AMMAL PASHA TAMTAMA2009730004

MORNING REPORT STASE BEDAH RSIJCP

IDENTITAS

Nama : Tn. FUsia : 29 tahunAlamat : Pulomas, RawamangunTgl MRS : 5 Juli 2015Pekerjaan : karyawanStatus : MenikahSuku : Jawa

ANAMNESIS

AutoanamnesisKeluhan Utama : nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari

SMRSRPS± 2 hari SMRS pasien mengeluh nyeri di daerah ulu hati,

nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul, demam (-), mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun.

± sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh nyeri berpindah dari daerah ulu hati ke daerah perut kanan bawah dan menetap disana. Nyeri dirasakan terus menerus, demam (+), mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun. Oleh keluarga pasien dibawa ke UGD RSIJCP.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat hipertensi (-)Riwayat diabetes mellitus (-)Riwayat Alergi obat (-)Riwayat Penyakit Keluarga:(-) Riwayat Pengobatan:Pasien mengaku belum pernah berobatRiwayat Psikososial:Pasien mengaku makan tidak teratur karena jadwal kerja

yang padat sehingga BAB juga tidak lancar (2 hari sekali)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : baikKesadaran : composmentis, GCS E4M6V5 : 15Tanda vital : TD : 130/90 mmHg RR : 20x/menit

N : 72x/menit S : 39c

Mata : conjungtiva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-

Hidung : discharge -/-Telinga : discharge -/-Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)Leher : pembesaran limfonodi leher -/- JVP tidak

meningkat

Thorax :Cor:

Inspeksi : ictus cordis tidak tampakPalpasi : ictus cordis teraba di ICS V Perkusi : jantung dalam batas normalAuskultasi : bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)

Pulmo:Inspeksi : simetris statis dinamisPalpasi : Vocal fremitus kanan = kiriPerkusi : sonor seluruh lapangan paruAuskultasi : suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/-

Abdomen;Inspeksi : datar, gambaran gerak usus (-)Auskultasi : bising usus (+) normalPerkusi : timpani (+) Palpasi : nyeri tekan di kuadran epigastrium(+)

: McBurney(+)

Ekstremitas: Superior InferiorSianosis -/- -/-Akral dingin -/- -/-Edema -/- -/-RCT <2”/<2” <2”/<2”

LABORATORIUM

Laboratorium Hb : 17,3 gr% (13,00 – 16,00 gr%)Ht : 50,1 % (40,0 – 54,0)Eri : 5,5 jt (4,4 – 5,9)Leu : 17,5 ribu (4 – 11 ribu) Tr : 180.000ribu (150 – 400 ribu) 

DIAGNOSISAppendisitis akut

Diagnosis Banding: 1. Gastroenteritis2. Kolesistitis Akut3. Pankreatitis4. ISK

Pem Penunjang : Apendicogram (foto barium usus buntu)

Rencana Tindakan : appendiktomi

TERIMA KASIH