Appendicitis? - Bast · Morbiditeit van 0.5 tot 30%. Mortaliteit van 0.1 tot 5%. We hebben nu een diagnose van een acute appendictis zoals in de plaatjes rechts een beginnende appendicitis
27
Appendicitis? Dr M.Schoneveld Dienst abdomiale heelkunde UZ Brussel
Dr M.SchoneveldDienst abdomiale heelkundeUZ Brussel
Epidemiologie
Meest frequente opname op spoed in kadervan buikpijn
Meest frequente urgente abdominale ingreep 13 000/jaar (2009)
Kans op appendicitis man 9% en vrouw 7%
Presenter
Presentation Notes
Ik wil het hier hebben over een zeer bekende aandoening de appendicitis waarbij ieder van ons deze zeer regelmatig ziet en helaas merendeel voor mijn gevoel in de avond en de nacht
Epidemiologie
Appendicitis 2009
Presenter
Presentation Notes
In 2009 waren en ruim 13000 mensen met een appendicitis waarbij de gemiddelde leeftijd 24 was en zij gemiddeld 4 dagen in het ziekenhuis verbleven> Bij majeur en extreme gevallen met peritonitis kan dit oplopen tot 11-23 dagen met zoals je ziet in de linker colom fors oplopende kosten>
Anatomie
Presenter
Presentation Notes
Lengte van de appendix verschillend tussen 2 en 20 cm en 7 a 8 mm diameter Bloedvoorziening via a apendicularis die weer ontspringt uit de ileocolica Ligging zeer verschillend maar meestal retroceacaal Functie nog onzeker maar recent in 2007 theorie willam parker dat belangrijke rol in homeostase intestinale flora waarbij bij diarree heropbouw flora via appendix en mensen zonder appendix significant hoger risico hebben op clostridium infectie .
Etiologie
Obstructie
Distentie
Ischemie
Necrose
perforatie
Presenter
Presentation Notes
Hoe ontstaat nu een appendicitis? Obstructie van het lumen: fecaliet, lymfoïde hyperplasie, corpus alienum, maligniteit, parasiet, TBC , … Distentie stimulatie viscerale zenuwen (T8-10) Milde tot matige peri-umbilicale pijn, 4-6u Verhoogde druk verminderde perfusie ischemie
Kliniek
Abdominale pijn (100%): Viscerale pijn: epigastrisch of para-umbilicaal (75%)
Parietale pijn punt van mc burney re fossa (50%)
Anorexie
Inflammatoir Milde leucocytose, CRP en koorts(20%)
Presenter
Presentation Notes
Klassiek is het verhaal van migrerende pijnepigastrisch/paraumbilicaal afzakkend naar rechter fossa echter helaas niet altijd het geval. Meestal is er sprake van verminderde eetlust met soms misselijkheid of braken Bij een bloedafname milde leucocytose en CRP tenzij echt perforatie en peritonitis
Beeldvorming
Echografie Appendix (>0,6 mm), niet comprimeerbaar, verdikte wand,
abces, vrij vocht, verminderde peristaltiek,…
Sensitiviteit: 86%, specificteit: 81%
Voordeel:
Geen straling (kinderen)
Nadeel:
Soms moeilijk door lucht, vetweefsel
ONDERZOEKER AFHANKELIJK
Presenter
Presentation Notes
Echt opereren op kliniek alleen is steeds minder en meestal toch aanvullende diagnostiek gestart met echografie Sensitiviteit van 86 % maar kan zeer wisselen en zeer afhankelijk van constitutie pt maar vooral ook onderzoeker afhankelijk Verhaal Delvaux dochter deridder/sermeus
Beeldvorming
CT Scan Sensitiviteit en specificiteit rond 90 %
GEEN routinematig gebruik als diagnostiek appendictis
Vooral nuttig appendiculaire massa
Presenter
Presentation Notes
Bij twijfel over diagnose of appendiculaire massa kan CT nuttig zijn met wat hogere sensitiviteit maar helaas wel hoop straling en contrast Ondanks al deze beeldvorming worden toch tussen 5 en 10 negatieve appendixen gezien maar let wel met de komst van laparoscopie soms wel andere diagnose zoals hemorragische cyste ovarium, meckel maar ik denk ook aan bijv laparoscopie die ik deze week gedaan heb bij patient onder coticoiden en fors inflammatoir die op CT een beeld had van duidelijke peritonitis meest waarschijnlijk op appendicitis wand verdikt voorkomen en vergrijzing diffuus. Perop echter perotonitis zonder duidelijk etter ook niet bij appendix echter ook verhard voorkomen sigmoid met afgekapsels aan linker kant douglas groot abces. Voor mij eerder beeld diverticulitis geperforeerd en geen appendictis.
Alvarado score (MANTRELS criteria)
Criteria Score
Migration of pain 1
Anorexia 1
Nausea/vomiting 1
Tender right lower quadrant 2
Rebound tenderness 1
Elevated temperature 1
Leukocytosis 2
Shifted white blood cell count 1
Als < 5 punten:weinig waarschijnlijke appendicitis
Als > 7 punten: predictief voor appendicitis
Als 5-6:indicatie voor Ct abdomen
Presenter
Presentation Notes
Er zijn in het verleden criteria opgesteld voor een waarschijnlijkheid appendicitis en soms wel eens gebruikt worden door een actieve spoedarts die belt dat er een patient ligt met een alvarado score van 6 punten en vragen wat te doen.voor mij is het dan goed nadenken maar ga beter eerst kijken In 1986 heeft alvaredo criteria opgesteld voor wel of geen beelvormende diagnostiek waarbij een sensitiviteit werd gehaald van 89% en een specificiteit van 80%.
Acute appendicitis
Doel: vermijden van perforatie en geassocieerde complicatiesMorbiditeit van 0.5 tot 30%Mortaliteit van 0.1 tot 5%
Presenter
Presentation Notes
We hebben nu een diagnose van een acute appendictis zoals in de plaatjes rechts een beginnende appendicitis zonder perforatie en links een uitgebreidde gangreen en peritonitis Doel denk hierbij niet alleen aan vroege complicaties maar ook late bijvoorbeeld adhaesies waarbij abdominale klachten of infertiliteit
Behandeling
Appendectomie
Klassiek of laparoscopisch/SILS
Negatieve appendectomie 5-10%
Presenter
Presentation Notes
vraag aan publiek Wie kan er nog een klassieke appendectomie?? Laparoscopische appendectomie??
BehandelingKlassiek
Wisselsnede Peesblad m obl ext
Klieven spieren in vezelrichting M Obliques Ext/
M Obliques int
M Transversalis
Openen Peritoneum
Presenter
Presentation Notes
Uitleg klassieke appendetomie Mc burney op 2/3e lijn tussen spina iliasca anterior en navel
BehandelingLaparoscopisch
Presenter
Presentation Notes
Trocart plaatsing is operateur afhankelijk maar altijd in driehoek Ik kies zelf voor het rechter plaatje waarbij rescpectievelijk trocart 10 tgv de navel, trocart 5 thv rechter fossa en afhankelijk van constitutie/ geslacht een trocart 5 of 10 thv linker fossa. Als een trocart 5 links dan in ons geval wisselen optiek 10 naar 5 voor een extractie met of zonder endobag via een trocart 10. Stapling vs endoloop is met nema kosteneffectief ten voordele van endolloop en bij ons enkel stapling zo zeer inflammatoire basis waarbij dan ook een meer een ceacumbodem met de daarbij passende verhoging naar n400
Laparoscopische appendectomie
1 vs 2 endoloops Bij milde appendicitis 1 endoloop voldoende
Spoelen vs enkel aspiratie Resultaten gelijk in aspiratie alleen vs uitgebreid spoelen
Irrigation versus suction alone during laparoscopicappendectomy; A randomized controlled equivalence trial.
- Int J Surg. 2016 Feb
Appendectomie: laparoscopisch of open?
Annals of surgery 2011
Laparoscopic appendectomy showed comparable or clear benefit over open appendectomy in terms of reduced mortality, morbidity, 30 day readmission rate, icu admissions, length of hospital stay and hospital costs for both uncomplicated and complicated appedicitis.
Presenter
Presentation Notes
Er is veel onderzoek verricht naar open of laparoscopische behandeling van een appendicitis maar altijd retrospectief en wisselende resultaten. Een groot retrospectief onderzoek uit nebrasca waarbij 40 337 appendectomien zijn bekeken in periode 2006-2008 liet toch een duidelijk voordeel zien ten gunste van de scopie voor met name morbiditeit, lengte hospitalisatie en daarbij behorende kosten.
Appendectomie: laparoscopisch of SILS
J Gastrointestinal Surg 2013
Meta-analysis of RCT:
SILS is feasible and safe with no obvious advantages over CLA and therefore it may be considered as an alternative to CLA
Presenter
Presentation Notes
Een andere meer in opkomst is de Single Incision Laparoscopie. Voor de appendix is dit niet volledig terug betaald en je kan discusseren over de cosmetiek van 2 trocars 5mm en een 10 mm thv navel tiv 1 inciste door de navel
Appendectomie: NOTESNatural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery
Toekomst?
Presenter
Presentation Notes
De Heelkunde gaat steeds verder vooruit met minmaal invasieve technieken waarbij in strassbourg de NOTES verder word uitgewerkt. Via Natural Orifice (maag, Vagina.. ) met soort gastroscoop met enkele armen en camera. Gastroenteroloog/chirurg
Behandeling
Appendectomie
VS
Antibiotische behandeling
Discussie
Wordt het net als een diverticulitis af te koelen met anibiotica en enkel zo perforatie en peritonitis heelkunde??
Behandeling
Zomaar wat literatuur
Behandeling: Antibiotica?
LANCET 2011
Behandeling: Antibiotica?
World J of Emerg surg 2015
Antibiotics alone versus appendectomy to treat uncomplicatedacute appendicitis in adults: what do meta-analyses say?
Based on the current body of evidence, the use of antibiotics for primary treatment of uncomplicated acute appendicitis cannot be routinely recommended. Appendectomy remains the gold-standard treatment.
Behandeling: Antibiotica?
J Ped Surg 2015
A role for conservative antibiotictreatment in early appendicitis in children.
These results (89% success rate) support theconservative approach in cases of early
appendicitis, without increased morbidity in failed cases.
Conclusie
Heelkunde blijft gouden standaard maar zeker bij kinderen met beginnende
appendicitis ontstaat discussie.
Nog meerdere RCT noodzakelijk maar misschien toch verandering??
Antibiotica
Profylaxe vermindert postoperatieve wondinfecties in
gecompliceerde en ongecompliceerde appendicitis
Postoperatief Nutteloos bij ongecompliceerd
Zo perforatie afhankelijk van klinische parameters
Presenter
Presentation Notes
Waarvoor dan wel antibiotica?
Tumoren appendix
Zeer zeldzaam < 1% resectiestuk appendix
0,5% van alle GE tumoren
Presenter
Presentation Notes
Grote meerderheid van de appendixtumoren zijn het carcinoid 66% Mucineus cystadenocarcinoom en adenocarcinoom van het type colon. Onder overig vallen bijvoorbeeld het paraganglioma die onstaat uit ganglia
Take home message
Appendicitis meest voorkomende urgentie
Apendectomie nu nog gouden standaard Laparoscopie sneller postoperatief herstel en
lagere kosten
Toch 1% kans op maligniteit (anapath!!)
Zo min mogelijk spilling zeker bij verdenking mucocele !!
