apport du scanner 320 coupes au bilan préopératoire avant...

CENTRE HOSPITALIER SUD FRANCILIEN

Frdrique AMRAR VENNIER*, Romain BERTHIER**, Marcel TOUSSAINT**,

Drine REDA*, Jean Denis LENOIR*, Marie Christine QUERO*, Pascal GOUBE**

* Service dImagerie mdicale, Dr. F. Amrar Vennier ** Service de Cardiologie, Dr. P. Goube

Apport du scanner 320 coupes au bilan propratoire avant

remplacement valvulaire aortique transcutan (TAVI)

Equipes de Cardiologie et Radiologie

du Centre Hospitalier Sud Francilien

ABRVIATIONS UTILISES:

Bpm: battements par minute

CD: coronaire droite

CR: compte rendu

DLP: dose produit longueur

FC: frquence cardiaque

HAS: Haute Autorit de Sant

IVA: artre interventriculaire antrieure

MIP: maximum intensity projection

OG: oreillette gauche

PdC: produit de contraste

RA: Rtrcissement Aortique

RAC: Rtrcissement Aortique Calcifi

TAVI: Transcatheter Aortic Valve Implantation

TC: tronc commun

VG: ventricules gauche

Vx: vaisseaux

INTRODUCTION, INDICATIONS DU TAVI, TYPES DE VALVE

OBJECTIFS DU BILAN TOMODENSITOMETRIQUE PRE TAVI

- mesures racine de laorte

- mesures aorte abdominale et vaisseaux priphriques

- pathologies associes

PROTOCOLE D ACQUISITION

RESULTATS

CONCLUSION

La prvalence du rtrcissement aortique chez le sujet g de plus de 75 ans est

de 5%, et 3% pour les rtrcissements aortiques serrs (dont la moiti est

symptomatique).

Ce taux de prvalence augments avec lge.

A partir de lapparition des symptmes fonctionnels (angor et signes

dinsuffisance ventriculaire gauche) le pronostic devient svre :

survie moyenne de 2 5 ans

Le traitement de rfrence est la chirurgie conventionnelle de remplacement

valvulaire aortique. Environ 30% de ces patients sont rcuss pour la chirurgie.

Le TAVI , ou remplacement valvulaire aortique par voie transcutan est

alors une des alternatives thrapeutiques avec le traitement mdical.

Indications de TAVI, recommandations de lHAS:

Patients ayant un rtrcissement aortique svre symptomatique

pour lesquels la chirurgie conventionnelle est contre indique. La

contre indication la chirurgie est value lors dune runion

multidisciplinaire en prenant en compte des scores de risques

opratoires et les comorbidits.

Les patients ayant une esprance de vie infrieure 1 an ne sont

pas ligibles cette technique.

- les Valves Edwards Sapien et Sapien XT

- les Corevalves -Medtronic

Suivant le type de valve, les voies dabord

possibles sont:

la voie transfmorale (la plus utilise, et

notamment la droite), sous-clavire,

carotidienne primitive, transaortique,

transapicale (Sapien)

Courtoisie du laboratoire Medtronic

Les industriels ont dvelopp 2 types de valve:

Valves Edwards Sapien et Sapien XT:

Compose dun stent mont sur un ballon avec lintrieur une valve

tricuspide compose de pricarde bovin.

3 tailles de valve:

Bloomfield G, et al, JACC: Cardiovascular Imaging, 2012;5(4):441-55. www.medtronic.com/corevalve/ous

Diamtre de la valve Diamtre de lanneau natif Diamtre cathter

introduction

23 mm 19.5 - 22.5mm 22Fr-7.3 mm Sapien 18Fr-6 mm Sapien XT

26 mm >22.5 - 26.5mm 24Fr-8 mm Sapien 19Fr-6.3 mm Sapien XT

29 mm >26.5 - 29.5mm 24Fr-8 mm Sapien 19Fr-6.3 mm Sapien XT

Corevalve -Medtronic:

Compose dun stent auto expansif avec lintrieur

une valve tricuspide compose de pricarde bovin.

Cathter dintroduction de 18Fr-6mm.

4 tailles de valve:

Diamtre de la valve Diamtre de lanneau

aortique natif

Diamtre de laorte

ascendante

23 mm 18-20 mm 34 mm

26 mm 20-23 mm 40 mm

29 mm 23-27 mm 43 mm

31 mm 26-29 mm 43 mm

Courtoisie du laboratoire Medtronic







RESULTATS

CONCLUSION


Aide au choix de la prothse aortique: mesures de

lanneau aortique et mesures complmentaires au

niveau de la racine de laorte.

Aide au choix de la voie dabord : analyse des axes

iliofmoraux, sous-claviers, carotidiens primitifs (plus

petits diamtres, tortuosits, plaques hypodenses et

calcifications) et de laorte.

Recherche de pathologies associes

VALVE AORTIQUE: MESURES ANNEAU AORTIQUE ET RACINE DE LAORTE

Mesures de lanneau aortique :en systole (ouverture maximum de la valve)

1-Anneau aortique ovalaire

(Ng A, Delgado V, van der Kley F, et al. Comparison of aortic root dimensions and geometries before et after transcatheter aortic valve implantation by 2- and 3-dimensional transoesophageal echocardiography and

multislice computed tomography. Circ Cardiovasc Imaging 2010;3:94-102)

2 diamtres perpendiculaires au niveau du plan dinsertion le plus bas de chacune des 3

cusps (disparition des points dancrage) sur une image en transverse double oblique et

mesure de la surface permettant de calculer un diamtre moyen; mesures prconises en

systole sous rserve que la phase soit nette.

Prciser le degr de calcification de la valve ( les calcifications favorisent les fuites

paravalvulaires post-procdure), le caractre tricuspide ou non de la valve.

[recommandations Medtronic bases sur la mthode rapporte par Schultz et al.Eurointervention Suplement

(2010) volume 6(suplementG)G6-13]

2-Diamtre de la chambre de chasse: mesur entre linsertion de 2 cusps opposes dans le

plan 3 cavits (OG, VG, chambre de chasse du VG)

Mesures de lanneau se font la limite infrieure des cusps avec 2 diamtres

perpendiculaires et mesure de la surface de lanneau

anneau

3- Distance base de lanneau-ostium des coronaires :

Permet de sassurer que la coronaire ne sera pas obstrue lors du dploiement de la valve.

Doit alerter si < 10mm

Anneau-Cdte Anneau-TC

Mesures additionnelles en diastole au niveau de la racine de laorte

1-Diamtre maximum de laorte ascendante 40 mm au dessus du plan de lanneau

2-Diamtre des sinus de Valsava

3-Hauteur des sinus de Valsava

4-Jonction sinotubulaire

5-Angulation de la racine de laorte

6-Analyse des parois aortiques (anvrysmes +/- thrombus mural, plaques calcifies et non

calcifies, tortuosits)

7- Bilan coronaire

Aorte ascendante

Jonction sino-tubulaire

Sinus de Valsava

Chambre de chasse

Angulation du plan de lanneau

Mesures racine de laorte

Plaques athromateuses hypodenses irrgulires ( )

(elles augmentent le risque thromboembolique au cours de la procdure)

Analyse des parois aortiques

Bilan coronaire

Reprsentation MIP et rendu volumique avec droulement curviligne et coupes axiales transverses.

CD CD

IVA CX

Stnoses serres de la 1re diagonale, plaque

hypodense priphrique visualise dans le plan

axial ( ).

Bilan coronaire

MESURES AORTE ABDOMINALE ET VAISSEAUX PERIPHERIQUES

-Aorte abdominale sus et sous rnale: diamtre minimum (+2me diamtre

perpendiculaire)

-Plus petit diamtre des artres -iliaques communes

-iliaques externes

-fmorales communes

-sous clavires

-carotides primitives

-Attention , CI de la voie dabord si diamtre < 6mm

-Prciser le degr de calcifications, plaques non calcifies,

tortuosits, anvrysmes

Aorte terminale ectasique

Mesures de laorte abdominale, analyse vasculaire , description des anvrysmes,

tortuosits, calcifications.

Angulation ou Kinking de laorte

Aorte

Voies dabord vasculaires

Reprsentation en MIP des axes iliofmoraux, rendu volumique de laorte et droul curviligne

Mesure des diamtres dans le

plan axial transverse

Reprsentation en volume rendering et droul rectiligne

pour recherche des plus petits diamtres


Artre sous clavire gauche, plaque ulcre ( )

Axe iliofmoral droit, droul curviligne et

coupes axiales transverses Boucle de la carotide droite


Ascite et nodule hpatique

Ben-Dor I, Waksman R, Hanna NN, et al.(2010). Utility of radiologic review for non cardiac findings on multislice

computed tomography in patients with severe aortic stenosis evaluated for transcatheter aortic valve implantation.

Am J Cardiol 105(10):1461-4

Plaque sur lartre rnale droite proximale et stnose proximale

de lartre msentrique suprieure ( )

Pathologies associes







RESULTATS

CONCLUSION

De mars 2012 aot 2013, 20 patients ont bnfici dun examen tomodensitomtrique

pr-TAVI ralis avec un scanner 320 coupes Toshiba Aquilion one .

moyenne Ecart type extrmes

Age (annes) 79.0 9.8 58-90

Poids (Kg) 71.9 13.3 50-90

Taille (cm) 163 10.2 148-185

Cratininmie

(micromoles/l)

103 35 60-179

Protocole dacquisition:

Une seule hlice (des artres sous-clavires jusquau niveau des ischions) avec pitch

variable : VHP (Variable Hlicodal Pitch) . Cette hlice comportait 2 parties:

-> Acquisition thoracique avec synchronisation cardiaque en mode rtrospectif avec

un pitch serr.

-> Fin de lhlice sans synchronisation cardiaque avec un pitch plus large

ECG Gated

Adaptation

Vitesse Table

Standard Pitch Helical

Variable Hlicodal Pitch :

Premire partie avec gating

cardiaque en full dose et pitch

serr

Puis fin de lhlice sans gating

et avec pitch large

Acquisition cranio-caudale en une seule hlice ( sous-clavires ->fmorales)

Avec la courtoisie de Toshiba

Paramtres dacquisition :

-100 ou 120 kV en fonction de la corpulence du patient

- Modulation des mA

-Volume dintert (ROI) positionn dans laorte descendante pour la dtection

automatique de larrive du bolus de contraste avec dclenchement 180UH

- Synchronisation cardiaque en mode rtrospectif, reconstruction tous les 5%

de 25 45 % du cycle R-R et reconstruction de la best phase

Reconstructions centres sur la valve aortique tous les 5% du cycle R-R

Protocole dinjection:

injection biphasique de produit de contraste fortement concentr en iode ( Iomeron 400 )

X ml 5ml/sec, avec X = ( temps acquisition + 10) x Q.

moyenne cart type extrmes

FC (bpm) pdt acquisition 78.4 20.4 47-120

Hauteur dacquisition (cm) 61.8 7 50-74

Volume de PdC (ml) 98 17.5 70-135

DLP (mGy.cm) 1392.9 70.3 529-2883

Volume de PdC inject en cours dvaluation, actuellement injection de 60 70 ml en

fonction de la corpulence du patient, le dbit peut galement tre diminu lorsque le

bilan coronaire a dj t effectu par la coronarographie.

La DLP moyenne reste un chiffre lev mais il est ncessaire de la pondrer par une

hauteur dacquisition importante.

Autre protocole propos dans le cadre du bilan pr TAVI avec acquisition en 2 temps:

Acquisition centre sur le cur avec gating cardiaque en mode prospectif suivie dune

hlice tendue des artres sous clavires jusquaux fmorale avec un pitch large :

-> Le temps dacquisition global est plus long , dure de linjection et volume de PdC

plus importants.

-> diminution de la DLP (gating en mode prospectif cependant le gain par rapport au

mode rtrospectif peut tre limit chez ces patients fragiles avec un rythme cardiaque

souvent rapide et pour qui lusage des -bloquants est limit), de plus il est ncssaire

davoir une phase systolique dans la fentre dacquisition.

Lquipe de Jonathan Leipsig [Leipsic J, Gurvitch R, Labounty TM, et al. Multidetector

computed tomography in trascatheter aortic valve implantaion. J Am Coll Cardiol Img

2011;4:416-29] recommande la synchronisation rtrospective pour avoir une meilleure

marge de reconstruction , ce dautant plus quil existe une incidence leve

darythmie chez les patients ligibles pour un TAVI. Laugmentation de la dose est

acceptable chez ces patients gs avec multiples comorbidits.

Nous avons opt pour une acquisition en un seul temps en travaillant sur la

diminution du volume de PdC inject, et ce particulirement chez ces patients qui

sont haut risque dinsuffisance rnale post procdurale.

[Etude de Barbash.IM, Ben-Dor I, Duir D, et al.(2012) Incidence and predictors of acute injury

after transcatheter aortic valve implantation. Am. Heart J 163(6):1031-6]







RESULTATS

CONCLUSION

Rendu des rsultats: - CR

- Schma ci-joint

- Reconstructions vasculaires

Certains logiciels permettent dintgrer ces mesures avec les images du report:

Rsultats retrouvs pour les patients suivis de mars 2012 aout 2013:

mesures au niveau de lanneau et de la racine de laorte

Mesures (mm) moyenne cart type extrmes

Grand diamtre anneau 27.4 3.9 20-35

Petit diamtre anneau 21.4 3 17-28.7

Surface anneau (mm) 525.3 132.5 314-769

Chambre de chasse 19.7 5.8 8.5-24.9

Sinus de Valsava 33.9 4.3 26-42

Hauteur Valsava 17.2 6.6 10-22

Jonction sino-tubulaire 27 3.5 21-34

Ao ascendante 31.5 5.7 21-45

Hauteur anneau-TC 14.4 2.6 9-19

Hauteur anneau-Cdte 15.8 4.2 9-22

Plus petit diamtre (mm) moyenne cart type extrmes

Aorte sus rnale 21.4 3.9 12.3-27.8

Aorte sous rnale 16.6 3.3 12.4-24.4

Iliaque primitive droite 10 2.7 5.5-16.1

Iliaque primitive gauche 10 2.4 5-15

Iliaque externe droite 7.6 2.1 4.7-12.9

Iliaque externe gauche 7.6 1.3 5-11

Fmorale commune droite 7.4 1.9 3-11

Fmorale commune gauche 7.5 1.9 4-12

Sous clavire droite 7.1 1.8 3.5-11

Sous clavire gauche 7.5 2.6 3.5-13.7

Carotide primitive droite 6.5 1.6 2.5-10.6

Carotide primitive gauche 6.7 0.9 5.5-8.6

mesures des voies dabord

Sur les 20 patients ayant bnfici dun bilan pr-TAVI :

11 patients ont t oprs par voie fmorale droite (pose dune valve Edwards de

23mm, une de 26mm, une de 29mm, 2 Corevalves de 26mm, 3 Corevalves de

29mm, 3 Corevalves de 31mm),

2 par voie fmorale gauche (2 Corevalves de 29mm),

un par voie transapicale (pose dune valve Edwards de 26mm).

6 patients ont t rcuss.







RESULTATS

CONCLUSION

Le bilan tomodensitomtrique pr-TAVI rpond 3 axes principaux:

-> aide au choix de lanneau en complment de lchographie cardiaque

-> aide au choix de la voie dabord vasculaire

-> bilan des comorbidits

Il permet de limiter les complications per et post procdurales en adaptant au

mieux la procdure.

La possibilit de le raliser en un seul temps est un confort pour le patient et

permet de limiter le volume de produit de contraste inject. Cest le choix que

nous avons fait chez ces patients haut risque dinsuffisance rnale mme si

cela se fait en partie aux dpends de la DLP.

QCM: cocher la/les bonne(s) proposition(s)

QCM 1 : concernant les voies dabord dans le cadre du TAVI:

a- la voie sous clavire gauche est une des voies dabord possible

b- labord fmoral gauche est le plus frquent

c- une voie dabord avec un diamtre de 5mm peut tre utilise pour la procdure

d- la voie transaortique peut tre utilise

e- la voie carotidienne ne peut pas tre utilise

QCM 2 : concernant les mesures de la racine aortique

a- la mesure de lanneau aortique se fait en systole

b- la mesure de lanneau aortique se fait en diastole

c- les cusps de la valve aortique sont visibles dans le plan de la mesure de lanneau virtuel

d- la hauteur anneau-tronc commun doit tre infrieure 10mm

QCM 3 : concernant la technique dacquisition en variable hlicodal pitch

a- cest une hlice avec synchronisation cardiaque

b- la synchronisation cardiaque se fait sur toute la hauteur de lhlice

c- la synchronisation cardiaque se fait en mode prospectif

d- la synchronisation cardiaque se fait en mode rtrospectif

e- elle ne ncessite quune seule injection de produit de contraste

Rponses aux QCM:

QCM 1: a et d

b: non, la plus frquente est la fmorale droite

c: le diamtre minimum est de 6mm

e: la voie carotidienne est une voie dabord possible

QCM 2 : a

c: la mesure de lanneau virtuel se fait juste en dessous, au niveau des points dancrage

d: doit tre au moins de 10mm

QCM 3 : a, d, e

Merci de votre attention

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