessura splenica del colon discendente. Il mesentere delle anse digiuno-ileali sono inizialmente

Page 22: Apparato Digerente

22

continue con il mesentere del colon ascendente; quando il mesentere del mesocolon ascendente si fonde con la parete addominale posteriore, il mesentere delle anse digiuno-ileali modifica la propria line of attachment, che si estende dall’area in cui il duodeno si diventa retroperitoneale fino alla giunzione ileo-ciecale. Il colon ascendente, ad eccezione del cieco, fonde il suo peritoneo posteriore con il peritoneo parietale → colon ascendente è retroperitoneale. Il meso che sospende il tratto ascendente del colon subisce accollamento con il peritoneo parietale della parete addominale posteriore. Si forma una fascia di accollamento (fascia di KOLT? del colon ascendente). Anche il mesocolon trasverso si accolla Il peritoneo parietale si ritrova ad avvolgere il colon ascendente → colon ascendente fisso!. Si accolla anche il mesocolon discendente. Il mesocolon trasverso ed il mesentere rimanangono liberi come mesi reali. Il cieco continua ad essere intraperitoneale. L’accollamento crea recessi. Intestino tenue mesenteriale totalmente rivestito da peritoneo, e sospeso alla parete addominale posteriore tramite il MESENTERE, la cui porzione adesa all’intestino è 30 volte superiore rispetto a quella unita alla parete addominale. La doppia lamina del mesentere diventa molto lunga nel suo margine libero. Assume forma a ventaglio: piccola origine, si espande enormemente. Le anse appaiono arrotolate ordinatamente (?). Margine posteriore dell’ansa intestinale è impegnato con il mesentere, che poi la avvolge come peritoneo viscerale e si unisce al secondo foglietto. Margine anteriore è libero. [margine post: concavo ed aderente al mesentere; margine ant convesso e libero]

La radice del mesentere è compresa fra la flessura duodeno-digiunale e la valvola ileo-ciecale. Radice breve, 16-18 cm. La radice si diparte a livello di L2, al lato sx del lato mediano, per portarsi nella regione lombare dx, spostata a dx di 5-6 cm rispetto al piano mediano a livello di L5. Radice non rettilinea: prima abbastanza verticale (tau) mentre scavalca la porzione orizzontale del duodeno, poi si accosta all’aorta addominale. Decorre con la stessa direzione dell’aorta, per poi seguire l’arteria iliaca destra dal momento della biforcazione. Poi si porta ancora inferiormente, scavalca l’uretere e termina a livello di fossa lombare dx. La lunghezza/estensione del mesentere alle due estremità (d-d evalvola i-c) è minima, per poi allargarsi a livello di flessure. Il peritoneo si accresce insieme allo sviluppo delle anse intestinali. Il mesentere trasporta i vasi sanguigni dell’intestino mesenteriale, i suoi nervi ed i vasi linfatici. Nel maschio, il tessuto adiposo si va a deporre prevalentemente nel mesentere.

L’intestino tenue mesenteriale ccupa completamente la cavità addominale, compreso fra le anse del colon. Le anse devono essere mobili; anse che subiscono accollamento non possono più transitare (occlusione intestinale: può accadere anche nel caso in cui le anse si attorciglino). Vascolarizzazione: ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE: origina sempre dalla faccia ant dell’aorta, 1-1,5 cm (L1-L2) inferiormente al tripode celiaco (T12-L1). La sua origine (4cm) è nascosta dalla testa del pancreas. Inizialmente ha una direzione abbastanza verticale.

Page 23: Apparato Digerente

23

Rapporto con la terza parte del duodeno: compasso aorto-mesenterico Scavalca prima la vena cava sx Nel momento in cui emerge, l’a. mesenterica superiore va ad occupare la radice del mesentere (entra nella radice del mesentere). Nel tratto cefalico dell’ansa, l’arteria mesenterica superiore emette 12-15 rami che si impegnano all’interno del mesentere; portandosi verso l’ansa intestinale (porzioni digiunale ed ileale) tendono a formare delle arcate:

- nel tratto digiunale si forma un’unica arcata terminale (= ciascun ramo cede un ramo superiore ed uno inferiore)

- nella porzione ileale si formano diverse arcate (2-3), poiché la porzione ileale cresce maggiormente come lunghezza.

A livello di arcata terminale vengono cedute le arterie rette (rami rettilinei che si portano al margine concavo dell’ansa); qui ciascina arteria si divide in due rami (anteriore e posteriore) che circondano l’ansa inviando rami all’interno della parete, i due rami poi si anastomizzano fra loro. ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE - RAPPORTI Segmento di origine (4cm) situato profondamente al pancreas Post: aorta addominale e v renale sn Lat: origine v renali e v gonadiche Ant: vene di origine della v porta e linfonodi retropancreatici

Ogni ramo arterioso vascolarizza circa 1 cm di ansa (vascolarizzazione segmentale → ogni ramo anastomizza una precisa zona di intestino). Se avviene un’interruzione di flusso sanguigno a livello di arteria retta, il suo cm di diffusione va in sofferenza (necrosi, infarto intestinale). Il circolo anastomotico è molto efficiente a livello di arcata, ma ogni arteria ha il proprio territorio di distribuzione (piccolo)

- Nel tratto digliunale, la rete vascolare è estremamente densa e fitta - Nel tratto ileale si va a formare un maggior numero di arcate.

Segmento di emergenza: Post: 3° parte del duodeno Segmento nella radice del mesentere Ant: v mesenterica e linfonodi Segmento terminale: si anastomizza con il ramo ileale dell’a ileo-colica Rami collaterali: del lato convesso: A digiunali e ileali (12-20)

Page 24: Apparato Digerente

24

Così tutto l’intestino tenue mesenteriale viene irrorato. Ritorno venoso: satellite dell’arterioso. Porta alla formazione della VENA MESENTERICA SUPERIORE, la quale rispetto all’arteria, nel suo tratto iniziale (distale) si dispone superiormente all’arteria. Nel portarsi verso l’alto, la vena si porta anche verso dx, discostandosi dall’arteria. → prosegue verso l’alto per portare alla formazione della vena porta. La vascolarizzazione è molto efficiente, poiché in questo comparto avvengono il completamento della digestione e l’assorbimento delle sostanze nutritive. Ritorno linfatico: per il metabolismo dei lipidi, che hanno una via di assorbimento differente. (chilo) Collettori linfatici che originano livello di parete dell’ansa trovano stazioni linfonodali in successione: 1 vicino al margine concavo 2 intermedia nello spessore del mesentere 3 a livello di vasi mesenterici, lungo il loro decorso. Collettori linfatici:

- digiunali, molto numerosi, in sequenza ai linfonodi peroferici, linfonodi intermedi, infine mesenterici e da qui alla costerna del chilo

- ileali ai linfonodi periferici, ai mesenterici e alla cisterna del chilo I collettori linfatici convergono tutti nella cisterna del chilo.

-

VILLO INTESTINALE Arterie e arteriole in rosso Vene e venule in blu Vasi chiliferi e altri linfatici in gialli Aggregati di linfociti in giallo-verde Elementi nervosi in verde Muscolatura liscia in magenta Fibroblasti in bianco

Page 25: Apparato Digerente

25

INTESTINO CRASSO - INTESTINO CIECO (porzione di intestino posta inf al piano teso a livello della valvola ileo-ciecale) - COLON ASCENDENTE (fino alla flessura colica di destra) - COLON TRASVERSO (fino alla flessura colica di sinistra) - COLON DISCENDENTE - COLON SIGMOIDEO (forma una S, si riporta sul piano mediano) - INTESTINO RETTO Proprietà macroscopiche Dimensioni molto variabili, ma maggiori di quelle dell’intestino tenue mesenteriale: 6-8 cm di calibro nel tratto iniziale, si riducono leggermente nel tratto distale. Presenza di TENIE, nastri dati dall’addensamento dello strato longitudinale esterno della muscolatura (circolare interna, longitudinale esterna); la restante parte compresa fra le tenie ha uno un sottilissimo strato di muscolatura longitudinale. Esistono tre tenie:

- TENIA LIBERA (non ha nessuna inserzione): origina a livello di cieco e colon ascendente, disposta sulla linea mediana del colon; sale e si porta in posizione inferiore a livello di colon trasverso; a livello di colon discendente torna ad essere sulla faccia anteriore, lungo la linea mediana; si apre a livello di colon sigmoideo, dove sono presenti solo due tenie.

- TENIA MESOCOLICA: a livello di margine postero-mediale di colon ascendente (inserzione mesocolon a livello del margine mediale!); a livello di colon trasverso è presente posteriormente, si continua posteriormente nel mesocolon (= margine concavo del colon trasverso che si continua nel mesocolon che raggiunge la parete addominale posteriore); a livello di colon discendente è presente in posizione postero-mediale; a livello di colon sigmoideo (presenza di MESOSIGMA)

- TENIA OMENTALE: a livello di margine postero-laterale, dove termina l’accollamento. Posta a lato nel colon ascendente; nel colon trasverso dà inserzione al grande omento (a questo livello termina l’accollamento del grande omento, e si ha la formazione del leg gastro-colico): la tenia omentale a livello di colon trasverso è posta sul piano anteriore; a livello di colon discendente torna ad essere postero-laterale a livello di colon sigmoideo si porta sulla faccia anteriore.

INTESTINO PRIMITIVO: INTESTINO ANTERIORE + INTESTINO MEDIO + INTESTINO POSTERIORE

- Anteriore: bocca → sbocco del dotto biliare nel duodeno - Medio: duodeno (sbocco del dotto biliare) → 2/3 del colon trasverso - Posteriore: 1/3 distale del colon trasverso → orifizio anale esterno

Strutture

- Anteriore: esofago, stomaco, duodeno (prima e seconda porzione), fegato, cistifellea, pancreas, milza (non è un organo dell’apparato digerente!)

- Medio: parte distale della seconda, tutta la terza e la quarta porzione del duodeno, digiuno, ileo, cieco, appendice, colon ascendente, flessura epatica (dx) del colon, 2/3 prossimali del colon trasverso

- Posteriore: 1/3 distale del colon trasverso, flessura splenica (sx) del colon, colon discendente, colon sigmoideo, colon retto

Vascolarizzazione

- Anteriore: tripode celiaco + sistema venoso portale - Medio: arteria mesenterica superiore + sistema venoso portale [innervazione: plesso

mesenterico superiore] - Posteriore: arteria mesenterica inferiore + sistema venoso portale [innervazione: plesso

mesenterico inferiore]

Page 26: Apparato Digerente

26

APPENDICI EPIPLOICHE: piccole sacche di peritoneo (estroflessioni di peritoneo) ripiene di tessuto adiposo, che si ritrovano a livello delle tenie. Dimensione e numero dipendono dallo stato di nutrimento dell’individuo. La superficie esterna non è liscia, ma presenta “sacculazioni”, “evaginazioni della parete” = HAUSTRA, ciascuna separata dalla contigua dalla presenza di solchi trasversali, che si dipartono da una tenia all’altra. Essendo le tenie più corte dell’intestino crasso, esso si adatta alla lunghezza determinata dalle tenie: si evagina in haustra. Si pensava che i solchi fossero fissi, mentre sono dati dalla contrazione di fascetti della muscolatura circolare → sono temporanei e si modificano. Sulla superficie interna le haustra appaiono come avvallamenti (concavità interna opposta alla convessità esterna); i solchi trasversali appaiono come pieghe, che vanno a delimitare le haustra.

Nei punti in cui la parete è più sottile, cioè dove è presente solo lo strato di muscolatura circolare, fra un fascio di muscolatura circolare e l’altro possono formarsi, in caso di pressione interna molto forte, erniazioni esterne (DIVERTICOLI – patologia: diverticolite) di mucosa e sottomucosa.

Page 27: Apparato Digerente

27

ANATOMIA MICROSCOPICA: INTESTINO TENUE e CRASSO La superficie interna appare sollevata in pieghe circolari permanenti (valcole conniventi o di Kerkring), che non occupano tutta la circonferenza del tratto intestinale. A livello di duodeno sono piuttosto basse (primo tratto duodenale è liscio, le pieghe compaiono nella porzione discendente); diventano maggiormente visibili a livello di digiuno, e si riducono progressivamente di altezza verso il tratto distale. Le pieghe circolari hanno come struttura portante interna il sollevamento della sottomucosa, coperta dalla mucosa. La superficie interna non è liscia, ma ha un aspetto simile a velluto a causa del sollevamento della tonaca mucosa in formazioni digitiformi → VILLI INTESTINALI. La porzione centrale (asse del villo) è costituita da alcune fibre di MUSCOLARIS MUCOSAE e dalla lamina propria (connettivale) che dà passaggio ad una fittissima rete vascolare capillare sub-epiteliale sanguigna e linfatica (i vasi linfatici originano a fondo cieco!). Lungo tutta l’altezza del villo decorre il vaso linfatico chilifero. La rete capillare sub-epiteliale è necessaria al passaggio di nutrienti nel circolo sanguigno, e di lipidi nel circolo linfatico.

* DIGIUNO: VILLI INTESTINALI

Lp = lamina prorpia Cmc = cell caliciformi mucipare (nell’epitelio di rivestimento) Ent = enterociti

Page 28: Apparato Digerente

28

TONACA MUCOSA: - Epitelio di rivestimento cilindrico semplice costituito da due tipi cellulari, in prevalenza ENTEROCITI.

o ENTEROCITI: cell cilindriche con una specializzazione apicale: MICROVILLI (sollevamenti del plasmalemma), che aumentano ulteriormente la superficie intestinale di assorbimento di 30 volte. Al di sopra dei microvilli è presente lo spesso glicocalice, con funzione protettiva e di assorbimento di alcuni enzimi (che portano alla formazione della molecola semplice assorbibile).

o CELLULE CALICIFORMI MUCIPARE disparse ovunque: il loro secreto ha funzione protettiva, e lubrificante.

- Lamina propria, che si estroflette a formare il core dei villi digitiformi. Nello spessore della lamina propria sono accolte le CRIPTE DI LIEBERKÜHN, ghiandole tubulari semplici molto piccole che, dalla base del villo, si prolungano internamente. Sul fondo delle cripte di Lieberkühn vi sono anche cellule di natura neuroendocrina che producono: colecistochinina (induce contrazione della cistifellea -> secrezione della bile; favorisce inoltre la secrezione degli enzimi pancreatici), secretina (ha anzione sul pancreas, favorisce la secrezione di IONI BICARBONATO), enteroglucagone (digiuno-ileo)

- Muscolaris mucosae, che manda alcune fibre a sostenere il villo. Corredo cellulare delle ghiandole tubulari semplici:

- cellule sierose che producono enterochinasi, enzima che dà avvio alla cascata enzimatica (es: tripsinogeno → tripsina → chimotripsinogeno)

- cellule di PANETH che producono elementi per la difesa: lisozima e defensina (battericidi) - cellule staminali: il turnover degli enterociti è molto rapido

→ tre ordini di pieghe, che aumentano la superficie di assorbimento nell’intestino tenue: - pieghe circolari (visibili ad occhio nudo) - villi intestinali (percepibili ad occhio nudo) *laminari ed impaccati nel duodeno, digitiformi nel digiuno, bassi e tozzi nell’ileo+ - microvilli (invisibili ad occhio nudo)

TONACA SOTTOMUCOSA: connettivo lasso per il passaggio dei vasi sanguigni e linfatici e del plesso sottomucoso (innerva la tonaca mucosa); si solleva a formare la parte centrale delle pieghe circolari TONACA MUSCOLARE:

- strato interno ad andamento circolare - strato esterno ad andamento longitudinale

Esternamente, a seconda del tratto: TONACA SIEROSA o TONACA AVVENTIZIA (la faccia posteriore del duodeno non presenta peritoneo parietale, che lo ricopre solo anteriormente) DUODENO

- Villi sottili e laminari, fittamente impaccati gli uni agli altri (non se ne riesce a seguire bene il profilo).

- Lamina propria, muscolaris mucosae, enterociti con cellule caliciformi mucipare (POCHE). - A livello di tonaca sottomucosa (a ridosso della mucosa!) sono presenti formazioni ghiandolari

tubulo-acinose composte, a secrezione MUCOSA - ALCALINA (pH 8.8-9.3) (il chimo proveniente dallo stomaco è molto acido), che nell’insieme costituiscono le GHIANDOLE DI BRUNNER. Esse tentano di neutralizzare l’acidità del chimo, proteggono le pareti della mucosa ma non riportano il pH a condizioni di neutralità. questa funzione è adibita al pancreas, con il contributo dello ione bicarbonato.

Page 29: Apparato Digerente

29

[Gh. di Brunner]

Page 30: Apparato Digerente

30

DIGIUNO

Sezione longitudinale, che permette di riconoscere le pieghe circolari, formate da una porzione centrale di sottomucosa (SM). I villi (V) sono distinguibili, sono digitiformi e slargati.

* Enterociti con orletto striato + intercalate cell caliciformi mucipare intercalate nell’epitelio di

rivestimento, che progressivamente aumentano di numero. lamina propria che forma l’asse dei villi; muscolaris mucosae ben definita; tonaca sottomucosa; tonaca muscolare: strato circolare, strato longitudinale. Si possono notare GANGLI del PLESSO MIOENTERICO. Assenza di GIANDOLE nella sottomucosa. ILEO

[ileo - coniglio] Pieghe circolari non visibili a causa del taglio di sezione trasversale. → Si può seguire la lunghezza delle fibre dello strato circolare. Si nota la forma particolare dei villi: a base molto ampia, a volte sfrangiata; bassi e tozzi. Ulteriore aumento delle cellule mucipare caliciformi A livello di lamina propria: invasione di MALT, che occupa metà della circonfelenza dell’ileo:

Page 31: Apparato Digerente

31

PLACCHE DI PEYER follicoli linfatici aggregati (non si vedono noduli linfatici distinti) che possono raggiungere anche notevoli dimensioni da 2 a 10 cm. Sono analoghe ad una tonsilla, per organizzazione ed estensione. Di forma ovalare, circondano la parete intestinale, formando un anello incompleto. Di solito vi sono scarsi villi a coprire la placca di Peyer. A livello di PLACCA di PEYER, l’epitelio di rivestimento non è formato solo da enterociti, ma presenta anche le CELLULE M, in grado di captare l’antigene e consentire la risposta immunitaria. Le cellule M sono cubiche, e caratterizzate da pochi microvilli, e da piccole tasche che accolgono linfociti T e B, e macrofagi. [Preparato non umano: La sottomucosa e la tonaca muscolare sono ridotte ad un piccolo strato]

[PP: Placche di Peyer] INTESTINO CRASSO Vi avviene l’assorbimento di ioni, acqua, vitamine. Il resto verrà compattato come materiale da espellere. COLON Non essendo necessario il riassorbimento, non saranno presenti pieghe circolari; sono invece presenti le pliche a livello dei solchi; assenza di villi intestinali. Internamente la superficie del colon non è sollevata né in pieghe circolari, né in villi intestinali, ma presenta le pieghe semilunari che delimitano le haustra. Esternamente sono visibili:

- solchi corrispondono alle pieghe semilunari - haustra evaginazioni della parete comprese tra le pieghe semilunari - tenie corrispondono all’addensamento dello strato longitudinale esterno della tonaca muscolare - appendici epiploiche estroflessioni della tonaca sierosa contenenti tessuto adiposo

Page 32: Apparato Digerente

32

Struttura: TONACA MUCOSA: (unica tonaca presente nel preparato istologico) Liscia e sollevata soltanto a livello delle pieghe semilunari che separano tra loro le haustra.

- Epitelio di rivestimento: cilindrico, con cellule assorbenti simili agli enterociti, ma con orletto striato molto meno evidente rispetto al duodeno. Sono presenti microvilli che appaiono però molto più brevi, poiché queste cellule sono deputate solamente al riassorbimento di ioni ed acqua. Presenta inoltre cellule caliciformi mucipare impilate le une alle altre.

- Lamina propria connettivale accoglie le GHIANDOLE INTESTINALI tubulari prevalentemente semplici, formate quasi esclusivamente da cellule caliciformi mucipare impilate l’una vicina all’altra, che nell’insieme costituiscono la ghiandola tubulare semplice. [Anche lo stomaco presenta ghiandole tubulari semplici!!] ←←← A questo livello deve avvenire il transito del materiale di scarto, è necessario che le pareti del canale siano coperte dal muco che le ghiandole secernono. [le cellule che costituiscono le ghiandole gastriche producono un secreto SIEROSO, quindi altamente colorato!) L’altro tipo cellulare è costituito da cellule neuroendocrine, che producono enteroglucagone e fattore intestinale vasoattivo. Quindi la lamina propria è adibita al sostegno delle ghiandole. Sono inoltre presenti NODULI LINFATICI SOLITARI (particolarmente numerosi nell’appendice)

- Muscolaris mucosae TONACA SOTTOMUCOSA TONACA MUSCOLARE [strato interno circolare, strato esterno longitudinale che si addensa a formare le tenie] TONACA SIEROSA od AVVENTIZIA a seconda del tratto considerato.

Sezione condotta a livello di una tenia: È presente lo strato di muscolatura longitudinale. In altre zone del colon la muscolatura longitudinale è quasi impercettibile. (tenia = addensamento strato longitudinale). La muscolatura circolare in questa sezione non è perfettamente continua, ma presenta zone in cui i fasci sembrano essere separati. La parete potenzialmente debole in questo punto potrebbe consentire piccole erniazioni di mucosa e sottomucosa che danno origine a diverticoli.

Page 33: Apparato Digerente

33

INTESTINO POSTERIORE: (situazione di partenza) è rettilineo, e, come l’intestino medio, è sospeso da un meso posteriore che dà passaggio all’arteria mesenterica inferiore. Durante la rotazione di 270 gradi in senso antiorario dell’intestino medio, anche l’intestino posteriore ha subito dei cambiamenti, seguendo la torsione dell’ansa. Il mesocolon che sospende tutto il colon nel tratto ascendente e discendente va incontro a fenomeno di accollamento con le pareti addominali posteriori (colon ascendente e discendente sono retroperitoneali).

La parte di colon SIGMOIDEO conserva invece il suo meso, non si salda cioè alla parete addominale posteriore: è mobile e completamente peritoneizzato, sospeso alla parete addominale posteriore tramite il MESOSIGMA. La radice del mesosigma è composta da due segmenti, che nell’insieme formano un angolo retto aperto inferiormente ed a sx (V capovolta):

- La RADICE PRIMARIA è verticale e corrisponde al meso dorsale primitivo - La RADICE SECONDARIA è obliqua e terminadove cessa l’accollamento del colon

[Il mesosigma ha una forma a V capovolta (triangolare), in cui due radici che determinano i segmenti laterali formano (comprendono) un recesso piuttosto profondo, il RECESSO INTER-SIGMOIDEO, o FOSSETTA INTER-SIGMOIDEA (visibile solo sollevando il tratto del colon sigmoideo), dotato di un orifizio di ingresso circolare od ovalare, attraverso cui passano i vasi iliaci comuni di sx e l’uretere. Uno dei lati ha come radice il punto in cui si è fermato l’accollamento del colon discendente, l’altro lato ha radice (primaria) sulla parete posteriore del colon sigmoideo.

Page 34: Apparato Digerente

34

Page 35: Apparato Digerente

35

Vie urogenitale (primitivo seno uro-genitale = allantoide) e dell’intestino posteriore convergono entrambe nella CLOACA, la prima anteriormente, la seconda posteriormente. Fra l’allantoide e l’intestino posteriore cresce il setto uro-rettale, che si dirige verso il basso, e va progressivamente a separare le due vie. Non raggiunge però la membrana cloacale. Quando la membrana cloacale si lacera, avviene la separazione della via uro-genitale dalla via digerente; l’apice (estremità caudale) del setto uro-rettale va a costituire il centro tendineo del perineo (parte del pavimento pelvico). Il fatto che il setto uro-rettale non raggiuna la membrana cloacale, fa sì che quando questa si rompe la porzione terminale di canale anale sarà di natura ectodermica. La parte sovrastante è endodermica, tipica del digerente. Giunzione: nel canale anale. La porzione terminale dell’intestino retto (canale anale) ha una doppia componente:

- Caudalmente = componente ectodermica - Cranialmente = componente endodermica

La parte caudale del canale anale è vascolarizzata dall’arteria rettale *a. iliaca comune → a. iliaca interna o ipogastrica → a pudenda interna → a. rettale inferiore+ La parte craniale è vascolarizzata dall’arteria rettale (od emorroidale) superiore *a. mesenterica inferiore → a. rettale od emorroidale superiore+. INTESTINO CIECO Porzione di intestino tenue situata inferiormente al piano passante attraverso la valvola ileo-ciecale.

- Appendici epiploiche - Tenie, che prendono origine nel punto di emergenza dell’appendice vermiforme. - Forma “a fondo cieco”

Dimensioni: - Larghezza e lunghezza: 6-7 cm - Capacità: 100 cc

Si trova nella LOGGIA CIECALE (fossa iliaca destra), i cui limiti sono: Ant parete addominale anteriore Post fossa iliaca destra rivestita dal muscolo ILIACO Lat parete addominale laterale ed i muscoli laterali dell’addome Med sup: cavità addominale contenente le anse intestinali e inf: cavità pelvica Fra parete laterale colon (ascendente o discendente) e parete addominale laterale: DOCCIA (o RECESSO) PARACOLICA. Conformazione nel 50% degli individui Ma: 30% più in alto In alcuni casi più in basso (verso la cavità pelvica) Raramente: posizione ectopica Le diverse posizioni del cieco, e la lunghezza del colon ascendente, dipendono dal fatto che la rotazione in senso antiorario piò fermarsi prima del raggiungimento dei 270, o proseguire ulteriormente. L’APPENDICE si stacca dalla faccia infero mediale dell’intestino cieco, a circa 2-3 cm dalla valvola ileo-ciecale, e la sua origine si può proiettare sulla parete addominale (nel caso in cui il cieco sia a livello di fossa iliaca dx) nel PUNTO DI MCBURNEY, posto fra i 2/3 prossimali (mediali) ed il 1/3 distale (laterale) di una linea retta tesa fra la spina iliaca antero-superiore e l’ombelico (linea spino-ombelicale). Lunghezza: 8-10 cm Larghezza: 6-8 mm

Page 36: Apparato Digerente

36

Organo vestigliale? È un sottile prolungamento, che normalmente si ritrova in posizione retro-ciecale (65% degli individui); oppure può scendere verso la pelvi. VARIABILITÀ La VALVOLA ILEO-CIECALE immette il tratto dell’ileo all’interno del cieco. Nel cadavere ha una forma a fessura (delimitata da un labbro superiore più rettilineo, ed un labbro inferiore più concavo). In vivo, assume un aspetto a papilla, grazie alla forte muscolatura. È un vero sfintere, che rende unidirezionale il transito. La valvola ileo-ciecale è data dall’invaginazione dell’estremità dell’ileo all’interno del colon; di conseguenza, la sua struttura presenta una parte di costituzione ileale ed una parte di costituzione colica. Non tutte le componenti strutturali dell’ileo si invaginano all’interno, per andare a comporre la valvola ileo-ciecale: parte dello strato di muscolatura longitudinale esterna, giunta all’unione, piega a 90 gradi e confluisce nella muscolatura longitudinale del colon (precisamente nella tenia MESOCOLICA, che viene resa più robusta). Gli altri strati vanno a comporre la valvola. Parete della valvola ileo-cieclale: - mucosa + sottomucosa - strato muscolare circolare dell’ileo - strato muscolare circolare del cieco (colon) - strato muscolare longitudinale di ileo + cieco - peritoneo Peritoneo: il cieco è completamente peritoneizzato, può quindi essere sollevato in modo da mettere in evidenza il RECESSO RETRO-CIECALE. Il recesso retro-ciecale è a fondo cieco, poiché è determinato superiormente dall’accollamenteo del tratto del colon ascendente sulla parete addominale posteriore. Normalmente, questo piano di accollamento corrisponde al piano che identifica il cieco (piano teso passante per la valvola ileo-ciecale). Talvolta, però, l’accollamento può discendere, rendendo il cieco parzialmente immobile (cieco non peritoneizzato). Altre volte, l’accollamento termina prima: parte del colon ascendente risulta peritoneizzata. Il punto di riflessione fra peritoneo viscerale, che riveste la faccia posteriore del cieco, e peritoneo parietale è quindi variabile, poiché dipende dai fenomeni di accollamento. A livello ileo-ciecale, sono presenti altri 2 piccoli recessi, delimitati da pieghe peritoneali: superiormente: recesso o fossetta ileo-ciecale superiore inferiormente: recesso o fossetta ileo-ciecale inferiore La piega ileo-ciecale superiore è anche detta PIEGA VASCOLARE CIECALE poiché accoglie L’ARTERIA CIECALE ANTERIORE che, per portarsi alla faccia anteriore del cieco, solleva il peritoneo; la piega ileo-ciecale inferiore è invece esangue (non dà passaggio a nulla). Anche l’appendice è intra-peritoneale, e presenta un piccolo meso di forma triangolare (MESENTERÌOLO).

Page 37: Apparato Digerente

37

A livello del margine libero del mesenteriolo decorre l’ARTERIA APPENDICOLARE che si distribuisce all’appendice. La porzione terminale dell’ileo è completamente rivestita da peritoneo. Il meso-appendice si origina poiché l’arteria appendicolare decorre dietro al tratto terminale dell’ileo e per portarsi all’appendice solleva, allarga e dilata il peritoneo. La sua inserzione è a livello dell’angolo ileo-ciecale, che si forma inferiormente alla valvola. COLON ASCENDENTE (Limiti):

- Inf: piano passante per la valvola ileo-ciecale - Sup: flessura colica dx - Lunghezza: 15 cm - Il colon, da una posizione superficiale, a contatto con la parete addominale anteriore (a livello di L4)

si porta profondamente nel piano addominale, a livello di flessura colica dx = flessura epatica (direzione verticale, antero → posteriore). La faccia inferiore del lobo destro del fegato presenta un’incisura colica; il colon trasverso, a partire dalla flessura colica destra, si porta anteriormente, per poi riportarsi profondamente a livello di flessura colica sx; il colon discendente, da profondo a livello di flessura colica sx = flessura splenica, si porta superficialmente verso il basso.

Rapporti:

- Post: muscolo quadrato dei lombi + rene dx (con il suo rivestimento fasciale) - Ant e med: anse intestinali - Lat: doccia PARACOLICA (parete addominale)

Peritoneo: il colon è rivestito da peritoneo parietale, posteriormente vi è la fascia di accollamento → è RETROPERITONEALE; parte delle sue facce lat e med sono rivestite da peritoneo parietale. Flessura colica dx prende rapporto con il lobo dx del fegato, formando un angolo piuttosto ampio (=70-80 gradi); oltre la flessura epatica si parla di COLON TRASVERSO.

Page 38: Apparato Digerente

38

COLON TRASVERSO Compreso fra le due flessure coliche dx e sx, con andamento da destra verso sinistra e dal basso verso l’alto. Le due flessure coliche sono, infatti, poste a livelli diversi:

- Flessura colica dx (epatica) a livello di L2 - Flessura colica sx (splenica) a livello di T11-T12.

Ha una lunghezza di circa 50 cm. Normalmente forma una concavità rivolta verso l’alto; la concavità aumenta in relazione alla lunghezza del colon trasverso, ed a quella del MESOCOLON TRASVERSO. Alle due estremità (flessure coliche dx e sx) il mesocolon trasverso ha estensione pari quasi a zero, essendo adeso alla parete addominale posteriore. I tratti ascendente e discendente sono retroperitoneali. Nel suo decorso (infero-superiore, da dx verso sx), il mesecolon trasverso taglia (RADICE): orizzontalmente la faccia antero-inferiore del rene di dx; faccia anteriore (media) del tratto discendente del duodeno; testa del pancreas, di cui poi segue il margine inferiore, portandosi al di sopra della flessura duodeno-digiunale; continua lungo il margine inferiore del pancreas, per raggiungere il rene di sx a livello di flessura colica sx.

A destra della flessura duodeno-digiunale, il mesocolon trasverso si prolunga inferiormente andando ad unirsi al mesentere (dal mesentere si dipartono i due foglietti che andranno a costituire il mesocolon trasverso, il quale sospende il colon trasverso). Il mesocolon trasverso, a livello di margine inferiore del pancreas, separa le porzioni sopra- e sotto-mesocoliche. Faccia superiore del mesocolon trasverso, con la faccia superiore del colon trasverso, va a costituire il pavimento della borsa omentale (il grande omento si fonde con il foglietto superiore del mesocolon trasverso). Sopra alla faccia superiore del mesocolon vi è adagiata la faccia posteriore dello stomaco. Il mesocolon trasverso a dx è molto breve, quindi, a dx, il colon trasverso è più aderente alla parete addominale posteriore rispetto alla sua parte sx. La “vera” concavità si realizza nel tratto rivolto verso sx. La faccia inferiore di colon e mesocolon trasverso è in rapporto con le anse intestinali (regione sottomesocolica). La flessura colica di sx forma un angolo più chiuso, circa = 40-50 gradi. Presenta il LEGAMENTO FRENO-COLICO SX (espansione di peritoneo), sul quale si adagia la porzione inferiore della milza.

[Margini di sezione del MESOCOLON TRASVERSO]

Page 39: Apparato Digerente

39

COLON DISCENDENTE Limite superiore:flessura colica sx Limite inferiore: fossa iliaca sx Direzione: verticale, dall’indietro verso l’avanti. Più lungo rispetto all’ascendente: 25 cm Gradualmente il calibro suo diminuisce verso il basso (nel colon ascendente = 5-6 cm; nel colon discendente si riduce a 3-4 cm). Peritoneo: colon discendente coperto solo da peritoneo parietale (è retroperitoneale) COLON SIGMOIDEO (tratto che riporta l’intestino in posizione mediana) Normalmente origina a livello di fossa iliaca sx, e termina a livello della terza vertebra sacrale (S3) ← corrisponde al margine superiore dell’intestino RETTO. Differenza macroscopica con il colon discendente: presenza di sole DUE TENIE: anteriore e posteriore (la tenia mesocolica è diventata posteriore, la tenia libera è anteriore). Estrema variabilità di lunghezza (ma circa 40 cm). Colon sigmoideo completamente rivestito da peritoneo. Sospeso alla parete addominale posteriore tramite il MESO-SIGMA. È molto mobile. Radici verticale ed orizzontale del mesosigma determinano il recesso INTER-SIGMOIDEO, che è profondo 4-5 cm; alla sua base sono presenti il VASI ILIACI COMUNI, incrociati dall’URETERE SX. All’interno dello spessore del meso-sigma, superiormente al recesso, decorrono le ARTERIE SIGMOIDEE. I rapporti del colon sigmoideo dipendono dal sesso:

- Nel mascio il colon sigmoideo si adagia sopra la vescica (nello sfondato o cavo retto-vescicale → il peritoneo parietale si porta a rivestire la faccia anteriore dell’intestino retto, per poi continuarsi anteriormente sulla faccia superiore della vescica); molto meno profondo rispetto al cavo retto-uterino

- Nella femmina, il colon sigmoideo entra in rapporto con l’utero (nello sfondato o cavo retto-uterino del Douglas → il peritoneo parietale si porta a rivestire la faccia anteriore dell’intestino retto, per poi continuarsi anteriormente sulla faccia postero-superiore dell’utero)

Vascolarizzazione dell’intestino: ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE: il versante di sinistra dà origine a 15-20 arterie digiunali ed ileali; esse si impegnano immediatamente al mesentere, e vascolarizzano l’intestino tenue mesenteriale. Nella primitiva ansa intestinale, che aveva come asse l’arteria mesenterica superiore, dal dato SINISTRO (convessità dell’arteria mesenterica superiore) emergono tanti rami per l’intestino tenue mesenteriale (lato terminale dell’ansa), dal lato DESTRO (concavità dell’arteria mesenterica superiore) ne emergono TRE per il colon: 1. arteria colica media 2. arteria colica destra 3. arteria ileo-colica

Page 40: Apparato Digerente

40

Ciascuna arteria si divide in due rami:

1. ARTERIA COLICA MEDIA: si divide in due rami (dx e sx) che si dirigono verso destra e verso sinistra (a vascolarizzare il colon trasverso e parte del colon ascendente).

2. ARTERIA COLICA di DESTRA: si divide in due rami (ascendente e discendente):

o il ramo ascendente dell’arteria colica di destra si anastimizza con il ramo destro dell’arteria colica media (formazione di un’unica arcata terminale!)

o il ramo discendente si anastomizza con il ramo colico dell’arteria ileo-colica 3. ARTERIA ILEO-COLICA:

si divide in due rami (colico-sup e ileale-inf): o Il ramo colico si anastomizza con il ramo discendente dell’arteria colica di destra o Il ramo ileale si anastomizza con il ramo terminale dell’arteria mesenterica superiore e dà

origine a: arteria ciecale anteriore, arteria ciecale posteriore, arteria appendicolare. Le arcate terminali si formano perché ciascuna arteria si divide in due rami; ogni ramo si anastomizza con il ramo adiacente superiore od inferiore. Le anastomosi portano alla formazione di un’arcata terminale, eccetto che nelle flessure coliche, in cui si possono trovare più arcate. Le arcate terminali cedono arterie rette, come nell’intestino tenue; ma: le arterie rette, ognuna delle quali generalmente si divide in un ramo anteriore ed uno posteriore che vanno a circondare i visceri, nell’intestino crasso cedono due tipi di arterie: arterie BREVI (che si approfondano nella muscolatura per raggiungere sottomucosa e mucosa, e quindi vascolarizzare la parete del colon) ed arterie LUNGHE (che inizialmnte decorrono subito sotto al peritoneo e vanno a vascolarizzare anche le appendici epiploiche + vascolarizzazione della parete del colon). L’emergenza delle arterie rette è circa ogni 3 cm lungo il colon. Più in dettaglio: Originate dall’arteria mesenterica superiore, le arterie ileo-colica e colica di destra decorrono nel versante destro, poiché a causa dell’accollamento del mesocolon ascendente esse si ritrovano ad essere retro-peritoneali, addossate sulla faccia posteriore del peritoneo.

Page 41: Apparato Digerente

41

*il ramo ileale dell’arteria ileo-colica si anastomizza con il ramo terminale dell’arteria mesenterica andando a formare le arterie per la vascolarizzazione dell’intestino cieco+. → → L’ARTERIA CIECALE ANTERIORE, posta retroperitonealmente, per portarsi alla faccia anteriore dell’intestino cieco (organo intra-peritoneale), solleva il peritoneo parietale formando la piega (di peritoneo) ileo-ciecale superiore, che va a delimitare il recesso omonimo. → L’ARTERIA CIECALE POSTERIORE, si porta dietro all’ultimo tratto dell’ileo per arrivare a vascolarizzare la faccia posteriore del cieco. → L’ARTERIA APPENDICOLARE passa dietro alla porzione terminale del tratto ileale, solleva il peritoneo e porta alla formazione del mesenteriolo, entro il quale decorre. il colon ascendente è vascolarizzato dal ramo colico dell’arteria ileo-colica, ramo che si porta verso l’alto e si anastomizza con il ramo discendente dell’arteria colica di destra, andando a formare l’arcata terminale da cui emergono le arterie rette. Le arterie rimangono retroperitoneali, anche quando si portano alla faccia anteriore del colon acendente. Il colon trasverso e la flessura colica destra sono vascolarizzati dal ramo ascendente dell’arteria colica dx, che si è andata ad anastomizzare con il ramo di destra dell’arteria colica media (a livello di flessure è possibile avere un’arcata in più). Il ramo di sinistra dell’arteria colica media si porta verso i 2/3 prossimali del colon trasverso. L’arteria colica media decorre all’interno del mesocolon trasverso, fra i due foglietti, poiché origina a livello di radice del mesocolon trasverso. Il ramo ascendente dell’arteria colica destra, dirigendosi verso l’alto, si porta nel punto in cui si trova la radice del mesocolon trasverso, a livello della flessura epatica, portandosi fra i due foglietti del mesocolon trasverso. Qui si anastomizza con il ramo destro dell’arteria colica media per vascolarizzare il colon trasverso. ARTERIA MESENTERICA INFERIORE: Origina circa 4 cm più in basso rispetto alla superiore, a livello di L3. La sua origine non è in posizione mediana, ma è spostata verso sx. Posizione retroperitoneale. Cede pochi rami:

- Arteria colica sinistra - Due o tre arterie sigmoidee - Arteria rettale superiore (ramo terminale)

1. ARTERIA COLICA SINISTRA è ceduta a 2-3 cm dallo sbocco dell’arteria mesenterica inferiore.

Si porta verso il colon discendente e piega verso l’alto. Si divide in due rami (ascendente e discendente):

o Il ramo ascendente dell’arteria colica sinistra si porta verso l’alto, si insinua a livello di radice del mesocolon (flessura colica sx), si ritrova nel doppio foglietto del mesocolon trasverso e si anastomizza con il ramo sinistro dell’arteria colica media. → Va a determinare un’anastomosi fra arterie mesenteriche superiore ed inferiore!

o Il ramo discendente dell’arteria colica sinistra si si porta lateralmente, e si anastomizza con il ramo ascendente della prima arteria sigmoidea, emersa subito sotto ad essa. L’arcata che si forma vascolarizza il colon discendente.

2. ARTERIE SIGMOIDEE: grande variabilità. Possono originare tutte indipendente dall’a. mesenterica inferiore, o da un tronco comune, due da un tronco comune ed una direttamente...... normalmente sono tre. Sono poste dentro al mesosigma, penetrando all’interno della sua radice a livello di fossetta inter-sigmoidea. Nel mesosigma incrociano i vasi iliaci. Si formano arcate sovrapposte, il cui numero dipende dalla lunghezza del colon sigmoideo.

Page 42: Apparato Digerente

42

Dall’arcata marginale emergono le arterie rette. o A. sigmoidea superiore → porzione iliaca o A. sigmoidea media → porzione media o A. sigmoidea inferiore → porzione terminale

3. ARTERIA RETTALE SUPERIORE decorre inizialmente dietro al peritoneo, portandosi verso il basso e si impegna nel mesosigma → a livello di S3 si porta posteriormente, a vascolarizzare la faccia posteriore di intestino retto.

[variazioni anatomiche nella vascolarizzazione dell’intestino crasso]

- Arco di riolano: fra un ramo dell’arteria colica media, ed un ulteriore ramo dell’arteria colica sinistra. → Per i chirurghi, l’arco di riolano corrisponde all’arcata marginale.

Ritorno venoso: Vene sempre satelliti delle arterie:

- VENA MESENTERICA SUPERIORE, che nel versante di dx riceve come tributarie la vena ileo-colica, colica dx, colica media (che tal volta forma tronco comune con la vena gastro-epiploica dx)

- Molto variabile. - La vena mesenterica superiore decorre insieme all’arteria a livello di radice del mesentere;

inizialmente copre l’arteria, ma portandosi verso l’alto se ne discosta, portandosi a destra dell’arteria mesenterica superiore.

- La VENA MESENTERICA INFERIORE, che ha come origine la vena rettale superiore, si porta verso l’alto in posizione retro-peritoneale e riceve le vene sigmoidee e la vena colica sx. A livello di flessura duodeno-digiunale, solleva il peritoneo e forma la piega duodenale superiore che dà accesso al recesso duodenale superiore. La vena mesenterica inferiore passa a ponte sopra la flessura duodeno-digiunale.

Dreaggio linfatico: Molto consistente. I collettori linfatici si formano ad una prima stazione linfonodale a livello di impianto del mesocolon (ai margini del colon) → 1. LINFONODI PARA-COLICI. 2. LINFONODI INTERMEDI 3. LINFONODI che decorrono lungo i vasi (mesenterici sup a dx, ed inf a sx) Tutti i collettori linfatici convergono nella cisterna del chilo, come il drenaggio di tutto l’apparato digerente.

Page 43: Apparato Digerente

43

INTESTINO RETTO → “Retto” poiché non presenta le sinuosità caratteristiche del sigma, ma ha direzione verticale. Limiti: superiore → S3 (il tratto terminale del sigma presenta ancora un piccolo tratto di mesosigma che lo appende posteriormente. A livello di S3 non esiste più il mesosigma); inferiore → apertura anale Lunghezza: circa 16-18 cm; attraversa due porzioni: pelvi (retto pelvico od ampolla rettale, 13-15 cm) e pavimento pelvico o perineo (canale anale, anatomico = 2.5-3 cm; chirurgico = 4-5 cm); le due porzioni sono suddivise dalla linea ano-rettale. Il retto pelvico è adagiato posteriormente sull’osso sacro e sul coccige: presenta posteriormente una convessità che si adatta perfettamente alla cifosi sacro-coccigea; l’ultimo tratto (= canale anale) è invece rivolto verso l’indietro: il punto di giunzione fra retto pelvico e canale anale porta alla formazione di un ANGOLO ANO-RETTALE; il cambio di inclinazione del canale anale è provocato dalle fibre mediali del muscolo pubo-rettale (la cui origine è posta sulla faccia posteriore del pube) che circonda “a fionda” il punto di passaggio fra retto pelvico e canale anale. Il muscolo pubo-rettale è una piccola parte (corrisponde al suo margine mediale assottigliato) del MUSCOLO ELEVATORE DELL’ANO, che andrà a formare il pavimento (diaframma) pelvico. Il muscolo pubo-rettale tira quindi verso l’avanti il punto di giunzione fra retto pelvico e canale anale, e porta alla formazione dell’angolo ano-rettale. Esternamente: Non possiede né haustra, né tenie (muscolatura longitudinale esterna completa), né appendici epiploiche. Anteriormente, l’intestino retto non è perfettamente rettilineo: in stato di vacuità (riempimento = tutto dilatato, scomparsa delle curve) si nota una prima convessità verso destra nella porzione superiore, cui fa seguito una convessità media rivolta verso sinistra, ed infine una convessità verso destra nella porzione inferiore.

Le convessità sono separate fra loro da

solchi: uno a dx e due a sx; I solchi

esterni corrispondono a pieghe interne

(una a dx, due a sx).

Le pieghe vengono chiamate VALVOLE

RETTALI, che però non fungono da vere

valvole e non si estendono lungo tutta

la circonferenza del retto ma ne

impegnano circa la metà (non sono

pieghe circolari!)

Page 44: Apparato Digerente

44

1. INTESTINO RETTO PELVICO: si trova nella pelvi (LOGGIA PELVICA o RETTALE)

- post: sacro e coccige, coperti dai muscoli ischio-coccigei e piriformi, e le relative fasce; catena del simpatico

- inf: pavimento pelvico (la loggia rettale è chiusa inferiormente dall’aderenza delle fibre dell’elevatore dell’ano con la muscolatura longitudinale del retto)

- lat: muscolo elevatore dell’ano rivestito dalla sua fascia; sigma a sx (nella porzione pelvica), tessuto fibro-adiposo in cui scorre l’arteria rettale media (nella porzione sottoperitoneale). Dove scorrono i vasi, questo tessuto fibro adiposo è sostituito da connettivo più resistente (formazioni simil-ligamentose).

- ant: o nel maschio: cavo retto-vescicale + setto retto-vescicale; + inf: residuo del setto uro-rettale

= fascia o setto retto-prostatico di Denonvilliers, che si porta inferiormente fino al centro tendineo del perineo, che separa il compartimento rettale da quello uro-genitale. Setto fibroso denso.

o nella femmina: cavo retto-uterino + fascia retto-uterina; + inf: accollamento delle tonache avventizie di retto e vagina, che forma un setto molto sottile.

Il peritoneo non riveste completamente l’intestino retto. Il peritoneo parietale riveste la faccia anteriore del retto nella sua parte superiore (1/3 circa), dopodiché si riflette su utero (nella femmina, formando il cavo retto-uterino) o su vescica (nell’uomo, formando il cavo retto-vescicale). Il peritoneo riveste anche le facce laterali della porzione superiore del retto: in stato di vacuità è possibile evidenziare le fosse para-rettali destra e sinistra. Una porzione di retto pelvico è situata profondamente al peritoneo: si ritrova immersa in un tessuto fibro-adiposo sottoperitoneale di riempimento che prende il nome di FASCIA ENDOPELVICA o MESO-RETTO (non ha nulla a che fare con un meso peritoneale) e che la circolda ad anello. Setto uro-rettale separa la porzione dell’intestino retto dalla via uro-genitale. 2. CANALE ANALE (= RETTO PERINEALE): → Dal punto in cui lo strato di muscolatura longitudinale esterno del retto si fonde con le fibre mediali (muscolo pubo-rettale) del muscolo elevatore dell’ano. → Sta attraversando il pavimento pelvico. A livello di parete interna non vi è una linea di demarcazione evidente; linea ano-rettale. Muscolatura: Internamente, lo strato circolare interno, che era presente anche nel retto pelvico, a livello di canale anale si ispessisce formando lo SFINTERE INTERNO dell’ANO (muscolatura liscia, pertinenza dell’intestino retto). Esternamente, la muscolatura longitudinale esterna si fonde con le fibre mediali del muscolo elevatore dell’ano; le fibre (unite) continuano verso il basso:

- Le fibre mediali costeggiano inferiormente lo strato circolare (sfintere interno dell’ano) e raggiungono la parete interna del canale anale a livello del SOLCO INTER-SFINTERICO, che separa sfintere interno e sfintere esterno.

- Le fibre laterali si portano verso il basso e raggiungono il tessuto sottocutaneo; partecipano alla costituzione del MUSCOLO CORRUGATORE dell’ANO.

Page 45: Apparato Digerente

45

Esternamente allo strato di muscolatura congiunta fra m. elevatore dell’ano e strato longitudinale:

→ altra porzione muscolare disposta ad anello = SFINTERE ESTERNO dell’ANO. Sfintere esterno dell’ano, costituito da tre fasci disposti su tre livello:

o Parte profonda (più alta); è in continuità con il versante inferiore del muscolo elevatore dell’ano

o Parte superficiale (intermedia) o Parte sottocutanea

I due strati superioro sono separati dallo strato sottocutaneo grazie ad un SETTO FIBROSO TRASVERSO, il quale delimita inferiormente le FOSSE ISCHIO-RETTALI. Inferiormente alle fosse (sotto al setto fibroso): tessuto fibro adiposo sottocutaneo.

Configurazione interna:

- Linea ano-rettale limite superiore del canale anale

- Linea dentata o pettinata margine libero delle valvole semilunari (linea di unione tra le parti ecto- e endodermica del canale anale)

- Colonne rettali o di Morgagni piccoli sollevamenti (rilievi, tasche) determinati da mucosa, sottomucosa e plesso venoso emorroidale interno compreso nella sottomucosa; le colonne rettali di Morgagni si prolungano verso l’alto e man-mano diminuiscono di spessore.

- Inferiormente alla linea pettinata è presente un epitelio ectodermico - PAVIMENTOSO STRATIFICATO. Fino al solco inter-sfinterico l’epitelio non è corneificato.

- LINEA BIANCA DI HILTON (= SOLCO INTER-SFINTERICO) determina il passaggio da epitelio pavimentoso stratificato non corneificato a corneificato.

- A livello di porzione sottocutanea, coperta dall’epitelio pavimentoso stratificato corneificato, si trova il plesso venoso emorroidale esterno (superficiale)

- I due plessi emorroidali (interno ed esterno) presentano anastomosi (sono in comunicazione)

Page 46: Apparato Digerente

46

Page 47: Apparato Digerente

47

Vascolarizzazione: L’intestino retto è vascolarizzato attraverso tre rami:

- ARTERIA RETTALE SUPERIORE - ARTERIA RETTALE MEDIA - ARTERIA RETTALE INFERIORE

A rettale superiore: ramo terminale dell’a mesenterica inf A rettale media: ramo dell’a iliaca int A rettale inferiore: ramo dell’a pudenda A sacrale media: ramo terminale dell’aorta addominale