H MHALLA(1), R ATTAOUI(1), A BEN MILED(1), S GHARBI(1), M DRISS(2),K MRAD(2), M MRAD(3), KH BEN

ROMDHANE(2), OUESLATI(3), S MEZGHANI BOUSSETTA(1)

Service de radiologie(1) et service de gynéco-obstétrique(3) Hopital régional Ben Arous

Service d’anatomo-pathologie(2) Institut Salah Azaiez Tunis

Le cancer du col est le 3ème cancer gynécologique le plus fréquent et atteint préférentiellement les

femmes jeunes.

Le carcinome épidermoide est la variante la plus fréquente , les tumeurs mésenchymateuses; lymphome, mélanome ou sarcome sont plus

rares.

La stratégie thérapeutique est de plus en plus efficace grâce à l’avènement de la chimio et de la

radiothérapie concomitante.

L’IRM devient impérative en complément de la clinique en optimisant la planification

thérapeutique en offrant un bilan d’extension initial complet.

Illustrer différentes tumeurs du col épithéliales et non épithéliales en précisant la sémiologie IRM

de l’extension locorégionale et ganglionnaire avec une approche de corrélation radio-histologique.

Série radio cliniques de tumeurs du col ayant été explorés dans notre institution par IRM pelvienne.Le protocole IRM avait comporté les séquences classiques T2, T1 et une acquisition dynamique en écho de gradient après injection de PDC.Le diagnostic anatomopathologique a été fait sur pièces de biopsie du col.

Le col utérin est un organe cylindrique de 2 à 4 cm de long. Il est entouré par des culs de sac vaginaux qui le divisent en 2 parties:-Une partie supra vaginale qui prolonge le col; c’est l’endocol qui se continue avec l’endomètre.- Une partie vaginale dite l’exocol qui est percée au centre de sa partie inférieure de l’orifice externe du col.-L’exocol est protru dans le vagin par les lèvres cervicales et il est tapissé par un épithélium malpighien.--L’endocol est tapissé par un épithélium de type glandulaire.

La zone de jonction cylindro-squameuse entre ces 2 structures est le point de départ de la plupart des cancers du col.

SE pondération T2, SANS FAT SAT, Matrice>400, épaisseur de coupes 4-5mm

-Incidence Sagittale à l’axe du bassin: Limites du champs: Symphyse pubienne en bas , L4 en haut, plan musculaire de la paroi abdominale en avant, bord postérieur du sacrum e arrière, bifurcation iliaque externe/hypogastrique latéralement.

-Incidence axiale à l’axe du col: Limites du champs: Symphyse pubienne en bas, promontoire en haut, plan musculaire de la paroi abdominale en avant, bord postérieur du sacrum en arrière, bords externes des toits des cotyles en dehors.

-Incidence coronale: perpendiculaire au dernier plan: Limites du champs: 1 cm sous le plan des releveurs de l’anus en bas, pédicules rénaux en haut, bord antérieur du sacrum en arrière, bifurcation iliaque commune en avant, crêtes iliaques latéralement.

-Séquences fast turbo SE T2 en incidence axiale stricte pour l’étude ganglionnaire: du promontoire à la veine rénale gauche.

-Séquence T1 sans puis avec Fat Sat en axial et sagittal

-Séquence T1 Fat Sat post Gado dans les 3 plans.

CLASSIFICATION La classification utilisée dans le cancer du col utérin est celle de la

fédération des gynécologues et obstétriciens : FIGO

IA Lésions pré-cliniques limitées au col IA1 Invasion du stroma <3 mm en profondeur et <7 mm

horizontalement IA2 Invasion de 3 à 5 mm en profondeur et < 7 mm

horizontalement IB Limitée au col : Clinique ou > I A2 IB1 Diamètre < 40 mm IB2 Diamètre > ou = 40 mm II Dépassant le col IIA Atteinte du vagin ou de l’isthme sans atteinte du paramètre

IIB proximal Atteinte proximale du paramètre IIB distal Atteinte distale du paramètre III Etendue sans atteinte des organes de voisinage IIIA Atteinte du 1/3 inférieur du vagin IIIB Atteinte paroi pelvienne ou retentissement du haut appareil

urinaire IV Envahissant les organes de voisinage IVA Atteinte de la muqueuse vésicale ou rectale IVB Métastases à distances

RESULTATSAge

CDD Biopsie Ex sous AG Anapath

C.H 71 Métrorragie

Carcinome épidermoide

H.O 42 Métrorragie

Carcinome épidermoide

Tm envahissant le col, étendu au 1/3 sup vagin

S.N 57 Dl pelvienneDyspareunie

Carcinome épidermoide

Tm col avec atteinte du paramètre D prox, paramètre G libre

B.M 41 Carcinome épidermoide

M.C Métrorragie

Carcinome épidermoide

Tm col avec atteinte du paramètre G prox, paramètre D libre

H.N 51 Métrorragie

Polype cervical

Léiomyome

H.A 33 Dysurie-constipation

LMNH B

SIGNAL Taille vagin

Paramètres

vessie

rectum ADP+ méta

Paroi

C.H Hypo, T1 Hyper T2Gado+

4,3*2,8*4,4 + D + - + -

H.O Hypo, T1 Hyper T2 Gado+

+ D+/-G - - - -

S.N Iso T1, Hyper Té Gado+

4,5*4*4 + D - - + -

B.M Hypo T1, Hyper T2 Gado+

4,2*3,8*2,8 - +/-D - - - -

M.C Hypo T1, Hyper T2 Gado+

5*2,5*6 - D+G - + - -

H.N Iso T1, Hypo T2 Gado+

18*14*17 - - - - - -

H.A T1, T2 intermédiaires Gado+

10*12*13 + + + + Reinnodules carcinose

+

RESULTATS IRM

Aspect IRM de la tumeur:

En pondération T2: Hypersignal modéré contrastant avec l’hyposignal du stroma cervical fibreux.En pondération T1: Isosignal par rapport au corps utérin.En séquence injectées : rehaussement plus précoce de la tumeur par rapport aux corps utérin

Hypersignal T2. Hypersignal T2. Isosignal T1,Isosignal T1,

- Stades IA : Infracliniques ne sont pas visibles sur les séquences étudiés. Stades IB: Limités au col supérieur à 5 mm. Respect de l’anneau stromal fibreux cervical en Hyposignal T2

autour de la tum. Evaluation de la taille tumorale ( <4cm: chirurgie;> 4cm: radio-

chimio première) Mme B.M 41 ans FR++ Clinique: TV: col induré, rétracté/ spéculum: col rouge et

formation bourgeonnante de 2-3 cm au niveau de la lèvre supérieure saignant au contact.

- Biopsie: carcinome épidermoide du col peu différencié non kératinisant.

IRM: séquence coronale T2: processus IRM: séquence coronale T2: processus tumoral des parois latérales droite et tumoral des parois latérales droite et antérieure du col respectant antérieure du col respectant l’hyposignal du cintre fibreux autour.l’hyposignal du cintre fibreux autour.

Stades IIA: Extension tumorale au delà du col avec envahissement du vagin sans atteindre son 1/3 inférieur

Interruption localisé de l’Hyposignal T2 du vaginRehaussement tumoral précoce en périphérie sans atteinte du

1/3 inférieur du vagin

Mme O.H-Clinique: Ex sous AG: volumineuse masse envahissant tout le col et s’étendant au tiers supérieur du vagin.-ANAPATH : Carcinome épidermoide infiltrant bien différencié.

Séquence T2: processus Séquence T2: processus tumoral envahissant le col et tumoral envahissant le col et s’étendant au cul de sac s’étendant au cul de sac vaginal antérieur. vaginal antérieur.

Stades IIB: Envahissement paramétrial Interruption de l’Hyposignal T2 de l’anneau stromal fibreux

+/- signal paramétrial.Tout l’intérêt des coupes axiales T2. Mme S.N 57 ans. FR+-Clinique: masse bourgeonnante au niveau du col envahissant le vagin.-Biopsie: carcinome épidermoide infiltrant le col.- Ex sous AG: tumeur du col bourgeonnante; paramètre droit atteint de façon proximale, paramètre gauche libre.

Séquence axiale et coronale T2: Volumineuse masse cervicale circonférentielle en Séquence axiale et coronale T2: Volumineuse masse cervicale circonférentielle en hypersignal T2. Interruption du cintre fibreux témoignant d’un envahissement hypersignal T2. Interruption du cintre fibreux témoignant d’un envahissement paramétrial à droite.paramétrial à droite.

Stades IIIA: Envahissement du 1/3 inférieur du vagin Interruption de l’Hyposignal T2 de la paroi du tiers inférieur du vagin remplacé par un hypersignal T2.

Stades IIIB: Extension à la paroi pelvienneStades IVA: Extension aux organes de voisinage vessie et/ou rectum.

Vessie: Interruption de l’hyposignal T2 de la paroi vésicale, épaississement nodulaire irrégulier de la paroi, spicules siégeant au niveau du cul de sac vésico-utérin, masse prolabée dans la vessie.

-Séquences axiale et sagittale T2: Comblement du cul de sac vésico -Séquences axiale et sagittale T2: Comblement du cul de sac vésico utérin avec infiltration vésicale comme en témoigne l’aspect utérin avec infiltration vésicale comme en témoigne l’aspect irrégulier en hypersignal T2 de la paroi vésicale postérieure. irrégulier en hypersignal T2 de la paroi vésicale postérieure. Absence d’envahissement de la paroi rectale. Absence d’envahissement de la paroi rectale.

Mme C.H 71 ans, FR:--Clinique: TV: col dur, immobile, vagin infiltré jusqu’au tiers moyen, leucorrhées fétides-ANAPATH : Carcinome épidermoide infiltrant bien différencié non kératinisant.

Rectum: Interruption de l’hyposignal T2 de la paroi antérieure du rectum, épaississement irrégulier de la paroi, spicules siégeant au niveau du cul de sac de Douglas.

Séquences T1 Fat Sat post Gado sagitale et axiale.Séquences T1 Fat Sat post Gado sagitale et axiale.Rehaussement tumoral précoce en périphérie avec une zone Rehaussement tumoral précoce en périphérie avec une zone centrale non rehaussée nécrotique étendu à la paroi vésicale centrale non rehaussée nécrotique étendu à la paroi vésicale postérieure. postérieure.

Stade IVB: rare lors du bilan initial. La présence de ganglions

inguinaux, lomboaortiques ou sus claviculaires envahis bien

que non précisés par la classification FIGO, équivaut au stade

IVB.

Le statut ganglionnaire est ainsi bien précisé en IRM, en

étudiant plusieurs critères: forme (ovalaire), contours

(lobulés), signal (peu contributif), rehaussement (annulaire).

Sensibilité 86-90% pour IRM versus 83-90% pour la TDM

(AJR 2007 SALA et al), inférieures à celle du PET-FDG 92-99%

(Cancer 2006 Chai et al)

Extension isthmique: n’étant pas prise en compte dans la classification de FIGO, pourtant problématique chez la femme désireuse de grossesse, actuellement la Trachélectomie élargie constitue une technique opératoire remédiant à cela.

Séquence sagittale T2.Séquence sagittale T2.Cette masse présente un isosignal T1 Cette masse présente un isosignal T1 globalement homogène. Elle élargit le globalement homogène. Elle élargit le canal cervical dépassant l’isthme en canal cervical dépassant l’isthme en infiltrant la partie inférieure du corps infiltrant la partie inférieure du corps utérin.utérin.

Surveillance post thérapeutique: Mme S.N 65 ans, Hystérectomie; ADK endométrioide bien

différencié infiltrant le myomètre épargnant le col. Réapparition de métrorragies avec à l’examen sous AG: un

processus ulcérobourgeonnant de 6 cm du col avec infiltration paramétriale gauche jusqu’à la paroi pelvienne et distale droite.

Biopsie: Adénocarcinome moyennement différencié. Radiothérapie externe pelvienne 2ème ex sous AG: col dur infiltré, paramètre gauche distal envahit,

paramètre droit libre

Coupes sagittale, coronale, axiale T2: Réponse favorable évaluée à Coupes sagittale, coronale, axiale T2: Réponse favorable évaluée à plus de 50% de la masse tumorale décrite lors de l’examen sous AGplus de 50% de la masse tumorale décrite lors de l’examen sous AG

Tumeurs mésenchymateuses:Léiomyome du col

Séquence T2 plan coronal: Volumineuse masse du col de l’utérus aux Séquence T2 plan coronal: Volumineuse masse du col de l’utérus aux contours nets se développant aux dépends de la lèvre cervicale antérieure et contours nets se développant aux dépends de la lèvre cervicale antérieure et du bord latéral droit en hyposignal T2 homogène. du bord latéral droit en hyposignal T2 homogène. La masse est bilobée, elle refoule les organes pelviens notamment la vessie La masse est bilobée, elle refoule les organes pelviens notamment la vessie qui est comprimée en bas et en avant qui est comprimée en bas et en avant

-Mme H.N 51 ans consulte pour hémorragie -Mme H.N 51 ans consulte pour hémorragie de grande abondance.de grande abondance.- Clinique: TV: col induré, rétracté peu mobile, - Clinique: TV: col induré, rétracté peu mobile, présence d’une masse dure faisant 15 cm présence d’une masse dure faisant 15 cm sensible mobile/ spéculum: col rétracté par de sensible mobile/ spéculum: col rétracté par de multiples varices sans saignement actif.multiples varices sans saignement actif.--CRO URG: col tuméfié tumoral parcouru par CRO URG: col tuméfié tumoral parcouru par de nombreuses varices dont l’une d’entre elles de nombreuses varices dont l’une d’entre elles est rompue et saigne de façon active -> est rompue et saigne de façon active -> biopsie: polype endocervical avec absence de biopsie: polype endocervical avec absence de signe histologique de malignité.signe histologique de malignité. -CRO: Utérus polymyomateux arrivant à CRO: Utérus polymyomateux arrivant à l’ombilic avec présence de 2 énormes fibromes l’ombilic avec présence de 2 énormes fibromes du ligament large droitdu ligament large droit- Histologie: Léiomyome du col.Histologie: Léiomyome du col.

Présente une localisation rareAspect IRM: Hypo T2, rehaussement homogène, mais plusieurs signaux focaux peuvent se voir( dégénérescence hyaline, myxoide, kystique…)

la graisse est conservé. Refoulement des structures sans la graisse est conservé. Refoulement des structures sans infiltrationinfiltration

Séquences sagittale T1 spc et truffi T2Séquences sagittale T1 spc et truffi T2Volumineuse masse du col de Volumineuse masse du col de

l’utérus en isosignal T1 homogène et l’utérus en isosignal T1 homogène et hyposignal T2 marqué (caractère hyposignal T2 marqué (caractère

fibreux en isosignal par rapport au fibreux en isosignal par rapport au myomètremyomètre

Signal intermédiaire T1 et T2, PDC intense et Signal intermédiaire T1 et T2, PDC intense et importante extension locorégionale viscérale et importante extension locorégionale viscérale et pariétalepariétale

Coupes sagittale, axiale et coronale T2: Volumineux processus tissulaire pelvi-Coupes sagittale, axiale et coronale T2: Volumineux processus tissulaire pelvi-périnéal en signal intermédiaire T2 globalement homogène prenant le contraste périnéal en signal intermédiaire T2 globalement homogène prenant le contraste intensément après injection de Gado. Ce processus englobe le méat urétéral, intensément après injection de Gado. Ce processus englobe le méat urétéral, l’uretère, infiltre la paroi postérieure de la vessie et envahit la paroi antérieure l’uretère, infiltre la paroi postérieure de la vessie et envahit la paroi antérieure du rectum. Latéralement s’étend aux fosses ischioanales , infiltre le piriforme doit du rectum. Latéralement s’étend aux fosses ischioanales , infiltre le piriforme doit et le sciatique proximal. En bas, infiltre le plancher pelvien. et le sciatique proximal. En bas, infiltre le plancher pelvien. L’utérus est gravide siège d’une grossesse monofoetale.L’utérus est gravide siège d’une grossesse monofoetale.

Mme H.A 33 ans présentant une grossesse de 18 SA consulte pour dysurie, constipation depuis 15 jours.Clinique au TV: masse pelvienne empêchant le TV.

Lymphome étendu au col Aspect IRM: souvent Hypo T1, Hyper T2 modéré pouvant prêter confusion avec le carcinome du col mais le respect de la muqueuse épithéliale et l’infiltration stromale massive peut orienter le diagnostic

L’IRM est un examen morphologique princeps devant tout bilan initial d’extension du carcinome

épidermoide du col, certains aspects sémiologiques permettent une approche

diagnostique quand à la nature histologique (tumeurs non épithéliales).

Cet examen présente également un grand intérêt dans le suivi post thérapeutique .