approach to trauma - ipvz · polytrauma, multiple trauma a clinical syndrome with severe injuries...
TRANSCRIPT
Traumata
MUDr. Jan Bureš
KARIM FN Motol
Trauma může být cokoli
Polytrauma, trauma
Trauma: úraz, poškození, náhlá zevní
událost, která svým působením na
organismus vyvolá jeho poškození
Polytrauma: Syndrom ze současného
poranění nejméně dvou orgánových
systémů, přičemž postižení alespoň jednoho
z nich, či jejich kombinace, vedou k selhání
základních životních funkcí
Polytrauma, multiple trauma
A clinical syndrome with severe injuries
involving two or more major organ or
physiological systems which will initiate an
amplified metabolic and physiological
response
Hodnocení prognózy poranění
skórovací systémy GCS - prognostický význam TS - vhodné pro přednemocniční péči RTS - na základě fyziologických parametrů AIS - na základě anatomického poškození ISS - retrospektivní srovnání výsledků trauma center TRIS - kombinace anatomického a fyziologického skórování
( RTS+ ISS +věk. index)
Mechanismus poranění
Tupá poranění
– Náhlá změna rychlosti
– Decelerační, „high energy“ zranění
¨dopravní nehody, pracovní úrazy pády z výšek, násilné činy, sportovní úrazy, blast syn atd.
Mechanismus poranění
Tupá poranění
– Mnohočetné zlomeniny
– Rozsáhlé poškození tkání
– Lacerace, kontuze (kompartment sy)
– Poškození visc. Orgánů
Přístup – iniciální resuscitace, celkové
vyšetření, event. chirurgie dle Dam(n).
Control surgery
Mechanismus poranění
Penetrující trauma
– Objekt proniká vnitřní tkáně, cévy, orgány
– Často zavádějící malá povrchová rána
– Závažnost dle hloubky, úhlu, místa, nástroje
Mechanismus poranění
Penetrující Trauma
– Malá rána
– Krvácení různě vyjádřeno
Přístup – primárně chirurgické ošetření –
není co kde jak diagnostikovat …
Patofyziologie traumat
Poškození měkkých tkání
Poranění vnitřních orgánů
Fraktury
Syndrom ischemie/reperfuze
Rozvoj koagulopatie
Infekce
Patofyziologie traumat
Krevní ztráta
Poškození tkání
Patofyziologie - komplexní
Krevní ztráta
– Pokles cirkulujícího objemu – rozvoj šoku
– Tkáňová hypoxie – acidóza, aktivace endothelu,
rozvoj SIRS
– Ztráta koagulačních faktorů
– Ztráty tepla
Výsledek: další poškození tkání + koagulopatie
– bludný kruh
Patofyziologie - komplexní
Poškození tkání
– Uvolnění myoglobinu a intracelul hmot do
oběhu
– Vzestup kalémie
– Orgánová dysfunkce ( plíce, mozek …)
– Otok tkání, rozvoj kompartment sy.
– Sy. ischemie reperfuze
– Aktivace zánětu, aktivace koagulace
– Krvácení
Patofyziologie - komplexní
Fáze péče o trauma
Přednemocniční
Emergency příjem
Operační fáze
Resuscitační péče
Intermediální (JIP) péče
Rehabilitatace
Předhospt :-
1. Airway + C páteř
2. Imobilizace
3. zmírnění krvácení (tlak, turniket/škrtidlo)
4. I.V. vstupy
5. transport do místa DEFINITIVNÍHO
ošetření -traumacetrum
Urgentní příjem
ATLS, TNCC
– Advanced Trauma Life Support A
Systematic
přístup
– Trauma Nurse Core Course
Primary, Secondary Survey spolu s rychlou
diagnostikou a terapií
Proč ATLS?
Trimodální distribuce úmrtí
– první peak okamžitě (mozek srdce velké
cévy)
– druhý peak – minuty až hodiny
– třetí peak – dny až týdny (sepse, MOF)
Distribution of trauma death Zlatá hodina
Koncept ATLS
Řešit okamžitě stavy bezprostředně
ohrožující život
Neznalost definitivní diagnózy by nikdy
neměla zdržet potřebnou byť sympt. léčbu
Detailní anamnéza není nezbytná pro
zhodnocení stavu
“ABCDE” přístup
ATLS Guidelines
Systematický přístup k rapidnímu
zhodnocení poranění a stabilizaci vit. funkcí
1. Primary Survey A-B-C
2. Resuscitative Phase
3. Secondary Survey
4. Definitive Care Phase
Zhodnocení a management
Vždy teamová práce (no I in TEAM)
Trauma Team
Trauma Team
Příjem od ZS
Primární vyšetření
Identifikace hlavních problémů, rychle jednoduše, 1-2 minuty max.
ABCDEs péče
– A Airway and c-spine protection
– B Breathing and ventilation
– C Circulation with hemorrhage control
– D Disability/Neurologic status
– E Exposure/Environmental control
ATLS
Posun k dalšímu bodu až po vyřešení
jednoho
Někteří pacienti se nedostanou k sekundární
survey
A- Airway
Zhodnocení průchodnosti – Schopnost verb komunikace
– Stridor, sekrece, krvácení
– Cizí tělesa
– Kontrola poloha ETR
Vždy předpoklad poranění C páteře – Při zajišťování DC – MILS C-páteře – nejmenší
exkurze, pak límec (Stifneck, Philadelphia)
Difficult Airway –be ready
Důležitá zásada při zajišťování “difficult airways“
Zachovat spontánního dýchání!!! při všech způsobech zajišťování „A“. V každém případě je třeba:
vyvarovat se apnoické techniky
všude, kde je jen pouhé podezření na ”difficult airways”. Dýchací cesty je většinou nutno zajistit invazivně. Hodnocení: Look, listen and feel
B- Breathing Zajištění dostatečné ventilace + úkony k
zajištění ventilace
Look listen, feel …
– Deviace trachey, krepitace žeber,
oslabené/vymizelé dýchání (pohled, poslech)
Rychle odhalit respirační insuficienci ( PNO,
HT, míšní léze..) + ihned vyřešit příčinu !!!
(UPV, hrudní drenáž)
Vlající hrudník
Podkožní emfyzem
Hrudní drenáž
tenzní PNO
C- Cirkulace
Při hypotenzi vždy předpokládat krvácení
Rychlé zhodnocení
– Vzhled kůže
– Pulz na 4 končetinách – disekce Ao
– TK, P
– FAST USG
FAST Exam
Focused Abdominal
Scanning in Trauma
4 pohledy: Cardiac,
PHQ, LHQ,
suprapubic
Goal: nález volné
tekutiny
C- Cirkulace
Pro i.v. objem lepší krátké PVK , pro
trauma pánev hrudník 2x CVK do povodí
VCS a VCI
CVK není primárně indikováno !!! (ATLS)
Cílový sTK 80 mmHg do vyřešení krvácení
Kraniotrauma MAP nad 80
Volumoterapie
kanyly
Barva Míra Průměr
/mm/
Průtok
ml/min
oranžová G14 2,00 290
šedivá G16 1,75 225
bílá G17 1,50 155
zelená G18 1,30 96
růžová G20 1,00 59
modrá G22 0,90 42
žlutá G24 0,75 29
Bleeding management
Bandáž, tlak na krvácení,
následně definitivní ošetření – chirurg, angio
Objemová resuscitace
Kolik ?
Čeho?
Update v r 2016
DAMAGE CONTROL RESUSCITATION
Permisivní hypotenze (neboli minimální
normotenze)
– Cílový sTK 80 mmHg do vyřešení krvácení
– Kraniotrauma MAP nad 80
Časná hemostatická léčba – chirurgická,
angiograf. embolizace
damage control surgery
Hrazení krevních ztrát ztráta = 10 – 15% objemu – bez léčby nebo krystaloid ztráta = 15 – 25% – krystaloidy ztráta = 20 – 30 % – krystaloidy + koloidy????? ztráta 25 % objemu – indikace transfúze ztráta 35 – 40 % – absolutní indikace transfúze
Vitální indikace – možnost užití “0 - negat.” Případ nouze – “0 pozit.” u mužů Použití “0”negat. 50% objemu nemocného, nepřecházet na původní skupinu (??)
Love – 15 – 30 – 40 — game over (>40)
Massive transfusion protocol
D- Disability
Stručné zhodnocení
– Stav vědomí
– Zornice : velikost a reakce
– Hybnost – pokud sedace tak jak před OTI
– GCS
GCS
EYE VERBAL MOTOR
Spontaneous 4 Oriented 5 Obeys 6
Verbal 3 Confused 4 Localizes 5
Pain 2 Words 3 Flexion 4
None 1 Sounds 2 Decorticate 3
None 1 Decerebrate 2
None 1
E- Expozice
Kompletní obnažení, inspekce
Log roll otočení na bok v ose – kontrola zad
Změření teploty
ZAHŘÍVÁNÍ K DOSAŽENÍ normotermie
– hypotermie u traumat škodí
Always Inspect the Back
Urgentní výkony
Secondary Survey
AMPLE history
– Allergies, Medications, PastMedicaHistory, Last
meal, Events
Vyšetření head to toe, pokud možno i p.r.
Opakované zhodnocování vit.fcí
– Provedení odběrů na lab. vyšetření, zavedení PMK,
ev- RTG
Zhodnocení stavu a rozhodnutí o dalším
postupu –
další vyšetření x urgentní operace
Sekundární survey
Směřování pacienta
Dle traumatu a stability
Pokud stabilní – vyšetřování pokud třeba
Nestabilní – urgentně hledat příčinu, pokud krvácení známé – na sál
Transport obezřetný, ne zbrklý
základy terapie
intenzivní péče + chirurgická terapie
umožnění jak primárního výkonu, tak second look
minimalizace dalších poškození
spolupráce
“two hit “ hypotéza
Iniciální trauma + chirurgická intervence = 2 poškození organismu
Zákrok zvyšuje hladinu prozánětl. působků
– = SIRS větší = MODS
Damage control
Letální kombinace koagulopatie,
hypotermie a metabolická acidoza.
Masivně zvyšuje krevní ztrátu
Pro přežití operace je nezbytné odjet na sál
zahřátý, s korig koagulopatií, doplněným
i.v. objemem
Traditional approach
Damage Control Surgery
chirurgická neodkladná léčba
/damage control surgery/
zástava krvácení
minimalizace kontaminace
vyloučení dalšího postižení
nemusí se jednat o definitivní výkon
Resuscitační péče Vstupní vyšetření:
– Primary, Secondary survey methods
Pokračování ve stabilizaci (i.v. objem,
zahřívání, hemostat. Léčba)
Kompletní hygiena
Snaha o prevenci kompplikací » Infekce, ARDS, DIC, embolie, ARF, compartment
syndrome,
» O2 Supply/ Demand balance
Pain Management
Communication: Patient and family
shrnutí
Ohrožuje přímo
– Krvácení, PNO, neprůchodnost DC – primary
survey
Nepřímo
– SIRS reakce na poškození
– Koagulopatie
– Rozklad vnitřního prostředí
Summary
Trauma is best managed by a team approach
(there’s no “I” in trauma)
A thorough primary and secondary survey
is key to identify life threatening injuries
Once a life threatening injury is discovered,
intervention should not be delayed
Disposition is determined by the patient’s
condition as well as available resources.
Zdroje informací
http://www.surgwiki.com/wiki/Principles_of_trauma_managem
ent
http://www.traumamanagement.org/
http://trauma.org/archive/anaesthesia/index.html
ATLS Student Course Manuel, 6th edition.
www.med.unc.edu/emergmed/files/Trauma.ppt
http://faculty.ksu.edu.sa/19985/Lectures/Essam11.ppt
Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide, 5th
edition.
www.trauma.org/
Děkuji za pozornost
I. Initial resuscitation and
prevention of further bleeding
Recommendation 1
We recommend that the time elapsed between
injury and operation be minimised for patients
in need of urgent surgical bleeding control.
(Grade 1A)
Rychle operovat
Tourniquet use
Recommendation 2
We recommend adjunct tourniquet use to stop
life-threatening bleeding from open extremity
injuries in the pre-surgical setting. (Grade 1B)
Ventilation
Recommendation 3
We recommend initial normoventilation of
trauma patients if there are no signs of
imminent cerebral herniation. (Grade 1C)
normoventilace
Diagnosis and monitoring of
bleeding
Recommendation 4
We recommend that the physician clinically assess the
extent of traumatic hemorrhage using a combination of
patient physiology, anatomical injury pattern,
mechanism of injury and the patient's response to
initial resuscitation. (Grade 1C)
…odhad dle mechanismu, ztrát, vzhledu,
oběhové stability, odpovědi na tekutiny…
Love – 15 – 30 – 40 — game over (>40)
Immediate intervention Recommendation 5
We recommend that patients presenting with
haemorrhagic shock and an identified source of
bleeding undergo an immediate bleeding
control procedure unless initial resuscitation
measures are successful. (Grade 1B)
Tj. operace, pánevní pack, selektivní
embolizace
Recommendation 6
We recommend that patients presenting with
haemorrhagic shock and an unidentified source
of bleeding undergo immediate further
investigation. (Grade 1B)
Tj, RTG, USG nebo CT
Recommendation 8
We recommend that patients with significant free
intra-abdominal fluid and haemodynamic instability
undergo urgent intervention. (Grade 1A)
Recommendation 9
We recommend further assessment using CT for
haemodynamically stable patients. (Grade 1B)
Recommendation 10
We do not recommend the use of single Hct
measurements as an isolated laboratory marker for
bleeding. (Grade 1B)
Recommendation 11
We recommend either serum lactate or base deficit
measurements as sensitive tests to estimate and monitor
the extent of bleeding and shock. (Grade 1B)
Detekce koagulopatie
We recommend that routine practice to detect post-
traumatic coagulopathy include the early, repeated and
combined measurement of prothrombin time (PT),
activated partial thromboplastin time (APTT),
fibrinogen and platelets. (Grade 1C)
We recommend that viscoelastic methods also be
performed to assist in characterising the coagulopathy
and in guiding haemostatic therapy. (Grade 1C)
TEG, ROTEM
Tak co tedy dávat ?
We recommend that crystalloids be applied initially to
treat the hypotensive bleeding trauma patient. (Grade
1B)
We recommend that hypotonic solutions, such as
Ringer's lactate, be avoided in patients with severe
head trauma. (Grade 1C)
Tak co tedy dávat ?
If colloids are administered, we recommend use within
the prescribed limits for each solution. (Grade 1B)
We suggest that hypertonic solutions during initial
treatment be used, but demonstrate no advantage
compared to crystalloids or colloids in blunt trauma
and TBI. (Grade 2B)
We suggest the use of hypertonic solutions in
hemodynamically unstable patients with penetrating
torso trauma. (Grade 2C)
Krevní deriváty
We recommend a target haemoglobin (Hb) of 7 to 9
g/dl. (Grade 1C)
We recommend the initial administration of plasma
(fresh frozen plasma (FFP) or pathogen-inactivated
plasma) (Grade 1B) or fibrinogen (Grade 1C) in
patients with massive bleeding.
If further plasma is administered, we suggest an
optimal plasma:red blood cell ratio of at least 1:2.
(Grade 2C)
Fibrinogen We recommend treatment with fibrinogen concentrate
or cryoprecipitate in the continuing management of the
patient if significant bleeding is accompanied by
thromboelastometric signs of a functional fibrinogen
deficit or a plasma fibrinogen level of less than 1.5 to
2.0 g/l. (Grade 1C)
We suggest an initial fibrinogen concentrate dose of 3
to 4 g or 50 mg/kg of cryoprecipitate, which is
approximately equivalent to 15 to 20 single donor units
in a 70 kg adult. Repeat doses may be guided by
viscoelastic monitoring and laboratory assessment of
fibrinogen levels. (Grade 2C)
Destičky
We recommend that platelets be administered to
maintain a platelet count above 50 × 109/l. (Grade 1C)
We suggest maintenance of a platelet count above 100 ×
109/l in patients with ongoing bleeding and/or TBI.
(Grade 2C)
We suggest an initial dose of four to eight single platelet
units or one aphaeresis pack. (Grade 2C)
Recombinant activated
coagulation factor VII
We suggest that the use of recombinant activated
coagulation factor VII (rFVIIa) be considered if major
bleeding and traumatic coagulopathy persist despite
standard attempts to control bleeding and best-practice
use of conventional haemostatic measures. (Grade 2C)
We do not suggest the use of rFVIIa in patients with
intracerebral hemorrhage caused by isolated head
trauma. (Grade 2C)
Antifibrinolytika
Recommendation 24
We recommend that tranexamic acid be administered
as early as possible to the trauma patient who is
bleeding or at risk of significant hemorrhage at a
loading dose of 1 g infused over 10 minutes, followed by
an intravenous infusion of 1 g over 8 h. (Grade 1A)
We recommend that tranexamic acid be administered
to the bleeding trauma patient within 3 h after injury.
(Grade 1B)
A co špatné vazopresory?
Recommendation 15
We suggest administration of vasopressors to maintain
target arterial pressure in the absence of a response to
fluid therapy. (Grade 2C)
We suggest infusion of an inotropic agent in the
presence of myocardial dysfunction. (Grade 2C)