apport de l’imagerie dans la hanche douloureuse
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APPORT DE L’IMAGERIE DANS LA HANCHE DOULOUREUSE. E. FOURATI, I. KECHAOU, K. BOUZAÏDI, F. SNENE, F .JABNOUN, F. BEN DAHMEN Hôpital MT Maâmouri - Nabeul. OSTEOARTICULAIRE : OA N°7. INTRODUCTION. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
E. FOURATI, I. KECHAOU, K. BOUZAÏDI, F. SNENE, F .JABNOUN, F. BEN DAHMEN
Hôpital MT Maâmouri - Nabeul
OSTEOARTICULAIRE : OA N°7
Étude rétrospective des observations de 8 patients répartis en 5 hommes et 3 femmes ayant comme âge moyen 45 ans, aux antécédents de tuberculose pulmonaire traitée (n=1), lupus (n=1).
Ces patients ont consulté pour douleurs de la hanche (n=8), une tuméfaction de la racine de la cuisse gauche (n=1), exploration par UIV pour lithiase (n=1), et bilan d’extension d’une tumeur pulmonaire (n=1).
Tous ont eu un cliché de bassin de face et une TDM du bassin (n=8), une échographie des parties molles pour un patient (n=1), une IRM pour trois patients (n=3).
Les diagnostics retenus:
Un ostéosarcome télangéctasique (n=1)
Une tuberculose de la hanche gauche (n=2)
Une coxapathie pagétique (n=2)
Un kyste hydatique de l’aile iliaque gauche (n=1)
Une ostéonécrose de la tête fémorale (n=2).
Femme Age: 48 ans Douleur chronique évoluant sur 3 mois avec notion de traumatisme récent. Une radiographie de bassin face faite montre:
Ostéolyse de l’aile iliaque étendue au cotyle et des
branches ilio et ischiopubiennes droites, mal limitée
sans ostéocondensation périphérique à matrice
homogène contenant de fines cloisons type IC de
Lodwick.
Multiples lésions ostéolytiques intéressant les deux ailes iliaques, l’aileron sacré gauche, le cotyle droit et les branches ilio- et ischiopubiennes. Ces lésions lysent la corticale par endroits ( ) et s’étendent au niveau du chef iliaque du psoas droit ( ). Elles présentent un matrice mixte: tissulaire et liquidienne avec des niveaux hydro-hématiques.
Devant cet aspect de lésions ostéolytiques rapidement évolutives, ont été évoquées: un ostéosarcome télangectasique et les localisations secondaires.
L’examen anatomopathologique confirme le diagnostic D’ostéosarcome télangectasique.
Tumeur très agressive.
Variante rare des ostéosarcomes. Moins de 5% des ostéosarcomes.
Survient essentiellement chez l’adolescent et l’adulte jeune.
Sa distribution est similaire à celle de l’ostéosarcome standard, les sièges les plus fréquents étant le fémur distal, la partie proximale du tibia et de l’humérus. Le pelvis, l’omoplate, le crâne et la clavicule sont rarement atteints.
Dans 90%, la lésion est métaphysaire
Radiographie standard
Purement lytique expansive, associée
à une destruction de la corticale et une
extension vers les parties molles avec
parfois une image particulière faite de
striations parallèles les unes aux
autres, cet aspect est très évocateur
du diagnostic.
La sclérose osseuse n’est pas
rencontrée dans ces lésions, la
réaction périostée, la fracture
pathologique sont également
retrouvées, mais sont plus fréquentes
dans ce type d’ostéosarcome.
Ostéolyse mal limitée associée à une rupture de la corticale par endroits.Réaction périostée type éperon de codman.
La TDM Permet de mieux visualiser les
microlacunes de la corticale et la
disparition des trabéculations de l’os
spongieux.
De préciser l’extension aux parties
molles: masse tissulaire renfermant une
hypodensité centrale kystique, qui
refoule ou envahit les muscles adjacents
De préciser l’extension tumorale au sein
de la médullaire des os longs:
Remplacement des densités graisseuses
habituelles au centre des diaphyses par
du tissu tumorale.
L’IRM
Retrouve un aspect en hypersignal central T2,
Le niveau liquide–liquide est présent dans 90% des
cas,
Cet aspect pose le problème de diagnostic différentiel
avec le kyste anévrysmal dont le rehaussement
périphérique en TDM et en IRM est absent.
Age: 50 ans
Une exploration par
UIV étant réalisée dans
le cadre d’une lithiase
du rein droit.
Sur le cliché d’UIV: une
lyse complète de la
tête fémorale gauche.
Découverte fortuite d’une formation hétérogène de l’os
iliaque gauche avec ostéocondensation médullaire et
épaississement cortical, s’associant à un épaississement
hétérogène des parties molles adjacentes délimitant de
multiples collection intéressant les muscles petits et
moyens fessiers s’étendant en avant et en bas vers le
muscle sartorius et droit fémoral. Ostéolyse mal limitée de
la tête fémorale ave rupture de la corticale sans réaction
périostée, associée à un épanchement intra-articulaire et
une condensation du toit du cotyle gauche. Une ostéo-
arthrite tuberculeuse a été suspectée vu les antécédents
du patient.
L’atteinte ostéo-articulaire représente environ 30% des
tuberculoses extra-pulmonaires.
Cependant, l’atteinte ostéo-articulaire périphérique représente
1 à 5 % de la tuberculose maladie.
Parmi les facteurs favorisants: les traumatismes, la
corticothérapie, le Virus de l’immunodéficience humaine.
On distingue deux formes:
- L’ostéo-arthrite
- L’ostéite
OSTEOARTHRITE:
Stade de début:
– La radiographie peut être normale
– Hyper transparence osseuse des
épiphyses
– Tuméfaction synoviale.
Stade avancé:
– Erosions osseuses marginales puis
centrales.
– Pincement global de l'interligne
articulaire)
– L'ostéocondensation et la réaction
périostée sont possibles mais rares.
Raréfaction osseuse de la tête et du col du fémur.• Pincement global de l’interligne articulaire ( )• Erosion centrale de la tête fémorale ( )• Effacement de la lame osseuse sous chondrale: tête et toit de cotyle.
L’évolution radiologique se fait:
En l’absence de traitement, vers la destruction de l’os sous-chondral et du cartilage puis vers l’ankylose articulaire.
Sous traitement, vers l’arrêt des signes de destruction et l’apparition de signes de construction à type de condensation et d’ostéophytes.
Important épaississement synovial en hypo
ou isosignal T1, hypersignal T2 avec
rehaussement précoce et hétérogène.
Epanchement articulaire.
Erosions osseuses
Amincissement localisé ou global du
cartilage
Abcès des parties molles.
Typiquement une ostéolyse bien limitée,
excentrée avec condensation périphérique en
plage inconstante.
Epaississement cortical, parfois isolé.
R. périostée, inconstante
Rupture ou irrégularités de la corticale
Séquestre osseux (non spécifique)
Opacité +/- des calcifications des parties molles.
Abcès ou granulome intra-osseux:› En hypo signal T1 dans 80 % des cas.› En T2, en hyposignal , en signal intermédiaire ou
d'aspect mixte en anneau.› Son rehaussement est variable, homogène ou
hétérogène, parfois annulaire. Œdème médullaire périphérique en hypo T1
hyper T2 La rupture corticale Abcès des parties molles. Séquestre: en hyposignal T1 et T2 L’extension transphysaire, caractéristique de
l’ostéomyélite mais non spécifique de la tuberculose.
Elle permet:
- Une analyse fine des modifications osseuses
(ostéolyse, ostéosclérose, périostose,
séquestre) et de leur étendue.
- Une étude des parties molles, pouvant
montrer un abcès froid et ou des
calcifications très évocatrices.
Patient âgé de 50 ans qui se présente
pour douleur de la hanche sans
antécédent pathologique particulier.
Un élargissement des ailes iliaques
Un épaississement cortical des lignes ilio-
pubiennes et ilio-ischiatiques.
Une désorganisation de la trame osseuse
Une protrusion acétabulaire
Ostéodystrophie bénigne affectant un ou plusieurs os,
d’évolution lente, d’étiologie inconnue, caractérisée par une
accélération du remodelage osseux et une hypervascularisation.
3% de la population de plus de 40 ans
Prévalence augmente avec le vieillissement
10% des patients de plus de 80 ans
H>F sex-ratio (1,1-1,19).
Grandes variations géographiques
Patients plus âgés, formes monostotiques plus fréquentes.
• Complications: osseuses, articulaires,
neurologiques
• Dégénérescence sarcomateuse exceptionnelle (<
1%)
• Diagnostic radiologique.
Tous les os mais surtout le squelette axial
Bassin (70%)
Rachis (50%): L (58%), Th (45%), C (14%)
Crâne (40%)
Os longs
– Fémur (54%), tibia (32%), humérus
– Début épiphysaire ou métaphysaire
– Extension progressive vers autre épiphyse
Trame osseuse
hétérogène,
désorganisée et
corticale épaisse
Elargissement de
l’os.
Dédifférenciation
cortico-médullaire
Cotyle et/ou tête
fémorale
Protrusion acétabulaire
Coxa vara
Pincement supéro-
interne ou global
Ostéophytose minime
Femme âgée de 40 ans qui se présente pour tuméfaction de la cuisse gauche.
Radiographie standard:
Ostéolyse bien limitée de l’aile iliaque gauche type IB de LODWICK
TDM:
Une ostéolyse de l’aile iliaque gauche avec rupture par endroits de la
corticale et envahissement des parties molles.
Il s’y associe une formation bien limitée ovalaire de la racine de la
cuisse siège d un décollement de membrane évoquant un kyste
hydatique.
2ème pic de fréquence (16%) après l’atteinte
rachidienne .
L’atteinte osseuse hydatique rare n’excédant pas
les 2% de l’ensemble des localisations
hydatiques même dans les régions endémiques
et s’associe à un kyste viscéral dans 12 à 25%
des cas.
Hydatidose iliaque atteint les ailes iliaques
principalement.
Radiographie standard:
- Vaste plage d’ostéolyse uni ou multiloculaire à limites nettes ou flous réalisant l’aspect en nid d’abeille.
- l’articulation coxo-fémorale est souvent envahie
- l’atteinte des articulations sacro-iliaques et branches ischio-et iliopubiennes est moins fréquente .
TDM : - Une ostéolyse agressive avec rupture
de la corticale
- Une collection ossifluente au niveau des parties molles.
La localisation du kyste hydatique
musculaire primitive est rare malgré la grande fréquence de l’hydatidose dans notre pays, sa fréquence varie entre 1 et 5%.
Homme âgé de 50 ans, aux antécédents de lupus traité par corticothérapie;
Douleur de la hanche gauche de type mécanique.
Absence d’anomalie de la tête fémorale droite
Perte de sphéricité de la tête fémorale gauche (stade III de FICAT) évoquant une ostéonécrose de la tête fémorale
TDM:- Un méplat de la tête
fémorale gauche avec une fracture sous chondrale ( )
Une IRM ayant montré une anomalie des deux têtes fémorales à type d’hyper signal T2 du spongieux (œdème médullaire ), un liseré de démarcation de la tête fémorale gauche concave se raccordant à la lame osseuse sous chondrale il est hypoT1, HyperT2 se rehaussant après gadolinium.
Deux zones nécrotiques des deux versants antéropostérieurs des deux têtes fémorales en hypoT1 et hypoT2.
Un épanchement intra-articulaire bilatéral.
Elle correspond à la mort cellulaire des
différents composants de l’os (moelle et
travées osseuses)
Facteurs favorisants: traumatisme,
barotraumatisme, drépanocytose
homozygote, éthylisme ..
4 stades radiologiques selon FICAT: Stade 0: Hanche asymptomatique, radiographie
normale, ONTF controlatérale, Stade 1: Hanche symptomatique radiographie
normale Stade 2: Anomalie de la trame osseuse de la tête
fémorale sans perte de la sphéricité: raréfaction osseuse localisée ostéocondensation en bande, arciforme ou en
plage à la périphérie de la zone nécrosée; un mélange de raréfaction osseuse et
d’ostéocondensation Stade 3: Perte de la sphéricité de la tête par
enfoncement du foyer nécrotique Signe de la coquille d’œuf (dissection sous chondrale)
avec ou sans enfoncement de la tête fémorale. Stade 4: Stade 3 avec coxarthrose.
Liseré de démarcation: signe majeur de l’ONTF.
Zone nécrotique délimitée par le liseré
d’étendue variable mais le plus souvent située à la partie antéro-supérieure de la tête fémorale de signal hétérogène.
Œdème médullaire péri-lésionnel qui se rehausse après gadolinium.
Un épanchement intra-articulaire.
L’imagerie basée principalement sur les
radiographies simples et l’IRM, joue un rôle
considérable dans l’orientation diagnostique
de la douleur de la hanche à côté des
éléments clinico-épidémiologiques.