Apport du scanner dans la prise enApport du scanner dans la prise en charge des pneumopathies associées à

une hyperéosinophilie périphérique

Hôpital la MilétriePoitiers, France.

Cendrine Godet(*)Jean-Pierre Frat(**)Ali B l (***)

Auteurs

Ali Belgour(***)Romain Vialle(***)Olivier Delval(***)France Roblot (*)Jean-Pierre Tasu(***)

(*) Service de Maladies Infectieuses et de Médecine interne, CHU la Milétrie, Poitiers, France.

(**) Service de Réanimation Médicale, CHU la Milétrie, Poitiers, France.

(***) Service de Radiologie, CHU la Milétrie, Poitiers, France.

Introduction (1)

La démarche diagnostique face à l’ i ti d’ h é i hilil’association d’une hyperéosinophilie sanguine à des images pulmonaires infiltratives peut dans un premier temps correspondre au raisonnement à envisager devant une possible pneumonie g p pà éosinophiles.

Introduction (2)• Les pneumonies à éosinophiles désignent

un ensemble d’affections caractériséesun ensemble d affections caractérisées par des infiltrats pulmonaires éosinophiles, associés ou non à une hyperéosinophilie sanguine.

• Le diagnostic des pneumopathies à éosinophiles (PO) idiopathiques ne peutéosinophiles (PO) idiopathiques ne peut-être fait qu’après avoir éliminer les PO de causes connues

Introduction (3)il faut rechercher systématiquement :

i i it i ( ti liune origine parasitaire (en particulier une helminthiase)- syndrome de LöfflerUne étiologie médicamenteusechez le sujet asthmatique ou atopique:Une aspergillose bronchopulmonaire allergiqueUn asthme simple à éosinophileUne vascularite pulmonaire (maladies de Churg et Strauss-PAN)

Introduction (4)

▪Syndrome hyperéosinophilique essentiel ▪ Pneumopathie chronique à éosinophiles▪ Pneumopathie et hémopathie:

lymphome T ou BHodgkinLMCLAM de type 4 Eo

Matériels et Méthodes

A partir de 6 observations récentes de ti t d i i d M l dipatients admis en service de Maladies

Infectieuses pour pneumopathie fébrile associée à une hyperéosinophilie périphérique, nous illustrons l’aide au diagnostic apportée par la TDM-HR dans g pp pla prise en charge de ces patients.

Objectifs• Le but de ce poster est de déterminer la

place de la tomodensitométrie thoraciqueplace de la tomodensitométrie thoracique haute résolution (TDM-HR) dans la prise en charge des pneumopathies à éosinophiles et d’en exposer les aspects sémiologiques

• Peut-on envisager que l’analyse combinée de l’histoire clinique du patient à celle des lésionsl histoire clinique du patient à celle des lésions élémentaires tomodensitométriques permette dans la plupart des cas de conclure au diagnostic final de la PO?

Diagnostic de la pneumopathie à éosinophile

Le dénominateur commun clinique d 6 b ti i tdes 6 observations suivantes est l’admission en service de Maladies Infectieuses pour pneumopathie fébrile associée à une hyperéosinophilie périphériquep p q

pneumonie interstitielle à éosinophiles aux AINS

• Contexte: homme traité par AINS depuis 3 semaines• Symptômes: toux, dyspnée, fièvre, associée à uneSymptômes toux, dyspnée, fièvre, associée à une

hyperéosinophilie sanguine • TDM-HR: aspect en verre dépoli diffus et bilatéral

avec en distribution plus périphérique que axiale (en ailes de papillon inversées)

• Diagnostic évoqué: poumon toxique médicamenteux aux AINS

• Confirmation diagnostic: LBA: absence d’agent infectieux et cellularité riche en éosinophiles (34%), associé à une hyperéosinophilie sanguine (914/mm3)

• Évolution: régression sous corticoïdes

Aspect en verre dépoli diffus et bilatéralavec en distribution plus périphérique que axiale

(en ailes de papillon inversées)

Distomatose • Contexte: homme, grand consommateur de mâche• Symptômes: toux évoluant depuis plusieurs semainesSymptômes toux évoluant depuis plusieurs semaines

associée à une hyperéosinophilie sanguine et à une cholestase biologique

• TDM-HR: nodules pulmonaires disséminés, au caractère migrateur, entourés parfois d’un halo

• Diagnostic évoqué: distomatose hépatobiliaire avec syndrome de Löffler

• Confirmation diagnostic :mise en évidence d’œufs de douve dans les selles et sérologie positive

• Evolution: disparition de toute la symptomatologie sous triclabendazole.

Dec 2008

Oct 2008 distomatose

Anguillulose • Contexte: homme, séjour prolongé au Congo, notion de baignade

en eau douce• Symptômes: toux évoluant depuis plusieurs semaines associée à

une hyperéosinophilie sanguine• TDM-HR: nodules pulmonaires disséminés, au caractère

migrateur, entourés parfois d’un halo associés à un épanchement pleurale gauche et à 3 nodules hypodenses hépatiques

• Diagnostic évoqué: anguillulose • Confirmation diagnostic :mise en évidence de larves mobiles dans

les selles de Schistosoma Mansoni, associé à un caractère éosinophile de l’épanchement pleural

• Evolution: disparition de toute la symptomatologie sous Biltricide

11 2008

08 2008

anguillulose

Silicose et aspergillose• Contexte: hémoptysie chez un ancien tailleur de pierre• Symptômes: dyspnée fébrile associée à des crachats hémoptoïques y p y p p q

évoluant depuis plusieurs semaines et à une hyperéosinophilie sanguine• TDM-HR: masses de fibroses progressives entourées de signe de

distorsion pulmonaire et d’emphysème paracicatriciel évocatrice dans ce contexte de silicose associées à des masses ovalaires occupant une partie plus ou moins importante des cavités cicatricielles évoquant une greffe aspergillaire

• Diagnostic évoqué: hémoptysie sur greffe aspergillaire sur silicose• Confirmation diagnostic : forte positivité des sérologies aspergillaires

associée à la présence d’aspergillus dans les prélèvements respiratoires• Evolution: favorable après embolisation artérielle bronchique et

introduction de voriconazole (patient contre indiqué à la chirurgie)

Silicose et aspergillose

Syndrome de Churg et Strauss• Contexte: femme 35 ans asthme récent • Symptômes: aggravation de la dyspnée depuis plusieurs semaines y p gg y p p p

associée à une hyperéosinophilie sanguine et à un déficit sensitivomoteur du membre supérieur gauche

• TDM-HR: zones de verre dépoli et de condensations parenchymateuses en plages dispersées, à distribution sous-pleurale prédominante

• Diagnostic évoqué: syndrome de Churg et Strauss• Confirmation diagnostic : confirmation de mono-neuropathie à l’EMG qui

associée à une hyperéosinophilie sanguine et pulmonaire, à un asthme, à une pneumopathie alvéolointerstitielle oriente fortement vers le diagnostic de vascularite de Churg et Strauss

• Evolution: évolution favorable sous corticoïdes à fortes doses

Churg Stauss

Syndrome de Churg et Strauss• Contexte: femme, 54 ans, asthme connu, hospitalisée pour détresse

respiratoire aiguë fébrile• Symptômes: toux et rhinite évoluant depuis plusieurs semaines associée

à une hyperéosinophilie sanguine• TDM-HR: zones de verre dépoli et de condensations parenchymateuses

en plages dispersées, à distribution sous-pleurale prédominante• Diagnostic évoqué: syndrome de Churg et Strauss• Confirmation diagnostic : positivité des p-ANCA orientant dans ce

contexte (asthme, opacités sinusienne, hyperéosinophilie sanguine et pulmonaire, atteinte pulmonaire évocatrice et myocardite associée) vers la vascularite de Churg et Stauss

• Evolution: Amélioration du patient sous corticoïdes hautes doses

Churg Strauss

Discussion (1)• La base de notre raisonnement est: quelles

sont les principales étiologies à évoquer face àsont les principales étiologies à évoquer face à une hyperéosinophilie sanguine

• A partir de là une démarche rigoureuse associant interrogatoire, examen clinique et analyse sémiologique tomodensitométrique permettra dans la plupart des cas de conclurepermettra dans la plupart des cas de conclure au diagnostic

Discussion (2)• L’interrogatoire recherchera:

la notion d’un état d’hypersensibilitéla notion d un état d hypersensibilité (asthme)les prise médicamenteuses récentesd’éventuels séjours, même anciens, en zone d’endémie parasitaire et les conditions de vie au cours de ces séjoursjles habitudes alimentairesl’existence de manifestations cutanées ou de troubles digestifs

Discussion (3)• L’examen clinique doit rechercher des

adénopathies une splénomégalie desadénopathies, une splénomégalie, des manifestations extra-respiratoires à type d’atteintes cutanées, digestives, neurologiques, cardiaques, rénales, articulaires, ophtalmiques, ORL, prurit, urticaire

• Le but de l’examen clinique est de rechercher des éléments orientant vers une vascularite ou une hémopathie

Discussion (4)

• Parmi les étiologies les plus fréquentes, di tion distingue:

• Les causes médicamenteuses• Les causes parasitaires• Les causes liées à l’asthme

L hé hi• Les hémopathies

Les causes médicamenteuses• Hyperéosinophilie sanguine et pulmonaire

Sé i l i TDM ité l é l i• Sémiologie TDM: opacités alvéolaires ou en verre dépoli diffus et bilatéral de distribution plus périphérique que axiale (en ailes de papillon inversées)

• Médicaments principalement concernés: AINS antidépresseurs imipraminiques ou nonAINS-antidépresseurs imipraminiques ou non-minocycline-salazopirine- acide paraaminosalicylique

Les causes parasitaires• Les métazoaires et plus particulièrement les

helminthes sont responsables d’unehelminthes sont responsables d une hyperéosinophilie sanguine

• Les données de l’interrogatoires sont capitales:parasitoses autochtones, rechercher

Consommation de cresson, mâche, pissenlits (distomatose)( )

Viande de cheval ou sanglier (trichinose)Viande de bœuf peu cuite (téniasis)Contacts jeunes chats (toxocarose)Consommation de crudités ou eau souillée

(ascaridiose)

Les causes parasitaires• En cas de parasitoses tropicales

contact avec le sable (anguillule)( g )boue (anguillule-ankylostome)eau douce (bilharzioses)zone forestière ou fluviale (filarioses)

• Le classique tableau radiologique correspond au syndrome de Löffler : opacités radiologiques plus ou moins nodulaires à contours flous, labiles, uni ou bilatéraux siégeant volontiers dans les lobesbilatéraux siégeant volontiers dans les lobes supérieurs et les régions axillaires, surtout dans les territoires périphériques du poumon.

• L’expression clinique de ce syndrome de Löffler étant une dyspnée asthmatiforme, toux sèche, fièvre transitoire à 38°C, crachats hémoptoïques, douleurs thoraciques légères.

Les causes liée à l’asthme• On évoquera de principe:

l’ABPAl’asthme à éosinophilele poumon chronique à éosinophilela vascularite de Churg et Strauss

1- l’ABPARéaction d’hypersensibilité à l’aspergillusBronchectasies proximales prédominant dans les LS avec impactions mucoïdes associées à des zones deavec impactions mucoïdes associées à des zones de piégeages expiratoires et à des micronodules branchés reflétant la bronchiolite

Les causes liée à l’asthme• Le poumon chronique à éosinophile

femme d’âge moyeng yfièvre vespérale, toux, dyspnéeopacités alvéolaires à bords mal définis, non systématisés, localisées en territoires périphériques, régions essentiellement supérieures et moyennes

• Le syndrome de Churg et Straussasthme-fièvre-hyperéosinophilie sanguinevascularite systémique touchant des organes extravascularite systémique touchant des organes extra-pulmonairezones de verre dépoli et de condensations parenchymateuses en plages dispersées, à distribution sous-pleurale prédominante

Les hémopathies• lymphome T ou B-Hodgkin-LMC-LAM de type 4 Eo• Contexte d’AEG avec syndrome nodulaire périphérique• Contexte d AEG avec syndrome nodulaire périphérique

ou hépatosplénomégalie• Expression tomodensitométrique variable associant un

syndrome nodulaire médiastinale et/ou hiliaire et/ou sous-diaphragmatique à de possibles nodules spiculés parfois excavés parenchymateux.une hépatosplénomégalie associée à des nodulesune hépatosplénomégalie associée à des nodules parenchymateux peu orienter le diagnostic

Conclusion/démarche diagnostic• L’interrogatoire est une étape essentielle dans la

démarche diagnostique des pneumopathies associées à g q p pune hyperéosinophilie périphérique en recherchant la notion de voyage, de conditions de vie, d’habitudes alimentaires, de prise médicamenteuse et d’antécédents d’asthme.

• L’examen clinique à la recherche de signes extra thoraciques a une grande valeur d’orientation

• Une bonne connaissance sémiologique• Une bonne connaissance sémiologique tomodensitométrique permet dans la plupart des cas de conclure au diagnostic, l’expression radiologique de ces quatre grands groupes d ’affection étant très différente.

Bibliographie• Santiago. Radiographics 2000; 20:1245-1259.

H ll D f D f h• Hansell DM. Imaging Of Diseases Of The Chest 2005 Elsevier

• Grenier P. Imagerie thoracique de l’adulte 2006 Flammarion

• Gurney Diagnostic Imaging Chest 2006Gurney. Diagnostic Imaging Chest 2006 Elsevier

• Müller NL. Imaging of pulmonary Infections.2007