appendix
DESCRIPTION
aTRANSCRIPT
41
TABLE KUESIONAR
Parameter Skor
1. Nyeri
A. Nyeri selama tidur malam
- Tidak ada
- Hanya bila bergerak pada posisi tertentu
- Tanpa bergerak
1
2
3
B. Kaku sendi pada pagi hari / setelah bangkit dari berbaring
- Tidak
- < 15 menit
- ≥ 15 menit
1
2
3
C. Berdiri selama 30 menit
- Tidak
- Ya
1
2
D. Selama berjalan
- Tidak
- Setelah berjalan beberapa langkah
- Segera setelah berjalan dan makin sakit
1
2
3
E. Ketika berdiri dari posisi duduk tanpa bantuan lengan.
- Tidak
- Ya
1
2
2. Jarak Maksimum Yang Dapat Ditempuh Dengan Berjalan ( Dengan Nyeri )
A. Jarak maksimum berjalan
- Tidak terbatas
1
Universitas Sumatera Utara
42
- > 1 Km tetapi terbatas
- Sampai dengan 1 Km ( kira- kira 15 menit )
- 500-900 m ( kira-kira 8-15 menit )
- 300-500m
- 100-300m
- < 100m
2
3
4
5
6
7
B. Dengan bantuan
- Tidak
- Dengan 1 tongkat / penyangga
- Dengan 2 tongkat / penyangga
1
2
3
3. Aktivitas Sehari-hari
A. Apakah anda dapat menaiki tangga yang tegak?
- Mudah
- Dengan kesulitan ringan
- Dengan kesulitan sedang
- Kesulitan sekali
- Tidak bias
1
2
3
4
5
B. Apakah anda dapat menuruni tangga yang tegak ?
- Mudah
- Dengan kesulitan ringan
- Dengan kesulitan sedang
- Kesulitan sekali
- Tidak bias
1
2
3
4
5
C. Apakah anda dapat jongkok?
- Mudah
1
Universitas Sumatera Utara
43
- Dengan kesulitan ringan
- Dengan kesulitan sedang
- Kesulitan sekali
- Tidak bias
2
3
4
5
D. Apakah anda dapat berjalan di jalan yang tidak rata ?
- Mudah
- Dengan kesulitan ringan
- Dengan kesulitan sedang
- Kesulitan sekali
- Tidak bias
1
2
3
4
5
Interpretasi
Skor 11-14 : ringan
Skor 15-18 : Sedang
Skor 19-22 : Berat
Skor 23-26 : Sangat Berat
Skor ≥ 27 : Ekstrim Berat
Universitas Sumatera Utara